FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG VENTILATOR

Ruang : Tgl MRS :

Bulan/Tahun : Diagnosa :

Tanggal
Ventilator Bundle Prevention Checklist
123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Intubasi ı n
Ekstubasi Æ
—ÆÆÆ !
Cuci tangan sesuai 5 moment Oral hygiene « n’
b Æ —
!

2−3x/day 7 t Æ«
C Æ
Posisi kepala 30˚ − 45˚ Æ Æ n!
n Æ Æ
Ganti/bersihkan peralatan bila dipakai bersama Kaji Æ! Æ
t’Ġ
kemampuan Px bernafas sendiri « !
' —Æ —Æ
$ « «A
Æ b

VENTILATOR ASSOC IATE$ EVENT

PEEmin (cmH2O) & FIO2min (%) Kriteria Beri tanda √ pada item yan
Nilai PEEPmin (tulis agka terendah harian) Nilai PiO2min
(tulis agka terendah harian)

CSelama 2hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil atau turun
A
V (disebut periode stabil)
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik > 3cm H2O atau FiO2min naik > 20% dari nilai A
PEEPmin atau FiO2min pada periode stabil
TEMPERATUR
36˚C − 38˚C
>38˚C
<38˚C B
LEUKOSIT
4000 − 11.999/mm3
C
≥12000/mm3
A
≤4000/mm3
IV
I ANTI BIOTIK YANG $IBERIKAN C
Nama Ab1 : ………………….
Beri tanda √ pada item yan
Nama Ab2 : ………………….
Nama Ab3 : ………………….
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada/ adan non − purulen ada, purulent
Hasil Pe*eriksaan Kultur Sputu*
le
,
a
,
r P
D
o
P A
-
 —
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast/candida)
22 Ada pertumbuhan kuman selain yeast/candida E1
PO Tumbuh kuman selain yeast/candida dengan jumlah > 10 CFU/ml E2

Keterangan :
VAC: (Ventilator Associated Condition) : Nila memenuhi kriteria A
Bila pasien terpasang ventilator , lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle pre
IVAC: (Infection-related Ventilator-Associated Complication) : Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
VAC + Kriteria B dan C + antibiotik baru dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator. Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasanga
Possible VAP (Ventilator Associated Pneumonia): menjadi denominator perhitungan. Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya na
sensitifitasnya.
IVAC + Kriteria D atau
E1 Probable VAP : IVAC +
Kriteria E2
 Formula P$nghitungan Angka K$jadian FAP :

$ntion (ang dilakukan. Jumlah psn dgn FAP *1000

kibat p$masangan E$ntilator diisi. Total hari
jumlah p$masangan
hari maE$ntilator
p$masangan kuman hasil kultur dan
Dibuat ol$hC M$ng$tahuiC

ICLN H$ad Nurs$