Dokumen Efiling - 20221210112157 KARISMA

Provinsi : Kab/Kota : KOTA
Kategori : TKH KALIMANTAN

BARAT SINGKAWANG
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 6172020401970001
Nama : KARISMA NURHIDAYAT MUNZIR
Tempat Lahir : SINGKAWANG
Tanggal Lahir : 04-01-1997
Status : BELUM MENIKAH
JALAN GUNUNG MERAPI GG RUKUN
Alamat : NO 09 H
Kode Pos 79123
No. HP 081549145626
Email : karismanurhidayattt@gmail.com
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA SINGKAWANG
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 1498/IJZ-NERS/STIKES/X/2021
Jurusan : PROFESI NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 02-10-2021
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2019 / 8805/IX.DIY/MST 119/2019.09.08
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : SBM22102
Masa Kerja Pegawai : 0 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : KLINIK SWASTA
Nama Unit Kerja : KLINIK UTAMA SA'ADAH
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT RAWAT INAP PRIA
Mulai Tugas : 01-03-2022
JALAN GUNUNG MERAPI GG NO 03
KELURAHAN PASIRAN
Alamat Unit Kerja : KECAMATAN SINGKAWANG
BARAT, KOTA
SINGKAWANG 79123
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA SINGKAWANG
Mengetahui, Singkawang, 12 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr. Wahyu Finasari Said, Sp.PK(K) Aprisipa, S. ST., Bdn

NIP / NRP : SBM22056 NIP / NRP : SBM22108
Pemohon
KARISMA NURHIDAYAT MUNZIR

NIP / NRP : SBM22102
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: 140/SR/DIRKlinik/XII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : APRISIPA, S.ST.,Bdn
NIP/NRP : SBM22108
Jabatan : KABID PELAYANAN MEDIK DAN PENUNJANG
Instansi : KLINIK UTAMA SA’ADAH
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1444202300016137
NIP/NRP : SBM22102
Jabatan : IBS / CSSD
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : KLINIK UTAMA SA'ADAH
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


Pemohon
KARISMA NURHIDAYAT MUNZIR

NIP / NRP : SBM22102
*)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: 139/Sket/DIRKlinik/XII/2022

Nama : APRISIPA, S.ST., Bdn
NIP/NRP : SBM22108
Jabatan : KABID PELAYANAN MEDIK DAN PENUNJANG
Instansi : KLINIK UTAMA SA’ADAH
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : SBM22102
Pangkat Golongan :-
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja KLINIK UTAMA SA'ADAH
terhitung tanggal 01 Maret 2022 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai .........................................................................................................................................................
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Singkawang, 12 Desember 2022


*)

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP : SBM22102
Jenis Tenaga : PERAWAT
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Singkawang, 12 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
Ns. Karisma Nurhidayat, S.Kep

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : SBM22102

Dokumen Efiling - 20221210112157 KARISMA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20221210112157 KARISMA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20221210112157 KARISMA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : Kab/Kota : KOTA

Kategori : TKH KALIMANTAN

Mengetahui, Singkawang, 12 Desember 2022

dr. Wahyu Finasari Said, Sp.PK(K) Aprisipa, S. ST., Bdn

KARISMA NURHIDAYAT MUNZIR

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

dr. Wahyu Finasari Said, Sp.PK(K) Aprisipa, S. ST., Bdn

KARISMA NURHIDAYAT MUNZIR

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Singkawang, 12 Desember 2022

dr. Wahyu Finasari Said, Sp.PK(K) Aprisipa, S. ST., Bdn

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Singkawang, 12 Desember 2022

Ns. Karisma Nurhidayat, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai