EFILING TKHI CICA

Kategori : TKH Provinsi : RIAU Kab/Kota : KAB.
SIAK
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen PPIH Arab Saudi Bidang Kesehatan, TKH dan TPK Tahun 1446 H / 2025 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas PPIH Arab Saudi Bidang
Kesehatan, TKH dan TPK 1446 H / 2025 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai
berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 1471086008970022
Nama : CICA KRISTINA
Tempat Lahir : SUNGAI UPIH
Tanggal Lahir : 20 AGU 1997
Status : BELUM MENIKAH
: JL. MERPATI SAKTI BLOK
Alamat KENANGA NO.29
Kabupaten/Kota : KAB. SIAK
Provinsi : RIAU
Kode Pos 28293
No. HP 085265524041
Email : cica_ristina@yahoo.com
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah 144012019000334
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Ijazah : 31 JUL
2019 S1
Nomor Ijazah 142012021001098
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Ijazah : 01 JUL
2021 Profesi
Nomor Ijazah : 0018/11/NS/2022
Jurusan : NERS
Tanggal Ijazah : 01 JUL 2022
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2022 / 110/P/BTCLS/PPPI/III/2022
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199708202022032019
Masa Kerja Pegawai : 2 TAHUN
: ORGANISASI PERANGKAT DAERAH (OPD) / INSTANSI
Status Kelembagaan DAERAH
Jenis Satuan Kerja : PUSKESMAS/KKP/KLINIK
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT RAWAT INAP WANITA
Mulai Tugas : 01 MAR 2022
: JALAN MUHAMMAD JAMIL KAMPUNG
Alamat Unit Kerja SUNGAI SELODANG
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. SIAK
Mengetahui, Siak, 18 Desember 2024

*) Pejabat yang berwenang Atasan Langsung
dr.H.Benny Chairuddin, Sp.An, dr. Muhammad Azmi Setiawan

M.Kes, MARS, MAP NIP / NRP : 198807302014121001
NIP / NRP : 197510252005011008 *Dilengkapi TTD
*Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Pemohon
CICA KRISTINA
NIP / NRP : 199708202022032019
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Sei. Betung
Telepon (0764) 322009, 20417, Faks. (0764) 322009, 20417
E-mail : diskessiak.program@gmail.com
Website :http://diskes.siakkab.go.id
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. MUHAMMAD AZMI SETIAWAN
NIP/NRP : 198807302014121001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1446202500002024
NIP/NRP 199708202022032019
Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat
Pangkat Golongan : II C
Unit Kerja : PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen PPIH Arab Saudi Bidang Kesehatan, TKH dan TPK.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1446 H / 2025 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
dr.H.Benny Chairuddin, Sp.An, dr. Muhammad Azmi Setiawan

M.Kes, MARS, MAP NIP / NRP : 198807302014121001
NIP / NRP : 197510252005011008
Pemohon
CICA KRISTINA
NIP / NRP : 199708202022032019
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)

PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Sei. Betung
Telepon (0764) 322009, 20417, Faks. (0764) 322009, 20417
E-mail : diskessiak.program@gmail.com
Website :http://diskes.siakkab.go.id
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:
Nama : dr. MUHAMMAD AZMI SETIAWAN
NIP/NRP : 198807302014121001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Sebagai atasan langsung dari
NIP/NRP 199708202022032019
Pangkat Golongan : II C
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
terhitung tanggal...............................s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai...............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Siak, 18 Desember 2024

dr.H.Benny Chairuddin, Sp.An, M.Kes, dr. Muhammad Azmi Setiawan

MARS, MAP NIP / NRP : 198807302014121001
NIP / NRP : 197510252005011008 Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT PERNYATAAN
NIP/NRP 199708202022032019
Jenis Tenaga : Perawat
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1446 H / 2025 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Kementerian Kesehatan.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
6. Tidak memahrami atau di mahrami jemaah atau petugas haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Siak, 18 Desember 2024

Yang membuat pernyataan
Ns. CICA KRISTINA, S.Kep

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : 199708202022032019
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

EFILING TKHI CICA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EFILING TKHI CICA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

EFILING TKHI CICA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : TKH Provinsi : RIAU Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, Siak, 18 Desember 2024

dr.H.Benny Chairuddin, Sp.An, dr. Muhammad Azmi Setiawan

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

SURAT IZIN INSTANSI

dr.H.Benny Chairuddin, Sp.An, dr. Muhammad Azmi Setiawan

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Mengetahui, Siak, 18 Desember 2024

dr.H.Benny Chairuddin, Sp.An, M.Kes, dr. Muhammad Azmi Setiawan

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Siak, 18 Desember 2024

Ns. CICA KRISTINA, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai