Kab/Kota : KOTA PADANG

Kategori : TKH Provinsi : SUMATERA UTARA

SIDEMPUAN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1277014407900006
Nama : ATI NAILI AZMI
Tempat Lahir : PADANGSIDIMPUAN
Tanggal Lahir : 04-07-1990
Status : MENIKAH
Alamat : JL.IMAM BONJOL NO.40
Kode Pos 22723
No. HP 08116040790
Email : atinaili91@gmail.com
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA PADANG SIDEMPUAN

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 5409.7/2763/FK.2017
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 01-02-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 06/SK/KHK/VII/2019
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : KLINIK SWASTA
Nama Unit Kerja : KLINIK HAJI KAMCAR
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-07-2019
JL.SUPRAPTO NO 48 KELURAHAN
Alamat Unit Kerja : BINCAR PADANGSIDIMPUAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA PADANG SIDEMPUAN

Mengetahui, Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drs. H. Takbir Siregar Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA

Apt. MHA
NIP / NRP :
NIP / NRP : Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Pemohon

ATI NAILI AZMI

NIP / NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: 04/SK/KHK/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA
NIP/NRP :-
Jabatan : Pimpinan Klinik
Instansi : Klinik Haji Kamcar
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ATI NAILI AZMI
Nomor Registrasi 1444202300027291
NIP/NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
Jabatan : Dokter umum
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : KLINIK HAJI KAMCAR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drs. H. Takbir Siregar Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA

Apt. MHA
NIP / NRP :
NIP / NRP : Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Pemohon

ATI NAILI AZMI

NIP / NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: 04/SK/KHK/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA
NIP/NRP :-
Jabatan : Pimpinan Klinik
Instansi : Klinik Haji Kamcar
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ATI NAILI AZMI
Nomor Registrasi 1444202300027291
NIP/NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : KLINIK HAJI KAMCAR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja KLINIK HAJI KAMCAR terhitung
tanggal 01 juli 2019 Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter
umum di Klinik Haji Kamcar
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA Drs. H. Takbir Siregar Apt. MHA
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah NIP / NRP :
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi Dilengkapi TTD

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ATI NAILI AZMI
Nomor Registrasi 1444202300027291
NIP/NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Golongan :-
Unit Kerja : KLINIK HAJI KAMCAR
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, Padangsidimpuan ,19 Desember 2022

Suami Yang membuat pernyataan

Muhammad Iqbal Dr.Ati Naili azmi

Harahap NIP / NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
Dilengkapi TTD Dilengkapi TTD dan materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ATI NAILI AZMI
Nomor Registrasi 1444202300027291
NIP/NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : KLINIK HAJI KAMCAR
Jenis Tenaga : Tenaga Kesehatan (dokter)

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Padangsidimpuan ,19 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Dr.Ati Naili azmi

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : 06/SK/KHK/VII/2019
Dilengkapi TTD dan materai 10.000