Lampiran V-IX merupakan contoh format dokumen yang diperlukan dalam pencatatan pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua. Dokumen-dokumen tersebut berisi data pribadi calon mempelai dan persetujuan mereka untuk menikah.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
11 tayangan5 halaman
Lampiran V-IX merupakan contoh format dokumen yang diperlukan dalam pencatatan pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua. Dokumen-dokumen tersebut berisi data pribadi calon mempelai dan persetujuan mereka untuk menikah.
Lampiran V-IX merupakan contoh format dokumen yang diperlukan dalam pencatatan pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua. Dokumen-dokumen tersebut berisi data pribadi calon mempelai dan persetujuan mereka untuk menikah.
Lampiran V-IX merupakan contoh format dokumen yang diperlukan dalam pencatatan pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua. Dokumen-dokumen tersebut berisi data pribadi calon mempelai dan persetujuan mereka untuk menikah.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 5
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR
473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA RASABOU
KECAMATAN : SAPE KABUPATEN/KOTA : BIMA
PENGANTAR NIKAH Nomor : 1.8 / …… / X / 2023
Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : ANIS ANARUL HISMA 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206067006070002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 30 Juni 2007 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum bekerja 8. Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou 9. Status pernikahan : a. Laki-laki : Jejaka,Duda, atau beristri ke . ... : …….. b. Perempuan :Perawan,Janda : Perawan
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria
Nama Lengkap dan alias : RUSLIN Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206060107761319 Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 01 Juni 1976 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : ISNAINI Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206066610820002 Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 26 Oktober 1982 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Dusun Goa Rt. 004 Rw. 002 Desa Rasabou
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rasabou, 10 Oktober 2023
Kepala Desa Rasabou
( MAARUF, S.Adm ) NIAP. 20220308. 309.06.06. 1
*) nama lengkap LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATANPERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah
..........................................20... Kepadayth, Kepala KUA Kecamatan Sape di Naru
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah
untuk atas nama: Calon suami : ………………………………………………………………………………. Calon istri :..................................................................................... Hari/Tanggal/Jam :..................................................................................... Tempat akad nikah :..................................................................................… Mas kawin Berupa :………………………………………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk
diperiksa sebagai berikut: 1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai 3. Foto kopi KTP 4. Foto kopi akte kelahiran 5. Foto kopi kartu keluarga 6. Pas poto 2x3 = 3 lembar dan 4x6 = 3 lembar berlatar belakang biru 7. .............................. 8. .............................. Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
Wassalam, DiterimaTanggal ................ Pemohon Yang menerima, Kepala KUA/PPN LuarNegeri
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR
473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
Yang bertandatangan di bawahini:
A. Calon suami: 1. Nama lengkap dan alias : ARDIANSYAH 2. Bin : JUNAIDIN 3. Nomor Induk Kependudukan : 5206060107061186 4. Tempat dan tanggal lahir : Sangia, 17 Maret 2004 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum Bekerja 8. Status : Belum kawin 9. Alamat : Sangi, Rt. 001 Rw. 001 desa Sangia Kec. Sape
B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : ANIS ANARUL HISMA 2. Binti : RUSLIN 3. Nomor Induk Kependudukan : 5206067006070002 4. Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 30 Juni 2007 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum Bekerja 8. Status : Belum kawin 9. Alamat : Dusun Goa Rt 004 Rw 002 Desa Rasabou
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Rasabou, 10 Oktober 2023
Calon Suami CalonI Istri
(ARDIANSYAH) ( ANIS ANARUL HISMA )
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
SURAT IZIN ORANG TUA
ModelN5
Yang bertandatangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : RUSLIN 2. Bin : ABD. RAHMAN 3. Nomor Induk Kependudukan : 5206060107761319 4. Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 01 Juli 1976 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Petani 8. Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou
B. 1. Nama lengkap dan alias : ISNAINI
2. Binti : ABD. TAHER 3. Nomor Induk Kependudukan : 5206066610820002 4. Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 26 Oktober 1982 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 8. Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou Kec. Sape
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : ANIS ANARUL HISMA 2. Bin /Binti : RUSLIN 3. Nomor Induk Kependudukan : 5206067006070002 4. Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 30 Juni 2007 s5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum Bekerja 8. Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou Kec. Sape Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : ASDIANSYAH 2. Bin/Binti : JUNAIDIN 3. Nomor Induk Kependudukan : 5206060107061186 4. Tempat dan tanggal lahir : Sangia, 17 Maret 2004 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Belum Bekerja 8. Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou Kec. Sape Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. Rasabou, 10 Oktober 2023 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
( RUSLIN ) ( ISNAINI) SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama lengkap dan alias : ANIS ANARUL HISMA
Binti : RUSLIN Tempat dan tanggal lahir : Rasabou, 30 Juni 2007 NIK : 5206067006070002 Warga negera : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Belum Bekerja Alamat : Dusun Goa Rt.004 Rw.002 Desa Rasabou Kecamatan Sape Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah demi Allah bahwa saya telah memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya dan saat ini berstatus : PERAWAN. Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari pernyataan ini saya bertanggungjawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2KUAP). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Rasabou,10 Oktober 2023
` Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000
ANIS ANARUL HISMA
Saksi-saksi :
1. H. JAINUDDIN TAHER : …………………………..
2. JAMALUDDIN ARSYAD : …………………………..
Mengetahui
Kepala Desa Rasabou
MAARUF, S.Adm NIAP. 20220308. 309. 06.06. 1 *) coret yang tidak perlu
