PROGRAM KERJA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)
DI RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO
TAHUN 2018 - 2019

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

JATIWINANGUN
PURWOKERTO
2018
 BAB I
PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. PENDAHULUAN
RSKB Jatiwinangun Purwokerto sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang
sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena
itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang sudah ditentukan, dimana salah satu tolok ukur
mutu dan kualitas pelayanan rumah sakit adalah angka infeksi nosokomial /
HAIs.
Infeksi Nosokomial atau yang sekarang dikenal dengan Healthcare
Associated Infections / HAIs adalah Infeksi yang terjadi setelah >48 jam paska
masuk rumah sakit, bisa setelah keluar rumah sakit, infeksi yang terjadi pada
pasien selama proses perawatan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang bukan dalam masa inkubasi saat masuk rumah sakit.
Termasuk infeksi yang didapat di rumah sakit tetapi muncul saat setelah keluar
dari rumah sakit, juga termasuk infeksi pada petugas rumah sakit / fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya yang diperoleh karena pekerjaannya (okupasi).
Healthcare Associated Infections / HAIs jika tidak dikendalikan dan
dicegah dengan sungguh-sungguh, bisa mengakibatkan kesakitan dan
kematian. Orang-orang yang berada di lingkungan rumah sakit seperti pasien,
petugas kesehatan, penunggu/pengunjung juga sangat berisiko terinfeksi.
Infeksi di rumah sakit / HAIs masih merupakan penyebab utama tingginya
angka kesakitan dan kematian di dunia. Infeksi ini menyebabkan 1,4 juta
kematian setiap hari di seluruh dunia.
Untuk itu Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSKB
Jatiwinangun perlu menyusun program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit melalui
pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelaksanaan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi itu sendiri merupakan salah satu bentuk dari program
patient safety (Keselamatan Pasien).
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSKB Jatiwinangun adalah
satu organisasi yang yang anggotanya terdiri dari seluruh unit dan profesi di
RSKB Jatiwinangun dengan tujuan untuk melindungi pasien, petugas
kesehatan dan pengunjung dari kejadian infeksi/ HAIs dengan memperhatikan
 cost effectiveness dimana seluruh kegiatannya terintegrasi dalam suatu program
kerja Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSKB Jatiwinangun
Purwokerto.
Pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di
RSKB Jatiwinangun Purwokerto belum mencapai hasil yang optimal dan masih
memerlukan kajian yang lebih dalam, untuk perbaikan di masa yang akan
datang. Hal ini disebabkan karena masih kurangnya fasilitas dan kesadaran
bagi petugas kesehatan untuk melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi
khususnya kesadaran untuk menerapkan kewaspadaan isolasi.

B. Latar Belakang
Rumah Sakit Khusus Bedah Jaiwinangun Purwokerto sebagai salah satu
sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memilki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Kejadian Infeksi Nosokomial atau yang sekarang dikenal dengan istilah
Healthcare associated Infection (HAIs) adalah infeksi yang didapat atau timbul
pada waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit HAIs
merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak
langsung kematian pasien. Beberapa kejadian HAIs mungkin tidak
menyebabkan kematian pasien akan tetapi ia menjadi penyebab penting pasien
dirawat lebih lama di rumah sakit. Ini berarti pasien membayar lebih mahal dan
dalam kondisi tidak produktif, di samping pihak rumah sakit juga akan
mengeluarkan biaya lebih besar.
Dalam meningkatkan kualitas mutu pelayanan di rumah sakit perlu
dilaksanakan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Kegiatan
program ini sangat komplek dan menyangkut berbagai sasaran antara lain
personil, alat/ peralatan medis ruang perawatan, kamar bedah dan lingkungan.
Kegiatan tersebut harus dilaksanakan secara terpadu oleh semua pihak
termasuk semua petugas rumah sakit baik dokter, perawat, petugas kesehatan
lainnya, petugas kebersihan, petugas pemeliharaan sarana rumah sakit dan
masyarakat lingkungan rumah sakit.
Bagi rumah sakit, terjadinya infeksi nosokomial/ HAIs akan menurunkan
citra dan mutu pelayanan rumah sakit oleh karena program pencegahan dan
 pengendalian infeksi merupakan salah satu tolak ukur kendali pelayanan
kesehatan rumah sakit. Oleh karena itu RSKB Jatiwinangun Purwokerto perlu
menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelaksanaan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), sendiri merupakan salah
satu bentuk dari program patient safety (keselamatan pasien).

C. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Terciptanya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan
agar menjamin pencegahan infeksi nosokomial/ HAIs dan membantu
proses pengobatan serta penyembuhan pasien, sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu pelayanan, cakupan dan efisiensi.
2. Tujuan Khusus
Menjalankan tindakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dengan jalan
pemutusan rantai infeksi nosokomial, surveillance epidemiologi yang
terpadu yang meliputi petugas rumah sakit, pasien/ keluarga, pengunjung
dan masyarakat sekitar.

D. Kegiatan Pokok dan Rencana Kegiatan

Melakukan upaya Pencegahan Infeksi melalui :
1. Melaksanakan edukasi, sosialisasi dan pemantauan PPI terhadap dokter,
perawat, staf rumah sakit, pasien dan pengunjung
2. Mengumpulkan dan pemantauan PPI
3. Melakukan pengawasan terhadap penerapan kewaspadaan isolasi, meliputi:
a. Kebersihan Tangan
1) Memasang handrub di area umum
2) Memasang banner, poster di area umum
3) Memasang poster cuci tangan dan 5 moment di tempat cuci tangan
4) Memantau kepatuhan petugas terhadap kegiatan cuci tangan
5) Memantau ketersediaan peralatan cuci tangan di lingkungan RS

b. Pelaksanaan Penggunaan APD

Pemantauan Penggunaan APD oleh Petugas
c. Proses Dekontaminasi dan Sterilisasi Peralatan
1) Pemantauan perubahan indicator tape
 2) Kalibrasi alat autoclave untuk sterilisasi instrumen
3) Pemeriksaan kultur instrumen steril
d. Pengelolaan Linen bersih
1) Pengelolaan linen dan kotor dan linen terkontaminasi dai ruang perawatan
2) Pendistribusian linen bersih
e. Sanitasi air, makanan dan kebersihan lingkungan
1) Melakukan pemeriksaan mutu air
2) Melakukan kultur udara dan ruangan
3) Melakukan pemeriksaan sanitasi makanan
4) Pemantauan pembuangan sampah medis dan benda tajam
f. Penyuntikan yang aman
g. Penempatan pasien dengan penyakit menular
h. Pemantauan kesehatan karyawan bersama dengan bagian SDM (needle stick
injury/ NSI)
4. Mencegah dan mengendalikan infeksi nosokomial/HAIs di RSKB
Jatiwinangun dengan target sebagai berikut :
a. Angka Infeksi Daerah Operasi  ≤1,5%
b. Angka Infeksi Saluran Kemih  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰
c. Angka Infeksi Aliran Darah Primer  ≤1,5% atau ≤ 15‰
d. Angka Infeksi Decubitus  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰
e. Angka Plebitis  ≤1,5% atau ≤ 15 ‰
5. Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di
RSKB Jatiwinangun.
6. Melakukan pemeriksaan kesehatan pada karyawan beresiko.
7. Melakukan penatalaksanaan pasca pajanan.
8. Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium .
9. Melakukan pertemuan rutin Komite PPI sebulan sekali.
PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

No KEGIATAN SASARAN
A Kewaspadaan Isolasi
1 Kebersihan Tangan - Seluruh karyawan RSKB
a. Memasang handrub di area umum Jatiwinangun terutama di
b. Pemasangan handrub berstandar pelayanan menerapkan 6
WHO di ruangan rumah sakit. langkah dan 5 waktu cuci
c. Pelatihan cuci tangan sesuai dengan tangan
standar WHO terhadap karyawan - Angka kepatuhan cuci tangan
baru ≥85 % (kategori baik)
d. Mengadakan sosialisasi cuci tangan - Seluruh pasien, keluarga pasien
ke pasien dan pengunjung RS dan pengunjung bisa
e. Memantau kepatuhan petugas mempraktekkan cuci tangan
terhadap kegiatan cuci tangan
f. Memantau ketersediaan peralatan
cuci tangan di lingkungan RS
2 Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) - APD tersedia diseluruh unit
a. Pelatihan Penggunaan APD sesuai pelayanan sesuai kebutuhan.
kebutuhan terhadap karyawan baru - Seluruh karyawan RSKB
b. Memastikan kelengkapan APD di Jatiwinangun patuh dalam
setiap unit pelayanan. menggunakan alat pelindung
c. Memantau kepatuhan petugas diri, serta tepat dan benar
terhadap penggunaan APD dalam menggunakan alat
pelindung diri.

3 Proses Dekontaminasi dan Sterilisasi - Tercapainya metode sterilisasi

Peralatan sentral
a. Sterilisasi alat perawatan pasien di - Audit Sterilisasi 3 bulan sekali
ruang khusus sterilisasi di Instalasi - Mengetahui tata cara sterilisasi
Bedah Sentral yang benar
b. Pelatihan tentang sterilisasi untuk
petugas sterilisasi
 c. Pemantauan perubahan indicator
tape
d. Kalibrasi alat autoclave untuk
sterilisasi instrumen
4 Manajemen Limbah dan Benda Tajam
a. Pengelolaan limbah Infeksius dan - Tersedia tempat limbah sesuai
Non Infeksius jenisnya dan safety box.
b. Pengelolaan benda tajam dengan - Seluruh karyawan mengetahui
Safety Box. Limbah benda tajam limbah ditempatkan/ dibuang
harus ditempatkan kedalam wadah pada wadah yang tepat sesuai
yg tahan tusuk dan tahan air . jenisnya.
c. Penanganan tumpahan darah
5. Pengendalian lingkungan Rumah Sakit
a. Pengawasan kebersihan lingkungan - Kebersihan RSKB
RSKB Jatiwinangun, area sekitar Jatiwinangun Purwokerto
pasien. terjaga dan sesuai ilmu PPI
b. Penanganan tumpahan darah atau
cairan tubuh sesuai prosedur.
c. Penggunaan desinfektan.

6. Praktek Menyuntik yang aman - Petugas kesehatan tahu cara

a. Melakukan sosialisasi tentang penyuntikan yang aman
penyuntikan yang aman terhadap
karyawan baru

7 Kebersihan Pernapasan/ Etika Batuk - Seluruh Karyawan, pasien,

Sosialisasi Poster dan SPO etika batuk keluarga pasien tahu tata etika
batuk

8 Penatalaksanaan Linen - Terlaksananya Manajemen

a. Memisahkan proses pengelolaan Linen dan Laundry sesuai ilmu
linen infeksius dan non infeksius PPI
b. Menggunakan tempat tertutup dan
berbeda untuk mengangkut linen
kotor dan bersih (Pendistribusian
 Linen)
9 Penempatan Pasien - Penempatan sesuai diagnosa
Penempatan pasien isolasi sesuai dengan
kebijakan dan SPO yang telah dibuat

10 Kesehatan Karyawan - Adanya program medical check

a. Medical check-up karyawan up karyawan setiap 1 tahun
sekali.
- Kehatan Karyawan terkontrol
- Mengetahui secara dini jika ada
indikasi terinfeksi penyakit
B Surveilans infeksi nosokomial
1 Melakukan rapat koordinasi Panitia PPI/ Tercapainya
IPCN setiap bulan dengan IPCLN. a. Angka Infeksi Daerah Operasi ≤
2. Melakukan survei setiap hari ke pasien 1,5 %
dengan populasi pasien resiko tinggi b. Angka Infeksi Saluran Kemih
dengan tindakan invasive (IDO, ISK,  ≤ 1,5 % atau ≤ 15 ‰
IADP, VAP). c.Angka Infeksi Aliran Darah
3 Membuat laporan hasil survei perbulan, Primer  ≤ 1,5 % atau ≤ 15 ‰
triwulan, dan laporan tahunan ke kepala d. Angka Infeksi akibat
rumah sakit. Pemasangan Ventilator / VAP
4 Melakukan analisa dari hasil survei,  ≤ 1,5% atau ≤ 15 ‰
memberikan rekomendasi dan e. Angka Infeksi Decubitus  ≤
deseminasi pada pihak manajemen dan 1,5 % atau ≤ 15 ‰
yang berkepentingan. d. Angka Plebitis  ≤ 1,5 % atau
5 Mencegah dan mengendalikan infeksi 15 ≤ ‰
di RSKB Jatiwinangun dengan target
dibawah Standar Pelayanan Minimal.

6 Melakukan investigasi bila terjadi - Terpantau angka kejadian

outbreak HAIs atau penyakit menular infesksi HAIs
- Tidak terjadi outbreak HAIs
C Pendidikan dan pelatihan
1 Pelatihan / In House Trainning PPI Karyawan RSKB Jatiwinangun
 untuk karyawan RS memahami ttg PPI
2 Pelatihan / Eks House Trainning Petugas Sterilisasi sudah mengikuti
Sterilisasi pelatihan dan memahami prosedur
sterilisasi.
3 Pelatihan / Eks House Trainning PPI Seluruh Tim PPI sudah mengikuti
Pelatihan Dasar PPI dan lanjutan
4 Pengadaan sarana sosialisasi PPI (Poster, Seluruh pengunjung rumah sakit
brosur, banner, spanduk, liflet ) mengetahui tentang ilmu PPI
diseluruh lingkungan RS
D Penggunaan Obat Antibiotik secara
Rasional.

1 Menyediakan pola kuman dan resistensi Mengetahui Kerasionalan antibiotik

antibiotik per enam bulan di RSKB Jatiwinangun Purwokerto
2 Membentuk Tim PPRA Terbentuk Tim PPRA
E Kesehatan Karyawan
1 Pemeriksaan kesehatan karyawan Ada hasil pemeriksaan kesehatan
diruang beresiko karyawan RS setiap tahun
F AUDIT - Adanya data audit setiap 3 bulan
Audit implementasi kewaspadaan isolasi sekali
- Mengetahui angka kepatuhan
terhadap kebijakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi dan
tindakan lanjut yang harus
diambil.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat Komite PPI untuk menentukan waktu pelaksanaan kegiatan program
PPI
2. Pendidikan dan staff bekerjasama dengan bagian Diklat
3. Menetukan formulir pemantauan dan unit kerja yang akan dipantau
kegiatan pemcegahan dan pengendalian infeksi
4. Audit Kepatuhan PPI terhadap PPI ke ruangan/ tiap unit Kerja.
5. Melaksanakan kegiatan program
6. Mengisi formulir pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Mengumpulkan dan merekap data pencegahan dan pengendalian infeksi
 8. Menganalisa dan membuat laporan berdasarkan data surveilans infeksi

F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

a. Laporan Hasil Audit dibuat setiap 3 bulan sekali oleh Komite RSKB
Jatiwinangun Purwokerto.
b. Laporan Surveilans dibuat setiap bulan, analisis surveilans dilakukan 6 bulan
sekali.
c. Setiap 1 tahun sekali Ketua Komite melaporkan ke Direktur dan anggota
Komite pelaksanaan kegiatan PPI dan tindak lanjut

G. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi Kegiatan dilakukan melalui rapat Komite PPI setiap bulan yang
nantinya akan dilaporkan ke Direktur RSKB Jatiwinangun Purwokerto .

H. PENUTUP
Agar pencapaian program-proram komite PPI dapat berjalan sesuai
dengan yang diharapkan maka perlu ditunjang dengan sarana dan prasarana
yang memadai, tenaga yang berkompoten, terlatih dan berdedikasi tinggi, serta
dukungan manajemen RSKB Jatiwinangun Purwokerto yang sangat kuat
sehinga program program ini dapat berjalan sesuai yang diinginkan sehingga
tujuan dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dapat terwujud sesuai
rencana.
 BAB II
KERANGKA ACUAN
KEBERSIHAN TANGAN

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan.
Kejadian infeksi nosokomial (HAIs) adalah infeksi yang didapat atau
timbul pada waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit
HAIs merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau
tidak langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi nosokomial
mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi
penyebab pasien dirawat lebih lama di rumah sakit. Ini berarti pasien
membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak produktif, di samping pihak
rumah sakit juga akan mengeluarkan biaya lebih besar.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau
oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari
batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi nosokomial adalah
infeksi yang secara potensial dapat dicegah atau sebaliknya ia juga merupakan
infeksi yang tidak dapat dicegah.
B. LATAR BELAKANG
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar dianggap
sebagai penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran
mikroorganisme multi resisten di fasilitas pelayanan kesehatan dan telah diakui
sebagai konstributor yang penting terhadap timbulnya wabah (Boyce dan Pittet,
2002).
C. TUJUAN
1. Umum : Untuk mencegah infeksi yang ditularkan melalui tangan.
2. Khusus :
a. Untuk menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan
mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
b. Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Komite PPI melakukan pelatihan/ edukasi kebersihan tangan sesuai standar
WHO kepada seluruh karyawan baru RSKB Jatiwinangun Purwokerto
mulai dari teori sampai mendemonstrasikannya dan melakukan refresh
untuk karyawan lama. Pelatihan ini dilakukan oleh Komite PPI dan bidang
Diklat SDM.
2. Komite PPI melakukan pelatihan untuk keluarga dan pengunjung pasien
seluruh unit rawat inap dan rawat jalan yang melakukan pengobatan
ataupun kontrol ke Rumah Sakit. Pelatihan ini dilakukan dengan metode
kampanye hand hygiene yang dilakukan dikoridor pintu masuk unit ruang
rawat, ruang tunggu keluarga pasien, ruang tunggu obat.
3. Komite PPI melakukan monitoring kebersihan tangan ke tiap – tiap unit
kerja.
4. Komite PPI melakukan audit kebersihan tangan 1- 3 bulan sekali.
5. Komite PPI mengevaluasi dan menganalisa serta membuat laporan kepada
Direktur.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Persiapan software
PENANGUNG JAWAB URAIAN
Komite PPI Kebijakan dan dukungan Komite PPI
RSKB Jatiwinangun Purwokerto
Tim PPI Ceramah, Kampanye, Demonstrasi,
Sosialisasi
Bidang Diklat dan SDM Menyelenggarakan pelatihan
Bagian umum Melengkapi sarana prasarana

2. Persiapan hardware
Nama Uraian Keterangan
Ruangan Menggunakan ruang Tempat menyesuaikan
pertemuan/ aula RSKB untuk setiap para
Jatiwinangun audience
Alat kesehatan/ Handrub, washtafel, sabun,
Peralatan yang di tissue
butuhkan
 Alat non a. Meja
kesehatan b. Kursi
c. Poster
d. Leaflet
Sarana prasarana LCD , Komputer,Monitor,
Sound System

F. SASARAN
1. Seluruh karyawan RSKB Jatiwinangun terutama di pelayanan menerapkan
6 langkah dan 5 waktu cuci tangan
2. Angka kepatuhan cuci tangan ≥85 % (kategori baik)

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pelatihan kebersihan tangan dilakukan ketika ada karyawan baru
2. Kampanye Hand Hygiene untuk Pasien/ keluarga pasien/ pengunjung
dilakukan setiap hari Jumat minggu pertama untuk setiap bulannya.
3. Monitoring dilakukan setiap hari oleh tim PPI, dilakukan pada tahun 2018
4. Audit dilakukan setiap 3 bulan oleh komite PPI, dilakukan pada tahun
2018
5. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan oleh komite PPI
6. Laporan Tahunan dibuat satu tahun sekali oleh komite PPI

H. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan pada setiap kegiatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi yang dilakukan, ada beberapa hal yang harus di dokumentasikan
seperti :
a. Pre planning kegiatan
b. Materi
c. Undangan
d. Daftar hadir
e. Dokumentasi (foto) kegiatan
2. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
(maksimal 1 minggu setelah kegiatan berlangsung), yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direktur dan komite pelayanan medik.
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Kegiatan evaluasi pelaksanaan program dilakukan 6 bulan sekali dengan cara
melihat seluruh pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan dan kegiatan yang
belum dilakukan beserta hambatan pelakssanaan.
 BAB III
KERANGKA ACUAN
ALAT PELINDUNG DIRI

A. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua bidang pelayanan
yang ada dan harus dilakukan secara terencana, terpadu (integrated) dan
berkesinambungan (continue). Bidang pelayanan pengendalian infeksi adalah
salah satu factor penting dalam pengendalian infeksi nosokomial, sehingga
pelayanan ini menjadi salah satu kunci utama dalam proses pelayanan di RSKB
Jatiwinangun Purwokerto.

B. LATAR BELAKANG
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) merupakan salah satu bagian dari
kewaspadaan standar. Penggunaan APD perlu pengawasan karena dengan
penggunaan APD yang tidak tepat akan menambah cost. Alat Pelindung Diri
mencakup sarung tangan, masker, alat pelindung mata / pelindung wajah, topi,
gaun /apron dan sepatu karet / bot.

C. TUJUAN
1. Umum : Sebagai alat pelindung diri bagi petugas kesehatan dari
mikroorganisme yang ada pada pasien dan lingkungan pasien.
2. Khusus:
a. Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko pajanan darah,
semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh dan
selaput lendir pasien.
b. Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Melakukan pelatihan terhadap karyawan baru meliputi pengenalan berbagai
macam APD yang harus dipakai untuk masing - masing unit kerja, Cara
pemakaian, cara melepas, serta kegunaannya. Pelatihan ini dilakukan untuk
mencegah petugas dari penularan yang dapat ditimbulkan dari berbagai
macam jenis infeksi melalui kegiatan yang dilakukan di rumah sakit.
Pelatihan ini dilakukan oleh Komite PPI dan Bidang Diklat SDM.
 2. Tim PPI melakukan monitoring penggunaan penggunaan APD terhadap
karyawan, lalu akan diaudit, yang hasilnya akan dilaporkan kepada Ketua
Komite PPI dan akan dilaporkan kepada Direktur.

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Persiapan software
PENANGUNG JAWAB URAIAN
Komite PPI Kebijakan dan dukungan Komite PPI
RSKB Jatiwinangun Purwokerto
Tim PPI Demonstrasi, Sosialisasi

Bidang Diklat dan SDM Menyelenggarakan pelatihan

Bagian umum Melengkapi sarana prasarana

2. Persiapan hardware
Nama Uraian Keterangan
Ruangan Menggunakan ruang pertemuan/
aula RSKB Jatiwinangun
Alat kesehatan/ Peralatan APD seperti: masker,
Peralatan yang di skort, sarung tangan medis
butuhkan ataupun rumah tangga, kacamata
google, sepatu boot, penutup
kepala ataupun helm kerja
Alat non kesehatan a. Meja
b. Kursi
c. Poster
Sarana prasarana LCD , Komputer,Monitor, Sound
System

F. SASARAN
Seluruh karyawan RSKB Jatiwinangun patuh dalam menggunakan alat pelindung
diri, serta tepat dan benar dalam menggunakan alat pelindung diri.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pelatihan penggunaan APD dilakukan bersamaan dengan pelatihan kebersihan
tangan
 2. Monitoring dilakukan setiap hari oleh IPCN
3. Audit dilakukan setiap 3 bulan oleh komite PPI
4. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan oleh komite PPI
5. Laporan Tahunan setiap tahun oleh komite PPI

H. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan pada setiap kegiatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi yang dilakukan, ada beberapa hal yang harus di dokumentasikan
seperti :
a. Pre planning kegiatan
b. Materi
c. Undangan
d. Daftar hadir
e. Laporan hasil kegiatan
f. Dokumentasi (foto) kegiatan
2. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
(maksimal 1 minggu setelah kegiatan berlangsung), yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direktur dan komite pelayanan medik.

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan evaluasi pelaksanaan program dilakukan 6 bulan sekali dengan cara melihat
seluruh pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan dan kegiatan yang belum dilakukan
beserta hambatan pelakssanaan.
 BAB IV
KERANGKA ACUAN
PEMROSESAN PERALATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang sudah ditentukan.
Kejadian infeksi nosokomial (HAIs) adalah infeksi yang didapat atau
timbul pada waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit
HAIs merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau
tidak langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi nosokomial mungkin
tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi menjadi penting karena infeksi
nosokomial menyebabkan pasien dirawat lebih lama di rumah sakit. Ini berarti
pasien membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak produktif, disamping
pihak rumah sakit juga akan mengeluarkan biaya lebih besar.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh
kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari
batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi nosokomial adalah infeksi
yang secara potensial dapat dicegah atau sebaliknya ia juga merupakan infeksi
yang tidak dapat dicegah. Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi
semua bidang pelayanan yang ada dan harus dilakukan secara terencana, terpadu
(integrated) dan berkesinambungan (continue). Bidang pelayanan pengendalian
infeksi adalah salah satu faktor penting dalam pengendalian infeksi nosokomial,
sehingga pelayanan ini menjadi salah satu kunci utama dalam proses pelayanan
di Rumah Sakit.

B. LATAR BELAKANG
Untuk menciptakan lingkungan bebas infeksi, yang terpenting adalah
bahwa setiap proses pencegahan infeksi yang dianjurkan dan keterbatasannya
dimengerti oleh staf kesehatan pada setiap tingkat, dari petugas pelayanan
kesehatan sampai ke petugas pembersihan dan pemeliharaan. Proses pencegahan
 infeksi dasar yang dianjurkan untuk mengurangi penularan penyakit dari
instrument yang kotor, sarung tangan bedah, dan barang-barang habis pakai
lainnya adalah (precleaning/ prabilas), pencucian dan pembersihan, strerilisasi
atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau sterilisasi. Pasien dan tenaga kesehatan
berisiko mendapatkan infeksi jika tidak melaksanakan tindakan pencegahan
infeksi. HAIs dapat dicegah/ dikendalikan dengan beberapa strategi pencegahan
infeksi, salah satu strategi pencegahan HAIs adalah dekontaminasi yaitu :
Pembersihan, Disinfeksi dan Sterilisasi.

C. TUJUAN
1. Umum : Untuk mengurangi penularan penyakit dari instrument yang kotor,
sarung tangan bedah, dan barang-barang habis pakai lainnya.
2. Khusus :
a. Memutus mata rantai penularan infeksi dari peralatan medis kepada
Pasien, Petugas kesehatan, Pengunjung dan lingkungan rumah sakit.
b. Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Mengikuti pelatihan cara pengelolaan alat kesehatan mulai dari dekontaminasi
sampai dengan sterilisasi. Pelatihan ini didapat dari luar rumah sakit
khususnya untuk penanggung jawab sterilisasi yang ditunjuk oleh Komite PPI
Infeksi bekerjasama dengan bagian Diklat SDM.
2. Komite PPI melakukan monitoring pemrosesan peralatan pasien.
3. Komite PPI mengevaluasi, menganalisa,dan merekomendasi serta membuat
laporan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Persiapan software
PENANGUNG JAWAB URAIAN
Komite PPI Kebijakan dan dukungan Komite PPI
RSKB Jatiwinangun Purwokerto
Tim PPI Pelatihan di luar rumah sakit
Bidang Diklat dan SDM Menyelenggarakan pelatihan
Bagian umum Melengkapi sarana prasarana
 2. Persiapan hardware
Surat Edaran mengenai sosialisasi SPO pemrosesan peralatan pasien

F. SASARAN
1. Pelaksanaan Sterilisasi dilakukan sesuai prosedur
2. Audit sterilisasi dilakukan 3 bulan sekali

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pelatihan eks house training dilakukan secepatnya jika ada pelatihan CSSD
dari luar rumah sakit
2. Monitoring harian dilakukan oleh IPCN
3. Laporan setiap bulan dilakukan oleh petugas unit sterilisasi
4. Evaluasi dilakukan oleh Komite PPI setiap 3 bulan
5. Laporan Tahunan dilakukan oleh Komite PPI

H. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan pada setiap kegiatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi yang dilakukan, ada beberapa hal yang harus di dokumentasikan
seperti :
Surat Edaran SPO sterilisasi
2. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
(maksimal 1minggu setelah kegiatan berlangsung) yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada direktur dan komite pelayanan medik.

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan evaluasi pelaksanaan program dilakukan 6 bulan sekali dengan cara
melihat seluruh pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan dan kegiatan yang
belum dilakukan beserta hambatan pelakssanaan
 BAB V
KERANGKA ACUAN
PENGELOLAAN LINEN

A. LATAR BELAKANG
Penanganan linen dan laundry merupakan salah satu bagian dari standar
precaution. Linen dan Laundry menghasilkan microorganisme pathogen dalam
jumlah besar dan dapat meningkat 5 kali lipat selama periode sebelum cucian
mulai diproses (Depkes RI tahun 2000 tentang bakteri pada instalasi laundry).
Dasar Hukum Pengelolaan Linen Di Rumah Sakit :
1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia tahun 1992 tentang Pengelolaan
Linen.
2. UU NO 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup.
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit tahun 1999.

B. TUJUAN
Tujuan disusunnya program penyehatan linen di Rumah Sakit Khusus Bedah
Jatiwinangun Purwokerto adalah sebagai berikut :
a. Tujuan umum
Untuk mencapai kondisi yang memungkinkan terciptanya kesempurnaan
operasional linen serta berdaya guna dan berhasil guna secara maksimal yang
terintegrasi dalam sistem pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Khusus Bedah
Jatiwinangun Purwokerto
b. Tujuan khusus
1. Mencegah terjadinya infeksi silang, infeksi nosokomial bagi pasien dan
petugas rumah sakit dengan mengelola dan mengendalikan bahan-bahan
linen.
2. Efisien biaya.
3. Cost Saver (menghindari biaya yang tidak perlu).

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Melakukan Pelatihan pengelolaan linen kotor dan linen bersih mulai dari
pemisahan sampai pendistribusian. Pelatihan ini akan dilaksanakan oleh
 Komite PPI, Bagian Diklat SDM dan keperawatan untuk karyawan unit
laundry yang baru.
2. Melakukan pengawasan pengelolaan linen yang dilakukan di unit linen dan
laundry.

D. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Persiapan software
PENANGUNG JAWAB URAIAN
Komite PPI Kebijakan dan dukungan Komite PPI
RSKB Jatiwinangun Purwokerto
Tim PPI Sosialisasi SPO
Bidang Diklat dan SDM Menyelenggarakan pelatihan
Bagian umum Melengkapi sarana prasarana

2. Persiapan hardware
Nama Uraian Keterangan
Ruangan Menggunakan ruang pertemuan/
aula RSKB Jatiwinangun
Alat non kesehatan a. Meja
b. Kursi
c. Materi Pengelolaan linen
d. Surat Edaran

E. SASARAN
1. Terpenuhinya sarana prasarana pelayanan komite pencegahan dan
pengendalian Infeksi di RSKB Jatiwinangun dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan patient safety
2. Terlaksananya kegiatan pelayanan pencegahan dan pengendalian Infeksi yang
multidisiplin antar profesi dan bekerja secara inter disiplin.

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pelatihan pengelolaan linen dilakukan jika ada petugas laundry yang baru
2. Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan alur linen laundry
G. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Pencatatan pada setiap kegiatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi yang dilakukan, ada beberapa hal yang harus di dokumentasikan
seperti :
a. Pre planning kegiatan
b. Materi
c. Undangan
d. Daftar hadir
e. Laporan hasil kegiatan
f. Dokumentasi (foto) kegiatan
2. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
(maksimal - minggu setelah kegiatan berlangsung) dan dilaporkan kepada
ketua Komite PPI setiap - bulan sekali, yang selanjutnya akan dilaporkan
kepada direktur dan komite pelayanan medik.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan evaluasi pelaksanaan program dilakukan satu (1) tahun sekali dengan
cara melihat seluruh pelaksanaan kegiatan yang sudah dilakukan dan kegiatan
yang belum dilakukan beserta hambatan pelakssanaan.
 BAB VI
KERANGKA ACUAN
PENGELOLAAN LIMBAH

A. LATAR BELAKANG
Pengelolaan limbah merupakan salah satu upaya kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit atau di fasilitas pelayanan kesehatan. Limbah
dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya dapat berupa yang telah
terkontaminasi (secara potensial sangat berbahaya) atau tidak terkontaminasi.
Sekitar 85% limbah umumnya dihasilkan dari rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya tidak terkontaminasi dan tidak berbahaya bagi petugas yang
menangani, namun demikian penanganan limbah ini harus dikelola dengan baik
dan benar. Semua limbah yang tidak terkontaminasi seperti kertas, kotak botol,
wadah plastik dan sisa makanan dapat dibuang dengan biasa atau dikirim ke
Dinas Pembuangan Limbah setempat atau tempat pembuangan limbah umum.
Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan
rumah sakit dalam bentuk padat, cair, dan gas. Limbah padat rumah sakit adalah
limbah padat yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda
tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis, limbah kimiawi, limbah radioaktif,
limbah kontainer bertekanan, dan limbah dengan kandungan logam berat yang
tinggi. Limbah padat non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari
kegiatan rumah sakit luar medis yang berasal dari, dapur, perkantoran, taman dan
halaman yang dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologinya. Limbah
cair adalah semua air buangan termasuk tinja yang berasal dari kegiatan rumah
sakit yang kemungkinan mengandung mikroorganisme, bahan kimia beracun dan
radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan. Limbah gas adalah semua limbah yang
berbentuk gas yang berasal dari kegiatan pambakaran di rumah sakit seperti
insinerator, dapur, perlengkapan generator, anastesi dan pembuatan obat
sitotoksis. Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi dengan darah,
cairan tubuh pasien, ekskresi, sekresi yang dapat menularkan kepada orang lain.
Limbah sitotoksis adalah limbah dari bahan yang terkontaminasi dari persiapan
dan pemberian obat sitotoksis untuk kemoterapi kanker yang mempunyai
kemampuan untuk membunuh atau menghambat pertumbuhan sel hidup.
 Minimalisasi limbah adalah upaya yang dilakukan rumah sakit untuk
mengurangi jumlah limbah yang dihasilkan dengan cara mengurangi bahan,
menggunakan kembali limbah (reuse) dan daur ulang limbah (recycle).

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Terciptanya suatu kondisi lingkungan rumah sakit yang sehat, nyaman dan
aman.
2. Tujuan khusus
a. Melindungi petugas pembuangan limbah dari perlukaan.
b. Melindungi penyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan.
c. Mencegah penularan infeksi pada masyarakat sekitarnya.
d. Membuang bahan-bahan berbahaya (bahan toksik dan radioaktif) dengan
aman.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Melakukan Sosialisasi kepada karyawan baru RSKB Jatiwinangun
Purwokerto, meliputi:
a. Identifikasi limbah padat, cair, tajam infeksius maupun non infeksius
dengan baik dan teratur.
b. Pemisahan dimulai dari awal penghasilan limbah, limbah sesuai dengan
jenisnya, tempat limbah sesuai dengan jenisnya.
c. Melakukan labeling untuk limbah:
a. padat infeksius : plastik kantong kuning
b. padat non infeksius : plastik kantong warna hitam
c. benda tajam : wadah tahan tusuk dan air
2. Melakukan Sosialisasi kepada Sanitasi Lingkungan dan House Keeping yang
baru
a. Melakukan packing :
- Tempatkan dalam wadah limbah tertutup.
- Tutup mudah dibuka,sebaiknya bisa menggunakan kaki (injak).
- Container dalam keadaan bersih.
- Container terbuat dari bahan yang kuat, ringan dan tidak berkarat.
- Tempatkan setiap container limbah pada jarak 10 – 20 meter.
- Ikat limbah jika sudah terisi ¾ penuh.
 - Container limbah harus dicuci setiap hari.
b. Melakukan penyimpanan :
- Simpan limbah di tempat penampungan sementara khusus.
- Tempatkan limbah dalam kantong plastik dan ikat dengan kuat.
- Beri label pada kantong plastik limbah.
- Setiap hari limbah diangkat dari tempat penampungan sementara.
- Tempat penampungan sementara harus di area terbuka, terjangkau
(oleh kendaraan), aman dan selalu dijaga kebersihannya dan kondisi
kering.
c. Pengawasan transportasi/pengangkutan :
- Mengangkut limbah harus menggunakan kereta dorong khusus.
- Kereta dorong harus kuat, mudah dibersihkan, tertutup.
- Tidak boleh ada yang tercecer.
- Sebaiknya lift pengangkutan limbah berbeda dengan lift pasien.
- Gunakan alat pelindung diri ketika menangani limbah.
d. Treatment :
- Limbah infeksius dimasukan dalam incinerator.
- Limbah non infeksius dibawa ke tempat pembuangan limbah umum.
- Limbah benda tajam dimasukan dalam incinerator.
- Limbah cair dalam wastafel di ruang spoelhok.
- Limbah feces, urine kedalam WC.

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Persiapan software
PENANGUNG JAWAB URAIAN
Komite PPI Kebijakan dan dukungan Komite PPI
RSKB Jatiwinangun Purwokerto
Tim PPI Sosialisasi
Bidang Diklat dan SDM Menyelenggarakan pelatihan
Bagian umum Melengkapi sarana prasarana

2. Persiapan hardware
Nama Uraian Keterangan
Ruangan Menggunakan ruang pertemuan/
aula RSKB Jatiwinangun
 Alat non kesehatan a. Meja
b. Kursi
c. Materi Pengelolaan linen
d. Surat Edaran

E. SASARAN
1. Sanitasi di RSKB Jatiwinangun Purwokerto sesuai ilmu PPI
2. Audit kepatuhan pembuangan limbah dilakukan 3 bulan sekali

F. WAKTU PELAKSANAAN
1. Sosialisi dilaksanakan ketika ada karyawan baru
2. Monitoring dilaksanakan harian
3. Laporan dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan pada setiap kegiatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi yang dilakukan, ada beberapa hal yang harus di dokumentasikan
seperti :
a. Pre planning kegiatan
b. Materi
c. Undangan
d. Daftar hadir
e. Laporan hasil kegiatan
f. Dokumentasi (foto) kegiatan
2. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
(maksimal - minggu setelah kegiatan berlangsung) dan dilaporkan kepada
ketua Komite PPI setiap - bulan sekali, yang selanjutnya akan dilaporkan
kepada direktur dan komite pelayanan medik.

H. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi dan
dilakukan secara terus-menerus agar pelayanan pengendalian infeksi dapat
berjalan dengan optimal.
 Pelaporan dilakukan setiap setahun sekali oleh Ketua PPI RSKB
Jatiwinangun kepada Direktur RSKB Jatiwinangun Purwokerto.
 BAB VII
KERANGKA ACUAN
PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

A. LATAR BELAKANG
Pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya merupakan salah satu aspek dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya. Lingkungan rumah sakit
atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya jarang menimbulkan transmisi
penyakit infeksi nosokomial, namun pada pasien-pasien yang
immunocompromise harus lebih diwaspadai dan perhatian karena dapat
menimbulkan beberapa penyakit infeksi lainnya seperti saluran pernafasan
Aspergillus, Legionella, Mycobacterium TB,Varicella Zoster,Virus Hepatitis B,
HIV. Berbagai hal perlu diperhatikan dalam pengendalian lingkungan rumah
sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya seperti ruang bangunan,
penghawaan, kebersihan, saluran limbah dan lain sebagainya.

B. TUJUAN
Umum : Meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien.
Khusus : Pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya adalah untuk menciptakan lingkungan yang
bersih aman dan nyaman sehingga dapat meminimalkan atau
mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme dari lingkungan
kepada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat di sekitar
rumah sakit dan fasilitas kesehatan sehingga infeksi nosokomial dan
kecelakaan kerja dapat dicegah.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tim PPI dan bagian Sanitasi melakukan edukasi dan motivasi terhadap
petugas kebersihan.
2. Tim PPI dan bagian Sanitasi melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh petugas kebersihan.
3. Petugas sanitasi melakukan pengecekan dengan menggunakan ceklis harian.
 4. Tim PPI dan bagian Sanitasi membuat laporan bulanan, triwulan, semester
dan tahunan.
5. Komite PPI mengevaluasi dan menganalisa serta membuat laporan kepada
Direktur.

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat Komite PPI
2. Tim PPI melakukan sosialisasi kepada house keeping dan memonitoring
kegiatan yang dilakukan petugas kebersihan

E. SASARAN
Kebersihan RSKB Jatiwinangun Purwokerto terjaga dan sesuai ilmu PPI

F. JADWAL PELAKSANAAN
1. Monitoring dilaksanakan harian.
2. Laporan dilaksanakan setiap bulan, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun.
3. Analisa dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pelaporan dilakukan setiap bulannya oleh Ketua PPI RSKB Jatiwinangun
kepada Direktur RSKB Jatiwinangun Purwokerto.

H. EVALUASI PELAKSANAAN
Evaluasi dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi dan
dilakukan secara terus-menerus agar pelayanan pengendalian infeksi dapat
berjalan dengan optimal.
 BAB VIII
KERANGKA ACUAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

A. PENDAHULUAN
Kesehatan dan keselamatan kerja di lingkungan rumah sakit merupakan hal
yang semakin penting ditinjau dari aspek pengelolaan rumah sakit, karena dalam
melaksanakan fungsi pelayanannya tidak mungkin terlepas dari penggunaan
berbagai produk teknologi kedokteran baik yang paling sederhana maupun yang
sangat modern dan canggih.
Jenis pemeriksaan kesehatan :
1. Pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja (pemeriksaan Pra-Pegawai) adalah
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter yang ditunjuk, sebelum
seorang karyawan diterima untuk melakukan pekerjaan. Pemeriksaan ini
ditujukan agar pegawai yang diterima berada dalam kondisi kesehatan yang
optimal dan tidak mempunyai penyakit menular yang akan mengenai pegawai
lainnya dan cocok untuk pekerjaan yang akan dilakukan, sehingga kondisi
kesehatan yang bersangkutan dan lainnya dapat terjamin.
2. Pemeriksaan berkala, adalah pemeriksaan kesehatan pada waktu-waktu
tertentu terhadap tenaga kerja yang dilakukan oleh dokter. Pemeriksaan ini
dimaksudkan untuk mempertahankan derajat kesehatan tenaga kerja sesudah
berada dalam pekerjaannya, serta menilai kemungkinan adanya pengaruh-
pengaruh dari pekerjaan seawall mungkin yang perlu dikendalikan dengan
usaha-usaha pencegahan.
3. Pemeriksaan kesehatan khusus adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan
oleh dokter secara khusus terhadap tenaga kerja tertentu. Pemeriksaan ini
dimaksudkan untuk menilai adanya pengaruh dari pekerjaan tertentu terhadap
tenaga kerja atau golongan-golongan tenaga kerja tertentu.

Pemeriksaan kesehatan khusus dilakukan pula terhadap :

1. Petugas/Karyawan yang telah mengalami kecelakaan atau penyakit yang
telah memerlukan perawatan yang lebih dari 2 minggu.
 2. Petugas/Karyawan yang berusia di atas 50 tahun atau tenaga kerja wanita dan
tenaga kerja cacat serta tenaga kerja muda yang melakukan kerja tertentu.
3. Petugas/Karyawan yang terdapat dugaan tertentu mengalami kesehatannya.
Rumah sakit bertanggung jawab atas biaya yang diperlukan terhadap
pemeriksaan kesehatan berkala atau pemeriksaan khusus.

B. LATAR BELAKANG
Karyawan adalah sebagai tenaga yang bekerja memberi pelayanan di Rumah
Sakit secara menyeluruh,baik di bidang kesehatan maupun non kesehatan yang
beresiko terjadi penularan penyakit antara pasien dengan petugas, atau dari
petugas ke petugas,yang akan berdampak pada kesehatan karyawan berupa sakit.

C. TUJUAN
1. Umum : Meningkatkan derajat kesehatan karyawan.
2. Khusus : Sebagai alat kontrol dalam kesehatan karyawan di Rumah Sakit dan
sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan
kegiatan yang akan datang.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Komite PPI mengusulkan kepada bagian SDM untuk dilaksanakan program
Pemeriksaan kesehatan untuk karyawan.
2. Check up kesehatan karyawan dilaksanakan oleh bagian SDM sebagai
koordinator dalam pelaksanaan.
3. Tim check up merekap hasil dari check up kesehatan karyawan, dan
dilaporkan kepada bagian SDM.
4. Personalia melaporkan hasil check up kesehatan karyawan kepada Komite
PPI untuk menjadi laporan sasaran mutu.
5. Melakukan monitoring pasca pajanan dengan dibuat formulir pasca pajanan
untuk karyawan, kegiatan ini dilakukan sewaktu - waktu
6. IPCN/ Sekretaris Komite PPI mengarsip laporan hasil check up kesehatan
karyawan dan melaporkan formulir pasca pajanan.
7. Komite PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta membuat
laporan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Komite bekerja sama dengan bidang SDM

F. SASARAN
Terkontrolnya kesehatan Semua karyawan yang bekerja di Rumah Sakit baik
karyawan kesehatan maupun non kesehatan.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Monitoring general check up di laksanakan satu tahun sekali.
2. Laporan dilaksanakan setiap satu tahun sekali.
3. Analisa dilaksanakan setiap satu tahun sekali.

H. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pelaporan dilakukan setahun sekali oleh Ketua Komite PPI RSKB Jatiwinangun
Purwokerto kepada Direktur RSKB Jatiwinangun Purwokerto.

I. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi dan
dilakukan secara terus-menerus agar proses pencegahan dan pengendalian infeksi
dapat berjalan dengan optimal.
 BAB IX
KERANGKA ACUAN
PROGRAM SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

A. PENDAHULUAN
Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus
terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial (HAIs) pada suatu
peristiwa yang menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut.
Kegiatan Surveilans merupakan hal yang penting dan luas dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi, selain untuk mengetahui data epidemologi
HAIs , kegiatan surveilans dapat menurunkan kejadian HAIs di rumah sakit.
Studi di AS menunjukkan bahwa program pengendalian infeksi nosokomial
dengan kegiatan surveilans mampu menurunkan kejadian infeksi nosokomial
sebanyak 32 % sedangkan program pengendalian infeksi nosokomial tanpa
surveilans kejadian infeksi nosokomial meningkat 18 %. Oleh karena itu selain
menerapkan cara pencegahan infeksi nosokomial yang benar dan tersedianya
sarana (alat dan bahan) yang memenuhi standar minimal kegiatan surveilans
epidemiologi mutlak ada pada setiap program pengendalian infeksi nosokomial.
Surveilans infeksi nosokomial merupakan salah satu tugas dari seorang
IPCN, dimana dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai surveilor IPCN
melakukan kunjungan klinik ke pasien untuk melakukan pengumpulan data, data
yang sudah diperoleh selanjutnya diolah , dianalisa dan diinterpretasikan untuk
kemudian dievaluasi kembali. Oleh sebab itu IPCN bertanggung jawab untuk
melakukan kegiatan surveilans infeksi nosokomial.
Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus sistematis,
analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak yang
berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi suatu tindakan pelayanan kesehatan.

B. TUJUAN
Tujuan Umum :
Untuk mendapatkan data epidemiologis HAIs yang akurat sehingga dapat
diambil tindakan untuk pelaksanaan selanjutnya.
Tujuan Khusus :
1. Menurunkan angka infeksi spesifik dirumah sakit (insidens atau prevalens).
 2. Mendapatkan data dasar infeksi di rumah sakit.
3. Mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa (KLB).
4. Meyakinkan petugas medis.
5. Untuk mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RSKB
Jatiwinangun Purwokerto.
6. Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien.
7. Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RSKB Jatiwinangun
Purwokerto.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Perencanaan
b. Pengumpulan data
c. Analisa
d. Interpretasi
e. Mengkomunikasikan Hasil
f. Evaluasi
2. Rincian Kegiatan
a. Mengkaji populasi yang berisiko
b. Pemilihan yang akan di surveilans
c. Membuat Definisi
d. Membuat format pengumpulan data
e. Mengumpulkan data setiap hari, data demografik, faktor risiko, numerator
dan denominator
f. Menghitung insiden rate HAIs
g. Melakukan interpretasi data HAIs
h. Mengkomunikasikan data HAIs
i. Melakukan evaluasi data HAIs

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Perencanaan
a. Persiapan format surveilans.
b. Penunjukan IPCLN di setiap ruangan.
c. Pemberian inhouse training tentang surveilans HAIs.
d. Menentukan metode: metode yang digunakan adalah target surveilans
 e. Menentukan populasi : populasi yang dilakukan surveilans adalah
pasien dengan pemasangan alat invasive (Urine Cateter, Intra Vena
Line, Central Vena Line, ETT), pasien dengan luka operasi
2. Pengumpulan data
a. Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN.
b. Data yang dikumpulkan : Data demografik, Faktor Risiko, Tanda-tanda
infeksi, data penunjang (Laboratorium, rontgen).
c. Dihitung data Numerator dan Denominator.
d. Numerator yaitu jumlah yang terinfeksi pada pasien yang berisiko.
e. Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang berisiko infeksi
nosokomial. Menurut NNISS (National Nosocomial Infection
Surveillance System) denominator adalah jumlah pasien dan jumlah hari
rawat pasien atau total jumlah hari pemakaian ventilator, intra vena line,
central line dan kateter urin.
Numerator
 Rate = -------------------------------- X 1000 ‰
Denominator
Angka infeksi VAP adalah Jumlah VAP dibagi dengan jumlah hari pemakaian
alat ventilasi mekanik
Angka Infeksi VAP = Jumlah kasus VAP . x 1000
Jumlah hari pakai alat

Angka infeksi HAP adalah Jumlah pasien HAP dibagi dengan jumlah hari
rawat pasien yang masuk pada periode tersebut.
Angka infeksi HAP =
∑ pasien HAP per bulan x 1000
∑ hari rawat pasien per bulan

Angka infeksi VAP =

∑ pasien VAP per bulan x 1000
∑ hari pemasangan alat ventilasi per bulan

Data Insiden Rate di analisa, apakah ada perubahan yang signifikan seperti
penurunan maupun peningkatan Infeksi Rumah Sakit yang cukup tajam atau
signifikan, kemudian dibandingkan dengan jumlah kasus dalam kurun waktu
bulan yang sama pada tahun yang lalu. Jika terjadi perubahan yang signifikan
 di cari faktor-faktor penyebabnya mengapa hal tersebut terjadi. Bila
diketemukan penyebab dilanjutkan dengan alternatif pemecahannya. Dan
diantara pemecahan dipilih yang baik bagi RS atau Fasilitas Pelayanan
Kesehatan setempat. Hasil analisa data disajikan dalam bentuk table, diagram
dan grafik.
3. Analisa
a. Mendeteksi perubahan yang signifikan
b. Mendeteksi kemungkinan perburukan
c. Pola infeksi yang paling tinggi
d. Faktor-faktor kemungkinan penyebab
e. Pola mikroorganisme yang paling dominan
4. Interprestasi dan rekomendasi
a. Tepat waktu, sistematik, informatif dan periodik
b. Disertai rekomendasi apa yang dapat dilakukan
5. Desiminasi
Tujuan diseminasi informasi agar selanjutnya dapat dimanfaatkan pihak
terkait untuk menetapkan strategi pencegahan dan pengendalian infeksi
RSKB Jatiwinangun Purwokerto.

E. SASARAN
Sasaran dari kegiatan surveillance infeksi nosocomial, yaitu tercapainya:
1. Angka Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5 %
2. Angka Infeksi Saluran Kemih  ≤ 1,5 % atau ≤ 15 ‰
3. Angka Infeksi Aliran Darah Primer  ≤ 1,5 % atau ≤ 15 ‰
4. Angka Infeksi akibat Pemasangan Ventilator / VAP  ≤ 1,5% atau ≤ 15 ‰
5. Angka Infeksi Decubitus  ≤ 1,5 % atau ≤ 15 ‰
6. Angka Plebitis  ≤ 1,5 % atau 15 ≤ ‰

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal surveillance infeksi nosokomial dilakukan setiap hari, kegiatan ini
dilaksanakan mulai bulan Juli tahun 2018.
G. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Laporan dibuat sistimatik tepat waktu dan informatif..
2. Laporan dibuat bulanan, triwulan, dan tahunan
3. Laporan disampaikan kepada Direktur RSKB Jatiwinangun Purwokerto

H. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan surveilans infeksi nosokomial dibuat setiap bulan sekali.
 BAB X
KERANGKA ACUAN
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL

A. LATAR BELAKANG
Penyakit infeksi masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai di
Indonesia sampai saat ini. Oleh karena itu antibiotik masih tetap diperlukan.
Dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi di bidang Farmasi maka
banyak obat-obat baru yang diproduksi khususnya antibiotik. Produksi antibiotik
yang meningkat menyebabkan banyaknya antibiotik yang beredar di pasaran,
baik dalam jenis, jumlah maupun mutunya.
Data - data menunjukkan adanya penggunaan antibiotik di lapangan yang
tidak rasional dan banyak fakta-fakta penyebabnya antara lain adanya pedoman-
pedoman yang tidak digunakan dan kurangnya pembinaan serta pengetahuan
pengobatan terapan dalam pendidikan, walaupun Pemerintah telah berupaya
memperbaikinya dengan mengeluarkan modul-modul pelatihan dan
meningkatkan fungsi komite Farmasi dan terapi. Hal ini memperbesar
kemungkinan akan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Penggunaan
antibiotik yang tidak rasional akan menimbulkan dampak negatif, seperti
terjadinya kekebalan kuman terhadap beberapa antibiotik, meningkatnya
kejadian efek samping obat, biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi dan
dengan demikian tidak memberikan panutan yang baik bagi peserta didik dalam
pendidikan kedokteran maupun pendidikan keahlian, khususnya untuk rumah-
rumah sakit pendidikan. Atas dasar semuanya ini penggunaan antibiotik perlu
diatur agar dapat diberikan secara rasional dengan pendekatan struktural dan
lintas sektoral.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menerapkan penggunaan antibiotik secara rasional di rumah sakit sebagai
upaya meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan fungsi rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Penggunaan antibiotik secara rasional ditujukan agar tepat indikasi, tepat
penderita, tepat obat, tepat dosis regimen, dan waspada terhadap efek
samping obat.
 b. Perilaku para Dokter untuk menggunakan antibiotik secara rasional.
c. Tingkat kesembuhan yang tinggi dalam perawatan penderita.
d. Tidak terjadi kekebalan kuman terhadap antibiotik.
e. Biaya pelayanan kesehatan penderita menjadi terjangkau.

C. Kegiatan dan Rincian Kegiatan

Kategori antibiotik
Penggunaan antibotik dibagi dalam 3 kategori :
1. Antibiotik yang penggunaannya tidak dibatasi (Unrestricted)
Antibiotik yang termasuk dalam kategori merupakan antibiotik yang sudah
terbukti efektif, aman dan relatif murah.
2. Antibiotik yang penggunaanya dibatasi (restricted)
Adalah antibiotik yang penggunaannya memerlukan pertimbangan dalam hal
keamanan, harga dan timbulnya bahaya kekebalan jumlah sehingga dalam
penggunaannya memerlukan pembatasan-pembatasan.
3. Antibiotik yang tidak digunakan (excluded)
Antibiotik ini dalam penggunaanya tidak digunakan atau ditunda sampai Sub
Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit memutuskan untuk memakai dan
memasukkan kedalam salah satu kategori tersebut di atas.
Kegiatan penggunaan antibiotik secara rasional meliputi :
1. Pembuatan biakan atau kultur kuman penyebab penyakit dan uji kepekaan
terhadap antibiotik.
2. Pemantauan dan evaluasi penggunaan antibiotik.
3. Merekomendasikan pemilihan dan pengadaan jenis antibiotik di rumah sakit.

D. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Menghitung penggunaan antibiotika di Kamar Operasi
2. Menghitung penggunaan antibiotika di ICU
3. Menghitung penggunaan antibiotik di ruang perawatan

E. SASARAN
Penggunaan Antibiotik rasional terkontrol dan dilaksanakan dengan benar.
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Monitoring penggunaan antibiotika di ruang rawat inap dan ruang rawat
intensif setiap hari.
2. Pelaporan penggunaan antibotik rasional di ruang rawat inap dan ruang rawat
intensif setiap bulan.
3. Evaluasi penggunaan anibiotik dilakukan setiap tahun sekali.

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan data penggunaan antibiotik dilakukan setiap hari dan pelaporan
dilakukan berdasarkan penggunaan antibiotik setiap satu bulan sekali.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap penggunaan antibiotik secara rasional dilakukan setiap satu
tahun sekali dengan mengacu peresepan dan dosis antibiotik oleh dokter terkait.
 BAB XI
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

A. LATAR BELAKANG
RSKB Jatiwinangun Purwokerto sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang
sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Sejalan
dengan perkembangan IPTEK bidang kesehatan dan adanya tuntutan akreditasi
rumah sakit, maka RSKB Jatiwinangun dituntut untuk mampu meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan, salah satu program pengendalian mutu pelayanan
yang dilakukan oleh RSKB Jatiwinangun adalah Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) yang bertujuan untuk menurunkan
angka kejadian infeksi rumah sakit (HAIs).
Salah satu komponen utama program pencegahan dan pengendalian infeksi
RSKB Jatiwinangun adalah pendidikan dan pelatihan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit pada seluruh karyawan RSKB Jatiwinangun.
Program pendidikan dan latihan merupakan faktor pendukung yang sangat
penting untuk meningkatkan kinerja karyawan sehingga tercapainya tujuan dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit yaitu menurunkan
angka kejadian infeksi rumah sakit , di samping itu juga untuk memenuhi
tuntutan akreditasi rumah sakit yaitu mensosialisasikan program pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit kepada pasien , pengunjung dan seluruh
karyawan RSKB Jatiwinangun.

B. TUJUAN
1. Umum :
Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan dan
pengendalian Infeksi di RSKB Jatiwinangun Purwokerto.
2. Khusus :
a. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pelaksanaan
kewaspadaan isolasi dan SPO terkait program PPI.
b. Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang Kebijakan dan SPO.
 c. Memberikan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi / HAIs.

C. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

Pendidikan dan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
dilaksanakan melalui :
1. Inhouse Training
Melakukan sosialisasi program pencegahan dan pengendalian infeksi
terhadap karyawan RSKB Jatiwinangun dengan memberikan sharing
knowledge dan diklat terkait mengenai PPI meliputi kewaspadaan standar,
kewaspadaan isolasi termasuk program PPI.
2. Ekshouse Training
Sebagai upaya pihak Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi untuk
meningkatkan pengetahuan karyawan dengan mengirim pelatihan ke diklat
eksternal rumah sakit lain/ lembaga/ Instansi dilakukan secara terprogram
meliputi:
a. Pelatihan dasar PPI dan advance untuk tim PPI.
b. Pelatihan CSSD untuk penanggung jawab CSSD
c. Pelatihan Manajemen Linen dan Laundry untuk petugas Laundry
d. Pelatihan Manajemen dan Sanitasi Gizi untuk petugas Gizi
3. Sosialisasi Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi terhadap pasien
dan pengunjung rumah sakit
a. Sosialisasi dilakukan dalam bentuk poster, banner, pembagian leaflet
maupun penyuluhan di ruang tunggu rawat jalan maupun rawat inap.

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

3. Persiapan software
PENANGUNG JAWAB URAIAN
Komite PPI Kebijakan dan dukungan Komite PPI
RSKB Jatiwinangun Purwokerto
Tim PPI - Ceramah, Kampanye, Demonstrasi,
Sosialisasi (In House Training)
- Mengikuti Pelatihan, Wokhshop (Eks
House Training)
Bidang Diklat dan SDM Menyelenggarakan pelatihan
 Bagian umum Melengkapi sarana prasarana

4. Persiapan hardware
Nama Uraian Keterangan
Ruangan Menggunakan ruang Tempat
pertemuan/ aula RSKB menyesuaikan untuk
Jatiwinangun setiap para audience
Alat kesehatan/ Menyesuaikan materi
Peralatan yang di
butuhkan
Alat non Meja, kursi, fotocopy materi,
kesehatan Sertifikat, Leaflet, Poster,
Banner
Sarana prasarana LCD, Komputer, Monitor,
Sound System

E. SASARAN
1. Seluruh Tim PPI mengikuti Pelatihan PPI dasar dan selanjutnya Pelatihan
PPI advance
2. Seluruh karyawan, pasien, keluarga pasien dan pengunjung RSKB
Jatiwinangun menerapkan ilmu PPI

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO NAMA BULAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 IHT
2 EHT Mengikuti Jadwal dari HIPPI atau Perdalin
3 PENYULU
HAN
G. PENCATATAN DAN LAPORAN
1. Pencatatan pada setiap kegiatan dalam upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi yang dilakukan, ada beberapa hal yang harus di dokumentasikan
seperti :
a. Pre planning kegiatan
b. Materi
c. Undangan
d. Daftar hadir
e. Dokumentasi (foto) kegiatan
2. Pelaporan
Pelaporan pelaksanaan program dibuat setiap selesai kegiatan dilakukan
(maksimal 1minggu setelah kegiatan berlangsung) dan dilaporkan kepada
ketua Komite PPI setiap 6 bulan sekali, yang selanjutnya akan dilaporkan
kepada direktur dan komite pelayanan medik.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Setiap pelaksanaan program pengembangan staf harus dibuat laporan kegiatan
dan harus ditindaklanjuti. Pelaporan dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan setiap 1 (satu) tahun yang memuat semua program pendidikan dan
pelatihan yang sudah diprogramkan.
 BAB XII
KERANGKA ACUAN
AUDIT PROGRAM PPI

A. Pendahuluan
Rumah Sakit Khusus Bedah Jatiwinangun Purwokerto sebagai salah satu
sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam peningkatan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit beresiko terjadinya HAIs
(healthcare-associated infections), namun HAIs dapat dicegah dengan
melaksanakan praktek PPI yang baik dan benar.
Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi sangat penting untuk
dilaksanakan di Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan di samping
sebagai tolak ukur mutu pelayanan, juga untuk melindungi pasien, petugas,
pengunjung dan keluarga dari resiko tertularnya infeksi karena dirawat,
bertugas dan berkunjung ke Rumah sakit.
Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi
infeksi, Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat
menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk
menentukan sejauh mana program PPI dilaksanakan oleh karyawan.
Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan
pemeriksaan praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program
Pencegahan dan pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan
kualitas pelayanan.
B. TUJUAN
1. Umum
Untuk meningkatkan keterlaksanaan dan pencapaian program PPI sesuai
standar sehingga meningkatkan kualitas / mutu pelayanan dan pasien safety
di RSKB Jatiwinangun.
2. Khusus
 a. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan
pencegahan pengendalian Infeksi, sudah dilaksanakan dengan baik dan
benar dengan mengunakan tools.
b. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam
melaksanakan Program PPI .
c. Meningkatkan kualitas Program PPIRS

C. KEGIATAN POKOK
1. Menata program audit ( ruang lingkup)
2. Membuat formulasi tools audit
3. Membuat persiapan sebelum audit
4. Membuat jadwal kegiatan audit
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
6. Proses audit dan membuat skoring

D. RINCIAN KEGIATAN
1. Menata program audit ( Ruang Lingkup )
Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang
meliputi :
a. Kepatuhan handhygiene ( Kebersihan Tangan )
b. Penatalaksanaan Limbah dan benda tajam
c. Penggunaan APD
d. Kebersihan/etika batuk
e. Praktek menyuntik yang aman
f. Perawatan peralatan pasien (Proses dekontaminasi dan sterilisasi
peralatan yang dilakukan di dalam maupun di luar unit sterilisasi)
g. Penatalaksanaan linen
h. Pengendalian lingkungan
i. Penempatan Pasien
2. Pengendalian lingkungan Membuat formulasi tools audit
Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :
a. Judul
b. Kebijakan
c. Bagian isi
d. Scoring
 3. Membuat persiapan sebelum audit
1) Sarana dan prasarana terdiri dari : (wastafel, tissue, tempat sampah,
sabun antiseptik / biasa, hand rubs berbasis alkohol, poster).
2) Petugas auditor ( IPCN, IPCLN yang sudah dilatih ).
3) Sosialisasi program yang akan diaudit.
4) Ruangan yang akan di audit.
5) Petugas yang akan di audit.
4. Membuat jadwal kegiatan audit
Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing
ruangan rawat inap dan rawat jalan.
5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan
lingkupnya.
6. Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan
◦ < 75 % : Kepatuhan minimal
◦ 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
◦ > 85 % : Kepatuhan baik
Skoring formula
◦ Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
◦ Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali
100%
Total jumlah “ ya ”
--------------------------------------- X 100 %
Total jumlah “ ya dan tidak ”

7. Melaporkan hasil audit.

Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan Komite
keperawatan.

E. Sasaran
Mengetahui angka kepatuhan terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan tindakan lanjut yang harus diambil.
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan.
Pelaksanaan audit :
1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan / unit atau penanggung jawab ruangan
sebelum pelaksanaan dilakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
perawatan pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit.
5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman.
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien
berikutnya.
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu,
tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara
simultan.

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN.

Laporan hasil audit dibuat setiap selesai audit dan didesiminasikan ke ruangan
terkait.

H. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan audit PPI dilakukan setiap 6 bulan sekali.
 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
RSKB JATIWINANGUN

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

Ruangan: Tgl : jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan
dengan 6 langkah
2 Melakukan kebersihan tangan
sebelum kontak dengan pasien
3 Melakukan kebersihan tangan
sebelum tindakan aseptik
4 Melakukan kebersihan tangan setelah
terkena darah dan cairan tubuh
pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah
kontak dengan pasien
6 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan
yang ada di sekitar / area pasien
7 Melakukan kebersihan tangan
sebelum menggunakan sarung
tangan
8 Melakukan kebersihan tangan
sesudah melepas sarung tangan
9 Melakukan kebersihan tangan
diantara dua pasien dan dua tindakan
10 Melakukan kebersihan tangan setelah
keluar dari kamar mandi
11 Melakukan kebersihan tangan
sebelum menyiapkan obat
 12 Melakukan kebersihan tangan
sebelum makan atau menyiapkan
makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
------------------------------------------------ X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RSKB JATIWINANGUN

KEBIJAKAN :
Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit RSKB Jatiwinangun
TANGGAL : RUANGAN :
AUDITOR :
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang
kebersihan tangan di RS
2 Ada handrub berbasis
alcohol di setiap ruang
perawatan pasien
3 Ada handrub di nurse station
ruang perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley
tindakan
5 Ada handrub disetiap satu
 tempat tidur pasien ICU
6 Ada handrub di setiap satu
tempat tidur ruang
intermediate
7 Ada wastafel dengan air
mengalir di setiap ruang
perawatan
8 Ada wastafel setiap tempat
tidur ruang intensif
9 Ada wastafel di setiap kamar
mandi umum
10 Ada poster kebersihan
tangan di setiap wastafel
11 Ada antiseptik sabun setiap
wastafel
11 Ada kertas/tissu di setiap
wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )
-------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSKB JATIWINANGUN

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan
pada satu wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang
menghasilkan limbah (setiap ruangan).

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum
suntik bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam
habis pakai ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda
tajam ke orang lain gunakan
kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan
ke dalam kotak khusus (tahan
tusuk dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾
penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah sementara
TOTAL JUMLAH : YA ( A )
------------------------------------------------ X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
RSKB JATIWINANGUN
KEBIJAKAN :
Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)
TANGGAL : RUANGAN :
AUDITOR :
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke
dalam kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan
kedalam kantong plastik hitam
4 Limbah segera di bawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
5 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
6 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan setiap
hari
7 Pembersihan tempat penampungan
sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RSKB JATIWINANGUN

KEBIJAKAN :
Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)
TANGGAL : RUANGAN :
AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah
rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastik kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastik hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
5 Tersedia tempat trolley besar untuk
pen sementara
6 Tersedia tempat penampungan
sampah sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )
----------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

KEBIJAKAN :
APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RSKB Jatiwinangun
Purwokerto

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR

:

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah
rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan ,
intensif, tindakan sesuai dengan
kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan
steril di ruangan intensif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
 4 Tersedia topi di ruang perawatan,
intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian
depan / sepatu bots di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
-------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR

:

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung Masker Gaun Topi ket
NO PERNYATAAN tangan
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis
Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah
vena
8 Perawatan luka
mayor
9 Perawatan luka
minor
10 Perawatan luka
infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan
penyuntikan
13 Pemasangan CVC
line
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer
Catheter
17 Melap meja,
monitor, syring
pump di pasien
18 Membersihkan
peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI, DESINFEKSI DAN
STERILISASI PERALATAN
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR

:
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi,

desinfeksi dan sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan
sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh
pasien dan terkena darah,cairan
tubuh, sekresi, ekresi
dibersihkan/desinfeksi /sterilisasi
sebelum sebelum dipakai pasien
lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal
direndam dengan enzimatik
sebelum dibersihkan dan di
DTT/Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan
dengan air panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang
setelah sekali pakai ke tempat
limbah yang sesuai
7 Peralatan terapi pernafasan
( tubing ventilator ) setelah dipakai
dibersihkan dan didesinfeksi
dengan buyclin 0,05%
8 Re use Masker inhalasi digunakan
untuk pasien yang sama, setelah
dipakai dibersihkan dan
didesinfeksi dengan alcohol 70%
9 Instrument steril yang rusak
kemasannya maupun kadaluarsa
didekontaminasi,
desinfeksi/sterilisasi kembali
sebelum dipakai
10 Alat kesehatan single use yang
sudah kadaluarsa dibuang ke
tempat sampah infeksius untuk
dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A )
-------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR

:
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3 Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen
kotor dimasukkan ke kantong
tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan
dikantong kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor
dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )
--------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR

:
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan

sekali, jendela /kaca seminggu 2
kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari
atau bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi
pegangan pintu, stop kontak
lampu, keyboard komputer,
Tempat tidur dan penghalang
tempat tidur, meja, kursi pasien
setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau
cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karena
menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat
tidur dibersihkan setiap pasien
sudah keluar atau sebelum pasien
baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai
saat membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastik
sampah infeksius maupun non
infeksius
12 Semua peralatan dibersihkan dan
 dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK
dibersihkan dengan mop atau wet
vacum dan pembersih saat operasi
terakhir selesai setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai,
dicuci minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang
menempel di dinding mudah
dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga
plastik, tanaman pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang
sudah bersentuhan dengan pasien
dibersihkan dan didesinfeksi di
antara pasien yang berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A )
---------------------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )