LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYRAKAT ISLAM NOMOR. 473

TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANANPENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KOMODO

KECAMATAN : KOMODO
KABUPATEN/KOTA : MANGGARAI BARAT

PENGANTAR NIKAH
Nomor : pem.042.2/kesra.400/ 78 / V /2023

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : RANDI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315052311930005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tembat dan Tanggal Lahir : P.Komodo,23-09-1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat : PULAU KOMODO,RT/RW,10/05
9. Status Pernikahan : Jejaka
a. Laki-laki : jejaka, duda,
atau beristri ke ............ :
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : BACO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315050107650287
Tempat dan Tanggal Lahir : P.Komodo,01-07-1965
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Alamat : PULAU KOMODO,RT/RW,10/05

dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan alias : HADIJAH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315054107670212
Tempat dan Tanggal Lahir : P.Komodo,01-07-1967
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : P.KOMODO,RT/RW,10/05

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...........................,..........................20............

Kepala Desa / komodo

H. AKSAN
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473
TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANANPENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah ..........,............2023

Kepada yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecematan.................
Di.............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon suami : RANDI
Calon Istri : AFNINGSIH
Hari/tanggal/jam :
Tempat akad nikah :
Maskawin berupa :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3=3 lembar, 4x6=3 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................................................................
8. ................................................................................................
9. ................................................................................................
10. ...............................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/PENGHULU/PPN LUAR NEGERI

RANDI
.....................................................
Lampiran VII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATN ITSBAT NIKAH

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat ......................., .............20

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ..............................

di. ......................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untu atas nama :
Suami : RANDI
Istri : AFNINGSIH
Tanggal Penentapan :
Pengadilan Agama :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai beikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................................
6. ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ................... Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/PPN LN

........................................... ................................................
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DEREKTUL JENDRAL BIMBINGAN MASRAKAT ISLAM NO. 473
TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANANPENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : RANDI
2. Bin : BACO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315052311930005
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulau komodo, 23 september 1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : RT 05/RW 002 PULAU KOMODO
DESA KOMODO KEC.KOMODO
KAB. MANGGARAI BARAT PROV. NTT

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : AFNINGSIH
2. Binti : H.ARIFIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206064509960001
4. Tempat dan tanggal lahir : BAJO PULAU,05 SEPTEMBER 1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : RT 002/RW 001 DUSUN BAJO BARAT
DESA BAJO PULAU KEC. SAPE KAB.BIMA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

........................,........................20

Calon Suami Calon Istri

RANDI AFNINGSIH
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : BACO
2. Bin : SUH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315050107650287
4. Tempat dan tanggal lahir : Komodo 01 Juli 1965
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : NELAYAN
8. Alamat : RT 10/RW 05 PULAU KOMODO DESA KOMODO
KEC. KOMODO KAB. MANGGARAI BARAT PROV.NTT

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : HADIJAH

2. Binti : RAHIM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315054107670212
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulau Komodo 01 Juli 1967
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
8. Alamat : RT 10/RW 05 PULAU KOMODO DESA KOMODO
KEC. KOMODO KAB. MANGGARAI BARAT PROV.NTT

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : RANDI
2. Bin / binti : BACO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5315052311930005
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulau Komodo 23 September 1993
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : GURU
8. Alamat : RT 10/RW 05 PULAU KOMODO DESA KOMODO
KEC. KOMODO KAB. MANGGARAI BARAT PROV.NTT

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : AFNINSIH
2. Bin / binti : H.ARIFIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206064107651472
4. Tempat dan tanggal lahir : Bugis,01 Juli 1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : RT 002/RW 001 DUSUN BAJO BARAT
DESA BAJO PULAUKEC,SAPE KAB.BIMA

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

................,................2023

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

BACO HADIJAH
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................................

KECAMATAN : .........................................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : .........................................................................
2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
..........................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................................

di : .........................................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B. 1. Nama : .........................................................................
2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .........................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
..........................................................................

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

...........................,..........................20............
Kepala Desa / Lurah

....................................................................**)

*) coret yang tidak perelu

**) nama lengkap
Lampiran XI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N 7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN .................................................
KABUPATEN/KOTA .................................................

Nomor : ........................................... ................................., ................................. 20....

Lampiran : ...........................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan kehendak nikah/rujuk*)

Kepada Yth.
Calon Pengantin/Wali
...................................................
di ...............................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur dalam
perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara .................................. dengan
Saudari .......................................... diberitahukan sebagai berikut:

 Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan:

1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................

 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa:

1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN*)

......................................................

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN NIKAH

Nomor :................./11.09.01.01/............./....................

Pada hari ini ................................... tanggal ................................................bulan ...................................................

tahun ................................................................bertempat di KUA kecamatan/KBRI/KJRI .......................................
kabupaten / kota ........................................ provinsi ................................................. telah dilakukan
pemeriksaan nikah terhadap :
1. Nama calon suami : ...............................................................................................................
2. Nama calon istri : ...............................................................................................................
3. Nama Wali : ...............................................................................................................
4. Rencana akad perkawinan :
a. Hari/tanggal : ........................................................................................................... M
............................................................................................................. H
b. Waktu : ...............................................................................................................
c. Tempat akad perkawinan : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa : ...............................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................

................................,.......................................20
Petugas

......................................................................

Catatan :
Nomor urut pendaftaran/nomor propinsi.nomor kabupaten/kota.nomor kecamatan.nomor
kelurahan/desa/bulan/tahun.
Pada hari ini ..........tanggal ......bulan ...... tahun dua ribu ............telah dilakukan pemeriksaan wali nikah
terhadap calon pengantin wanita :
Nama : ....................................................
NIK : ...................................................
Alamat : ...................................................
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah
nasab ............................................................../ hakim :
Nama : ....................................................
NIK : ....................................................
Alamat : ....................................................
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..

Calon pengantin wanita Yang memeriksa

.......................................... ....................................

Saksi

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

...................................... ....................................