Diretrizes brasileiras em pneumonia S 31

adquirida na comunidade em
pediatria - 2007
Pneumonias comunitárias para pneumonia.(2) Entretanto, 80% das mortes por IRA é
devido à pneumonia.(3)
A pneumonia adquirida na comunidade é uma das São vários os fatores de risco para as IRA de uma
infecções do trato respiratório inferior. A historia relatada maneira geral e para a pneumonia em particular. Os mais
pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, importantes são a desnutrição, a baixa idade e as co-morbi-
bronquiolite e outras afecções respiratórias. Há um processo dades que, juntamente com a gravidade da doença, podem
inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao agente concorrer para o desfecho letal. Outros fatores como baixo
agressor. O quadro clínico é semelhante, independente do peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios
agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória. de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno,
Devido às dificuldades darealização da radiografia de vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e variá-
tórax e da interpretação do exame radiológico como aten- veis ambientais também contribuem para a morbidade e a
dimento primário, principalmente em crianças menores, é mortalidade.(5)
aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela Organização Atualmente, a estimativa mundial da incidência de
Mundial de Saúde e pela Organização Pan-americana de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) entre crianças
Saúde sejam seguidos nesta diretriz.(1–5) menores de 5 anos é de cerca de 0,29 episódios/ano, que
Na suspeita clinica de pneumonia, chamamos a atenção equivale a uma incidência anual de 150,7 milhões de casos
da necessidade da maior utilização da radiografia de tórax, novos, dos quais 11 a 20 milhões (de 7 a 13%) necessitam
que pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de internação hospitalar devido à gravidade.(6)
tratamento.(6–10) Alguns estudos sobre o tema foram realizados no Brasil.
Grau de evidência B A incidência de PAC com diagnóstico clínico e confirmado
por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade de Goiânia
Referências – Goiás.(5) Na cidade de São Paulo, 0,35 casos para cada
1000 crianças necessitaram internação por PAC na mesma
1. OPS. Tratamiento del niño con infección respiratoria aguda. Serie
PALTEX para técnicos medios y auxiliares. N.15, P.3. 1987. faixa etária.(6)
1. OMS/OPS. Manejo de casos de infecciones respiratorias agudas en Ocorreu uma redução do número de hospitalizações
ninos em paises em desarrollo. HPM/ARI/WHO1989;10:2-3. entre 1998 e 2005. As internações recuaram no Sistema
2. Benguigui, Y. Editor. Infecciones respiratorias agudas: fundamentos
Único de Saúde de 571.301 para 403.219 (Figura 1). Oitenta
técnicos de las estrategias de control. Serie HCT/AIEPI-8. Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 1997. por cento das crianças internadas tinham menos de cinco
3. World Health Organization. Acute respiratory infections in children: anos. Como acima exposto, esta é a faixa etária de maior
case management in small hospitals in developing countries. WHO/ vulnerabilidade para esta afecção.(8–10)
ARI/90, 5th ed. Geneva: WHO, 1990. Grau de Evidência A
4. Sant’Anna CC, Cunha AJ, Dalcolmo M. Infecções respiratórias agudas
na criança. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1989
5. Gupta A and Doull I. Management and complications of bacterial
pneumonia. Curr Opin Pediatr 2003;13:382-7.
6. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian 300000
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pneumonia: An evidence-based update by the Canadian Infectious 250000
Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian
Intenamentos

Community-Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis. 200000

2000;31(2):383-421.
7. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Guidelines for 150000
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Thorax. 2002;57 Suppl 1:i1-24.
100000
8. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J
Med. 2002;346(6):429-37.
9. Donnelly LF. Maximizing the usefulness of imaging in children 50000
with community-acquired pneumonia. AJR Am J Roentgenol.
1999;172(2):505-12. 0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
até 1 ano 1 a 4 anos
Epidemiologia 10 a 14 anos 5 a 9 anos

A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respirató- Figura 1 - Internação por pneumonia adquirida na comunidade
rias agudas (IRA) por ano.(1) Dessas, apenas 2-3% evoluem entre 1998 e 2005 em crianças com até 14 anos.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

S 32

6000 1984/1985: VI. Doença respiratória. Rev. Saúde Pública.

1987;21(5):380-6.
6. Farha T, Thomson AH. The Burden of Pneumonia in
5000
Children in the Developed World. Paediatr Respir Rev.
2005;6(2):76-82.
4000 7. de Andrade, ALSS, Silva, SA, Martelli, CMT, de Oliveira, RM,
de Morais Neto, OL, Siqueira Júnior, JB et al. Vigilância
3000 populacional de pneumonia em crianças: uso de análise
espacial numa área urbana do Brasil Central. Cad. Saúde
2000 Pública. 2004;20(2):411-21.
8. DATASUS [homepage on the Internet]. Brazil: Ministerio
1000 da Saude SINASC – Sistema de informações sobre nascidos
vivos. Acesso em fev.2006. http://www.datasus.gov.br/
catalogo/sinasc.htm
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 9. Datasus.gov.br. Tab Net Win32 2_4C7. Sistema de informações
sobre nascidos vivos-SINASC, Sistema de informações sobre
até 1 ano 5-9 anos mortalidade-SIM, IBGE-estimativas demográficas. Acesso
1-4 anos 10-14 anos em fev.2006.
10. Datasus.gov.br. Tab Net Win32 2_4C7. Sistema de informações
sobre nascidos vivos-SINASC, Sistema de informações sobre
Figura 2 - Evolução do número de mortes por pneumonia mortalidade-SIM, IBGE-estimativas demográficas. Acesso
adquirida na comunidade entre 1996-2003. em fev.2006.

As IRA representam uma das cinco principais Etiologia

causas de óbito em crianças menores de cinco
anos de idade nos países em desenvolvimento, Um grande número de agentes etiológicos é
sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de identificado como causa de pneumonia adquirida
mortes/ano.(2,3) na comunidade (PAC). A dificuldade de se obter
Ainda nos dias atuais o impacto que a pneumonia amostras fidedignas e de respostas em tempo hábil
exerce sobre a mortalidade infantil é preocupante, tornam a realização da coleta de exames específicos
especialmente nos países em desenvolvimento.(2) uma prática não habitual.
No Brasil, as IRA constituem a segunda causa de O patógeno não é identificado em até 60% dos
óbito em crianças menores de cinco anos em expres- casos de pneumonia, mas o conhecimento do perfil
siva parcela das unidades federativas. A mortalidade etiológico das pneumonias é indispensável para
por PAC nas crianças abaixo de 5 anos apresentou orientar a terapêutica.(1,2)
uma redução no período de 1996 a 2003 (Figura 2), A maioria dos estudos publicados na literatura
quando se observa um declínio na taxa de mortali- especializada é originária de países desenvolvidos(1,2,3)
dade proporcional por IRA em menores de 5 anos de e, a despeito da elevada freqüência das pneumonias
6.41 para 5.39, respectivamente.(8) em nosso meio, as investigações nacionais sobre
esse tema ainda são escassas.
Referências Os agentes mais encontrados em vários
1. Bulla A, Hitze KL. Acute respiratory infections: a review. Bull
estudos(1,2,3) estão relacionados na Tabela 1.
World Health Organ. 1978;56(3):481-98 Os agentes encontrados são diferentes para cada
2. Ahmad OB, Lopez AD, Inoue, M. The decline in child faixa etária. O conhecimento dos agentes esperados
mortality: a reappraisal. Bull World Health Organ. irá orientar o tratamento específico. Os resultados
2000;78(10):1175-91
3. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. obtidos em países industrializados não podem ser
Estimates of world-wide distribution of child deaths automaticamente transpostos para a realidade
from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis. brasileira, onde poucos estudos sobre a etiologia
2002;2(1):25-32
das pneumonias são disponíveis até o momento
4. Goya A; Ferrari GF: Fatores de risco para morbimortalidade
por pneumonia em crianças. Rev Paul Pediatr. (Tabela 2). O mais expressivo deles foi realizado
2005;23(2):99-105. em São Paulo e avaliou 102 crianças de um mês
5. Monteiro, CA, D’Aquino-Benicio, MH. Estudo das condições a 11,5 anos de idade com pneumonia aguda, utili-
de saúde das crianças do Município de São Paulo, SP (Brasil),
zando o aspirado pulmonar como espécime para a

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Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 33

Tabela 1 - Agentes mais comumente relacionados a A partir do terceiro dia, devemos considerar
pneumonia adquirida na comunidade em crianças. S. aureus e Staphylococcus epidermidis, além dos
Vírus Vírus respiratório sincicial gram-negativos.
Influenza A ou B Entre um e três meses de vida, além dos agentes
Parainfluenza bacterianos, os agentes da “pneumonia afebril do
Adenovírus
lactente” devem ser lembrados: Chlamydia tracho-
Micoplasma Mycoplasma pneumoniae
matis, Ureaplasma urealyticum e o vírus respiratório
Chlamydia Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae sincicial.(9)
Bactérias Streptococcus pneumoniae Acima dos três meses de idade, por ordem de
Mycobacterium tuberculosis freqüência, os agentes seriam os vírus (respiratório
Staphylococcus aureus sincicial, sobretudo), S. pneumoniae, H. influenzae
Haemophilus influenzae (tipo b e cepas não tipáveis); S. aureus, Chlamydia
spp e Mycoplasma pneumoniae têm relevância ainda
desconhecida, mas sempre devem ser considerados
identificação bacteriológica. A positividade final foi no diagnóstico diferencial.(9)
de 61,8%, sendo, dentre o total de casos, 23,5% Em pré-escolares, a participação do S. aureus
para Streptococcus pneumoniae e 15,6% para reduz-se e, inversamente, o envolvimento do M.
Haemophilus influenzae. Bacilos gram-negativos pneumoniae se eleva paulatinamente a partir dos
foram mais prevalentes (9,8%) que Staphylococcus 4-5 anos. Os agentes bacterianos principais conti-
aureus (1% do total). A mesma distribuição das nuam sendo S. pneumoniae e H. influenzae, mas
bactérias ocorreu em todas as faixas etárias.(4) Outros com progressivo destaque para o primeiro.(9)
estudos nacionais obtiveram os mesmos resultados. Nos escolares e adolescentes, S. pneumoniae
A participação do S. aureus também foi pequena.(5,6,9) continua sendo o agente bacteriano mais freqüente.
Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem M. pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são micro-
os dados mundiais. organismos de prevalência crescente. H. influenzae
Os vírus predominam nos primeiros anos e vão e vírus têm participação reduzida.
deixando lugar para as bactérias Chlamydia pneu- A associação do S. pneumoniae com H.
moniae e Mycoplasma pneumoniae a partir do final influenzae ou com bastonetes Gram-negativos foi
do período pré-escolar.(2,3,7,8) observada, respectivamente, em taxas de 3,9% e
Até três dias após o nascimento provavelmente 2,0%.(4) Salienta-se ainda a possibilidade de ocor-
se trata de pneumonia adquirida intra-útero, sendo rência de etiologia mista em até 25% dos casos de
os agentes etiológicos mais prováveis Streptococcus PAC.(3)
do Grupo B, organismos Gram negativos e Listeria A escolha terapêutica realizada empiricamente
monocytogenes. deve ser baseada em agentes esperados para cada

Tabela 2 - Bactérias mais encontradas em pacientes internados com pneumonia adquirida na comunidade.(6,10)
Bactérias Faixa etária (meses)
1a6 6 a 12 12 a 24 24 a 48 40 ou mais Total
Streptococcus pneumoniae 2 11 9 6 7 35
Haemophilus iinfluenzae 2 4 6 5 3 20
Bacilo Gram Negativo 1 5 2 1 6 15
S. pneumoniae + H. influenzae 0 3 2 1 0 6
S. pneumoniae + Bacilo Gram Negativo 0 2 0 1 0 3
Streptococcus pyogenes 0 0 0 0 2 2
Klebsiella pneumoniae 0 1 1 0 0 2
Salmonella typhimurium 0 0 1 0 0 1
Staphylococcus aureus 0 0 0 0 1 1
Mycobacterium tuberculosis 0 0 0 0 1 1

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S 34

Quadro 1 - Etiologia das pneumonias comunitárias de 8. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman
acordo com a idade. O, Roivainen M et al. Etiology of community-acquired
pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis
Idade Patógeno (ordem de freqüência) J. 2000;19(4):293-8.
RN - 9. McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia.
< 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram Pediatric Infect Dis J. 2000;19(4):373-7.
negativo (sobretudo E coli ), Listeria 10. Ejzenberg B Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci
sp. (pouco comum no nosso meio). ER, Grisi SJ, Bellizia L et al. Infecções por vírus, bactérias
e mycoplasma pneumoniae em 42 crianças internadas com
> 3 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus
pneumonia aguda. Pediatria. (S. Paulo) 1986;8:141-7.
epidermidis e Gram negativo 11. Jadavji T, Law B, Lebel MH, Kennedy WA, Gold R, Wang
1 a 3 meses Vírus sincicial respiratório, Chlamydia EE. A practical guide for the diagnosis and treatment of
trachomatis, Ureaplasma urealyticum pediatric pneumonia. CMAJ. 1997;156(5):703.
1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae (tipo b), H.
influenzae não tipável, S. aureus Aspectos clínicos
2 a 5 anos Vírus, S. pneumoniae, H. influenzae
tipo b, H. influenzae não tipável, As síndromes respiratórias agudas apresentam
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sintomas muito parecidos. A história clínica deve
pneumoniae, S. aureus ajudar a separar as infecções do trato respiratório
6 a 18 anos Vírus, S. pneumoniae, superior das infecções do trato respiratório infe-
M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.
rior.(1) As pneumonias não se apresentam de maneira
influenzae não tipável,
uniforme, nem quanto aos dados da história,
Adaptado de Jadavji T et al.(11); e RN – recém-nascido.
sintomas e exame físico.(1)
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
costuma ser precedida por um quadro de infecção
faixa etária (PAC). Essa diretriz recomenda que sejam viral alta. A mudança de sinais e sintomas do quadro
seguidos os dados apresentados no Quadro 1. viral para o bacteriano pode não ser evidente para
Grau de evidência C os familiares.
Na PAC, o quadro clínico pode ser mais grave, a
Referências febre mais elevada, a prostração mais evidente e a
tosse mais produtiva.(1,2,3)
1. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB,
Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of
A pneumonia afebril não é freqüente e é mais
community-acquired pneumonia in hospitalized children. encontrada em crianças até os 3 meses de idade. A
Pediatrics. 2004;113(4):701-7. intensidade da febre e o comportamento do quadro
2. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology
febril podem nos ajudar na distinção clínica. Os
of community-acquired pneumonia in children treated in
hospital. Eur J Pediatr. 1993;152(1):24-30. quadros virais podem apresentar febre superior a
3. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen 39 °C, mas após a diminuição da temperatura com
L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia: anti-térmicos ou banhos térmicos, apresenta uma
serologic results of a prospective, population-based study.
Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):986-91.
grande melhora do estado geral, ao passo que nas
4. Ejzenberg B, Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci infecções bacterianas a prostração se mantêm.(1,5)
ER, Belizzio Neto L. Pesquisa da etiologia bacteriana em Toxemia, palidez e cianose acompanham a pros-
102 crianças internadas por pneumonia aguda. Pediat. (São
tração e mostram relação com a gravidade do
Paulo) 1986;8(2):99-106.
5. Camargos PA, Guimarães MD, Ferreira CS. Benzathine caso.(1)
penicillin for unilateral lobar or segmental infiltrates A taquipnéia com ou sem dispnéia é mais encon-
presumptively caused by Streptococcus pneumoniae in trada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais
children 2-12 years old. J Trop Ped. 1997;43(6):353-60.
6. Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor.
importante no seu diagnóstico. Quanto menor for a
Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e tratamento. criança, mais perceptível será a dificuldade ventila-
São Paulo: Atheneu; 1999. p. 204-14. tória.(1) A taquipnéia, na presença de febre, deve ser
7. Ruuskanen O, Nohynek H, Ziegler T, Capeding R, Rikalainen
reavaliada após a diminuição da temperatura.
H, Huovinen P et al. Pneumonia in childhood: etiology and
response to antimicrobial therapy. Eur J Clin Infect Dis. A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas
1992;11(3):217-23. doenças respiratórias, não sendo específica da PAC.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 35

A história de outros episódios de desconforto monia, como também nas grandes atelectasias e
respiratório chama a atenção para doença com nos derrames pleurais.
hiperreatividade brônquica.(6) O frêmito tóraco-vocal estará aumentado nos
Outras manifestações clínicas, tais como irritabi- casos de consolidação e diminuído nos derrames
lidade, cefaléia, redução do apetite e vômitos podem pleurais.(1) À palpação e à percussão, pouco reali-
ser relatados. O meningismo pode ser encontrado zada, podem-se identificar condensações, derrames
nas PAC de acometimento dos segmentos poste- extensos (sinal de Signorelli com macicez na coluna
riores. A dor pleurítica, com respiração entrecortada vertebral nos indica derrame pleural), enquanto que
e posição antálgica, pode ocorrer no derrame a coluna normal à percussão nos indica atelectasia
pleural. A dor abdominal (15%) caracteriza derrame com expansão do pulmão oposto.
pleural mais diafragmático, não sendo infreqüente À semelhança da sintomatologia, podemos ter
o diagnóstico de pneumonias com base em uma exame físico negativo até a identificação da clás-
radiografia de abdômen.(1,2,6) sica síndrome da condensação (frêmito tóraco-vocal
O exame físico e a avaliação geral da criança aumentado, macicez e estertores crepitantes com
devem ser realizados. A modificação do humor, a sopro tubário).(2)
irritabilidade, a falta de atenção ao ambiente, a A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico
habilidade para mamar ou tomar líquidos, a movi- de pacientes com suspeita de pneumonia. A utili-
dade clínica do diagnóstico da radiografia deve ser
mentação, o sorriso e a vocalização devem ser
acoplada ao diagnóstico clínico com exame físico,
observados.
que sempre deve anteceder qualquer exame labora-
No exame físico do aparelho respiratório devemos
torial ou radiológico.(7-11)
identificar a taquidispnéia. A medida da freqüência
A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de
respiratória (FR) mostra uma relação estreita com
tosse, taquipnéia sem sibilância e febre.
a gravidade da PAC e com a hipoxemia.(5,10,11) A
A radiografia de tórax pode ser utilizada no diag-
FR modifica-se no primeiro ano de vida, indo de nóstico de pacientes com suspeita de pneumonia.
50 incursões por minuto (ipm) na primeira semana A utilidade clínica do diagnóstico da radiografia
para 40 ipm aos seis meses de idade.(4) A FR deve deve ser acoplada ao diagnóstico clínico com exame
ser medida com a criança no colo do cuidador ou físico, que sempre deve anteceder qualquer exame
sentada. A medida realizada com o estetoscópio laboratorial ou radiológico
pode irritar a criança e aumentar a contagem. Os Grau de Evidência B
valores considerados normais variam de acordo com
a idade: até os 2 meses, FR = 60 ipm; de 2 meses Referências
a 12 meses FR = 50 ipm; acima de 12 meses,
1. Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor.
FR = 40 ipm.(4) Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e tratamento.
A presença de retração intercostal é um sinal São Paulo: Atheneu; 1999. p. 204-14.
de gravidade da doença e seu achado é indicativo 2. Bethlem N. Pneumologia. 2nd ed. Rio de Janeiro: Atheneu;
de internamento. É mais observado em crianças 1975. p. 159-84: Pneumonias.
3. Ruvinski R, Balanzal MC. Pneumonias bacterianas e virais.
pequenas de até dois anos de idade. O batimento In: Benguigui Y, López Antuñano FJ, Schmunis G, Yunes J.
de asas nasais pode ser observado, assim como a Infecções respiratórias em crianças. Washington: Organização
presença de um estridor expiratório contínuo, Pan-Americana da Saúde; 1998. p. 217-51.
4. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-
decorrente do fechamento das cordas vocais com
based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1
intuito de elevar a pressão expiratória final, o que é Suppl):138S-146S.
um sinal de gravidade.(4,10,11) 5. Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia?
A ausculta pulmonar varia de acordo com o JAMA. 1998;279(4):308-13
6. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis:
padrão anatômico e a extensão da pneumonia. Deve ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest.
ser realizada após a inspeção torácica. O choro pode 2006;129(1 Suppl):95S-103S.
prejudicar a ausculta. Em crianças, é freqüente o 7. Donnelly FL. Maximizing the usefulness of imaging in
children with community-acquired pneumonia. AJR Am J
comprometimento brônquico com estertores finos
Roentgenol. 1999;172(2):505-12.
médios e grossos. À ausculta, o murmúrio vesicular 8. Wilkins TR, Wilkins RL. Clinical and radiographic evidence of
poderá estar diminuído na condensação por pneu- pneumonia. Radiol Technol. 2005;77(2):106-10.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

S 36

9. Coote N, McKenzie S. Diagnosis and investigation of bacterial Quadro 2 - Classificação clínica da gravidade de
pneumonias. Paediatr Respir Rev. 2000;1(1):8-13. pneumonias em crianças de 2 meses a 5 anos segundo
10. Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, Munoz O, Martinez H. a OMS (2005).
Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined
radiologically. Arch Dis Child. 2000;82(1):41–5. Sinal ou sintoma Classificação
11. Magree HC, Russell FM, Sa’aga R, Greenwood P, Tikoduadua Cianose central Pneumonia muito
L, Pryor J, Wagatakirewa L et al. Chest X-Ray confirmed grave
pneumonia in children in Fiji. Bull World Health Organ.
2005;83(6):427-33
Dificuldade respiratória grave Pneumonia muito
(por exemplo, movimentos grave
involuntários da cabeça)
Incapacidade de beber Pneumonia muito
Avaliação da gravidade grave
Tiragem subcostal Pneumonia grave
Respiração rápida Pneumonia
Classificação da gravidade ≥ 60 rpm em < 2 meses
em pneumonias ≥ 50 rpm de 2 meses a 1 ano
≥ 40 rpm de 1 a 4 anos
O diagnóstico de pneumonia pode se basear em Estertores crepitantes à ausculta Pneumonia
dados clínico-radiológicos.(1,2,3,4) Os dados clínicos pulmonar
são essenciais na prática médica, principalmente Nenhum dos sinais Não é pneumonia
nos países em desenvolvimento. A Organização rpm: respirações por minuto.
Mundial da Saúde (OMS) vem preconizando há mais
de duas décadas a valorização da queixa de “tosse
e freqüência respiratória elevada” como indicativo
de pneumonia em crianças menores de 5 anos. O outros tipos de retração possam estar presentes. É
Ministério da Saúde do Brasil adotou e adaptou importante ressaltar que a tiragem subcostal deve
tais normas, transformando-as em política pública ser evidente, ou seja, não deve haver dúvida de que
de saúde no país há cerca de 20 anos, através da esteja presente e mantida (não intermitente), para
ação de saúde denominada Controle das Infecções que seja associada à gravidade.(7)
Respiratórias Agudas (IRA).(2,3) O Consenso Britânico para o gerenciamento das
A valorização de dados clínicos, acrescidos de pneumonias comunitárias na infância(8) acrescentou
parâmetros objetivos, como a medida da saturação aos parâmetros da OMS a hipertermia (>38,5 °C)
periférica de oxigênio (SpO2), devem ser empre- e separou os sinais presentes em lactentes e em
gados na prática para avaliação da gravidade da crianças maiores. A taquipnéia e a tiragem são
pneumonia. achados do exame físico sempre presentes nos
Um estudo de coorte com 510 crianças de
pacientes com pneumonia grave.(9)
2 meses a 4 anos mostrou, para os pacientes
Além dos sinais de pneumonia muito grave
com mais de um ano, freqüência respiratória
e grave descritos no Quadro 2, também indicam
(FR) ≥ 50 respirações por minuto (rpm) e SpO2
gravidade os sinais de hipoxemia que geralmente
< 96%. Para os menores de um ano, o batimento
precedem a cianose, como sudorese, palidez e a
nasal permitiu identificar, daquelas crianças com
IRA, as que tinham evidência radiológica de alternância entre sonolência e agitação.(6) Os oxíme-
pneumonia.(5) tros de pulso permitem uma mensuração adequada
Os sinais clínicos que são preconizados pela e guardam estreita relação com a pressão parcial de
OMS(6) para a classificação da gravidade de pneu- oxigênio no sangue arterial.(10)
monias em crianças com menos de 5 anos estão A taquipneia e a tiragem subcostal são achados
descritos no Quadro 2. do exame físico sempre presentes nos pacientes
Nesse quadro, basta somente UM sinal ou com pneumonia grave. A procura de hipoxemia
sintoma para se definir a classificação, predomi- por uso de oxímetro de pulso deve ser estimulada,
nando aquela de maior gravidade.(1) garantindo um melhor diagnóstico de hipoxemia,
Notar que a retração que está mais associada racionalizando o uso de oxigênio.
à gravidade da pneumonia é a subcostal, embora Grau de evidência A

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Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 37

Classificação da gravidade de acordo A presença de condensação radiológica extensa

com a faixa etária tem potencial de evoluir para derrame pleural e,
portanto, serve como um preditor de gravidade.(1,3)
A hipoxemia deve ser utilizada como indicativo
Lactentes com menos de dois meses
de internação também nessa faixa etária. Assim,
Os lactentes com menos de dois meses com pneu- seriam critérios para internação: SpO2 < 92%, além
monia representam um grupo especial de pacientes, de cianose, FR ≥ 50 rpm, dificuldade para respirar,
para os quais está indicada a internação,(2) devido gemido, sinais de desidratação, incapacidade da
ao risco de agentes Gram negativos, estreptococos família em cuidar do paciente.(8)
β hemolíticos e Staphylococcus aureus como causa- As crianças maiores de 2 anos podem ser tratadas
dores de pneumonia. Nesta faixa etária, portanto, em ambulatório. Havendo falha terapêutica, ou na
qualquer pneumonia é considerada grave. presença de sinais de gravidade, a internação deve
Na atenção primária dos lactentes menores de ser imediata.
2 meses, pela dificuldade de se diferenciar quadros Grau de evidência A
de pneumonia de outras doenças como septicemia Indicações de transferência para unidade
ou meningite, a OMS recomenda que se classifique
de terapia intensiva
como possível infecção bacteriana grave a presença
de freqüência respiratória elevada ou de tiragem Recomenda-se a transferência para uma unidade
subcostal mantida e grave. Nesses casos, há uma de terapia intensiva o paciente que apresente:
conduta própria a ser seguida.(6) •  SpO2 < 92% com fração inspirada de oxigênio
O Consenso Britânico(8) valoriza também os sinais > 60%
e sintomas preconizados pela OMS, mas estabelece •  Hipotensão arterial
que a principal indicação para a hospitalização seja •  Evidência clínica de grave falência respiratória
a hipoxemia: e exaustão
•  Apnéia recorrente ou respiração irregular
•  SpO2 < 92%, cianose
Subentende-se que, se o paciente chega ao
•  FR ≥ 70 rpm
serviço de saúde com pelo menos um desses sinais
•  Dificuldade respiratória
ou sintomas, ele deva ser encaminhado para uma
•  Apnéia intermitente, gemido unidade de terapia intensiva.
•  Impossibilidade de se alimentar A transferência para a unidade de terapia inten-
•  Incapacidade da família em tratar o paciente siva deve ocorrer na presença de hipoxemia não
no domicílio responsiva, na presença de instabilidade hemodinâ-
O diagnóstico de pneumonia adquirida na mica e na falência respiratória.
comunidade em menores de dois meses de idade Grau de evidência C
indica internação. Todos os pacientes internados em unidade de
Grau de evidência A terapia intensiva devem ser submetidos a pesquisa
do agente etiológico.
Crianças de 2 meses a 5 anos Grau de evidência C
Além dos sinais de gravidade (Quadro 2), outros
Referências
critérios para internação do lactente de 2 meses a
5 anos com pneumonia são(4,6): 1. Benguigui Y. Infecções respiratórias agudas: fundamentos
técnicos das estratégias de controle. Washington:
•  Falha da terapêutica ambulatorial Organização Pan-Americana da Saúde; 1997.
•  Doença grave concomitante 2. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência e controle das
•  Sinais radiológicos de gravidade (derrame infecções respiratórias agudas. Brasília, DF, 1994. 36p.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento de pneumonias em
pleural, pneumatoceles, abscesso) hospitais de pequeno e médio portes. Brasília, DF, 1996.
A radiografia de tórax é sempre indicada nos 47p.
casos que necessitam internação.(1,3) Os portadores de 4. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children.
New Engl J Med. 2002;346(6):429-37.
pneumonia complicada com derrame pleural, pneu- 5. Mahabee-Gittens EM, Grupp-Phelan J, Brody AS, Donnelly
motórax e pneumatoceles devem ser internados. LF, Bracey SE, Duma EM et al. Identifying children with

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

S 38

pneumonia in the emergency department. Clin Pediatr hilar ocorrem em pré-escolares. Infiltrados reticu-
(Phila). 2005;44(5):427-35.
6. World Health Organization. Pocket book of hospital care
lares ou retículo-nodulares restritos a um único lobo
for children. Guidelines for the management of common constituem a alteração radiológica usual.(1)
illnesses with limited resources. [Acesso em 12 de fevereiro
de 2006-11-29 ] Disponível em: http://www.who.int/child- Radiografia de tórax – pneumonia por
adolescent-health/publications/CHILD_HEALTH/PB.htm.
7. Mulholland EK, Simoes EA, Costales MO, McGrath vírus ou por bactérias
EJ, Manalac EM, Gove S. Standardized diagnosis of
pneumonia in developing countries. Pediatric Infec Dis J. Desde a última década surgiram na literatura
1992;11(2):77-81.
8. British Thoracic Society Guidelines for the Management
artigos que contestam a utilidade da radiologia
of community acquired pneumonia in childhood. Thorax. no diagnóstico diferencial entre processos virais e
2002;57(Suppl 1):i1-24. bacterianos. Uma única revisão sistemática dispo-
9. Bhavneet B, Sahul B, Vandna V. Severe pneumonia in a
remote hilly area: Integrated management of childhood
nível concluiu que a radiografia de tórax apresenta
illness. Indian J Pediatr 2006;73(1):33-7. baixa acurácia para realizar essa diferenciação.(3,4)
10. Rees PJ, Dudley F. ABC of oxygen: Oxygen therapy in chronic Baseado em estudos conduzidos em países
lung disease BMJ. 1998;317(7162):871-74.
desenvolvidos, pelo menos dois consensos interna-
cionais concluíram que a radiologia apresenta baixa
Investigação radiológica e sensibilidade para o diagnóstico etiológico, classifi-
cando-a como um indicador deficiente para orientar
laboratorial a decisão terapêutica.(5,6)
A radiografia de tórax não deve ser solicitada
Radiologia para o controle de cura de pneumonia adquirida na
comunidade (PAC).(1,6)
É imperativa a análise conjunta das anorma-
A comprovação de PAC é feita pela radiografia
lidades radiográficas e clínicas. A radiografia de
de tórax.
tórax confirma o diagnóstico de pneumonia, avalia
Grau de evidência A
a extensão do processo e identifica complicações.
Sua indicação deve justificar-se clinicamente e a O uso de critérios clínicos e radiográficos
sua interpretação procedida de forma sistematizada para a distinção de pneumonia viral e bacteriana
e minuciosa, a começar pela análise da qualidade da pode ajudar a reduzir o uso desnecessário de
técnica radiológica, pois exames de má qualidade antibióticos.
levam a diagnósticos equivocados. Grau de evidência C
De um modo geral, nas pneumonias exclusiva- A radiografia de tórax não deve ser solicitada
mente virais, predominam espessamentos brônquicos para o controle de cura da PAC.
e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adeno- Deve ser solicitada na pesquisa de complicações
patia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia; da PAC e na sua resolução.
procurar sempre distinguí-las da consolidação Grau de evidência C
bacteriana.(1) Por vezes, se verifica a dissociação
entre os quadros clínico e radiológico, ou seja, um Diagnóstico laboratorial
paciente oligossintomático com alterações radioló-
gicas relativamente floridas e vice-versa.
Por sua vez, as pneumonias bacterianas apre- Exames inespecíficos
sentam-se com padrão alveolar segmentar ou lobar,
broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, Leucograma global e diferencial
espessamento ou derrame pleurais(1) e imagens
arredondadas.(1,2) Como ocorre para a radiologia, a contagem de
O Mycoplasma pneumoniae determina alterações leucócitos, neutrófilos e bastonetes tem pouco valor
radiológicas mistas, ora assumindo “padrão” viral, na distinção entre processos virais e bacterianos, e
ora bacteriano, ou ambos. As consolidações são mais a sua realização rotineira não é recomendada. Para
freqüentemente vistas em escolares e adolescentes, pacientes hospitalizados, a leucometria deve ser
ao passo que infiltrados intersticiais e espessamento solicitada.

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Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 39

A presença de eosinofilia nos casos de pneu- uso inapropriado de antibióticos. Os vírus podem
monia afebril pode sugerir infecção por Chlamydia ser identificados por vários métodos diagnósticos:
trachomatis. enzimaimunoensaio, detecção de anticorpos por
O leucograma não deve ser realizado como rotina fluorescência indireta, reação de cadeia de poli-
para pacientes tratados ambulatorialmente. merase e cultura do vírus. Em geral, preferem-se
Grau de evidência A métodos que forneçam o resultado com maior
Para pacientes internados, o leucograma deve rapidez e que tenham uma sensibilidade e especifi-
ser realizado. cidade aceitáveis (90% e > 95%, respectivamente).
Grau de evidência C Por isso, utiliza-se mais a detecção de antígeno viral
e o isolamento do vírus, enquanto testes sorológicos
Proteína C-reativa são utilizados quando os métodos de identificação
rápida não forem disponíveis.
A dosagem de proteína C-reativa ainda esbarra
É importante salientar que, para a detecção do
na definição do ponto de corte para sua concen-
vírus, a coleta do material deve ser realizada o mais
tração sérica. Korppi e colaboradores demonstraram
precocemente possível após o início da infecção.
que a sua concentração situou-se entre 21,5 mg/L e
A pesquisa de vírus na secreção nasal deve ser
60,3 mg/L em pneumonias virais e entre 53,9 mg/L e
realizada, desde que esteja disponível na unidade
126,0 mg/L na pneumonia pneumocócica, havendo,
de tratamento.
portanto, uma superposição de valores que ainda
Grau de evidência C
impede a distinção baseada na sua determinação
isoladamente.(7) Técnicas invasivas
Não é recomendada a utilização rotineira da
dosagem da proteína C reativa Pelo seu caráter invasivo, as técnicas com
Grau de evidência C elevados índices de recuperação bacteriana, tais
como a punção aspirativa e o lavado broncoalveolar,
Exames específicos têm aplicação apenas em protocolos de pesquisa
e em pacientes selecionados como, por exemplo,
aqueles que requeiram internação em centros de
Hemocultura
tratamento intensivo.
Para o diagnóstico etiológico dos quadros As técnicas invasivas devem ser realizadas
bacterianos, o exame disponível no nosso meio é em pacientes que não estejam respondendo ao
a hemocultura. Seu baixo rendimento (taxa de tratamento.
isolamento média de 10%) talvez induza o clínico Grau de evidência C
a evitar a sua solicitação. Entretanto, mesmo que
sua contribuição seja limitada para um paciente em
Teste de aglutinação de
particular, a reunião de dados de diversos pacientes partículas de látex
fornece informações epidemiológicas vitais para a
Esse método é realizado em amostras de urina
prática clínica, não apenas pela identificação bacte-
e de líquido pleural e baseia-se numa reação de
riana, como também para a elaboração dos perfis de
aglutinação simples, visível a olho nu, entre os anti-
sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela
corpos que compõem o kit e os antígenos capsulares
isolados. Por esses motivos, ela deve ser solicitada
bacterianos.
rotineiramente para os casos hospitalizados.(5)
Os produtos comerciais disponíveis contêm
É recomendada a realização da hemocultura
antisoros anti-pneumococo (tipo omniserum) e
para todos os casos hospitalizados.
anti-hemófilo tipo b. Além de não necessitar de
Grau de evidência C
pessoal especializado, proporciona resultados em
Pesquisa de vírus respiratórios até 24 horas e tem a grande vantagem de não sofrer
influência do uso de antibióticos se estes tiverem
O diagnóstico de infecção viral em pacientes sido utilizados em até cerca de cinco dias antes da
hospitalizados é benéfico para orientar as precau- realização do exame. Entretanto, ainda são escassos
ções de controle de infecção hospitalar e limitar o os estudos avaliando este método.

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S 40

Em um estudo utilizando amostras de urina clínicos. Pode persistir por vários anos após uma
concentrada de 44 crianças com pneumonia e de infecção aguda.(9)
62 controles sadios, o teste revelou sensibilidade, A confirmação diagnóstica através deste
especificidade, valor preditivo positivo e valor predi- método requer uma segunda coleta no intervalo
tivo negativo iguais a 77,3, 90,3, 85,0 e 84,8%, de duas a três semanas. A elevação dos níveis de
respectivamente.(8) Em outro estudo conduzido anticorpos em quatro vezes, entre a primeira e a
por autores nacionais, a sensibilidade média foi de segunda amostra, firma o diagnóstico de infecção
73,0% em 115 crianças com pneumonia.(9) por M. pneumoniae. Caso o paciente seja avaliado
A reação de aglutinação na urina ou em líquido na fase de resolução, a queda dos títulos dessas
pleural pode ajudar no diagnóstico etiológico imunoglobulinas na mesma proporção também
Grau de evidência C permite confirmar o envolvimento do pató-
geno referido. Quando os títulos estão elevados
Exame citobacteriológico do escarro e superiores a 1:80, e principalmente 1:160, o
A pesquisa do Gram em escarro e a cultura de diagnóstico pode ser feito baseado numa simples
escarro não são realizadas rotineiramente por ser coleta.
de difícil obtenção na criança, mas se a amostra A reação de fixação de complemento tem sensi-
for de boa qualidade (ou seja, deve conter mais bilidade de 71% e especificidade de 80%, o que
que 25 polimorfonucleares/campo e menos que revela uma proporção não desprezível de reações
10 células epiteliais/campo) pode auxiliar no falso-positivas e falso-negativas.(10)
diagnóstico etiológico. Sua interpretação é difícil
devido à contaminação por germes da orofaringe. A Enzyme-linked immunosorbent assay
presença de um único tipo de bactéria pode sugerir O método surgiu no início dos anos 80 e atual-
o diagnóstico. mente é o principal recurso utilizado. A técnica
A pesquisa de Gram e a cultura do escarro não identifica a IgM anti-M. pneumoniae e dispensa a
são recomendadas rotineiramente. realização da segunda coleta. Tem sensibilidade de
Grau de evidência D 92% e especificidade de 98%.(10)
A pesquisa de anticorpos para M. pneumoniae
Diagnóstico laboratorial das pneumonias ajuda na pesquisa do agente etiológico, não ajuda
por M. pneumoniae e Chlamydia na decisão de tratamento
pneumoniae Grau de evidência D

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp
Anticorpos específicos das classes A, G e M são
Há vários testes sorológicos para M. pneumo-
pesquisados através de diferentes técnicas, entre
niae que utilizam diferentes métodos e antígenos.
elas a reação de fixação de complemento, imunoflu-
Neles são detectados os anticorpos imunoglobulina
orescência indireta, enzyme-linked immunosorbent
G (IgG) e IgM. A IgM aparece sete a dez dias após o
assay e microimunofluorescência . Os anticorpos
início da infecção e a IgG não está presente na fase
específicos da classe A podem estar elevados ou não
aguda mas é detectável três semanas após o início da
nos pacientes com pneumonia por C. trachomatis
infecção. Os dois testes sorológicos mais freqüente-
e por isso são pouco utilizados. A IgG sérica é útil
mente utilizados são os de fixação de complemento
apenas quando realizada nas fases aguda e conva-
e o enzyme-linked immunosorbent assay.
lescente. Desta forma, o diagnóstico baseia-se na
Reação de fixação de complemento análise da IgM. Uma outra opção é o uso da polime-
rização em cadeia (polimerase chain reaction).(9,11)
O nível do anticorpo específico IgG aumenta A pesquisa de anticorpos para C. pneumoniae
lentamente no curso da doença e usualmente não ajuda na pesquisa do agente etiológico, não ajuda
aparece durante a primeira semana, tendo o pico na decisão de tratamento
cinco semanas depois do surgimento dos sintomas Grau de evidência D

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 41

Referências •  saturação periférica de oxigênio (SpO2) menor

que 92%
1. Donnelly L. Maximizing the usefulness of imaging in
A agitação pode ser o primeiro sinal de hipo-
children with community-acquired pneumonia. AJR Am J
Roentgenol. 1999;172(2):505-12. xemia em crianças, antes mesmo da cianose.(2,3)
2. Camargos PA, Ferreira CS. On round pneumonia in children. Quando se monitora o paciente com oxímetro,
Pediatr Pulmonol. 1995;20(3): 194-5. está indicado o uso de oxigênio quando a SpO2 for
3. Swingler GH. Radiologic differentiation between bacterial and
inferior a 92%. O paciente pode ser avaliado pelos
viral lower respiratory tract infection in children: a systematic
literature review. Clin Pediatr (Phila). 2000;39(11):627-33. sinais clínicos já referidos, mas é recomendada a
4. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola oximetria não invasiva.(1)
J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral O oxigênio deve ser dispensado de modo
pneumonia. Thorax. 2002;57(5):438-41.
contínuo, na forma mais confortável para a criança.
5. British Thoracic Society Standards of Care Committee.
Guidelines for the management of community acquired Deve ser fornecido um fluxo de oxigênio ideal para
pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57 Suppl 1:i1-24. manter a SpO2 entre 92% e 94%.(1,2,3) O oxigênio
6. Community acquired pneumonia guideline team, Cincinnati pode ser suspenso quando a criança estiver estável
Children’s Hospital Medical Center [homepage on the
com SpO2 > 92% em ar ambiente.(1)
Internet]. The Center; Cincinnati: c1999-2006 [cited 2005
Dec 22]. Evidence-based care guideline for children with O paciente deve ser sempre avaliado, visando o
community acquired pneumonia. Guideline 14: Community controle da SpO2 e para identificar problemas, tais
acquired pneumonia in children 60 days through 17 como(1,3):
years of age; [16 pages] Disponível em: http://www. •  Cateter nasal ou cânula fora de posição
cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyres/BD9258A5-CC7B-
4378-BFBB-B09C36B85813/0/pneumoniaguideline.pdf. •  Diminuição da oferta de oxigênio
7. Waites KB. New concepts of Mycoplasma pneumoniae •  Fluxo de oxigênio incorreto
infections in children. Pediatr Pulmonol. 2003;36(4):267-78. •  Obstrução das vias aéreas por muco
8. Daxboeck F, Krause R, Wenisch C. Laboratory diagnosis of •  Distensão gástrica
Mycoplasma pneumoniae infection. Clin Microbiol Infect.
2003;9(4):263-73. Havendo obstrução nasal por muco, deve-se
9. Hammerschlag MR. Mycoplasma pneumoniae infections. proceder a limpeza do nariz com pano úmido ou
Curr Opin Infect Dis. 2001;14(2):181-6. aspirar as secreções suavemente.
10. Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory tract
infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review
of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr.
Administração de líquidos
2001;160(8):483-91.
11. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, A administração de líquidos por via intravenosa
Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of (IV) deve ser vigiada atentamente pelo risco de
community-acquired pneumonia in hospitalized children. sobrecarga hídrica. Isso inclui a antibioticoterapia,
Pediatrics. 2004;113(4):701-7. que pode ser via intramuscular ou preferencial-
mente oral, sempre que possível.(1) A utilização da
via intravenosa (IV), para a reposição de líquidos
Conduta geral é recomendada apenas em casos de desidratação
grave, choque séptico e situações em que a via
oral não possa ser utilizada. Nestas circunstâncias,
Conduta no hospital
uma vez que a hipovolemia tenha sido corrigida, os
Oxigenoterapia – Deve ser estimulado o uso líquidos devem ser administrados em cerca de 80%
de oxímetros nas unidades de saúde. O emprego das necessidades básicas para a criança.(3)
do oxigênio está indicado para todas as crianças A administração de líquidos deve ser realizada
classificadas como tendo pneumonia grave, com cuidado; a via oral é a preferida; se necessário,
apresentando(1,2,3): a hidratação por via intravenosa deve ser utilizada
•  Tiragem subcostal grave com cautela.
•  Taquipnéia de acordo com a faixa etária. Grau de evidência A
•  Gemência respiratória.
•  Cianose central
Nutrição
•  Incapacidade de deglutição pela dificuldade Recém-nascidos prematuros ou com peso infe-
respiratória rior a 2 kg podem ter comprometimento de sua

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

S 42

condição respiratória em virtude de intubação Administração de líquidos

nasogástrica. Do mesmo modo, crianças maiores,
se necessitarem intubação nasogástrica, deverão A administração de líquidos deve ser sempre por
receber tubos de pequeno calibre introduzidos pela via oral. Os cuidadores devem ser orientados quanto
narina mais estreita para evitar comprometimento à administração de um limite mínimo de líquidos.
ventilatório.(3) Grau de evidência C
A administração de alimentos deve ser, sempre
que possível, por via oral; se for necessário o uso de Tratamento da febre e da dor
sondas de alimentação, cuidados quanto ao calibre O uso de antitérmicos e analgésicos que tragam
da sonda e à velocidade de administração devem ser
conforto ao paciente deve ser prescrito; o controle
observados.
de temperatura deve ser realizado.
Grau de evidência C
Grau de evidência C
Tratamento fisioterápico
Referências
O conhecimento atual disponível sobre as
técnicas de fisioterapia respiratória como drenagem 1. World Health Organization. Pocket book of hospital care
for children. Guidelines for the management of common
postural, percussão torácica e manobras de inspiração
illnesses with limited resources. [Acesso em 22 de fevereiro de
profunda não evidenciam benefício em crianças 2006] Disponível em: http://www.who.int/child-adolescent-
com pneumonia comunitária, do ponto de vista de: health/publications/CHILD_HEALTH/PB.htm.
redução do tempo de internação, febre, melhora 2. Qazi S. Oxygen therapy for acute respiratory infections in
radiológica ou gravidade da doença.(3,4) A posição young children. Indian Pediatr. 2002;39(10):909-13.
3. British Thoracic Society Guidelines for the Management
supina seria suficiente para melhorar a ventilação of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax.
do paciente e manter os pulmões expandidos.(3) 2002;57(Suppl 1):i1-24.
Não se recomenda fisioterapia respiratória para 4. Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy?
pneumonia adquirida na comunidade. Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child.
Grau de evidência C 1999;80(4):393-7

Conduta no domicílio
Tratamento
Cuidados gerais
No tratamento das pneumonias bacterianas,
Os familiares de crianças com pneumonia que têm a antibioticoterapia de escolha varia com a faixa
condições clínicas de serem tratadas em casa devem etária e com as características da infecção.
sempre ser orientados quanto ao modo de admi-
nistrar os antibióticos, tratar a febre, ter cuidados Tratamento ambulatorial
com a alimentação e hidratação e a observar sinais
de piora do paciente que demandariam a busca de Antibióticos de primeira escolha são a amoxici-
serviço de saúde a qualquer momento.(1,3) lina ou a penicilina procaína (Tabela 3). Apesar do
Toda criança com pneumonia com condições aumento da resistência do pneumococo nos últimos
clínicas de ser tratada em casa deve ter uma consulta anos, recomendamos as doses habituais dos beta-
de revisão agendada após as primeiras 48 h.(1,3) lactâmicos no tratamento da pneumonia adquirida
Grau de evidência D na comunidade. O uso abusivo de antibióticos

Tabela 3 - Tratamento ambulatorial.

Idade Antibiótico inicial
2 meses a 5 anos Amoxicilina ou Penicilina procaína.
6 a 18 anos Amoxicilina ou Penicilina procaína Segunda opção: Macrolídeos

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 43

Tabela 4 - Tratamento em pacientes internados.

Idade Patógeno Antibiótico
Todas as idades Vírus Sem indicação
RN
< 3 dias Estreptococos do grupo B/BGN/Listeria (raro) Penicilina cristalina ou Ampicilina as-sociada a
Amicacina ou Gentamicina.
> 3 dias Staphylococcus aureus/Staphylococcus Penicilina cristalina ou Ampicilina as-sociada a
epidermitis/BGN Amicacina ou Gentamicina.
1 mês a 3 meses S.pneumoniae Betalactâmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)
Haemophilus influenzae Cloranfenicol (suspeita de H.influenzae)
S. aureus Oxacilina (suspeita de S.aureus)
Pneumonia Chlamydia trachomatis/Ureaplasma urealyticum Macrolídeos
afebril
3 meses a 5 anos S.pneumoniae Betalactâmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)
Haemophilus influenzae Cloranfenicol (suspeita de H.influenzae)
S. aureus Oxacilina (suspeita de S.aureus)
6 a 18 anos Streptococcus pneumoniae + Betalactâmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)
Mycoplasma pneumoniae /Chlamydia Macrolídeos
pneumoniae
BGN: bacilos Gram negativos.

em quadros virais pode aumentar a resistência à ser suspenso o seu uso entre 3 e 5 dias após o desa-
penicilina.(1) parecimento dos sintomas clínicos.
Em crianças acima de 6 anos, devido à inci- Em quadros acompanhados por sibilos e insu-
dência de Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia ficiência respiratória, opta-se pela introdução de
Pneumoniae, pode-se optar pela introdução de broncodilatadores e corticosteróides.
macrolídeos.(2)
O período de uso do antibiótico não precisa Referências
ser longo, o antibiótico pode ser suspenso entre 1. McIntosh, K. Community-acquired pneumonia in children. N
3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas Engl J Med. 2002;346(6):429-37.
clínicos.(4) 2. Paiva MA, Reis FJ, Fischer GB, Rozov T. I Consenso brasileiro
sobre pneumonias. J Pneumol. 1998;24(2):101-8.
3. Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community
Pacientes internados acquired lower respiratory tract infections (LRTI) secondary
to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database
Em crianças com idade inferior a 2 meses, deve- Syst Rev. 2005;20(3):CD004875.
se introduzir penicilina cristalina ou ampicilina 4. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, Hustinx
associada a amicacina ou a gentamicina (Tabela 4). WN, Bresser P, van den Berk GE et al. Effectiveness
of discontinuing antibiotic treatment after three days
Em pacientes com idade inferior a 5 anos e presença
versus eight days in mild to moderate-severe community
de pneumonia extensa, de evolução rápida e com acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ.
comprometimento importante do estado geral, 2006;332(7554);1355.
deve-se optar pela introdução de oxacilina asso-
ciada a cloranfenicol ou a cefalosporina de terceira
geração, devido a possibilidade de infecção por
Complicações e falha terapêutica
Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae Quando pensar em complicação
(Tabela 5).
TA mudança de via parenteral para via oral deve Se a criança permanece com febre ou clini-
ser realizada após o segundo dia de estabilização camente instável após 48-72 h da admissão por
clinica. No paciente sem complicação, o período de pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo
uso do antibiótico não precisa ser longo, podendo a mais freqüente o derrame pleural.(1,2) Do ponto

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S 44

Tabela 5 - Antibioticoterapia recomendada.

Medicamento Dose
Amicacina 15 mg/kg/dia (8/8 ou 12/12 h) IV
Amoxicilina 50 mg/kg/dia (8/8h) VO
Ampicilina 100 mg/kg/dia (6/6h) VO/200 mg/kg/dia (6/6h) IM/IV
Cefalotina 100-200 mg/kg/dia (6/6h) IV
Cefalexina 50 mg/kg/dia (6/6h) VO
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia (12/12h) IV
Cefuroxima 30-100 mg/kg/dia VO (12/12h)/IV ou IM (8/8h ou 12/12h)
Cloranfenicol 50 a 70 mg/kg/dia (6/6h); máximo de 1 g por dia VO ou IV
Oxacilina 100-200 mg/kg/dia (6/6h) IV
Eritromicina 30-40 mg/kg/dia (6/6h) VO
Gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia (8/8h) VO
Penicilina G Cristalina 100.000 U/kg/dia (4/4h ou 6/6 h) IV
Penicilina G Procaína 50.000 U/kg/dia (12/12 ou 24/24h) IM
SMZ + TMP 40 mg/kg/dia de SMZ ou 8 mg/kg/dia de TMP (12/12h) VO
IV: intravenosa; VO: via oral; IM: intramuscular; SMZ: sulfametoxazol; e TMP: trimetroprim.

de vista terapêutico, o derrame é considerado aureus (15%).(5,6) O S. pneumoniae é o agente

como não complicado (não necessita drenagem) mais encontrado em crianças, em todas as faixas
ou complicado (necessita procedimento cirúrgico etárias, inclusive lactentes.(6) Apesar do aumento da
complementar - toracostomia).(3) Os derrames freqüência de pneumococos resistentes à penicilina,
parapneumônicos não complicados apresentam não tem sido identificado um aumento de compli-
evolução clínica favorável com a antibioticoterapia cações associadas a infecções causadas por cepas
apropriada e serão reabsorvidos à medida que a resistentes.(7)
pneumonia regride.(1) A apresentação clínica dos pacientes com
Outras questões que devem ser respondidas: derrame pleural associado à pneumonia é seme-
se o diagnóstico de pneumonia está correto, se o lhante àquela encontrada na pneumonia não
curso clínico é mais prolongado que o habitual, se complicada, exceto pela presença de febre por um
o tratamento instituído está adequado ou se a etio- período maior antes da admissão (5,7 e 3,1 dias,
logia é por um patógeno atípico ou resistente ao respectivamente).(1,6,7) Ao exame físico podem-se
tratamento.(4) observar murmúrio vesicular diminuído, macicez
A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h; a à percussão e postura antálgica (pseudoescoliose).
redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no Por não se ter um achado clínico patognomônico
caso da não resposta clínica devem ser procurados de derrame pleural, a presença de derrame deve ser
os motivos de falha, tais como aescolha inadequada considerada em todo paciente com pneumonia e,
do antibiótico, a dose errada ou complicações da principalmente, se houver falha de resposta após
pneumonia adquirida na comunidade. 48-72h de tratamento adequado.(1)
Grau de evidência D A presença de derrame pleural indica a neces-
sidade do exame do líquido quando houver a
Derrame pleural possibilidade de toracocentese. O líquido deve ser
Em crianças, o derrame pleural é a complicação enviado para exame bacterioscópico e cultura,
mais freqüente da pneumonia bacteriana. No Brasil, incluindo a pesquisa de bacilo álcool-ácido-resis-
ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas tente. Se o líquido não for purulento, a análise
por pneumonias.(2) Os principais agentes etiológicos bioquímica (pH, glicose) pode identificar caracte-
são os mesmos encontrados em pneumonias não rísticas de empiema e direcionar à necessidade de
complicadas: Streptococcus pneumoniae (64%), drenagem.(6,8) Líquidos fétidos indicam a presença
Haemophilus influenzae (7%) e Staphylococcus de anaeróbios. A detecção de pus estabelece o diag-

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 45

nóstico de empiema que requer drenagem. Nesse associada devem ser considerados para tratamento
caso, o exame bioquímico pode ser dispensado, cirúrgico.(1) Embora não existam ensaios clínicos
mas o líquido deverá ser encaminhado para exame randomizados para determinar a necessidade de
bacterioscópico e cultura, independente do uso drenagem pleural na presença de derrame pleural,
prévio de antibióticos. alguns estudos sugerem que o perfil bioquímico do
A ultra-sonografia, apenas em caso de dúvida, líquido pode auxiliar nesta decisão.
pode auxiliar na confirmação da presença de Semelhante ao utilizado em adultos, a presença
derrame e na identificação do melhor local para de pus, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL ou a iden-
toracocentese ou drenagem. A tomografia excep- tificação de bactérias no líquido pleural têm sido
cionalmente tem indicação no derrame pleural
utilizados como indicativos de drenagem torá-
complicado. A tomografia de tórax com utilização
cica.(1) Quando utilizado o pH, a análise deve ser em
de contraste intravenoso fornece um benefício
aparelho de gasometria.(1)
adicional ao planejamento cirúrgico, pois diferencia
o espessamento pleural de pulmão consolidado e Todos os casos devem ser inicialmente tratados
também avalia o comprometimento intra-parênqui- com antibióticos intravenosos com cobertura para
matoso, identificando outras complicações como, S. pneumoniae, que é o agente mais freqüente.
por exemplo, o abscesso pulmonar.(9) Nos derrames pleurais complicados ou no
A presença de derrame pleural indica a neces- empiema pleural deve ser realizada a drenagem de
sidade do exame do líquido quando houver a tórax.
possibilidade de toracocentese. O líquido deve ser Grau de evidência B
examinado com testes bioquímicos, exame direto A escolha do tipo da drenagem tem sido determi-
para bactérias e bacilos álcool-ácidos resistentes, nada pelo estágio de organização do fluido pleural,
citologia diferencial de células e cultura para bacté-
rias e micobactérias.
Grau de evidência C

Tratamento Derrame pleural

Toda criança com derrame pleural a ser puncio-

nado deve ser hospitalizada (Figura 3).(1) Toracocentese (Gram e cultura)
Todos os casos devem ser tratados com antibió-
tico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae,
Purulento Não purulento
que é o agente mais freqüente.(1) Em estudos reali- pH < 7,2 ou
zados no Brasil, o S. pneumoniae tem sido o agente Glicose < 40 ou
etiológico mais freqüente. Gram e/ou cultura +
Drenagem pH > 7,2
Quando possível, a escolha do antibiótico deve Glicose > 40
ser guiada por um estudo microbiológico.(1) Nova toracocentese
Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus
como agente freqüente em crianças menores de
Observação
um ano de idade com quadro toxêmico e fatores ou 24-48 h
de risco associados como, por exemplo, lesões Melhora: Reavaliação
Manter conduta
cutâneas infectadas. Não existem estudos sobre o Piora
tempo de tratamento com antibióticos. Antibióticos
orais devem ser administrados por período de 1 a
Piora: Discutir Melhora: Manter conduta
4 semanas.(1) antibiótico e
Na faixa etária pediátrica, em torno de 15% toracoscopia
a 35% dos derrames pleurais parapneumônicos
necessitarão de drenagem torácica para resolução
do processo infeccioso.(10,11,12) Os pacientes que apre- Figura 3 - Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames
sentam infecção persistente com coleção pleural pleurais parapneumônicos.

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S 46

pela resposta ao tratamento inicial e pelo grau de Decorticação

encarceramento pulmonar.
Nos pacientes com empiema na fase fibrio-
Drenagem tubular simples nopurulenta ou organizada, que persistem com
febre, pode-se realizar drenagem aberta (pleuros-
A drenagem fechada e o uso concomitante de tomia) ou descorticação pulmonar para promover a
antibiótico parenteral é o tratamento padrão para o expansão pulmonar, devendo cada caso ser avaliado
empiema em crianças e deve ser realizado nos está- individualmente.(15)
gios iniciais. Grau de evidência D
Nos pacientes com empiema, a febre tende a ser
mais prolongada.(5,6) Fisioterapia
Os pacientes submetidos à drenagem tubular Não existem evidências de que a aplicação de
simples que não melhoram do quadro infeccioso técnicas fisioterápicas altere a evolução do derrame
(presença de febre) devem ser avaliados quanto pleural.(16)
à eficácia da drenagem antes da troca desneces- Grau de evidência D
sária de antibióticos. Deve-se avaliar a ocorrência
de obstrução ou posição inadequada do dreno e Referências
a presença de empiema loculado. Constitui erro
1. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S,
freqüente, nos derrames parapneumônicos e no Parikh D et al. BTS guidelines for the management of pleural
empiema, a troca ou a adição de drenos na tentativa infection in children. Thorax. 2005;60 Suppl 1:i1-21.
de tratar o espaço pleural. 2. Riccetto AG, Zambom MP, Pereira IC, Morcillo AM.
A drenagem fechada e o uso concomitante de Complicações em crianças internadas com pneumonia:
fatores socioeconômicos e nutricionais Rev Assoc Med Bras.
antibiótico parenteral é o tratamento padrão para o 2003;49(2):191-5.
empiema em crianças e deve ser realizado nos está- 3. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB.
gios iniciais. Parapneumonic effusions. Am J Med. 1980; 69(4):507-12
4. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS, Fiel S, Pai PB.
Grau de evidência B
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1987;8(3):529-41
Toracoscopia 5. Cirino LM, Gomes FM, Batista BN. The etiology of extensive
pleural effusions with troublesome clinical course among
Nos derrames exsudativos, que se caracterizam children. Sao Paulo Med J. 2004;122(6):269-72.
por multisseptações, a drenagem tubular precedida 6. Mocelin HT, Fischer GB. Fatores preditivos para drenagem
de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura de derrames pleurais parapneumônicos em crianças. J.
das loculações promovendo a drenagem efetiva do Pneumologia. 2001;27(4):177-84.
7. Tan TQ. Clinical characteristics of children with complicated
espaço pleural e reduzindo o tempo de hospitali- pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics.
zação.(12,13) Esse deve ser o primeiro procedimento 2002;110(1 pt 1):1-6.
em crianças com empiema de longa evolução e com 8. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R,
Littenberg B et al. Medical and surgical treatment of
sinais de encarceramento pulmonar.
parapneumonic effusions: an evidence-based guideline.
Grau de evidência C Chest. 2000;118(4):1158-71.
9. Stark DD, Federle MP, Goodman PC, Podrasky AE, Webb
Fibrinolíticos WR. Differentiating lung abscess and empyema: radiography
and computed tomography. AJR Am J Roentgenol.
Não existem ensaios clínicos randomizados com 1983;141(1):163-7.
número suficiente de pacientes para recomendar o 10. Fischer GB, Luchese S, Roos MO. Pneumonias com derrame
pleural: análise de 116 casos. Anais do XXVII Congresso
uso de fibrinolíticos de rotina em crianças.(14) Um
Brasileiro de Pediatria;1991.
estudo com limitação metodológica demonstrou 11. Carvalho MFC, Barros ML, Cunha AJLA. Derrame pleural
que no empiema volumoso e loculado, em relação parapneumônico em crianças hospitalizadas. ABP Supl Arq
ao tempo de drenagem e hospitalização, a videoto- Bras Med 1992; 66(6):502-506
12. Kercher KW, Attorri RJ, Hoover JD et al. Thoracoscopic
racoscopia foi melhor do que a drenagem tubular
decortication as a first-line therapy for pediatric
aliada à estreptoquinase.(15) parapneumonic empyema – a case series. Chest 2000;
Grau de evidência D 118(1): 24-27.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 47

13. Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, Flum DR. Primary

Operative Versus Nonoperative Therapy for Pediatric
Abscesso pulmonar
Empyema: A Meta-analysis. Pediatrics 2005; 115
Corresponde a uma área de cavitação do
(6):1652-1659.
14. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy parênquima pulmonar resultante de necrose e
versus conservative management in the treatment of supuração.(1,2)
parapneumonic effusions and empyema (Cochrane Review). Geralmente, radiografias de tórax em postero-
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. anterior (paciente sentado ou em pé) e perfil são
15. Coote N. Surgical versus non-surgical management of pleural suficientes para o diagnóstico. Apresenta-se,
empyema (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
freqüentemente, como cavidade maior de 2 cm, com
2, 2005. Oxford: Update Software.
16. Britto MCA, Duarte MCMB, Silvestre SMMC. Fisioterapia paredes espessas e nível hidroaéreo.(3) Os antibióticos
respiratória no empiema pleural. Revisão sistemática da isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos
literatura J. bras. pneumol. 2005;31(6): 551-54. pulmonares em crianças.(4) A duração do tratamento
depende da evolução clínico-radiológica.(5)
O tratamento clínico resolve a maioria dos casos
Pneumatocele de abscesso pulmonar.
Outras complicações da pneumonia adqui-
É uma cavidade pulmonar cística de paredes rida na comunidade são: atelectasias, pneumonia
finas.(1,2,3) A pneumatocele pode ocorrer em pneumo- necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural,
nias bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja hemoptise, septicemia e bronquiectasia.
mais caracteristicamente causada por estafilococos, Grau de evidência B
nota-se sua maior freqüência nas pneumonias por
Streptococcus pneumoniae.(2,3,4) Referências
A radiografia de tórax é suficiente para o diag-
1. Asher MI, Leversha AM. Lung Abscess. In: Chernick V, Boat
nóstico. A tomografia de tórax poderá ser utilizada TF, editors. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract
para melhor avaliação da imagem, incluindo as in Children. 6th ed., Philadelphia: WB Saunders; 1998.
complicações; diagnóstico diferencial com pneu- p. 552-60.
2. Asher MI, Spier S, Beland M, Coates AL, Beaudry PH.
motórax e cistos pulmonares; e para precisar sítio de Primary lung abscess in childhood: the long-term
drenagem percutânea, quando necessária.(2) outcome of conservative management. Am J Dis Child.
Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm 1982;136(6):491-4.
3. Brook I, Finegold SM. Bacteriology and therapy of lung
involução espontânea, num período de tempo que
abscess in children. J Pediatr. 1979; 94(1):10-2.
pode variar de semanas até mais de um ano.(3,5) 4. Tan TQ, Seilheimer DK, Kaplan SL. Pediatric lung abscess:
O tratamento das pneumatoceles deve ser clinical management and outcome. Pediatr Infect Dis J.
conservador na maioria dos pacientes. 1995;14(1):51-5.
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1983;22(6):420-2. tração inibitória mínima (CIM) do pneumococo à
4. Kunyoshi V, Cataneo DC, Cataneo AJ. Complicated
penicilina. Considera-se que cepas com CIM até
pneumonias with empyema and/or pneumatocele in children.
Pediatr Surg Int. 2006;22(2):186-90. Epub 2005 Dec 16. 1 µg/mL são sensíveis, cepas com CIM entre 1 e
5. Victoria MS, Steiner P, Rao M. Persistent postpneumonic 2 µg/mL têm resistência intermediária, e cepas com
pneumatoceles in children. Chest. 1981;79(3):359-61. CIM ≥ 4 µg/mL são de alta resistência.

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50

S 48

Os sorotipos mais freqüentemente associados à Prevenção

resistência no Brasil são 14, 6B e 23F.(1)
Dados colhidos em estudos de âmbito nacional A prevenção da desnutrição, do baixo peso
podem não refletir a distribuição da resistência à ao nascer e do desmame precoce ocupam papel
penicilina para uma dada região ou estado da de destaque entre as medidas preventivas da
pneumonia.(1,2,3),
federação. Essa distribuição deve ser cotejada com
As evidências apontam que o tabagismo passivo
a formulação das vacinas – disponíveis, como a
acarreta um maior agravamento da doença do trato
7-valente e futuras, como a 9 e 11-valente - de respiratório inferior, particularmente nos primeiros
forma a se avaliar a efetividade dessas vacinas neste anos de vida.(4)
contexto epidemiológico. O uso de oligoelementos e a suplementação
A relevância clínica da resistência do da vitamina A não evidenciaram a redução da
Streptococcus pneumoniae à penicilina é questio- mortalidade nem no tempo de hospitalização das
nável para infecções localizadas fora do sistema crianças.(5)
nervoso central.(2,3) Também não se tem observado As vacinas têm papel inquestionável como medida
diferença na freqüência de complicações asso- de prevenção em saúde. A imunização básica deve
ciadas à pneumonia por pneumococo resistente à ser realizada para todas as crianças e adolescentes
seguindo as recomendações do Programa Nacional
penicilina.(4) Cepas com susceptibilidade interme-
de Imunizações (PNI).(6)
diária comportam-se como organismos sensíveis
Além das vacinas oferecidas pelo PNI, outras
quando causam pneumonias e podem ser tratados vacinas também estão disponíveis gratuitamente nos
com penicilina em doses habituais.(5) Deve-se Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais
salientar que, após a obtenção dos testes de sensi- para casos selecionados (Tabela 6)
bilidade, a troca de antibiótico deve ser baseada Para crianças saudáveis, a Sociedade Brasileira
na resposta clínica e não apenas na sensibilidade de Pediatria recomenda a vacinação contra o vírus
in vitro.(4) influenza e a vacina conjugada heptavalente contra
Não existe diferença nos desfechos clínicos de o pneumococo.
infecções pneumocócicas causadas por cepas com
Referências
sensibilidade reduzida e tratadas com doses habi-
tuais de penicilina. 1. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Materno-Infantil.
Tratamento das Pneumonias em Hospitais de pequeno e
Grau de evidência B médio portes. Brasília, 1996. 44p.
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Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 S 49

Tabela 6 - Imunização para prevenção de pneumonias em crianças em situações de risco.

Situações de Risco Vacina Vacina conjugada Vacina contra Vacina contra a
Polissacarídica, contra pneumococo Haemopilus influenza (gripe)
contra pneumococo influenzae
tipo b- Hib)
Cardíaca > 2 anos(7) 24 e 59 meses(6,8,9) Hemodinamicamente
instável(6,10,11)
Pulmonar crônica > 2 anos(12) 24 e 59 meses(6,8,9) > 6 meses
Excluíndo asma Excluindo asma Inclui asma(6,10,11)
Fístula liquórica 24-59(6,8,9)
Hepática 24 e 59 meses(6,8,9)
*Diabetes 24 e 59 meses(6,8,11) > 6 meses(6,10,11)
Asplenia anatômica ou >2 anos(12) 24 e 59 meses(6,8,11) Até os 18
funcional** anos(6,10,11)
Anemia falciforme e outras 24 e 59 meses(6,8,9,12) > 6 meses(6,10,11)
hemoglobinopatias
Freqüentam creches 24 e 59 meses(6,8,9)
Imunodeprimidos > 6 meses(6,10,11)
Infecção pelo vírus da imunode- > 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses (6,7,8,9)
Inclusive após > 6 meses(6,10,,11)
ficiência humana (sintomáticos 5 anos
ou assintomáticos)
Imunodeficiência congênita > 2 anos(6,8,9) Inclusive após
os 5 anos
Leucemia, linfoma, doença de > 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9)
Hodgkin, mieloma múltiplo ou
outras neoplasias disseminadas
Insuficiência renal crônica ou > 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9) > 6 meses(6,10,11)
síndrome nefrótica;
Transplante de medula > 2 anos(6,8,9) Qualquer
idade
Orgão sólido > 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9)
Quimoterapia ** imunodepres- > 2 anos(6,8,9) 24 e 59 meses(6,8,9) > 6 meses(6,10,14)
sora (inclusive corticóides por
tempo prolongado
Uso prolongado de aspirina > 6 meses(6,10,11)
*Adaptado do Programa Nacional de Imunizações. **Sempre que possível, a vacina Pneumo 23 deve ser aplicada pelo menos duas
semanas antes da realização de esplenectomia eletiva ou do início de quimioterapia.

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