RESUMOS CIRURGIA

TEMA

PR/PS- OPERATRIO

CICATRIZAO DE FERIDAS

INFECO EM CIRURGIA

COLECISTITE/COLANGITE

TORACOCENTESE DRENAGEM TORCICA

HRNIA DE HIATO

DRGE

TRATAMENTO CIRRGICO DA LCERA PPTICA

HRNIA DE PAREDE ABDOMINAL

CNCER GSTRICO

CNCER DE CLON/RETO

ABSCESSO HEPTICO

PANCREATITES

ABDMEN AGUDO EM PEDIATRIA

CNCER DE PULMO

PATOLOGIA ANO/ORIFICIUS

TUMORES DE VIAS BILIARES

ATLS

BLOQUEIOS ANESTSICOS

AVALIAO PR-ANESTSICA E MONITORAO

ANESTESIA INALATRIA / ENDOVENOSA, RELAXANTE MUSCULAR

OBS: NO FINAL CLASSIFICAES DIVERSAS

PR/PS-OPERATRIO
AVALIAO PR-OPERATRIA: identificar fatores de risco complicaes no intra e ps-operatrio
BASE: ANAMNESE + EXAME FSICO
CIRURGIA DE PEQUENO PORTE NENHUM EXAME NECESSRIO (NFASE CLNICA + MEDICAES USUAIS)
Avaliao CLNICA NO substituda por
Mulher < 45 anos Pequeno porte, sem queixas clnicas, sem EXAME COMPLEMENTAR:
Homem < 40 anos antecedentes NENHUM exame complementar Cerca de 0,2% dos pacientes iro se beneficiar de
exames laboratoriais de rotina
COLECISTECTOMIA: hoje em dia nos EUA j se faz em consultrio particular com anestesia local CIRURGIA DE PEQUENO PORTE.
Principal causa de MORTALIDADE: DESCOMPENSAO CARDACA (intra e ps-op);
Principal causa de MORBIDADE: DOENA PULMONAR;
CLASSIFICAES:
GOLDMAN (RISCO CARDACO) objetividade e reprodutibilidade. Quanto > a classe: > o risco no leva em conta o tipo de cirurgia
ASA (RISCO ANESTSICO):
I SAUDVEL
II Doena sistmica LEVE ou MODERADA (doena de base compensada)
III Doena sistmica GRAVE COM LIMITAO FUNCIONAL (doena de base que J agride rgo-alvo (ex: HAS, ICC)
IV Doena sistmica GRAVE e INCAPACITANTE (anterior + agresso de rgo-alvo com RISCO DE VIDA. Ex: IAM ou AVC < 6 m)
V Moribundo, provvel bito em 24 horas COM ou SEM CIRURGIA (Se no operar bito; operando pode ainda morrer. Ex:
pancreatite aguda + abscesso intracavitrio sptico 9COLEO ABDOMINAL)
VI MORTE CEREBRAL DOADOR
LIMITAO NO h parmetros OBJETIVOS de avaliao SUBJETIVA. ANANMENSE IMPORTANTSSIMA.
ESTRATIFICAO DE RISCO CIRRGICO RISCO CARDACO REVISADO

1) OPERAO DE ALTO RISCO

ALTO RISCO: grande operao de emergncia; artica ou vascular arterial grande
RISCOS o GRANDE PERDA SANGUNEA (CIRURGIAS CARDACAS; PACIENTE QUE ENTRA CHOCADO)
DE MODERADO: operao na cartida, cabea e pescoo, intraperitoneal, intratorcica, ortopdica, prstata
OPERAO o MEIO TERMO
BAIXO RISCO: as outras... (oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, dermatolgicas, ortopdicas de peq articulaes.
o PEQUENAS PERDAS SANGUNEAS
2) HISTRICO DE DOENA ISQUEMICA DO CORAO 0: 0,5%
3) HISTRICO DE ICC PONTOS 1: 1,3%
4) HISTRICO DE DOENA CREBROVASCULAR X 2: 4%
5) TRATAMENTO PR-OPERATRIO COM INSULINA; MORTALIDADE 3: >9%
6) CREATININA SRICA > 2

OBS: PARA ESTRATIFICAO DE RISCOS e ADEQUADA AVALIAO DE UM RGO EM TERMOS DE PR-OPERATRIO, DEVE-SE
TER EM MENTE BASE: RESERVA FUNCIONAL DE UM RGO.

AVALIAO CARDIOLGICA
Mulher > 45 anos MESMO AVALIAR
Homem > 40 anos ASSINTOMTICOS CORAO NORMAL
ECO
ALTERADO ENCAMINHAR AO
ECG CARDIOLOGISTA (GOLDMAN)

NORMAL ANATMICA (sobrecarga, desvio de eixo)

LIBERADO PARA ALTERAO
CIRURGIA
ISQUMICA (avaliar histria clnica anginosa)

NORMAL
TESTE DE
ESFORO
OBS: INDEPENDENTE DA IDADE DOENA DE BASE ou NORMAL
ANTECEDENTE PESSOAL ou EXAME FSICO ALTERADO CINTILOGRAFIA
MIOCRDICA
ALTERADO

AVALIAR CATETERISMO
ALTERADA
CORAO OPERATRIO
 SISTEMA PULMONAR
CIRURGIAS DE RESSECO PULMONAR; PROCEDIMENTOS COM VENTILAO DE PULMO ISOLADA;
ANDAR SUPERIOR DO ABDOME (Supramesoclica manipulao do diafragma ATELECTASIAS DE
SEMPRE
BASES PULMONARES; PACIANTES > 60 ANOS (frequentemente comprometimento de funo, mesmo
AVALIAR ASSINTOMTICOS); DOENA PULMONAR PR-EXISTENTE; FUMANTES; OBESO (prensa abdominal leva
diafragma para a axila ATELECTASIA NO DECBITO DORSAL).
EXAMES: VEF1 MELHOR PARMETRO: quando <0,8L ou <30% do predito ALTO RISCO DE COMPLICAO PULMONAR
RESERVA FUNCIONAL PULMONAR. Rx de trax ANATMICO.
PREPARO PR-OPERATRIO:
1) PARAR DE FUMAR O + RPIDO POSSVEL (pelo menos 30 dias antes da cirurgia)
OBS: ao parar de fumar, paciente fica HIPERSECRETOR PIGARRO INSUPORTVEL;
2) TERAPIA BRONCODILATADORA 3 a 5 dias antes DE HORRIO EM CASA, no preparo pr-anestsico, intra e ps-operatrio;
3) ATB para infeces DPOC tosse constante at se provar o contrrio INFECTADO;
4) PR-TTO COM ESTERIDES (EVITADO) CORTICIDES ANTI-INFLAMATRIO INTERFERE NA CICATRIZAO
OBS: PACIENTES GRAVES DEVEM USAR EM LTIMO CASO E COM CRITRIO (ASMTICOS ou LPICOS);
5) ANESTESIA PERIDURAL (QUANDO POSSVEL) GERAL abole TOSSE RUIM (questo de ATELECTASIA);
6) TOALETE BRNQUICA + FISIOTERAPIA PULMONAR FISIO PRECOCE + IMPORTANTE (comear no POI FUNDAMENTAL);

SISTEMA RENAL
ANAMNESE, EXAME FSICO, ANTECEDENTES (DM, HAS, USO DE ANTIINFLAMATRIOS (DA ARTICULAR), OLIGRIA,
EDEMACIADO). FATOR IDADE EXISTE, MAS CONTROVERSO: > 45 OU > 50 ANOS INDEPENDENTE DO SEXO.

NORMAL
HEMOGRAMA anemia (EPO); COAGULOGRAMA
CREATININA COMPLETO (TS DISFUNO PLAQUETRIA); Na+,
K+, Ca2+, fsforo, gasometria venosa
ALTERADA

NORMAL
ALTERAO (TUDO)
AVALIAO DA
RESERVA
FUNCIONAL Compensao clnica PR-OPERATRIA
(Nefrologista ou Clnico Geral)

SISTEMA HEPATOBILIAR
ANAMNESE, EXAME FSICO, ANTECEDENTES (ICTERCIA, TELANGIECTASIAS, ERITEMA PALMAR, ASCITE, HEPATIMETRIA);
SEMPRE: HEMOGRAMA, ELETRLITOS, TGO, TGP, FA, DHL, Bb (TOTAL
E FRAES), TESTES DE SNTESE (ALBUMINA, FIBRINOGNIO e TP)
HEPATITE AGUDA: aguardar algumas semanas aps NORMALIZAO de TGO e TGP para cirurgia eletiva.
NO EXISTE FATOR IDADE PARA O FGADO.
1 GRUPO:
NORMAL
*AVALIAO DA RESERVA FUNCIONAL
TGO e TGP
PROTELAR A CIRURGIA:
ALTERADA ) DOENA HEPTICA AGUDA
( 80% drogas anestsicas so
HEPATOTXICAS

* HEPATITE CRNICA SISTEMA DE PONTUAO CHILD PUGH

CLASSE A (5 a 6 pts): BOA RESERVA
CLASSE B (7 A 9 pts): +/- (30% MORTALIDADE) CLNICO: CORREO DE PARMETROS
CLASSE C (10 a 15 pts): NENHUMA RESERVA (76% MORTALIDADE): CONTRA-INDICAO ao procedimento
cirrgico . Somente indicada cirurgia quando procedimento se aproximar do risco inerente ao paciente deste
grupo. JAMAIS se opera ELETIVAMENTE.

IMPORTNCIA DO HMG COMPLETO: AVALIAR RISCO DE PERDA SANGUNEA OCULTA (VARIZES DE ESFAGO E HEMORRIDAS);
2 CIRURGIAS + FREQUENTES EM CIRRTICOS: HRNIA UMBILICAL (ROMPIMENTO DO ANEL UMBILICAL) e COLECISTECTOMIA.
 SISTEMA ENDCRINO
1) DIABETES MELLITUS: ANAMNESE + EXAME FSICO AGRESSO EM RGOS ALVO. > 45 ANOS: PEDIR GLICEMIA
EXAMES: PEDIR SEMPRE: GLICEMIA DE JEJUM, HMG, ECG, ELETRLITOS, URINA EAS (PROTEINRIA).
COMPLICAES:
PR e PS-OP: HIPERGLICEMIA. Quando glicose > 240 mg/dL: GLICOSILAO NO ENZIMTICA de neutrfilos e anticorpos
DFICIT IMUNOLGICO OPERAR PACIENTE COMPENSADO
INTRA-OPERATRIO: HIPOGLICEMIA (MATA O PACIENTE) ESTA ANESTESIADO: NO TEM MANIFESTAO.
Suspender HIPOGLICEMIANTE ORAL 2 a 3 dias antes EVITAR EFEITO RESIDUAL;
INSULINA NPH: no dada no dia da cirurgia; INSULINA RPIDA PODE SER DADA NO DIA;
DIABTICO GRAVE: para os pacientes que tomam altas doses de NPH, ou 1/3 da dose habitual. * Se
alguma dose for feita SG o tempo todo e avisar para ANESTESISTA fazer DEXTRO de hora em hora
OBS: GLICEMIA DESCOMPENSADA ENDOCRINOLOGISTA: COMPENSAR GLICEMIA.
ECG (DA ISQUMICA DVIDA TESTE DE ESFORO)
CREATININA SE ALTERADA, PEDIR OUTROS (SISTEMA RENAL)
RESERVA
MICROALBUMINRIA (EUA FAZ PARTE DO PR-OPERATRIO: DIABTICOS);
FUNCIONAL
HEMOGRAMA: LEUCOCITOSE ou LEUCOPENIA INFECO SILENCIOSA + COMUM;
ITU ASSINTOMTICA URINA EAS + UROCULTURA E ANTIBIOGRAMA
2) ALTERAES NA GLNDULA TIREIDE ACELERAR ATIVIDADE METABLICA: ATIVIDADE INFLAMATRIA;
Para relembrar: TSH, T4 livre, T3 Se o paciente inflamar: pode evoluir para SIRS
Hormnios TIREODIANOS: VRIAS FUNES
2.1) HIPERtireoidismo
Risco: CRISE TIREOTXICA EXCESSO DE LIBERAO DE HORMNIOS TIREOIDIANOS NO INTRA-OPERATRIO
HIPERTERMIA + TAQUICARDIA + TREMORES Pp DIAG DIFERENCIAL: HIPERTERMIA MALIGNA
CONDUTA: EUTIROIDISMO COM DROGAS ANTI-TIROIDIANAS + -BLOQ (EVITAR TAQUIARRITMIAS)
TRANSFORMAR HIPER em HIPO (IODOTERAPIA).
URGNCIA: -BLOQUEIO* + CORTICIDE CORAO TEM POUCOS RECEPTORES , MAS REAGE BEM.
* -BLOQ: PARA UM PACIENTE ESTAR EFETIVAMENTE BLOQUEADO 2-4 semanas antes da cirurgia
INDICADO: ALTA DOSAGEM DE HORM. TIREOIDIANOS; TAQUICARDIA EM EUTIREOIDEOS.
EXAMES BSICOS: HEMOGRAMA (DROGAS: APLASIA MEDULAR); TSH e T4 livre.
2.2) HIPOtireoidismo
Operar em EUTIROIDISMO REPOSIO HORMONAL (mant-los inclusive no dia da cirurgia)
Riscos: > sensibilidade medicamentosa (pp. Anestsicos e narcticos), disfuno miocrdica, anormalidades na coagulao,
distrbios eletrolticos, hipoglicemia.
(METABOLIZAO A DROGAS + LENTA paciente que DEMORA A ACORDAR INVESTIGAR HIPOTIREOIDISMO)

3) ALTERAES NAS ADRENAIS

Para relembrar: MINERALOCORTICIDES: ALDOSTERONA
CRTEX
ADRENAL GLICOCORTICIDES: CORTISOL SNTESE PROTICA COLGENO CICATRIZAO
MEDULA: CATECOLAMINAS
3.1) SNDROME ADDISONIANA (FALTA ALDOSTERONA E CORTISOL NO H REABSORO DE Na+ e H20)
RISCO: CRISE ADDISONIANA durante a cirurgia (perda de Na+ e H20 HIPOVOLEMIA HIPOTENSO CHOQUE BITO)
NO PERODO INTRA E PS-OP: deve-se ter ALDOSTERONA para segurar VOLUME, mas aqui NO ALDOSTERONA
EVIT-LA: INTERNAO 1 dia antes da cirurgia e HIPERHIDRATAR paciente;
No intra e ps-op MONITORIZAO: qualquer coisa REPOR VOLUME
O paciente deve receber 300mg de cortisol durante a cirurgia, que devem ser mantidos no PO
OBS: USO CRNICO DE CORTICIDES (> 5mg PREDNISOLONA/DIA por + de 2 semanas em 1 ano) RISCO DE S. ADDISSONIANA
ACTH (CORTISOL BLOQUEIO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-ADRENAL)
TESTE DE ESTIMULAO COM ACTH NEGATIVO SUPLEMENTAO COM CORTICIDES PR-OPERATRIOS
+ HIPERHIDRATAO na VSPERA
PEQUENO PORTE: 25 mg
2 A 3 DIAS ANTES
MDIO PORTE: 50-75mg
DA CIRURGIA
GRANDE PORTE: 100-150mg
CORTISOL)
3.2) SNDROME DE CUSHING (
DEVE-SE BLOQUEAR A PRODUO DE CORTISOL (SEMANAS ANTES DA CIRURGIA): CORTISOL
CETOCONAZOL BLOQUEIA CITOCROMO P450, IMPEDINDO A FASE INICIAL DA EIXO HHA VOLTA A
SNTESE DOS CORTICOSTERIDES. DOSE: 600-1200mg/dia VO 2-4 semanas pr-op FUNCIONAR ACTH
 SISTEMA ENDCRINO CONTINUAO

3.3) FEOCROMOCITOMA ( CATECOLAMINA) VASOCONSTRIO PERIFRICA

Qqer cirurgia do paciente COM feocromocitoma: RISCO CRISE ADRENRGICA TREMORES
TAQUICARDIA
1 a 1,5 L SF ou plasma na vspera da cirurgia boa infuso salina ou coloidal para VOLEMIA e minimizar os riscos de uma CRISE
VASOPLGICA: e -BLOQUEIO (2 a 3 semanas antes) para impedir: CRISES HIPERTENSIVAS PAROXSTICAS, TAQUICARDIA e
ARRITMIAS.
CRISE VASOPLGICA S OCORRE NA CIRURGIA DO FEOCROMOCITOMA
FEO: CATECOLAMINA quantidade de receptores perifricos quando retira TUMOR CATECOLAMINAS,
VASODILATAO PERIFRICA CHOQUE.
OBS: AT AQUI J FORAM MENCIONADAS 3 SITUAES EM QUE SE DEVE HIPER-HIDRATAR PACIENTE ANTES DO
PROCEDIMENTO CIRRGICO: CRISE ADDISONIANA, USO CRNICO DE CORTICIDES, CRISE VASOPLGICA.
OUTRA INDICAO: PREPARO DE CLON.

SISTEMA IMUNOLGICO
INDEPENDENTE DE SUA ETIOLOGIA: ALTO RISCO DE INFECO; DEISCNCIA DE ANASTOMOSE. RISCO PARA TUDO
COLHER SEMPRE: HMG, ELETRLITOS, FUNO HEPTICA, ECG, Rx TRAX SUSPEITAR DE FOCOS INFECCIOSOS
ALTO RISCO NUTRICIONAL ANTIBIOTICOPROFILAXIA. > 60 ANOS: PEDIR SEMPRE HEMOGRAMA
1) ANEMIA
DECISO DE TRANSFUSO: RISCO DE DA ISQUMICA CARDACA + GRAU DE PERDA SANGUNEA ESTIMADA.
HISTRIA + EXAME FSICO: + IMPORTANTES. Anemia normovolmica, sem risco cardaco de sangramento pode ser operado
seguramente com Hb 6 ou 7*.
Hb < 6 TRANSFUSO NECESSRIA;
6 < Hb < 10 TRANSFUSO DITADA POR ASPECTOS CLNICOS (NORMOVOLEMIA*) VERIFICAR DESCOMPENSAES;
Hb > 10 TRANSFUSO DESNECESSRIA Hb DE SEGURANA: 10mg/dL

SITUAES EM QUE IDADE AVANADA (>60 ANOS): MESMO ASSINTOMTICOS, se Hb < 8 TRANSFUSO
OBRIGATRIA CORONARIOPATIAS; CARDIOPATIAS;
Hb > 10 mg/dL CIRURGIAS DE RISCO CARDACO (
potencial instabilidade hemodinmica intra-operatria)

TRANSFUSO DE EMERGNCIA SANGRAMENTOS CRTICOS EM QUE PACIENTE NO PODE SER TIPADO SANGUE O
TRANSFUSO DE URGNCIA SANGUE TIPO ESPECFICO TIPAGEM SANGUNEA
CIRURGIAS ELETIVAS SANGUE TIPO ESPECFICO COM PROVAS CRUZADAS
1 BOLSA 1g/dL Hb
RISCO DE SANGRAMENTO: PEDIR TIPAGEM + PROVAS CRUZADAS 3% HT
2) COAGULOPATIA
Deficincias QUALITATIVAS/QUANTITATIVAS TRANSFUSO DE PLAQUETAS (<50.000) FUGAZ: t CURTO
Deficincias FATORES DE COAGULAO TRANSFUSO
PLASMA FRESCO URGNCIA/EMERGNCIA;
CRIOPRECIPITADO > [FAT. COAGULAO]/mL 8 A 12 HORAS P/ DESCONGELAR;
SANGUE TOTAL CIRURGIA ELETIVA
SEMPRE AVALIAR COAGULAO HEPATOPATAS; NEUROCIRURGIA (hematoma HERNIAES); CIRURGIA
TP, TTPA, TS, PLAQUETAS OFTALMOLGICA (retina PERDA VISUAL); CIRURGIA VASCULAR (AMPUTAES)

PARA DISFUNO PLAQUETRIA: TS QUALITATIVO.

EVENTOS TROMBOEMBLICOS adiar cirurgia por pelo menos 1 MS (ELETIVAS) TROMBO INSTVEL
Pacientes com anticoagulao por pelo menos 2 semanas devido TEP ou TVP Anticoagulao NO
Devem ser considerados para colocao de FILTRO DE CAVA EFETIVA
Uso de anticoagulantes: Suspender 2 dias antes da cirurgia e manter com heparina, que deve ser
suspensa 6 horas antes e re-introduzida 12-24 horas no ps-operatrio.
ORIENTAES:
PR-OP: HEPARINA EV
QUADRO AGUDO (< 1 MS: TROMBO-EMBOLIA) PS-OP: HEPARINA EV

NO OPERAR: SE NO DER PARA ESPERAR

FILTRO DE CAVA, Suspender anticoagulante at 2 dias antes da cirurgia e heparinizar
no PR-OP, desligar 6 horas antes, no PS-OP, HEPARINIZAR 12-24 horas aps at o
paciente comear a deambular E alimentar-se, quando deve-se iniciar DESMAME
HEPARINA + anticoagulao oral, alta s com ANTICOAGULANTE ORAL
QUADRO SUB-AGUDO (2-3MESES: TROMBO-EMBOLIA) PR-OP: NADA
PS-OP: HEPARINA EV
Suspender anticoagulante at 2 dias antes da cirurgia e heparinizar no PR-OP, desligar ...
 SISTEMA IMUNOLGICO CONTINUAO

QUADRO CRNICO (> 3 MESES TROMBO-EMBOLIA) PR-OP: NADA

PS-OP: HEPARINA SC (PROFILTICA)
Suspender anticoagulante at 2 dias antes da cirurgia e heparinizar no PR-OP, desligar 6 horas antes, no PS-OP,
HEPARINIZAR 12-24 horas aps at o paciente comear a deambular E alimentar-se, quando deve-se iniciar
DESMAME HEPARINA + 4 - 5 DIAS HEPARINA SC E reintroduzir anticoagulao oral ...

OBS: NUNCA se d anticoagulante ORAL no POI e no 1 PO

ANTDOTOS (ANTICOAGULANTE ORAL VITAMINA K; HEPARINA PROTAMINA)

CLEXANE 30)
PROFILTICA: 20 a 40mg SC ( EX: TVP RECORRENTE (USO CRNICO ANTICOAG. ORAIS)
TERAPUTICA: 1-2mg/Kg/dia OPERAO URGNCIA: PF no pr, intra e ps-op. Se tiver
complicao HEMORRGICA: VITAMINA K. no dar VIT K logo de
PROFILTICA: 5000mg 8/8 hs ou 12/12 hs
HEPARINA cara, pois reverte ANTICOAGULAO TROMBOSE.
TERAPUTICA: 30.000 - 40.000mg EV contnuo

AVALIAO NUTRICIONAL
INDICAO: ALTERAO DE PESO (desnutridos ou emagracidos); cirurgia de obesidade mrbida; doenas consumptivas que afetam a
capacidade de absoo do TGI; fstulas, vmitos e/ou diarria profusos; infeces graves.
EM LINHAS GERAIS: DFICIT IMUNITRIO Riscos de deiscncia e infeco (DESNUTRIDOS SEM RESERVA)
PARMETRO ANTROPOMTRICO: MELHOR IMC = PESO/ ALTURA2 ENTRE 18,5 E 30: CONSIDERAR EUTRFICO

< 18,5: DESNUTRIDO PROSSEGUIR AVALIAO NUTRICIONAL ALBUMINA

> 40: OB. MRBIDA
OU Avaliar elementos que mostram impacto em LINFCITOS
> 60: OB. GRAVE
> 30: OBESO TURN OVER e interferncia em SNTESE PROTEICA TRANSFERRINA*

t 2 - 4 sem * TRANSFERRINA SRICA (nl: >250 mg%

ALBUMINA < 3,5g/dL MAU PROGNSTICO t 1 sem retrata de maneira PRECOCE os ndices nutricionais
LINFCITOS < 1.500 /mm3
INTENSIDADE DE PERDA Perda de peso > 5% em 1 ms OBS: MESMO COM UM IMC NORMAL
DE PESO X TEMPO Perda de peso > 10% em 6 meses
IMUNIDADE CELULAR
Testes cutneos so pouco usados no Brasil, mas possuem uma BOA aferio
PROGNSTICO DE DESNUTRIDO
+ USADOS nos EUA: PPD, tricoftina, estreptoquinase-estreptodornase, vaccinia, candidina
NORMORREATORES: PELO MENOS 2 TESTES > TENDNCIA A INFECO PS-OPERATRIA
HIPORREATORES: REAGEM A UM TESTE JAMAIS SE OPERA NO cicatriza NUNCA
ANRGICOS: NO reagem a nenhum
Protenas de fase aguda (RESPONSVEIS PELO ESTADO IMUNOLGICO)
FIBRINOGNIO NORMAL + SUPORTE NUTRICIONAL NO PS-OPERATRIO
FIBRONECTINA
CERULOPLASMINA ALTERADOS
SUPORTE NO PR e operar depois (torcer p no crescer o tumor)
GLUTAMINA
NUTRIENTES IMONOPROTETORES FORMULAO DA DIETA ENTERAL ARGININA IMUNOMODULADORES
MEGA 3

DIETA: ANESTESIA GERAL: JEJUM de 8 horas (EVITAR BRONCOASPIRAO NA INDUO e/ou INTUBAO)
OBS: Teoricamente no se deveria fazer jejum to rigoroso nas anestesias EPI ou RAQUI, mas EXISTE possibilidade de
converso para GERAL.
JEJUM DE 12 HORAS: RISCO PULMONAR, GASTROPARESIA ou RGE patolgico (hrnia de hiato)

ALGUMAS DROGAS
Devem ser SUSPENSAS: Devem ser MANTIDAS (inclusive no dia da cirurgia):
ANTICOAGULANTES ORAIS (VER COAGULOPATIA) -BLOQ; ANTI-HIPERTENSIVOS; CARDIOTNICOS;
ANTI-AGREGANTE PLAQUETRIO AAS 7 dias BRONCODILATADORES; ANTICONVULSIVANTES;
AINH: 24 48 hs ANTES Ticlid 2 sem CORTICIDES (EIXO HHA BLOQUEADO); INSULINA (NO
ANTIDEPRESSIVOS IMAO FAZER DOSE PLENA DE NPH); ANTI-ALRGICOS;
HIPOGLICEMIANTES ORAIS (VER DIABETES) MEDICAO PSIQUITRICAS (OUTROS ANTIDEPRESSIVOS)
(RADIOTERAPIA: EFEITOS ISQUMICOS NOS TECIDOS POR 4 - 6 SEMANAS)
 AVALIAO PS-OPERATRIA
PRESCRIO MDICA: necessita ter dieta, reposio hidroeletroltica, ATB teraputicos, analgesia, anti-emticos, profilaxia da
gastrite de estresse, TVP. NUNCA esquecer das patologias de base e das medicaes habituais.
Dieta; Hidratao; ATB; Analgsico; Anti-emtico; Protetor gstrico;
Profilaxia trombose; Sondas; Drenos; Curativos; Fisioterapia
Nutrio:
Necessidade calrica 30-35 cal/Kg; Dieta deve ser reintroduzida o mais precoce possvel: dar
Necessidade protica 0,8-2,0 g/Kg glicose para no usar aminocidos (do prprio organismo) e
Quanto > porte cirrgico, > necessidade calrica poder DISPONIBILIZ-LOS PARA CICATRIZAO
INDICAES PARA NUTRIO ENTERAL
Pacientes que no esto aptos para se alimentarem pela boca (funo do TGI preservada)
Pacientes que no conseguem atingir da necessidade calrica por ingesto oral (das necessidades: sepse, queimaduras, queda dos
estoques = destnutrio/neoplasia
INDICAES PARA NUTRIO PARENTERAL
Impossibilidade de uso do TGI (leo prolongado, obstruo intestinal)
Fstulas no TGI / Fstula quilosas / Hepatopatas, pancreatopatas / Sd do intestino curto
COMPLICAES NPP
Hiperglicemia1 (associada com def imunidade) = coma hiperosmolar
Hipoglicemia reativa2 / Elevao das enzimas hepticas (TGO e TGP) fluxo venoso portal : isquemia e morte dos hepatcitos
Hipofosfatemia (associada com def imunidade) / Sd def de c. Graxos (c linolnico e linoleico
Colecistite aguda ( no esvaziamento biliar, da litogenicidade biliar) / Infeco de cateter = estafilococos e Candida (oportunistas)
1 glicose absorvida em duodeno e jejuno pncreas libera INSULINA, EV (glicose): insulina pancretica, logo h mais glicose circulante HIPERGLICEMIA
(deixar glicemia capilar de horrio e insulina regular)
2 Quando suspende a NPP, glicose volta a ser absorvida pelo duodeno e jejuno HIPERINSULINEMIA pncreas vido em liberar insulina HIPOGLICEMIA (no
dia que suspender NPP, deixar SG EV 24 hs)

Uma das importantes complicaes observadas em pacientes No ps-op, o tecido muscular auxilia na neoglicognese atravs
submetidos a NP total a sepse advinda do cateter venoso. As da liberao dos seguintes aminocidos: alanina e glutamina
bactrias + prevalentes so: estafilococos e Candida (Pp estmulo para que entrem no msculo: INSULINA).

INDICAES PARA SUPORTE NUTRICIONAL (QDO SE IDENTIFICAR NECESSIDADE NO PR-OPERATRIO)

Estado nutricional grave: quando a ingesta oral atual atende < 50% das necessidades energticas totais
Perda de peso significativa: peso atual < 10% peso usual ou do incio da interveno
Durao do jejum > 7 DIAS (PROLONGADO); Grau da cirugia
Medida da albumina srica < 3 (medida tomada na ausncia de um estado inflamatrio)
HIDRATAO:
Trocas normais de gua: Consumo de H2O dirio em homem (60-80Kg): 2000-2500mL/dia ( 30 Ml/Kg)
Ingesto oral de lquidos: 800-1000mL; Perda diria:
Alimentos slidos: 500-700mL; Urina: 800-1500mL (0,5mL/Kg/hora); Fezes: 0-250mL;
Oxidao da gua: 125-250mL; Perda insensvel: 600-900mL (pulmes 25%, 75%
Catabolismo celular: 0-500mL (aps 4-5dias de jejum) pele); Sudorese: 0-400mL/hora; Febre: 250mL/dia/grau
MELHOR PARMETRO PARA RN at lactente: 2mL/Kg/hora; Estimativa prtica de excesso ou dficit de gua
AVALIAR A HIDRATAO: DIURESE Ca at 12 anos: 1mL/Kg/hora; corporal total fundamentada na dosagem de sdio:
Adulto: 0,5mL/Kg/hora 0,6 x peso x (1 [Na+ plasmtico/140]
REPOSIO VOLMICA:
Avaliar necessidades bsicas dirias; estimar perdas (diurese, dreno...), Repor as necessidades bsicas + perdas.
Em dficit do extra-celular, o MELHOR tipo de soro para repor as perdas o Ringer Lactato
RL EQUILIBRA OS COMPARTIMENTOS;
SF OSMOLARIDADE VASO (DESEQUILIBRA O SISTEMA) DESIDRATA CLULA (NO TO FISIOLGICO) VOLUME FICA NO VASO,
SEM TAQUICARIDA, PULSO CHEIO E DIURESE BOA USO ABUSIVO CAUSA ACIDOSE POR MORTE CELULAR
EM OUTRAS PALAVRAS: O RL MUITO MAIS FISIOLGICO QUE O SF!
SG 5% usado para reposio de perda de gua pura, para perda insensveis e para administrar algumas calorias na forma de
glicose Em 100mL, h 5 g de glicose (100 cal a cada 500mL da soluo)
SG 5% soluo HIPOTNICA e distribui-se por todos os compartimentos de modo = (intra e extraCELULAR). Assim, cerca de 10%
ficam no intravascular e no devem ser usadas para repor perdas vasculares hemorragias
 REGRA PARA REPOSIO
100 mL x 10 Kg Lquido necessrio No se esquecer de repor: Na+ (1-2 mEq/Kg/dia) e K+ (0,5-1mEq/Kg/dia) S
50 mL x 10 Kg nas 24 horas NO 2 PO (no se preocupar no 1 PO, h HIPERCALEMIA (leso celular)
20 mL x Demais Kg de peso

EX: paciente de 70 Kg:

100 mL x 10 Kg = 1000 mL Lquido necessrio Indivduo de 70 Kg, geralmente em torno de 3 L de SG
50 mL x 10 Kg = 500 mL nas 24 horas 5%: impedir que aminocido vire glicose
20 mL x 50 Kg = 1000 mL
Na+ - 140 mEq/dia: 40 mL NaCl20% (1mL = 3,4 mEq)
K+ - 70 mEq/dia: 30 Ml KCl 19,1% (1 amp = 25 mEq) PS-OP: DIURESE, PA, FC, PVC, Na+
JOGAR Na+ e K+ CRIAR PARMETROS CLNICOS
FORA OSMTICA EM SG: SG 5% - 1000 mL Se ficar hipovolmico, soro de expanso com
SORO DE MNUTENO NaCl 30% - 10 mL EV 8/8 hs 1000 mL de RL at normalizar
KCl 19,1% - 10 mL
ANALGESIA
Deve ser feita regularmente e no apenas quando houver sintomatologia dolorosa. Opiides (IM ou EV controlada pelo paciente);
Peridural contnua; Transdrmico, transmucoso; AINE; Analgesia regional
ANALGSICO COMUM AINE COMUM OPIIDE FRACO OPIIDE FORTE

PROFILAXIA DE TVP (LEMBRAR DE VIRCHOW: LESO ENDOTELIAL + ESTASE VENOSA + HIPERCOAGULABILIDADE)

PROFILAXIA DA TVP RISCO DE EMBOLIA PULMONAR
BAIXO RISCO Idade < 40 anos ou Cirurgia < 60 minutos
MODERADO RISCO Idade > 40 anos ou Cirurgia > 60 minutos
ALTO RISCO Idade > 40 anos ou Cirurgia > 60 minutos + ALGUMA COISA
Alguma coisa Transfuses prvias; cirurgias prvias; Tu volumosos; ACHO; carcinomatose; Ca pncreas, prstata, pituitria;
passado de TVP, TEP; ICC; fibrilao atrial; Gravidez; Infeces puerperais
Formao mais comum do trombo: PANTURRILHAS (lugar distante do corao e com vasos de calibre grande: fluxo lentificado)
A embolia pode acontecer ao redor do 7 PO, fundamentalmente em cirurgias ortodicas.
7 ao 10 dia de TROMBOSE: EMBOLIA. L pelo 5-6 dia, fatores fibrinolticos que instabilizam o trombo.
PROFILAXIA DA TVP CONDUTAS POSSVEIS
BAIXO RISCO MEIAS ELSTICAS + DEAMBULAO PRECOCE COMPRESSO DA PANTURRILHA CALIBRE
DOS VASOS FLUXO RPIDO
MODERADO/ALTO RISCO Heparina profiltica subcutnea 5000 UI 12/12 hs OU
HBPM: clexane 20 a 40mg em dose nica diria, que tem menor incidncia de complicaes hemorrgicas
e trombocitopenia relacionada a heparina
RISCO MUITO ELEVADO FILTRO INTRACAVAL?
OBS: O uso intra-operatrio da compresso pneumtica das panturrilhas e dextran IV tambm adjunto na profilaxia de TVP.

GASTRITE DE ESTRESSE
Grandes queimados, traumas graves, choque hipovolmico, sepse, insuficincia respiratria e DMOS;
Via de regra so pacientes de UTI com o achado endoscopia de eroses superficiais no estmago, tipicamente em fundo gstrico;
Sangramento pouco frequente; etiologia multifatorial; barreira mucosa; fluxo sanguneo da mucosa; acidose metablica; refluxo
duodeno-gstrico; bicarbonato.
PROFILAXIA: BH2, ANTI-CIDOS (NO FAZER IBP A NO SER QUE O PACIENTE TENHA LCERA)
FATORES DE MAIOR RISCO: INSUFICINCIA RESPIRATRIA e COAGULOPATIA
- CUSHING: EXCESSO DE CIDO PARA MUCO NORMAL (TCE) HIPERDESCARGA
ADRENRGICA LIBERA CIDO;
LCERA
- CURLING: POUCO MUCO PARA CIDO NORMAL (queimado) HIPOVOLEMIA: muco
depende do fluxo da submucosa do estmago VASOCONSTRIO ESPLNCNICA

CURATIVOS:
O PROCESSO DE RE-EPITELIZAO ACONTECE NAS 1AS 24 HS E A FERIDA OPERATRIA SE TORNA IMPERMEVEL: QUANTO +
PRECOCE TIRAR O CURATIVO, MELHORA O2 SNTESE COLGENO CICATRIZAO
Curativo cirrgico = 24 h (limpo e seco); a ferida pode ficar exposta a partir da sem necessidade de curativos ou pomadas, anti-
spticos incuos em ferida que est fechada e impermevel.

DRENOS (2 TIPOS):
TERAPUTICO PARA DRENAR UMA SECREO PR-EXISTENTE, O DBITO QUE DETERMINA A RETIRADA DO DRENO
(QUANDO DBITO, TIRAR O DRENO: < 50 mL/24 horas)
PROFILTICO PARA DRENAR UMA SECREO POTENCIAL (DRENO SENTINELA DE UMA ANASTOMOSE), O TEMPO DE PS-
OPERATRIO QUE DETERMINA SUA RETIRADA.
 CICATRIZAO DE FERIDAS
I. Introduo:
A cicatrizao compreende uma sequncia de eventos moleculares e celulares que interagem com o objetivo de restaurar o tecido
lesado. Ela limita o dano tecidual e permite o reestabelecimento da integridade e funo dos tecidos afetados. Porm h deposio de tecido
conjuntivo especfico
CICATRIZ PERMANECER DEFINITIVAMENTE.
Regenerao
restaurao por completo da arquitetura de um tecido, no h cicatriz. Ocorre apenas com tecidos embrionrios, e
de rgos internos (fgado, osso).

II. Classificao:
Agudas Ordenada + tempo hbil
resultado anatmico e funcional satisfatrio
Crnicas No ordenada (para na fase inflamatria)
no h resoluo nem volta da funo
Fechamento primrio ou (1) Aproximao dos bordos por sutura Rpida epitelizao, mnima formao de tecido de granulao
primeira inteno (2) Utilizao de enxertos cutneos
melhor resultado esttico
(3) Emprego de retalhos Indicao: ferida s/contaminao em rea bem vascularizada
Fechamento secundrio ou Ferida fica aberta
cicatrizao depende da granulao e contrao para a aprox. das bordas
segunda inteno Indicaes: bipsias de pele tipo punch, cirurgia em canal anal ou margem anal, e feridas com alto grau de
contaminao.
Fechamento tercirio ou Ferida aberta (contaminao grosseira)
tratar infeco local (desbridamento repetidos + ATB)
alguns dias
terceira inteno
sutura ferida, enxertos cutneos, retalhos
resultado esttico intermedirio.

III. Processo de Cicatrizao:

a. Fase Inflamatria:
Relacionada a 2 processos
hemostasia e resposta inflamatria aguda
limitam a extenso da leso tecidual. Interrompendo o
sangramento, combatendo contaminao bacteriana e controle do acmulo de debris celulares. Durao de 1 4 dias em feridas no
complicadas.
Mecanismo: leso do endotlio vascular
exposio de fibras subendoteliais de colgeno tipo IV e V
adeso plaquetria

ativao e agregao
liberao de citocinas e mediadores (PDGF, TGF-B, IGF-1) + grnulos densos (serotonina aumento da
permeabilidade capilar).
Ativao da coagulao (intrnseca e extrnseca)
formao de fibrina
estabilizao do tampo plaquetrio
malha de fibrina
sustenta clulas endoteliais, inflamatrias e fibroblastos
TROMBO
migrao de neutrfilos (PMN) atrados pela ao quimiotxica
(frao do C5a, leucotrienos C4 e D4, IL-1, TNF-alfa) + vasodilatao (serotonina, histamina)
PMN
limpeza de debris + fagocitose de
bactrias (proteases colagenases e elastase; radicais livres de O2, substncias bactericidas catepsina G) + produo de citocinas.
Desbridamento precoce de ferida infectada dimunio o estmulo quimitxico
menor recrutamento de neutrfilos
resposta
inflamatria mais branda
cicatrizao mais rpida
melhor resultado esttico.
24 48h de leso: Moncitos
stio lesado
macrfagos (neutrfilos j desapareceram)
continuam limpeza + liberao de
citocinas (IL-1, TNF-alfa, INF-gama)
regulam sntese dos componentes do tecido cicatricial (TGF-B, FGF, EGF, IGF-1).
5 dia: Linfcitos T (maior quantidade no 7 dia)
maior concentrao em feridas com contaminao bacteriana, corpos estranhos,
grande quantidade de tecido desvitalizado. Os macrfagos apresentam os antgenos aos linfcitos
liberam INF-gama
estimula
macrfago
libera citocina (IL-1 e TNF-alfa). O INF-gama est intimamente relacionado a feridas crnicas que no evoluem ou evoluem
lentamente para cicatrizao (processos cicatriciais arrastados).
b. Fase Proliferativa:
Fibroblastos: origem da diferenciao de clulas mesenquimais do tecido conjuntivo e de clulas musculares lisas.
Fibroplastia: Proliferao de fibroblastos e sntese de matriz extracelular (inicialmente rica em cido hialurnico, colgeno tipo I e III).
Colgeno: macromolcula de estrutura complexa (ligao entre aminocidos hidroxiprolina e hidroxilisina
sofrem hidoxilao por
hidroxilases que utilizam cido ascrbico como co-fator). A sntese de colgeno estimulada por TGF-B, IGF-1 x inibio por INF-y e
glicocorticides.
Proliferao de clulas endoteliais + angiognese
processo fundamental
formam o tecido de granulao (novos vasos +
macrfagos). Angiognese
estimulada por FGF, TGF-B e hipxia tecidual.
Evoluo do processo
mudana da MEC
aumenta colgeno tipo I (parecido com derme normal).
Epitelizao: comea aps minutos da leso com a ativao de queratincitos nas bordas da ferida
proliferao da camada basal
da epiderme
migrao de queratincitos por sobre a MEC
sntese de laminina, colgeno tipo IV
formao da membrana basal

queratincitos com configurao colunar
proliferao em direo vertical (baixo para cima)
arrastar tecido necrtico, corpos estranhos

ao alcanar integridade da camada epitelial
formao de hemidesmossomas
produo de queratina.
c. Fase de Maturo:
Ocorre formao de tecido cicatricial (tecido pouco organizado colgeno e pouco vascularizado).
Remodelamento: equilbrio entre sntese x degradao do colgeno, reduo da vascularizao, diminuio da infiltrao de clulas
inflamatrias
maturao da ferida. processo longo, avaliado clinicamente pela fora tnsil da ferida (quantidade de trao que o tecido
consegue suportar).
3 semana: ferida cutnea atinge 30% da fora tnsil
aumenta rapidamente at 6 sem
diminui o avano
ganho mximo de
80%.
A contrao da ferida um dos principais eventos
movimento centrpeto de toda espessura da pele em torno da ferida
aproximando progressivamente suas bordas e reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. Miofibroblastos so os responsveis
(fibroblastos diferenciados com estrutura de actina-miosina).
Contratura: contrao levando a deformidade esttica e funcional.
IV. Citocinas e Cicatrizao:
Citocina Clula Produtora Aes
PDGF (fator de crescimento Plaquetas, macrfagos e clulas epiteliais Regulao da fase inflamatria e estimulao de sntese de MEC
derivado de plaquetas)
TGF-B (fator de crescimento e Plaquetas, linfcitos, macrfagos, clulas Presentes em todas as fases. Estimula sntese do colgeno e MEC
transformao beta) endoteliais, fibroblastos, clulas musculares estimula proliferao de fibroblastos e de clulas endoteliais
lias
FGF (fator de crescimento de Macrfagos e clulas endoteliais Induzem angiognese atravs da proliferao e atrao de clulas
fibroblastos) endoteliais
EGF (fator de crescimento da Queratincitos Induzem a proliferao e diferenciao dos queratincitos e fibroblastos
epiderme
KGF (fator de crescimento de Fibroblastos Estimula migrao, proliferao e diferenciao dos queratincitos
queratincitos)
IGF-1 (fator de crescimento Vrios tipos celulares Induzem sntese de colgeno e MEC, alm de facilitar a proliferao de
insulina-smile) fibroblastos
INF-y (interferon gama) Linfcitos T Inibie a sntese de colgeno; inibe a gerao de prostaglandinas e
estimula a liberao de citocinas pelos macrfagos
TNF-alfa (fator de necrose Macrfagos Migrao de PMN na fase inflamatria, regula degradao do colgeno
tumoral alfa agindo sobre metaloproteinases

V. Fatores que Interferem na Cicatrizao:

a. Infeco:
Causa mais comum de atraso na cicatrizao. Caracterizada por 100.000 CFU por miligrama de tecido ou presena de estreptococo
beta-hemoltico na ferida
cicatrizao no ocorre mesmo com auxlio de enxertos ou retalhos. Prolonga a fase inflamatria, interfere na
epitelizao, contrao e deposio de colgeno.
Clnica: sinais flogsticos + drenagem purulenta
TTO: exposio da ferida, retirada de suturas, cuidados locais + ATB.
b. Desnutrio:
Aumenta degradao de protena (protelise) interferindo na cicatrizao. Apenas nveis de albumina < 2g/dL prejudicam a
cicatrizao.
Vit. C (cido ascrbico)
escorbuto prejudica cicatrizao, pois co-fator na sntese de colgeno (interrompe fibroplastia). TTO

doses de 100 a 1.000 mg/dia.
Vit. A (cido retinico)
aumenta resposta inflamatria (desestabiliza membrana lisossomal); aumenta influxo de macrfagos;
aumenta sntese de colgeno. Reverte efeitos prejudiciais dos glicocorticides. Sua deficincia prejudica principalmente a ativao de
moncitos/macrfagos + distrbios nos receptores de TGF-B.
Vit. K
co-fator na sntese de fatores da coagulao (protrombina ou fator II, fator VII, fator IX, fator X). A deficincia (sndrome
colesttica, desnutridos, cirrticos) leva a alteraes da fase inflamatria.
Deficincia de zinco
compromete a fase de epitelizao, pois co-fator para RNA polimerase e DNA polimerase. Est presente
em queimaduras extensas, trauma grave, cirrose heptica.
c. Hipxia Tecidual e Anemia:
PO2 < 40mmHg prejudica sntese de colgeno.
Perfuso tecidual: depende de volemia adequada, quantidade de Hb e contedo de oxignio no sangue arterial. Portanto doena
cardiopulmonar prejudica cicatrizao.
Anemia
reduo da infiltrao por leuccitos, diminui fibroblastos e produo de colgeno, reduo de angiognese. Valores de
Hb entre 5 6g/dl com Ht de 15%.
Tabagismo
aumenta teor de monxido de carbono + vasoconstrio
prejudica cicatrizao.
d. Diabetes Mellitus:
Prejudica todas as fases, devido a neuropatia autnoma, aterosclerose, predisposio processos infecciosos.
Neuropatia
predispe a traumas repetidos.
Aterosclerose
estreitamento do lmen arterial com hipoperfuso tecidual.
Quimiotaxia reduzida + resposta inflamatria atenuada
maior probabilidade de infeco.
e. Idade Avanada:
Processo mais lento, descncia de FO mais comum (pior qualidade e menor quantidade de colgeno). Diminuio da epitelizao,
angiognese, sntese de colgeno. Infiltrao tardia por macrfagos (menor ao fagoctica).
f. Glicocorticide, quimioterapia e radioterapia:
Glicorticide
anti-inflamatrios prejudicam 1 fase, porm alteram sntese de colgeno, epitelizao e contrao da ferida.
Vitamina A reverte esses problemas.
Quimioterapia
compromete a diviso celular, interfere em todas as fases. Exemplos de drogas (MTX, ciclofosfamida, BCNU e
adriamicina evitar nos 5 a 7 primeiros dias de ps).
Radioterpia
compromete diviso celular + endarterite (leva a obliterao de pequenos vasos com isquemia e fibrose de tecido).
VI. Cicatrizao Anormal:
a. Cicatrizes Proliferativas Quelides e Cicatrizes Hipertrficas:
Quelide e cicatrizes hipertrficas
resultam de processo cicatricial anmalo com sntese excessiva e pouca degradao de
colgeno. Ocorre principalmente em afro-descendente, asiticos, parece existir componente gentico.

Quelide Cicatriz Hipertrfica

Estende-se alm dos limites da ferida Permanece nos limites da ferida
No regride Regride espontaneamente
Ocorre acima da clavcula, face, membros ou tronco Ocorre em qualquer lugar
TTO: exciso cirrgica (esteticamente inaceitvel ou recuperar funo do local)
Injeo local de triancinolona: leses pequenas.
INF-y: inibe sntese do colgeno, reduz 30% a espessura da leso
b. Feridas Crnicas que No Cicatrizam:
Persistem nveis altos de TNF-alfa, IL-1 e IL-6. O TNF-a mantm degradao proteoltica, com nveis de metaloproteinases elevadas
(degradam componentes da MEC). A protelise excessiva
liberao de componentes do tecido conjuntivo
inflamao (que se torna
persistente predispondo carcinoma de clula escamosa ex. lcera de Marjolin em queimaduras).

VII. Cicatrizao em fetos:

Apresenta fase inflamatria mais atenuada, com diminuio local de neutrfilos, infiltrao tardia por menor nmero de macrfagos. A
inflamao atenuada
reduo de TGF-B e FGF
menos tecido cicatricial.
Presena de cido hialurnico no lquido amnitico
estimula funo e mobilidade de fibroblastos
colgeno mais frouxo e menos
denso (predomina tipo III).
A epitelizao ocorre com velocidade maior. Os fibroblastos induzem o epitlio a formar apndice da derme (folculo pilosos e
glndulas).
 INFECO DE STIO CIRRGICO
I. Definio de infeco em stio cirrgico (ISC):
A pele normalmente colonizada por diversos microorganismos que podem causar infeco, por isso na hora de considerar ISC
deve-se levar em conta sinais clnicos e sintomas de infeco ao invs da presena de microorganismos como nico fator. A ISC normalmente
afeta o tecido superficial, porm infeces mais srias podem afetar tecidos profundos ou outras partes do corpo que foram manipuladas
durante a cirurgia. A maioria das ISC se tornam aparentes dentro de 30 dias aps a cirurgia, sendo mais freqente entre o 5 e o 10 dia de
ps-operatrio. Entretanto, no uso de prteses a ISC afetando tecidos profundos pode ocorrer at meses aps a cirurgia.
A definio do CDC descreve 3 nveis de ISC: incisional superficial (afeta pele e tecido subcutneo sinais locais com eritema, dor,
calor e edema no local da inciso com drenagem de pus); incisional profunda (afeta fscia e camada muscular presena de pus ou
abscesso, febre com amolecimento da ferida ou deiscncia com exposio de tecidos profundos); infeco de espao ou rgo (envolve
qualquer parte da anatomia, exceto a inciso, que aberta ou manipulada durante a cirurgia peritnio, articulao. Pode ser observada pela
drenagem de pus ou formao de abscesso detectada por exame histopatolgico ou radiolgico durante a re-operao).
II. Fatores de Risco:
O risco de ISC aumenta na vigncia de determinados fatores de risco que: aumentam o risco de contaminao endgena
(procedimentos que envolvam partes do corpo com alta concentrao de flora normal), aumentam o risco de contaminao exgena
(operaes prolongadas que aumentam o tempo de exposio dos tecidos), diminuam a resposta imune sistmica (DM, m nutrio,
radioterapia ou terapia imunossupressiva, quimioterapia ou corticides), diminuam a resposta imune local (corpos estranhos, dano tecidual
ou formao de hematoma).
a. Idade: A idade do paciente preditor independente significante de risco de desenvolvimento de ISC em geral e no
desenvolvimento de ISC precoce. Em adultos, existe um padro linear de aumento de risco de ISC at a idade de 65 anos. Para aqueles com
mais de 65 anos, h um padro linear inverso de risco para ISC ( achado controverso, pois somente aqueles pacientes com perfomance
status adequado so submetidos cirurgia).
b. Doena concomitante: pacientes com ASA de 3 ou mais possuem doena sistmica severa e parecem possuir risco elevado de
ISC. Estudos repetidamente mostram que a DM fortemente associada com o aumento de risco para ISC, assim como m nutrio. Existem
evidncias que o risco de ISC maior em pacientes com nveis sricos de albumina reduzidos. O uso de corticides e radioterapia tem sido
associado ao aumento de risco de ISC.
c. Obesidade: Aumenta o risco de ISC. O tecido adiposo pouco vascularizado e o a dificuldade de oxigenao dos tecidos alm da
menor resposta imunolgica local correlaciona-se a um aumento do risco de infeco. Alm disso, cirurgias em obesos costumam ser mais
complexas e prolongadas.
d. Fumo: Fumantes, durao e o nmero de cigarros fumados esto associados a um aumento do risco de ISC. Doena vascular
perifrica aumenta o risco de ISC tanto em estudos prospectivos como retrospectivos. Os efeitos vasoconstritores a diminuio da capacidade
carreadora de oxignio sangunea associada ao cigarro levam a alteraes do processo cicatricial favorecendo a ISC.
e. Classificao da ferida: h evidncias consistentes que o risco de infeco aumenta com o nvel de contaminao da ferida.
1. Cirurgias limpas: sem leso do TGI, urinrio ou respiratrio. Feridas no traumticas, sem processo inflamatrio.
Cumprimento dos princpios de antisepsia.
2. Cirurgias potencialmente contaminadas: com perfurao do TGI, urinrio ou respiratrio, mas sem contaminao
significativa.
3. Cirurgias contaminadas: Com contaminao por secrees do TGI, urinrio ou respiratrio. Feridas traumticas com
menos de 6h. Presena de processo inflamatrio sem pus. Anti-sepsia mantida.
4. Cirurgias infectadas: Presena de pus, vsceras perfuradas e feridas traumticas com mais de 6h de evoluo.
III. Cuidados pr, intra e ps-operatrios:
Pr-operatrio Intra-operatrio Ps-operatrio
- Preparo do paciente e hospitalizao pr- - Ventilao adequada na sala de cirurgia; - Proteo e curativos da ferida cirrgica;
operatria curta; - Limpeza e desinfeco das superfcies na sala - Vigilncia epidemiolgica.
- Lavagem das mos e antebraos da equipe cirrgica;
cirrgica; - Roupas e vestimentas cirrgicas apropriadas;
- Controle de pessoal contaminado ou infectado no - Assepsia e tcnica cirrgica apropriada;
ambiente hospitalar; - Cuidados de antissepsia na entubao
- Esterilizao do material cirrgico; orotraqueal e na passagem de sonda vesical;
- Profilaxia antimicrobiana; - Durao do ato operatrio.
- Cuidados de antissepsia e tcnica adequada na
instalao de cateter venoso central.
a. Pr-operatrio:
a. Banho: Avisar pacientes para tomar banho ou se lavar usando sabo, ou no dia antes ou no dia da cirurgia. O uso de
sabo retira os microorganismos transitrios da superfcie, porm no remove os microorganismos da flora normal.
b. Tricotomia: No usar tricotomia rotineiramente para reduzir o risco de ISC. Se houver necessidade, usar clippers eltricos
de uso nico no dia da cirurgia. No usar raspadores pois esses aumentam o risco de ISC (causam micro-abrases na pele
que permitem a multiplicao de bactrias, particularmente se feita horas antes da cirurgia).
c. Antibioticoprofilaxia:
Indicaes Cirurgias limpas envolvendo a colocao de prtese ou implante
Cirurgias limpas e potencialmente contaminadas: idade >70a, desnutridos, imunodeprimidos, urgncias, valvulopatias cardacas, DM,
obesidade, doenas vasculares graves, alto risco de contaminao bacteriana (TGI, urinrio, respiratrio).
Cirurgias contaminadas
No Usar Cirurgias limpas sem prtese em cirurgias sem complicaes
Observaes Considerar usar dose nica de ATB profiltico IV no comeo da anestesia (1 hora antes da cirurgia ou na induo anestsica)
Antes de utilizar o ATB, considerar o tempo e a farmacocintica (1/2 vida) para estimar o tempo de infuso do ATB. Fazer dose repetida de
ATB profiltico quando a cirurgia for mais longa que a vida do ATB administrado.
Fazer ATB teraputico (em adio a profilaxia) para pacientes com cirurgias em ferida contaminada ou infectada.
b. Ps-operatrio: Tratamento com ATB em ISC e falha de tratamento.
1. Introduo: Nem todas as infeces de stio cirrgico requerem tratamento: algumas infeces podem responder a drenagem
de pus (ex. retirada de suturas) e antispticos tpicos. ATB teraputico leva consigo o risco de eventos adversos e o
desenvolvimento de resistncia bacteriana com o risco associado de diarria por C. difficile.
2. Consenso:
Culturas microbiolgicas (swabs e/ou amostras de pus) devem ser feitas de infeces clinicamente srias, quando os pacientes
so hipersensitivos aos ATB de primeira linha ou quando se suspeita de patgenos resistentes. A escolha de ATB de segunda
linha limitada nesses pacientes, e os resultados da cultura podem guiar a terapia.
A primeira linha de terapia antibitica (emprica ou terapia s cegas) deve cobrir os patgenos infectantes mais comuns,
respeitando o estado clnico do paciente (incluindo histria recente de uso de antibitico e microbiologia) e os padres de
resistncia local a antibiticos. A terapia emprica deve possuir um espectro amplo e cobrir S. aureus, que a principal causa de
ISC aps todos os tipos de cirurgia.
ISC aps cirurgias potencialmente contaminadas, que envolve superfcies mucosas deve ser tratada com antibitico emprico
que inclua atividade contra bactrias anaerbicas (ex. Metronidazol, piperacilina-tazobactam ou meropenem).
ISC em pacientes que possuam, ou tenham risco de possuir S. aureus resistente a meticilina (MRSA), devem ser tratados com
antibitico emprico que inclua atividade contra cepas localmente prevalentes de MRSA.
3. Outras informaes:
Quanto antibioticoterapia, deve ser baseada na cultura e na determinao da sensibilidade bacteriana. As infeces ps-
operatrias mais freqentes so as do local cirrgico, as urinrias e as respiratrias. As infeces da parede (ferida operatrias)
podem se apresentar como celulites, abscessos e necrobiose. So tratadas com a remoo dos pontos e da secreo,
debridamento de tecidos desvitalizados e necrticos, lavagem de ferida com soluo salina e antisspticos. Antibiticos so
necessrios quando houver comprometimento sistmico e em situaes de celulites e fascites avanadas. Casos mais graves
podem necessitar de oxigenioterapia hiperbrica como tratamento adjuvante.
As infeces urinrias esto presentes quando na urocultura forem demonstradas mais de 100.000 colnias/ml de urina;
ocorrem geralmente quando h instrumentao do trato urinrio, e h relao direta com o tempo de cateterismo vesical. Os
coletores fechados reduzem o ndice de infeco.
As infeces respiratrias podem ser da rvore trqueo-brnquica (traqueobronquites), pneumonias, abscessos pulmonares
e empiemas. Quanto s bactrias infectantes, so as existentes na pele, orofaringe e trato gastro-intestinal.
 COLECISTITE/COLEDOCOLITASE/COLANGITE
COLECISTITE:
I. Introduo:
Definio: processo de inflamao qumica da vescula, maioria dos casos devido a obstruo do ducto cstico por um clculo. Em
95% associada a colelitase.
Epidemiologia: mulheres (3:1, at 50a).
II. Fisiopatologia:
Obstruo intermitente do ducto cstico por clculo
clicas biliares
se o clculo impactar
obstruo mantida
estase biliar

aumento da presso intraluminal da vescula
obstruo venosa e linftica
edema
isquemia
ulcerao de parede
infeco
bacteriana secundria
perfurao da vescula (pp. fundo fisiologicamente menos perfundida).
A perfurao pode evoluir de 2 maneiras
(1) coleperitnio peritonite difusa ou (2) bloqueio do processo inflamatrio com
formao de abscesso pericolecstico e (3) extenso do processo inflamatrio para vscera prxima
fstula (pp. para duodeno).
Colelitase x Colecistite: em alguns casos de obstruo por clculo ocorre liberao de fosfolipase A2 (endotlio da vescula)

converte lecitina (bile) em lisolecitina
inflamao da parede vesicular
processo descrito acima. Nos casos de pouca liberao de
fosfolipase A2 ocorre o desenvolvimento de hidropsia da vescula (mucocele vesicular)
acmulo no inflamatrio de lquido em vescula
com sada bloqueada por clculo.
Achados histopatolgicos da colecistite crnica: fibrose da parede, infiltrado inflamatrio crnico e seios de Rokitansky-Aschoff.
III. Etiologia:
multifatorial, a obstruo do ducto cstico processo fundamental no processo patognico. Se o clculo passar do ducto ou retornar
a vescula o processo interrompido. A bile estril em vesculas normais, porm pode haver cultura positiva ( em 15% das colelitases, 60%
das coledocolitases e 75% dos pacientes com ictercia associada). Nos casos de colecistite aguda bactrias so encontradas em 50% dos
casos (E. coli mais freqente Klebsiella, S. faecalis, Proteus, Clostridium).
A inflamao a responsvel pela evoluo da colecisite para empiema (vescula cheia de pus- forma sptica), perfurao,
abscesso pericolesttico, fstula enterobiliar.
Colecistite acalculosa: 5% dos casos, associada a jejum prolongado aps traumatismo grave, casos raros so causados por
Salmonella tifide, PAN.
IV. Manifestaes Clnicas:
Padro: mulher de meia-idade, portadora de clculos biliares (sintomtica), tem uma crise de colecistite aguda (dor abdominal que
aumenta de intensidade, inicialmente abaixo do rebordo costal D). dor que persiste por mais de 6 horas (diferente da clica biliar). Pode
irradiar para dorso (regio escapular nervos esplncnicos).
Sintomas associados: anorexia, nuseas e vmitos (no graves difere da pancreatite e obstruo intestinal), febre baixa a
moderada, se houver calafrios (colecistite supurativa ou colangite associada).
Exame Fsico: regio subcostal direita hipersensvel palpao c/ defesa muscular. SINAL DE MURPHY positivo. Massa palpvel s
em 20% dos casos (contrao da parede abdominal, obesidade, localizao subeptica profunda
dificultam a palpao). Ao palpar massa
fazer diagnstico diferencial com abscesso pericolecstico, colecistite aguda complicada por carcinoma de vescula e distenso vesicular na
colangite obstrutiva. Ictercia (10%) devido ao edema de coldoco adjacente, clculos no coldoco ou sndrome de Mirizzi.
V. Exames Complementares e Diagnstico:
Laboratrio 12.000 15.000 leuccitos (se muito alta perfurao)
Aumento discreto de bilirrubina (>4mg/dl coledocolitase)
Aumento discreto de FA e TGO
Aumento amilase srica
Radiografia de Abdome Clculos radiopacos (15%)
Vescula em porcelana
Presena de ar na rvore biliar fstula bilioentrica
Presena de ar na parede da vescula colecistite enfisematosa
USG Primeiro exame S/E > 90% para colecistite
Principal achado: espessamento da parede da vescula (3mm ou mais) diag. Dif. c/ colecistite crnica, ascite,
ICC e sepse.
Outros achados: clculos no colo da vescula, aumento da interface entre o fgado e a vescula, sinal de Murphy
ultrassonogrfico, aumento significativo do dimetro transversal do fundo da vescula.
Cintilografia das Vias Mais acurado S/E de 97%/90%
Biliares Vescula visvel em 15min (normal) pode atrasar at 1 hora. Se houver enchimento da vescula diagnstico
improvlvel.
Enchimento apenas dos ductos biliares diagnstico provvel
TC Pode identificar clculos, espessamento de parede vesicular e lquido pericolecstico
VI. Diagnstico Diferencial:
Principais: APENDICITE AGUDA, PANCREATITE, LCERA PPTICA PERFURADA.
Outros: hepatite aguda (histria de abuso de lcool, elevaes de transaminases e bilirrubina), pielonefrite, litase renal, gastrite,
abscesso heptico, diverticulite e hrnia de hiato. Nas mulheres
Peri-hepatite gonoccica (Fitz-Hugh-Curtis disseminao intra-abdominal
de uma infeco genital).
VII. Tratamento:
a. Clnico: (1) internao hospitalar, (2) hidratao venosa, (3) analgesia, (4) dieta zero, (5) antibioticoterapia parenteral
AMPICILINA + AMINOGLICOSDEO ou CEFALOSPORINA de 3G ou AMIPICILINA-SULBACTAM por 7 10 dias, adicionar
metronidazol para aumentar a cobertura do esquema.
b. Cirrgico: o TTO definitivo
COLECISTECTOMIA. H preferncia pela interveno precoce (menor tempo de internao e
retorno precoce atividade laborativa).
a. Via preferencial: LAPAROSCPICA
b. Colecistostomia percutnea: exceo, o fundo da vescula drenado com cateter, indicado para pacientes com risco
cirrgico muito alto. Se surgirem sinais de sepse
colecistectomia.
c. Pacientes com > 3-4d de evoluo: possuem aderncias
esfriar o processo com ATB parenteral
6-10 semanas
aps
colecistectomia semi-eletiva.
VIII. Complicaes:
a. Perfuraes e Fstulas:
a. Perfurao: quadro geral exacerbado.
i. Perfurao livre para cavidade c/ peritonite generalizada: mortalidade de 25%, menos comum, no incio do
episdio agudo (3 primeiros dias). Febre alta, leucocitose importante, sinais de toxicidade proeminentes,
peritonite. Abdome cirrgico
ATB venosa + colescitectomia de emergncia.
ii. Perfurao localizada formando abscesso pericolecstico: aparece na segunda semana, com aumento de
sinais locais, massa local que no existia. TTO
pacientes graves COLECISTOSTOMIA com DRENAGEM.
iii. Perfurao para dentro de uma vscera oca atravs de fstula
b. Fstula: principalmente com o duodeno, tambm com estmago, jejuno e leo ou coldoco.
b. leo Biliar: obstruo do delgado por clculo biliar (>2,5cm) atravs de uma fstula. A obstruo ocorre geralmente no leo terminal
(poro mais estreita).
a. Diagnstico: raio-x do abdome (ar nas vias biliares, clculo na luz intestinal, obstruo intestinal)
b. TTO: ENTEROTOMIA PROXIMAL com retirada do clculo + colecistectomia (devido recorrncia e risco de CA de vescula
fstula fator de risco). Evitar colecistectomia em pacientes muito idosos ou de risco cirrgico elevado.
c. Sndrome lgica Ps-Colecistectomia: aps a cirurgia 10% continuam com sintomas (doena calculosa no era a causa dos
sintomas). Deve ser atribuda a outras doenas (coledocolitase, pancreatite, lcera pptica, sndrome do clon irritvel e doenas do
esfago).
a. Sintomas tpicos de clica biliar: patologia do esfncter de Oddi (discinesia e estenose).
b. Diagnstico: excluir causas mais comuns + manometria do esfncter de Oddi durante CPRE
c. TTO: Discinesia do esfncter (anti-espasmdicos, anticolinrgicos, nitratos e bloqueadores do canal de clcio) falha clnica

ESFINTERECTOMIA ENDOSCPICA.
IX. Colecistite Aguda Alitisica:
a. Introduo: 5-10% dos casos. Mais comum em homens (1,5:1), comorbidade importante (necessita de cuidados intensivos
traumas graves, grandes queimados, ps-operatrio 8-14d), jejum prolongado c/ nutrio parenteral, LES, sarcoidose.
b. Fisiopatologia: jejum prolongado ou inflamao sistmica
falta de estmulo para contrao da vescula
estase biliar

concentrao progressiva da bile
LAMA BILIAR
liberao de mediadores inflamatrios pela leso da mucosa por sais biliares

congesto
colonizao bacteriana
necrose. H presena de isquemia tecidual da vescula (hipotenso sistmica).
c. Clnica: Mesma da colecistite calculosa, porm devido condio de base do paciente diagnosticada tardiamente. Febre e
leucocitose em paciente grave pensar nessa patologia (solicitar USG se afastado pneumonia, ITU ou infeco de cateter).
d. Diagnstico: mesmo da colecistite, porm dificultado pela condio de base do paciente.
e. TTO: CIRRGICO
COLECISTECTOMIA emergencial ou COLECISTOSTOMIA se j houver perfurao e gangrena + ATB.
X. Tipos Incomuns de Colecistite:
a. Colecistite Enfisematosa Aguda:
a. Introduo: 1% dos casos, presena de ar na parede da vescula. Homens, idosos (>60a), diabticos. Patgenos

Clostridium perfrigens, Clostridium Welchii, E. coli.
b. Clnica: Igual ao da colecistite aguda, porm de instalao sbita, evoluo mais rpida.
c. Diagnstico: raio-x de abdome com ar na topografia da vescula biliar.
d. TTO: COLECISTECTOMIA emergencial (risco alto de gangrena e perfurao)
b. Colecistite Tifide: rara progresso clnica da febre tifide (3 semana de evoluo), sem clculos, cultura da bile positiva para S.
Typhi, risco alto de perfurao. TTO: COLECISTECTOMIA emergencial.
XI. Sndrome de Mirizzi:
a. Introduo: Obstruo do ducto heptico comum (hepatocoldoco) causada por compresso de clculo grande em infundbulo ou
ducto cstico. Raro (1%).
b. Clnica: colecistite crnica com dor do tipo clica biliar de longa data. Pode haver ictercia e FA elevada.
c. Classificao: Tipo I compresso extrnseca do ducto heptico comum por clculo no ducto cstico; Tipo II, III e IV clculo leva
colecistite crnica e formao de fstula entre o infundbulo e o ducto heptico (fstula colecistocoledociana ou biliobiliar).
 Diagnstico: USG dilatao do ducto biliar comum acima da insero do ducto cstico + clculo no infundbulo da vescula. Fecha
d.
o diagnstico no intra-operatrio ou por CPRE.
e. TTO: Cirrgico por via aberta, variando conforme o grau de comprometimento da via biliar principal (colecistectomia simples,
colecistectomia com drenagem de coldoco com dreno de Kehr, at anastomoses biliodigestivas altas).
COLEDOCOLITASE:
90 95% dos casos passagem de clculo da vescula atravs do ducto cstico (coledocolitase secundria)
Introduo

5% - formao de clculo no prprio coldoco (coledocolitase primria) associado dilatao e estase devido obstruo crnica
(estreitamento, estenose ampular).
Clculos primrios: origem da estase e infeco biliar secundria, geralmente de pigmento biliar (castanhos). Pensar nesses clculos
quando os mesmos forem descobertos aps 2 anos de uma colecistectomia.
50% - assintomticos
Sintomas Clssicos: Obstrues parciais
dor do tipo biliar (= colelitase) dor no QSD e/ou epigstrio, contnua, durando menos de
Clnica

4h, pode irradiar para escpula direita ou dorso. Pode vir acompanhada de ictercia (leve a moderada), colria e acolia fecal.
O paciente apresenta surtos transitrios de sndrome colesttica e ictercia flutuante.
Podem ser flutuantes.
Lab.

Hiperbilirrubinemia: predomnio da frao direta, 2 5mg/dl

FA: > 150 U/L / Transaminases: > 100U/L (em obstrues completas podem aumentar 10x o valor normal porm transitrio).
a. Colangite bacteriana aguda: Trade de charcot (dor tipo biliar, ictercia, febre com calafrios). autolimitada com boa respota ATB.
Complicaes

15% dos casos
piocolangite ou colangite supurativa aguda
sepse e a pntade de Reynold (dor biliar, ictercia, febre,
confuso/letargia, hipotenso arterial)
b. Abscessos hepticos piognicos: evoluo de casos graves e prolongados de colangite.
c. Pancreatite aguda biliar: passagem de clculo pela poro comum do coldoco e Wirsung.
d. Cirrose Biliar Secundria: rara, impactao persistente de clculos por perodo prolongado.
Pesquisar em todo paciente com sndrome colesttica (pp. quando flutuante) ou com fatores de risco (alteraes de ALT/AST/GGT/BT,
dilatao do coldoco (> 5mm) no pr-operatrio, pancreatite biliar).
USG Transabdominal: primeiro exame (colelitase no fecha diagnstico). Achados
dilatao leve/moderada de coldoco
(>5mm), clculos na via biliar (60%).
a. Alto risco: ictercia flutuante, colria, episdios de acolia fecal ou colangite bacteriana aguda recorrente
CPRE
Diagnstico

(diagnstica e teraputica).
b. Mdio risco: HPP de colecistite, colangite ou pancreatite coldoco > ou = 5mm US + pelo menos 2 dos seguintes:
hiperbilirrubinemia, aumento de FA, aumento de transaminases
colangiorressonncia (S/E de 95/90% - decide
quem precisa ou no de colangiografia invasiva pr-operatria)
c. Baixo risco: idem, mas com coldoco < 5mm
colangiografia transoperatria
colecistectomia
d. Muito baixo risco: ausncia de todos os acima
sintomtica
colecistectomia laparoscpica sem investigao
adicional
USG endoscpica: invasivo, no tem papel bem definido. Boa estratgia na gestante.
Deve sempre ser tratada mesmo assintomtica (risco de complicaes colangite e pancreatite aguda)
Se diagnstico feito antes da colecistectomia
papilotomia endoscpica (esfincterotomia endoscpica)
colecistectomia
laparoscpica eletiva.
Se o diagnstico for intra-operatrio por colangiografia transoperatria
extrair clculos por explorao do coldoco ou papilotomai
endoscpica eletiva no ps-operatrio.
Papilotomia Endoscpica:
realizado no pr-operatrio da colecistectomia ou programada para o ps. 75% dos casos h xito do procedimento.
Tcnica: Administrar meperidina, diazepam, hioscina + ATB profiltico antes do procedimento
paciente em decbito lateral esquerdo

endoscpio de viso lateral at o duodeno
paciente roda ventralmente (radiografia de controle)
procurar a ampola de Vater

canulao da ampola (se perpendicular cai no canal pancretico)
cateterizao do ducto comum
injeta contraste
radiografias

confirmam clculo
introduz o papiltomo (cauteriza a musculatura do esfncter de Oddi)
sada espontnea de mltiplos
clculos < 1cm, os demais so retirados com baskets ou cateter balo de Fogarty
Tratamento

Complicaes: colangite, pancreatite aguda, perfurao e hemorragia

Cirurgia: Todo o paciente com alguma suspeita de coledocolitase submetido colecistectomia, deve ser submetido a uma
colangiografia transoperatria durante o procedimento identifica com preciso a anatomia das vias biliares, o nmero e o local dos
clculos. obrigatoriamente indicada aps falha do procedimento endoscpico.
Tcnicas:
Laparoscpica: pode-se retirar os clculos pelo ducto cstico com basket ou cateter balo tipo Fogarty, ou uso de coledoscpio. Outra
forma atravs de coledocotomia com extrao dos clculos e uso de dreno de Kehr.
Aberta: inciso cirrgica
palpar coldoco (procurar clculos; manobra de Kocher facilita palpao das pores retroduodenal e
intrapancretica)
coledocotomia
dreno de Kehr.
Esfincteroplastia cirrgica transduodenal (acesso a papila de Vater aps duodenotomia): coldocos no dilatados (<4mm)
Colangiografia ps-operatria pelo dreno de Kehr: 10-14d aps cirurgia diminui incidncia de clculos residuais
Derivao biliodigestiva: casos complexos (clculos intra-hepticos, estenose de esfncter de Oddi). Coledocoduodenostomia,
Coledocojejunostomia em Y-de-Roux.
Clculos residuais: clculos em coldoco com menos de 2 anos aps colecistectomia
papilotomia endoscpica
Estenose cicatricial: evoluo progressiva com ictercia aps cirurgia, confirmar diagnstico com CPRE. TTO
stent de via biliar
COLANGITE:
a.Introduo:
Infeco bacteriana do trato biliar (pp. associada a sndrome obstrutiva sndrome de Charcot FEBRE, ICTERCIA, DOR
ABDOMINAL). Designa sinais e sintomas produzidos por uma inflamao biliar.
b. Etiologia e Patognese:
2 condies primordiais: (1) presena de bactrias no trato biliar, (2) obstruo biliar parcial ou completa.
A origem bacteriana
provavelmente tem origem intestinal pelo sistema porta alcanando a vescula pelo fgado
contaminam
leses e ou corpos estranhos na vescula biliar. Obstruo ou corpo estranho predispem colonizao e crescimento bacteriano.
Colangite Clnica: bactrias do trato biliar (presso do trato alta)
circulao sistmica. Causa mais comum a coledocolitase
(60%), outras causas incluem tumores malignos (TU de cabea de pncreas, carcinoma de vias biliares, carcinoma de ampola de Vater) que
geralmente cursam com obstrues completas levando a colangites mais severas e de pior prognstico. Pode ocorrer tambm por trauma
operatrio ps-colecistectomia, pancreatite crnica estenoses no malignas. Casos de anastomose biliar-entrica tem predisposio para
bacterbilia (por refluxo). Procedimentos invasivos so causa freqente, portanto medidas de preveno devem ser feitas
drenagem biliar
por 24h aps o procedimento, ATB, tcnicas rigorosas de esterilizao, injeo lenta do contraste. Outras causas incluem obstruo por
corpo estranho, e obstruo por parasita (Trichuris trichiura, Ascaris lumbricides).
c. Manifestaes Clnicas:
Trade de Charcot: FEBRE + DOR ABDOMINAL + ICTERCIA
colangite aguda.
Pntade de Reynold: Trade de Charcot + CHOQUE + DEPRESSO DO SNC
colangite supurativa, progressiva e fatal necessitando de
interveno cirrgica imediata. O diagnstico entre colangite aguda e supurativa dado apenas aps a cirurgia ou autpsia.
d. Colangite Aguda:
55 70 anos, diagnstico baseado pp. na anamnese
problemas biliares prvios ou operaes (clculos primrios no ducto
comum, leso cirrgica, anastomose biliar-entrica); episdios recorrentes de pancreatite (estenose distal comum); emagrecimento, anorexia,
sndromes paraneoplsicas (estenose maligna).
Trade de Charcot completa ocorre em 60% dos casos, febre (90%), dor abdominal moderada em QSD, ictercia (80%).
Laboratrio: leucocitose com desvio + hiperbilirrubinemia (90%), aumento de FA, GGT, TGO/TGP, hemoculturas positivas (E. coli

Klebsiella
Streptococcus faecalis
B. fragilis).
e. Colangite Txica Aguda:
Forma mais severa, rapidamente fatal, possivelmente associado a sepse contnua (pus sob alta presso no trato biliar). Clinicamente
pode ser vista a pntade de Reynold, cuja depresso do SNC representada por confuso, comportamento inadequado, desorientao e
coma, o paciente est em estado de sepse, com instabilidade hemodinmica.
a. Diagnstico Diferencial:
a. Colecistite: febre, dor abdominal QSD e leucocitose so comuns em ambas. Na colecistite a dor persistente , na colangite
a dor no forte estando ausente em 20%.
b. Abscesso heptico piognico: Fazer US, TC ou cintigrafia. Pode ser complicao da prpria colangite. TTO
drenagem
percutnea + ATB.
c. Hepatites: Diferenas na prova de funo heptica e nos marcadores virais.
d. Pancreatite: amilase muito mais elevada, dor e hipersensibilidade de QSD muito mais proeminentes.
e. lcera duodenal perfurante: anamnese bem feita fecha o diagnstico.
f. Outras: pielonefrite, apendicite, pneumonia do lobo inferior direito ou infarto pulmonar.
b. Diagnstico da Condio Subjacente:
a. Anormalidade do trato biliar: colangiografia aps processo agudo controlado, por via transeptica percutnea ou
endoscpica retrgrada.
b. USG: procurar colelitase, coledocolitase, dilatao dos ductos, massa na cabea do pncreas
c. TC: suspeita de massa no fgado, pncreas ou sistema porta.
d. Cintigrafia heptica: deteco de cistos, abscessos, leses intra-hepticas.
c. TTO:
a. Objetivos: (1) controlar o processo sptico (ATB) e (2) corrigir condio subjacente (desobstruo biliar)
b. ATB: AMPICILINA + GENTAMICINA + METRONIDAZOL. Cuidado com toxicidade renal dos aminoglicosdeos, que podem
ser substitudos pro cefalosporina de 3G (Ceftriaxone) ou flouroquinolona (Ciprofloxacina).
c. Colangite aguda no complicada: ATB emprico e aguardar evoluo
melhora do quadro em 48h
com o estado de
apirexia e controle hematolgico deve-se programar a cirurgia.
d. Colangite Txica: sinais de sepse
ATB com desobstruo o mais rpido possvel. Idosos ou debilitados
internar em
CTI + monitorizao hemodinmica contnua (dbito urinrio e gasometria).
e. Cirurgia:
i. Colelitase complicada com coledocolitase: papilotomia endoscpica (CPRE)
ii. Obstrues mais proximais ou estenose de vias biliares: drenagem biliar trans-heptica percutneo (CTP)
iii. Impossibilidade tcnica: Coledocotomia.
 TORACOCENTESE E BIPSIA DE PLEURA
TORACOCENTESE
O termo designa qualquer puno aspirativa pleural com agulha atravs da parede torcica. Serve para colheita de material para exames ou
para descompresso de ar no pneumotrax hipertensivo, portanto pode ser diagnstica ou teraputica. um procedimento utilizado para
aspirao de lquidos no espao pleural para avaliaes do aspecto fsico (cor e fluidez), bioqumico, bacteriolgico, citomtrico e oncolgico. O
material dever ser armazenado em tubo de ensaio, identificado, anticoagulado e imediatamente enviado para o laboratrio. A colheita dever
obedecer tcnica assptica, para evitar contaminao.
Tcnica operatria (Figura 1): A tcnica operatria dever sempre ser realizada em ambiente assptico, exceto em casos de urgncia,
pacientes com dificuldades de deslocamento ou internados em CTI.
MATERIAL BSICO: 1 Antissptico local (PVPI); 2 Anestsico local (Lidocana 1 %); 3 Agulhas para anestesia local; 4 Seringa de 20ml;
5 Luvas estreis; 6 Lamina de bisturi no.11; 7 Agulha de Cope; 8 Equipos de soros; 9 Frasco graduado; 10 Tubos de ensaios (com
heparina)
A escolha do ponto anatmico para puno baseia-se
no achado radiogrfico (ou tomogrfico) e no exame
fsico do trax. Nos clssicos derrames pleurais livres,
a referncia dois a trs centmetros abaixo do
ngulo da escpula, com paciente sentado de costas
para o cirurgio.
O boto anestsico na derme dever ser realizado
com agulha fina, 25x7mm (insulina) e nos planos mais
profundos com agulha 30x8mm e 40x12mm at atingir
o peristeo costal, pela borda superior da costela
inferior do espao intercostal referenciado. A partir
deste ponto, em poucos centmetros, ser atingida a
pleura, cuja membrana tnue e bastante sensvel
dor.
Ao ultrapassar a pleura e atingir o espao pleural,
aps anestesia, aspira-se o lquido para avaliao do
tipo de derrame (caractersticas fsicas) e
automaticamente j se colhe amostras para exames
sem se preocupar em esvaziar o espao pleural.
Posteriormente realiza-se a biopsia da pleura e, na
seqncia, esvazia-se o derrame.
Muita ateno deve ser dada tcnica, para evitar a
inoculao do material contaminado por bactrias ou
clulas neoplsicas no trajeto da puno.
O esvaziamento do derrame deve ser lento, para
evitar o edema pulmonar de reexpanso. A
quantidade a ser retirada, quando estiver indicada a
toracocentese teraputica, no variar com o volume
e sim com a capacidade que ter cada paciente de
suportar o procedimento at iniciar a tosse, posto que,
o tempo de evoluo da doena, muitas vezes difcil
de precisar, e a doena cardaca subjacente, podero
interferir no resultado do volume retirado.
A tosse, ao surgir, reflete que est iniciando o edema
pulmonar e dever imediatamente suspender o
procedimento, independente da quantidade de liquido
retirado. Melhor ainda solicitar ao paciente que avise
quando estiver ocorrendo necessidade de tossir,
evitando assim complicaes maiores.
Convm que se retire o liquido conectando-se a
agulha (Cope ou agulha com teflon ou 40x12) ao
equipo de soro e deixa-se o liquido escoar lentamente,
por gravidade, para o interior do frasco coletor
graduado, calculando-se uma distancia de 60cm.
Dois artifcios muito interessantes e prticos podem ser lanados: um fixar o equipo frouxamente mesa cirrgica com fita adesiva e o outro
deixar o conta-gotas pendente, pois ele se enche de liquido e, pelo prprio peso, mantm teso todo o sistema, direcionando o derrame para o
interior do frasco.
A evacuao do derrame dever ser em baixa velocidade devido o calibre do frasco e a resistncia que o sistema oferece (Equao de
Poiseville), o que limita a rapidez do esvaziamento. Mesmo assim, ao surgir tosse, dor retroesternal ou desmaio causado pela reexpanso
pulmonar, o procedimento ou dever ser suspenso ou a velocidade dever ser diminuda ainda mais, aumentando-se a distancia entre o frasco
coletor e o paciente ou diminuindo o calibre da agulha.
A toracocentese teraputica (ou evacuadora) est includa na maioria das toracocenteses diagnsticas, tornando o procedimento com dupla
funo. teraputica, por exclusividade, quando j existe o diagnstico, e a finalidade de apenas manter o espao pleural o mais vazio
possvel para compensar os sintomas respiratrios.
BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA
Todo derrame pleural de etiologia desconhecida deve no apenas ser puncionado como tambm submeter a pleura biopsia por
agulha. Portanto parte integrante da toracocentese e deve ser realizada logo no inicio do procedimento. A membrana a ser biopsiada
a parietal na superfcie costal e, por este detalhe anatmico, a agulha de Cope a mais utilizada por apresentar um desenho bem apropriado
para facilitar a tcnica. uma agulha bastante calibrosa e traumatizante, por isso, propensas a desenvolver complicaes, tais como
pneumotrax e sangramento. Para evitar tais complicaes, a presena do derrame imperativa, pois propicia separao do pulmo da
membrana parietal, evitando tais iatrogenias ao parnquima. Vale lembrar que o desempenho da biopsia pleural depende da associao de
uma boa anestesia com a colaborao do paciente e tambm que o ndice de positividade do procedimento diretamente proporcional ao
desembarao profissional, nmero de amostras colhidas e o senso de percepo do patologista.
Tcnica operatria (Figura 2)

A agulha de Cope formada por um conjunto de

quatro agulhas e montada com o mandril
introduzido na agulha e os dois montados
introduzidos no trocarte. Este conjunto penetra no
local previamente definido pela puno, atravs de
uma pequena inciso cutnea com lamina de bisturi.
Ao realizar movimentos lentos margeando a borda
superior da costela percebe-se que as resistncias
dos tecidos so vencidas cautelosamente, at que se
chegue ao destino desejado. Quando o mandril
retirado, durante a expirao, verifica-se a sada do
liquido pleural e, sem perder tempo, veda-se a agulha
com o polegar enluvado e pede-se ao paciente que
volte a respirar normalmente. Aps pequena pausa
solicita-se novamente uma expirao com manobra
de Valsalva e introduz-se a agulha farpada para o
interior do espao pleural. A posio da farpa
coincide com a posio de uma lamina saliente
localizada no extremo da agulha que fica fora da
cavidade, e orientar o sentido da biopsia.
A retirada deste novo conjunto, lentamente, com a
farpa voltada para baixo, acaba por crav-la no tecido
pleural o qual repuxado. A sada total da agulha
farpada, mantendo-se o trocarte seguida de sada
de liquido e o polegar esquerdo enluvado
novamente recondicionado a sua vedao para evitar
a entrada de ar na inspirao, aps a retomada do
ritmo respiratrio.
Enquanto o polegar enluvado mantm o trocarte
ocludo, a agulha farpada apreendida pelo dedo
indicador, liberando a mo direita para retirar com
agulha hipodrmica a amostra pleural retida na farpa.
Tambm permitido deixar o trocarte no tecido
subpleural para se realizar esta manobra, e,
posteriormente, reintroduzi-lo para dar seqncia ao
procedimento. Sistematicamente essas amostras (de
dois a trs milmetros) compem-se de duas partes
distintas: uma de cor acinzentada, a pleura, e outra
avermelhada, o msculo intercostal. Desta forma so
obtidas outras amostras, sendo recomendvel a
retirada de pelo menos trs espcimes.
Posteriormente estas so colocadas em frasco com
formol a 10%. Convm realizar radiografia de
controle.

DRENAGEM TORCICA
A drenagem torxica constitui-se como um dos mtodos utilizado para o tratamento dos derrames pleurais lquidos (hidrotrax), gasosos
(pneumotrax) e mistos(Hidropneumotrax). Bastante divulgada, mostra-se, muitas vezes, com nica atitude teraputica necessria. de
rpida execuo e no exige metodologia e material sofisticados.
Indicaes: Pneumotorces; Traumticos por ferimentos, contuses, iatrigenias (pulso de veia subclvea e barotraumas); espontneos por
rupturas de bolhas subpleurais (blebs) e pulmonares. Derrames pleuraes; Traumticos por ferimentos e contuses, iatrogenias (solues
cristalides e colides; hemoderivados), infecciosos (empiema pleural); quilotrax e neoplasias. Nos derrames parapneumnicos, os
critrios de Light, definem se h ou no necessidade de drenagem, baseado no Ph <7,2; glicose <40mg%, DHL >1000U/dl.
microscopia, a presena de bactrias no derrame indicativo de drenagem. Derrames mistos (Hidropneumotoraces)
Chama ateno os derrames infeccciosos (empiema pleural) causados por bactrias inespecficas, com nvel hidroareo, denominado de
piopneumotrax. Pode ocorrer tambm por ruptura de bolhas ou de abscessos pulmonares e neoplasias malignas. mais raro na tuberculoses
infeces fngicas.

TCNICA OPERATRIA DA DRENAGEM TORCICA FECHADA

LOCAL DO PROCEDIMENTO: Depende do estado geral e situao clnica do paciente, devendo ser realizada preferencialmente em centro
cirrgico, porm deve ser feita beira do leito em reas de isolamentos ou centros de terapia intensiva em casos de exceo; Explicar ao
paciente sbre a operao e conscientiz-lo do benefcio; Deve se ter frente, em negastoscpio, pelo menos uma radiografia atualizada; Em
crianas, imprescindvel a presena do anestesiologista.
Material: Bandeja de pequena cirurgia que contenha pelo menos pina tipo Kelly longa, porta-agulha, pina anatmica, cabo de bisturi;
O sistema de drenagem composto por:
a) Dreno torcico multifenestrado de polivinil maior ou igual a 32f, sendo que para crianas variar de acordo com o peso, altura e
idade. Normalmente calibre 10f para neonatos e 18, 20 ou 22, para crianas maiores;
b) Conexo, que servir de ligao do dreno com o intermedirio;
c) Frasco coletor cuja tampa contm duas fenestraes, uma que interliga diretamente o intermedirio externo ao intermedirio interno,
e este fica submerso em dois centmetros de gua destilada ou soro fisiolgico. A outra fenestrao que funcionar como vlvula de
escape areo.
Fios de sutura: Seda 0 ou Nilon 000.
Tcnica operatria:
Paciente em DD, com elevao do dorso e abduo do brao; providenciar acesso venoso; LOCAL: LINHA AXILAR MDIA, ALTURA DO 5
INTERCOSTAL (equivale a uma linha reta, imaginria, passando no mamilo no homem e sulco inframamrio na mulher, podendo variar, de
acordo com o local da efuso em 1 ou 2 espaos); infiltrao anestsica local com lidocana 1%, seguindo: pele, subcutneo e musculatura,
procurando-se a borda superior da costela, tendo cuidado de no infiltrar anestsico na cavidade pleural ou em vasos; Toracocentese de
localizao: aproveita-se a puno da anestesia para se aspirar o material, avaliar seu aspecto e definir o ponto ideal da drenagem. Aps a
certificao do local da insero do dreno, faz-se uma pequena inciso com bisturi at o subcutneo, sendo que da em diante a abertura dos
demais segmentos, incliundo a pleura dever ser com tesoura (Metzembauer). Neste momento, nota-se a sada de ar ou lquido acompanhado
de rudo soprante, denominando traumatopnia que corresponde a passagem do ar pela inciso; aps tal procedimento, convm realizar a
digitoclasia para explorao digital da situao intracavitria.
Passagem do dreno: deve-se ter o cuidado de medir a extenso do dreno a ser inserido, calculando-se a distncia entre a clavcula e a inciso,
sempre tomando cuidado de no se deixar orifcio fora ou na camada subcutnea. Em crianas, as fenetraes ultrapassam a pele e devem
ser aparadas. Faz-se um bisel na ponta do dreno, acompanhando a curvatura da pina (facilita a introduo do dreno e diminui a dor). Feito
isso, coloca-se o dreno, preso em uma pina de Kelly curva, no sentido da cpula pleural e, posteriormente, retira-se a pina o mais rpido
possvel;
Aps a pina soltar o dreno dentro da cavidade, providencia-se a conexo do mesmo a um sistema de selo dgua, PREVIAMENTE
MONTADO. O lquido no sistema far o fecho hidrulico e dever oscilar com a respirao.
O dreno deve ser fixado pele com um ponto Donnati ou em U, cujo n ser apenas armado, mas no executado, fortemente, em torno do
prprio dreno, seguindo o medolo bailarina, apenas amarrando distalmente sua insero com um n triplo. Posteriormente, na sua base,
ser repassado um fio em torno do dreno, como reforo. Comvm sempre reavaliar todo sistema, procura de vazamentos.
CUIDADOS PS-DRENAGEM:
O frasco de drenagem deve permanecer sempre abaixo do nvel abaixo do paciente, para no haver refluxo de material drenado para a
cavidade pleural. Durante o transporte, deve-se evitar o pinamento do sistema, principalmente se houver fuga area, caso contrrio, pode
ocorrer colapso pulmonar e pneumotrax hipertensivo;
No momento da retirada do dreno, os ns da base e da bailarina so desfeitos e com uma das mos pina-se a pele com o polegar e o
indicador e com os demais dedos enovela-se o fio nos prprios dedos. Pede-se ao paciente para realizar expirao e neste momento, com a
outra mo, puxa-se o dreno rapidamente, havendo aproximao imediata das bordas da inciso, no permitindo que haja entrada de ar. Se
possvel, dever ser usado anestsico local;
Posteriormente, aperta-se o n que foi deixado na ocasio da drenagem e sucedem-se outros ns, fechando-se a inciso. Posteriormente
corta-se o fio e coloca-se curativo oclusivo.

DRENAGEM ABERTA
Este tipo de drenagem usada nos empiemas na fase fibrinopurulenta, quando h snfise pleural pela cronicidade do processo. Costuma
acontecer a partir da 2 semana de doena, no dando oportunidade formao de pneumotrax ou balano do mediastino. Pode-se executar
pela simples transformao da drenagem fechada em aberta simplesmente cortando-se o dreno rente pele. comum na pediatria a
drenagem intercostal aberta tronar-se a continuidade do processo de cura. A resseco segmentar da costela e colocao de drenos
calibrosos ou confeces de estomas, tipo Eloesser, j so mais comuns nos pacientes adultos, porm o fundamento fisiopatolgico para
indicao o mesmo.
Nos casos em que apenas se corta o dreno, pode ser feita beira do leito; nas drenagens em que se colocarem drenos intercostais, de
preferncia devem ser feitas em centros cirrgicos, mas podem ser feitas em ambientes como UTI sob anestesia local. Na necessidade de
resseco de segmento costal, obrigatoriamente, devem ser feitas em centro cirrgico com bloqueios regionais ou anestesia geral de
preferncia.
Posio do doente: paceintes em decbito dorsal nas drenagens simples e em decbito lateral oposto, nos casos em que h resseco costal.
Nos casos em que h fstula broncopleural, o doente fica em decbito dorsal ou oblquo, para no haver extravasamento de secrees para o
pulmo sadio.
Operao:
Puno de localizao: procura-se puncionar o ponto de maior declive da bolsa empiemtica. Usualmente usa-se como ponto de referncia a
linha escapular, pois normalmente o ponto de maior declive da cavidade torcica, porm os exames radiogrficos disponveis, como
radiografia, USG, e TC devem estar na sala de operaes para ajudar na localizao. No ponto mais baixo em que a puno positiva, ser o
meio da inciso da pele, que longitudinal, de 5 a 7cm de extenso. Abre-se a pele com bisturi e o subcutneo e a musculatura com
eletrocautrio. Usa-se a rugina para dissecar o segmento costal a ser retirado, identifica-se a liga-se o pleuxo neurovascular correspondente no
bordo inferior da costela com fio seda 00. Corta-se o segmento costal com costtomo, cizalha ou serra de Gigli. Pode ser ressecado mais de
um segmento, principalmente nos casos em que se vai suturar a pele pleura parietal, para confeco de estoma de Eloesser. Abre-se a
cavidade, com retirada de um oprculo de pleura parietal, com o bisturi ou eletrocautrio. Todo cuidado deve ocorrer neste momento para no
se abrir o diafragma ou se lacerar o pulmo e uma boa maneira para se evitar esta complicao sempre puncionar antes de abrir.
Aspira-se o exsudato purulento e lava-se a cavidade com soro fisiolgico (quando no h fstula broncopleural). Finalmente introduz-se e se
fixa o dreno tubular calibroso pele ou ento se sutura a pele pleura parietal espessada, com pontos separados com fios absorvveis, de
modo a invagin-la e formar o estoma epitelizado, conforme descreveu o cirurgio italiano Eloesser. Utiliza-se o curativo oclusivo absorvente.

CRITRIO PARA RETIRADA DO DRENO

Melhora clnica e controle radiolgico mostrando reexpanso pulmonar; dreno sem fuga area, mesmo s manobras sobre
DRENAGEM
presso (tossir, fase inspiratria em pacientes no respirador); pacientes que mantinham fuga area prolongada e quando
TORCICA
esta foi cessada h pelo menos 24 horas. Em casos de dvidas, uma alternativa pinar o dreno para observar se refaz
FECHADA
pneumotrax; drenagem serosa ou sero-hemtica, com dbito menor que 100 mL nas ltimas 24 horas.
DRENAGEM Paciente com infeco controlada e com boa condio respiratria; radiografia de controle mostrando melhora importante ou
TORCICA cura do processo pleural; curativo sem ou com mnima supurao; evitar diminuir progressivamente o calibre do dreno,
ABERTA porm se preciso, diminuir tamanho do dreno.
 HRNIA DE HIATO
1 Conceito: Protruso do estomago (ou parte dele) para uma regio acima do diafragma.
2 Classificao:
a) Por deslizamento
b) Paraesofgica
c) Mista
a)Por deslizamento (tipo 1): Nesse tipo de hrnia, tanto a juno esofagogstrica (JEG) quanto o fundo gstrico so
herniados para o trax, atravs do diafragma. Trs fatores so interligados na gnese desta hrnia: enfraquecimento
dos ligamentos que unem a JEG com o diafragma + contrao longitudinal do esfago + aumento da presso
abdominal. comum (15% da populao), incidncia aumenta com a idade (aos 60 anos, chega a 60%).Pequenas
hrnias de hiato no produzem sintomas. Porm, na presena de DRGE, a hrnia um agravante. Quem tem hrnia
tem mais chance de desenvolver a forma erosiva da DRGE, com mais gravidade.
b) Paraesofgica (tipo 2): Menos freqente, tambm conhecida como hrnia de rolamento. Ocorre quando o fundo
gstrico se hrnia para cima do diafragma, mas a JEG permanece em seu local normal. mais freqente ser
assintomtica, complicando em determinadas circunstancias.
c)Mista: Ocorre quando tanto a JEG quanto o fundo gstrico hrnia, mas este hrnia tanto que se dobra sobre a JEG.

3 Complicaes:
Principalmente as duas ltimas se complicam, se ENCARCERANDO e ESTRANGULANDO. Nestes casos, o paciente
apresenta dor torcica aguda, disfagia e sensao de massa mediastnica. Pode haver ainda sangramentos por
isquemia, eroses, lceras. NECESSITA DE TRATAMENTO CIRRGICO IMEDIATO!
Justamente por causa disto, a hrnia paraesofgica e a mista tem indicao de cirurgia, mesmo que assintomticas,
por causa de suas graves complicaes.
A abordagem cirrgica a mesmo da DRGE, acrescentando se disseco ampla e cuidadosa do saco hernirio e
dos pilares do diafragma, permitindo reduo do saco e fechamento da hrnia.
A hrnia por deslizamento (tipo 1) s corrigida cirurgicamente quando h indicao de cirurgia por DRGE.
 DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO (DRGE)
1 CONCEITO:
- Refluxo gastroesofgico (RGE): retorno do contedo gstrico atravs do esfncter esofgico inferior.
- RGE fisiolgico: de curta durao, aps as refeies, tipicamente assintomtico, identificada por phmetria esofgica prolongada
de 24h.
-RGE patolgico (DRGE): refluxo recorrente, interprandial, longa durao, sintomas esofagianos (pirose e regurgitao)

AFECO CRONICA DECORRENTE DO REFLUXO DE PARTE DO CONTEDO GSTRICO PARA O ESOFAGO OU
ORGAOS ADJACENTES (FARINGE, LARINGE, BRONQUIOS), COM SINTOMATOLOGIA VARIVEL (ESOFAGICO OU EXTRA
ESOFAGICO), ASSOCIADO OU NO COM LESES TECIDUAIS. (Ex: esofagite).
*Se eroses na mucosa: esofagite de refluxo
2 EPIDEMIOLOGIA:
- 10 20% da populao geral; predomnio masculino (3:1), raa branca
- Esofagite erosiva: fator de risco mais importante para adenocarcinoma de esfago.
- H. pilory: protege contra DRGE E ADENOCARCINOMA. Por qu? A bactria coloniza tanto o antro quanto o fundo gstrico
(pangastrite), e seus efeitos patogenicos diretos podem levar a reduo da massa de clulas parietais, reduzindo a acidez gstrica
basal. Assim, pacientes com pangastrite pelo H. pylori que tenham tendncia ao RGE ficariam protegidos do dano mucoso
promovido pelas secrees cidas!
- Obesidade: aumenta a prevalncia de DRGE
- Grande morbidade (10 15% tem complicaes
estenose pptica, esfago de Barret e adenocarcinoma).
- Risco de CANCER secundrio a DRGE: baixo.Se DRGE com esfago de Barret, chances aumentam.
3- PATOGENESE
a) Relaxamento do esfncter esofagiano inferior prolongado (>10 segundos), no momento errado, e frequentemente (mais
comum).
b) Hipotonia do EEI constante
c) Desestruturao da juno esfago gstrica (hrnia de hiato) fator contribuinte
Refluxo
mucosa esofgica
neutralizado por saliva + bicarbonato.
- Principal fator lesivo: CIDO GSTRICO. Com exposio freqente do epitlio escamoso, h destruio deste, eroses,
inflamao, edema (esofagite de refluxo). Leses de mucosa, submucosa, lcera, fibrose, estenose, esfago de Barret. REFLUXO
DUODENAL: mais lesivo que gstrico, mas tem pequeno papel na esofagite.
4 QUADRO CLNICO:
- Pirose (mais comum), regurgitao cida, dor subesternal (diagnostico diferencial com angina pectoris), disfagia (leve, insidiosa,
slidos
lquidos, pensar em estenose)
- Achados atpicos so: BRONCOESPASMO (reflexo mediado pelo vago
nervo esofagobronquico
asma secundria),
CLICA ESOFAGIANA (dor subesternal), pneumonite e laringite, tosse crnica. Pode haver sangue oculto nas fezes e anemia
ferropriva.
- SINAIS DE ALARME: disfagia progressiva (adenocarcinoma, estenose pptica ou desordem motora do esfago), perda
ponderal, odinofagia, anemia
EDA obrigatrio para afastar cncer.
5 - DIAGNSTICO: dado na maioria das vezes por prova teraputica (Omeprazol), com melhora completa aps 4 semanas, SEM
NECESSIDADE DE EXAMES COMPLEMENTARES.
Estes esto indicados nas seguintes situaes:
PIROSE FREQUENTE E PROLONGADA (> 2X/ SEM POR MAIS DE 4 8 SEMANAS
SINAIS DE ALARME
SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO CLNICO EMPRICO
IDADE > 45 ANOS
SINTOMAS ATPICOS E/OU RESPIRATRIOS
A) EDA: 1 escolha (identifica complicaes e cncer)
- Erosivas: tendncia a complicaes e recidiva de eroses
- No erosivas: melhor prognstico
ESOFAGITE:
Classificao Endoscpica de Savary-Miller:
0 - Normal;
1 - Uma ou mais eroses lineares ou ovaladas em uma nica prega longitudinal;
2 - Vrias eroses situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou no, mas que no ocupam toda a circunferncia
do esfago;
3 - Eroses confluentes que se estendem por toda a circunferncia do esfago;
4 - Leses crnicas: lceras e estenose, isoladas ou associadas s leses nos graus 1 e 3;
5 - Epitlio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou no, de extenso varivel, associado ou no a leses de 1 a
4.

Classificao Endoscpica de Los Angeles:

A - Uma ou mais eroses menores do que 5 mm;
B - Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua maior extenso, no contnuas entre os pices de duas pregas
esofgicas;
C - Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do rgo;
D - Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo.

B) PHmetria de 24 horas: PADRO OURO para detectar DRGE. Indicado quando sintomas tpicos refratrios a terapia
endoscpica normal ou duvidosa, sintomas atpicos de refluxo, confirmao antes da cirurgia anti refluxo, avaliao de resposta
teraputica de supresso cida quando os sintomas persistem mesmo com o uso de IBP.
- Existe mesmo refluxo? Se existe, grave?
*pHmetria de 24 horas: posicionado a 5 cm do EEI; se > 7% das medies tiver ph<4 = REFLUXO
*Caso confirmado o refluxo como doena, ele o responsvel pelos sintomas (quadro clnico semelhante com lcera pptica)?
CONFIRMAR COM PHMETRIA DE 24 H.
*Existe algum grau de comprometimento da mucosa? EDA!
C) Teste de Berstein: pirose com phmetria normal e teste teraputico com IBP ineficaz (pirose funcional).
D) Esofagomanometria: indicado em DRGE com indicao cirrgica, suspeita de distrbios motores associados, localizar o EEI
antes da phmetria.
6 COMPLICAES:
A) Estenose pptica de esfago (10%)
B) lcera esofgica
C) Sintomas respiratrios (asma, laringite, tosse crnica...)
D) Esfago de Barret: homens, brancos, metaplasia intestinal conseqente a alterao do epiteilo escamoso por colunar
devido leses repetidas da mucosa. Dificuldade no diagnstico (sintomas de DRGE no complicada). Suspeita: EDA
 tero inferior com colorao vermelho salmo); Confirmao: bipsia. PRECURSOR DE ADENOCARCINOMA DE
ESOFAGO!
7 CONDUTA:
- ORIENTAES GERAIS + TRATAMENTO FARMACOLGICO
a) Orientaes gerais: elevao da cabeceira do leito, ingesto modeada de gorduras, ctricos, caf, bebidas alcolicas e
gasosas, chocolate, molho de tomate, esperar 2 3h para deitar aps as refeies, fracionar a dieta, SUSPENSO DO FUMO,
evitar liquidos nas refeies, emagrecer, restrio de antagonistas do clcio, nitratos, morfina, anticolinrgicos, diazepam,
progesterona, barbitricos (diminuem a a presso do EEI).
b) Tratamento farmacolgico: IBP (Omeprazol 40 mg/ dia em 2 tomadas), antes das refeies
dose habitual, por 6 12
semanas (1 escolha), bloqueadores H2 (ranitidina 150 300 mg 12h/12h, por 8 12 semanas), anticidos (alvio imediato

hidrxido de alumnio/magnsio 30 ml), prcinticos (adjuvantes
domperidona, bromoprida, metoclopramida 10 mg, 30 minutos
antes das refeies).

Algoritmo do tto no fim

- Tratamento cirrgico- Indicaes:

Alternativa a terapia de manuteno em paciente jovens com rfluxo de longa data e com baixo risco cirrgico
Controle do refluxo em casos com sintomas pulmonares recorrentes
Impossibilidade de tratamento de manuteno
Esfago de Barret + esofagite grave
*SEMPRE CONFORMAR A DOENA ANTES COM PHMETRIA DE 24H!

Tcnica: Fundoplicatura = a extremidade inferior do esfago circundado por um manguito do fundo gstrico.

Via de acesso: torcica/abdominal

Tamanho da vlvula gstrica: parcial ou total

A) parcial: (180 270): para dismotibilidade sofagiana. Anterior (tcnica de Dor e ahl) ou posterior (tcnica de Toupet e
Hill), com acesso abdominal. Tcnica de Belsey Mark IV: acesso transtorcico com vlvula gstrica de 240
B) total (fundoplicatura de Nissen ou completa 360): 1 ESCOLHA!Acesso abdominal
disseco do pilar esquerdo do
diafragma
reduo da hrnia
hiato esofagiano refeito por sutura
confeco de vlvula com o fundo gstrico com
toda a circunferncia do esfago.

*ESOFAGO DE BARRET NO DESAPARECE COM NENHUM TIPO DE TRATAMENTO, SEJA ELE CLNICO OU CIRRGICO.

*Esofago de Barret com ausencia de displasia: Repetir EDA APS 1 ANO
Ausncia de displasia
EDA a cada 2 3 anos

*Esofago de Barret cm displasia de baixo grau: EDA 6/6 meses

* Esofago de Barret com displasia de alto grau: Terapia endoscpica ou esofagectomia

 ESQUEMA DE TRATAMENTO

ANAMNESE

SINTOMAS TPICOS SINTOMAS TPICOS

LEVES GRAVES/ATPICOS
Sinais de alarme

EDA

S/ esofagite ou leve Esofagite complicada Esofagite grave

(estenose, Barret) ou moderada
Tratar com Tratar com
medidas Considerar cirurgia medidas
antirrefluxo e IBP antirrefluxo e IBP
ou bloq H2
Resposta aps 3 semanas

Terminar o tto (3 meses)

e aps suspender a SIM No EDA, phmetria, manometria
medicao

Preferncia do paciente DRGE refratria

Recidiva em menos Terapia de manuteno (IBP

Novas recidivas Considerar cirurgia
de 3 6 meses em baixa dose ou Bloq H2)
 TRATAMENTO CIRRGICO DA LCERA PPTICA
1 - Conceito: Soluo de continuidade > ou = 5mm (< 5 mm so eroses) na mucosa do estomago ou duodeno que penetra
profundamente na parede do tubo digestivo; prevalncia 12% nos e 10% nas .
2 - Fisiologia

Defesas: pr-epitelial (camada de muco-bicarbonato); epitelial (restituio; prostaglandinas pela COX-1); subepitelial
(microvasculatura).
Estmulo a secreo cida: acetilcolina,

Clulas:
histamina e gastrina.
- Parietal (glndula oxntica fundo e corpo; secretam H+ e fator intrnseco)
- Principal (fundo gstrico; secretam pepsinognio) Defesas do organismo: muco,
- Endcrina (clula D; gl. oxntica; secretam somatostatina) bicarbonato, renovao celular, fluxo
- Enterocromafim (ECL; gl. oxntica; secretam histamina)
sanguneo na mucosa e
- Clula G (gastrina [ produo H+ e contrai EEI]; antro gstrico).
prostraglandinas
3. lcera Duodenal (UD)
3.1. Epidemiologia: 6 a 15% da populao ocidental, em pacientes mais jovens (20 50 anos).
3.2. Fisiopatologia: 1 poro (bulbo; ~90% <3cm piloro); raramente malignas;secreo cida e bicarbonato ; 70% associada a
H. pylori
3.3. Clnica: dor epigstrica 1,5 s 3h aps refeies, aliviada pela ingesto alimentar e anticidos; por vezes acorda doente
durante a noite. pirose, nuseas, sensao de plenitude ps prandial
- Ulceras que sangram: maioria na parede posterior do bulbo (devido proximidade com artria gastroduodenal)
- lceras que perfuram: maioria na parede anterior do bulbo
- lcera terebrante ou penetrante: lcera do duodeno que perfura e tamponada pelo tecido pancretico adjacente.
- Difcil encontrar se com CA gstrico: fisiopatologias diferentes.
4. lcera Gstrica (UG)
4.1. Epidemiologia: mais tardias (6 dcada) e comuns que UD, >.
4.2. Fisiopatologia: A doena resulta da reduo da defesa normal da mucosa contra o cido luminar e irritantes e da alterao da
cicatrizao da mucosa. A secreo cida, em geral, normal ou baixa, diminuindo com a idade. A gastrite est quase sempre
presente, associada atrofia de clulas oxnticas. Refluxo duodenal para o estomago tambm um fator importante, pela
presena de fatores citotxicos, como cidos biliares e lisolecitinas que causam agresso a mucosa. Podem ser malignas;
quando benignas geralmente pequena curvatura (95%); se associadas a H. pylori (30-60%)
gastrite antral ou corpo (fundo raro),
se associadas a AINEs
sem gastrite; se pr-pilricas semelhantes s UD
associadas a refluxo duodenal e esvaziamento
gstrico tardio (acidez normal).

lcera aguda: geralmente restrita a mucosa e submucosa/Ulcera crnica: penetra na musculatura da parede gstrica 4.3. Clnica:
dor ps-prandial; nusea/emagrecimento mais comuns que UD. A dor em 4 tempos: sem dor come di passa.

*lcera de Cameron: tipo de UG que ocorre em pacientes com grandes hrnias de hiato (na mucosa da poro herniada)

CLASSIFICAO ENDOSCPICA (SAKITA) A1 Ulcerao arredondada recoberta por fibrina com hiperemia
A (de atividade) marginal.
H (healing , cicatrizao) A2 Surge discreta convergncia de pregas, com bordas arredondadas.
S (de scar, cicatriz) H1 Ntida convergncia de pregas em direo ulcerao.

H2 Fenmenos de cicatrizao mais evidentes.

S1 Pregas convergem para a linha deprimida e avermelhada, sem fibrina.

S2 Linha cicatricial branca correspondendo completa cicatrizao da

lcera.
CLASSIFICAO DE JOHNSON:

Tipo 1 lcera gstrica primria. Em antro proximal na pequena curvatura, na juno de mucosa oxntica com a antral. Est
associada gastrite antral difusa ou atrofia multifocal e apresenta secreo cida normal ou diminuda, e
geralmente H. pylori positivo
Tipo 2 Associada a ulcera duodenal. Geralmente, apresenta hipersecreo cida
Tipo 3 lcera pr pilrica. Pode apresentar hipersecreo cida.
Tipo 4 Estomago proximal e crdia. Rara. Hiposecreo cida

5. H. pylori: PRECIPITA RECIDIVA, AUMENTA O TEMPO DE TRATAMENTO E OS SINTOMAS

- Gram; bastonete microaeroflico; na camada mucosa (entre esta e o epitlio); predomnio antral (mas pode migrar
proximalmente).
5.1. Epidemiologia: 80% no 3 mundo, 20 a 50% industrializados; tendnciapara ; transmisso oral-oral e fecal-oral;
5.2. Fisiopatologia: geralmente associada gastrite, mas s 10-15% tm lcera; 70% das UD e 30-60% das UG; associado
metaplasia gstrica duodenal e metaplasia intestinal no estmago (risco adenocarcinoma);
gastrina, H+, somatostatina e HCO3

Infeco por H. pylori: gastrite superficial aguda ou crnica, gastrite crnica (antral ou pangastrite
atrfica ou no atrfica), adenocarcinoma gstrico, linfoma gstrico MALT e lceras ppticas gstricas e

6. AINEs:
50-60% dispepsia, 3-4% lcera, 1,5% complicaes (80% destes sem dispepsia prvia); lcera por qualquer dose; risco em
idosos, histria de lcera, corticides, anticoagulantes, dose alta ou mltiplos AINEs,comorbilidades (talvez tambm H. pylori,
tabaco e lcool); leso por inibio da COX-1 (tambm por contato direto cidos fracos).

7. Outros fatores: (stress psicolgico e dieta associao no demonstrada).

7.1. Tabaco: frequncia UP, cura, resposta teraputica, complicaes.
7.2. Gentica: grupo sanguneo 0 e no secretores.
7.3. Doenas crnicas: associao forte doena pulmonar crnica, cirrose, IRC, nefrolitase, deficit 1-AT, mastocitose
sistmica; associao possvel policitemia vera, doena coronria, hiperparatiroidismo e pancreatite crnica.
7.4 HCL: especialmente a secreo noturna est geralmente aumentada nos pacientes com lceras duodenal e gstrica
tipo II e III
8. Complicaes (IMPORTANTE!)
8.1. Hemorragia: 15%, geralmente > 60 anos (ligado ao consumo AINEs).Complicao mais comum. Quadro clnico

hematemese (+ grave) e melena (+ leve). Tratamento clnico: estabilizao, acesso venoso, hidratao, concentrado de hemcias
se perda > 1500 ml, SNG com lavagem abundante, IBP EV (bolus 80 mg, manuteno 8 mg/h), EDA. Tratamento endoscpico:
injeo de epinefrina (maioria resolve). Tratamento cirrgico (se sangram aps EDA e que necessitam de mais de 6 unidades de
sangue sangramento superior 2L nas 1 24h, com queda do HT para menos de 25%)
UD: pilorotomia com ulcerorrafia, ponto
em U;na aguda no precisa de gastrectomia; UG
exciso e bipsia para afastar malignidade.
RISCO DE RESSANGRAMENTO:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
Classificao de Forrest:
I - Ativo:
IA - Em jato;
IB - Babando;
II - Recente:
IIA - Coto vascular visvel;
IIB - Cogulo recente;
IIC - Fundo hematnico;
III - Sem sangramento.

8.2. Perfurao: 6-7%, tambm mais comum nos idosos por AINEs; penetrao UD para o pncreas e UG para o fgado e clon.
Quadro clnico
dor abdominal difusa, hipotenso, taquicardia e taquipnia. Diagnstico: rotina radiolgica de abdome agudo +
TC. Tratamento cirrgico: tampo de Graham (proteo com o omento)
P/ UD e UG e instabilidade hemodinmica. UG

preferir gastrectomia. Se tamponada
tto conservador
8.3. Obstruo: 1-2%; relativa por inflamao; fixa (mecnica) por estenose cicatricial (requer teraputica endoscpica ou
cirrgica). Quadro clnico
plenitude epigstrica, saciedade precoce, nuseas e vomitos, perda ponderal, desidratao, alcalose
metablica, hipocloremica e hipocalemica. Diag
EDA. TTO clnico: dilatao endoscpica com balo, hidratao venosa,
lavagem gstrica; TTO cirrgico: Vagotomia troncular+ antrectomia com BII; Vagotomia e piloroplastia de Finney; vagotomia e
gastroduodenostomia de Jaboulay.
*Distenso: fenmeno funcional; dilatao: fenmeno orgnico.

9. Diagnstico: causa mais comum de dispepsia a dispepsia funcional

9.1. Radiologia: baritado simples 80% sensibilidade, duplo-contraste 90%; se UG necessrio fazer EDA (8% das UG
radiologicamente benignas podem ser malignas bipsia necessria, com 7 amostras).Na UG
mostra leso oval,
circundada por edema, com convergncia de pregas.
9.2. EDA: o mais sensvel e especfico; bipsia para pesquisa de carcinoma e H. pylori (bipsia com exame histopatolgico
padro ouro, SEMPRE NAS BORDAS DA LESO)
INDICAES: Perda ponderal Anemia, gastrectomia Sangramento Vmitos
prvia recorrentes
 45 anos Sinais de alarme: disfagia Massa abdominal Adenopatia Histria familiar

9.3. Outros: teste respiratrio da uria (o melhor para confirmar erradicao, 90/90), antgeno fecal (promissor, 90/90), sorologia
(80/90 no serve para follow-up precoce).

Stios de metstase: mama, clon, tireide, rim, sarcoma de Kaposi e linfomas

10. Frmacos
10.1. Anticidos: raramente usados; incluem AlOH, MgOH, CaCO3 e NaHCO3
10.2. Antagonistas H2: equivalentes em dose teraputica; cimetidina pode ter efeitos anti-andrognicos e inibe CitP450; ranitidina
(tambm inibe CitP450), famotidina e nizatidina so mais potentes e de dose nica (cimetidina 2x/dia).
10.3. IBP: os mais potentes; ao rpida, longa -vida; tomada pr-prandial; causam gastrina; omeprazol (20
mg/dia)/lanzoprazol inibem CitP450. Por 4 8 semanas. 1 LINHA. Todos os outros so 2 linha.
10.4. Sucralfato: atua principalmente nos locais lesados; contm alumnio (por vezes causa obstipao; evitar na IRC).
10.5. Bismuto: ao anti-HP; pode haver melena, lngua escurecida e obstipao; risco de neurotoxicidade no uso crnico.
10.6. Prostaglandinas: preveno da gastropatia a AINEs; pode causar diarria, hemorragia uterina, contraes; abortivo.
11. Erradicao H. pylori: quando tratar?
1 UG ou UD
2 Linfoma tipo MALT
3 CA gstrico precoce aps resseco endoscpica ou cirrgica, pacientes com CA gstricos submetidos a
gastrectomia subtotal
4 Uso crnico de AINES ou AAS e tenham alto risco para lcera ou sangramento por essas drogas
5 Parentes de primeiro grau com CA de estomago
6 Gastrite atrfica

- Requer teraputica combinada durante 14 dias - EUA (efeitos secundrios em 20-30%); diminui recorrncia de 59 4% na UG
e de 67 6% na UD; reinfeco rara.
1) Inibidor de bomba protnica (IBP) em dose padro + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, durante 7
dias.
2) IBP em dose padro, uma vez ao dia + claritromicina 500 mg duas vezes ao dia + furazolidona 200 mg duas vezes ao dia,
durante 7 dias.
3) IBP em dose padro, uma vez ao dia + furazolidona 200 mg trs vezes ao dia + cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes
ao dia, durante 7 dias.

12. AINEs: apenas os IBPS curam lceras associadas a AINEs independentemente da continuao destes; preveno com IBPS
e misoprostol

13. Abordagem teraputica:

- Confirmao da erradicao pode ser feita pelo teste da ureia respiratria (preferido) e pesquisa ag fecal
- Na UG EDA com bipsia antes e aps teraputica (aps 8 a 12 semanas)
- Na UG que permanece aps 12 semanas e UD aps 8 semanas considerada retratria (excluir H.pylori resistente, AINEs,
tabaco e ponderar hipergastrinemia [excluir ZES gastrinemia em jejum e teste estimulao da secretina]);
maioria das lceras refratrias cura com doses mais elevadas de IBP
- Etiologias raras de lceras refratrias incluem isquemia, Crohn, amiloidose, sarcoidose, linfoma, gastrenterite eosinoflica e
infeco (CMV, tuberculose, sfilis).

14. Cirurgia
14.1. Indicaes: lceras refratrias (muito raro atualmente) e complicaes (hemorragia refratria teraputica endoscpica +
IBP EV; perfurao; obstruo mecnica [que no cede aspirao NSG, hidratao/alimentao parentrica e agentes
antisecretrios] resistente teraputica endoscpica).
14.2. UD:
- Vagotomia troncular (interrupo da estimulao das clulas parietais pela acetilcolina)+ drenagem (piloroplastia, BI ou BII)
- Vagotomia troncular+ antrectomia (interrupo da estimulao das clulas parietais pela gastrina): o mais eficaz [recorrncia UP
1%], mas o que tem mais complicaes. Reconstruo BI ou BII.
- Vagotomia altamente seletiva: dismotilidade [dispensa drenagem], mas secreo cida recorre com o tempo [recorrncia UP
10%].

*Vagotomia troncular: o tronco do vago cortado, desnervando todo o estomago e outras vsceras abdominais.
*Vagotomia seletiva: pouco utilizado hoje em dia. Retirada todo o vago pro estomago, mas polpando os ramos vagais celaco e
heptico. Estas duas precisam de drenagem.
*Vagotomia altamente seletiva: preserva o vago pro antro e piloro, cortando apenas os nervos de Latarget (fundo e corpo. No
necessita de drenagem.
*Piloroplastria de Heinecke Mikulicz
*Billroth I: preferida, de maneira fisiolgica, estomago ligado ao duodeno.
*Billroth II: gastrojejunoanastomose, ala duodenal pendente, com coto suturado.

14.3. UG: I (corpo/pequena curvatura): antrectomia (BI); II (associada lcera duodenal):vagotomia + antrectomia (BI); III (pr
pilrica): vagotomia + antrectomia (BII); IV (prxima a JEG): gastrectomia subtotal + Y de Roux (cirurgia de
14.4. Complicaes

Recorrncia: relacionado com o procedimento efetuado; excluir causas de resistncia; antag. H2 curam 70 a 90%.

Sndrome da ala aferente: ocorrem aps BII; o mais comum origina dor, distenso abdominal e diarria e causado por
crescimento bacteriano; o menos comum origina dor abdominal intensa 20 a 60 min aps refeio,
com nuseas e vmitos, e causado por reteno de bile e de secrees pancreticas.

S. dumping: at aps vagotomia + drenagem; relacionado com refeies ricas em carboidratos; teraputica com
modificao diettica ( n refeies e carboidratos) e eventualmente antidiarreicos e anticolinrgicos; octreotido se refratrio
Precoce: 15-30 min aps refeio (com desconforto abdominal, nuseas, diarria e sintomas vasomotores) por esvaziamento
gstrico rpido levando a distenso intestinal e contrao do volume plasmtico (por passagem de fluidos para o lmen
intestinal).
Tardio: 1,5 a 3h aps refeies (sintomas vasomotores); hipoglicemia por libertao excessiva de insulina.

Diarria ps-vagotomia: at 10%; intermitente, 1 a 2 h aps refeio; tratamento: loperamida e eventualmente colestiramina.

Gastropatia por refluxo biliar: dor abdominal, saciedade precoce, nuseas, vmitos; tratamento: pr-cinticos, colestiramina;
cirurgia

Sndrome de m absoro: at 60% aps gastrectomia parcial; pode originar esteatorria, dficit VitB12 (proliferao
bacteriana / hipocloridria), anemia ferropriva, dficit de folato, m-absoro de clcio e VitD (osteoporose e osteomalcia
justifica profilaxia com suplementos)

Adenocarcinoma gstrico: incidncia no coto gstrico 15 anos aps resseco; relacionado com refluxo alcalino,
proliferao bacteriana e hipocloridria; rastreio EDA 2 em 2 anos.
 HRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
I. Introduo:
Qualquer estrutura que sai do seu lugar habitual para outro no habitual. a sada de um rgo ou estrutura por abertura
congnita ou adquirida, da parede que limita a cavidade na qual ele se encontra. Podem se formar atravs do anel umbilical,
orifcios de vasos da linha alba, orifcio inguinal entre outros.
Protuso anormal de um saco com revestimento peritoneal atravs da cobertura msculo-aponeurtica do abdome.

II. Hrnias Iguino-crurais:

a patologia que ocorre luz de conceitos de biologia molecular e celular com alteraes moleculares do colgeno e
das fibras elsticas integrantes da matriz extracelular, componente soberano da fscia transversal.
Est associada a fatores de risco como: tabagismo, sobrepeso, prostatismo, emagrecimento acentuado, aterosclerose.

a. Anatomia:
Pele: muito elstica, com linhas de fora oblquas caudal e medialmente em forma de U.
Tela subcutnea: folheto superficial (Camper)
intermedirio
profundo (Scarpa - + espessa e se contnua para
formar a fscia de Dartos no escroto).
Mm. Oblquo Externo: Aponeurose de insero (3 folhetos superior, mdio e inferior). O folheto inferior forma o
ligamento inguinal, lacunar e refora o pectneo.
Mm. Oblquo Interno: 2/3 carnudo, 1/3 aponeurtico.
Mm. Transverso: Contribui para formar a bainha do reto abdominal e se continua com a fscia transversal fibrosa.
Fscia transversal: celulosa (profunda de natureza clulo-fibrosa) e fibrosa (derivada da lmina aponeurtica do mm.
Transverso).
Anis Inguinais:
Profundo: localizado na fosseta lateral, sendo o orifcio interno do trajeto inguinal, somente o peritneo separa a
cavidade abdominal dos elementos do funculo espermtico.
Externo: prximo a bolsa escrotal.
Funculo Espermtico:
Homem: ducto deferente, artrias e veias testiculares, ducto deferente, plexo pampiniforme, ramo genital do
nervo gnito-femoral, nervo ileoinguinal
revestidos pelo msculo cremaster.
Mulher: Ligamento redondo.

b. Clnica:
Caroo na regio inguinal + dor discreta ou vago desconforto associado a protuso abdominal.
Exame Fsico:
Paciente em p
inspeo: perda da simetria ou protuso bem definida. A manobra de valsava acentua a protuso.
Palpao: Manobra de Landivar
ponta dos dedos na regio inguinal.
Valsava
Protuso
passa de lateral para medial contra a ponta do dedo = INDIRETA

Avana contra o dedo de profunda para superficial atravs do assoalho do canal = DIRETA.

Abaixo do ligamento inguinal = FEMORAL
Paciente deitado
repetir as etapas.
OBS: INCAPACIDADE DE REDUZIR MANUALMENTE
HRNIA ENCARCERADA
INTERVENO CIRRGICA IMEDIATA

c. Epidemiologia:
A hrnia indireta a hrnia mais comum em homens e mulheres, sendo principalmente localizada no lado direito. A
hrnia femoral mais comum nas mulheres.

c. Classificao:
1. Oblqua externa ou indireta:
Decorre da fragilidade da parede responsvel pela exteriorizao do saco hernirio, ocorre paralela ao msculo oblquo
externo. Ocorre quando o processo vaginal permanece permevel, pode conter estruturas abdominais como o omento e alas
intestinais. tambm chamada de oblqua externa devido a persistncia do conduto peritneo-vaginal.
a hrnia mais comum, acomete principalmente os homens, o saco hernirio est lateral aos vasos epigstricos
inferiores.
2. Oblqua interna ou direta:
A protuso ocorre por fraqueza do msculo oblquo interno, o qual tem sua poro caudal com insero alta com
alargamento do tringulo de hessert. H enfraquecimento da parede posterior (fscia transversalis). A herniao ocorre pela
fosseta peritoneal mdia (local de menor resistncia).
O saco hernirio medial aos vasos epigstricos inferiores.
Fatores de risco
obesidade, ascite, atrofia dos msculos abdominais (idade).
 3. Mista ou Pantaloon:
Coexistem hrnia direta e indireta.
4. Femoral:
O saco hernirio passa por trs do ligamento inguinal e se insinua atravs do anel femoral.
Est relacionada a maior freqncia de estrangulamento hernirio.
5. Deslizamento:
Parte da parede do saco a prpria vscera (clon, bexiga, etc.)
INDIRETA DIRETA
Congnita Adquirida
Homem jovem Homem mais idoso
Aparece lentamente Aparece rapidamente
Pode chegar bolsa escrotal Raramente chega bolsa escrotal
Pode estrangular Raramente estrangula
Difcil reduo espontnea Reduo espontnea
d. TTO:
Indicao Cirrgica:
Exceo: paciente terminal, imunossuprimido, extremamente idoso.
Tcnica: inciso curvilnea a aproximadamente 2 dedos transversos acima do ligamento inguinal (cuidado c/ o
nervo ileoinguinal e leohipogstrico).
3 Tempos:
disseco das estruturas inguinais
tratamento do saco hernirio
reconstruo da parede
inguinal.
1. Via de acesso: inciso cutnea paralela ao ligamento inguinal em direo ao pbis
bisturi corta a pele,
subcutneo at a lmina profunda da fscia superficial com ligadura preventiva dos vasos subcutneos
abre-se a
aponeurose do m. oblquo externo no sentido de suas fibras
faz-se a disseco da borda inferior do MOI
se a
parede posterior estiver abaulada (fscia transversal) continuar a disseco.
2. Tratamento do saco hernirio:
Oblqua externa
aspecto branco nacardo, disseco vai at o anel inguinal profundo (v. epigstrica inferior)

abre-se a hrnia e se existirem vsceras, devolver essas para a cavidade. Prosseguir com ligadura e resseco da hrnia.
Diretas
abaulamento da fscia transversal
sutura em bolsa ou com reconstruo da parede posterior.
3. Reconstruo da Parede Posterior:
Realiza-se sutura entre estruturas anatmicas com o objetivo de suprimir pontos fracos. Usa-se o ligamento inguinal,
pectneo (Cooper) x aponeurose do MOE, borda inferior do MOI e fscia tranversal fibrosa.
Bassini (Lig. Poupart) Tendo conjunto + borda do mm. OI e TA + ligamento inguinal (poupart)
Reparo de Halsted: mm. OE abaixo do cordo
McVay-Anson (Cooper) Fecha o anel femoral
Seco da fscia transversalis acima do ligamento inguinal
sutura do tendo conjunto e do lbio
superior da fscia transversalis ao ligamento pectneo.
Zimmerman (Cinta Sutura a fscia transversalis cinta ileopectnea com incio no nvel do pbis terminando na borda do
ileopectnea) orifcio interno.
Shouldice (Canadense) Menor nmero de recidivas
Duplo reforo
Lichtenstein (livre de Anestesia local
tela de polipropileno
sutura ao tecido aponeurtico sobreposto ao osso pbico
tenso)
continua a sutura ao longo da borda do lig. Inguinal at um ponto lateral do anel inguinal interno.
Stoppa Hrnias bilaterais e recidivas nas quais o acesso anterior poderia causar leso dos elementos do
cordo espermtico
Inciso
mediana infra-umbilical
Tele na regio pr-peritoneal
III. Outras Hrnias:
Femoral Deslizamento
Anatomia Sup: trato ileopbico Vscera forma uma poro da parede do saco hernirio
Inf: lig. de Cooper (pp. Bexiga, ou intestino)
Lat: veia femoral Ceco
hrnia D
Med: insero do trato ileopbico ao lig. de Cooper Sigmide
hrnia E
Causa Fator familiar (distrbio do mesnquima)
Clnica Massa abaixo do lig. Inguinal
+ comum em mulheres
+ fcil de estrangular
TTO McVay (lig. Cooper) Reconhecer o componente visceral e devoluo segura
Gilbert modificada: tela de mrlex na regio femoral das vsceras para a cavidade abdominal com
reconstruo meticulosa do canal inguinal

Umbilical Incisional
Anatomia Infncia: fechamento incompleto do anel umbilical pela fscia Cicatrizao inadequada de uma inciso
correspondente (cirurgia se > 1cm) prvia ou de tenso excessiva no local de
Adulto: uma cicatriz na parede abdominal.
Direta
progressivo enfraquecimento da fscia umbilical ao lado Causas: obesidade, idade avanada,
de dilatao do anel umbilical por onde a hrnia se projeta desnutrio, ascite, hematoma, ps-
Indireta
atravs do conduto umbilical, um trajeto e dois orifcios, operatrio, dilise peritoneal, gravidez,
sendo o mais externo menor que os observados nas hrnias diretas infeco ps-operatria na inciso.

Clnica Abaulamento em regio umibilical

TTO Tcnica de Mayo
imbricamento de folhetos aponeurticos

IV. Hrnias Incomuns:

Epigstrica Linha Alba, + comum acima do umbigo, normalmente so mltiplas
TTO: sutura simples
Ritcher Pinamento lateral da ala intestinal, no envolve toda a circunferncia do intestino
+ comum na hrnia femoral
Littr Divertculo de meckel como nico componente do saco hernirio
Spigel Fscia ao longo da borda lateral do mm. Reto abdominal, no espao entre a linha semilunar e a borda
lateral do mm. Reto abdominal
Obturadora Compresso do nervo obturador
dor em face medial da coxa + Howship-Romberg +
Lombar Hrnia de Grynfelt
tringulo lombar superior
J.L. Petit
tringulo lombar inferior

V. Complicaes:
Leses neurolgicas: Pode acometer os nervos ileoinguinal, o ramo genital do nervo genitofemoral, e o nervo
ileohipogstrico. Se a cirurgia for feita via laparoscpica , cuidado com os nervos femoral cutneo lateral e gentiofemoral.
Orquite isqumica: trombose de pequenas veias do plexo pampiniforme
congesto venosa do testculo

edemaciado e doloroso 2 5 dias aps a operao
6 -12 sem
atrofia testicular.
Leso do ducto deferente e vsceras: rara, ocorre mais nos casos de deslizamento.
 CANCER GSTRICO/ADENOCARCINOMA DE ESTMAGO

1. EPIDEMIOLOGIA
o Sua incidncia est DIMINUINDO em todo o mundo, exceto na China, JAPO e Chile.
o A incidncia de neoplasias proximais (fundo gstrico) vem AUMENTANDO. No antro vem diminuindo
provavelmente por tratamento do H. pylori.
o Mais comum em HOMENS, de nvel socioeconmico baixo.
o Fatores ambientais, como DIETA, esto diretamente relacionados.
2. PATOLOGIA
o Classificao e LAUREN: tipos INTESTINAL x DIFUSO.
INTESTINAL DIFUSO
Bem diferenciado: estruturas glandulares. Indiferenciado: infiltrao difusa/linite plstica/
+ COMUM clulas em ANEL DE SINETE.
Antro / pequena curvatura Estmago proximal: fundo/crdia
Comum em homens, entre 55-60 anos Comum em mulheres, entre 40-48 anos
Disseminao hematognica Disseminao transmural e linftica
Melhor prognstico Pior prognstico
Carter ambiental / associao ao H. pylori Carter gentico. RARO
*LINITE PODE SER SEGMENTAR
3. ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
o Hipocloridria / Acloridria: Pangastrite atrfica por H. pylori (cepas mais virulesntas por CagA e VacA),
anemia perniciosa. O aumento do pH gstrico facilita a formao de reas de atrofia
metaplasia
intestinal
displasia
cncer (cascata de eventos de Pelayo Correa). Stios de infeco do H. pylori
que define se formar lcera (hipercloridria, geralmente) ou cncer (hipo ou acloridria).O que define
tambm a predisposio individual.
o Nitrosaminas: ingesto de alimentos defumados e conservados no sal, m conservao dos alimentos
(contaminao por bactrias conversoras de nitrato em nitrito), baixo consumo de frutas, vegetais e
vitamina C (que previnem a formao de nitritos).
o Plipos adenomatosos: risco de progresso para neoplasia maligna.
o Gastrectomia parcial: refluxo biliar com leso da mucosa e supercrescimento bacteriano.
o Tabagismo (no to significante)
o Histria familiar positiva
o Grupo sanguneo A: principalmente para o tipo difuso (gene da e caderina
gastrectmia profiltica).
Ca difudo hereditrio (3 ocorrncias familiares em qualquer idade ou 2 < 40 anos).
4. MANIFESTAES CLNICAS
o ASSINTOMTICOS: tumores superficiais com alto potencial de curabilidade.
o Anemia ferropriva, sangue oculto das fezes: sangramento crnico pelo tumor.
o Dor epigstrica: tipo ulcerosa, porm de carter CONSTANTE, sem associao com a alimentao, e
sem irradiao.
o Nuseas e vmitos: tumor de antro/piloro, que impede a passagem do alimento para o duodeno. Tumor
que invade a parede e prejudica a motilidade gstrica.
o Disfagia e pseudoacalsia: tumores de fundo gstrico / crdia.
o Saciedade precoce: invaso tumoral do estmago, diminuindo sua luz.
o Perda ponderal e massa epigstrica palpvel: invaso tumoral avanada.
o Obesidade: CA de crdia
o Linfonodos:
 Virchow: supraclavicular esquerdo;
 Irish: axilar esquerdo;
 Irm Maria Jos: periumbilicais (significa carcinomatose peritoneal);
 o Prateleira de Blummer: invaso do fundo de saco peritoneal (identificado no toque retal ou vaginal);
o Tumor de Krukemberg: invaso do ovrio.
o Tosse: metstase pulmonar.
o Ictercia: metstase heptica difusa ou invaso dos linfonodos do hilo heptico, com obstruo da rvore
biliar, ou obstruo duodenal por massa cancerosa.
o Sndromes Paraneoplsicas:
 Trouseau: tromboflebite ou trombose recorrente;
 Leser-trelat: ceratose seborrica difusa;
 Nefrotapia membranosa: sndrome nefrtica;
 Acantose nigricans
5. DIAGNSTICO:
o Seriografia Esfago Estmago Duodeno (SEED):
 Mtodo de rastreio em pases com alta incidncia
 Tcnica de duplo contraste: acurcia mdia de 95%
 Sinais sugestivos de cncer: leso em massa, lcera com fundo e pregas irregulares, perda da
distensibilidade do estmago, pregas alargadas e massa polipide
o Endoscopia Digestiva Alta (EDA):
 Indicada quando: leses suspeitas na SEED; paciente > 45 anos com dispesia; perda ponderal;
anemia; sangramento; disfagia; vmitos recorrentes, massa abdominal palpvel, gastrectomia
prvia, histria familiar de CA gstrico.
 Deve-se realizar 7 bipsias nas bordas e na base da leso, alm de escovado para coleta de
citologia.
 Classificao Macroscpica de Cncer Invasivo: BORRMANN.
Tipos Aspecto Macroscpico
I Leso polipide
II Leso ulcerada com bordos elevados
III Leso ulcerada com bordos infiltrados (mais comum)
IV Leso infiltrada / linite plstica
V No se encaixa em nenhuma categoria acima

 Classificao Macroscpica de Cncer precoce: restrito MUCOSA E SUBMUCOSA,

independente de invaso linfonodal.
Tipos Aspecto Macroscpico
I Leso polipide
IIa Leso elevada at 5 mm
IIb Leso plana sem elevao
IIc Leso com depresso inferior a 1,5 cm
III Leso ulcerada

6. ESTADIAMENTO: TNM
T N M
T1a: restrito lmina prpria N0: sem lnn envolvidos M0: sem metstases
T1b: restrito submucosa N1: 1-2 lnn envolvidos M1: com metstases
T2: invade muscular prpria N2: 3-6 lnn envolvidos
T3: invade subserosa N3a: 7-15 lnn envolvidos
T4a: invade serosa (peritnio N3b: > ou = 16 lnn envolvidos
visceral)
T4b: estruturas adjacentes Lnn: mudam de acordo com localizao do cancer
 ESTADIAMENTO PR OPERATRIO
o Rx trax: metstases pulmonares e derrame pleural
o USG abdome superior: linfonodos, ascite, metstases hepticas
o USG transvaginal: TU de krukenberg
o USG endoscpico: avalia a extenso local do tumor (T e N); presena de GIST? Modifica a conduta em
CA precoce (mucosa e at submucosa). Se CA restrito a mucosa, chance de metstase quase 0%.
Se j abrange submucosa at 20% j tem metstase. Exemplo: se tu intestinal, pequeno, bordos
elevados, restritos mucosa: mucosectomia endoscpica. Pode se fazer injeo de contraste
submucosa: se elevou, leso da pra cima se no elevou, leso mais profunda. Outras indicaes:
confirmar leso serosa, se neo adjuvancia necessria (QT/RT).
o TC de abdome e pelve: identifica metstases distncia
o Videolaparoscopia: implantes peritoneais, coleta de lquido asctico para citologia

7. TRATAMENTO
a. TRATAMENTO CURATIVO: ausncia de metstases distncia e paciente sem risco cirrgico
proibitivo.
o Tero Distal: GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM RECONSTRUO BILROTH II EM Y DE ROUX. Retira-
se, tambm, a poro proximal do duodeno.
o Corpo Gstrico: GASTRECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO BILROTH II EM Y DE ROUX (via
transmesoclica menor tenso).
o Fundo e Crdia: GASTRECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO BILROTH II EM Y DE ROUX. Realiza-
se, tambm, uma esofagectomia distal.Se cncer restrito a esfago terminal, faz se gastrectomia proximal
(aumenta o refluxo).
OBS: A margem de segurana para esse tumor de 5-6 cm.
o Linfadenectomia: No Brasil, preconiza-se a linfadenectomia a D2
linfonodos perigstricos (at 3 cm das
margens do tumor) + lnn que acompanham as AA. Gstrica esquerda, esplnica, heptica e tronco celaco.D3
no existe mais.Sempre fazer para no deixar doena ou haver invaso de vasos (ntima ligao).
o Metstases: vias transcelomica/trasnperitoneal/linftica/hematogenica/contigidade/JUMP (pula
cadeias
por isso linfonodo sentinela no usado.
o Pode-se associar radioquimioterapia, se houver intenso acometimento linfonodal ou de rgos adjacentes.
o Antrectomia no se aplica a CA gstrico, e sim para lcera.
o Pode haver recidiva de cncer no coto: por refluxo ou Epstein Barr. Caso haja, GASTRECTOMIA TOTAL.
o Terapia endoscpica:Tumor LIMITADO MUCOSA (CA precoce), no ulcerado, tipo intestinal, com < 2 cm
de dimetro para tipos I e IIa e < 1 cm para tipo IIb e IIc, sem linfadenopatia associada.

b. TRATAMENTO PALIATIVO: alvio da dor e dos sintomas obstrutivos, perfurao ou hemorragias.

o Radioquimioterapia: Epirrubicina + cisplatina + 5-fluoracil associado irradiao do tumor esto associados
ao aumento da sobrevida e reduo dos sintomas.
o Resseco cirrgica: mesmo que sem inteno curativa, a reduo do volume tumoral o melhor paliativo,
podendo melhorar o resultado da terapia subseqente.
o Stents: Dilatao de crdia e regio antropilrica.

ANOTAES
*H 3 foras de reconstruo:
a)Billroth I: gastroduodenoanastomose. Complicao: estenose/recidiva no coto. No mais usada.
b)Billroth II: fechamento do duodeno, reconstruo com o jejuno (ngulo de Treitz). Diminui estenose.
Complicaes:
- gastrite alcalina (refluxo intestinal para estomago)
 - Sndrome da ala eferente: alimento encarcerado no duodeno (quando vomita, melhora com a dor).
-Sndrome de Dumping precoce: por hipotenso (alimento passa muito rpido para jejuno)
-Sndrome de Dumping tardio: por hipoglicemia
c)Y de Roux: gatrojejuno anastomose lateral + enteroenteroanastomose (duodeno jejuno). a mais usada.
*Linfadenectomia:
D1: CADEIAS 1,3 E 5: PERIGSTICOS EM OMENTO MENOR
CADEIAS 2,4 E 6: PERIGSTRICOS EM OMENTO MAIOR
D2: 7 ARTRIA GSTRICA ESQUERDA NA RESSECO, TIRA TUDO POR
8 ARTRIA HEPTICA VOLTA, NO H COMO RESSECAR OS
9 TRONCO CELACO LINFONODOS INDIVIDUALMENTE,
POIS SO MICROSCPICOS
10 HILO ESPLENICO
11 ARTRIA ESPLENICA
*COMPLICAES: leso de vasos; ascite.
Sempre se deixa 2 drenos: DIREITA: vigia o coto duodenal; ESQUERDA: vigia a gastroentero. E a entero
entero? No h, pois essa anastomose mvel.
Tem que se drenar pois caso haja deiscncia, no saia contedo luminal para a cavidade, e sim pelo dreno.
Fica mais ou menos 7 dias.
Cirurgia R0: margens livres + tirou toda a doena
R1: margens comprometidas + tirou toda a doena
R2: deixou doena
- Curada depois de quanto tempo? 5 anos
At 2 anos: consulta + laboratrio (hemograma + protenas): 3/3 meses; Imagem (EDA,RX TORAX, TC):
6/6 meses
De 2 a 5 anos: consulta + laboratrio(hemograma + protenas): 6/6 meses; Imagem: anual
 5 anos: consulta 1x/ano
- ASCITE: Ou por diminuio da albumina ou por implantao metasttica peritoneal.
Estadiamento: - clnico (linfonodos + sinais de alarme) + tc de abdome (SEMPRE COM CONTRASTE!) + rx de trax +
EDA
Se tumor em juno esofagogstrica: TC de trax

CLASSIFICAO DE SIEWERT:

1 tumor entre 1 e 5 cm acima da crdia

(adenocarcinoma de esfago distal)

2 Tumor entre 1 cm acima e 2 cm abaixo da

crdia (carcinoma de crdia verdadeiro)

3 tumor entre 2 cm e 5 cm abaixo da crdia

(carcinoma subcrdico)

- cirrgico: ver na cirurgia se h outra metstase, implante peritoneal, etc.

- ps cirrgico: RT/QT
Prateleira de Blummer/ TU de Krukemberg: impkante peritoneal em fundo de saco
- Abdome congelado: vsceras retradas, aderidas
INOPERABILIDADE
- Recidiva mais comum do CA gstrico: no leito gstrico (retroperitoneo), onde havia estomago antes.
Pode ter linfonodos ou ascite. Por que pedir EDA? Pode haver doena recidivante ou tu 2 no coto gstrico
- Outras causas de massa palpvel ps gastrectomia: CORPO ESTRANHO; OUTROS TU
TU DE OVRIO

Adenocarcinoma de ovrio o mais comum (CA 125)

CONTEDO: calcificao, vegetao

Marcadores: CA 125

CA ps menopausa (?)

Metstase por contigidade: mais freqentes em carcinomatose peritoneal/ascite/ diafragma homolateral

Exame de rastreio: USG dopller (aumento do fluxo)

GIST (TUMOR ESTROMAL DO TRATO GASTROINTESTINAL)

Alterao das clulas de Cajal (coordenadoras da motilidade gstrica)

subepitelial, se apresenta como um abaulamento, em fundo de estomago (+ comum). S v isso na EDA, um

abaulamento pequeno, 3 4 cm

Dignstico: imunohistoqumica + USG endoscpica
bipsia pode ser por aqui, escavando a leso. Dica:
sangra mais do que o comum.

Marcador: C KIT ( maioria positivo).

Tratamento: cirrgico
via vdeo laparoscpica. Baste resseco do tumor, no necessita de gastrectomia,
basta uma boa margem.

Alternativa: GLEEVEC (imatinib). S se metstase, recidiva ou irressecabilidade. Muito caro, em comprimidos,

usado na Leucemia mielide crnica, necessita de imunohistoqumica confirmatria.

TU PERITONIO

Metstase mais comum: ovrio e pncreas

Se d por implante peritoneal (carcinomatose)

No retroperitnio: incomuns (gordura, tecido fibroso, vasos, linfticos, nervos, linfonodos paraarticos

Tumores malignos ou benignos
clulas mesenquimal autctone

 CANCER COLORRETAL
1 INTRODUO:
- Cncer colorretal: 95% adenocarcinoma derivado do epitlio glandular colonico (criptas)
- 2 causa de morte oncolgica em pases industrializados
- Brasil: perde para Ca de pulmo, prstata, mama, estomago e esfago
2 FATORES DE RISCO
- DIETA: ricas em calorias, gordura de origem animal, carboidratos refinados. Fibras vegetais aceleram o transito,
reduzindo o contato de carcingenos com o epitlio, porm seus benefcios em relao ao cncer no so
comprovados por trabalhos cientficos. Alimentos ricos em clcio e acido flico diminuiriam o risco de CA colorretal.
*RECOMENDAES: AUMENTAR O CONSUMO DE FRUTAS E VEGETAIS PARA PELO MENOS 5X/DIA; INGERIR
20 30 G DE FIBRA; SUPLEMENTAO COM 3G DE CARBONATO DE CLCIO.
- TABAGISMO E BEBIDAS ALCOLICAS: aumentam levemente o risco
- EXERCICOS FSICOS E CONTROLE DA OBESIDADE: efeito preventivo
- AAS, AINES, ESTATINAS E TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL: reduzem a incidncia
- CA COLORRETAL HEREDITRIO NO POLIPOSE (SNDROME DE LYNCH): autossmica dominanate, com
mutao disfuncional de genes que regulam o reparo de DNA (Hmsh2 e Hmsh3). CA em idade precoce (35 45 a),
quase sempre no colon direito e ceco e frequentemente sincrnicos (em 2 pontos distintos do colorreto ao mesmo
tempo) e metacronicos (surgimento de um novo CA em local distinto mais de 6 meses aps a resseco do primeiro).
Chance de malignidade: 70%. No se desenvolve plipos antes do cncer, que se desenvolve em leses planas
(plipos planos adenomatosos). Sd. Lynch I: predisposio de CA colorretal; Sd. Lynch II: CA colorretal, de endomtrio
e ovrio. H manchas caf com leite.
Critrios de Amsterdam: caso preencha todos, o indivduo deve fazer colonoscopia a cada 2 anos a partir de 21 25
anos. Aps 40, fazer anual.
- POLIPOSES HEREDITRIAS: polipose adenomatosa familiar (PAF) e suas variantes (100% dos casos de CA aos 40
anos). Poliposes juvenis hereditrias tambm aumentam o risco.
- DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL: Retocolite ulcerativa aumenta em 10 20 x (pp se doena superior a 8 10
anos). Doena de Crohn aumenta 4 7x o risco.
- OUTRAS CONDIES ASSOCIADAS: ureterossigmoidostomia (cirurgia para tratamento de CA de bexiga) e
endocardite por Streptococcus bovis.
3- PREVENO E RASTREAMENTO:
- Sem parentes de 1 grau com histria de CA colorretal, rastreamento deve ser iniciado aps os 50 anos
- Com parentes de 1 grau com histria de CA colorretal, rastreamento deve ser iniciado aos 40 anos, ou 10 anos da
idade que o parente teve CA.
Deve se fazer o rastreamento por:
A) Sangue oculto nas fezes 1x/ ano
B) Sigmoidoscopia flexvel a cada 5 anos
C) Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (5 anos)
 D) Colonoscopia a cada 10 anos
- Sangue oculto: maioria dos adenocarcinomas elimina pequenas quantidades de sangue. Por ser intermitente, pode
dar falsos negativos. Caso positivo, deve se fazer uma colonoscopia. Em 5 15% h adenocarcinoma, e em 25
50% so vistos plipos adenomatosos.
- Sigmoidoscopia flexvel: at 60 cm do anus (flexura esplnica), detecta 60 70% dos casos de CA. Em exames
rotineiros, encontra se plipos em 10 20% e CA em 1%. O encontro de adenomas ou carcinoma INDICAO
ABSOLUTA de colonoscopia. Alguns autores recomendam sigmoidoscopia + sangue oculto anual
- Colonoscopia: maior sensibilidade para deteco de plipos e cnceres. Porm, mais dispendioso, desconfortvel e
com complicaes. Hoje j h a colonoscopia virtual (TC helicoidal que reporduz a imagem tpica de como seria a
colono do paciente).
*A Academia Americana de Gastroenterolia tambm aceita o enema baritado de duplo contraste como rastreio.
4 PATOLOGIA E PATOGENIA:
- Podem ser: leses polipides (mais comum no lado direito ceco e clon ascendente) e anulares constritivas
(sintomas obstrutivos, lado esquerdo clon descendente, sigmide e reto).
- Localizao: mais comum em reto e sigmide, com aumento de CA no lado direito (possvel por maior acesso a
colonoscopia).
- Surgimento: plipos adenomatosos (nem sempre...)
penetram na submucosa
invadem linfticos e linfonodos

tecidos vizinhos e rgos a distancia. Mucosa do clon no tem linfticos, ento s CA invasivo quando alcana a
submucosa.
- Disseminao: atravs da parede do intestino at a gordura periclica e mesentrio, linfticos para linfonodos
regionais; veia porta para o fgado ( A PRINCIPAL METSTASE do CA COLORRETAL); cavidade peritoneal,
pulmes e ossos, vagina, prstata, bexiga. As metstases pumonares podem vir antes das hepticas pois a drenagem
retal venosa d vazo no sistema cava.
- Crescimento: muito lento em comparao com outros cnceres. Tempo mdio para dobrar de tamanho de mais de
20 meses, variando com anatomia, suprimento sanguneo e grau de diferenciao do tu.
-Gentica: seqncia adenoma carcinoma  mutaes dos genes APC, K rs, p 53, caderina E, DCC, TGF
a, nos genes de reparo do DNA.
5 MANIFESTAES CLNICAS
Nas fases precoces, totalmente assintomtico. Pode haver: sangramentos (oculto ou no), dor abdminal, alterao do
hbito intestinal (constipao ou diarria), massa abdominal palpvel. Mais raramente, emagrecimento, obstruo
mecnica, perfurao intestinal com sinais de peritonite, ascite carcinomatosa, fstulas ou sinais de metstase heptica.
- CA DO CLON ESQUERDO (DESCENDENTE, SIGMIDE): predomina a alterao do hbito intestinal (constipao
progressiva ou alternada com hiperdefecao ou diarria), por clon esquerdo ter menor calibre e ter fezes semi
slidas, em vez de lquidas.
- CA DE CLON DIREITO (ASCENDENTE, CECO): predomina a perda de sangue oculto nas fezes e anemia
ferropriva. So altamente sangrantes, mas raro causarem obstruo (calibre maior e fezes lquidas). So maiores e
mais invasivos ao diagnstico.
- CA RETAL: predomina a hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. Constipao, tenesmo,
eliminao de muco e uropatia obstrutiva, hematria, fstulas vaginais (metstases) podem dominar a doena.
- METSTASES: hepatomegalia dolorosa, ascite carcinomatosa, disfuno da bexiga, corrimento e sangramento
vaginal, comprometimento pulmonar e sseo. As metstases pulmonares resultam, no geral, das metstases hepticas
(exceto CA de reto).
6 DIAGNSTICO:
- Anamnese (histria familiar)
- Idoso, principalmente, com sangramento retal, dor abdominal, modificao dos hbitos intestinais, emagrecimento,
anemia.
Exame fsico: sndrome de Peutz Jeghers e de ardner, massa abdominal, ou sinais de metstases (hepatomegalia).
- Toque retal: Ca de reto distal
- Laboratrio: anemia ferropriva, alterao de enzimas hepticas.
- Exames confirmatrios:
a) Retossigmoidoscopia flexvel
b) Clister opaco (enema baritado), com duplo contraste
c) Colonoscopia o melhor e mais completo
- Clister opaco: s tumores avanados, com o sinal da ma mordida. Colono: obrigatrio, at para avaliar a
presena de cncer sincrnico ou plipos adenomatosos.
7 HISTRIA NATURAL E ESTADIAMENTO:
- CA DE CLON: Clnico no costuma ser confivel. TC de abdome contrastadopode revelar matstase heptica e
linfonodos. T e N s podem ser determinados aps ou durante a cirurgia.
- CA DE RETO: clnico so mais confiveis. USG endoscpica transretal para estadiamento T e N. Pode ser substitudo
por RNM. Deve se fazer exame ginecolgico para afastar metstases caso esses exames de imagem no estejam
disponveis.
- Antgeno carcinoembrionrio (CEA): no tem valor diagnstico (baixa sensibilidade e especificidade). Entretanto,
quantificao tem valor prognstico. Valores acima de 10 ng/ml: doena avanada. Na prtica, s se usa para controle
de cura.
- Metstases: TC de abdome (excluir meta heptica, mais comuns, e implantes peritoneias e suprarrenais). USG
abdome, RNM e PET.
Pulmo o 2 stio mais comum de meta
RX de trax, se CEA > 10 ng/ml, fazer TC de trax.
- TC de crnio: se sintomas neurolgicos; CINTILOGRAFIA: se sintomas sseos.
- Na cirurgia: inspecionar linfonos, peritnio e meta em rgos.
8 TRATAMENTO E PROGNSTICO:
a) Cirrgico:
- Na maioria dos pacientes, a cirurgia curativa possvel! Mesmo se meta, deve ser ressacado para evitar
perfurao ou obstruo.
- Abordagem operatria: exciso do segmento acometido, com amplas margens de segurana, com resseco
de linfonodos regionais, meso e suprimento vascular (resseco em bloco). Deve ser feito preparo mecnico
do clon e profilaxia com metronidazol e aminoglicosdeo, ou cefoxitina isolada ou amoxa clavulanato. Doses
administradas na induo anestsica, durante a cirurgia e por 24h ps operatrio.
- 90% dos tu so ressecados; mortalidade em 2%. Princpios cirrgicos: restaurao da continuidade e
manutena da funo intestinal .
- TU NO CECO E CLON ASCENDENTE: colectomia direita e resseco de pequeno segmento do leo distal
e metade direita do clon transverso (hemicolectomia direita).
- TU NA FLEXURA ESPLENICA: resseco do clon transverso distal (metade esquerda), colon descendente
e clon sigmide (hemicolectomia esquerda).
- TU NO CLON TRANSVERSO: transversectomia
- TU NO SIGMIDE: exciso proximal (sigmoidectomia), sem resseco do clon transverso e reto, graas a
vascularizao e rede linftica do sigmide.
 - TU NO RETO: h 3 opes
a) Resseco abdominal baixa com anastomose colorretal ou coloanal (RAB): resseco anterior ou abdominal
de retossigmoide, preservando se o reto distal. Visa preservao do mecanismo esfincteriano e indicado para
tu de tero proximal (11 16 cm da margem anal) e mdio (5 11 cm da margem anal). Margem de
segurana: 2 cm.
b) Resseco abdominoperineal + colostomia definitiva (RAP ou cirurgia de Miles): resseco de todo o reto e
sigmide por via abdominal e perineal, com colostomia definitiva. Para tu a menos de 5 cm da margem anal.
c) Exciso local transanal: retirada de um disco do reto contendo o tumor por via endoanal. Para tu polipides
pequenos (<4cm), em T1 ou T2, bem ou moderadamente diferenciado, sem invaso local.
* T4 e N1 no contra indicam a cirurgia curativa, podendo ser feita retirada em bloco com os rgos plvicos
acometidos ou mesmo exenterao plvica total.
*Margem anal: transio entre pele do perneo e anus
*Esfncter anal superior: linha pectnea = fica cerca de 3 cm proximal da margem anal.
b) Terapia Neo Adjuvante (pr operatria - CA de reto): Quimiorradioterapia para T3, T4 ou N1, com 5
fluoracil + leucovorin + RT plvica. Com ela h reduo da massa tumoral e permite procedimentos
cirrgicosextensos localmente. Com isso, cada vez mais a RAB e exciso transanal tem sido empregadas.
c) Terapia Adjuvante (ps operatria - Clon ou reto): para exterminar micrometstases remanescentes,
reduzindo as recidivas e aumentando o potencial de cura do tu. Aumenta a sobrevida em II ou III (DUKES B ou
C); no CA de clon no retal, s se indica QT.
- Principal esquema: 5 fluoracil + leucovorin.

9 PROGNSTICO PS CIRRGICO:
Sobrevida em 5 anos (cura)
Estgio I (DUKES A) 88%
Estgio II (DUKES B) 73%
Estgio III (DUKES C) 45%
Estgio IV (DUKES D) 4%

10 FOLLOW UP PS OPERATRIO:
a) Consulta mdica e dosagem do CEA a cada 3- 6 meses por 2 anos, depois a cada 6 meses at completar
um ano. Aumento do CEA; recidiva tumoral; se colono ou TC no detectarem, estar indicada a PET.
b) Colonoscopia: aps 1 ano. Se negativa, repetir em 3 anos e depois a cada 5 anos. Se algum plipo,
remover e repetir em 1 ano. Se tu obstrutivo, novo exame 6 meses aps a cirurgia.
c) Retossigmoidoscopia: a cada 6 meses, por 5 anos, quando houve resseco abdominal baixa por Ca de
reto.
d) Considerar TC de trax, abdome e pelve: se alto risco de recidiva.
11- CIRURGIA PARA META:
- Heptica: tem que ser anatmicas, manter margem de segurana mnima de 1 cm; s 10% tem indicao
de resseco heptica.Inopervel: se invaso de pedculo heptico, tu primrio no controlado, doena
heptica ou cardiopulmonar grave ou mate extra heptica extensa.
- Pulmonar: S aps laparoscopia, em pacientes com boa reserva cardiopulmonar.
 ABSCESSOS HEPTICOS
ABSCESSO PIOGNICO: Responsvel por cerca de 90% dos casos.
ABSCESSO AMEBIANO: Representando 10% dos casos.
Os abscessos piognicos representam, geralmente, uma complicao de infeco bacteriana em outro local do organismo. H
algumas maneiras do patgeno atingir o fgado:
1) VEIA PORTA; 2) SUPRIMENTO ARTERIAL; 3) INFECO ASCENDENTE NO
TRATO BILIAR (COLANGITE ASCENDENTE); 4) INVASO DIRETA DO FGADO A
PARTIR DE UMA ORIGEM PRXIMA OU 5) UMA LESO TRAUMTICA
ABSCESSO HEPTICO PIOGNICO
Atualmente, o pico de incidncia na 5 dcada de vida, tendo as vias biliares como ponto de partida. Em cerca de 40% dos
casos de abscesso heptico piognico, a via de infeco foi criptognica. Quando se tem conhecimento da via, a rvore biliar a
principal responsvel, seguida pela veia porta, artria heptica, trauma e extenso direta.
A via biliar a principal fonte atualmente responsvel pela formao de abscessos piognicos, principalmente em se tratando de
estase por conta de clculos ou de processos expansivos, propiciando meio ideal para colonizao bacteriana e possvel
ascenso heptica. Outros fatores que podem colaborar para esta estase e o desenvolvimento de abscessos hepticos so a
doena de Caroli, infestao da rvore biliar por scaris e cirurgias prvias no trato biliar, sobretudo a anastomose bilioentrica.
Abscesso heptico piognico uma doena grave (ndice de mortalidade de at 80%). Localiza-se direita em 83,8%;
esquerda em 14,5% e nos dois lobos em 1,7%. mais comum no homem e na 5 dcada, e a mortalidade maior nos
abscessos mltiplos e nos imunodeprimidos.
A microbiologia dos abscessos hepticos variada. Os abscessos polimicrobianos so geralmente oriundos da rvore biliar
(colangite) ou veia porta (pileflebite), com uma microbiota bem prevalente de microorganismos gram-negativos. Os germes mais
encontrados so a Escherichia coli e Klebsiella em 2/3 dos casos, seguidos pelos germes anaerbios, que representam cerca
de 40-60%. Dentre os anaerbios, predomina o Bacterioides fragilis. Como possveis patgenos gram +: Enterococus faecalis,
Sthaphylococus e Streptococus. O abscesso heptico fngico uma rara condio clnica e freqentemente associada
elevada taxa de morbimortalidade, acometendo principalmente pacientes imunossuprimidos em tratamento quimioterpico,
doena granulomatosa ou neoplsica e portadores de AIDS.
Manifestaes Clnicas
O paciente geralmente apresenta: febre alta (84,5%), intermitente e com calafrios, dor abdominal (77,4%), sobretudo em
hipocndrio direito (39,3%) e leucocitose com desvio a esquerda (81%) maioria das vezes quadro insidioso (2 semanas
para instalao).
TRADE CLSSICA: DOR EM HIPOCNDRIO DIREITO, HEPATOMEGALIA E FEBRE COM CALAFRIOS.
Outros sintomas: ictercia (17,9%), anorexia (27,4%), perda de peso (22,6%), e sintomas inespecficos como nuseas e vmitos
(17,9%, 36,9%), diarria, mal-estar e tosse. Acometimento pulmonar pode ser visto, com derrame pleural, atelectasia e
pneumonia.
Ao exame, o paciente refere dor palpao abdominal, sendo o principal achado, junto com a febre (40-70).
Diagnstico
CLASSICAMENTE DOR LOCALIZADA EM HIPOCNDRIO DIREITO, FEBRE (MODERADA A ALTA) E HEPATOMEGALIA +
CALAFRIOS, MAL ESTAR GERAL, ANOREXIA, EMAGRECIMENTO E TOSSE NO PRODUTIVA. Ao exame, o paciente est
toxemiado, plido, febril, com dor palpao no hipocndrio direito e hepatomegalia. O sinal de Torres-Homem pode estar
presente (percusso dgito-digital intensamente dolorosa e circunscrita rea heptica). Nos pulmes, podem ser encontrados
estertores ou MV diminudo em base direita. Menos comum o achado de esplenomegalia e de massa abdominal.
Os mtodos de imagem so importantes para um melhor diagnstico desta entidade. O Rx de trax pode mostrar elevao do
diafragma, derrame pleural ou atelectasia, geralmente acometendo o lado direito (algumas vezes pode-se observar essa alterao
do lado esquerdo, quando o lobo esquerdo acometido). A TC o mtodo de escolha, com uma sensibilidade de 95-100%.
TODAVIA, DEVIDO A UM MENOR CUSTO, O ULTRASSOM (US) O PRINCIPAL EXAME RESPONSVEL PELO
DIAGNSTICO, COM UMA SENSIBILIDADE DE AT 95%.
Alteraes laboratoriais so freqentes leucocitose com desvio a esquerda e anemia. A funo heptica geralmente acometida
(alterao nos parmetros de albumina, TAP e bilirrubina. AST e ALT muitas vezes esto elevadas (60% dos casos), assim como
fosfatase alcalina e gama GT). Estes testes laboratoriais so inespecficos, mas sugerem alguma alterao heptica.
HEMOCULTURA POSITIVA ENCONTRADA EM METADE DOS DOENTES,
ENQUANTO A CULTURA DO ASPIRADO PODE SER POSITIVA EM AT 90%.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: cncer de fgado, abscesso nefrtico, abscesso subfrnico, colecistite aguda, apendicite aguda,
colangite, pleurite, abscesso de pulmo e doenas infecciosas graves gerais (febre tifide, tuberculose, mononucleose, malria).
Tratamento
Atualmente, o tratamento baseado em ATBterapia de largo espectro por 3 a 6 semanas (podendo se estender at 12 semanas)
e drenagem percutnea. Vrios esquemas so propostos, dentre eles:
CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL ou AMPICILINA + SULBACTAM.
 OPES TERAPUTICAS DO ABSCESSO HEPTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA ou SEGUNDO RESULTADO DA HEMOCULTURA
DRENAGEM PERCUTNEA: Reservada para qualquer origem do abscesso
1. Transpleural Se possvel, o abscesso deve ser mantido em drenagem externa at que seu dbito
2. Transperitoneal seja inferior a 10 mL/dia (quando ento o dreno pode ser retirado com segurana).
3. Extra- peritoneal Monitorizar temperatura: ocorrncia de febre por mais de 14 dias aps o
procedimento pode indicar necessidade de drenagem mais agressiva.
DRENAGEM PERCUTNEA (GUIADA POR US OU TC) VRIOS CASOS
EXCEO: MLTIPLOS MICROABSCESSOS. Nesses casos, a drenagem cirrgica pode ser a melhor opo.
INDICAES DRENAGEM PERCUTNEA
ABSCESSOS AMEBIANOS; PACIENTES COM SEPSE E INSTABILIDADE HEMODINMICA; EM
ASSOCIAO COM ATB (DRENAGEM APS DOIS DIAS DE TRATAMENTO COM ANTIBITICOS);
DESNUTRIO, FALHA NO TRATAMENTO CLNICO, SUPER-INFECO.
OBS: IMPORTANTE LEMBRAR QUE A OBSTRUO DA RVORE BILIAR, QUANDO PRESENTE, DEVE
SER TRATADA, SENDO A CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA) A
ESCOLHA MAIS ADEQUADA.
Prognstico
Algumas complicaes so temidas, como alteraes pulmonares (atelectasia, fstula broncopleural e empiema), ruptura para
cavidade peritoneal ou torcica, trombose de veia porta, cava ou mesentrica superior e sepse, o que pode tornar o quadro ainda
mais grave. Antigamente, a mortalidade por abscesso heptico era grande. Hoje, com a evoluo dos mtodos diagnsticos,
tratamento com drenagem cirrgica e/ou drenagem percutnea, antibiticos de largo espectro, a mortalidade para 6-31%.

ABSCESSO HEPTICO AMEBIANO

A manifestao mais freqente da forma extra-intestinal da amebase o abscesso heptico. Estima-se que cerca de 1% da
populao mundial est infestada pelo protozorio Entamoeba histolytica. Ao contrrio do abscesso piognico, o abscesso
amebiano acomete indivduos na faixa etria entre 20-40 anos, proveniente de rea endmica para amebase (ou histria
de viagem), principalmente do sexo masculino, com uma relao de 19:1 (H:M).
Patogenia
CICLO DE VIDA AMEBIANO: o protozorio possui duas formas de vida, cisto e trofozoto, sendo este o responsvel pela
infeco humana e o desenvolvimento da doena. Atingem o fgado pela circulao portal multiplicao obstruo das
pequenas radculas portais. H sntese de enzimas proteolticas, resultando em destruio do parnquima heptico e necrose,
com formao de uma cavidade cheia de restos celulares e trofozotos, marcando o incio da formao do abscesso
heptico amebiano.
O ASPECTO MACROSCPICO CONHECIDO COMO PASTA DE ANCHOVA. A necrose se segue at atingir a cpsula de
Glisson. NECESSRIA A PESQUISA DE FATORES IMUNOSSUPRESSORES EM PACIENTES PROVENIENTES DE REAS
NO ENDMICAS E SEM HISTRICO DE VIAGENS PARA REAS ENDMICAS QUE DESENVOLVERAM ABSCESSO
HEPTICO AMEBIANO. Alguns fatores que diminuem a resistncia do hospedeiro so conhecidos, como a gravidez, uso
abusivo de lcool e imunossupresso.
Manifestaes Clnicas
FEBRE + CALAFRIOS (lembrar que abscesso amebiano causa de febre de origem obscura em pases em desenvolvimento),
anorexia, DOR FORTE EM HIPOCNDRIO DIREITO, CONSTANTE, SOBRETUDO PALPAO, ALM DE
HEPATOMEGALIA. E alm destes, podem estar presentes nuseas, perda ponderal, diarria, ictercia e tosse. Alguns pacientes
podem apresentar acometimento pulmonar de base direita, como derrame pleural, empiema e elevao da cpula diafragmtica
direita.
Diagnstico
Hemograma completo pode evidenciar leucocitose e anemia. As provas de funo heptica podem estar alteradas.
O diagnstico definitivo dos abscessos amebianos est na presena de trofozotos de Entamoeba histolytica no material
aspirado. A pesquisa da ameba neste material realizada a fresco ou por colorao com iodo e hematoxilina frrica, melhorando-
se a sensibilidade quando so aspiradas as paredes do abscesso.
ASPECTO FSICO DO LQUIDO ASPIRADO
INFECES HEPTICAS PIOGNICAS UM ASPECTO PURULENTO E FTIDO (ESVERDEADO NAS INFECES
POR ANAERBIOS), ENQUANTO NA INFECO DE ORIGEM AMEBIANA, ESTE MATERIAL BASTANTE
VISCOSO, INODORO, DE COLORAO VARIADA, TENDENDO PARA O MARROM CLARO OU ESCURO.

Como mais de 70% dos pacientes no apresentam amebase intestinal, a avaliao laboratorial dos anticorpos
antiamebianos circulantes, se realizados, aumentam a especificidade do diagnstico, uma vez que so detectveis em
90-95% dos casos. O mtodo mais utilizado a hemaglutinao indireta, com uma sensibilidade de 90%. A desvantagem
deste exame a permanncia de uma alta titulao mesmo aps a cura, podendo dificultar o diagnstico em reas
endmicas.
Os exames radiolgicos tambm so fundamentais para o diagnstico de abscesso heptico amebiano. A radiografia de trax
pode mostrar elevao do diafragma direito, derrame pleural ou atelectasia. A USG abdominal o mtodo mais utilizado para
diagnstico e seguimento dos pacientes com abscesso heptico amebiano, tendo uma sensibilidade de 90%. O achado
caracterstico a presena de uma leso arredondada, prxima cpsula heptica, sem ecos em sua periferia,
representando a parede do abscesso, com contedo hipoecognico e no homogneo.
PADRES ECOGRFICOS CONFORME FASE EVOLUTIVA
HEPATITE AMEBIANA (FASE PR-SUPURATIVA): quando se observa parnquima heptico normal ou discreta zona
hipoecognica sem limite com o parnquima adjacente normal.
NECROSE AMEBIANA: apresentando cavidade com contedo necrtico hipoecognico ou ainda, mais tardiamente,
uma cavidade de contedo lquido, anecico e sem cpsula verdadeira.
A TC tambm amplamente utilizada (sensibilidade >, sobretudo diante de pequenos e mltiplos abscessos). O ABSCESSO
AMEBIANO ASSEMELHA-SE AO PIOGNICO, PORM OCORREM LESES MLTIPLAS COM MAIOR FREQNCIA. So
leses de baixa densidade, bem delimitadas, arredondadas ou ovais.
Complicaes
As principais complicaes so ruptura do abscesso (3-17%), que em 2/3 dos casos ocorre para o peritnio, causando peritonite,
e 1/3 rompe para o pulmo, provocando empiema pleural, pneumonia ou abscesso pulmonar; e infeco secundria, que cursa
com piora significativa do estado geral.
Tratamento
Clnico: utilizao de antiamebianos a principal forma teraputica, sendo o metronidazol via oral ou intravenoso a droga mais
usada.
CIRRGICO: A ASPIRAO DO CONTEDO DO ABSCESSO EST INDICADA ATRAVS DA DRENAGEM PERCUTNEA
Falha no tratamento clinico em 3 meses; abscessos volumosos; super- infeco; pacientes imunossuprimidos
Na falha da drenagem percutnea, est indicado o tratamento cirrgico.
Prognstico
Os principais parmetros independentes que influenciam no prognstico do doente so hiperbilurrubinemia, encefalopatia,
hipoalbuminemia, anemia, diabetes, mltiplos abscessos e de abscesso de grande volume (>500ml). A mortalidade destes
pacientes gira em torno de 2 a 4% para abscessos simples, Com o rompimento, essa taxa pode chegar at 50%.
 PNCREAS: PANCREATITES
1. PNCREAS:
I. Anatomia e Histologia:
a. Localizao: retroperitoneal, abdome superior (vrtebras T12 e L2). dividido em 3 partes (cabea, corpo e cauda), sendo que
a cabea circundada pelo arco duodenal e a cauda tem ntimo contato com o hilo esplnico.
b. Pncreas x Vias Biliares: secrees pancreticas
drenam p/ ducto pancretico principal (ducto de Wirsung)
papila de
Vater (segunda poro do duodeno)
duodeno. A papila de Vater recebe o coldoco (via biliar principal). Na maioria das pessoas existe um
segmento intrapapilar comum para coldoco e Wirsung. A via biliar "mergulha" na cabea do pncreas antes de desembocar no duodeno
(doenas pancretica podem causar obstruo da via biliar).
c. Outras estruturas:
Esfncter de Oddi: arranjo de fibras musculares da papila de Vater que controla a expulso da bile e suco pancretico.
Ducto de Santorini: o ducto pancretico secundrio
papila menor do duodeno (acima da papila de Vater).
d. Irrigao:
Suprimento arterial:
Tronco celaco
heptica comum
gastroduodenal
gastroepiplica esquerda e pancreatoduodenais superiores

cabea do pncreas
Tronco celaco
artria esplnica
ramos pancreticos (artria dorsal do pncreas, artria pancretica inferior, artria
pancretica magna e artria da cauda do pncreas)
corpo e cauda
Drenagem Venosa: Veia esplnica ou atravs da veia porta diretamente.
e. Drenagem Linftica: linfonodos pancreatoesplnicos, pancretico-duodenais, linfonodos pr-articos.
f. Inervao: Visceral
nervo vago e esplncnicos
plexos nervosos hepticos e celaco.
g. Histologia: Parnquima
poro excrina (glndulas mistas tbulo-acinares 80% do rgo). Essa poro composta por
clulas ductais, clulas centroacinares e clulas acinares. As clulas ductais e centroacinares produzem a secreo hidroeletroltica (gua,
eletrlitos e bicarbonato). As clulas acinares produzem a secreo enzimtica (enzimas digestivas pr-ativadas tripsinognio,
quimotripsinognio, pr-carboxipeptidases, pr-fosfolipase A e B, pr-elastase, pr-calicrena e enzimas ativadas amilase, lpase, co-
lipase).
Poro endcrina (ilhotas de Langerhans 20% da massa total).

II. Fisiologia:
Glndula com funo dupla, excrina (produo e secreo do suco pancretico bicarbonato e enzimas) e endcrina (liberao de
hormnios insulina, glucagon e somatostatina). A funo excrina est associada ao processo de digesto de carboidratos, lipdios e
protenas, estando presente nos perodos ps-prandiais precoces, mas tambm nos perodos interdigestivos.
Secreo Digestiva: possui 3 fases.
a. Fase Ceflica: estmulos ofaltrios e visuais
crtex
aumento da produo excrina pancretica (sinais colinrgios pelo nervo
vago atravs da acetilcolina, peptdeo intestinal vasoativo, fator liberador de gastrina).
b. Fase Gstrica: distenso gstrica
estmulo para produo de enzimas (reflexo gastropancretico), a liberao de gastrina pelo
antro estimula a secreo pancretica.
c. Fase Intestinal: principal responsvel pela manuteno da secreo durante o processo digestivo. O quimo rico em H+

secreo de secretina (clulas S da mucosa duodenal e jejuno proximal), a presena de aminocidos, polipeptdeos e cidos graxos

secreo de clulas I do duodeno e jejuno proximal
colecistoquinina (CCK). Tanto secretina como a CCK so os principais secretagogos
pancreticos.
Secreo Interdigestiva: Inicia na ausncia de alimentos no TGI alto. A secreo ocorre de maneira cclica, acompanhando os
complexos mioeltricos migratrios (CMM) atividade eltrica intrnseca do estmago e duodeno.
Secretina Colecistoquinina (CCK)
Polipeptdeo de 27 aminocidos Polipetdeo
Funo: estimular clulas ductais e centroacinares
secreo Funo: estimular clulas acinares
secreo enzimtica.
hidroeletroltica
secreo alcalina. As enzimas pr-atividas precisam de co-fatores sendo o principal a
Secreo alcalina: Protege a mucosa duodenal contra o cido tripsina. A enteroquinase (borda de escova das clulas da mucosa
gstrico; cria pH alcalino (> 7) facilitando a ao das enzimas duodenojejunal) converte tripsinognio em tripsina.
pancreticas

III. Exames Complementares na Patologia do Pncreas:

a. Enzimas pancreticas Amilase e Lipase sricas:
Processos inflamatrios do parnquima pancretico
desequilbrio entre produo e secreo de enzimas pancreticas

produo continua + bloqueio da secreo
retrodifuso das enzimas proteolticas
autodigesto da glndula
motivo da elevao
precoce de amilase e lpase durante pancreatite aguda.
Amilase:
Pancreatite Aguda: se eleva entre 2 12 horas do incio do processo (1/2 vida de 10h). Permanece elevada por 3 5 dias. Tem
sensibilidade/especificidade de 90%/80%. A dosagem de isoamilase pancretica (P-isoamilase) possuia S/E maior, mais no apresenta
benefcios na prtica. A concentrao srica de amilase de 3-5x o limite superior da normalidade (normal at 160 U/L). O grau de elevao
da amilase no fator preditivo de gravidade ou m evoluo, pois existem casos graves com amilase normal ou levemente aumentada
(pancreatite fulminante).
Condies Conflitantes: pancreatite com amilase normal (hipertrigliceridemia); hiperamilasemia sem patologia subjacente
(macroamilasemia); parotidite epidmica (caxumba produo de isoamilases).
Hiperamilasemia
Causas Pancreatite
Obstruo/leso intestinal Aumento de
Clculo Biliar Lipase
Insuficinica Renal
Doena tubovariana
Macroamilasemia
Parotidite
Insuficincia Renal: amilase elevada de forma persistente.
Macroamilasemia: amilase persistente sem insuficincia renal, devido a presena da ligao da amilase com macromolculas
proticas aberrantes que no so filtradas pelo rim
hiperamilasemia sem doena. Amilase urinria coletada em 2 horas mostrando valores
abaixo de 1% (normal de 1-4%)
clearance de amilase diminudo.
Derrames cavitados do Pncreas e pseudocistos de pncreas: amilase extremamente elevada.
Pancreatite crnica no complicada: amilase normal, aumento em apenas 30% dos casos.
OBS: NVEIS SRICOS DE AMILASE NO TEM VALOR PARA O DIAGNSTICO DAS NEOPLASIAS PANCRETICAS.
Lipase:
Pancreatite Aguda: se eleva entre 2 12 horas, mantendo-se elevada por 7 10 dias. Menos falso-positivos. o exame laboratorial
isolado mais importante no diagnstico de pancreatite. A dosagem simultnea de amilase e lpase proporciona uma S/E de 90-95% para o
diagnstico de pancreatite aguda.
b. Testes de Funo Pancretica:
Testes de Funo Pancretica
Testes Descrio Vantagens Desvantagens Indicaes
Testes diretos coleta de secreo aps intubao duodenal e administrao EV de secretagogos
Secretina Medida do volume/secreo Proporcionam as medidas Requerem intubao Deteco de insuficincia
do HCO3 no interior do mais sensveis e especficas duodenal e administrao IV pancretica excrina leve,
duodeno aps secretina IV da funo pancretica de hormnios; pouco moderada, ou grave
Colecistocinina (CCK) Medida de amilase, tripsina e disponveis
lpase aps CCK IV
Secretina e CCK Meidade de volume/
secreo do HCO3 e das
enzimas acima.
Teste indireto que requer intubao duodenal
Teste de Lundh Medida da concentrao da No requer administrao IV Requer intubao duodenal; Deteco de insuficincia
tripsina duodenal aps a de hormnios requer anatomia normal, pancretica excrina
ingesto de uma refeio- incluindo mucosa de delgado moderada a grave, quando
padro normal; pouco disponvel os testes diretos no podem
ser feitos
Testes indiretos que no requerem intubao duodenal
Gordura fecal Ingesto oral de 70 Proporciona uma avaliao Requer avaliao Deteco de esteatorria
100g/dia de gordura, seguida quantitativa da esteatorria quantitativa da ingesto
de dosagem fecal de gordura diettica de gordura e da
em 72h gordura fecal
NBT (Bentiromida) Ingesto oral de NBT-PABA Proporciona uma simples No detecta disfunes Deteco de insuficincia
com uma refeio, seguida avaliao de uma excrinas leves ou pancretica grave
da dosagem da absoro do insuficinica pancretica moderadas; resultados
PABA grave podem ser anormais nas
Dilaurato de fluorescena Ingesto oral de dilaurato doenas com leso de
com uma refeio, seguida mucosa do intestino delgado
da dosagem da absoro da
flourescena
Dosagem de elastase- Determinao da excreo Exame simples e de fcil No detecta disfunes Deteco de insuficincia
quimiotripsina fecal fecal das enzimas execuo excrinas leves; patologias pancretica moderada a
pancreticas gastrointestinais no grave
pancreticas podem dar
falso-positivo
IV. Exames de Imagem do Pncreas:
Acurcia inferior a TC. Boa em pacientes magros, sem distenso de alas intestinais.
Vantagens
baixo custo, disponibilidade, ausncia de complicaes.
Pancreatite Aguda: aumento difuso da glndula (hipoecognica)
Principal papel o diagnstico de litase biliar (pancreatite aguda biliar).
USG til na evoluo do pseudocisto pancretico.
Pancreatite crnica: calcificaes, dilatao do sistema ductal e cstica do rgo.
o primeiro passo para investigao de tumores pancreticos endcrinos.
Em 30-35% no visualiza bem.
PA biliar x PA alcolica
hiperbilirrubinemia, ALT > 80 UI/L, USG mostrando colelitase/coledocolitase
98% de acurcia.
Mtodo de escolha das doenas pancreticas.
Pancreatite Aguda Grave: TC contrastada avalia bem necrose pancretica (intra ou extraparenquimatosa) pois destingue do tecido
da gordura.
Pseudocisto: Gs no interior.
TC
superior na avaliao do corpo e cauda do pncreas, pois o ngulo esplnico do clon dificulta a USG.
Pancreatite Crnica: diagnostica mais precocemente os pseudocistos e os clculos. Detecta estgios avanados.
Neoplasia pancretica: excelente mtodo, informa sobre o tamanho, contornos, e extenso. A densidade tumoral na TC igual ao
do tecido normal.
Afilamento longo do coldoco terminal, sem ocluso total, com ducto pancretico dilatado e tortuoso em toda sua extenso

pancreatite crnica + colangiopatia pancretica.
Ocluso do ducto de wirsung
pancreatite crnica e CA de pncreas
Ducto principal normal at o ponto de ocluso
CA de pncreas
CPRE
Duplo sinal Obstrutitvo com dilatao do coldoco e do Wirsung
CA de pncreas
Pode detectar pequenos tumores pancreticos que causem obstruo ductal, porm no evidencia tamanho nem eventual invaso
de rgos vizinhos.
Complicaes: hiperamilasemia, pancreatite aguda ps-CPRE (2-6%).
Massas slidas suspeitas
USG endoscpica
Somente resultados positivos tem valor, resultados negativos no excluem malignidade
Puno pancretica
Puno tem valor teraputico para pseudocistos sem comunicao ductal.

2. PANCREATITE AGUDA:
I. Introduo:
uma condio inflamatria aguda do pncreas com acometimento varivel das estruturas peripancreticas e rgos distncia. Em
casos graves
doena multissistmica
SIRS com alta letalidade. No deixa seqelas (morfolgicas/funcionais). 80 a 90% dos casos
cursam apenas com edema do pncreas com curso autolimitado de 3-7 dias
pancreatite aguda adematosa ou intersticial ou pancreatite
aguda leve, com letalidade de 1%.
10 20%
extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, quadro sistmico grave
evoluo de 3 6 semanas

pancreatite aguda necrosante ou necro-hemorrgica ou pancreatite aguda grave, com letalidade de 30-60%.

II. Patologia, Patognese e Etiologia:

Patologia: Presena de reao inflamatria aguda difusa do pncreas + reas de necrose gordurosa pelo parnquima do rgo e
tecido peripancretico, mesentrio e omento. Casos graves
reas de necrose do tecido glandular excrino e endcrino com ruptura vascular
e focos de hemorragia
indicam processo autodigestivo do pncreas.
Patognese:
O processo se inicia pela leso de clulas acinares
fuso de grnulos contendo zimognio com as vesculas lisossomais,
contendo catepsina B
converte tripsinognio em tripsina dentro da clula acinar
ativao de todos os zimognios
as vesculas
migram para borda intersticial
liberadas em estado ativo para o interstcio pancretico
autodigestivo
TEORIA DA COLOCALIZAO
LISOSSOMAL.
Fosfolipase A e Lipase
responsveis pela autodigesto da gordura pancretica e peripancretica
so liberados cidos graxos
que formam complexos com clcio (saponificao)
hipocalcemia da pancreatite.
Elastase
leso do tecido intersticial + ruptura da parede vascular;
A leso enzima-induzida apenas o evento inicial de uma cascata de fatores. A tripsina converte a pr-calicrena
ativa o sistema
de cininas + fator XII (Hageman) em fator XIIa
ativa o sistema da coagulao pela via intrnseca (microtrombos nos vasos pancreticos). O
sistema complemento tambm ativado atraindo neutrfilos e macrfagos
novos mediadores inflamatrios (PAF, IL-1, TNF-alfa, IL-6, IL-8).
Se a resposta inflamatria for exacerbada
SIRS.
Dano microcirculao: enzimas ativadas lesam o endotlio vascular, ocorrem tambm microtrombose, vasoconstrio, estase
capilar, reduo da saturao de O2 e isquemia progressiva
aumento da permeabilidade capilar e edema da glndula
insuficincia
microcirculatria e amplificao do dano ao tecido pancretico.
Translocao bacteriana: quebra da barreira intestinal ocorre pela hipovolemia (e isquemia) e por shunts arteriovenosos induzidos
pela pancreatite. A principal via atravs do colon transverso (contato prximo do pncreas podendo ser afetado pelo processo inflamatrio). A
infeco do tecido pancretico e peripancretico ocorre em 30-40% dos casos com letalidade altssima.
Etiologia: 75% dos casos so devido a litase biliar e o lcool.
a. Pancreatite Aguda Biliar: Ocorre devido a passagem de clculos pequenos pelo ampola de Vater. 25-50% dos pacientes
apresentam coledocolitase associada. A obstruo transitria da ampola de Vater por um pequeno clculo ou pelo edema
 gerado pela sua passagem
aumenta a presso intraductal
fuso lisossomal
ativa tripsina. Outra hiptese que a
obstruo provoca refluxo biliar para ducto pancretico. No se associa a pancreatite crnica (colecistectomia semi-eletiva
previne as recidivas de pancreatite aguda). Mais comum no sexo feminino (2:1), obesos, 50 70 anos.
b. Pancreatite Aguda Alcolica: 5 10% dos alcolatras. Em geral o paciente etilista inveterado (>25g etanol/dia, >100g/dia
classimcamente) pelo menos 5 anos (mdia de 15 anos) com acometimento crnico do pncreas. Vrios fatores esto
relacionados (1) estmulo direto liberao de grandes quantidades de enzimas pancreticas ativadas, (2) contrao transitria
do esfncter de Oddi, (3) leso txica acinar direta do etanol ou de um metablito e (4) formao de cilindros proteinceos que
obstruem os dctulos.
c. Hipertrigliceridemia: 1,3 3,8% dos casos, pp. em pacientes diabticos mal controlados e/ou com hipertrigliceridemia familiar
em alcoolistas, alm de uso de estrognio, nutrio parenteral, propofol, hipotireoidismo, sndrome nefrtica. A lpase
pancretica metaboliza triglicrides em cidos graxos
nocivo ao tecido pancretico. Nveis maiores que 1.000 mg/dL so
esperados.
d. Hipercalcemia: Hiperparatireoidismo primrio (0,5% dos casos), 2% dos pacientes com essa sndrome evoluem com
pancreatite. Infuso de gluconato de clcio tambm pode causar.
e. Ps-Operatrio: Cirurgias abdominais (por trauma direto com prognstico pior) e cardacas (CEC). Depende do tempo da
cirurgia e do grau de proximidade entre o pncreas e o local operado.
f. Induzida por Frmacos: Incomum. Causada por hipersensibilidade ou efeito txico direto. Os imunossupressores so os mais
associados (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina e tracolimus). Nos pacientes com HIV (didanosina) e pentamidina.
Outras drogas incluem ATB (metronidazol, SMZ-TMP, tetraciclina), diurticos (tiazdicos, furosemida), anticonvulsivantes (cido
valprico), antiinflamatrios (sulindac), anti-hipertensivos (metildopa, iECA, clonidina), clcio, estrgenos, tamoxifeno.
g. Outras Causas: Viroses (caxumba, coxsackie, hepatite B, CMV, varicela-zoster, herpes simples), bacterianas (micoplasma,
legionela, leptospira, salmonela, TB, brucelose), fngica (aspergillus sp., Candida sp.), infestaes parasitrias (Ascaris
lumbricides obstrui temporariamente a ampola de Vater; T. gondii, crypstosporidium), obstruo ductal crnica (cisto do
coldoco, divertculo, pancreatite crnica, CA pncreas, adenoma viloso, Chron), vasculites (PAN, LES), Pancreas divisum,
pncreas anular, envenenamento por escorpio (titius sp.).
h. Pancreatite Aguda Idioptica: 20% dos pacientes, sendo que 2/3 por microlitase biliar e 1/3 por disfuno do esfncter de
Oddi.
a. Microlitase Biliar (Lama Biliar): uma suspenso viscosa na vescula que pode conter pequenos clculos (<5mm).
Ecos de baixa amplitude sem sombra acstica, no fundo da vescula que muda de local com a movimentao. Os
principais constituintes so cristais de monoidrato de colesterol ou bilirrubinato de clcio. TTO
cido
ursodesoxiclico, papilotomia endoscpica, colescitectomia.
b. Disfuno do Esfncter de Oddi: Diagnosticada pela canulizao da papila de Vater (endoscopia) e aferio da
presso (normal de 15mmHg) na disfuno chega a 40 mmHg. TTO
papilotomia endoscpica, esfincteroplastia
cirrgica.
IV. Manifestaes Clnicas:
Dor abdominal aguda + vmitos recorrentes. Principais sintomas so DOR ABDOMINAL, NUSEAS e VMITOS.
Dor Abdominal: andar superior do abdome, dor contnua, em mesogstrio, QSD, difusa ou QSE. 50% dos pacientes tem dor em
barra com irradiao para o dorso. Necessita de opiceos para o controle, sendo dor que se mantm por dias, com progresso rpida atingindo
intensidade mxima em 10 20 min. 5 10% ocorrem sem dor.
lcool: sintomas normalmente aparecem aps 1 a 3 dias de libao alcolica ou cessao da ingesta etlica;
Nuseas e vmitos: 90% dos casos, os vmitos so incoercveis, no aliviam a dor, relacionados dor intensa ou alteraes
inflamatrias da parede posterior do estmago. Inquietao, agitao e alvio da dor em posio de flexo anterior do trax (genupeitoral).
Exame Fsico:
Sistmico
febre, sinais de desidratao, taquicardia, e em casos graves choque e coma. Pancreatite necrosante mau estado
geral, toxmico, plido, hipotenso, chocado, taquicrdico (100-150bpm), taquipnico (dor ou acometimento pulmonar), febril (38,5C) e
depresso do sensrio (confuso mental, torporoso, comatoso).
Derrame pleural E comum (extenso da inflamao para hemicpula diafragmtica esquerda)
dispnia.
Abdome
dor leve palpao at sinais de irritao peritoneal com descompresso dolorosa (Blumberg) em casos graves. Pode
haver distenso abdominal (leo paraltico) devido inflamao intra-abdominal.
Sinais Cutneos:
Ictercia: pode ocorrer devido obstruo do ducto biliar principal (coledocolitase ou edema de cabea do pncreas), ocorre
em 10% dos casos.
Sinal de Grey-Turner: Equimose em flancos. 1% dos casos , extenso do exsudato hemorrgico
Sinal de Cullen: Equimose periumbilical. Pancretico retroperiotenal, mau prognstico.
Paniculite: Necrose gordurosa subcutnea. Rara, ndulos subcutneos dolorosos (0,5-2cm) e eritema em pele adjacente,
normalmente justarticulares, mas tambm em ndegas, tronco e escalpo. Podem preceder o quadro clnico.
Sinal de Fox: Equimose na base do pnis.
 Retinopatia de Purtscher: rara complicao. Escotomas e perda sbita de viso. Fundoscopia
exsudatos algodonosos e
hemorragias confinadas mcula e papila ptica.
Manifestaes Respiratrias: pode piorar aps os primeiros dias, com derrame pleural (pp. lado E), atelectasia (dor e obesidade),
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA complicao sistmica mais temvel da pancreatite aguda, com hipoxemia refratria
administrao de altos fluxos de O2 p/ mscara e cateter nasal + infiltrao pulmonar bilateral, em geral assimtrico).
Choque: Tem o componente hipovolmico (perda de 6 10 litros para retroperitneo ou para peritneo), vasodilatao sistmica
(choque distributivo choque sirtico devido a SIRS, com queda acentuada da resistncia vascular perifrica levando a grave hipotenso
arterial, ocorre venodilatao e um aumento do dbito cardaco).
Insuficincia Renal: comum. Cursa com azotemia, e tem com pp. causa a pr-renal por hipovolemia (perda para o 3 espao)
sendo reversvel reposio volmica agressiva. Os rins tambm podem ser lesado pela inflamao sistmica ou isquemia prolongada, ou uso
de aminoglicosdeos
necrose tubular aguda (azotemia no reverte com reposio volmica, pode ser grave causando sndrome urmica e
distrbio hidroeletroltico e cido-bsico indicando dilise).

V. Laboratrio Inespecfico:
Leucocitose (pp. em casos graves, at 20.000, reflete o grau de inflamao sistmica critrio prognstico); Hiperglicemia
(alterao comum, no incio devido SIRS, depois pela destruio macia das ilhotas de Langerhans pancreatite necrosante extensa);
Hipocalcemia (relao com a gravidade).
Aumento das transaminases, FA e bilirrubina. TGP (ALT) > 150 U/L tem E:96% para pancreatite biliar, TGP<150 no afasta
pancreatite biliar pois S baixa (48%). O aumento da bilirrubina (indicativo de pancreatite biliar com acometimento do coldoco).

VI. Diagnstico Diferencial:

Doena pptica/lcera perfurada Dor de menor durao, lcera perfurada o exame abdominal mostra irritao peritoneal
proeminente
Colelitase, Coledocolitase, Colescitite aguda Dor de menor durao, exceto da colescitite aguda (muito semelhante)
Isquemia mesentrica Histrico de fibrilao arterial, ps-IAM, ausncia de vmito incoercveis, presena de
diarria ou sangue no toque retal e acidose metablica proeminente
Obstruo intestinal aguda
IAM inferior/Disseco artica abdominal
Gravidez ectpica

VII. Confirmao Diagnstica:

a. Amilase Srica: eleva-se no 1 dia (2-12h aps o incio dos sintomas), se mantm elevada por 3-5d. S:85-90% entre 2-5 dias,
E:70-75%. Amilase srica normal <160U/L. A especificidade aumenta com nveis > 500 U/L e pp. > 1000 U/L. Aps o 5 dia
frequentemente negativa. A especificidade comprometida por 4 fatos
(1) Amilase Salivar (55-60% da amilase), (2)
Absoro Intestinal (devido inflamao ou obstruo pode ocorrer absoro), (3) Macroamilasemia, (4) Insuficincia renal.
b. Lipase Srica: Permanece elevada por 7 10 dias, S/E (85%/80%). O aumento > 3x bem sugestivo (normal at 140 U/L, 3x
normal: >450 U/L).
c. Amilase + Lipase Srica: se ambas acima de 3 vezes so altamente especficas (95%).
d. Outras dosagens Laboratoriais: peptdeo ativador do tripsinognio, tripsinognio 2 e tripsinognio urinrio.
e. TC contrastada: contraste oral e venoso o melhor mtodo em pacientes com pancreatite aguda moderada ou grave. A TC
pode ser normal em 15-30% de pancreatite leve. Evidencia aumento focal ou difuso do pncreas, borramento da gordura
peripancretica e perirrenal, colees lquida peripancreticas e reas no captantes de contraste indicativas de necrose.
Indicaes para o Uso da TC na Pancreatite Aguda
1- Pacientes cujo diagnstico clnico de PA duvidoso
2- Pacientes com hiperamilasemia e critrios clnicos de gravidade como distenso e dor abdominal, hipertemia (>39oC) e
leucocitose
3- Pacientes com Ranson > 3 ou APACHE II > 8
4- Pacientes apresentando deteriorao clnica a despeito de tratamento conservador inicial por 72 horas
5- Deteriorao clnica aps melhora clnica inicial
f. USG: exame de baixa sensibilidade (interposio de alas intestinais), pode ser utilizada para diagnstico de litase biliar.
g. Radiografia Simples: quadro de abdome agudo, se na dvida sobre cirurgia. O Rx de trax pode mostrar derrame pleural
esquerda ou atelectasias em bases pulmonares.
a. Raio-x de abdome: Ala sentinela (leo localizado), sinal do clon amputado (paucidade de ar no clon distal
flexura esplnica, devido a um espasmo do clon descendente), dilatao das alas (leo paraltico inflamatrio),
aumento da curvatura duodenal (aumento da cabea do pncreas), irregularidades nas haustraes do
transverso (espasmo difuso).
h. RNM: equivalente TC, porm melhor na suspeita de pancreatite biliar, pois a colangiorressonncia pode identificar mais de
90% dos clculos na via biliar. Reservado para grvidas e alrgicos ao contraste iodado.
VIII. Prognstico:
Deve-se avaliar o prognstico nas primeiras 48h do incio do quadro, para classificar a pancreatite em leve (mortalidade <1%),
grave (mortalidade entre 10-25% se presena de necrose infectada). Se grave realizar TC abdominal com contraste venoso para avaliar
presena de necrose (pancreatite necrosante).
a. Critrios Clnico-Laboratoriais:
CRITRIOS DE RANSON
Pancreatite Aguda Pancreatite Aguda Biliar
NA ADMISSO gravidade e extenso da inflamao e NA ADMISSO
idade -Idade > 70 anos
-Idade > 55 anos - Leucocitose > 18.000
-Leucocitose > 16.000 -Glicose > 220
-Glicose > 200 -LDH > 400
-LDH > 350 -TGO (AST) > 250
-TGO (AST) > 250 DURANTE AS 48 HORAS INICIAIS
DURANTE AS 48 HORAS INICIAIS complicaes - Reduo do hematcrito mais de 10%
sistmicas e perda vol. (com reposio volmica,
- Reduo do hematcrito mais de 10% (com reposio s/hemotransfuso)
volmica, s/hemotransfuso) -Aumento da uria > 4
-Aumento da uria > 10 -Clcio < 8
-Clcio < 8 -Base excess mais negativo que 5
-PaO2 < 60 -Estimativa de perda lquida > 4 litros
-Base excess mais negativo que 4,0
-Estimativa de perda lquida > 6litros
FATORES DE RISCO LETALIDADE
02 < 1%
34 =~15%
56 =~40%
>6 =~100%

b. Outros critrios:
Glasgow Simplificados (8 critrios) APACHE-II Tabela do Harisson
Fazer at 48h Pacientes graves em CTI Idade > 70 anos
1- Idade > 55 anos = ou > 8pts pancreatite grave Obesidade (IMC > 29)
2- Leuccitos > 15.000 14 parmetros
12 variveis fisiolgicas PA sistlica < 90mmHg
3- LDH > 600 No variam conforme a origem da pancreatite FC > 130
4- Glicose > 180 Pode ser feito com bons resultados at 24 horas da PaO2 < 60mmHg
5- Albumina < 3,2 admisso Dbito Urinrio < 50mL/h
6- Clcio < 8 Creatinina > 2mg/dL
7- PO2 arterial < 60 mmHg Hemorragia gastrointestinal > 500mL/24h
8- Uria > 90 mg/dL (BUN>45) Hemoconcentrao (Ht> 44%)
TC contrastada > 30% necrose
Protena C reativa > 150
Peptdeo ativador do tripsinognio elevado
Ranson > 3 critrios
APACHA II > 8

Critrios Tomogrficos de Gravidade BALTAZAR

GRAU MORFOLOGIA DO PNCREAS EVOLUO
A Normal Boa
B Aumento volumtrico (focal ou difuso) Boa
C Inflamao peripancretica Raramente fatal
D Coleo lquida nica Mortalidade > 15%
E Duas ou mais colees ou presena de gs Mortalidade > 15%
ndice Tomogrfico de Gravidade BALTAZAR
Grau TC Escore Necrose Pancretica Escore
A 0 Ausente 0
B 1 At 33% 2
C 2 33 a 50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
ESCORE TOTAL = Grau TC (0-4 pts) + Necrose pancretica (0-6pts)

IX. Tratamento:
A abordagem do paciente com pancreatite aguda deve seguir a seguinte ordem: (1) reposio volmica, analgesia e dieta enteral
zero, (2) definir se a forma leve ou a forma grave de doena (aps 48h), (3) forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC
contrastada (necrose > 30%), (4) observar o surgimento de complicaes tardias, (5) recomear dieta enteral no momento adequado.
 a. Tratamento da Forma Leve: no indica internao em terapia intensiva, internar em unidade intermediria e orientar dieta zero
at melhora do quadro e peristalse audvel. Com 3-5d volta a alimentao oral, observando se houve melhora da dor abdominal, retorno da
peristalse, ausncia de vmitos e desejo de alimentar pelo paciente. No necessrio TC de controle (geralmente pancreatite intersticial).
Tratamento de Suporte: Analgesia (opiceos, evitar morfina espasmo do esfncter de Oddi), hidratao venosa, controle
eletroltico e cido-bsico.
b. Tratamento da Forma Grave:
Analgesia: opiceos (dor de forte intensidade), meperidina (escolha) com vantagem sobre a morfina, porm seu uso
repetido pode acumular metablitos txicos levando a irritao neuromuscular e convulses (raras). Fentanil em casos difcies.
Hidratao Venosa: reposio volmica vigorosa. Na grave deve se reposto pelo menos 6 litros de cristalide nas primeiras
24 horas (Ringer lactato ou SF). Estimativa da perda volmica
exame clnico + hematcrito inicial (hemoconcentrao) + queda hematcrito
aps 48h de reposio volmica e balano hdrico. Se presente o cateter de Swan-Ganz (manter em torno de 18mmHg).
Suporte Nutricional: dieta oral zero (>4 semanas), iniciar suporte nutricional desde o 1 dia (hipercatabolismo da pancreatite
grave). Nutrio enteral jejunal a mais indicada. Nutrio parenteral total (NPT) indicada para poucos que no toleram dieta enteral,
possui risco de sepse pelo cateter venoso profundo, sendo mais cara e menos efetiva que a enteral.
Aminas Vasopressoras: usar em choque refratrio a reposio volmica.
Cateter Nasogstrico em Sifonagem: usar em casos de vmitos incoercveis e de distenso abdominal (leo paraltico).
Antagonistas H2: profilaxia da lcera de estresse (leso aguda da mucosa gstrica) causa de hemorragia digestiva alta.
ATB profiltico: todos os pacientes com pancreatite aguda grave e TC contrastada demonstrando mais de 30% de necrose
pancretica. Reduz em 40% a chance de infeco do tecido. IMIPENEM por 10 dias (GRAM negativos entricos, anaerbios) ou
flouroquinolonas + metronidazol. Se houver infeco manter ATB por 2-3 semanas.
c. Necrose Pancretica Infectada Diagnstico e Conduta:
Pancreatite aguda com mais de 30% de necrose na TC contrastada tem 40% de chance de infeco do tecido necrosado.
Geralmente infeco ocorre aps 10 dias do incio da pancreatite. Se TC
mostrar gs no pncreas ou peripancretico (sinal da bolha de
sabo) indica infeco, ou fazer puno do tecido necrtico guiada por TC.
Qualquer coleo lquida deve ser puncionada, os germes mais comuns so os GRAM entricos (E. coli, Klebsiella sp.),
Staphylococcus aureus, anaerbios e Candida sp. As bactrias chegam pela quebra da integridade da barreira intestinal.
Toda pancreatite com necrose infectada deve indicar NECROSECTOMIA (revises posteriores programadas a cada 2-3 dias para
completar a necrosectomia).
d. CPRE e Papilotomia:
Feita nas primeiras 72h da pancreatite aguda biliar, na presena de colangite por clculo impactado e coledocolitase com
ictercia progressiva moderada a grave. Permite a sada de clculos impactados ou acumulados no coldoco
melhora do prognstico.
e. Colecistectomia Semi-Eletiva:
Todos os pacientes com pancreatite aguda biliar devem ser submetidos colecistectomia laparoscpica antes da alta hospitalar
(semi-eletiva). Complementar pela CPRR ps-operatria com papilotomia.

X. Pseudocisto de Pncreas:
Coleo lquida intra ou peripancretica no infectada envolvida por uma cpsula de fibrose e tecido de granulao que se manteve
ou se instalou aps 4 semanas do incio do quadro (colees lquidas so geralmente transitrias, ocorrem em 30-50% dos casos colees
lqudias agudas). Se o pseudocisto evoluir para infeco de sua cavidade
abscesso pancretico.
Complicam 10% das pancreatites agudas sendo a evoluo das colees lquidas agudas ou de areas de necrose do pncreas.
Pseudocisto ocorre pois a cpsula no revestida por epitlio, composta por tecido de granulao, fibrose e debris, seu interior composto
por suco pancretico (enzimas e amilase).
a. Suspeita e Diagnstico: recorrncia de uma dor epigstrica moderada e/ou massa palpvel no epigstrio com novo aumento
de lpase e amilase. A massa um fleimo pancretico. A TC o melhor exame.
b. Complicaes: Obstruo gastroduodenal (compresso extrnseca do estmago e duodeno), obstruo biliar (compresso do
coldoco colestase), hemorragia e pseudo-aneurisma (artria adjacente ao pseudocisto invadida e parede corroda

pseudoaneurisma
rompe
pseudocistohemorrgico
hemorragia digestiva alta), rotura aguda para cavidade peritoneal
(peritonite sbita com instabilidade hemodinmica), fstula pancretica e infeco do pseudocisto.
c. TTO:
a. Sem complicaes: aguardar por 6 semanas, a maioria regride, e os demais passam a ter cpsula bem formada e
estabilidade. Quando > 5-6cm tem maior chance de complicaes
b. Indicaes de interveno: expanso do pseudocisto, presena de sintomas (dor, vmitos), presena de
complicaes (pseudocisto complicado).
c. Cirurgia: drenagem cirrgica interna (cistogastrostomia, cistoduodenostomia, cistojejunostomia e Y-de-Roux), se
cauda do pncreas (pancratectomia distal). Drenagem cirrgica externa indicada em pseudocistos complicados sem
maturao da cpsula.
d. Descompresso endoscpica ou por CPRE: pseudocistos que abalam a parede gstrica ou duodenal.
XI. Abscesso Pancretico:
Coleo lquida infectada com mais de 4 semanas do incio do quadro (pseudocisto infectado). Manuteno de febre diria de um
paciente que j melhorou do quadro geral.
TTO
ATB + drenagem.

3. PANCREATITE CRNICA:
I. Definio:
Reao inflamatria
degenerao fibrtica progressiva e irreversvel do parnquima pancretico. Clulas acinares e Ilhotas de
Langerhans se atrofiam e perdem funo. Em fase inicial doena heterognea por no acometer todo o rgo.
Agudizao da pancreatite crnica: episdios de pancreatite aguda em pacientes com pancreatite crnica.

II. Patologia:
reas com infiltrado de linfcitos e plasmcitos + eosinfilos. Presena de fibrose periductal e periacinar + atrofia de clulas acinares
e das ilhotas de Langerhans
degenerao. Terminaes nervosas com infiltrado inflamatrio crnico.

III. Classificao:
Pancreatite Calcificante Crnica Mais comum (95%)
Caracterstica: presena de plugs de protena que podem calcificar (clculos pancreticos)
causam obstruo.
Presena de fibrose progressiva
estenose e dilatao de ductos.
Causa principal: etilismo
Pancreatite Obstrutiva Crnica Menos comum
Caracterstica: leso obstrui ducto de Wirsung
dilatao homognea e generalizada da rvore pancretica com atrofia
e fibrose uniforme.
Causa principal: Tumor intraductal (adenocarcinoma), estenose ductal e pncreas divisum
Pancreatite Inflamatria Crnica Rara
No h plugs ductais nem obstruo do ducto de Wirsung
Causas: doenas autoimunes (Sjogren)
IV. Fisiopatologia:
lcool
induz formao de suco pancretico litognico (protico) com pouco inibidor de tripsina
formao de plugs proticos

obstruo de pequenos dctulos
ativao de enzimas pancreticas
processo inflamatrio
formao de clculos pancreticos

obstruo crnica.
Isquemia Tissular: devido a hipertenso ductal
perpetuao das leso degenerativas.
Estresse Oxidativo: superproduo heptica de radicais livres (estmulos diversos)
atingem o pncreas por refluxo biliar ou
circulao sistmica
inflamao recorrente e dando tecidual. A desnutrio acelera o processo pois diminui quantidade de antioxidantes
(vitaminas A e C, selnio e metionina).
Efeito txico metablico: lcool
acmulo de gordura em clulas pancreticas
degenerao gordurosa (necrose e fibrose).
Fenmenos autoimunes: autoanticorpos circulantes (FAN, anticorpo antianidrase carbnica II e anticorpo antilactoferrina) esto
relacionados a casos de pancreatite crnica idioptica. Sjogren, colangite esclerosante primria, cirrose biliar primria e hepatite autoimune
tambm possuem relao.
O trmino do processo de pancreatite crnica a insuficincia pancretica que pode ser excrina ou endcrina. A excrina est
associada sndrome de m digesto (esteatorria e desnutrio protica) e a endcrina por diabetes mellitus.
V. Etiologia:
Pancreatite Mais comum (70-80%)
Crnica Consumo = ou > 100g por 5 anos. Parar de beber melhora os sintomas mas no evita progresso do processo.
Alcolica Somente 5 10% dos etilistas crnicos desenvolvem (fatores genticos e nutricionais).
H formao de plugs proticos + induo de estresse oxidativo
Pancreatite Rara no Brasil
Tropical Afeta pp. crianas
insuficincia pancretica na adolescncia
morte na vida adulta
Dor pouco intensa; causa desconhecida
Pancreatite 2% dos casos
Crnica Pancreatite crnica em idade jovem (antes de 20a) sem histria de etilismo + histria familiar positiva
Hereditria Herana autossmica dominante. Risco de adenocarcinoma elevado (50% dos pacientes que atigem 75a)
Pancreatite 4-6% dos casos
Autoimune Infiltrado linfoplasmocitrio
Idosos do sexo masculino.
Clnica: ictercia obstrutiva indolor at dor abdominal importante
Diagnstico: Dosagem de IgG4 + TC + CPRE
TTO: Corticoterapia
Pancreatite 10 30% dos pacientes
Crnica 2 picos: 10 a 20 anos (dor principal sintoma) e 50 a 60 anos (dor presente em dos doentes)
Idioptica Associada a: hipersensibilidade pequena ingesto de etanol, mutaes do gene CRTF da fibrose cstica e disfuno do esfncter de Oddi
Outras Menos de 5% dos casos
Causas Pancreatite Crnica Obstrutiva, Pancreas Divisum, HIperparatiroidismo, Deficincia de alfa1-antitripsina, trauma e radioterapia.
VI. Manifestaes Clnicas:
Trade Clssica: ESTEATORRIA + DIABETES MELLITUS + CALCIFICAES
menos de 1/3 dos pacientes.
Dor abdominal: mais comum. Localizada no epigastro (QSD ou QSE) com irradiao para dorso, de intensidade varivel (leve a
muito severa), pode melhora em posio sentada com tronco p/ frente ou posio de ccoras. intermitente. Dor aparece 15 a 30 minutos
aps ingesto alimentar. Tem 2 padres de evoluo: (1) episdios com durao < 10 dias c/ perodo de remisso de meses a anos; (2)
episdios prolongados de dor diria nica com exarcebaes recorrente.
Fisiopatologia: (1) aumento da presso intersticial (efeito de sndrome compartimental c/ isquemia de rea acometida); (2) inflamao
das terminaes nervosas (rompimento das bainhas do nervos, expondo-os a mediadores inflamatrios).
Emagrecimento e Desnutrio: Dor
medo de se alimentar. Esteatorria + DM descompensado + infeces concomitantes +
denegerao maligna do pncreas podem influenciar nesse caracterstica. Pelagra pode ocorrer com os 4 Ds (Diarria, Demncia, Dermatite e
Death).
Insuficincia Pancretica:
Sinal/Sintoma Comentrios
Dor abdominal recorrente ou Mais freq. Andar superior do abdome, contnua, durando horas ou dias c/ ou s/ irradiao para dorso, sendo refratria
persistente analgesia habitual
Esteatorreia Gordura fecal > 7-14g/dia (van de Kamer quantitativo). Insuficincia excrina > 90%. Surge aps 13 anos de evoluo
da PC alcolica.
Perda de peso, desnutrio e (1) m digesto/m absoro p/ insuf. Excrina, (2) def. alimentar quantitativa pela dor ps-prandial, (3) deficincia
deficincia de vitaminas alimentar qualitativa pp etilistas. comum nas complicaes agudas da PC (pseudocistos, reagudizaes) e doenas
associadas (TB). Pelagra comum.
Estigmas de doena heptica Telangiectasias, rarefao de plos, eritema palmar, ginecomastia, engurgitamento de partidas, contratura palmar de
alcolica Dupuytren e outros
DM Manifestao tardia, posterior a esteatorria (mdia de 20a de evoluo). Maior tendncia hipoglicemia e menor
predisposio s complicaes microangiopticas, em relao ao DM I.
Dismotilidade gastroduodenal Gastroparesia achado mais comum (reduz eficcia de reposio enzimtica e controle da dor e esteatorria). TTO:
Etilsuccinato de eritromicina em soluo (100 a 200mg antes das refeies e ao deitar)

VII. Confirmao Diagnstica:

Amilase e Lipase: s se elevam em fase inicial de doena e em agudizaes.
Raio-x Simples de Abdome: calcificaes em pncreas (intraductal doena em fase avanada). S:25-75% (PC alcolica).
Teste da Secretina: Mais sensvel e especfico p/PC. teste estimulador pancretico (estimula pncreas a secretar p/avaliar sua
reserva funcional). Suco pancretico coletado por cateter duodenal aps infuso de secretina e colecistoquinina. Deve ser complementado pela
CPRE. Na insuficincia leve (reduo de enzima), moderada (enzima e bicarbonato), grave severa (os 2 mais esteatorria).
Testes Indiretos da Funo Pancretica Excrina: detectam m digesto pancretica. No tem valor no diagnstico precoce.
Deteco de gordura fecal o mais simples. Teste da bentiromida, teste da ingesto do dilaurato de flourescena. Dosagem da elastase fecal
pancretica.
TC: helicoidal com contraste venoso (S:80-90% e E:85%), detecta atrofia, aumento pancretico, calcificao, dilataes ductais,
clculos pancreticos e complicaes (pseudocisto). Pode ser substituda pelo USG.
CPRE: S:90-95% e E:90%, s indicada se mtodos no invasivos no conseguirem diagnosticar. Injeta-se contraste pela papila de
Vater para avaliar morfologia da rvore biliopancretica (PC estenoses, dilataes, tortuosidades, clculos, etc.). Se houver dvida com CA
de pncreas realizar citologia do esfregado do ducto pancretico no momento da CPRE ou pela bipsia guiada pela USG endoscpica.
Colangiorressonncia: Visualiza ao mesmo tempo o parnquima pancretico e a rvore ductal pancretica.
USG Endoscpica: Aspecto heterogneo, calcificaes, alteraes de ductos pancreticos. No h risco de induo de pancreatite.
VIII. Tratamento:
Todos os Casos Casos Selecionados
Abstinncia etlica reduz progresso e melhora a dor Descompresso ductal endoscpica (retirada de clculos/endoprteses/dilatao)
Fracionamento das refeies, reduo da ingesto de gorduras Descompresso ductal cirrgica: pancreatojejunostomia lateral (=procedimento de
e eventual substituio por triglicrides de cadeia mdia Puestow = Puestow-Parrington-Rochelle)
Suplementos enzimticos orais (com tripsina) inativa peptdeo Pancreatectomia subtotal (= procedimento de Whipple)
liberador de colecistoquinina Bloqueio do plexo nervoso celaco.
Analgesia Farmacolgica escalonada e seqencial, conforme a
resposta clnica (paracetamol/anti-inflamatrios no
esteroidais/antidepressivos/opiceos)
a.Tratamento Intervencionista da Dor:
2 Grupos de pacientes: (1) Doena do grande ducto (ectasiaa do Wirsung por estenose cicatricial ou clculo intraductal) e (2) Doena
de pequenos ductos mais prevalente.
2 mtodos de desobstruo do Wirsung: (1) Cirurgia
(2) Descompresso endoscpica (ps
ensfincterectomia/dilatao/endoprteses/stents).
Stent: eficaz a curto prazo, porm pode obstruir e ter a necessidade de ser trocado. indicado em estenoses proximais localizadas
e em pacientes com risco cirrgico proibitivo.
Descompresso endoscpica: pode ser til na doena do grande ducto, mas ineficaz em comprometimentos ductais difuso
(normalmente exigem procedimento cirrgico).
 Cirurgia: Objetiva
(1) Aliviar a dor, (2) tratar complicaes e (3) diagnstico diferencial com CA de pncreas
Abordagens
(1) Descompresso ductal cirrgica e (2) Resseco cirrgica
1. Drenagem Ductal: Faz-se uma pancreatojejunostomia laterolateral (procedimento de Puestow) explora-se o
prncreas
acha o ducto principal
anastomose com ala de jejuno em Y-Roux. Determinantes do sucesso (ducto
pancretico com dimetro > 1cm, calcificaes no pncreas > 6cm. de fcil realizao e preserva o parnquima
pancretico. Na doena de ducto pequenos resseces parciais ou pancreatectomia total.
2. Procedimentos Ablativos: Indicado em pacientes com ausncia de dilatao ductal +doena exuberante.
a. Pancreatectomia subtotal distal: resseca 95% do rgo, complica com DM secundrio.
b. Pancreatoduodenectomia com preservao do piloro (Whipple modificada): doena limitada a cabea
do pncreas.
c. Pancreatectomia distal limitada: inflamao limitada ao corpo e cauda.
3. Bloqueio do Plexo Nervoso Celaco: injeo percutnea de lcool ou corticide, tem risco de hipotenso postural,
necessita de vrias aplicaes.
b. Tratamento da Esteatorria: Lipase exgena na dosagem de 25.000 a 30.000 U a cada refeio
c. Tratamento da DM: insulinoterapias em doses menores das habituais devido a deficincia de glucagon (mais susceptvel a fazer
hipoglicemia.

IX. Complicaes:
1. Pseudocistos: 5-10% das mortes na PC. Normalmente so assintomticos, porm podem evoluir para (dor persistente com
ictercia/ sndrome colesttica por compresso do coldoco/ obstruo de estmago e duodeno/ pseudo-aneurisma/ abscesso
peripancretico/ ruptura para peritneo livre).
a. Diagnstico: TC ou USG + clinica.
b. TTO: = ou > 6cm
i. No comunicantes: sem comunicao com Wirsung
aspirao percutnea ou drenagem endoscpica;
ii. Comunicantes: drenados cirurgicamente por cistogastrostomia ou cistoenterostomia
iii. Assintomticos: acompanhar clinicamente por TC de 3-6 meses
2. Ascite Pancretica: ocorre fstula do ducto pancretico p/ cavidade peritoneal ou extenso de processo da cavidade pleural
(derrame pleural).
a. Diagnstico: dosagem de amilase no lquido asctico e/ou pleural > 1.000 U/ml
b. TTO: conservador, dieta zero, paracentese e/ou toracocentese de alvio + nutrio parenteral total. Octreotie (anlogo
da somatostatina inibe secreo pancretica ajuda no fechamento da fstula). Uso de stent em casos refratrios ou
resseco cirrgica da poro do pncreas que contm a fstula.
3. Obstruo do Coldoco: 30% dos pacientes pela fibrose da cabea do pncreas
compresso crnica do coldoco (s 5-
10% apresentam colestase persistente, dor biliar ou colangite).
a. Diagnstico: CPRE ou colangiorressonncia.
b. TTO: colestase persistente coledocojejunostomia.
4. Pseudo-aneurisma: complicao rara da PC. Ocorre por corroso da parede de uma artria justa-pancretica por pseudocisto
em expanso ou pela pancreatite. Alto risco de sangramento a mdio-longo prazo que pode ser macio e fatal.
a. Clnica: dor sbita, hemorragia digestiva alta, choque hemorrgico sem exteriorizao de sangramento ou massa
pulstil palpvel.
b. Diagnstico: endoscopia (sangue vivo saindo da ampola de Vater), USG do Doppler, TC ou arteriografia mesentrica.
c. TTO: cirrgico- ligamento de vaso ou com embolizao pela arteriografia.
5. Trombose de Veia Esplnica Varizes de Fundo Gstrico: causa hipertenso porta segmentar forma varizes em fundo
gstrico sem varizes esofageanas.
a. TTO: esplenectomia.
6. Fistlas Pancreticas Externas: 25% das cirurgias. Alto dbito (>200mL ao dia)
a. TTO: dieta zero, nutrio parenteral total, octreotide.
7. Outras Complicaes:
a. Obstruo duodenal
b. Deficincia de vit. B12
c. Aumento de incidncia de giardase: dor abdominal e diarria
d. Aumento da incidncia de adenocarcinoma de pncreas
e. Dismotilidade gastroduodenal: gastroparesia como alterao mais comum.
 ABDOME AGUDO EM PEDIATRIA

Conceito: Dor abdominal de aparecimento sbito, no traumtico que necessita de interveno

cirrgica.

1 - ABDOME AGUDO DE NEONATOS A 2 MESES DE VIDA

a) ATRESIA INTESTINAL:
Conceitos:
- Atresia = ausncia de luz de um rgo
- Estenose = obstruo parcial
Epidemiologia:
- 2 maior causa de obstruo neonatal Brasil
- 1:1000 1:5000 mundo
- Igual em meninos e meninas
- 50% RN de baixo peso e pr-termo
- Atresia intestinal
defeitos na parede abd
 Classificao:
- Tipo I : Presena de diafragma ou membrana mucosa, sem soluo de continuidade da parede e do
mesentrico adjacente.
- Tipo II : Cordo fibroso unindo os cotos intestinais, sem falha no mesentrio.
- Tipo IIIa : Separao completa os cotos e uma falha no mesentrio em forma de V.
- Tipo IIIb : Apresenta-se com atresia jejunal alta com grande falha mesenterial. leo terminal curto em forma
helicoidal.
- Tipo IV : Pior prognstico. Atresias mltiplas que podem se estender por todo o delgado e colo
Tipo IIIb

Christmas tree

Apple peel

Embriologia e patogenia:
- Causa desconhecida
- Teoria de Tandler : Falta de recanalizao do intestino por falha no processo de vacuolizao das clulas
intestinais na fase embrionria de intestino primitivo
Patologia:
- Macroscpico: ala dilatada e finas demais
- Musculatura hipertrofiada (luta peristltica)
- Leso de estruturas nervosas (sem gnglios)
- Hipertrofia das vilosidades intestinais
Diagnstico ps natal:
- Distenso abdominal ao nascer ou depois
- Vmitos biliosos
- Ictercia
- Vmitos com sangue (sofrimento de alas)
- RAIO X
- Contraste (obst parcial no duodeno)
- Enema opaco (int grosso de peq calibre)

RX, atresia jujuno ileal,

nivel hidroaereo

Tratamento: Enema opaco, atresia ileal

- Bom estado geral (diag precoce)
- Cirurgia de urgncia
- Preparo pr operatrio
- Desnutrio (diag tardio)
- Preparo prolongado (nutrio parenteral)
- Obstruo alta
descompresso por sonda gstrica
- Obstruo baixa
cirurgia antecipada (putrefao do contedo intestinal)
- Cirurgia:
- Laparotomia Transversa supra umbilical ampla
- Altura da atresia diagnosticada ao observar o comprimento do intestino distal
- Boa anastomose:
- resseco da poro + dilatada
- injeo de sol salina p/ dilatao forada
- seco obliqua da extremidade intestinal
- - Anastomose termino terminal (Plano nico +Fio inabsorvivel + Lupas cirrgicas)
Ps operatrio:
- Nutrio parenteral por SNG at fim da distenso abdominal e evacuaes
- Liberao de flatos ( Aval. da anastomose)
*ATRESIA DUODENAL
- 40% das atresias intestinais
- Causas intrnsecas e extrnsecas
- 50% outras ms formaes
- 40% Sind. de Down
- Falha na recanaliao da luz 4 e 5 sem
- Vmitos biliosos 1 dia de vida
- Sinal da dupla bolha RX
- Pesquisar mal formaes associadas
- Descompresso gstricas por sondas
- Equilbrio hidroeletroltico
- Duodenoduodenostomia ou duodenojejunostomia +com bypass do seguimento afetado

b) DIVERTCULO DE MECKEL
o Anomalia congnita, que ocorre devido persistncia do conduto onfalo-mesentrio, resultado em um divertculo
na borda anti-mesentrica do leo distal, geralmente de mucosa gstrica heterotpica em seu interior.
o Epidemiologia: Anomalia congnita + freqente do TGI; 2% populao; Sexo masculino 3:1; Qualquer idade
(incid. Decres.); Divertculo verdadeiro (todas as camadas)
 o Provoca abdome agudo nas seguintes situaes: obstruo intestinal, diverticulite, hemorragia digestiva baixa
profusa, perfurao com peritonite, hrnia de Littr.
o Quadro Clnico: hemorragia digestiva baixa (ulceraes da mucosa gstrica heterotpica); distenso abdominal
com vmitos, dor em clica progressiva e parada da eliminao de gases e fezes (intussuscepo do
divertculo, volvo, hrnia de littr); quadro semelhante ao de apendicite aguda (diverticulite).
o Diagnstico:
 Cintilografia com Tc99: PADRO OURO. Mostra reas de hipercaptao onde h mucosa gstrica.
o Tratamento: essencialmente cirrgico, por via aberta ou laparoscpica.
 Diverticulectomia simples: processo restrito ao divertculo, sem envolvimento de alas adjacentes.
Desvangatem: risco de resseco imcompleta da mucosa heterotpica.
 Resseco ileal: sangramento, diverticulite, suspeita de tumor, envolvimento de alas adjacentes.
Realiza-se enterectomia com anastomose trmino-terminal.
c) ESTENOSE HIPERTRFICA DO PILORO
- Introduo: Hipertrofia camada circular
obstculo; Origem desconhecida; Causa mais comum obstruo
pilrica no 1 ms.
- Incidncia: 3:1000 nascidos vivos; Meninos; Brancos; Hist. familiar.
- Patologia: desconhecida; Ausncia nervos mediadores de relaxamento;
protenas da MEC; expresso fatores de crescimento.
- Quadro Clnico: Inicio 2-3 semana de vida; Vmitos, no biliosos,
em jato; Peristaltismo: esq. baixo dir. (ondas de Kussmaul);
Tumor pilrico palpvel no abdome dir., abaixo do fgado
(oliva pilrica) - 100%.
- Exames Complementares
USG (sinal do alvo): parede muscular 4mm
comprimento 18mm
Rx contrastado:
Dilatao gstrica;
Antro: sinal do bico do seio;
Canal pilrico: sinal da corda ou do fio;
Bulbo duodenal: sinal do cogumelo ou guarda-chuva
- Diagnstico Diferencial: Membranas pr-pilricas congnitas; Estenose congnita do esfago; Acalsia;
DRGE.
- Pr-operatrio:
-Classificao (Benson): Leve: pouco desidratada, alcalose mnima, CO2 25; Mod.: hipoK+, hipoCl-, CO entre 26 e
35; Grave: desidratao intensa, hipoK+ acentuada, hipoCl-, hipoproteinemia, CO2 > 35, convulso, tetania.
Leve e mod.: Na, K, Cl, glic. VO aps esvasiamento e lavagem gstrica;
Grave: reposio EV.
- Cirurgia: piloromiotomia de Fredet-Ramstedt
- Inciso de Robertson: projeo da borda heptica 2mm acima (proteo adicional do fgado por trs da sutura);
Abertura dos planos musculoaponeurticos; Exteriorizao da oliva pilrica; Inciso longitudinal em Y at a submucosa
(risco de abertura acidental da mucosa duodenal, onde h interrupo da hipertrofia muscular do piloro - complicao
intra-op. + frequente); Afastamento das bordas provocando protuso da mucosa e alvio da obstruo; rea coberta
com grande omento; Sonda gstrica aberta.
 Ps-op.:
Reiniciada alimentao 4-6h aps cirurgia;
Rx contrastado desnecessrio: aspecto radiolgico igual ao pr-op. at 6 meses PO;
Prognstico excelente, raros vmitos ps-op. persistentes.
d) ENTEROCOLITE NECROSANTE:
o Populao alvo: RN pr-termos, no primeiro ms de vida.
o Fatores de risco: isquemia intestinal, alimentao hiperosmolar (outros alimentos alm do leite materno),
infeco gastrintestinal, imaturidade imunolgica
o Quadro Clnico:
INESPECFICOS ESPECFICOS
Irritabilidade Disteno e eritema abdominal
Instabilidade da temperatura Vmitos biliosos
M aceitao de mamadas Fezes sanguinolentas
Episdios de apnia Sinais de peritonite
Bradicardia Sinais de sepse
o Radiografia de abdome: PNEUMATOSE INTESTINAL (gs intramural), gs em topografia de veia porta,
distenso abdominal, alas intestinais fixas, pneumoperitneo (quando h perfurao). Locais mais
acometidos: leo terminal e clon ascendente.
o Tratamento:
 Clnico: Antibioticoterapia de largo espectro, descompresso gstrica atravs de sonda nasogstrica,
repouso intestinal (jejum e NPP). Deve ser realizado em todos os pacientes.
 Cirrgico:

INDICAES
Clnicas Deteriorao sistmica, dor abdominal persistente, massa abdominal sugestiva
de perfurao bloqueada, eritema e celulite de parede (abscesso subjacente).
Raio X Pneumoperitnio, ala fixa em radiografias seriadas (necrose transmural),
pneumatose grave difusa, dilatao grave de alas.
Laboratrio Lquido purulento/achocolatado puno de lquido peritoneal. Presena de
bactrias com >80% de leuccitos (sinais de gangrena ou perfurao)
O tratamento cirrgico baseia-se na resseco dos segmentos intestinais necrosados e na confeco de estomias, e
posterior reconstruo do transito intestinal. Em RN muito graves, pode-se realizar somente a drenagem peritoneal, e
aps melhora dos sinais de sepse, posterior interveno cirrgica.

2- ABDOME AGUDO EM LACTENTES E NO PR- ESCOLAR

e) HRNIA INGUINAL ENCARCERADA

o Populao alvo: lactentes, sexo masculino no 1 ano de vida, em especial nos 1s 6 meses.
o Fisiopatologia: a maioria das hrnias encarceradas indireta, por persistncia do CONDUTO PERITNEO
VAGINAL. Quando em meninas, a estrutura mais comumente encarcerada o ovrio. Em crianas o
encarceramento por um perodo prolongado leva rapidamente ao estrangulamento da vscera.
o Quadro Clnico: Irritabilidade, dor abdominal em clica, vmitos, e distenso abdominal. Regio inguino-
escrotal: tumefao tensa, lisa, globosa e dolorosa.
 Evoluo para ESTRANGULAMENTO: aumento da dor abdominal, sinais inflamatrios locais, vmitos
biliosos/fecalides e sangue nas fezes.
o Tratamento:
 Pode-se tentar, em casos de encarceramento, reduzir o saco hernirio com manobras no
intempestivas, atravs de sedao do paciente, desde no haja sinais de estrangulamento e peritonite.
Nesse, caso, a cirurgia eletiva posterior est indicada.
 Encarceramento com saco hernirio irredutvel: inguinotomia para reduo cirrgica. Realiza-se
reduo cirrgica do contedo hernirio e posterior reparao da parede posterior.
 Estrangulamento: EMERGNCIA CIRRGICA. Realiza-se inguinotomia, com identificao da vscera
necrosada, resseco e anastomose primria (no precisa fazer laparotomia), com reparo da parede
posterior. Se a ala necrosada for reduzida, deve-se recorrer LAPAROTOMIA para identificao da
mesma.

OBS: no se deve colocar tela para reforo de parede em crianas, devido ao crescimento acelerado das mesmas.

f)INVAGINAO/INTUSSUSCEPO INTESTINAL
o Conceito: telescopagem ou invaginao de uma parte proximal do intestino em uma poro mais distal.
o Populao alvo: Lactentes eutrficos, entre 4 e 11 meses.
o Localizao mais freqente: juno ileocecal
o Etiologia: na maioria das vezes idioptica, mas pode ter como causas: hipertrofia das placas de Peyer,
secundria infeces virais ou vacinao contra rotavrus; divertculo de Meckel; plipos;
o Diag. dif.apendicite; neoplasia intestinal; corpo estranho, pncreas ou estmago ectpicos; duplicao
intestinal.
o Quadro Clnico:

ANAMNESE EXAME FSICO

Clicas intermitentes; forte intensidade Distenso abdominal
EM SURTOS
Vmitos: alimentares (reflexo)
biliosos Massa cilndrica, dolorosa e mvel em
(obstruo intestinal) C. ascendente, transverso ou
descendente
Apatia, prostrao nos intervalos da dor Sinal de Dance: Fossa ilaca direita
VAZIA palpao
Fezes em GELIA DE MORANGO Toque retal: pode-se palpar a massa
o Diagnstico:
 Raio-X de abdome: distenso de alas de intestino delgado; opacidade em clon correspondente a
massa invaginada.
 Opacidade em
flexura heptica
do clon

Distenso em
intestino delgado

 Enema Opaco: Sinal do MENISCO (parada da progresso do contraste) e sinal na MOLA ESPIRALADA
(filetes de contraste margeando a ala edemaciada de intestino invaginado).

Sina do Menisco

Sina da Mola
espiralada

 USG: PADRO OURO. Sinal do ALVO (cortes transversais) e sinal do PSEUDO-RIM (cortes
longitudinais).

Sinal do alvo

Sinal do
pseudo-rim

o Tratamento:
 No cirrgico: Reduo atravs de enema opaco (pode-se utilizar brio ou gs para reduo) e de
ultrassonografia (pode-se utilizar ar ou soluo salina, com a vantagem de no utilizar radiao).
 Contra indicao: peritonite, necrose e perfurao intestinal, choque e evidncias de causa
anatmica (normalmente crianas > 2 anos).
  Cirrgico: realizado nas contra indicaes e na recidiva aps reduo no cirrgica.
 Reduo empurrando DELICADAMENTE a cabea da ala invaginada para fora da ala
invaginante (como se espremesse uma paste de dente).
 Em caso de necrose, perfurao ou impossibilidade de reduo, deve-se ressecar a ala
comprometida e fazer anastomose primria termino-terminal.
 Se houver causa anatmica subjacente (D. Meckel, plipos), fazer a resseco da ala que as
contm.


3 - ABDOME AGUDO NO ESCOLAR E ADOLESCENTE

g) APENDICITE AGUDA
o Causa mais frequente de abdome agudo inflamatrio; comum entre 4 15 anos; criana de pouca idade : d
de base (mega clon aganglionar)
o Populao alvo: pr-escolares e escolares.
o Obstruo da Luz Apendicular: Hiperplasia do tecido linfide apendicular; Infeces virais ou bacterianas;
Fecalito; Parasitoses; Oxiurase ; Tricocefalase
o Quadro Clnico: semelhante ao do adulto (dor inespecfica em epi/mesogstrio
dor localizada em FID

Blumberg + (irritao peritoneal)
abdome em tbua (peritonite generalizada).
 Crianas menores: quadro clnico INCARACTERSTICO. Muitas vezes, s h abatimento e recusa
alimentar, alm de distenso abdominal, febre, nuseas, vmitos no biliosos e diarria. Pode haver
massa palpvel em FID.
 Exame fsico: Temperatura>38C= complicaes ou outro dx.Temperatura, respirao e pulso alteram-
se pouco nas no complicadas. Dor palpao abdominal.
 Sinal de rovsing:Palpao do quadrante inferior esquerdo do abdmen desencadeia dor no quadrante
inferior direito deslocamento de ar movimento do apndice inflamado. Defesa voluntria ou
rigidez involuntria muscular. Hiperestesia cutnea no quadrante inferior direito
o Raio-X de abdome: por vezes mostra fecalito em topografia apendicular. Apagamento de psoas. Ala sentinela
em FID. Mas DIAGNSTICO CLNICO!
o NO SE DEVE PEDIR USG!!! S til no dd com afeco ginecolgicas na fase pr-puberal ou puberal
precoce!!!
o Diagnstico Diferencial: parasitoses, infeco intestinal, crise nefrtica, peritonite primria, patologias ovarianas
(toro, ovulao se menarca j instalada), diverticulite (meckel), intussuscepo.
o Tratamento: Apendicectomia (semelhante ao adulto). Sempre utilizar inciso de DAVIS (transversa) ao invs
de Mc Burney (oblqua).
 Se houver peritonite localizada ou generalizada: realizar lavagem intensa da cavidade e colocar dreno
de Penrose.
  ATB (No complicada: Cefoxitina; Complicada supurada ou necrosada: Genta/Amica + Metronidazol ou
Ampi + Genta + Clindamicina; Contaminao Peritoneal:Ampi + Aminoglicosdeo + Metronidazol /
Clind; Ps-operatorio: ATB 24-48h).
 Tcnica para fechamento do coto apendicular
 Limpeza da cavidade
 Drenagem da loja apendicular
 Fechamento da parede na apendicite aguda com grande contaminao bacteriana

1 - Inciso na FID: 3 - Identificar o apndice:

Rockey-Davis taenia anterior

2 - Separao das aponeuroses e 5- Apndice: ligadura e exciso na

4 - Ligar e seccionar o mesoapndice
dos msculos na direo de suas base e/ou invaginao do coto no
fibras; Inciso do peritnio ceco
 h) OBSTRUO POR BOLO DE SCARIS
o Populao alvo: crianas de baixo nvel socioeconmico.
o Mecanismo de ocluso: bolo de scaris provocando espasmo de ala intestinal pela liberao de toxinas; e
bolo de scaris causando volvo.
o Quadro Clnico:
 Anamnese: histria prvia de infestao e eliminao do parasita.
 Dor abdominal, distenso abdominal, vmitos, massa abdominal mvel palpvel e, eventualmente,
toxemia.
o Raio-X de abdome: distenso de alas, opacificao correspondente ao bolo.
o Tratamento:
 Inicial: SNG para descompresso e administrao de leo mineral + piperazina, na tentativa de
eliminar o bolo.
 Em caso de falha do tratamento inicial, ou sinais de necrose, perfurao, volvo ou intussuscepo,
proceder a tratamento cirrgico.
 Alas viveis: manobras para empurrar o bolo distalmente, at o clon.
 Comprometimento das alas: resseco intestinal, com retirada dos scaris e anastomose primria ou
estomias com posterior reconstruo do trnsito intestinal.
 Se houver volvo ou invaginao: desfazer.

CONSIDERAES FINAIS:

o Inciso TRANSVERSA sempre indicada na criana;

o Aps inciso cirrgica, o peritnio sempre deve ser fechado;
o Sempre realizar pontos separados nas aponeuroses, devido ao crescimento acelerado da criana;
o Evitar hipotermia no centro cirrgico.
 CNCER DE PULMO
Neoplasias malignas que se originam do epitlio respiratrio; 90% Carcinoma broncognico: Pequenas clulas e no pequenas clulas
(epidermide, adenocarcinoma e grandes clulas anaplsico).
EPIDEMIOLOGIA
o mais freqente no mundo (aumento de 2% ano); Maior nmero de bitos; Brasil: 1 causa de morte por cncer em homens (31%); 2
causa de morte por cncer em mulheres (25%); Estimativas de novos casos: 27.630, sendo 17.800 homens e 9.830, mulheres (2010);
Nmero de mortes: 20.485, sendo 13.050 homens e 7.435, mulheres (2008); Sobrevida em 5 anos: 13%; 1 ano aps diagnstico: 40% vivos;
Maioria dos diagnsticos: metstases (55%); 25%: Linfonodos regionais; 15%: doena local; Mdia de idade: 60 anos; Alta malignidade;
Aumento nas mulheres.
FATORES DE RISCO
TABAGISMO: CIGARRO O PRINCIPAL!
90% dos homens e 80% das mulheres; Carcingenos
leso clulas pulmonares
tumorais; Hidrocarbonetos aromticos policclicos, N-
nitrosamina tabaco especficas, aldedos volteis; Nicotina: inibio da apoptose de clulas tumorais. Idade de incio, tempo, cigarros/dia,
profundidade de fumaa inalada;
Carga tabgica: N de maos/dia X n de anos de fumo
Alto risco: 20 maos/ano; 15 20 anos aps cessao: risco diminui. Charutos e cachimbos: risco menor que no cigarros; Fumante passivo:
aumento do risco em filhos e cnjuges; Para cada 3 cigarros fumados, 1 inalado por um fumante passivo; Maconha: No bem
documentada. PARA 3 A 4 CIGARROS DE MACONHA = 20 CIGARROS
EXPOSIO:
Ao asbesto: aumento de 60 a 100X; Ao gs radnio: trabalhadores de minas; Metais e carcingenos industrias: minas e indstrias;
DOENAS PULMONARES: Sarcoidose, fibrose pulmonar, DPOC, TB;
CNCER DE PULMO PRVIO;
PREDISPOSIO FAMILIAR: Genes K-ras, c- myc, rb e p53

AVALIAO DO PACIENTE
1. SINTOMAS DO TUMOR:
TOSSE (75%)
Invaso da mucosa brnquica; Pneumonite ps obstrutiva ou atelectasia
HEMOPTISE (35%)
Necrose do tumor; Ulcerao da mucosa; Eroso dos vasos; Tromboembolismo pulmonar
CHIADO LOCALIZADO (5%)
Invaso do tumor na via area
2. INVASO INTRATORCICA:
DOR TORCICA (30%)
Invaso da pleura parietal; Parede torcica ou mediastino
DISPNIA (40%)
Obstruo das grandes vias areas pela massa tumoral; Derrame pleural; Disseminao tumoral
ROUQUIDO (15%)
Comprometimento do trajeto intratorcico do nervo larngeo recorrente
SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (5%)
Obstruo do fluxo na cava superior . Sinais e sintomas de congesto: ingurgitamento de face, edema de mmss, circulao colateral,
dispnia e tosse
SNDROME DE PANCOAST TOBIAS (5%)
Tumor no lobo superior do pulmo. H dor no ombro e/ou escpula ipsilateral, com parestesia e dor na distribuio do nervo ulnar, por
compresso do plexo braquial
SNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER (5%)
Miose, enoftalmia, ptose palpebral e anidrose facial ipsilateral, por compresso do simptico cervical por tumor no pice pulmonar (sulco da
passagem da artria subclvia)

3. METSTASE DISTNCIA (30%):

DOR SSEA
Metstases sseas osteolticas; Comprometem costelas, corpos vertebrais e ossos longos

CEFALIA, NUSEAS E VOMITOS, DFICIT NEUROLGICO FOCAL

Metstase em SNC: hemisfrios cerebrais, cerebelo e meninges, inclundo metstase ssea comprometendo medula espinhal

DOR EM HIPOCONDRIO DIREITO, ICTERCIA

Metstase heptica

4. ASSINTOMTICO: NDULO PULMONAR NO RAIXO X (15%)

QUADRO CLNICO:
SNDROMES PARANEOPLSICAS:
So distrbios causados pelo tumor, mas por efeito a distancia, e no por proximidade; No indicam metstases; Mais comuns no
cncer de pequenas clulas; Antes da deteco do cncer.

ALTERAES LABORATORIAIS: MAIS COMUNS QUANDO J H METSTASES:

Funo heptica: Metstases grandes e numerosas;
Hemograma: Anemia por perdas e consumo do tumor;
Dosagem do clcio inico aumentado;
Dosagem de eletrlitos.
TIPOS HISTOLGICOS
OMS (1999):
Prtica Clnica:
Carcinoma de Pequenas Clulas (CPCP);
Clulas no-pequenas (CPCNP).
ANATOMIA PATOLGICA
HISTOPATOLOGIA TIPOS SUBTIPOS

Carcinoma de clulas Papilfero; Clulas claras; Clulas pequenas;

escamosas Basalide
Carcinoma de clulas pequenas Carcinoma de clulas pequenas combinado

Adenocarcinoma Acinar; Papilfero; Carcinoma bronquolo- ADENOCARCINOMA COM SUBTIPOS

alveolar; No-mucinoso; Misto mucinoso e no- MISTOS:
mucinoso; Slido com produo de mucina; Fetal bem diferenciado; Mucinoso;
Adenocarcinoma com subtipos mistos Cistoadenocarcinoma mucinoso;
Adenocarcinoma em clulas anel de sinete;
Adenocarcinoma de clulas claras
Carcinoma de clulas grandes Neuroendcrino; Neuroendcrino combinado;
Carcinoma basalide;
Com caracterstica rabdide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de elementos Carcinoma de clulas gigantes ou fusiformes Carcinoma pleomrfico
pleomrficos e sarcomatides Carcinoma de clulas fusiformes
Carcinoma de clulas gigantes
Tumor carcinide Carcinide tpico; Carcinide atpico
PEQUENAS CLULAS:
Alto grau; Tempo de duplicao mdia 30 dias;
Diagnstico: Sem indicao cirrgica (disseminao);
Tu Primrio: Pequeno com grande componente linfonodal
80% dos pacientes necrpsia metstase SNC;
Sndrome Paraneoplsica: SIADH, Cushing, cerebelar.

NO PEQUENAS CLULAS: 75% dos CA pulmonares 3 GRUPOS PRINCIPAIS:

Adenocarcinoma: Localizao Perifrica; Disseminao: Linfonodal mediastinal + derrame pleural; Histologia: formao Glandular;
Carcinoma Epidermide ou Espinocelular: Tabagismo; Localizao Central; Atelectasia e Tu cavitado perifrico; Disseminao:
local
Carcinoma de Clulas Grandes: Localizao Perifrica; Massa grande com necrose central

DIAGNSTICO / RASTREAMENTO
SUSPEITA: Alteraes compatveis em exame de imagem:
Radiografia de trax: Sintomas Respiratrios + Constitucionais suspeitos; Rotina, risco operatrio;
Achados: Atelectasias: central/endobrnquica; Ndulo: leso slida circunscrita e arrendondada < 3cm; Massa: leso slida
circunscrita 3cm densa ou cavitada; Derrame pleural; Opacidades mal delimitadas (vidro fosco ou consolidaes).
Radiografia de trax:
NDULO PULMONAR SOLITRIO:
DIAGNSTICO:
Raio-x suspeito TC de trax: Melhor localizao anatmica ( Relao com estruturas vizinhas); Estadiamento Linfonodal;
TC de trax Estudo patolgico: Espcime slido obtido por bipsia ou Puno ( Leso primria suspeita; Linfonodos
potencialmente invadido; Metstases); Escolha do local ( Disponibilidade e experincia com o mtodo disponvel; Condio clnica
do paciente; Apresentao do tumor)
Raio-x suspeito TC de trax:

ABORDAGEM DA LESO PRIMRIA: Principais Mtodos NO cirrgicos:

Citologia do Escarro: Metodologia rigorosa; Citopatologista treinado; 3 amostras; Leses centrais e hemoptise S = 75%; Tu
perifricos menores S = 50%.
Bipsia por broncoscopia: Leses centrais ( Acometimento submucoso; Compresso extrnseca de vias areas); Sensibilidade
baixa para leses perifricas < 2cm (30 77%) ( Orientao por fluoroscopia); VPN no exclui neoplasia.
Bipsia transtorcica: Guiada por TC melhor acurcia (95%) com citopatologista; Resultados negativos no exclui; Leses
perifricas boa sensibilidade com menos complicaes.

ABORDAGEM DE LESES SECUNDRIAS:

Confirmar a extenso da doena prognstico e TTO;
Derrame Pleural: Toracocentese: Citopatologia: S = 80%;
Bipsia Pleural percutnea (agulha de Cope): Menor Sensibilidade; Metstases: (Folheto visceral; Folheto parietal: focal e
heterognea)
Derrame Pleural: Videotoracoscopia: (Seguro com melhor acurcia; Alta suspeita clnica e toracocentese prvia infrutfera)
Doena Linfonodal mediastinal: Puno aspirativa transcarinal (broncoscopia); Puno aspirativa guiada por ultra-sonografia
endoscpica (esofgica ou endobrnquica); Mediastinoscopia: testes anteriores negativos; Leses distncia devem ser
biopsiadas.

RASTREAMENTO:
Motivo: Elevada mortalidade diagnstico tardio;
Objetivo: Rastrear principalmente indivduos assintomticos de alto risco; Identificar pacientes com doenas precoce;
Caractersticas do mtodo ideal: Eficcia reduo da mortalidade e/ou melhora da qualidade de vida; Segurana; Custo-
efetividade;
3 mtodos: Radiografia de trax; Citologia de escarro; Tomografia de trax de baixa dosagem
Radiografia de trax e citologia de escarro: Estudos atuais no mostraram reduo da mortalidade com uso de Raio-x e citologias
seriadas;
Tomografia de trax de baixa dosagem: Limitaes metodolgicas impedem concluses; Aumento da sobrevida em alguns
casos; Estudos atuais em andamento
Recomendaes: No h mtodo cientificamente validado para o rastreamento; TC de trax de baixa dosagem promissor;
Cessao do tabagismo: Preveno; interveno muito superior.
American College of Chest Physicians (2007):
No recomendamos que a TC helicoidal de baixa dosagem seja usada como rastreamento de cancer de pulmo, exceto no contexto
de testes clnicos com metodologia adequada (2C);
Somos contra o uso de radiografias de trax seriadas para o rastreamento de CA de pulmo (1A);
Somos contra o uso de citologia de escarro, nica ou seriada para o rastreamento de CA de pulmo (1A).
Mtodos Diagnsticos para estadiamento clnico:
Exames Laboratoriais:
Objetivo: Avaliao clnica geral do paciente; Avano da doena; Comorbidades; Manejo Teraputico
Exames: Hemograma; Funo renal (uria, creatinina); Eletrlitos sricos (sdio, potssio, clcio total e inico); Aminotransferases
hepatocitrias (ALT, AST); Fosfatase Alcalina, G-GT, Bilirrubinas e albumina.
Mtodos de Imagem:
Raio-x simples, TC, PET, RNM; Radiografia Simples de Trax Valor limitado para o estadiamento;
TC de trax (com contraste): 1 exame aps raio-x; Tamanho da leso, localizao, contato com estruturas vizinhas,
comprometimento linfonodal, metstases pulmonares, presena de espessamento ou derrame pleural; Achados positivos
bipsia; Normalmente acompanha imagens de abdome ( Fgado e supra-renais)
TC de crnio: Qualquer sintoma neurolgico TC de crnio com contraste;
TC de abdome supra-renais:
Imagens mais caudais, stio frequente de metstase: Acometimento nodular ou irregular bilateral, > densidade das leses (> 20 UH)
> chance de metstase; Leses com atenuao de gordura remota possibilidade de metstase; Casos indeterminados (0 a 20
UH) e de probabilidade (> 20UH) adicionar PET ou citopatolgico (puno aspirativa guiada por TC ou USG endoscpico).
TC de abdome: Fgado: Enzimas s alteram em leses extensas; Aquisies senquenciais antes e nos diferentes tempos
perfusionais aps contraste
melhor visualizao de leses hepticas.
Cintigrafia ssea: Stios mais frequentes de disseminao; DOR indicativo; Dosagem alterada de clcio srico / fosfatase
alcalina.
Mtodos de Imagem: Tomografia por emisso de psitrons (PET):
Avalia atividade metablica dos tecidos: Intensidade de captao de glicose radiomarcada quantificada em SUV (> 2,5 SUV
indicadores de alta atividade metablica; Estadiamento (linfonodal e metasttico); Acompanhamento do TTO; Orienta indicao de
mediastinoscopia, punes aspirativas; Avaliao adicional aos outros mtodos existentes.
Falsos-positivos: Doenas granulomatosas, infecciosas e inflamatrias, ps-operatrios;
Falsos-negativos: Leses nodulares < 1cm , tumores de baixo metabolismo, leses situadas na base pulmonar
RNM: Leses neurolgicas: centrais ou perifricas; Pacientes alrgicos ao contraste iodado.

ESTADIAMENTO
COMPONENTES GERAIS:
ANAMNESE + EXAME FSICO;
Hemograma + eletrlitos (inclusive Ca) + perfil heptico;
ECG; TC de trax e abdmen;
TC de crnio: Sintomas suspeitos; Adenocarcinoma e CPCP (mesmo assintomticos);
Bx MO para oat cells;
Cintilografia ssea (+ Rx das alteraes encontradas): suspeita clnica (dor ssea);
Atualmente o PET-scan.
Carcinoma de pulmo NO pequenas clulas (CPCNP)
ESTADIAMENTO PELO SISTEMA TNM (6 edio)
T0 Sem tumor
TX Tumor primrio no pode ser acessado ou presena de citologia positiva sem tumor aparente
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor < 3cm dimetro; sem envolvimento da pleura visceral ou brnquio principal
Tumor > 3cm dimetro; envolvimento da pleura visceral ou brnquio principal a mais de 2 cm da carina; atelectasia a partir do hilo,
T2
mas sem envolver todo o pulmo
Extenso direta da parede torcica, diafragma, pleura mediastinal; ou a menos de 2 cm da carina, mas sem seu envolvimento;
T3
atelectasia total do pulmo
Invaso do corao, grandes vasos, esfago, traquia, carina ou vrtebras; derrame pleural (ou pericrdico) maligno; ou ndulos
T4
tumorais satlites dentro do lobo pulmonar ispilateral ao tumor primrio
N0 Sem envolvimento
NX No se pode acessar os linfonodos regionais
N1 Envolvimento nodal peribrnquico ou hilar ispilateral e ndulos intrapulmonares extenso direta do tumor
N2 Envolvimento nodal mediastinal ipsilateral ou subcarinal
N3 Envolvimento nodal hilar ou mediastinal contralateral; qualquer metstase p/ ln supraclavicular ou escalnico
M0 Sem metsteses
MX Metstases no podem ser acessadas
M1 Qualquer metstase distncia (inclusive pulmo contralateral)
ESTADIAMENTO PELO SISTEMA TNM (7 edio)
T0 Sem tumor
TX Tumor primrio no pode ser acessado ou presena de citologia positiva sem tumor aparente
Tis Carcinoma in situ
T1 Sem envolvimento da pleura visceral ou brnquio principal
T1a: Tumor 2cm dimetro; T1b: tumor entre 2 e 3cm
Envolvimento da pleura visceral ou brnquio principal a mais de 2 cm da carina; atelectasia a partir do hilo, mas sem envolver todo
T2
o pulmo
T2a: Tumor 5cm dimetro; T2b: Tumor entre 5 e 7 cm dimetro;
Tumores > 7 cm; Extenso direta da parede torcica, diafragma, pleura mediastinal; ou a menos de 2 cm da carina, mas sem seu
T3
envolvimento; atelectasia total do pulmo
Ndulos satlites em diferente lobo ipsilateral; Invaso do corao, grandes vasos, esfago, traquia, carina ou vrtebras; ou
T4
ndulos tumorais satlites dentro do lobo pulmonar ispilateral ao tumor primrio
N0 Sem envolvimento
NX No se pode acessar os linfonodos regionais
N1 Envolvimento nodal peribrnquico ou hilar ispilateral e ndulos intrapulmonares extenso direta do tumor
N2 Envolvimento nodal mediastinal ipsilateral ou subcarinal
N3 Envolvimento nodal hilar ou mediastinal contralateral; qualquer metstase p/ ln supraclavicular ou escalnico
M0 Sem metsteses
Efuso pericrdica maligna; Disseminao pleural (efuso pleural maligna, ndulo pleural), ndulos adicionais no pulmo
M1a
contralateral (mesma histologia)
M1b Metstases distncia
 ESTGIOS TNM CPCNP (6 edio)
IA T1N0M0
LOCALIZADO IB T2N0M0
IIA T1N1M0
T2N1M0
IIB
T3N0M0
T3N1M0
LOCALMENTE AVANADO
T1N2M0
IIIA
T2N2M0
T3N2M0
T4, qualquer N, M0
IIIB
T1-3, N3, M0
AVANADO
IV Qualquer T, qualquer N, M1

6 EDIO 7 EDIO N0 N1 N2 N3

T1 (= 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB

T1 (> 2cm =3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB

T2 (>3cm =5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB

T2 (> 5cm =7 cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB

T2 (> 7 cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T3 (invaso direta) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 (ndulos no mesmo lobo) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 (extenso) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

M1 (ndulos ipsilaterais) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

T4 (efuso pleural) M1a IV IV IV IV

M1 (ndulos contralaterais) M1a IV IV IV IV

M1 ( distncia) M1b IV IV IV IV

Carcinoma de pulmo PEQUENAS CLULAS (CPCP)

COMPORTAMENTO CPCNP: Diagnstico costuma se encontrar disseminado:
Inviabiliza teaputicas consagradas para controle da da neoplsica em seus estdios iniciais: Cirurgia e radioterapia (RT) exclusiva;
ESTADIAMENTO DO CPCP

DOENA LIMITADA
Doena confinada ao hemitrax ipsilateral ao tumor primrio e dentro de um nico campo de radioterapia

DOENA EXTENSA
Doena que se estende alm dos critrios acima (envolvimento pulmonar bilateral, tamponamento cardaco, derrame pleural maligno, p.e.)
TRATAMENTO
CNCER DE PULMO NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC):
ESTGIO TRATAMENTO PRIMRIO TERAPIA ADJVANTE RESULTADO
I RESSECO CIRGICA QT ( I B) Sobrevida (5a): >60-70%
II RESSECO CIRGICA QT c/ ou s/ RT Sobrevida (5a): >40-50%

QT pr-op + RESSECO CIRRGICA

IIIA (ressecvel) QT c/ ou s/ RT Sobrevida (5a): 15-30%
(prefervel) ou QT seguida de RT
IIIA (irressecvel) ou IIIB
(envolvim. dos QT + RT concomitante (prefervel) ou QT seguida
NENHUMA Sobrevida (5a): 10-20%
linfonodos contralaterais de RT
ou supraclav.)
QT com 2 agentes por 4-6 ciclos
Sobrevida mdia: 8-10 m
IIIB (derrame pleural) ou QT + bevacizumabe (pacientes selecionados) Sobrevida (1a): 30-35%
NENHUM
IV RESSECO CIRRGICA da metstase cerebral Sobrevida (2a): 10-15%
solitria e RESSECO CIRRGICA da leso Sobrevida (5a): 10-15%
primria (T1)*

CNCER DE PULMO PEQUENAS CLULAS (CPCP):

A base do TTO: QUIMIOTERAPIA: Da com taxa de crescimento rpida; Disseminao a outras regies;
Poucas mudanas nos ltimos anos.
ESTGIO TRATAMENTO PRIMRIO TERAPIA ADJVANTE RESULTADO
Doena limitada* QT + RT concomitante NENHUMA Sobrevida (5a): 15-25%
Doena extensa* QT NENHUMA Sobrevida (5a): < 5%
*Recomenda-se a irradiao cranial profiltica para todos os pacientes com uma resposta completa a terapia inicial

RESUMO DE QUANDO NO OPERAR:

TAMANHO: T3 e T4; LINFONODO: N3 (contralateral e extratorcico); METSTASE: Presentes*
DECIDIR: OPERAR X NO OPERAR
CIRURGIA (lobectomia): todos devero ir para QT adjuvante: EXCEO: Ndulos < 2,5cm (T1) com N0 (LOBECTOMIA EXCLUSIVA);
NO CIRRGICO: QT TERAPUTICA; QT NEOADJUVANTE: N2 (ln mediastino ipsilateral); RESSECES ECONMICAS: pacientes
com condies clnicas ruins para cirurgia extensa.

PROGNSTICO
CARCINOMA PULMONAR DE CLULAS PEQUENAS (CPCP):
Sobrevida (2a): 20-40% para da limitada; Sobrevida (2a): < 5% para da extensa; Sobrevida (5a): 10-30% para da limitada;
Sobrevida (5a): 1-2% para da extensa;
PRINCIPAIS FATORES PROGNSTICOS
Estdio inicial; Performance status; Presena e intensidade dos sintomas; Existncia ou no de sndrome paraneoplsicas.
CARCINOMA PULMONAR DE CLULAS NO PEQUENAS:
PRINCIPAIS FATORES PROGNSTICOS
ESTDIO INICIAL; Idade e gnero; Performance status; [albumina] srica; Contagem de eritrcitos.

ESTDIO CLNICO SOBREVIDA 5 ANOS (%) ESTDIO PATOLGICO SOBREVIDA 5 ANOS (%)
IA 61 IA 67
IB 38 IB 57
II A 34 II A 55
II B 22 a 24 II B 38 a 39
III A 9 a 13 III A 23 a 25
III B 3a7 III B 1a5
IV 1 IV -

Entendendo o Performance status: Desempenho funcional tolerncia ao TTO e sobrevida:

PONTUAO
0 a 4 sistema ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
100 a 10 pelo escore de Karnofsky

Pacientes com doena avanada e desempenho funcional precrio (escore ECOG 4), de forma geral no tem benefcio do tratamento
antineoplsico;
Pacientes com boa condies clnicas e ECOG (0 a 2) normalmente tem boa tolerncia ao tratamento;
Pacientes limtrofes (ECOG 3) pesar RISCO X BENEFCIO
 PATOLOGIAS ORIFICIAIS
*Anatomia:

Canal anal: poro mais distal do tubo digestivo
Limites: posterior: cccix; anterior: vagina/uretra; lateral: fossa isquiorretal

Linha denteada: juno do epitlio colunar e escamoso (contm as papilas, que so as projees sobre a mucosa anal)

Musculatura: interna: mm. Esfncter interno; externa: mm. Elevador do anus, mm. Puborrteal; mm. Esfncter externo

Vascularizao: mesentrica inferior (retal superior e sigmoideana); art. Ilacas e pudendas (retal mdia e inferior)

1) Doena Hemorroidria
a) Conceito: Dilatao e/ou rompimento dos vasos do plexo hemorroidrio.
b) Epidemiologia: Acomete todas as idades, incluindo crianas; 50% da populao > 50 anos tm hemorridas; ambos os
sexos so afetados.
c) Fatores predisponentes
Constipao intestinal Gravidez
Esforo evacuatrio constante Sexo anal
Diarria crnica Histria familiar
Dieta pobre em fibras Cirrose e hipertenso portal

d) Etiologia:
- Aumento das anastomoses arteriovenosas do plexo hemorroidrio interno
- Deslizamento da mucosa e submucosa por diminuio da fixao da parede retal, dada por fibras musculares e tecido conjuntivo
- Perda da sustentao com queda da hemorrida interna para o lmen do canal anal
e) Classificao:
- So classificadas quanto sua localizao:
Hemorridas internas (plexo hemorroidrio interno, acima da linha pectnea); Hemorridas externas (plexo hemorroidrio
externo, abaixo da linha pectnea); Hemorridas mistas
 f) Diagnstico:
 Anamnese + exame fsico (tipo de sangramento, hbito intestinal, histria familiar e os hbitos alimentares)
 Anuscopia (mamilos hemorroidrios internos e grau de prolapso)
 Toque retal
 Retossigmoidoscopia, colonoscopia, exame baritado
>40 anos, fatores de risco para neo de clon
g) Hemorridas internas: revestimento mucoso colunar e transicional

Classificao:
-Est relacionada localizao do mamilo hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso.
 Grau I: no apresentam prolapso, com ou sem sangramento
 Grau II: prolapsam ao evacuar, mas reduzem-se espontaneamente
 Grau III: prolapsam e necessitam de reduo digital
 Grau IV: esto permanentemente prolapsadas

Tratamento clnico:
Dieta a base de fibras Mudana de hbitos e costumes alimentares
Boa hidratao Diminuio do esforo evacuatrio

Tratamento ambulatorial
- Indicado aos pacientes que no apresentaram melhora com as medidas clnicas:
 Ligadura elstica: Indicaes
Sangramento e prolapso, hemorridas internas de 2 e 3 graus, pacientes sem
condies cirrgicas
- Anel elstico aplicado acima do mamilo hemorroidrio necrose dos tecidos, fixao dos mamilos; podem ser tratados 1 ou
mais anis por sesso; anel elstico eliminado 7 a 10 dias, deixando lcera rasa
-Sintomas aps ligadura: desconforto, tenesmo e sangramento ao evacuar
 Crioterapia
 Escleroterapia
 Fotocoagulao por infravermelho

Tratamento cirrgico:
 Indicado nas hemorridas grau IV, mistas, trombose hemorroidria, hem. Interna + externa sintomtica
 10-20% dos casos  Anemia, grandes plicomas anais
 Sintomatologia exuberante  Tromboses frequentes
 Prolapso permanente  Retorno dos sintomas aps mtodos no cirrgicos
- Tcnicas:
- Resseco do tecido hemorroidrio (hemorroidectomia)
mais eficaz!
 Tcnica de Miligan & Morgan (1937)
 Identificao do m. Esfncter interno
 Hemostasia adequada com ligadura transfixante do pedculo hemorroidrio
 Pontos transfixantes no comprometendo o esfncter
 Tcnica simples, segura, mais efetiva com menor recidiva
 Dor e taxa de cicatrizao comparveis as outras tcnicas
- Sem resseco do tecido hemorroidrio (grampeador circular):
 Principal vantagem: causa pouca dor no ps operatrio
 Desvantagens: menos efetiva, apresenta complicaes cirrgicas mais graves (sangramento), retorno dos sintomas mais
freqentes.
- Complicaes:

Dor / Reteno urinria/ Hemorragia/ Plicomas /Estenose anal/ Fissura residual/ Incontinncia anal
h) Hemorridas externas: revestimento anodrmico (escamoso)
-
Sinais e sintomas
 Dor (quadro agudo de dor intensa); sangramento vermelho vivo (principal)
 Protruso perianal (abaulamento aps esforo evacuatrio)
 Fase aguda: rompimento dos vasos hemorroidrios externos, formao de trombos no subcutneo, seguida de reao
inflamatria extremamente dolorosa

Tratamento:
 Higiene local somente com gua, sem papel higinico
 Banhos de assento com gua morna (efeito anti-inflamatrio)
 Pomadas analgsicas e anestsicas
 Pomadas de corticide (prurido anal)
 Analgsicos V.O (trombose hemorroidria)
 Tromboses maiores: retirada do trombo

Tratamento cirrgicos dos trombos
 Inciso e retirada dos trombos
 Restrita a tromboses de hemorridas externas
 Recidiva de 6,5%, Assintomticos aps em 66%
2) Fissura Anal
a) Conceito: Espcie de lcera longitudinal localizada no canal anal. Geralmente tem incio na margem anal e se estende
at a linha denteada (pectnea). 90% das fissuras esto localizadas na linha mdia posterior e 10% na linha mdia anterior.
Associadas com plicomas sentinelas e papilas hipertrficas.
 Qualquer fissura fora destes locais deve nos chamar ateno para outras doenas (Crohn, TB, sfilis, cncer, lcera
leucmica, lcera relacionada ao HIV).
 Etiologia desconhecida. Trauma durante a evacuao (fezes endurecidas ou diarria explosiva) podem dar incio a
formao da fissura.
b) Quadro clnico:
 Principal sintoma: Dor anal precipitada pela evacuao.
 dor intensa  pode persistir por horas aps o ato de defecar

 lmina cortante ou queimao  sangue vivo no papel sanitrio

 Exame fsico
 Plicoma anal edemaciado e doloroso situado distalmente fissura (anoderma muito sensvel)
 O toque retal no recomendado durante a fase aguda (agrava o espasmo muscular e causa muita dor)
 O exame proctolgico deve ser feito assim que melhore a dor; sangramento vermelho vivo na evacuao
 Fissuras anais crnicas (> 6 semanas)
 Apresentam fibrose em suas margem, ulcerao profunda, aumento de tecido no nvel da lnha denteada (papilas
hipertrofiadas) e plicoma anal edemaciado distal a margem anal.
 Fissuras agudas (< 6 semanas)
 Se apresentam apenas como uma lcera linear na regio do anoderme.
c) Tratamento:
Fissuras agudas: Recomendaes dietticas, Banhos de Fissuras crnicas: No respondem apenas terapia
assento, Emolientes fecais descrita acima

 Bloqueadores dos canais de clcio (relaxam a musculatura do esfncter anal interno).

 Gel de diltiazem para uso tpico.
 Nifedipina oral, 20 mg 2 x dia
 Resultados satisfatrios na cicatrizao de fissuras crnicas. Recentemente se faz uso da toxina botulnica no espao
interesfincteriano
O padro-ouro para a fissura anal crnica ainda o cirrgico.
 A cirurgia tem indicao absoluta na falncia do tratamento clnico, ou seja, doena persistente ou recorrente.
- Tcnicas:
 Esfincterotomia lateral interna parcial
 Esfincterotomia no leito da fissura
 Fissurectomia anal: no atende fisiopatologia da doena
3) Abscesso anal
a) Conceito: So processos infecciosos agudos, caracterizados por colees purulentas. Metade dos abscessos evolui
para uma fistula. Os abscessos tendem a se originar no espao entre os esfncteres e, partir da, se estendem para cima, para
baixo ou circunferencialmente.
b) Classificao:
 De acordo com a localizao:
Perianal mais comum, 40% /50%. Extremamente doloroso, hiperemia, abaulamento, secreo purulenta
Interesfincteriano
assintomtico ou dor latejante
Isquiorretal
desconforto anal, sensao de peso no reto, febre, mal estar, celulite, descarga de cripta
Intermuscular ou submucoso
muito doloroso, rara hiperemia
Pelvirretal ou supra-elevador menos freqente, sintomas abdominais
c) Quadro clnico:
- Extremamente dolorosos
- 1 a 2 dias de evoluo, apresentando hiperemia e um abaulamento pequeno e localizado na margem anal.
- Febre e leucocitose so infreqentes e o estado geral est preservado.
- O toque retal muito doloroso e eventualmente palpa-se certo empastamento no canal anal. Na anuscopia, podemos verificar a
descarga de secreo purulenta por uma das criptas.
d) Tratamento:
 Tratamento cirrgico Drenagem do abscesso.
 Abscesso superficial Drenagem ambulatorialmente.
 Acompanhado de sintomas sistmicos ou abscessos de localizao alta Centro cirrgico
 Imunossupresso, DM e febre alta Drenagem intra-hospitalar + ATB EV
4) Fstula anal
a) Conceito: Comunicao anmala entre o canal anal e a margem do nus por meio de um trajeto preenchido
por tecido de granulao. O abscesso o grande responsvel pelo surgimento das fstulas. Outras causas: Doena de Crohn,
malignidades hematolgicas, TB, trauma, corpo estranho e complicaes de cirurgia anal.
b) Classificao de Farks:
 Interesfincteriana (45%)
 Transesfincteriana (30%)
 Supra-esfincteriana (20%)
 Extra-esfincteriana (5%)

INTERESFINCTERIANA TRANSESFINCTERIANA

O trajeto da A fstula conecta

fstula est o plano
confinado ao interesfincteriano
plano com a fossa
interesfincteriano isquiorretal
perfurando o
esfncter externo
 SUPRAESFINCTERIANA Inicialmente EXTRAESFINCTERIANA
Se estende do
semelhante reto para a pele
fstula do perneo,
interesfincteriana, completamente
porm segue para lateral ao
cima sobre o complexo
esfncter externo e esfincteriano
perfura o msculo
elevador do nus

c) Quadro clnico:
 Presena permanente ou intermitente de secreo purulenta na margem anal, Irritao e prurido anal
 Exame proctolgico
 Realizado sob anestesia
 A palpao revela um pequeno ndulo na parede do canal anal, que representa a abertura interna do trajeto fistuloso.
Anuscopia seguida da passagem de uma sonda atravs da abertura interna habitualmente define a anotomia anmala.
 A regra de Goodsall-Salmon nos permite definir a anatomia das fstula simples.
Regra de Goodsall-salmon
Fstula com abertura externa anterior ao plano drenam radialmente em direo linha denteada
Fstula com abertura externa posterior ao plano drenam para a linha mdia posterior.
d) Tratamento:
 O tratamento cirurgico
 fundamental a drenagem da infeco primria interesfincteriana
 Fistulotomia (abertura da face anterior e curetagem do fundo do trajeto, + utilizado) fistulectomia (retirada de todo o
trajeto).
 Fstulas interesfincterianas e fstulas transesfincterianas de localizao baixa
- Incontinncia uma possvel complicao
 Retalho de avano transanal
 Fstulas que envolvem uma substancial poro do esfncter anal
 Fstulas transesfincterianas de localizao alta
- Resultados satisfatrios 67% a 77%
- Incontinncia 9% a 35% dos casos
 Aplicao de um Fio de mononylon atravs do trajeto fistuloso
 Fstulas supra-esfincterianas
- Auxilia na drenagem da fstula e ajuda em seu fechamento
- Retirado aps 2 ou 3 meses.
 Cola de fibrina
- injetada no trajeto do trato fistuloso; 14% a 60% sucesso
OBS.: REGRA DE GOODSALL-SALMON
Superior posterior: trajeto curvilneo drenando para a linha
mdia (criptas)

Inferior anterior: trajeto retilneo

Se a distancia for maior que 5 cm da fstula para margem anal,

esta regra pode no valer. Se essa distancia for maior que 3
cm, pode ser uma fstula complexa.
 5) Afeces malignas do anus

Doena de Bowen (neo intraepitelial anal - NIA)
displasia intraepitelial de alto grau, carcinoma in situ. precursora de
carcinoma epidermide (relao com HPV 16 e 18)
Sintomas: assintomtico, queimao e prurido, pele do perneo: hiperemiada, espessada, placas vermelho amarronzadas,
ndulos. Pode estar normal.
Diagnstico: Escovado com citologia/ anuscopia com bipsia
Tratamento: terapia tpica com cido tricloractico para leses pequenas (<1cm), resseco da espessura acometida. PO: fazer
papanicolau anal a cada 3 6 meses (alta taxa de recorrncia).

Carcinoma epidermide: 2 tipos
canal anal (mais comum) ou margem anal

Canal anal: mucosa retal (glandular)
epitlio de transio (cloacogenico)
mucosa anal (escamosa). CA pode ocorrer em
qualquer um destes locais. Tratamento: Nitro 5 fluoracil + Mitomicina C + Radioterapia. Se recidiva: resseco
abdominoperineal (RAP).
Margem anal: < 80% da circunferncia do anus (< 2cm)
resseco local
>80% da circunferncia do anus (> 2cm)
semelhante ao do canal anal
Diagnstico diferencial: carcinoma de clulas basais do anus (cutneo, bom prognostico, resseco local em leses pequenas,
QT + RT em leses grandes.
Drenagem linftica: tumores acima da linha pectnea: linf. Perirretais e paraentricos
tumores distais da linha pectnea: linf. Inguinais e femorais

Doena de Paget: adenocarcinoma intraepitelial raro, mais comum em idosos. Aspecto: placa eczematoide bem definida, com
ulcerao branco acinzentada ou leses papilferas
Diagnstico: clulas de Paget + com cido de Schiff
Tratamento: doena limitada: exciso ampla; adenosubjacente :RAP; se CA de canal anal associado: RT + QT

Melanoma: raro. Massa dolorosa ou sangrante, amelantica. Mau prognstico: metstases

Tratamento: RAP ou resseco local
 TUMORES HEPATOBILIARES
TUMORES HEPTICOS
BENIGNOS PSEUDOTUMORES MALIGNOS
Epiteliais Peliose heptica Epiteliais
Adenoma hepatocelular Cisto simples Carcinoma hepatocelular
Hiperplasia nodular focal Hamartoma mesenquimal Carcinoma fibrolamelar
Adenoma de ductos biliares Abscesso heptico Hepatoblastoma (em crianas)
Cistoadenoma biliar Colangiocarcinoma
Papilomatose biliar intra-heptica Cistoadenocarcinoma biliar
Mesodrmicos Mesodrmicos
Hemangioma cavernoso Hemangiossarcoma; hemangioendotelioma epitelial; sarcoma embrionrio
indiferenciado; rabdomiossarcoma embrionrio; linfoma
I. Tumores Benignos do Fgado:
Adenoma hepatocelular Hiperplasia Nodular Focal (HNF) Hemangioma Cavernoso (HC)
Raro; leso heptica slida; mulheres em Rara, TU slido + freq. depois dos Mais comum
idade frtil hemangiomas. > 5cm HC gigante
Relao positiva forte com ACO Leso nodular no neoplsica, pp. em Mulheres (30 50a)
Introduo

Risco: mulheres > 30a que usam ACO por mulheres (20 50a) Aumenta de volume durante a gestao ou uso de
mais de 5 anos (nesses casos os TUs so Pode ser uma resposta hepatocelular estrgenos
maiores e possuem maior risco de sangrar) hiperplsica hiperperfuso ou injria
Associaes: DM, glicogenose tipo I ou II, vascular artria anmala no local da
gravidez, uso crnico de esterides leso)
anabolizantes.
Geralmente nico, macio, bem circunscrito, Macro: leso lobulada, no Leses solitrias (90%), lobo heptico direito,
com ou sem cpsula (de 1 30cm) encapsulada. subcapsular, pp. em podem ser pedunculados.
reas central de necrose e hemorragia lobo heptico D, normalmente <5cm. Pode haver fibrose central e trombos nos espaos
Patologia

Histologia: hepatcitos discretamente nicos (80%), pendunculados ou vasculares

atpicos em cordes separados por lobares. Espessa cicatriz central. Bipsia contra-indicada risco de hemorragia
sinusides dilatados. Ausncia de ductos Micro: parnquima divido por septos intraperitoneal
biliares. fibrosos.
Dor epigstrica ou em HD (52% - Assintomticos (50 90%) HC pequenos assintomtico
sangramento ou infarto intratumoral) Histria de ACO (50 60%) > 4 e 10cm so sintomticas (40 e 90%)
sbita e intensa em 30% Dor abdominal incomum, no aguda Dor abdominal superior (infartos e necrose,
Massa abdominal palpvel (25 35%) Exame Fsico normal (83%) presso sobre estruturas adjacentes, distenso de
Clnica

Hepatomegalia Hepatomegalia, massa abdominal ou cpsula, alto fluxo sanguneo)

Dor abdominal crnica ou intermitente (20 dor abdominal (17%) Sintomas compressivos hiporexia, plenitude ps-
25%) prandial precoce, nuseas e vmitos;
Ruptura subcapsular ou para peritnio livre Exame fsico: hepatomegalia, sopro sob a parede

dor abdominal sbita, palidez cutnea, abdominal
hipotenso arterial ou morte sbita
Lab: aumento de FA e GGT (hemorragias Cintilografia com enxofre coloidal: Lab: aumento de FA e GGT (HC gigantes
intratumorais ou intraperitoneais). ocorre captao (diferente dos ictercia obstrutiva)
Diagnstico

Fechar usando TC, US ou RNM. 60% so adenomas no contm clulas de Coagulopatia de consumo no interior do TU
> 6cm Kupffer). (trombocitopenia e hipofibrinogenemia sndrome
Angiografia
TU hipervascular + Angiografia
captao central. de Kasabach-Merrit)
suprimento vascular perifrico TC
cicatrizes hipodensas centrais TC: capta na fase arterial (perifrico) e venosa
(central)
Exciso cirrgica motivos: Expectante Expectante
(1) Risco de hemorragia intratumoral Cirurgia: Cirurgia:
mort. 21% Leso pedunculada com toro ou Muito sintomtico
(2) Risco de malignizao baixo (carcinoma infarto Complicaes
Tratamento

hepatocelular) Sintomas intensos Tcnica: enucleao ou ligadura da artria

(3) Dificuldade de diferenciao histolgica Crescimento progressivo enucleao heptica.
com hepatocarcinomas bem diferenciados. estratgica
Embolizao
controle do sangramento, Embolizao e ligadura da artria
reduzir o tamanho do tumor no pr- heptica terapia alternativa para
operatrio, aliviar sintomas em pacientes leses irressecveis
inoperveis.

II. Hepatocarcinoma:
1. Epidemiologia: Terceira causa de morte por neoplasia no mundo, com forte associao s hepatites crnicas e cirrose.
2. Fatores de Risco: >80% possuem cirrose heptica
a. Vrus da Hepatite B (VHB): causa mais comum. A idade de aquisio do vrus tem papel fundamental
RN e crianas mais
jovens tm chance muito maior de desenvolver infeco crnica do que os infectados adultos. O DNA do vrus incorporado ao
genoma do hepatcito
mutaes oncognicas + cirrose (> turn over celular).
 b. Vrus da Hepatite C (VHC): 50% dos casos (EUA), no h integrao do DNA, o desenvolvimento do CA parece estar restrito
pacientes cirrticos com VHC. O TTO especfico parece reduzir o risco.
c. lcool: Cirrose heptica alcolica importante fator de risco (15%). O risco aumento quando associado infeco pelo VHC.
d. Hemocromatose Hereditria: o risco de morte por CHC at de 45%.
3. Clnica:
a. Trade Clssica: DOR em QSD + aumento do volume abdominal + perda de peso.
b. Identificao acidental por mtodo de imagem em paciente assintomtico, c/ ou s/ massa palpvel
c. Piora do estado clnico ou trombose de veia porta em paciente cirrtico previamente compensado
d. Manifestaes paraneoplsicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, sndrome carcinoide, hipoglicemia,
porfiria cutnea tarda, etc.
4. Diagnstico:
a. Alfafetoprotena (AFP): principal marcador tumoral, protena oncofetal produzida pelo fgado e saco vitelino. AFP > 20ng/mL em
cirrtico
sugere CHC. Aumenta tambm em casos de metstase heptica, TU de testculo ou ovrio e gravidez. > 200 ng/ml
em cirrtico (+ especificidade).
b. USG transabdominal: boa para leses slidas >2cm, leses pequenas so hipoecoicas
tornam-se hiperecoicas (halo
hipoecoico). Doppler vascularizao arterial.
c. TC helicoidal trifsica: exame de escolha. Compara imagens antes do contraste, na fase inicial (arterial) e fase final (venosa).
Achado
leso slida em fgado cirrtico que s aparece na fase arterial; ndulos satlites ou massa em padro de mosaico.
d. Outros exames: RNM, US contrastada e arteriografia.
e. Ndulo heptico em cirrtico:
i. < 1cm: US a cada 3m
se no crescer nos prximos 2 anos
acompanhar.
ii. > 2cm: mtodo de imagem dinmico e AFP
se imagem positiva ou AFP > 200ng/ml
fecha diagnstico.
iii. 1 2cm: fazer 2 exames contrastados dinmicos
fecha diagnstico se os 2 forem positivos. Se apenas 1 for positivo

bipsia guiada por TC ou US. Bipsia negativa no exclui a doena
manter o seguimento e repetir bipsia caso leso
cresa.
5. Rastreamento: Todo o paciente cirrtico e em casos selecionados de portadores crnicos do vrus B (mesmo sem cirrose). Fazer a
cada 6m com US abdominal associada ou no AFP.
6. Estadiamento: Baseado no critrio CLIP que define prognstico.
Parmetro Pontos de corte Peso no escore
Classificao de Child-Pugh A 0
B 1
C 2
Morfologia Tumoral Uninodular 0
Multinodular 1
Infiltrao 2
AFP < 400 0
> 400 1
Trombose de veia porta No 0
Sim 1
7. Tratamento: Cura
resseco do tumor ou transplante ortotpico (s 20% preenchem critrio para cirurgia). O TU tem alta taxa de
recidiva, e os pacientes cirrticos na maioria das vezes no toleram grandes cirurgias.
a. Hepatectomia parcial: pacientes no cirrticos, cirrticos Child A e alguns B, se o TU no for muito grande e a resseco manter
margens de 1cm sem comprometer a funo heptica.
b. Contra-indicaes: invaso do pedculo vascular e metstase distncia.
c. Transplante: cirrticos Child B e C.
d. Injeo intratumoral de etanol: tumores nicos < 5cm.
e. Ablao por radiofreqncia: Tumores < 3-5cm
f. Termoablao: laser ou crioablao (TUs maiores).
g. Embolizao transarterial: tumores irressecveis grandes (>5 10 cm) ou multifocais.
8. Preveno: Vacinao em massa contra VHB, eliminao de procedimentos de risco para transmisso do VHC e a deteco e
tratamento precoce de portadores de hemocromatose hereditria e outras doenas metablicas predisponentes.
III. Metstases Hepticas:
Fontes principais: cncer colorretal, pulmes, mamas, tumores malignos urogenitais. Tumores neuroendcrinos no TGI
constituem outra fonte potencial.
So leses mltiplas, pequenas e de tamanhos iguais.
Diagnstico: USG, TC e RNM, confirmar atravs de bipsia heptica guiada por um dos mtodos.
O CA colorretal tem sobrevida de 5 anos (40%) mesmo relacionado metstase heptica.
IV. Neoplasias Malignas Biliares:
1.Carcinoma de Vescula Biliar:
Neoplasia mais comum do trato biliar, mais freqente em idosos e sexo feminino (3:1).
A colelitase fator de risco mais importante (relacionada em 70%), sendo os clculos > 2,5cm o de maior risco.
Outros fatores de risco: fstula colecistoentrica, vescula calcificada (vescula em procelana), adenoma (leso polipide pr-
neoplsica), colecistite xantogranulomatosa, retocolite ulcerativa idioptica. Lembra tambm de obesidade, infeco por Salmonella typhi e
cistos de coldoco.
a. Patologia: O adenocarcinoma o tipo mais comum (82%), os demais so carcinoma indiferenciado, carcinoma de clulas
escamosas, carcinoma oat-cell e tumores carcinides.
Disseminao
linftica, invaso direta (mais comum), hematognica, intraductal.
b. Clnica:
Sintomas pouco especficos
perda ponderal importante, massa em hipocndrio direito e anorexia.
Doena biliar pr-existente
piora dos sintomas, com aumento da freqncia e intensidade da dor, hepatomegalia, ictercia, massa
palpvel e dolorosa em topografia de vescula biliar
estgio avanado do tumor.
c. Diagnstico:
Iniciar com USG
TC abdome
evidenciam presena de massa na luz vesicular e inflamao do fgado e estruturas vizinhas.
RNM: identifica com preciso invaso da veia porta.
Colangiografia: identifica indiretamente o tumor (longa rea com falha de enchimento em ducto heptico comum).
Confirmao diagnstica pode ser feita em 2 momentos: (1) pr ou perioperatrio ou (2) ps-operatrio de colecistectomia.
d. Estadiamento:
Estadiamento TNM para Cncer de Vescula Biliar
T1 Tumor invade a submucosa (T1a) ou a muscular (T1b) IA T1 N0 M0
T2 Invaso alm da muscular, sem perfurar a serosa IB T2 N0 M0
T3 Perfurao da serosa, com invaso do fgado e/ou, no mximo um outro rgo adjacente (estmago, duodeno, ductos biliares, IIA T3 N0 M0
pncreas, clon ou omento) IIB T1 N1 M0
T4 Invaso da veia porta, artria heptica, ou mais de um rgo/estrutura, fora o fgado T2 N1 M0
N0 Linfonodos livres T3 N1 M0
N1 Linfonodos regionais distancia III T4 M0
M0 Sem metstases distancia IV - - M1
M1 Metstases distancia
e. Prognstico:
Sombrio na doena sintomtica. melhor em casos iniciais (T1a ou T1b).
f. Tratamento:
Tumor localizado com leso restrita mucosa/submucosa (T1a)
colecistectomia. Tumores T1b com leso invadindo a muscular
h controvrsias sobre a realizao apenas de colecistectomia, sendo que em alguns casos a re-explorao se faz necessria com a
realizao de colecistectomia extendida.
Em casos de TU T2 ou T3
colecistectomia radical (cirurgia de Fain ou colecistectomia extendida) inclui linfadenectomia
regional. A resseco requer 2cm de margem livre (alguns casos h a necessidade de resseco heptica ou hepatectomia direita estendida).
Plipos: recomenda-se colecistectomia profiltica nas seguintes situaes: (1) idade > 60a, (2) coexistncia de clculos, (3) tamanho
> 1cm ou crescimento documentado, (4) presena de sintomas, (5) colangite esclerosante.
2. Colangiocarcinoma:
Fatores de risco: colangite esclerosante primria, cistos do coldoco, litase intra-heptica, hepatites B e C.
Localizao: Intra-heptico (6%), Peri-hilar (67%) e distal (27%). Tumor de Klatskin
confluncia dos ductos hepticos E e D.
Clnica: ictercia (sinal mais comum) + perda ponderal + astenia + dor abdominal + prurido.
Diagnstico: TC
bom para os TUs intrahepticos.
ColangioRNM: melhor mtodo para todas as localizaes.
Nos pacientes com obstruo biliar
CPRE ou CPT determinam a extenso/localizao do tumor + fornecem material para
bipsia (escovado endoscpico ou aspirao percutnea).
TTO: depende da localizao e estadiamento. Intra-hepticos
resseco heptica. Extra-hepticos
pancreatoduodenectomia.
Tumores Peri-hilar
hepatectomia central (segmento IV e V) + anastomose biliodigestiva.
Doena irressecvel ou sem condies clnicas para cirurgia
drenagem da via biliar (endoscpica ou percutnea).
Cistos do Coldoco
Leses incomuns
sempre demandam interveno (risco de carcinoma de 30%)
Classificao de Todani: Tipo I dilatao de toda a rvore biliar extra-heptica
Tipo II dilatao DIVERTICULAR em algum ponto da rvore biliar extra-heptica
Tipo III dilatao da poro INTRADUODENAL do ducto biliar comum, tambm chamada coledococele
Tipo IVa dilatao da rvore biliar INTRA e EXTRA-heptica
Tipo IVb mltiplas dilataes da rvore biliar extra-hepticas
Tipo V dilatao exclusiva dos ductos biliares intra-hepticos (doena de Caroli)
TTO: hepaticojejunostomia em Y-de-Roux aps remover segmento varivel da via biliar e a vescula.
3. Carcinoma da Papila de Vater:
Diagnstico Diferencial de neoplasia periampular: CA de cabea de pncreas, colangiocarcinoma distal, CA de 2 poro do
duodeno (comprimindo a drenagem do coldoco), CA de papila de Vater (5-10%).
Clnica: ictercia flutuante (tumor sofre necrose permitindo passagem de bile), os episdios so acompanhados de melena (necrose
sangramento drena para duodeno). Vescula palpvel vescula de Courvoisier-Terrier.
Diagnstico: endoscpio de viso lateral. O estadiamento feito com US endoscpico(T) e com TC (N, M).
TTO: cirurgia de Whipple (pancreatoduodenectomia).
 TRAUMA - ABORDAGEM INICIAL
I. Introduo e Epidemiologia:
Trauma --> Leso caracterizada por alteraes estruturais ou desequilbrio fisiolgico, decorrente de exposio aguda a vrias
formas de energia: mecnica, eltrica, trmica, qumica, irradiaes. Pode afetar partes moles e/ou estruturas nobres.
Brasil --> 3 lugar em nmero de mortes (atrs de doenas cardiovasculares, e o cncer). a causa principal em indivduos atpe 44
anos, alm de ser responsvel por 30% das mortes em idosos.
Politraumatizado --> Paciente que apresenta leses em dois ou mais sistemas de rgos (trax, abdmoe, trauma cranioenceflico,
fratura de ossos longos, etc.); necessrio que pelo menos uma, ou uma combinao dessas leses, represente risco vital para o doente.
Mortes pelo trauma:
a. dentro de segundos a minutos do evento (50% dos casos de bito) --> laceraes da aorta, traumatismo cardaco, leses da
medula espinhal e tronco cerebral culminando em apnia.
b. dentro de horas do acidente (30% de bitos) --> hemorragia/ leses do SNV
c. aps 24h --> processos infecciosos, falncia orgnica mltipla, embolia pulmonar.

II. Avaliao e Atendimento Iniciais:

A avaliao inicial: Preparao --> Triagem --> Exame Primrio --> Reanimao --> Medidas Auxiliares ao Exame Primrio e
Reanimao --> Exame Secundrio --> Medidas Auxiliares ao Exame Secundrio --> Reavaliao e Monitorao contnuas aps a
Reanimao --> Cuidados Definitivos.
a. Preparao:
Fase pr-hospitalar: Comunicar transferncia da vtima para o hospital, nfase na manuteno da via rea, controle da
hemorragia externa e imobilizao do doente, no esquecendo o transporte rpido da vtima.
Fase hospitalar: Preparo da emergncia para receber o doente, como sala adequada de reanimao com equipamentos
prontos e disponveis.
b. Triagem:
Classifica os pacientes de acordo com o tratamento necessrio.
Mltiplas vtimas: se o hospital puder atender todas d-se preferncia para aquelas com risco de vida iminente e/ou aqueles
com leses multissistmicas.
Desastre: atender os pacientes com maiores possibilidades de sobrevida.
c. Exame Primrio:
ABCDE
1. Avaliao das Vias Areas e Estabilizao da Coluna Cervical (A):
Trauma fechado --> prioritria a imobilizao da coluna cervical com o colar cervical rgido.
Suspeita de leso da medula espinhal --> imobilizao de toda a coluna com uso de prancha longa.
Via Area
Sinais Sbito ou progressivo
agitao (hipxia), letargia (hipercapnia)
Clnicos Fonao
presente (s/ obstruo)
Obstruo
TCE, trauma de face e pescoo, intoxicao por drogas ou lcool, alteraes da fonao. Alm de cianose, expirao
estridulosa (cornagem), utilizao de musculatura acessria
corpo estranho na orofaringe
laringoscopia direta.
Acesso Apneia
Definitivo: Proteo das VAI contra aspirao de sangue ou contedo gstrico
Comprometimento iminente das VAS (leso por inalao, fraturas faciais); TCE necessitando de hiperventilao
Incapacidade de manter oxigenao adequada com ventilao sob mscara
1 escolha: IOT
Pode ser feita induo anestsica com Etomidato + bloqueador neuromusculares
confirmar com capngrafo.
A intubao nasotraqueal pode ser feita porm contra-indicada em casos de apnia e traumas da face. Exige um paciente alerta e
colaborativo.

Mscara Indicaes: ventilao sob mscara insatisfatria ou mltiplas tentativas de intubao infrutferas.
Larngea No considerada via area definitiva.
Via Area Trauma maxilofacial extenso Cricotireoidostomia Traqueostomia: Crico por Puno:
Cirrgica Presena de distoro anatmica resultante de Cirrgica: Mtodo de exceo. No e via area
trauma no pescoo CI: menores de 12 anos Indicao: Fraturas de laringe, definitva
Incapacidade de visualizao das cordas vocais Inciso na memb. menores de 12 anos Faz-se ventilao
devido ao acmulo de sangue e secrees ou cricotireoidea Fraturas de laringe: palpveis + intermitente a jato
pelo edema de via area enfisema subcutneo (15L/min)
Uso por no mx. 30 min
APNIA + ACESSO DEFINITIVO VIA AREA = INTUBAO OROTRAQUEAL
APNIA + ACESSO DEFINITIVO VIA AREA (CIRRGICO) = CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNO

Coluna Cervical
Anamnese Fraturas de coluna
acidentes com veculos em alta velocidade em homens jovens ( 15 35a ou > 65a)
Pacientes vtimas de traumatismos multissistmicos, especialmente nos que apresentam nvel de conscincia alterado ou em casos de
traumatismos fechados acima da clavcula.
Colar Cervical Retirada no pr-hospitalar
somente se houver indicao de acesso via area
Ambiente hospitalar
retirar em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de lcool e/ou drogas e com exame neurolgico dentro
da normalidade.
Se no preencher os critrios acima
rx de coluna com incidncia lateral
80% dos bitos
luxao do atlas-occipital + fraturas de C1-C2
Fratura de Hangeman
avulso de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3
 2. Ventilao e Respirao (B):
Todos os pacientes vtimas de trauma devem receber oxignio suplementar atravs de cnula de Guedel e mscara ou
tubo endotraqueal + monitoramento por meio de oximetria de pulso e eletrocardiografia contnua.
Fazer INSPEO, PALPAO, PERCUSSO e AUSCULTA.
Solicitar RAIO-X de trax em AP.
Ventilao Mecnica
leso grave parede torcica, pacientes com diminuio do drive respiratrio e em casos de
hipoxemia com infiltrados no parnquima.
Pneumotrax hipertensivo
Mecanismo Ar penetra na cavidade pleural de forma contnua
mecanismo valvular impede a sada
fluxo unidirecional
acmulo de grande
quantidade de ar sob presso na cavidade pleural.
Consequncias Colapso do pulmo ipsilateral ao pneumotrax
desvio do mediastino com compresso do pulmo saudvel gerando insuficincia
respiratria.
Desvio do mediastino
angulao dos vasos da base
diminuio do retorno venoso (aumento da presso intratorcica)
queda do
dbito cardaco
hipotenso e/ou choque.
Clnica Dispnia importante +
desvio contralateral da traquia, enfisema subcutneo, hipertimpanismo percusso do hemitrax acometido,
ausncia ou diminuio do murmrio vesicular no hemitrax acometido, turgncia jugular, hipotenso ou choque.
Etiologia Diversa. ATLS
causa mais comum
ventilao mecnica com presso positiva em pacientes com leses pleuropulmonares
inicialmente assintomticas ou no percebidas durante o exame primrio.
Mais freqente nos traumatismos torcicos fechados do que penetrantes.
Diagnstico CLNICO
TTO Imediato
puno do hemitrax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa no 2 EIE na linha hemiclavicular
transforma o
pneumotrax em aberto
Definitivo
toracostomia com drenagem em selo d'gua (drenagem fechada)
dreno entre o 5 e 6 EIE entre as linhas axilar anterior
e mdia. Posicionar o dreno prximo a superfcie superior do arco costal.
Pneumotrax aberto
Leso parede torcica
comunicao da cavidade pleural com o ar atmosfrico
perda da presso negativa intrapleural. Se a leso
Mecanismo
for aprox. 2/3 do dimetro da traquia
ar sair pela ferida (menor resistncia)
agrava o caso.
Imediato
ocluso da ferida com curativo quadrangular fixado em apenas 3 lados
gera mecanismo valvular (ar sai durante a
TTO inspirao)
Definitivo
toracostomia com drenagem em selo d'gua
fechamento cirrgico.
Trax Instvel
Mecanismo Fratura de pelo menos 2 ou mais arcos costais
cada arco com fratura em dois pontos
perda da continuidade dos arcos costais

respirao paradoxal
durante a inspirao o segmento fraturado colaba e durante a expirao h abaulamento dessa regio.
Intensidade do trauma
grande
contuso pulmonar (sangue nos alvolos e interstcio), sendo essa a causa da insuficincia
respiratria.
TTO Analgesia (respirar sem dor): opiceos
Taquipneicos e hipoxmicos mesmo com a analgesia
leso abdominal ou contuso pulmonar associada
Intubao endotraqueal +
VPP.

3. Circulao (C):
Vtimas de trauma + instabilidade hemodinmica
reposio volmica por acesso perifrico.
Acesso perifrico
Membros superiores (veia antecubital + veias do antebrao)
se no for possvel esse acesso

disseco da veia safena ou obteno de acessos venosos profundos (veia femoral, jugular interna ou subclvia).
Crianas < 6 anos
tentar agulha intrassea antes do acesso central. O stio de puno localiza-se a trs deds da
tuberosidade tibial.
Circulao
A princpio, todo o doente politraumatizado em choque portador, at segunda ordem, de CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO
Pr-Hospitalar Hemorragia externa: compresso da ferida
curativos compressivos.
Politrauma grave + hipovolemia franca: roupa pneumtica antichoque (MAST) que estabiliza fraturas plvicas.
Hipotenso Perda de cerca de 30% da volemia
Hipotensos/Chocados
volume de lquido aquecido deve ser administrado o mais rapidamente possvel. Dose varia de 1000 a
2000mL no adulto e 20ml/kg na criana;
Para cada ml de sangue perdido
3 ml de cristalide.
Ringer Lactato (a 39C)
expanso transitria do volume intravascular + reposio das perdas intersticiais e intracelular. O SF pode
ser utilizado porm grandes volumes de SF
acidose hiperclormica (pp. se associada a disfuno renal).
Avaliao da Dbito urinrio
diurese horria (boa perfuso 0,5 ml/kg/h em adultos, 1ml/kg/h < 12a, 2ml/kg/h < 1a)
Reposio Nvel de conscincia
Perfuso perifrica
Valores de lactato
Dficit de base
*A infuso de volume de visar PA alvo inicialmente menor do que a normal enquanto o cirurgio faz o controle do foco de sangramento.
Trauma penetrante com sangramento significativo a ressuscitao com grandes volumes deve ser adiada at que seja realizado o
controle definitivo da perda sangunea
Ressuscitao balanceada ou controlada
Hipotenso Choque obstrutivo e o Choque cardiognico
pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, contuso ou IAM, embolia gasosa.
Refratria Menos freqente
choque neurognico, insuficincia suprarrenal.
Tamponamento Cardaco
Clnica Trauma torcico penetrante ou fechado
HIPOTENSO, TURGNCIA JUGULAR, ABAFAMENTO DE BULHAS CARDACAS (Trade
de Beck)
Diagnstico USG abdominal (janela subxifoidiana)
*A reposio volmica pode melhora de forma transitria os parmetros hemodinmicos
atraso no diagnstico.
TTO Emergencial
Toracotomia ou pericardiocentese com agulhas com retirada de 15 25 ml.
 Contuso Miocrdica
Introduo 1/3 dos pacientes com trauma fechado
< 5% apresentam arritmias graves ou insuficincia ventricular
Diagnstico Trauma torcico com alteraes ECG
arritmias ventriculares, fibrilao arterial, bradicardia sinusal ou BRD
Embolia Area
Mecanismo Fstula entre brnquio e ramo da veia pulmonar
Toractomia em centro cirrgico
posio de Trendelenburg
clampeamento do hilo pulmonar do pulmo lesado
aspirao do ar
TTO
acumulado no ventrculo e arco artico.

4. Incapacidade/Avaliao Neurolgica Disability (D):

Estabelecer nvel de conscincia do paciente, faz-se escala de coma de GLASGOW + TAMANHO DA PUPILA +
MOVIMENTAO DAS EXTREMIDADES.
Hipoxemia, hipotenso, lcool/drogas
rebaixamento do nvel de conscincia
excludas essas causas
traumatismo
do SNC.
Abertura Ocular
Espontnea 4
Estmulo Verbal 3
Estmulo Doloroso 2
Ausente 1
Melhor Resposta Verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palavras Inapropriadas 3
Palavras Incompreensveis 2
Ausente 1
Melhor Resposta Motora
Obedece comando 6
Localiza estmulo doloroso 5
Retira membro dor 4
Flexo anormal (decorticao) 3
Extenso anormal (descerebrao) 2
Ausente 1

5. Exposio/Controle do Ambiente (E):

Despir a vtima com rpido exame dos ps a cabea
aquecer o paciente com cobertores trmicos + mudana da
temperatura da sala de reanimao
prevenir a hipotermia.
d. Reanimao:
Envolve o acesso s vias areas + ventilao adequada + infuso de fludos.
e. Medidas Auxiliares ao Exame Primrio:
Monitorao ECG Todos os pacientes vtimas de politrauma
Arritmia
contuso miocrdica.
AESP
tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, hipovolemia grave.
Cateter Urinrio Aferir dbito urinrio
CI
suspeita de leso uretral (sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escrot, deslocamento ceflico da prstata ou
fratura plvica)
uretrografia retrgrada
se houver leso
cateter por puno suprapbica.
Cateter Gstrico Descomprime o estmago
evitar broncoaspirao
CI
suspeita de fraturas de base de crnio/ envolvimento de lmina crivosa
orogstrica
Monitores FR, SaO2 (oximetria de pulso), gasometria arterial, PA, DU
repetir periodicamente.
Radiologia Trauma fechado
coluna cervical (incidncia lateral), trax (AP), pelve (AP)
Lavado Peritoneal + USG abdominal
sangramento oculto intra-abdominal
laparotomia exploradora.

f. Exame Secundrio (da cabea aos ps) e Histria:

Realizar em pacientes com tendncia a normalizao de funes vitais. Fazer histria clnica somada a exame fsico detalhado.
Somar avaliao neurolgica completa.
A
alergias
M
medicamentos
P
Passado de doenas
L
Lquidos e alimentos ingeridos
A
Acidente relato do ocorrido
g. Medidas auxiliares ao Exame Secundrio:
Exames
radiografias adicionais da coluna cervical e das extremidades; TC da cabea, trax, coluna e abdome; Urografia
excretora; ECO transesofgico; Broncoscopia; Esofagoscopia.
h. Reavaliao:
Reavaliaes constantes + monitorao contnua.
i. Tratamento Definitivo:
De acordo com os achados dos exames solicitados procede-se a terapia definitiva (ex. reconstruo intestinal, craniotomia com
drenagem de hematomas intracranianos, correes de fraturas).
 AVALIAO PR-OPERATRIA E MONITORAO
AVALIAO PR-OPERATRIA
A avaliao pr-anestsica (APA) uma consulta ou visita pr-operatria feita pelo mdico-anestesista que ir participar do procedimento com
o intuito de tomar conhecimento da condio clnica do paciente e indicar o mtodo mais apropriado e seguro, reduzindo assim a
morbimortalidade perioperatria. Alm disso, a visita presta-se a apresentar ao doente aquele que ir anestesi-lo, possibilitando-o esclarecer
eventuais dvidas sobre a tcnica a ser utilizada, tranqilizando-o e captando assim sua confiana. A prescrio da medicao pr-anestsica
geralmente feita nessa consulta e o risco anestsico-cirrgico do procedimento ento estimado. Idealmente, a APA deve ser feita com uma
certa antecedncia cirurgia, exceto nos casos de urgncia ou emergncia. Outro aspecto importante a preparao do consentimento
informado que consiste em uma declarao onde o paciente e/ou familiares concordam com a realizao da tcnica anestsica proposta e
permitem alteraes, caso necessrio. O documento assinado pelo prprio paciente ou por um responsvel.
UMA AVALIAO PR-ANESTSICA ADEQUADA CONSISTE EM 4 ETAPAS
1) identificao e anamnese; 2) Exame fsico geral e especfico; 3) Exames complementares; 4) Avaliao do risco do paciente
IDENTIFICAAO E ANAMNESE
Deve-se fazer uma completa reviso do estado mental e fsico do paciente, avaliando todas as medicaes em uso recente, histricos de
alergia a drogas, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilcitas, antecedentes cirrgicos e clnicos. De especial importncia so os antecedentes
anestsicos, caso existam, para avaliar se houve alguma complicao sria em anestesias j realizadas, como hipertermia maligna, problemas
de intubao etc. a partir da anamnese que o anestesista ter uma avaliao adequada do quadro clnico do paciente e pode, ento, decidir
se algum exame complementar necessrio e comear a formular o plano anestsico.

O INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA) DEVE ATENTAR PARA

1) Acidente vascular cerebral, labirintopatias, convulses, lombalgia, radiculo-neurite; 2) Hipertenso arterial sistmica, insuficincia
cardaca congestiva, obstruo arterial crnica, insuficincia coronariana; 3) Asma, doena pulmonar obstrutiva crnica; 4) Hepatite, refluxo
gastroesofgico, obstruo intestinal; 5) Insuficincias renal e adrenal, diabetes mellitus, tireoidopatias; 6) Distrbios de coagulao

EXAME FSICO GERAL E ESPECFICO

No exame fsico geral, deve-se atentar para parmetros, tais como peso, altura, presso arterial, freqncias cardaca e respiratria. O exame
fsico especfico direcionado para avaliar caractersticas do paciente que sero importantes durante a anestesia. Deve-se averiguar se o
paciente alonga bem o pescoo, se ele tem veias de fcil acesso no membro superior, fazer ausculta pulmonar (notar a presena de sibilos,
que indicam broncoespasmo, pois algumas drogas tem ao broncoconstritora), a ausculta cardaca, avaliar a mobilidade das articulaes e
verificar se o paciente tem excesso de secreo pulmonar, uma vez que a anestesia diminui a motilidade dos clios e o paciente pode reter
muco.
Outra parte muito importante do exame fsico especial o exame das vias areas. A orofaringe examinada com o paciente sentado, pescoo
estendido e lngua para fora. De acordo com as estruturas visualizadas, podemos dividir a orofaringe em quatro classes, seguindo a
classificao de Mallampati:

CLASSIFICAO DE MALLAMPATI
CLASSE VISUALIZAO
Palato mole, fauces, vulas, pilares e
1
tonsilas
2 Palato mole, fauces, vula
3 Palato mole e base da vula
4 SOMENTE palato mole

As classes 1 e 2 indicam previso de intubao

orotraqueal (IOT) fcil, j os graus 3 e 4 prevem
dificuldades.
A distancia esterno-mento, quando maior que 12,5cm, indica previsvel viso da laringe (abaixo de 12,5cm a visualizao imprevisvel). Este
ndice, somado ao critrio de Mallampati, possui alto grau de sensibilidade e especificidade.
A capacidade de extenso cervical pode ser mensurada atravs da distancia tireo-mento que, caso seja menor que 6cm, indicaria provvel
limitao da extenso.
Outras caractersticas do exame que podem estar correlacionadas com maior dificuldade de intubaao orotraqueal incluem extenso diminuda
do pescoo, lngua grande, arcada palatal alta e estreita, mobilidade da articulao temporomandibular diminuda e pescoo curto e grosso.
Isoladamente, estes testes no tm grande valor preditivo, mas quando existem trs ou mais fatores positivos, h alta probabilidade de
dificuldades para intubaao orotraqueal.
Idealmente, todo paciente que ser submetido a algum procedimento cirrgico dever estar em um perodo de jejum com objetivo profiltico
quanto regurgitao e broncaspiraao do contedo gstrico.
IDADE SLIDOS LQUIDOS TRANSPARENTES
1 AT 6 MESES 4 HORAS 2 HORAS
6-36 MESES 6 HORAS 3 HORAS
> 36 MESES 8 HORAS 3 HORAS
ADULTO 8 HORAS 3 HORAS
Situaes de estresse e esvaziamento gstrico lento (obesos, diabticos e gestantes) requerem mais tempo e at mesmo administrao de
medicao profiltica para reduzir a acidez gstrica.
 CUIDADOS ESPECFICOS
Casos moderados (uma ou duas crises por semana) em adultos: profilaxia com Prednisona (5mg/dia oral trs dias antes),
Hidrocortisona (100mg a cada oito horas, 24 horas antes) e Salbutamol; Casos moderados (uma ou duas crises por semana)
ASMA
em crianas: profilaxia com Dexametasona (xarope) e Fenoterol (via inalatria); Asma grave: encaminhamento para Pneumologia
ou proceder inalao de agonista B2 quando no se pode postergar a cirurgia, como, por exemplo, em cirurgia de emergncia.
Internao hospitalar 24 horas antes da cirurgia; Cirurgia no perodo da manh; Suspender com antecedncia o hipoglicemiante
oral de longa durao; Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia; Avaliao glicmica no dia da cirurgia; Glicemia
DM entre 150 e 200mg/dl evitar insulina; Glicemia < 250mg/dl no contra-indicada e cirurgia; Insulina deve ser utilizada no controle
perioperatrio da glicemia; Evitar estresse e situaes que desencadeiem reaes catablicas e hiperglicemia; Prescrever MPA e
planejar analgesia ps-operatria.
Paciente com PAS > 170mmHg e/ou PAD > 110mmHg: receber avaliao clnica e preparo farmacolgico antes da cirurgia;
Paciente com PAS at 169mmhg e/ou PAD at 109mmHg sem fatores de risco e com exames pr-operatrios normais
HAS podem ser anestesiados; Trs medidas com equipamento adequado so necessrias para a confirmao da hipertenso. Aps a
medicao ansioltica pr-anestsica, realiza-se outra aferio que ento poder contra indicar o procedimento; Considerar que
pacientes em terapia anti-hipertensiva apresentam resposta teraputica somente 14 dias aps o uso regular da medicao.

INTERAOES MEDICAMENTOSAS FRMACOS QUE DEVEM SER SUSPENSOS PREVIAMENTE AO ATO ANESTSICO:
INIBIDORES DA MAO
Suspender com 15 dias de antecedncia, pois prolongam e intensificam o efeito de depressores do SNC, como anestsicos gerais, anti-
histamnicos e sedativos. Potencializam os efeitos txicos de alguns opiides, especialmente a meperidina, podendo causar hipertermia
quando associado a esta. Contra- indicam o uso de vasopressores de ao indireta, pancuronio, halotano e cetamina.
HIPOGLICEMIANTE ORAL
Suspender com antecedncia de oito a 12 horas os de ao curta e de um a trs dias os de longa durao. Ambos devem ser suspensos para
impedir que haja hipoglicemia durante o ato cirrgico e conseqente aumento do catabolismo protico e lipdico.
ANTICOAGULANTE ORAL
Suspender com 15 dias de antecedncia, pois predispem o paciente a distrbios hemorrgicos durante o ato cirrgico. Podem ser
substitudos por heparina, que tem um antagonista especfico.
INIBIDORES DE APETITE
Suspender com 15 dias de antecedncia, principalmente aqueles que contem anfetamnicos, antidepressivos e hormnio tireoidiano.

MONITORAO

A monitorizaao tem por funo avaliar o paciente de maneira objetiva, oferecendo parmetros diretos para que o anestesiologista possa
direcionar seus cuidados. Para tanto, dispe-se de inmeros aparelhos e recursos que podem tornar a monitorizaao invasiva (quando
ultrapassa os limites da pele, atingindo tecidos ou vasos) ou no. Pode ser minimamente invasiva, por exemplo, quando eletrodos so
instalados em cavidades para mensurar temperatura.

OXIMETRIA DE PULSO
O oxmetro de pulso monitorizao obrigatria em
procedimentos anestsicos. O aquecimento da fonte de
luz ou a presso do monitor pode resultar em leso
tecidual, caso o mesmo no seja periodicamente
removido. Alm da saturao de oxignio, oxmetros de
pulso servem como indicadores de perfuso tecidual
(amplitude de pulso) e para medir a freqncia cardaca.

CAPNOGRAFIA
A capnografia mtodo valioso de avaliao da
ventilao e perfuso pulmonar durante o procedimento
anestsico. Baseia-se na determinao da concentrao
expirada final de dixido de carbono e reflete se est
ocorrendo troca gasosa adequada. Os capngrafos
indicam com rapidez e segurana a ocorrncia de
intubaao esofgica. A sbita interrupo da medida de
CO2 durante a expirao pode indicar desconexo do
circuito. O aumento da taxa metablica causado pela
hipertermia maligna causa um notrio aumento na
quantidade expirada de CO2.

ANALISADOR DE GASES ANESTSICOS

A anlise de gases anestsicos pode ser til durante procedimentos que requeiram anestesia geral inalatria.
 ELETROCARDIOGRAFIA
Deve ser realizada em todos os pacientes submetidos a anestesia, ou seja,
seu uso obrigatrio. Possibilita a deteco de alteraes como disritmias,
isquemia miocrdica, anormalidades de conduo, alteraes no
funcionamento de marca-passo e distrbios eletrolticos.

MONITORIZAAO NO-INVASIVA DA PRESSAO ARTERIAL

Utiliza-se a presso arterial (PA) como uma estimativa da perfuso dos
diversos rgos. A (PA) deve ser vista como um indicador e no como uma
medida da perfuso sangnea. Sua indicao absoluta tanto em anestesia
geral como regional. Sendo uma medida a cada trs a cinco minutos,
geralmente adequada.
PAM = (PAS) + 2 (PAD)
3
PRESSAO ARTERIAL INVASIVA
A monitorizaao invasiva da presso arterial realizada atravs da
introduo de cateter de teflon em uma artria, sendo a via mais utilizada a
artria radial. Est indicada em cirurgias de grande porte em pacientes
graves, com previso de sangramento intenso ou variaes hemodinmicas
importantes, quando houver risco de hipotenso arterial, antecipao intra-operatria de alteraes da presso sangnea, doenas terminais
em certos rgos que necessitem de regulao precisa da presso arterial e quando houver a necessidade de mltiplas anlises dos gases
arteriais (mais de quatro amostras em 24 horas), e nos exames diagnsticos e teraputicos (angiografia vascular, radiologia e cardiologia
intervencionista).
PRESSAO VENOSA CENTRAL (PVC)
O valor da PVC equivale pressao no trio direito, determinada pelo volume diastlico final do ventrculo direito. Em coraes sadios, o
desempenho dos ventrculos direito e esquerdo so semelhantes; por isso, o enchimento do ventrculo esquerdo pode ser considerado como a
PVC. Logo, a PVC avalia a funo do ventrculo direito e, indiretamente, a funo do ventrculo esquerdo e a volemia. A medida da PVC
obtida introduzindo-se um cateter em uma veia at que a sua extremidade atinja a transio trio direito-veia cava superior. A veia mais
utilizada para este fim a jugular interna, mas pode-se utilizar a femoral, a subclvia ou dissecar outra veia.
DBITO CARDACO (DC)
A medida do DC permite calcular muitos ndices que refletem toda a funo do sistema circulatrio. Os que se beneficiam das medidas de
presso da artria pulmonar, podem se beneficiar da determinao do DC. As tcnicas para a avaliao do DC so: Termodiluiao;
Cromodiluiao; USG...
MONITORIZAAO DA TEMPERATURA
Deve-se monitorizar a temperatura de pacientes submetidos anestesia, sendo que procedimentos breves (p.ex.: menos de 15 minutos)
podem ser uma exceo a esta regra. Pode ser realizada em diversos locais. A temperatura medida na membrana timpnica teoricamente
reflete a temperatura cerebral, visto que o sangue que irriga o canal auditivo deriva da cartida externa. A temperatura retal apresenta pouca
resposta a alteraes mais rpidas da temperatura central. Medidores da temperatura na nasofaringe fornecem medidas adequadas se
posicionados prximos sua mucosa. A temperatura axilar apresenta uma correlao varivel com a temperatura central, dependendo da
perfuso da pele. Outros locais de medida compreendem a bexiga e o esfago.
A importncia de se monitorar a temperatura em anestesia reside no fato da HIPOTEMIA (< 36C), ocorrer freqentemente durante o ato
operatrio. Apesar de ser protetora em situaes planejadas para diminuir os efeitos da isquemia cerebral ou cardaca, quando ocorre
de maneira no intencional apresenta uma srie de efeitos fisiolgicos potencialmente deletrios (disritmias cardacas, aumento da
resistncia vascular perifrica, desvio da curva de saturao da hemoglobina para a esquerda, coagulopatia reversvel por disfuno
plaquetria, aumento do catabolismo protico ps-operatrio e a resposta ao estresse, alterao do estado mental e piora do
despertar anestsico, diminuio da funo renal, dificuldade de cicatrizao e aumento da incidncia de infeces). Como causas:
uma delas est relacionada ao potencial dos anestsicos em inibir os mecanismos de termorregulaao central da temperatura por interferirem
na funo do hipotlamo, facilitando assim a manuteno de uma eventual hiportemia. Hipotermia perioperatria est associada ao aumento
da mortalidade em pacientes traumatizados; tremores ps-operatrios, devidos hipotermia, aumentam o consumo de O2, diminuem a
saturao arterial de O2 e se correlacionam com risco aumentado de isquemia miocrdica. Convm tambm ressaltar que a incidncia de
hipotermia maior nos extremos de idade, em cirurgias abdominais ou de longa durao e em ambiente cirrgicos frios, e tambm
em pacientes com hipotenso ou naqueles sob fluidoterapia intensiva. NA PREVENO DESSA COMPLICAO, PODEM-SE UTILIZAR
MANTAS TRMICAS, COLCHES TRMICOS, FLUIDOS E GASES INALADOS AQUECIDOS E TEMPERATURA ADEQUADA DA SALA
CIRRGICA (prxima a 23C). A monitorizaao da temperatura pode ser fundamental no diagnstico e seguimento de pacientes com histria
ou suspeita de hipertermia maligna.
DBITO URINRIO
A sondagem vesical o nico mtodo seguro para monitorizar o dbito urinrio durante a anestesia. Est indicada em pacientes
portadores de insuficincia cardaca congestiva, doena heptica avanada ou choque. rotina em alguns procedimentos, como cirurgia
cardaca, artica ou de vasculatura renal, craniotomias, grandes cirurgias abdominais ou outros procedimentos em que se espera grande perda
de fluidos. Ocasionalmente, a sondagem vesical tambm indicada em ps-operatrio de pacientes com dificuldade na recuperao aps
anestesia geral ou regional. Tem contra-indicao relativa em pacientes com risco aumentado de infeco. As principais complicaes da
sondagem incluem o trauma uretral e infeces do trato urinrio. O dbito urinrio reflexo da perfuso e da funo renal e um indicador do
volume de fluidos dos compartimentos cardiovascular e renal. Dbito urinrio inadequado (oligria) geralmente definido por ritmo menor que
0,5ml/kg/hora e expressa a habilidade do paciente de concentrar a urina. A composio eletroltica da urina, a osmolaridade e outros dados
ajudam no diagnstico diferencial das diversas causas de oligria.
 ANESTESIA GERAL
A anestesia geral deve promover hipnose, analgesia, amnsia, relaxamento muscular e proteo contra reflexos. Denomina-se anestesia
balanceada quando se somam anestsicos inalatrios aos agentes venosos.

INDUTORES
TIOPENTAL SDICO
A dose utilizada para induo 3-5mg/kg IV, sendo bastante utilizado em procedimentos neurolgicos, pois reduz a presso intracraniana,
induzindo vasoconstriao e diminuio do fluxo sangneo por reduo do metabolismo cerebral. Em geral, tem ao intensa no sistema
cardiovascular, limitando seu uso.
ETOMIDATO
utilizado como alternativa ao tiopental para induo, na dose de 0.3mg/kg. o agente indutor de menor repercusso cardiovascular, sendo
indicado em pacientes idosos, cardiopatas e politraumatizados, ou seja, pacientes de estados fsicos PIII e IV e cirurgias de emergncia.
PROPOFOL
Inibe as sinapses supra-espinais e espinais, potencializando os efeitos dos receptores GABA, cujas aes depressoras tambm podem causar
efeitos antiemticos, antipruriginosos e ansiolticos. Menos de 0,3% da dose administrada eliminado na urina, sendo depurado rapidamente
do plasma, possibilitando o uso em infuso continua ou anestesia balanceada. Para induo, a dose utilizada de 2 a2,5mg/kg IV, produzindo
inconscincia em 30 segundos. A manuteno pode ser feita na dose de 75 a 200mcg/kg/min. Os efeitos colaterais so: diminuio da presso
intracraniana por vasoconstriao e queda no fluxo sangneo cerebral; queda da PA, do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica;
depresso respiratria e reaes alrgicas. Pode ocorrer febre associada contaminao da soluo, pois o solvente do propofol um leo
orgnico e no contm agentes bactericidas.

BENZODIAZEPNICOS
DIAZEPAM
MIDAZOLAM
Trs vezes mais potente que o diazepam e muito lipossolvel em pH fisiolgico. A dose utilizada de 0,15 a 0,3mg/kg. Os efeitos colaterais
so: leve depresso respiratria, queda na PA e aumento na freqncia cardaca.
Tambm pode ser utilizado como indutor, mas muito til como medicao pr-anestsica, coadjuvante na sedao e na manuteno da
amnsia.

HIPNOANALGSICOS CETAMINA
Produz sedao, amnsia e analgesia. A inconscincia atingida entre 30 e 60 segundos, ou seja, rpido inicio de ao e durao de ao
curta. A dose utilizada na induo de 1 a 2mg/kg IV.

ANALGSICOS
Utilizam-se os opiides que exercem sua ao ocupando e estimulando receptores especficos.
MORFINA
o opiide com o qual todos os outros so comparados, sendo mais eficaz em aliviar a dor moderada e continua que a dor aguda e
intermitente, podendo ser usada na analgesia preemptiva e como analgsico no ps-operatrio por vias sistmica e espinhal. A durao de
aao de quatro horas. Os efeitos colaterais so: depresso respiratria, hipotenso, espasmo do esfncter de Oddi, gerando dor intensa,
nuseas e vmitos e dependncia fsica.
MEPERIDINA
um opiide sinttico com um dcimo da potencia da morfina. O produto da metabolizao a normeperidina, que tem excreo renal,
pequena atividade analgsica e grande atividade convulsivante, o que limita o uso de altas doses por perodos prolongados.
FENTANIL
um agonista opiide cem vezes mais potente que a morfina e bastante usado em anagelsia espinhal. O inicio de ao mais rpido e a
durao de ao menor em comparao com a morfina, devido maior lipossolubilidade. A metabolizao heptica e a excreo, renal.
SULFENTANIL
oito a 10 vezes mais potente que o fentanil e tem alta lipossolubilidade. Os usos clnicos e efeitos colaterais so semelhantes aos do fentanil,
estando mais relacionados sonolncia e ao prurido ps-operatrio.
TRAMADOL
Para antagonizar os efeitos dos opiides, so utilizados dois frmacos:
NALBUFINA
Reverte somente depresso respiratria. um agonista-antagonista opiide, ou seja, agonista kappa e antagonista mi, que, quando
administrado na dose 10mgIV de reverter a depresso respiratria causada por agonistas puros, como morfina, mantendo a analgesia.
NALOXONA
um antagonista opiide que reverte os efeitos dos opiides (depresso respiratria e analgesia) na dose de 0,1 a 0,4mcg/kg IV. Como tem
durao de ao de 45 minutos, em casos de sobredose de opiides, recomenda-se infuso continua de 5mcg/kg/h visando prevenir a
depresso respiratria com mnima repercusso sobre a analgesia.
 RELAXANTES MUSCULARES
O uso de agentes com esta funo torna-se importante por facilitar a intubaao traqueal, bem como por fornecer relaxamento muscular durante
os atos cirrgicos.
JUNAO NEUROMUSCULAR
A Ach liga-se a receptores nicotnicos pr-juncionais, ou seja, da fibra nervosa, estimulando a mobilizao de mais Ach, e tambm a receptores
da placa motora da fibra muscular, que so formados por cinco cadeias proticas (duas alfas, uma beta, uma gama e uma psilon) reunidas
em uma estrutura tubular que atravessa a membrana lipdica de lado a lado.
Para que ocorra diminuio na contrao muscular, preciso que pelo menos 75% dos receptores colinrgicos da placa motora esteja
ocupados pelo bloqueador neuromuscular, sendo ideal que este apresente as seguintes caractersticas:
Mecanismo de ao adespolarizante ou competitivo; Rpido inicio de ao; Curta durao de ao; Permitir rpida recuperao; No ser
cumulativo; Ser reversvel por ao de inibidores da colinesterase;
Quanto ao mecanismo de ao, os relaxantes musculares podem ser despolarizantes ou adespolarizantes.

BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES = CURARES

So chamados agentes curariformes
a. RIO Benzoquinolenas: atracrio e cisatracrio.
b. NIO Esterides: pancuronio, vecuronio.
Os frmacos que agem por mecanismo adespolarizante o fazem principalmente na rea ps-juncional atravs da ocupaao dos receptores de
Ach da placa motora sem, no entanto, promover alteraes de potencial nas clulas. Causando paralisia flcida. Agem ainda na rea pr-
juncional, diminuindo a liberao de Ach, e tambm na membrana do msculo. O bloqueio adespolarizante reversvel atravs do emprego de
anticolinestersticos (neostigmina), drogas despolarizantes e K+, e pela diminuio da temperatura. A reverso dos seus efeitos com
neostigmina ou outro anticolinestersico deve ser precedida do uso associado de atropina, com finalidade de evitar os efeitos muscarnicos da
neostigmina (bradicardia, miose, aumento da motilidade gastrintestinal)

RELAXANTES ADESPOLARIZANTES DE AAO LONGA: Inicio de aao em trs a cinco minutos, com durao entre 60-90 minutos.
o PANCURNIO
Alm do efeito de relaxamento muscular, o pancuronio causa taquicardia e elevao da pressao arterial em 10%-15% dos casos por aao
vagoltica semelhante aquela produzida pela atropina. Este frmaco no causa liberao de histamina.
o PIPECURONIO
o DOXACRIO

RELAXANTES MUSCULARES DE AAO INTERMEDIRIA: Indicaes: problemas cardacos e glaucoma. Tem durao de aao de cerca
de 20-30 minutos, apresentam efeitos cardiovasculares mnimos ou ausentes, no alteram a pressao intra-ocular nem intracraniana.
o ATRACRIO
Seu inicio de ao de trs a cinco minutos aps injeo com durao de 20 a 30 minutos.
o CIS-ATRACRIO
Sua potencia muito maior, ou seja, dose eficaz menor, e a capacidade de liberao de histamina muito reduzida. Tambm no apresenta
efeitos cardiovasculares adversos.
o ROCURONIO
Este relaxante, em dose de 0,12mg/kg, pode ser usado em substituio succinilcolina para o procedimento de intubaao rpida.
o VECURONIO

RELAXANTES MUSCULARES DE AAO CURTA (AT 20 MIN)

o MIVACRIO
Apresenta inicio de ao de dois a trs minutos e durao de 12 a 20 minutos. Sua ao curta por ser hidrolisado rapidamente pela
colinesterase plasmtica. No apresenta efeitos cardiovasculares e no desencadeia hipertermia maligna.

BLOQUADORES DESPOLARIZANTES
Os relaxantes musculares que atuam atravs deste mecanismo ligam-se aos receptores nicotnicos da Ach, causando sua abertura. Em
conseqncia ocorre como efeito colateral, fasciculaao, que pode ser prevenida pelo uso de bloqueador adespolarizante na proporo de 1/10
da dose de ataque. o que se denomina de pr-curarizaao. Por apresentarem velocidade de hidrlise pela colinesterase plasmtica menor
que a da Ach, estes frmacos mantem os canais inicos abertos por mais tempo, com despolarizao sustentada e conseqente incapacidade
de responder a uma nova liberao da Ach na fenda sinptica. Desse modo, a contrao muscular fica temporariamente abolida. Caracteriza-
se por ser potencializado em condies de hipotermia e pelos agentes anticolinestersicos e outros frmacos. So antagonizados por
bloqueadores adespolarizantes (curare). Apenas a succinilcolina de importncia cnica.
SUCCINILCOLINA
O relaxamento obtido atravs da administrao venosa de 0,5 a 1,0mg/kg, com a finalidade principal de facilitar o procedimento da intubaao
traqueal. Sua ao tem inicio de 30 a 60 segundos aps sua administrao e durao de apenas um a trs minutos (ultracurta), devido rpida
hidrlise pela pseudocolinesterase. So efeitos colaterais: arritmias cardacas, hiperpotassemia, hipercalcemia, mialgia, mioglobinria, aumento
da presso intra-ocular, desencadeamneto de hipertermia maligna, diminuio da freqncia cardaca e da presso arterial. Em pacientes
queimados, a succinilcolina promove hiperpotassemia.
COMPLICAOES
HIPERTERMIA MALIGNA
Decorre principalmente da associao da succinilcolina com o halotano em alguns pacientes. Isto se deve a um defeito no retculo
sarcoplasmtico das fibras musculares que ento apresentam grande liberao de Ca++, quando expostas a esses dois frmacos, o que causa
grande contratura muscular e produo de calor, que, no sendo suficientemente dissipado, leva a aumento acelerado da temperatura.
HIPERSENSIBILIDADE AOS DESPOLARIZANTES
Uma pseudocolinesterase atpica, que leva muito mais tempo para metabolizar a droga, com prolongamento de sua ao por at cinco horas.
A existncia desta pseudocolinesterase atpica s descoberta por ocasio de procedimento anestsico envolvendo o uso da succinilcolina
que mantm relaxamento muscular por tempo prolongado. Tambm pode aumentar tempo de durao de ao do mivacrio.
HIPERPOTASSEMIA
A dose de m/kg de succinilcolina aumenta os niveis de potssio srico em 0,5 a 1,0mE/l em indivduos normais.
ANTAGONISMO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR.
Classicamente, o antagonismo do BNM adespolarizante realizado por drogas anticolinestersicas (neostigmine, piridostigmine e edrofonio)
que atuam inibindo a enzima acetilcolinesterase, ou seja, previnem a destruio normal da Ach, permitindo que esta se acumule em
concentrao suficiente para competir com o BNM no receptor da placa. Tambm tem efeito na membrana pr-juncional, aumentando a
mobilizao de Ach inibida pelos BNM.
ANESTSICOS INALATRIOS
ABSORAO, TRANSPORTE E ELIMINAAO DOS GASES ANESTSICOS.
Os agentes inalatrios podem ser classificados em duas categorias: gasosos, como exemplo, o xido nitroso (N2O), e lquidos volteis, no
caso, os halogenados. A medida da concentrao alveolar feita pela anlise do gs expirado final.
Cada agente possui uma determinada concentrao alveolar mnima (CAM), na qual 50% dos pacientes ficam anestesiados. Alguns fatores
podem alterar a CAM, entre eles, a idade, o estado metablico, frmacos estimulantes do SNC, agentes hipotensores, medicao pr-
anestsica e frmacos adjuvantes da anestesia.
Aumentam a CAM: faixas etrias (recm-nascidos e puberdade); hipertermia; uso crnico de lcool; associao com anfetamina (uso agudo),
cocana, efedrina; hipernatremia associada a nvel liqurico aumentado de sdio. Diminuem a CAM: hipxia grave (PaO2 < 40mmHg);
hipercarbia acentuada (PaCO2 > 90mmHg); anemia grave (Hematcrito < 10%); hipotenso arterial (PAM < 60mmHg); hipotermia; idade;
gestao; alteraes dos nveis liquricos de clcio (elevao) ou de sdio (reduo), associadas a alteraes sricas; associao com ltio,
verapamil, reserpina, a(smbolo alfa)- metildopa, clonidina, anfetamina (uso crnico), analgsicos opiides, diazepam, lidocana, outros
anestsicos inalatrios.
No entanto, a propriedade mais importante dos anestsicos em relao ao seu equilbrio a sua solubilidade em diferentes meios, expressa
por coeficientes de participao:
-Coeficiente sangue/gs: determina a velocidade de induo e regresso da anestesia; quanto menor o coeficiente, mais solvel em sangue
ser o agente, portento, mais rpido promover induo e regresso.
-Coeficiente leo/gs: determina a potncia do anestsico; quanto mais alto, maior o acmulo do anestsico em gordura e maior ser sua
potencia.
A eliminao dos agentes inalatrios depende dos mesmos fatores que so importantes na absoro: ventilao pulmonar, fluxo sangneo e
solubilidade no sangue e tecido. Clinicamente, importante dispor de certos parmetros para avaliar a regresso anestsica.

PADROES ANESTSICOS
A anestesia promovida por um agente inalatrio lento (ter), observou quatro estgios:
PLANO I Analgesia: h comprometimento da conscincia, porm no total, e diminuio da resposta a estmulos dolorosos, sem
comprometimento de outros nveis da funo cerebral;
PLANO II Excitao: perda completa da conscincia, ausncia de respostas dolorosas centrais, porm, exacerbao dos reflexos dolorosos,
devido inibio dos centros inibitrios centrais. O paciente pode ainda falar inconscientemente, mexer-se e vomitar;
PLANO III Perodo cirrgico: os movimentos espontneos cessam, a musculatura relaxa e a respirao se torna regular e superficial; o
paciente est pronto para ser operado;
PLANO IV Depresso do centro respiratrio: cessa o controle vasomotor e respiratrio e, se o paciente no for ventilado adequadamente,
ocorre a parada cardiorrespiratria em poucos minutos.

AGENTES E SUAS PARTICULARIDADES

GASOSOS: XIDO NITROSO (N2O)
o nico agente inalatrio gasoso empregado no momento. No explosivo, sem cheiro, largamente utilizado em anestesia. No produz
anestesia cirrgica se usado sozinho. Promove rpida induo, devido ao seu coeficiente sangue/gs de 0,47, e pode ser usado em
associao com outros agentes, visto que sua potencia baixa (coeficiente leo/gs de 1,4). Est contra-indicado em casos de distenso
abdominal, pneumotrax, cistos pulmonares e renais e colocao de enxertos no ouvido mdio, pois tende a se acumular em espaos livres,
aumentando-os de volume. Assim, a reduo da frao inspirada de N2O deve ser lenta e acompanhada de concentraes elevadas de
oxignio inspirado. o agente inalatrio com maior capacidade de induzir emese.
LIQUIDOS VOLTEIS
Todos os anestsicos volteis em uso so derivados halogenados de molculas orgnicas simples e se caracterizam pelo nmero e tipos de
tomo de halognio.
o HALOTANO
o ENFLURANO: Tem potencial de hepato e nefrotoxidade. As propriedades fsico-quimicas do enflurano asseguram induo, manuteno e
recuperao anestsicas suaves e moderadamente rpidas.
o ISOFLUORANO
o SEVOFLURANO
o DESFLURANO
ANESTESIA VENOSA TOTAL
a tcnica na qual a anestesia (amnsia, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e proteo contra reflexos) obtida por infuso de
frmacos por via venosa. O principal agente utilizado o propofol por apresentar propriedades como: meia-vida curta, potencial de acmulo
pequeno, atividade amnstica, hipntica e analgsica, alm do efeito antiemtico. Pode-se associar outros agentes para potencializar a
analgesia, o relaxamento muscular ou a amnsia, como os opiides de curta durao, os bloqueadores neuromusculares e o midazolam. O
controle do plano anestsico feito considerando-se os sinais clnicos apresentados pelo paciente, como freqncia cardaca, presso arterial,
sudorese e dimetro pupilar. A infuso pode ser feita utilizando bombas de infuso computadorizadas e modelos farmacocinticos que
permitem realizar continuamente o clculo da concentrao plasmtica por todo o perodo da infuso e, aps o trmino, determinar o momento
de despertar do paciente. Essa tcnica pode ser utilizada em qualquer tipo de procedimento e tem como vantagens sobre o uso de agentes
inalatrios o fato de no provocar poluio ambiental e permitir o uso em ambientes onde no h um bom sistema de exausto.

RAQUIDIANA (SUBARACNIDEA) X EPIDURAL (PERIDURAL)

SUBARACNIDEA
tambm denominada raquianestesia, intra-tecal e Localizao do corpo vertebral da L4 em decbito lateral esquerdo>
raquidiana. Baseia-se na administrao de anestsico local
diretamente no lquor. Incio rpido de ao (curta latncia) e boa
intensidade de bloqueio sensitivo e motor so suas principais
vantagens. Possveis desvantagens que figuram so a maior
ocorrncia de cefalia (hiptese de que haja perda de lquor
pelo orifcio da puno, com diminuio da presso liqurica e
desvio caudal do crebro, resultando em dor por trao de
estruturas menngeas) e, mais comumente, a limitada durao da
anestesia quando utilizada a tcnica sem a colocao de catteres.
A anestesia subaracnidea tcnica muito utilizada para realizao
de cesarianas. de fcil execuo e de rpido incio de ao,
produzindo excelente relaxamento muscular e analgesia intensa,
oferecendo condies per-operatrias ideais. A atrao pela
anestesia subaracnidea fcil de ser identificada: uma tcnica
relativamente simples usada para injetar uma quantidade muito
pequena de anestsico em um compartimento corporal passvel de
ser identificado para promover anestesia profunda.

PUNO SUBARACNIDEA LOMBAR VIA MEDIANA

EPIDURAL
Anestesia local, administrada no canal central da medula espinal (espao epidural), onde se localizam os nervos associados
sensao de dor. tambm chamada peridural, se baseia na aplicao do anestsico em um espao virtual entre duas estruturas: o ligamento
amarelo e a dura-mter. A menor incidncia de cefalia quando comparado subaracnidea, possibilidade de realizao de bloqueios mais
restritos faixas de dermtomos bem como maior facilidade de realizao de tcnicas com utilizao de catteres (contnua) so as principais
possveis vantagens. Como desvantagens, h uma latncia maior, uma menor intensidade de bloqueio e a maior possibilidade de toxicidade
por anestsico local, tendo-se em vista a utilizao de volumes cerca de dez vezes maiores que os utilizados na subaracnidea.
Quanto a possveis efeitos adversos, alguns pacientes referem sensao de opresso ou mesmo dor, devido ao estmulo de reflexo
diafragmtica. O relaxamento da musculatura abdominal habitualmente insuficiente. Vale salientar que esta tcnica anestsica pode ser
utilizada com resultados mais aceitveis em doentes nos quais a tcnica cirrgica pode ou deve ser realizada em posio de cfalo-declive,
melhorando o retorno venoso e permitindo maior estabilidade hemodinmica. Outro fator que deve ser considerado a durao relativamente
longa do bloqueio epidural, que pode obrigar a um tempo de permanncia maior na sala de recuperao anestsica ou mesmo protelar a alta,
quando a permanncia em hospital no for necessria devido ao ato cirrgico.
ANESTESIA PERIDURAL LOMBAR VIA MEDIANA

VARIVEL EPIDURAL SUBARACNIDEA

QUANTIDADE Grande (10 x a subaracnidea) Pequena
DOSE Bupivacana 0,5%: 15mg Para bloqueio sensorial em T4: Bupivacana: 25mg
LATNCIA Grande Curta
DURAO Longa Menor que a epidural
RELAXAMENTO
Insuficiente Excelente
MUSCULAR
Canal central da medula espinal, em um espao virtual Diretamente no lquor, dentro do espao subaracnide:
(epidural) entre duas estruturas: o ligamento amarelo e a entre aracnide e pia-mter (quando sai LCR, est no
dura-mter. Quando vencer a resistncia do lig amarelo, ao raquidiano). Aps a puno do espao subaracnideo,
se colocar uma gota de soro fisiolgico no canho da agulha, deve-se se obter gotejamento de lquor claro pela
LOCAL
ela aspirada (tcnica da gota pendente) devido presso agulha, indicando sucesso da puno. AGULHA:
negativa existente no espao peridural. Pode ser feita na abaixo de L1 no adulto e abaixo L3 na criana
linha mediana ou paramediana (h plexos venosos nas (comea cauda equina no tem mais medula:
laterais do espao peridural > risco intoxicao) menor risco de leso)
 CLASSIFICAES
ESOFAGITE:
Classificao Endoscpica de Savary-Miller:
0 - Normal;
1 - Uma ou mais eroses lineares ou ovaladas em uma nica prega longitudinal;
2 - Vrias eroses situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou no, mas que no ocupam toda a
circunferncia do esfago;
3 - Eroses confluentes que se estendem por toda a circunferncia do esfago;
4 - Leses crnicas: lceras e estenose, isoladas ou associadas s leses nos graus 1 e 3;
5 - Epitlio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou no, de extenso varivel, associado ou no a
leses de 1 a 4.

Classificao Endoscpica de Los Angeles:

A - Uma ou mais eroses menores do que 5 mm;
B - Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua maior extenso, no contnuas entre os pices de duas pregas
esofgicas;
C - Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75%
do rgo;
D - Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo.

TUMOR DE CRDIA:
Classificao de Siewert:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Classificao de Forrest:
I - Ativo:
IA - Em jato;
IB - Babando;
II - Recente:
IIA - Coto vascular visvel;
IIB - Cogulo recente;
IIC - Fundo hematnico;
III - Sem sangramento.
LCERA GSTRICA:
Classificao de Johnson:
I - Corpo (em pequena curvatura);
II - Associada lcera duodenal;
III - Pr-pilrica;
IV - Prxima a juno esofagogstrica.

CA GSTRICO:
Classificao Endoscpica do CA gstrico precoce: Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva

I Polipide

IIa - Superficial elevado

IIb - Superficial plano
IIc - Superficial deprimido

III Ulcerado

Tipos mistos

Classificao Endoscpica de Bormann:

Bormann I - Leso polipide ou vegetante, bem delimitada

Bormann II - Leso ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas

Bormann III - Leso ulcerada, infiltrativa em parte ou em todas as suas

bordas

Bormann IV - Leso difusamente infiltrativa, no se notando limite entre o

tumor e a mucosa normal

OBS: Bormann V - quando a leso no se enquadra em nenhuma das anteriores.

Classificao de Lauren:
Intestinal:
Ambientais (atrofia gstrica, metaplasia intestinal);
Homem > Mulher;
Aumenta com a idade;
Formao glandular;
Disseminao hematognica;
Difuso:
Familiares (Tipo sanguneo A);
Mulher > Homem;
Jovens;
Pouco diferenciados;
Clulas em anel de sinete;
Disseminao linftica e transmural.

PANCREATITES:
Critrios de Ranson: indicam o prognstico na pancreatite aguda. Se 3 = pancreatite crnica ou grave.
PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA BILIAR
a. Na admisso a. Na admisso
- Idade > 55 anos - Idade > 70 anos
- Leuccitos > 16.000/mm - Leuccitos > 18.000/mm
- Glicemia > 200 mg/dL - Glicemia > 220 mg/dL
- DHL > 350 UI/L - DHL > 400 UI/L
- TGO > 250 UI/dL - TGO > 250 UI/dL

b. Nas primeiras 48 horas b. Nas primeiras 48 horas

- Queda do hematcrito maior que 10% - Queda do hematcrito maior que 10%
- Calcemia < 8 mg/dL - Calcemia < 8 mg/dL
- PaO2 < 60 mmHg - Dficit de bases > 5 mEq/L
- Dficit de bases > 4 mEq/L - Seqestro volmico estimado > 4L
- Seqestro volmico estimado > 6L - Aumento da uria > 4 mg/dL
- Aumento da uria > 10 mg/dL

Critrios de Baltazar: critrios tomogrficos de gravidade.

GRAU MORFOLOGIA DO PNCREAS EVOLUO
A Normal Boa
B Aumento volumtrico (focal ou difuso) Boa
C Inflamao peripancretica Raramente fatal
D Coleo lquida nica Mortalidade > 15%
E Duas ou mais colees ou presena de gs Mortalidade > 15%

GRAU A TC ESCORE NECROSE PANCRETICA ESCORE

A 0 Ausente 0
B 1 At 33% 2
C 2 33 a 50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
Escore total = grau a TC + necrose pancretica. Se 6 = mau prognstico.
CISTO DE COLDOCO:
Classificao Todani:
I - Cisto apenas no coldoco (dilatao fusiforme);
II - Cisto em forma de divertculo;
III - Coledococele (localizado no segmento intrapancretico do coldoco, geralmente envolvendo ampola de Vater);
IV - Dilatao tanto do coldoco como da via biliar intra-heptica;
IVa - Dilatao intra e extra-heptica;
IVb - Dilatao extra-heptica;
V - Dilatao apenas da via biliar intra-heptica (Doena De Caroli).

COLANGIOCARCINOMA:
Classificao de Bismuth-Corllete: localizao.

Classificao de Bismuth: leso iatrognica das vias biliares.

CIRROSE:

HRNIAS INGUINAIS:
Classificao de Nyhus:
I - Hrnia inguinal indireta- anel inguinal interno normal;
II - Hrnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado, com parede posterior preservada;
III - defeito de parede posterior;
IIIA - Hrnia inguinal direta;
IIIB - Hrnia inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado e destrudo;
IIIC - Hrnia femoral;
IV - Hrnia recidivada ou recorrente.

Classificao de Gilbert:
I - Hrnia indireta, anel interno no dilatado;
lI - Hrnia indireta, anel interno dilatado (passagem de ponta de dedo);
III - Hrnia indireta ou escrotal, anel interno insuficiente (passagem de dois ou mais dedos);
lV - Hrnia direta, grande defeito;
V - Hrnia direta, pequeno defeito;
VI - Hrnia combinada (direta/indireta);
VII - Hrnia femoral.

ASA:

ESTADIAMENTOS
CA GSTRICO: TNM
T0 - Sem evidncia de tu primrio Estgio IA: T1 N0
Tis - Carcinoma in situ Estgio IB: T1 N1 / T2 N0
T1 - Tu invade lmina prpria (mucosa) ou submucosa
T2 - Tu invade muscular prpria ou subserosa Estgio II: T1 N2 / T2 N1 / T3 N0
T3 - Tu invade serosa, sem invaso de estruturas adjacentes
T4 - Tu invade estruturas adjacentes (mediastino) Estgio IIIA: T2 N2 / T3 N1 / T4 N0
Estgio IIIB: T3 N2 / qqT N3
N0 - Linfonodos regionais no acometidos
N1 - Acometimento de 1-6 linfonodos regionais Estgio IV: T4 N1-N3 / qqT qqN
N2 - Acometimento de 6-15 linfonodos regionais M1
N3 - Acometimento de > 15 linfonodos regionais

M0 - Sem metstase distncia

M1 - Metstases distncia
CA DE ESFAGO: TNM
T0 - Sem evidncia de tu primrio Estgio I: T1 N0
Tis - Carcinoma in situ
T1 - Tu invade lmina prpria (mucosa) ou submucosa Estgio IIA: T2-T3 N0
T1m - Mucosa
T1sm - Submucosa Estgio IIB: T1-T2 N1
T2 - Tu invade muscular
T3 - Tu invade adventcia (ultrapassou a muscular) Estgio III: T3 N1 / T4 qqN
T4 - Tu invade estruturas adjacentes (mediastino)
Estgio IV: qqT qqN M1
N0 - Linfonodos regionais no acometidos
N1 - Acometimento de linfonodos regionais ou mediastinais

M0 - Sem metstase distncia ou linfonodos

cervicais/celacos
M1 - Metstases distncia ou linfonodos cervicais/celacos
CA COLORRETAL: TNM
T1 - Tu limitado submucosa Estgio I: T1-T2 N0
T2 - Tu limitado muscular prpria
T3 - Tu invade subserosa e gordura periclica/perirretal Estgio IIA: T3 N0
T4 - Tu invade alm da serosa para outros rgos adjacentes Estgio IIB: T4 N0

N0 - Linfonodos regionais no acometidos Estgio IIIA: T1-T2 N1

N1 - Acometimento de 1-3 linfonodos regionais Estgio IIIB: T3-T4 N1
N2 - Acometimento de 4 linfonodos regionais Estgio IIIC: qqT N2

M0 - Sem metstase distncia Estgio IV: qqT qqN M1

M1 - Metstases distncia
CA COLORRETAL: DUKES
Estgio A Tu limitado submucosa, sem linfonodo acometido (T1, Estgio I)

Estgio B1 - Tu limitado muscular prpria, sem linfonodo acometido (T2, Estgio I)

Estgio B 2 - Tu limitado subserosa e gordura periclica/perirretal, sem linfonodo acometido (T3,
Estgio IIA)
Estgio B 3 - Tu invade rgos adjacentes, sem linfonodo acometido (T4, Estgio IIB)

Estgio C1 - B1 + linfonodos regionais acometidos (Estgio IIIA)

Estgio C2 - B2 + linfonodos regionais acometidos (Estgio IIIB)
Estgio C3 - B3 + linfonodos regionais acometidos (Estgio IIIB)

Estgio D - M1 (Estgio IV)

TU VESCULA BILIAR: TNM

T1 - Tu invade submucosa (T1a) ou muscular (T1b) Estgio IA: T1 N0
T2 - Tu invade alm da muscular, sem perfurar serosa Estgio IB: T2 N0
T3 - Tu invade serosa, com invaso do fgado e/ou, no
mximo, outro rgo adjacente (estmago, duodeno, ductos Estgio IIA: T3 N0
biliares, pncreas, clon ou omento) Estgio IIB: T1 N1 / T2 N1 / T3 N1
T4 - Tu invade veia porta, artria heptica ou mais de um
rgo/estrutura, fora o fgado Estgio III: T4 qqN

N0 - Linfonodos regionais no acometidos Estgio IV: qqT qqN M1

N1 - Acometimento de linfonodos regionais

M0 - Sem metstase distncia

M1 - Metstases distncia