IGOR PENA ANDRADE

USO DE ANTIBITICOS SISTMICOS NA TERAPIA

PERIODONTAL:
Reviso de Literatura

Monografia apresentada Faculdade

de Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para obteno de
Ttulo de Especialista em Periodontia.

PIRACICABA
2013
 IGOR PENA ANDRADE

USO DE ANTIBITICOS SISTMICOS NA TERAPIA

PERIODONTAL:
Reviso de Literatura

Monografia apresentada Faculdade

de Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para obteno de
Ttulo de Especialista em Periodontia.

Orientador: Prof. Dr. Antonio Wilson

Sallum

PIRACICABA
2013
 FICHA CATALOGRFICA ELABORADA POR

JOSIDELMA F COSTA DE SOUZA CRB8/5894 - BIBLIOTECA DA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNICAMP

Andrade, Igor Pena, 1988-

An24u Uso de antibiticos sistmicos na terapia periodontal: reviso de

literatura / Igor Pena Andrade . -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2013.

Orientador: Antonio Wilson Sallum.

Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Universidade

Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Periodontia. I. Sallum, Antonio Wilson, 1943- II. Universidade

Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Ttulo.
Dedico este trabalho a meus pais, noiva,
irmo e amigos que me incentivaram a
buscar o conhecimento e compreenderam
minha ausncia em alguns momentos.
 AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Antonio Wilson Sallum, pela pacincia e carinho dedicados a transmitir todo
o conhecimento adquirido, no apenas profissional como pessoal, pela receptividade
e acima de tudo a amizade. E pelo acompanhamento de perto para a realizao
deste trabalho.

Aos Prof. Enilson Antonio Sallum, Edwil Antonio Cantadori Junior, Vincius Catani de
Moraes, Mrcio Zaffalon Casati, Mauro Santamaria, Karina Gonzalez Silvrio Ruiz,
pelas informaes preciosas passadas. Se hoje saio especialista, se deve a vocs
que me ensinaram cada detalhe nessa vasta Periodontia. Vocs so o exemplo que
seguirei na profisso.

Aos Ps graduandos Lucas Moura e Lucas Queiroz, pelo empenho e dedicao

durante toda essa trajetria e principalmente pela amizade construda ao longo
desses dois anos.

Aos meus pais e irmo, que no pouparam esforos para que eu pudesse realizar
mais uma etapa do meu sonho de tornar um profissional de ponta. Que me
ensinaram que a vida feita de escolhas e sacrifcios, que com muito trabalho e
estudo chegarei onde tanto almejo. Meus eternos exemplos.

minha noiva, Rafaela, que me incentivou e compreendeu os momentos em que

estive ausentes nos ltimos dois anos. No teria conseguido sem sua ajuda.

minha dupla, Camila, que se tornou uma amiga, companheira de viagem, pela
troca de conhecimento, parceria, pacincia nos momentos em que estvamos
juntos.

Aos amigos do curso, no teria sido to prazeroso e inesquecvel essa experincia

sem vocs. Cada um com suas peculiaridades, conseguimos formar uma grande
equipe e novas amizades surgiram. Os momentos em que passamos juntos vo
deixar muitas saudades e sei que a nossa despedida ser apenas um at breve.
"Olha para o alto, sonha alto, deseja o
melhor, anseia o bem e o bom, pois a vida
nos traz o que desejamos."

(Autor desconhecido)
 SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS 8

RESUMO 9

ABSTRACT 10

1- INTRODUO 11

2- DESENVOLVIMENTO 14

2.1- Grupos de Antibiticos 15

2.2- Resistncia Bacteriana 17

2.3- Utilizao de Antimicrobianos na Periodontite Crnica 18

2.4- Utilizao de Antimicrobianos na Periodontite Agressiva 21

2.5- Utilizao de Antimicrobianos na Periodontite Refratria 24

2.6- Utilizao de Antimicrobianos nos Abscessos Periodontais e Doenas

Periodontais Necrosantes 25

2.7-Antibiticos como monoterapia 26

3- CONCLUSO 28

REFERNCIAS 29

7
LISTA DE ABREVIATURAS

Aa - Aggregatibacter actinomicetemcomitans

ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Cr - Camphylobacter rectus

Ec - Eikenella corrodens

Fn - Fusobacterium nucleatum

Pg - Porphyromonas gingivalis

Pi- Prevotella intermdia

Pn - Prevotella nigrecens

Pm - Peptostreptococcus micros

PMN - Polimorfonucleares

RAR Raspagem e alisamento radicular

Tf - Tannerella forsythia

Td - Treponema denticola

8
RESUMO

A doena periodontal uma das patologias orais mais prevalentes na populao

mundial. Devido a sua complexidade, o controle e cura dessa patologia ainda so
muito discutidos e so vrias as modalidades para seu tratamento. Por seu carter
infeccioso polimicrobiano, o uso de antimicrobianos surge como uma alternativa para
o tratamento da periodontite nos casos em que apenas a terapia convencional, de
raspagem e alisamento radicular, no seja eficaz. Porm, deve ser evidenciado que
os componentes antimicrobianos no so capazes de remover o clculos, o que nos
remete a uma discusso quanto ao uso racional desses frmacos. O presente
trabalho teve como objetivo evidenciar a literatura sobre o uso de antimicrobianos
sistmicos na terapia periodontal, visando debater e auxiliar na escolha da melhor
terapia a empregar, lembrando-se da necessidade da individualizao do caso.
Devido a vasta literatura e diferentes metodologias, a comparao entre grupos de
medicamentos fica impossibilitada, no entanto fica claro que o uso dos
antimicrobianos na terapia periodontal est reservada a pacientes com periodontite
agressiva, pacientes com processos agudos com envolvimento sistmico e
pacientes que necessitam de cobertura antibitica devido ao risco de endocardite
bacteriana.

9
ABSTRACT

Periodontal disease is one of the most prevalent oral diseases in the world
population. Due to its complexity, control and cure of this disease are still much
discussed and there are several methods for their treatment. Polymicrobial infection
by his character, the use of antimicrobials is an alternative for the treatment of
periodontitis where only conventional therapy, scaling and root planing is not
effective. However, it must be shown that the antimicrobial components are not able
to remove the calculations, which brings us to a discussion on the rational use of
these drugs. The present study aimed to highlight the literature on the use of
systemic antimicrobials in periodontal therapy in order to discuss and help in
choosing the best therapy to use, remembering the need for individualization of the
case. Due to the vast literature and different methodologies, the comparison between
drug groups is impeded, however it is clear that the use of antimicrobials in
periodontal therapy is reserved for patients with aggressive periodontitis, patients
with acute processes with systemic involvement and patients who need antibiotic
coverage because of the risk of bacterial endocarditis.

10
 1. INTRODUO

A doena periodontal devido a sua complexidade e caractersticas peculiares ainda

, atualmente, de extremo interesse no grupo odontolgico. Com alta incidncia e
prevalncia na populao mundial, encontra certo destaque no cenrio das
pesquisas, para que novas modalidades de tratamento possam auxiliar os
periodontistas na cura e controle dessa enfermidade odontolgica.

Sendo um tema em que h muitos questionamentos, o uso de antibiticos

sistmicos na terapia periodontal nos remete a uma reflexo aprofundada no
assunto.

A doena periodontal uma patologia que est associada com a perda dos tecidos
de suporte dentrios, sendo caracterizada por uma infeco polimicrobiana muito
comum no adulto. Estudos mostram que a periodontite de maneira geral
responsvel por 30 a 35% das perdas dentrias (Buchmann et al., 2010), alm
disso, no Brasil o nvel de perda de insero em adultos est entre 52 a 70%
(Lindhe, 2010) . Apresenta-se em duas formas: gengivite, que envolve a gengiva
marginal com quadro inflamatrio reversvel, e a periodontite, a qual corresponde a
um quadro inflamatrio generalizado nos tecidos periodontais que gera a migrao
apical do epitlio juncional ao longo da raiz dentria com formao de bolsa
periodontal, recesso, levando a perda ssea e dentria em casos extremos (Gaetti-
Jardim et al., 2010).

Apenas um nmero reduzido de bactrias responsvel pela infeco dos tecidos

periodontais. Estes poucos microrganismos pertencem s mais de 400 espcies de
bactrias capazes de colonizar a cavidade oral em seus mais variados locais. E,
alguns estudos demonstraram que so estes microrganismos que apresentam
capacidade de induzir o desenvolvimento de gengivites e periodontites em humanos
como: Aggregatibacter actinomicetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg),
Tannerella forsythia (Tf), Treponema denticola (Td), Fusobacterium nucleatum (Fn),
Prevotella intermdia (Pi), Prevotella nigrecens (Pn), Camphylobacter rectus (Cr),

11
Eikenella corrodens (Ec) e Peptostreptococcus micros (Pm) (Cardoso, 2002; Gaetti-
Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

As bactrias orais, e periodontopatgenos, se organizam na forma de biofilmes ao

longo de superfcies rgidas como a superfcie dental, comeando pela colonizao
supragengival e evoluindo ao longo da raiz, caso no seja desorganizado e
removido atravs da escovao diria, uso do fio dental e o acompanhamento
profissional. A organizao em biofilme consiste em uma comunidade bacteriana
organizada que contribui para a proteo contra a ao do sistema imune do
hospedeiro, maior concentrao de nutrientes perto da superfcie, facilidade na troca
de material gentico e uma proteo adicional ao uso de frmacos para o combate a
essas bactrias (Fardin et al., 2011).

A terapia periodontal visa controlar e, quando possvel, eliminar fatores responsveis

pela doena do paciente. Inicialmente, os mtodos de higiene bucal do indivduo
devem ser considerados e, frequentemente, reeducados quando a eficcia deste
procedimento no observada. Alm disso, a interveno profissional no sentido de
eliminar placa e clculo tambm primordial. Logo, o sucesso teraputico est no
restabelecimento da sade periodontal e na preveno de uma futura progresso da
doena. Procedimentos mecnicos profissionais visando a modificao dos fatores
retentores de placa e a eliminao de irritantes locais so bsicos na terapia
periodontal inicial.

Vrios foram os estudos publicados nas ultimas dcadas mostrando os efeitos da

raspagem e alisamento radicular (RAR) no tratamento periodontal, existindo um
consenso entre os autores, no qual a RAR combinada com um bom controle do
biofilme supragengival promove reduo das bolsas periodontais e ganho de
insero conjuntiva. Todavia, em alguns casos apenas a terapia convencional no
se mostra eficaz, necessitando de outras modalidades de tratamento para que se
obtenha a cura e controle na progresso da periodontite. Nesse sentido, o
periodontista pode lanar mo de diferentes abordagens de acordo com cada caso,
com o uso ou no de antimicrobianos na terapia (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007;
Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).

12
O uso de antibiticos surge como uma alternativa no tratamento da doena
periodontal. Entretanto, deve-se evidenciar que os antimicrobianos no so capazes
de remover clculos e resduos bacterianos, tornando seu uso racional e
complementar ao tratamento mecnico. Dessa forma, no se pode admitir que
apenas o tratamento mecnico seja capaz de suprimir todo o contedo bacteriano,
uma vez que, as bactrias podem estar confinadas nos tecidos moles, tbulos
dentinrios e locais inacessveis aos instrumentos manuais, favorecendo a
progresso e o surgimento da periodontite refratria em alguns casos e a
recolonizao bacteriana (Cardoso, 2002).

Alm do uso para o tratamento das infeces periodontais, os antibiticos sistmicos

podem ser utilizados como preveno a bacteremias transitrias causadas pelos
procedimentos odontolgicos, principalmente em pacientes com risco a endocardite
bacteriana (Cardoso, 2002; Lindhe, 2010).

A grande variedade de drogas disponveis no mercado, com diferentes

concentraes, espectros de ao e regimes de aplicao dificulta ao clnico a tomar
a deciso de quando e como empregar tal mecanismo para auxiliar no tratamento da
doena periodontal.

O presente trabalho tem o objetivo de evidenciar a literatura sobre o uso de

antimicrobianos sistmicos na terapia periodontal, visando debater e auxiliar na
escolha da melhor terapia a empregar, lembrando-se da necessidade da
individualizao do caso.

13
 2. DESENVOLVIMENTO

A partir de 1930 o aparecimento de agentes quimioterpicos revolucionou o

tratamento de infeces do corpo. A notvel capacidade de alterao do equilbrio
ecolgico permitiu, alm da supresso de certas bactrias, o surgimento de
bactrias resistentes e superinfeces, dificultando o sucesso nos tratamentos com
essas substncias (Lindhe, 2010). Sendo assim, o uso racional de antibiticos
discutido atualmente para o controle do uso indiscriminado desses agentes, no
somente nas infeces do corpo como tambm nas bucais.

Na periodontia, o uso racional de antibitico sistmico tem o intuito de suprimir ou

eliminar os patgenos do biofilme subgengival. Os estudos clnicos e revises
sistemticas sustentam o uso do antibitico devido melhora nos padres clnicos
de profundidade de sondagem, nvel de insero clinica e sangramento a sondagem
(Purucker et al., 2001). Porm, nem todos os pacientes se beneficiam da terapia
antimicrobiana devido a diversidade de microbiota e susceptibilidade individual
contra os (Buchmann et al., 2010).

Nas infeces periodontais, o mecanismo de defesa do hospedeiro ocorre atravs

da ativao dos Polimorfonucleares (PMNs). Os PMNs migram para o stio da
infeco, fagocitam a bactria e podem at elimin-la com metablitos de oxignio
reativo. Porm, a defesa empregada pelos PMNs, algumas vezes, no capaz de
suprimir alguns dos periodontopatgenos como A. actinomicetencomitans, uma vez
que esse mecanismo no muito eficaz contra bactrias anaerbias estritas. Sendo
assim, o uso de antibiticos sustentado em infeces com predominncia de
bactrias anaerbias estritas (Lindhe, 2010).

Na terapia periodontal pode-se utilizar duas vias de administrao de agentes

antimicrobianos: a via local, em que o medicamento inserido no fundo da bolsa e

14
tambm atravs de agentes irrigadores, e a via sistmica, em que a medicao ser
ingerida atravs de comprimidos. A administrao local diminui os efeitos colaterais,
aumenta a concentrao da droga no local desejado e no necessita da colaborao
do paciente. J a via sistmica vai ter uma abrangncia maior, visto que as bactrias
podem estar distribudas em toda a cavidade oral, apesar da droga ficar pouco
concentrada na regio oral e ser passvel de efeitos adversos indesejveis (Lindhe,
2010).

Somado a isso, os antibiticos sistmicos podem penetrar os tecidos periodontais e

as bolsas atravs da corrente sangunea e fluido crevicular, sendo capazes de
atingir microrganismos inacessveis atravs da terapia mecnica e dos antibiticos
locais, alm de adquirirem o potencial de inativar qualquer periodontopatgeno
colonizador de fendas profundas e lngua, que poderiam causar uma reinfeco
crnica (periodontite refratria) (Gaetti-Jardim et al., 2010).

A literatura tem evidenciado que as principais drogas para uso sistmico na terapia
periodontal incluem a amoxicilina, tetraciclina, minociclina, doxiciclina, clindamicina,
azitromicina e metronidazol.

2.1 .Grupos de Antibiticos:

A amoxicilina, antibitico de amplo espectro, atua na parede celular bacteriana e

atinge principalmente bactrias gram-positivas. Pode ser associada ao cido
clavulnico para ser efetiva contra bactrias beta-lactmicas ou ao metronidazol
para aumentar o espectro de ao da droga. o antimicrobiano mais utilizado na
odontologia e est presente em nveis satisfatrios no fluido gengival, sendo de
grande interesse na periodontia (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et
al., 2010; Lindhe, 2010).

As tetraciclinas so inibidoras da sntese proteica, apresenta amplo espectro e

bacteriosttica. No devem ser utilizadas para o tratamento das periodontites
agressivas por no serem capazes de eliminar a Aa, apesar de seu poder
anticolagenoltico, que uma vantagem. Comercialmente conhecida como
doxiciclina ou minociclina, foi utilizada por muito tempo como primeira escolha no

15
tratamento da periodontite crnica e em alguns casos em baixa dosagem durante
um perodo maior (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010;
Lindhe, 2010).

O metronidazol atua na degradao e inibe a sntese do DNA bacteriano. Afeta

especificamente a flora bucal anaerbia estrita, incluindo a P. gingivalis. Utilizada
principalmente para o tratamento da periodontite agressiva. A combinao de
metronidazol e amoxicilina vem se mostrado capaz de inibir a A.
actinomicetemcomitans (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al.,
2010; Lindhe, 2010).

A azitromicina foi introduzida no mercado como um frmaco promissor. uma droga

semissinttica, bacteriosttica, de amplo espectro e rapidamente absorvida por
leuccitos e fibroblastos, o que a torna muito mais concentrada no stio de interesse,
podendo chegar a 10-100 vezes mais concentrado no tecido do que no sangue.
eliminada dos tecidos lentamente o que aumenta sua meia-vida, podendo estar ativa
at 10 dias aps seu uso (Sampaio et al., 2011).

A clindamicina atualmente a droga de escolha para o tratamento da periodontite

em pacientes com alergia a penicilina. Em alguns estudos o uso da clindamicina
teve resultado positivo no tratamento da periodontite, principalmente em bolsas com
profundidade maior que 6mm, apesar de no suprimir permanentemente a
P.gingivalis (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe,
2010).

Como efeitos adversos a amoxicilina pode apresentar hipersensibilidade, erupo

cutnea ou leso da pele e nos casos mais graves edema e sensibilidade articular;
tetraciclinas podem causar mudana na flora intestinal, superinfeces com
organismos no bacterianos; clindamicina pode causar problemas gastrointestinais,
como diarreia, cibras e erupes cutneas, alm da colite pseudomembranosa;
metronidazol pode levar a problemas gastrointestinais, nusea, anorexia, vmitos e
dor de cabea, principalmente quando ingerido lcool concomitante ao uso da droga
(Cardoso, 2002).

Quanto a fase de administrao de medicamentos sistmicos,os estudos mostram

que a administrao imediata aps a desorganizao do biofilme, deve ser preferida
16
para que a eficcia do antimicrobiano seja alcanada e a recolonizao bacteriana
adiada ou bloqueada (Cionca et al., 2009).

Tabela 1: Relao dos antibiticos utilizados na periodontia com espectro de ao, dosagem e
administrao.

Medicamento Espectro de ao Dosagem Administrao

Amoxicilina Amplo 500mg 8-8h

Amoxicilina Amplo 875mg 12-12h

Amoxicilina + clavulanato de Amplo e contra beta- 500mg + 8-8h

potssio lactamases 125mg

Amoxicilina + clavulanato de Amplo e contra beta- 875mg + 12-12h

potssio lactamases 125mg

Azitromicina Amplo 500mg 1 vez ao dia

Clindamicina Amplo 300mg 12-12h

Doxiciclina e minociclina Amplo 100mg ou 1 vez ao dia

20mg

Metronidazol Principalmente Gram 250mg 8-8h

negativo

2.2 . Resistncia Bacteriana:

O fenmeno da resistncia bacteriana definido pelo processo em que a bactria

consegue resistir ao antimicrobiano mesmo aps doses e concentraes elevadas
serem administrada nos tecidos e corrente sangunea. Assim, atravs de vrios
mecanismos a bactria consegue sobreviver e se multiplicar no organismo. Um dos
princpios da resistncia bacteriana a presso seletiva, em que mudanas no
ambiente fazem com que as bactrias tambm mudem para se adaptarem, porm,
as mais resistentes conseguem sobreviver (Andrade, 2006).

17
A resistncia de um microrganismo pode ser classificada como intrnseca ou
adquirida. A forma intrnseca no apresenta risco teraputica e faz parte das
caractersticas naturais, fenotpicas do microrganismo, sendo o tipo mais comumente
encontrado. J a forma adquirida, quando surge uma resistncia ao frmaco
anteriormente sensvel quela espcie bacteriana. Uma simples alterao gentica
pode colaborar para o surgimento de uma gerao muito resistente (Andrade, 2006).

O uso indiscriminado e irracional por mdicos e dentistas, alm da facilidade de

comercializao desses frmacos a populao em geral tem favorecido presso
seletiva e mostrando como resultado a seleo e predominncia de cepas
multirresistentes e mais frequentes (Andrade, 2006).

Dessa forma, no Brasil, em 2010 entrou em vigor a resoluo da Agncia Nacional

de Vigilncia Sanitria (ANVISA) que estabeleceu novas regras para a venda de
antibiticos. A partir dessa data, para compra de antimicrobianos necessrio a
apresentao de receita mdica/ odontolgica em duas vias com informaes de
endereo e telefone para compras desses medicamentos, sendo que uma via fica na
farmcia a disposio da fiscalizao. Isso dificulta o livre acesso a esse tipo de
droga e seu uso indiscriminado pela populao em geral (RDC N 44, 2010).

Feres et al (2002), identificaram resistncia bacteriana em amostras do biofilme

dental e saliva de pacientes com periodontite crnica que foram submetidos a RAR e
uso de amoxicilina e metronidazol. relatado um aumento na resistncia quando
administrado esses medicamentos e aps 90 dias (curto perodo) esse nvel
diminudo.

2.3 . Utilizao de antimicrobianos na Periodontite Crnica:

A periodontite crnica a forma da doena periodontal em que o paciente apresenta

quantidade de destruio dos tecidos periodontais diretamente relacionada ao grau
de higiene oral e nveis de placa bacteriana, sendo mais prevalente em adultos. A
taxa de progresso da periodontite crnica est associada a fatores do hospedeiro,
como tabagismo, diabetes, entre outros (Lindhe, 2010).

18
Alguns estudos foram realizados com o intuito de comparar o uso de antibiticos
associado a terapia mecnica ou apenas a realizao da RAR.

O uso de metronidazol sistmico para o tratamento da periodontite crnica se deve

ao seu espectro de ao direcionado a bactrias anaerbias estritas, mostrando
eficcia na mudana da microbiota subgengival quando usado em conjunto com a
RAR9. Feres et al. (2001) observaram que o uso de metronidazol 350mg, 3 vezes ao
dia por 14 dias foi capaz de alterar a microbiota subgengival em pacientes com
periodontite crnica. A alterao foi no complexo vermelho e no Aa,
Capnocytophaga e Veillonella parvula. Sendo que, aps 1 ano, houveram stios de
recolonizao, mostrando que apenas o uso do medicamento, sem um
acompanhamento rigoroso, no capaz de erradicar os patgenos e promover a
cura da periodontite.

Carvalho et al. (2005), avaliaram mudanas na composio da placa subgengival

com o uso da RAR apenas, uso de metronidazol sistmico, controle de placa
supragengival ou ambos em pacientes periodontite crnica. Foi um estudo
randomizado, controle-placebo, duplo cego e teste clnico, sendo realizado full
mouth e os pacientes divididos em quatro grupos: C- controle com apenas RAR, T1
com RAR e uso de metronidazol, T2 com RAR e controle de placa supragengival
semanal, T3 com RAR, metronidazol e controle supragengival. O uso do
metronidazol foi de 400mg 3 vezes ao dia por 10 dias. A coleta subgengival foi feita
no baseline e 90 dias aps e analisado com DNA checkerboard hybridization
technique. Como resultado, apresentou reduo na contagem bacteriana do
complexo vermelho principalmente T. forsythia, P. gingivalis, T.denticola no grupo T2
e T3, pacientes do T3 tambm mostraram reduo na contagem de 5 espcies do
complexo laranja (C. gracilis, C. rectus, E.nodatum, F. periodonticum e
P.nigrescens), mas pouca reduo no nmero de Aa. A proporo na reduo de
espcies do complexo vermelho foi alcanada com qualquer meio adicional ao
tratamento comum. Sendo assim, concluiu-se que o uso adicional de metronidazol
pode ser uma alternativa no tratamento da periodontite crnica.

No estudo de Cionca et al. (2009), randomizado, paralelo, duplo-cego de 6 meses de

durao, teve a inteno de avaliar o benefcio do uso adicional de amoxicilina
375mg e metronidazol 500mg, 3 vezes ao dia durante 7 dias, aps a raspagem
19
subgengival, realizada dentro de 48 horas, em 51 pacientes com periodontite crnica
na universidade de Geneva. Alm do medicamento sistmico foi realizada irrigao
com clorexidina 0,1% das bolsas e bochechos por 10 dias com clorexidina 0,2% em
casa. Os resultados obtidos mostraram que o uso de antibiticos aps a raspagem
trouxe melhoras significativas na reduo da necessidade de novas terapias e
intervenes, mesmo sabendo que o acompanhamento tenha sido de apenas 6
meses. Levando em considerao o baixo custo do uso de medicamento adicional a
terapia convencional se comparado a necessidade de novas intervenes, essa
modalidade de tratamento pode ser executada em pacientes com periodontite
crnica.

Alguns autores recomendaram baixas dosagens de doxiciclina (BDD) por um longo

perodo com intuito de inibir a ao das colagenases do hospedeiro (Andrade et al.,
2009). Preshaw et al. (2008) afirmaram que o uso adjunto de baixas doses de
doxiciclina raspagem e alisamento radicular pde melhorar significantemente a
sade periodontal em pacientes com doena periodontal quando comparados com
os que receberam apenas raspagem e alisamento radicular. Ciancio e Ashley (1998)
em seus experimentos verificaram que o uso adjunto de BDD (20mg) uma
teraputica efetiva e bem tolerada, a qual pode trazer melhoras nos ndices
periodontais e sade periodontal. A utilizao de BDD (20mg) pode inibir a
destruio tecidual devido a sua ao anti-inflamatria, aumentar a sade
periodontal em pacientes com periodontite do adulto, ainda reduzir o nvel do fluido
crevicular e prevenir a perda de insero em periodontite do adulto. Foi constatado
que, no tratamento com baixas dosagens de doxiciclina, as alteraes microbianas
na microbiota associada periodontite do adulto se devem s propriedades anti-
colagenases e no aos seus efeitos antimicrobianos (Ciancio & Ashley, 1998).

Mais recentemente, surgiram estudos testando o uso da azitromicina para o

tratamento de pacientes periodontais. No estudo de Sampaio et. al (2011), em que
foram realizados o tratamento de RAR com placebo e comparado com o uso de
RAR e azitromicina 500mg uma vez ao dia por 5 dias, pode-se concluir que o uso do
antibitico nesses casos no traz benefcios adicionais. Nesse estudo os pacientes
foram acompanhados durante 1 ano aps o tratamento atravs de exames clnicos e
microbiolgicos, em que foi constatado que ambos os tratamentos foram eficazes

20
em promover reduo na profundidade de sondagem, nvel de insero clnica e
tambm na contagem e proporo de periodontopatgenos.

J no estudo de Oteo et al. (2010), foi analisado o efeito da azitromicina comparado

a apenas RAR no controle bacteriano de pacientes portadores de P. gingivallis. Os
pacientes selecionados para pesquisas foram submetidos a RAR aps 15 dias e o
tratamento realizado em duas consultas de 1,5h dentro de 7 dias e bochecho de
0,12% de clorexidina e 0,05% de cloreto de cetilperidnio 15mL trs vezes ao dia
durante 15 dias. Aps a ultima seo da raspagem a azitromicina foi administrada
por 3 dias em cpsulas de 500mg e os pacientes reavaliados por 6 meses. Os
resultados clnicos e microbiolgicos mostraram efeito adicional quanto ao uso da
azitromicina, principalmente na reduo de contagem bacteriana da P. gingivallis, A.
actinomicetemcomitans e T. forsythia. Sendo que seus resultados so mais
duradouros que outros antibiticos (Haas et al., 2008).

De acordo com a reviso sistemtica de Haffajee et al. (2003), o uso de antibiticos

sistmicos promove melhoras no nvel de insero, principalmente em pacientes
com periodontite agressiva, tendo pouca relevncia na periodontite crnica, ou seja,
o tratamento convencional para periodontite crnica mostra-se igualmente eficaz
quando acompanhado ao uso do antimicrobiano. J Herrera et al. (2002), concluram
que o uso de antibiticos aliado a RAR traz benefcios adicionais na reduo da
profundidade de sondagem e no ganho de nvel de insero clnica (0,5mm,
amoxicilina e metronidazol) em bolsas maiores que 6mm.

No caso de comparao entre o uso ou no de antibiticos associado ao tratamento

periodontal cirrgico Herrera et al. (2008) mostraram que a literatura disponvel
insuficiente para concluir se o uso de antimicrobianos trar benefcios ou no.

2.4 . Utilizao de antimicrobianos na Periodontite Agressiva:

A periodontite agressiva caracterizada pela perda precoce de dentes com

episdios de rpida destruio periodontal. Esses pacientes apresentam uma pobre
resposta imunolgica contra bactrias patognicas devido ao aumento na expresso
de fatores de risco genticos e imunolgicos. Essa interao entre fatores de risco

21
do hospedeiro e a flora periodontal causa uma extrema sensitividade para o
desenvolvimento da doena periodontal. Aliado a esse fato, alguns fatores
ambientais como o estresse e fumo, ajudam na velocidade de estabelecimento e
progresso da periodontite agressiva (Lindhe, 2010; Baltacioglu et al. 2011).
Acomete principalmente pacientes adultos jovens at os 35 anos e com perfil de
higiene, algumas vezes, no condizente com o quadro apresentado pelos mesmos
(Lindhe, 2010).

Como nas outras formas de periodontite, a reduo ou eliminao dos patgenos

a primeira etapa de tratamento, sendo executado atravs do tratamento mecnico
de raspagem e alisamento radicular, uso de antimicrobianos associado a RAR e
tambm um programa rigoroso de terapia periodontal de suporte. Nesse contexto, o
uso de antimicrobianos sistmicos associado ao tratamento convencional como
alternativa a resoluo da periodontite agressiva vem se mostrado eficaz (Baltacioglu
et al. 2011).

No estudo de Purucker et al. (2001), foi avaliado o efeito do uso de fibras com 25%
tetraciclina em comparao a administrao sistmica de amoxicilina 500mg com
cido clavulnico 250 mg 3 vezes ao dia por 14 dias, adicionais a terapia de
raspagem e alisamento radicular em pacientes com periodontite agressiva
generalizada. Como resultado do acompanhamento por 54 semanas, foi observado
melhora nos nveis clnicos, profundidade e sangramento a sondagem em ambos os
protocolos, comprovando que a terapia convencional associada ao uso
complementar de antibiticos uma alternativa vlida para esse tipo de paciente
(Purucker et al., 2001).

Em outro estudo, Baltacioglu et al. (2011), objetivou avaliar o uso de amoxicilina com
metronidazol, doxiciclina ou apenas o debridamento como terapia em pacientes com
periodontite agressiva generalizada. Os participantes foram divididos em 3 grupos,
todos realizaram processo de controle de placa para depois se submeterem ao
protocolo: grupo de full-mouth disinfection + amoxicilina 250mg e metronidazol
250mg por 10 dias ; full-mouth disinfection + doxiciclina 200mg no primeiro dia e
100mg por 14 dias e full-mouth disinfection apenas. Aps 2 meses da terapia, os
grupos que utilizaram os antibiticos mostraram melhora na profundidade de
sondagem e nvel de insero clnica, sendo mais pronunciada no grupo da
22
amoxi+metro, reduzindo a necessidade de interveno cirrgica. Porm com relao
a ndice gengival, ndice de placa no foi encontrado diferenas significativas entre
os grupos. Alm disso, apesar das diferenas estatsticas, todos os trs grupos
apresentaram melhoras clnicas, o que remete ao fato de que todas terapias
utilizadas so eficazes no tratamento da periodontite agressiva generalizada.

Akincibay et al. (2008), apresentaram resultados semelhantes em seu estudo em

que foram selecionados 30 pacientes que apresentavam periodontite agressiva
localizada, foi realizada coleta no baseline, 10, 30, 60 e 90 dias da placa subgengival
da bolsa mais profunda com swab e as mensuraes clinicas periodontais. O
primeiro grupo realizou full-mouth disinfection e 10 dias de 100mg de doxiciclina,
sendo que no primeiro dia foi 200mg. O segundo grupo realizou full-mouth
disinfection e amoxicilina 375mg e metronidazol 250mg por 10 dias. Como resultado,
demonstraram a eficcia dos compostos testados com diminuio na profundidade
de sondagem aps a terapia empregada, ganho de insero clnica, alm de
melhora no ndice de placa e gengival tambm. O Aa foi encontrado no baseline das
bolsas examinadas, desaparecendo aps o dcimo dia de administrao do
medicamento.

Haas et al. (2008) realizaram pesquisa em que foram analisados 28 pacientes com
periodontite agressiva e administrado azitromicina 500mg por 3 dias e placebo. Foi
um estudo randomizado, paralelo, duplo cego, controle com placebo. A
administrao da droga ocorreu na fase da RAR e os pacientes foram
acompanhados por 12 meses. O uso da azitromicina promoveu reduo de at 1
mm a mais na profundidade de sondagem e maior ganho no nvel de insero
clnica. Alm disso, o regime de administrao diria por apenas 3 dias mostra-se
melhor a aceitao do paciente quanto ao tratamento proposto.

Na reviso sistemtica de Haffajee, Socransky e Gunsolley (2003) relatado que o

uso de antibiticos sistmicos promove melhoras positivas no nvel de insero
clnica do que a terapia convencional em pacientes com periodontite agressiva, mais
do que na periodontite crnica. Devido a heterogeneidade dos estudos e a gama de
antimicrobianos testados difcil uma comparao, mas foi encontrado uma mdia
de 0,45mm de ganho de nvel de insero quando o antibitico sistmico foi
utilizado. Apesar do pequeno ganho demonstrado, deve-se atentar para o fato de
23
que foram avaliados stios da boca inteira com bolsas rasas, que se espera pequena
resposta.

Sustentado pela metanlise de Haffajee et al. (2003), pacientes com periodontite

agressiva so mais beneficiados que os de periodontite crnica quanto a
administrao complementar de antimicrobianos para melhora nos quadros clnicos.
O ganho em nvel de insero clinica chega a 0.3-0.4mm seis meses aps a
interveno. Por mais que os nmeros sejam pequenos, deve ser levado em
considerao que foram analisados mais de 27 estudos com mais de 1000
pacientes, e relacionados a bolsas rasas que tem menor resposta a terapia. Aliado a
esse fato, Rosling et al. (2001) relatam que a perda mdia anual no nvel de insero
clnica de boca toda aps a terapia chega a 0,042 mm em pacientes normais e 0,067
em pacientes com alta susceptibilidade a doena periodontal, sendo assim, esse
ganho de 0,3mm s seria reversvel aps 4-7 anos, o que mostra grande valia para
prtica clnica.

Em contra partida, alguns estudos no mostram tal benefcio. Buchmann et al.

(2010) avaliaram pacientes com periodontite agressiva e crnica em que foram
submetidos a debridamento por 2 dias consecutivos e testados quanto ao uso de
amoxicilina + metronidazol no grupo da periodontite agressiva. Foram monitorados
padres clnicos e coletadas amostras de placa subgengival anlise do 16s
ribossomo RNA/ DNA para mapeamento de algumas bactrias, durante 21 dias.
Houve uma significante reduo na profundidade de sondagem e nvel de insero
clinica quando usado o antibitico, indicando beneficio adicional do uso do mesmo,
quando comparado a apenas a RAR. Porm, no dia 21, os resultados se
equipararam, no mostrando diferenas estatsticas nos diferentes tratamentos.
Com relao as bactrias testadas, Aa, Pg, Tf e Pi, todas estavam elevadas no
baseline e j no dia 2 com o uso do antibitico houve queda continua at o dia 7, e
no dia 21 o score manteve-se exceto para Pg. Como concluso foi relatado que a
terapia no cirrgica resulta tanto na supresso quanto eliminao inicial aps o
trmino do tratamento proposto. Os antibiticos sistmicos potencializam a
supresso da flora periodontal com mximo de eficcia no dia 7, sendo que a
eliminao total dos patgenos periodontais no foi encontrada. Porm so poucos
os estudos que sustentam tal conduta de no administrar o antibitico.

24
 2.5 . Utilizao de Antimicrobianos na Periodontite Refratria:

A periodontite refratria definida por alguns autores, como sendo a modalidade de

periodontite em que aps vrias sees de tratamento periodontal atravs de
raspagem a alisamento radicular, associado ou no a cirurgia, no obteve resposta
favorvel ao controle da doena.

O motivo dos pacientes estarem em tal situao desconhecido, tem-se como

hiptese uma microbiota subgengival incomum e uma pobre resposta imunolgica.
Em qualquer dessas situaes, necessrio um nvel baixo de recolonizao
(Gaetti-Jardim et al., 2010).

Haffajee et al. (2004) realizaram estudo com 14 pacientes enquadrados nesse status
que realizaram tratamento 24 meses antes para periodontite crnica. O tratamento
foi realizado durante um ms com RAR uma vez por semana. Fibras de tetraciclina
foram colocadas em bolsas maiores de 4mm e removidas 1 semana depois. Os
pacientes ainda receberam 500mg de amoxicilina e 250mg de metronidazol durante
14 dias. O uso de antimicrobianos sistmicos e local nesse tipo de abordagem tem
relao com o sinergismo das drogas para alcanar melhores resultados. Todos os
pacientes foram beneficiados, com melhoras nos padres clnicos.

A literatura mostra-se insuficiente para a concluso da melhor conduta, necessitando

novos estudos com a utilizao de antibiticos sistmicos. Os relatos de periodontite
refratrio so enquadrados na periodontite crnica, em que o padro ouro continua
sendo a RAR.

2.6 . Utilizao de Antimicrobianos nos Abscessos Periodontais e

Doenas Periodontais Necrosantes:

Os abcessos que acometem o periodonto so causados por microrganismos do

biofilme dental subgengival em casos da exacerbao de periodontites pr-
existentes, aps terapia periodontal inadequada, recorrncia da doena periodontal
ou na ocorrncia de superinfeces aps a terapia sistmica com antibiticos.
caracterizado pelo acmulo de contedo purulento localizado no interior da bolsa,
25
resultando na destruio das fibras colgenas do ligamento periodontal e perda
ssea alveolar adjacente (Carvalho et al., 2004).

Alguns tipos de tratamento podem ser empregados nesse caso como: raspagem e
acesso cirrgico associado ou no a antibiticoterapia, concomitante ou no ao
tratamento mecnico, ou tambm a prescrio inicial de antibitico na fase aguda e
aps 10 a 12 dias a raspagem radicular (Carvalho et al., 2004).

Na literatura atual no h evidncias cientficas que demonstrem a melhor conduta a

ser adotada nesses casos quanto ao uso ou no de antibiticos. At mesmo pela
racionalizao do uso desses frmacos, o seu uso deve ser relacionado a casos em
que os pacientes apresentam algum envolvimento sistmico ou tenha a necessidade
de uma medicao pr-procedimento (Carvalho et al., 2004; Heitz-Mayfield, 2009;
Lindhe, 2010).

J as doenas periodontais necrosantes, como exemplo, a Gengivite Ulcerativa

Necrosante e Periodontite Ulcerativa Necrosante, so infeces bacterianas
causadas por bacilos fusiformes e espiroquetas (P. intermdia, Fusobacterium e
Treponema). So quadros agudos relacionados ao estresse e baixa imunidade alm
da falta de higiene. Os pacientes relatam extrema dor e incmodo para a realizao
da higiene oral da maneira correta devido a necrose dos tecidos gengivais e
periodontais que se inicia nas pontas das papilas, que acarreta tambm um odor
desagradvel e sinais sistmicos como febre, mal estar e linfadenopatia regional
(Cardoso, 2002; Lindhe, 2010).

Nesses casos a literatura mostra que o uso de antibiticos deve ser realizado
apenas nos pacientes que apresentarem sintomas sistmicos, com a opo de ser
medicado com antibiticos efetivos contra bactrias gram negativas anaerbias.
Uma vez que, o processo cessar com o restabelecimento da higiene oral e da
interveno do dentista (Heitz-Mayfield, 2009; Oliveira et al., 2011).

2.7 . Antibiticos como monoterapia

Alguns estudos e Workshops realizados tentam provar a eficcia do uso de

antimicrobianos no tratamento da periodontite como monoterapia, ou seja, no
26
realizada a fase de debridamento subgengival, to importante para a penetrao e
atividade do medicamento no biofilme dental (Heitz-Mayfield, 2009).

Haffajee et al. (2003), analisaram estudos em que utilizavam como tratamento da

periodontite apenas o uso de antibiticos, metronidazol ou metronidazol com
amoxicilina, mostrando que o efeito do antibitico mnima quando utilizado como
monoterapia e de curta durao. Alm disso, relataram mltiplos abscessos
periodontais em pacientes tratados nesse protocolo sem a raspagem subgengival e
puderam concluir que em pacientes com periodontite avanada o uso de antibiticos
como monoterapia promove a alterao na microbiota favorecendo ao surgimento
dos abscessos.

27
 3. CONCLUSO

O sucesso na utilizao dos antibiticos sistmicos na periodontia est na sua ao

coadjuvante a raspagem e alisamento radicular, nunca a substituindo.

Os estudos mostram benefcio adicional, principalmente, na supresso do A.

actinomicetemcomitans em pacientes com periodontite agressiva, em casos de
infeces agudas com comprometimento sistmico, no tratamento de doenas
necrosantes e abscessos periodontais, alm dos pacientes que necessitam de
profilaxia antibitica para endocardite bacteriana, que devem, sem sombra de
dvida, receber a terapia medicamentosa adequada quando forem realizados
procedimentos invasivos periodontais.

O tempo de inicio para administrao do antibitico no bem definido, mas muitos

estudos mostram que deve ser iniciado no dia do debridamento e o mesmo deve ser
realizado dentro de 1 semana para que a dose do antibitico seja a mais eficaz.

28
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