Cratod 15 Anos

c r a t o d
a
15 n o s
Uma proposta de cuidado

ao Dependente Químico
Governador
Geraldo Alckmin
Secretário de Estado da Saúde

David Everson Uip
Secretário Adjunto
Eduardo Ribeiro Adriano
Chefe de Gabinete
Nilson Ferraz Paschoa
Coordenador de Serviços de Saúde

Antônio Jorge Martins
Coordenador de Gestão de Contratos

de Serviços de Saúde
Eliana Radesca
Diretor Técnico do CRATOD

Marcelo Ribeiro de Araújo
Revisão Técnica
Aurora Fornoni Bernardini
Imagens
Adriano Lima
c r a t o d
a
15 n o s
Uma proposta de cuidado

ao Dependente Químico
Luiz Gustavo Vala Zoldan

Marcelo Ribeiro
(Organizadores)
São Paulo, 2017

P r e f á c i o
O
s problemas relacionados ao Um desafio nessas proporções requer
consumo de drogas na atuali- modelos de atenção e tratamento da mesma
dade adquiriram proporções de magnitude. Desse modo, o Centro de Referên-
epidemia e se fazem presentes cia de Álcool, Tabaco e outras Drogas (CRA-
em diversos contextos da vida dos brasilei- TOD) foi criado em 25 de junho de 2002, pelo
ros – pais dependentes de calmantes, jovens governador Geraldo Alckmin, com o intuito
que utilizam bebidas alcoólicas em excesso de abarcar toda a complexidade relacionada
nas baladas, motoristas que compensam o à dependência química. Desde o início de sua
seu trabalho extenuante consumindo de- criação, vem desenvolvendo modelos de aten-
rivados anfetamínicos, alunos do ensino ção e apoio para usuários de substâncias psi-
médio e superior que fumam maconha, coativas que procuram o serviço. O CRATOD
usuários de álcool e cocaína gravemente de- é responsável pela coordenação e capacitação
pendentes, muitos deles vivendo pelas ruas de toda a rede pública do Estado de São Paulo
longe da família, destituídos de trabalho e para o tratamento do tabagismo, oferece cur-
de dignidade social. sos em diversos níveis de formação – de sim-
Dentre todas essas substâncias, o cra- pósios ao aprimoramento profissional –, além
ck, um produto a base de cocaína para ser de ter assento nos principais fóruns de discus-
fumado, adquiriu relevância de epidemia no são acerca das políticas públicas para os pro-
Brasil, especialmente nos últimos 15 anos, blemas relacionados ao tema.
quando o seu consumo aumentou e se disse- A partir de 2013, o CRATOD se trans-
minou pelo país, a ponto de o Brasil ser con- formou no centro gestor das ações de saúde do
siderado, no momento, o maior consumidor Programa Recomeço, do governo do Estado de
dessa droga, mundialmente. Boa parte dos São Paulo. Além da ampliação do atendimento
usuários de crack consome essa droga em ambulatorial, o serviço passou a funcionar de
“cenas abertas de uso”, chamadas coloquial- modo ininterrupto, interligado a uma rede de
mente de “cracolândias”. Outras epidemias enfermarias de desintoxicação (leitos hospita-
acontecem ali dentro: um terço das mulheres lares) e de comunidades terapêuticas (acolhi-
frequentadoras tem sífilis; a prevalência de mento social), o que o transformou na maior
Aids e de hepatites é cerca de 10 vezes maior unidade de atendimento ao usuário de subs-
do que na população geral, há pacientes com tâncias psicoativas da América Latina.
tuberculose, infestações de piolhos e pulgas, Atualmente, mais de 1.200 usuários
além da desnutrição, dos ferimentos e da vio- procuram um primeiro atendimento na unida-
lência – emocional, física e sexual – que atin- de, todos os meses. Anualmente, oferece mais
ge principalmente as mulheres. de 2.500 internações e 1.500 acolhimentos em
comunidades terapêuticas. Dentro do seu CAP- dos usuários de drogas, em combater a violên-
S-AD III (Centro de Atenção Psicossocial – Ál- cia contra a mulher, a homofobia, a transfobia
cool e Drogas), realiza mais de 2.000 oficinas, e o racismo, bem como em reduzir o estigma
que atendem 25.000 pessoas, além de projetos que existe em relação ao tratamento e à recu-
terapêuticos singulares e serviços odontológi- peração dos usuários.
cos para mais de 1.300 pacientes, todos os anos. Desse modo, a Secretaria do Estado da
Para essa empreitada de proporções únicas no Saúde sente um imenso orgulho de oferecer
Brasil, conta com 347 colaboradores (próprios, um serviço de tamanha complexidade, huma-
conveniados e terceirizados), dispondo em mé- nizado e de portas abertas à população paulis-
dia de 100 colaboradores por turno, em escalas ta, que em 2017 completou 15 anos de existên-
diferenciadas, de modo a garantir o atendimen- cia. Gostaria de cumprimentar a todos os que
to 24 horas, de segunda a domingo. contribuíram para que esse verdadeiro patri-
Atento ao presente e pronto para o fu- mônio da saúde pública paulista se erguesse e
turo, o CRATOD se preocupa em desenvolver se tornasse possível. Aos usuários e seus fami-
modelos de prevenção, de redução de danos e liares, além de dirigir palavras de apoio, gosta-
de tratamento capazes de reduzir a mortalida- ria de confirmar o compromisso de jamais de-
de dos usuários de drogas – especialmente em sistir de pensar e desenvolver novas propostas
decorrência da violência, das infecções sexual- capazes de fortalecê-los nessa luta.
mente transmissíveis e de suicídio –, em criar
modelos de acolhida e moradia transitórios David Uip
capazes de atender às necessidades de saúde Secretário de Estado da Saúde de São Paulo
s u m á r i o
Prefácio ................................................................................................................................................................. 5
Seção 1
Dependência química no Brasil e a inserção do CRATOD no território Luz/SP.................................. 10
caPítulo 1
O CRATOD e o tratamento da dependência química no Brasil ............................................................ 13
caPítulo 2
O território da Luz e a “cracolândia”......................................................................................................... 19
caPítulo 3
História do CRATOD e suas intersecções com as políticas de saúde.................................................... 27
Seção 2
Ações de Rua e Ações de Baixa Exigência na Região da Cracolândia – CRATOD
e Unidade Recomeço Helvétia.................................................................................................................. 32
caPítulo 4
O Centro de Convivência da Unidade Recomeço Helvétia: um Espaço Plural .................................... 34
caPítulo 5
A Arte no Recomeço: Bateria Coração Valente ........................................................................................ 39
caPítulo 6
A Cozinha Experimental ........................................................................................................................... 43
caPítulo 7
A Abordagem de Rua e os Conselheiros em Dependência Química .................................................... 47
caPítulo 8
Testes Rápidos no Contexto da Cracolândia – Uma abordagem das infecções sexualmente
transmissíveis, Aids e Hepatites Virais ..................................................................................................... 55
caPítulo 9
O Planejamento Familiar: A experiência do implante de Etonogestrel no território ........................... 61
Seção 3
O tratamento Ambulatorial no contexto CAPS – CRATOD .................................................................. 68
caPítulo 10
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e os caminhos no tratamento ambulatorial
em Dependência Química no Brasil......................................................................................................... 70
caPítulo 11
O modelo CAPS CRATOD ....................................................................................................................... 79
caPítulo 12
Elaborando o Projeto Terapêutico Singular – A individualização do tratamento
e suas perspectivas ..................................................................................................................................... 84
caPítulo 13
O Gerenciamento de Casos em Dependência Química......................................................................... 93
caPítulo 14
O uso da técnica psicoterápica individual no contexto de saúde pública e dependência química ..... 97
caPítulo 15
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais na prevenção de recaídas .................. 103
caPítulo 16
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais no treinamento
de Habilidade Inicial de Enfrentamento ................................................................................................ 107
caPítulo 17
O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída baseado em Mindfulness – MBRP:
A Experiência do CRATOD..................................................................................................................... 112
caPítulo 18
O cuidado em grupo – Técnicas psicodinâmicas ................................................................................... 117
caPítulo 19
O cuidado em grupo - O Serviço Social e sua atuação na Oficina de Cidadania .............................. 122
caPítulo 20
O cuidado em grupo - A prática da Atividade Física no tratamento da dependência química......... 126
caPítulo 21
O cuidado em grupo – A população LGBTQIA e o Grupo da Diversidade ....................................... 133
caPítulo 22
O cuidado em grupo – As peculiaridades do tratamento da mulher dependente química ............... 141
caPítulo 23
A prática da Redução de Danos no contexto CRATOD e Cracolândia ............................................... 146
caPítulo 24
Manejo de Contingência Contexto do CAPS ........................................................................................ 152
caPítulo 25
O Tratamento do Tabagismo no CAPS CRATOD ................................................................................. 157
caPítulo 26
A Assistência Farmacêutica no CRATOD .............................................................................................. 170
caPítulo 27
A Odontologia na Dependência Química ............................................................................................. 186
caPítulo 28
O papel do psiquiatra no CAPS .............................................................................................................. 198
caPítulo 29
O manejo medicamentoso no tratamento da Dependência Química no CAPS - CRATOD ............ 203
caPítulo 30
O Papel do Médico Infectologista no Contexto do CAPS -AD............................................................ 210
caPítulo 31
Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD ....................... 215
Seção 4
A Unidade de Atendimento em Urgências do CRATOD ..................................................................... 228
caPítulo 32
Fluxo de triagem da demanda espontânea no CRATOD ..................................................................... 230
caPítulo 33
O Manejo da Crise na Emergência......................................................................................................... 236
caPítulo 34
A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação em leito de observação
e o manejo em leitos breves de desintoxicação ..................................................................................... 241
caPítulo 35
Critérios de involuntariedade e sua utilização no contexto da dependência química ....................... 253
caPítulo 36
A remoção especializada em Dependência Química............................................................................ 261
Seção 5
Programas de Reinserção Social no CRATOD ...................................................................................... 266
caPítulo 37
Experiências de Trabalho e Geração de Renda no CAPS CRATOD. ................................................... 269
caPítulo 38
A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos ............................................ 276
caPítulo 39
O modelo “Casa de Passagem”................................................................................................................ 284
caPítulo 40
A Experiência da Moradia Monitorada .................................................................................................. 289
caPítulo 41
A Articulação do CRATOD no contexto da RAPS com serviços não governamentais
(AA, NA, Amor Exigente e Faces & Vozes) ............................................................................................ 294
caPítulo 42
O Programa Recomeço Família: a importância do contato familiar e dos vínculos afetivos ............. 300
caPítulo 43
As Comunidades Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química .......................................... 306
Seção 6
Políticas de Saúde em tratamento para Dependência Química e a organização de serviços ............ 312
caPítulo 44
Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas. .... 314
caPítulo 45
Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo. .............................................................................. 328
caPítulo 46
Núcleo de Pesquisas do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas - NuPe
CRATOD .................................................................................................................................................. 339
caPítulo 47
A Gestão de Finanças, Patrimônio e RH no CRATOD ......................................................................... 345
caPítulo 48
Um olhar alienígena - a experiência do Anexo Judiciário do CRATOD ............................................. 353
Seção 7
Perspectivas .............................................................................................................................................. 358
caPítulo 49
Desafios e perspectivas para os próximos 15 anos ................................................................................ 360
s e ç ã o
Dependência química no Brasil e a inserção

do CRATOD no território Luz/SP
desconhecidos
E
le olhou para caçamba e viu, no fun- O homem estava sem ânimo e com aqueles
do, um papelão de tamanho conside- pensamentos ruins! Empapuçou, preciso dor-
rável: posso dormir nele. Mas mesmo mir. Era sempre assim: após três dias seguidos
desanimado, sem forças, de coração de uso, esse estado era imposto: eis que se
apertado, debruçou meio corpo para dentro da aperta no peito o medo, o desgosto, a tristeza,
caçamba e sem nenhuma destreza puxou o pa- o remorso. Maldição!! Havia ainda o incom-
pelão, retirando os lixos de cima e jogando-os preensível sentimento de gratidão e culpa. Ai
na rua: que se dane. O homem ignorou o fato que dó da Dona Ana. Justo ele que não era
de que um batalhão de limpadores havia aca- dado à gratidão sentia essa estranho remorso
bado de lavar a rua e tirar o lixo daquele espa- pela avó. Ninguém me entende.
ço. Talvez um transeunte que caminhava para a
estação Sorocabana tenha se dado conta, por- Meio cambaleante, o homem se dirigiu à mar-
que ele olhou com incompreensão, desprezo e quise da Sala São Paulo, ajeitou o papelão, dei-
medo: esse Brasil está mesmo perdido. tou-se e lembrou: Não tenho cobertor. Ai que
frio, meu Deus.
O homem estava triste, visivelmente sonolen-
to, emagrecido, pés inchados, um pouco mo- Mas chovia. E a cabeça de tanto que doía, cres-
lhado da garoa fina paulistana que insistia em cia e diminuía. Crescia e diminuía. O dedão do
cair de forma tão impiedosa, e tão benevolen- pé, acompanhava a cabeça: crescia e diminuía,
te, que os jardins verticais da 23 de maio flo- crescia e diminuía.
resciam em tons de verde, roxo e vermelho. Ai
que frio, meu Deus!!! Preciso de um colchão, — Quem é? Isso não!!! – não se conteve e gritou.
É que o homem falava sozinho. Ele respondia A avó cobria o pote. Separava a água de beber
a uma voz grossa, imponente, vinda sabe Deus e colocava no filtro. Sempre tão cuidadosa, a
de onde. Dona Ana! Depois sentava-se na poltrona
com seu vestido estampado de manga três
— É o Coronel? quartos, a contar história da roça. Bons tem-
pos. Nem nascido você era. Fazia frio - Já na-
Mas a voz respondia comentando: cuidado, quele tempo o vento entrava pelas frestas do
estende o papelão. Faça xixi. Olha a cabeça!!! telhado e assoviava pressagiado. Os cachor-
O dedo dói.... estão te filmando... ros latiam, latiam.
Agora deu para sobrevoar helicópteros a pa- Ai que frio meu Deus: garoava em São Paulo, e
trulhar sua estadia na praça Julio Prestes. o Cristo do Sagrado Coração de Jesus, alheio,
se escondia na fumaça estendendo seus braços
— corra, olha o helicóptero, vão te pegar, eles sobre a praça desde 1900. Ai que frio, meu Deus.
te viram. Corra. Faça xixi. Olha a câmera.
De puro cansaço, o homem dormiu. Garoava
Mas de puro cansaço – o dedo crescia e dimi- em São Paulo.
nuía, crescia e diminuía – de puro cansaço o
homem dormiu e viu: ele viu a avó de cabelo — Vamos?
cinza e coque baixo carregando o pote de água
para dentro da casa. Ele abiu os olhos assustado, mas sorriu.
— Entra menino, recolhe a escora e tramela a — Vamos?

porta.
Ainda sonolento e cambaleante, ele se deixou
Entardecia e havia perigo no escuro. Os ca- envolver no cobertor trazido por aqueles des-
chorros latiam assustados. Havia vozes, corre- conhecidos. Amanhecia na Paulicéia.
ria e gente desconhecida.
— Vamos?
— Vó, quando minha mãe volta?
Ele foi...
— Aquela ali não presta, menino, sumiu. Não
volta mais.
c a P í t u l o
O CRATOD e o tratamento
da dependência química no Brasil
Marcelo Ribeiro
14
Tiram-nos a roupa que trazemos e dão- quiatria também se desenvolveram e chega-

nos uma outra, só capaz de cobrir a ram ao Brasil nesse período. Essas, por sua vez,
nudez, nem chinelos ou tamancos nos dão fundamentaram a construção dos primeiros
(...); atiraram-me sobre um colchão de manicômios, incluindo o Hospital Nacional
capim com uma manta pobre (...). Não de Alienados (4) – originariamente chamado
me incomodo muito com o Hospício, mas Hospital Pedro II (1842), no qual Lima Barreto
o que me aborrece é essa intromissão da ficou internado dois anos antes de sua morte.
polícia na minha vida. De mim para mim, Historicamente, as instituições destina-
tenho certeza que não sou louco; mas das ao cuidado dos doentes mentais passaram
devido ao álcool, misturado com toda a por algumas ondas transformadoras (5,6): a
espécie de apreensões que as dificuldades primeira, durante o século XV, de natureza re-
de minha vida material há seis anos me ligiosa e filantrópica, levou ao surgimento dos
assoberbam, de quando em quando dou hospitais – naquele momento mais parecidos
sinais de loucura: deliro. com hospedarias – destinados a “coletar al-
Lima Barreto, 1920 (1). mas” perturbadas, bem como o excedente po-
pulacional em situação de miséria, que vagava
Os relatos de Lima Barreto (1881-1922) sem rumo por aquela Europa que se urbaniza-
acerca do tratamento do alcoolismo ao que fora va durante a Renascença, sem que houvesse
submetido em “Diário do Hospício” (1) – há qualquer tipo de cuidado médico incluído.
quase cem anos – revelam que os problemas A segunda onda, durante os séculos
relacionados ao consumo de bebidas alcoólicas XVI e XVII, de natureza legal e médica, esta-
eram conhecidos das instituições de saúde bra- beleceu os nomes e os limites jurídicos da lou-
sileiras, nas primeiras décadas do século XX. cura, doravante denominada “insanidade”; ao
Retrocedendo ainda mais um século – longo desse processo, a hospedaria foi se con-
no alvorecer da Independência do Brasil –, os vertendo em hospício, dentro do qual o médi-
indivíduos portadores de insanidade, muitas co, valendo-se da tradição hipocrática antiga,
vezes decorrente da exposição prolongada às foi paulatinamente sendo reconhecido como
aguardentes de cana, eram amontoados em“ca- o agente capaz de “controlar” os desequilíbrios
sinhas de doudos” (2) ou nos porões dos hospi- humorais e as corrupções de vapores que per-
tais e das santas casas, onde sofriam todo tipo turbavam o funcionamento mental dos “in-
de maus-tratos (3). Eram fundamentalmente sanos” – sangrias, vômitos e purgações eram
espaços de assistência social, destinados – para usuais nesse período.
além dos insanos – ao recolhimento ou à “cor- A terceira vaga, se originou a partir do
reção”moral de“mulheres licenciosas e vadios”, desenvolvimento da psiquiatria como ciência
sem qualquer tipo de supervisão médica (2). médica autônoma, na transição para o século
Além disso, conforme o século XIX se XIX, em detrimento das práticas médicas pré-
desenrolava, “regulamentos policiais” passa- -científicas e daquelas fundamentadas na reli-
vam a ser aprovados pelas províncias e muni- gião. Foi o contexto do nascimento da “doença
cípios, com o intuito de fazer frente ao “perigo mental”, durante a chamada Primeira Revolu-
da divagação dos loucos e embriagados” (2). ção Psiquiátrica, protagonizada por Philippe
As definições médicas da alienação mental e Pinel (1745-1826), na França, que separou o
sua ulterior incorporação ao campo da psi- doente mental dos demais internados, a partir
CRATOD – 15 anos. Uma proposta de cuidado ao Dependente Químico.

15
da criação de categorias nosológicas, desacor- XX, quando geraram uma quarta onda, dessa
rentou doentes e introduziu abordagens e te- vez médica e sociológica, que a partir dos anos
rapias de caráter social e ocupacional. trinta, foi varrendo os manicômios e fazen-
Sob esse novo paradigma, que huma- do surgir em seu lugar o hospital psiquiátri-
nizou o doente sem retirá-lo da reclusão, os co contemporâneo. Mesmo dotado de novas
hospícios deram lugar aos asilos ou hospitais tecnologias – inclusive farmacológicas –, de
de alienados. As sociedades altamente urba- concepções arquitetônicas mais arrojadas, es-
nizadas e racionalistas de meados do século paçosas e iluminadas, que acomodavam me-
XIX passaram a ter uma visão mais benevo- nos pacientes em unidades mais acolhedoras,
lente da loucura, desde que a mesma estivesse e de propostas terapêuticas que se aproxima-
longe dos seus olhos. Além disso, o cotidiano vam cada vez mais da multidisciplinaridade,
cada vez mais acelerado da urbe industrial não o hospital psiquiátrico da primeira metade do
permitia mais que as famílias cuidassem de século XX ainda se encontrava fechado em si
seus “membros improdutivos”. Dessa forma, mesmo e centrado na figura do médico.
os asilos para alienados se tornaram um “des- Seria necessária uma quinta onda,
tino-quase-natural” para esses, uma solução representada pelos movimentos antipsiqui-
para um funcionamento social cada vez mais átricos e humanitários dos anos sessenta e
voltado para as necessidades e os anseios in- setenta, para que, na Europa e na América an-
dividuais, em detrimento dos preceitos comu- glo-saxônica, os manicômios remanescentes
nitários e grupais. do século XIX se extinguissem por completo
Desse modo, ao longo do século XIX, e o hospital psiquiátrico passasse por uma
espalharam-se por todo o mundo ocidental, nova mudança de paradigma, a partir da qual
asilos dentro dos quais a psiquiatria, autori- se tornou cada vez mais especializado no ma-
zada pelo descaso da sociedade civilizada em nejo de crises e situações agudas relacionadas
relação à doença mental, se lançou no propó- aos “transtornos mentais” – eis a terminologia
sito não só de compreendê-la, mas principal- atual –, passando agora a integrar um sistema
mente de encontrar sua cura. Apesar de reunir, de tratamento eminentemente comunitário,
nessa empreitada, psiquiatras e teóricos cujas dentro do qual a multidisciplinaridade, a psi-
ideias não só revolucionariam a psicologia e a coterapia, as abordagens de natureza psicos-
própria psiquiatra no século seguinte, como social e a farmacoterapia se tornaram os seus
também desenvolveriam modelos de atenção elementos essenciais.
altamente humanizados já naquela época, a Os modelos de atenção específicos para
proliferação dos manicômios durante o século o tratamento da dependência de substâncias
XIX produziu efeitos colaterais bizarros e de- psicoativas no Brasil nasceram dentro do con-
sumanos para milhões de indivíduos, em todo texto dessa última onda, que valoriza a ideia do
o planeta, muitos dos quais permaneceram in- tratamento comunitário e em rede, com acesso
ternados por longos períodos, ou mesmo por universal e equânime, de acordo com os precei-
toda a vida, vítimas da exclusão, do descaso e tos do Sistema Único de Saúde (SUS), fruto do
de maus-tratos. processo de redemocratização brasileiro, pre-
Reações contra esse modelo surgiram vistos tanto pela Constituição Federal de 1988,
ainda na metade do século XIX, mas ganha- quanto pela Lei Orgânica da Saúde – Lei 8.080,
ram força transformadora apenas no século de 19 de setembro de 1990 (7).
O CRATOD e o tratamento da dependência química no Brasil

16
No entanto, desde a última internação em um verdadeiro palimpsesto, cujas camadas

manicomial de Lima Barreto à promulgação anteriores, mal apagadas ou borradas por dis-
da Constituição Cidadã, o Brasil não conse- putas ideológicas desprovidas de sentido na
guiu superar por completo nenhuma das eta- atualidade, se transformaram em uma fonte
pas anteriores, no que se refere às políticas de permanente de discórdia e confusão.
saúde mental: em muitos lugares do país, os As novas abordagens e propostas de
“hospícios” ainda têm função de hospedaria saúde pública para o cuidado dos usuários de
– há pouco tempo, era comum sequer conta- substâncias psicoativas, nasceram dentro das
rem com estrutura médica formal e regular; a universidades públicas brasileiras, no último
institucionalização de doentes mentais ain- quartel do século XX. Não havia ambulatórios
da é uma realidade nacional e o antigo ma- especializados para o tratamento da depen-
nicômio – por descaso da sociedade, falta de dência química, tampouco ações na lógica da
investimento e ausência de participação civil redução de danos, exceto aqueles fundados
durante os regimes autoritários deste perío- e executados dentro das mesmas unidades
do – se converteu em hospital psiquiátrico de de pesquisa. A maior parte dos pacientes era
modo incompleto e precário, sem incorporar atendida em ambulatórios de saúde mental
as inovações arquitetônicas, tecnológicas e desequipados ou em hospitais psiquiátricos
terapêuticas necessárias. Via de regra, apenas anacrônicos e desacreditados pela população
os estabelecimentos elitizados e vinculados à (8). Até 1990, apenas sete artigos científicos
rede particular de atendimento conseguiram haviam sido publicados sobre o tema, todos se
completar esse processo. resumindo à descrição do perfil dos pacientes
Por fim, alguns setores dos movimen- que frequentavam o serviço de tratamento ofe-
tos de luta antimanicomial, oriundos dos pri- recido pela universidade correspondente (9).
meiros tempos da redemocratização brasileira Apesar da existência de algumas expe-
do final dos anos setenta – muitas vezes com riências isoladas de serviços ambulatoriais es-
expressiva influência política e administrativa pecíficos de atenção ao usuário de substâncias
em todas as esferas da administração pública e psicoativas criadas e gerenciadas por prefeituras
do atendimento aos doentes mentais – identi- de cidades paulistas – tais como a capital, Cam-
ficam não apenas o modelo manicomial, mas pinas e Santos – e de duas enfermarias para de-
toda a psiquiatria – do ambiente hospitalar até sintoxicação em hospitais estaduais – Hospital
suas estratégias comunitárias, psicoterapêuti- Geral de Taipas (1992) e Hospital Estadual de
cas e farmacoterápicas –, como algo a ser ex- Diadema (2001) – não era possível vislumbrar
tirpado, imprimindo assim forte resistência ao uma rede de atendimento para esses indivíduos
nascimento do hospital psiquiátrico contem- antes da publicação da Portaria 816 do Minis-
porâneo, preferindo, outrossim, enxergá-la tério da Saúde, de 30 de abril de 2002, a qual
como algo a ser eliminado, restando à psiquia- instituiu, dentro do SUS, o Programa Nacional
tria a condição e o papel de mera disciplina da de Atenção Comunitária Integrada a Usuários
clínica médica, de fácil acomodação nos leitos de Álcool e Outras Drogas (8,9).
de qualquer hospital geral. Além de oferecer subsídios e diretri-
Nesse contexto, a história do tratamen- zes para o desenvolvimento de estratégias
to da dependência química brasileira começou de articulação em rede e para a organização
a ser escrita, na transição para o século XXI, de fluxos assistenciais nas três esferas de go-

17
verno, a referida portaria previa a criação dos de seis séculos é um direito inalienável de
primeiros Centros de Atenção Psicossocial – qualquer indivíduo e precisa ser garantido co-
Álcool e Drogas (CAPS-AD), cujo modelo de munitariamente a partir do contato e o traba-
funcionamento fora publicado pouco antes, lho conjunto entre as equipes da saúde e os
por intermédio da Portaria 336, de 19 de feve- Centros de Referência da Assistência Social
reiro de 2002. O CRATOD foi criado por de- (CRAS) e /ou Centros Especializados da As-
creto governamental (Nº46.860, 25.06.2002) sistência Social (CREAS), os responsáveis pelo
dentro desse contexto estruturante, tendo apoio assistencial ao cidadão e à cidadã nos
sido habilitado entre os primeiros CAPS-AD termos da Lei Orgânica de Assistência Social
do país, no final desse mesmo ano (Portaria (LOAS) nº 8.742/1993.
2.103/GM, 19.11.2002). Modelos de acolhimento social interes-
Em 2011, a regulamentação, no âmbito sados em combinar proteção social com abor-
do SUS, da Rede de Atenção Psicossocial para dagens de tratamento para a dependência quí-
pessoas com sofrimento ou transtorno men- mica, tais como as comunidades terapêuticas,
tal e com necessidades decorrentes do uso de moradias monitoradas e casas de passagem,
crack, álcool e outras drogas (RAPS) (Portaria também devem integrar essa rede de atenção,
3.088, de 23.12. 2011), consolidou os esforços uma vez que o processo de bem-estar e de re-
implementados na década anterior, podendo cuperação dos usuários de substâncias psicoa-
ser considerada a concretização legislativa des- tivas parece aumentar em qualidade e adesão
sa“quinta onda”transformadora da história das quando amparado por estruturas de moradia e
políticas públicas para os problemas relaciona- de assistência social (11).
dos ao consumo de substâncias psicoativas. Por fim, é preciso reconhecer a existên-
No entanto, apesar dos avanços, há um cia da doença mental e sua natureza neurobio-
conjunto de “acidentes geográficos” decorren- lógica – além da psicossocial – e que essa ante-
tes de ondas anteriores a espera de soluções. cedeu a criação dos manicômios e por isso não
A necessidade de superar o manicô- desaparecerá juntamente com eles – pelo con-
mio e o hospital psiquiátrico anacrônicos, por trário, cuidados comunitários desestruturados
intermédio dos processos de desinstitucionali- que não valorizam ou renegam seu componen-
zação previstos em lei (10) – tais como a Por- te biológico acabam negligenciando o cuidado
taria 2.840, 29.12.2014 – é uma das ações mais e o direito dos pacientes a um tratamento digno
importantes do momento. Da mesma impor- (5). Nesse sentido, é essencial que as reformu-
tância são os esforços no âmbito jurídico e dos lações das práticas de tratamento – dentro e
movimentos de cidadania e direitos humanos fora da psiquiatria – sejam novamente assimi-
no sentido da criação de mecanismos e dispo- ladas e integradas dentro da rede de atenção ao
sitivos de fiscalização das práticas clínicas em usuário de substância psicoativa.
saúde mental e de garantia de direitos para os Como será possível notar a partir da lei-
usuários de substâncias psicoativas, atendidos tura dos capítulos que compõem esse livro, o
dentro ou fora do âmbito do SUS. CRATOD, dentro do âmbito do Programa Re-
Também é importante considerar que a começo, tem assumido um importante papel
“função de hospedaria” – ou, hodiernamente, no sentido de integrar ações aparentemente-
o direito à moradia – que fomentou o nasci- antagônicas, as quais, na realidade, são com-
mento das políticas de saúde mental há mais plementares. Dentro desse espírito, é o serviço
O CRATOD e o tratamento da dependência química no Brasil

18
que mais realiza ações de baixa exigência – na conta hoje com um Núcleo de Pesquisa (NuPE),
lógica da redução de danos – no Brasil; o único dedicado à aplicação de métodos quantitativos
que desenvolve modelos de moradia compatí- e qualitativos para a analise epidemiológica e
veis com o momento do processo de recupera- intervencionista na dependência química.
ção dos usuários de substâncias psicoativas que Ações que certamente constituíram um
utilizam o programa – de casas de passagem marco paradigmático – teórico e prático – ,
a moradias monitoradas; e definitivamente, o dentro de um contexto histórico em busca de
primeiro serviço público de atenção que voltou modernizações coerentes, eficazes, sustentá-
a valorizar as práticas de tratamento estrutura- veis e centradas nas necessidades dos usuários
do, seja no âmbito da psiquiatria – tais como o de substâncias psicoativas e seus grupos de
manejo das situações de emergência / urgência, convívio, removendo estigmas e preconcei-
a internação e suas modalidades e a farmaco- tos, em nome da reinserção psicossocial e do
terapia – ou fora dele – psicoterapia, aconse- acesso à cidadania para esses indivíduos. Eis a
lhamento e técnicas de avaliação psicológicas onda que o CRATOD pretende mobilizar den-
específicas –, dentro da proposta de multidis- tro do oceano de possibilidades relacionado ao
ciplinaridade vigente. Além disso, o CRATOD consumo de substâncias psicoativas.
Referências Bibliográficas
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11. National Treatment Agency for Substance Misuse. Models of residential rehabilitation for drug and alcohol misu-
sers. London: NTA; 2006.

c a P í t u l o
O território da Luz e a “cracolândia”
Marcelo Ribeiro
20
Durante os primeiros tempos do sécu-

lo XX, o munícipio de São Paulo contava com
cerca de 250 mil habitantes, em grande par-
te negros egressos da escravidão e mestiços
– “caipiras” – expulsos de suas terras em de-
corrência expansão da monocultura cafeeira
(1). Os imigrantes europeus e sírio-libaneses
representavam a maioria da população pau-
listana em 1900, dedicados ao trabalho agrí-
cola e fabril – os judeus, os japoneses e mais
recentemente os chineses e coreanos com-
pletariam esse influxo migratório ao longo de
todo o século XX (2).
Figura 1: A Estação da Luz: em busca de uma identidade
Esse vilarejo construído criteriosa- mais afinada com as metrópoles europeias da virada do
mente para os propósitos catequéticos dos século, São Paulo foi remodelada pelas mãos do arquiteto
jesuítas dos séculos XVI e XVII, não tinha vo- Francisco de Paula Ramos de Azevedo (1851-1928), sob
cação para urbe metropolitana, a qual surgiu, a batuta do seu primeiro prefeito, Antônio da Silva Prado
(1840-1929). A Estação da Luz foi construída pela “São
nas palavras do historiador Nicolau Sevcenko
Paulo Railway Company”, de capital britânico, a partir do
(1952-2014), como um “subproduto impre- projeto de Charles Henry Driver (1932-1900). O edifício
visto”, tal e qual “um cogumelo” que brota atual foi concluído em 1900. Na primeira fotografia, a mes-
súbita e inexplicavelmente, depois da chuva, ma aparece elegantemente disposta defronte ao Parque
“um enigma para os seus próprios habitan- da Luz e à Pinacoteca do Estado, tendo a Avenida Tira-
dentes ao lado.
tes, perplexos, tentando entendê-lo como
podiam, enquanto lutavam para não serem
devorados” (1). Esse é o instante em que os primeiros
A primeira “onda civilizatória” paulis- cortiços se formaram de modo vultoso nas bai-
tana – nos moldes de campanhas urbanís- xadas das várzeas – Brás, Bexiga, Cambuci –, cor-
ticas, tais como “O Rio Civiliza-se” – acon- tadas por ferrovias e permanentemente sujeitas
teceu nas primeiras décadas do século XX, à inundação (1). Nesse momento, São Paulo aca-
quando códigos sanitários foram aprovados bara de ultrapassar um milhão de habitantes.
e intervenções arquitetônicas transforma- Nas décadas seguintes, dos anos trin-
ram a “colina histórica” da capital – despro- ta aos anos sessenta, o movimento de retirada
vida de luz elétrica e mais parecida com uma da elite paulista do centro, associado à deca-
cidade histórica mineira – deu lugar a uma dência econômica do período entre-guerras e
zona de comércio elegante e sofisticada, nos a migração maciça de nordestinos em direção
moldes europeus, ao mesmo tempo em que ao sul do Brasil no período do pós-guerra, aos
a elite cafeeira se mudava para as regiões poucos modificaram a natureza urbanística o
vizinhas – Campos Elísios, Higienópolis e centro da cidade – de região residencial da eli-
a região da Avenida Paulista – em busca de te cafeeira e zona de comércio refinada, para
infraestrutura e arrojo arquitetônico e urba- zona de circulação de trabalhadores (4).
nístico mais próximos das cidades-jardim do A partir de meados dos anos seten-
velho mundo (3). ta, com a economia em recessão pós-milagre

21
brasileiro e sem capacidade de absorver mais dos anos noventa. Enquanto a sociedade pau-
trabalhadores, teve lugar, nas palavras de Silva listana - à mercê de mais uma onda de caos so-
(2008) (4), um processo de crescimento urba- cial -, continuava a “tentando entender o que
no marcado pelo espraiamento de habitações se passava, ao mesmo em que lutava para não
precárias nas periferias das cidades – os cor- ser devorada por ela” - como já afirmara Sev-
tiços e as favelas – e da proliferação de ativi- cenko (1) -, o narcotráfico institucionalizado e
dades terciárias de baixa produtividade e todo absurdamente competente do ponto de vista
o tipo de atividades improvisadas que tinham empresarial lançava nas ruas paulistanas uma
como objetivo básico a subsistência. nova droga: o crack, uma forma de se consu-
No final dos anos setenta, a região do mir cocaína pela via inalatória - “fumada”.
centro da cidade contava com terminais de Essa droga, que provocava dependên-
ônibus urbanos, metrô e uma rodoviária que cia com grande rapidez, se espalhou pelas ruas
recebia dois mil ônibus intermunicipais diaria- periféricas da zona leste a partir de 1989, ga-
mente; isso destruiu definitivamente o pouco nhou notoriedade no centro da cidade e in-
da infraestrutura residencial que restava, fa- vadiu serviços de atendimento que estavam
zendo surgir em seu lugar hotéis baratos, casas pouco ou nada preparados para recebê-los (5).
de cômodo, cortiços, zonas de baixo meretrí- Não se sabe os caminhos que o crack
cio, além de botequins e um pequeno comér- trilhou até chegar à São Paulo - o mesmo apa-
cio para suprir essa nova população volante. receu na primeira metade dos anos oitenta em
A região central, porém, ainda era mais cidades como Nova Iorque, Los Angeles, De-
viável do que a periferia com seus barracos troit e Miami, sempre em locais com baixa pre-
sem energia elétrica, água tratada ou transpor- sença do Estado, nos bairros e guetos de ne-
te público, com esgoto correndo a céu aberto, gros e latinos. Por aqui, parece ter aportado na
todo tipo de doenças infectocontagiosa e altos zona leste, mas especificamente em São Ma-
índices de violência. Desse modo, milhares de teus e Cidade Tiradentes, na época compostos
andarilhos, moradores de rua, crianças e ado- por um mar de barracos e moradias populares.
lescentes começaram a procurar o centro da Na transição para a segunda metade dos anos
cidade, em busca de comida, abrigo, oportu- noventa chegou à região da Luz (6).
nidades de trabalho - “bicos” - ou para realizar
contravenções. As crianças e adolescentes, os
quais passaram a ser chamados “meninos de Da “Boca do Lixo”, nasce a
rua” (4), consumiam cola-de-sapateiro, an- cracolândia.
davam em bandos, dormiam pelo centro e se
transformaram em um símbolo do desamparo As regiões da Luz, Bom Retiro e
nacional, daquele Brasil que dava os primeiros Campos Elíseos sempre estiveram associa-
passos rumo à redemocratização (1982-1985). das à ilicitude. Desde a virada do século, a
Luz se especializara em receber desde fa-
zendeiros, empresários e políticos ilustres,
O crack e o crime organizado que viajavam em vagões de primeira clas-
se, até lavradores e imigrantes humildes,
O fenômeno do crime organizado e aos quais hospedava, respectivamente, em
seus desdobramentos atuais é um fenômeno requintados hotéis ou em pensionatos ou

22
casas de cômodo. Nesse contexto de alta ro- esse ramo - a vocação da Rua Santa Ifigênia para
tatividade, o Bom Retiro contava com a zona o comércio de eletrônicos veio daí (8). Entre as
de meretrício mais famosa da capital, assim décadas de 60 e 80, a região se transformou no
como bancas de jogo ilegais (7). centro do cinema independente nacional e na
Meca da pornochanchada, passando a respon-
der por 40% da produção cinematográfica nacio-
nal (8). Rapidamente, essa região se transformou
em um ponto de encontro de artistas, produtores
de cinema, patrocinadores e fãs.
Mas o processo de decadência do cen-
tro da cidade continuava em curso, continuan-
do paulatinamente a transformá-lo em zona
de trânsito de pessoas, tomado pelo comér-
cio ambulante e dominado pela criminalida-
de. Essa região artística que paulatinamente
se degradava passou a ser chamada “Boca do
Lixo”, termo que se expandiu ulteriormente
para os bairros vizinhos. Quando, em meados
dos anos setenta, esse gênero cinematográfico
entrou em decadência, a “Boca” se converteu
em uma zona de baixo meretrício e de cine-
mas pornôs - outras salas, ainda, deram lugar
a igrejas evangélicas e a estacionamentos (8).
De volta aos anos noventa, o crack se
expandia no extremo leste da cidade. O mer-
cado aos poucos se aquecia, produzia disputas
e, obviamente, mortes. Grupos de extermínio
organizados nas periferias davam um fim aos
nóias que incomodavam em demasia a vizi-
nhança, fazendo algazarra, ameaças paranóides
ou cometendo pequenos furtos para comprar
Figura 2: Uma publicação oficial da polícia paulistana
(1937) faz um ‘mapeamento étnico’ da prostituição local. mais pedra. Além disso, a produção de crack
Consideradas “delinquentes natas”, provenientes das nesses bairros distantes crescia rapidamente e
classes pobres e debilitadas psiquicamente, as mulheres precisava de uma via de escoamento (5).
eram diretamente culpabilizadas pela existência da prosti- A “Boca do Lixo” tinha tudo para receber
tuição. “Revista Oficial do Gabinete de Investigação”, Ano
essa droga e seu comércio: era facilmente aces-
II, Nº 13, SP, 1937. Extraído de Rago (2008), p. 169 (7)
sível e, ao mesmo tempo, longe do ‘faroeste ca-
boclo’ dos grupos de extermínio das periferias;
Nos anos 30, um polo cinematográfico por se tratar de uma região tradicionalmente
se instalou na região, especialmente nas ad- dedicada a atividades ilegais, contava com uma
jacências da Rua do Triunfo e da Rua Vitória, rede de conivência com o poder público - espe-
atraindo todo o tipo de comércio relacionado a cialmente com a polícia -, que lhe dava ares de

23
território livre (5,8); suas ruas eram coalhadas de Não seria preciso dizer, que os mais
bares, restaurantes e hotéis, o que lhes conferia abastados não utilizavam o trem há pelo me-
um aspecto de rua-vinte-e-quatro-horas e uma nos vinte anos, preferindo agora o carro parti-
sensação de maior segurança; além disso, seus cular, o ônibus ou o avião como meio de trans-
frequentadores tinham um perfil “mundano” porte. Os hotéis, bares e restaurantes refinados
que interessava bastante aos narcotraficantes (5). fecharam ou mudaram de endereço, assim
Foi lá que o crack chegou pouco antes de 1995 como fizeram as prostitutas elegantes. Sobra-
(9), e lá permanece até o momento. ram os enjeitados, os “sem-teto”, os afeitos à
contravenção, as prostitutas desdentadas e os
travestis contaminados pelo vírus da AIDS -
assim como os usuários de drogas injetáveis
que buscavam o crack por medo de compar-
tilhar agulhas –, os imigrantes ludibriados e
atirados às feras da selva de pedra paulistana,
os meninos e meninas de rua. Mas agora, com
um agravante: uma nova forma de cocaína,
para ser fumada, chegara a esse contexto pro-
fundamente degradado. Rapidamente, a mes-
ma tornaria muitos dos seus usuários grave-
mente dependentes, fisicamente debilitados,
mentalmente comprometidos e distantes dos
seus grupos de convívio originais. Nascia as-
sim, a cracolândia paulistana.
As cenas abertas de uso ao redor

do mundo
As cenas abertas de uso de drogas
apareceram nos grandes centros urbanos da
Europa e da América anglo-saxônica a partir
de meados dos anos setenta. Diferentemen-
te da realidade brasileira, as cenas abertas de
uso europeias – de modo geral – nasceram
como reinvindicação de grupos ativistas in-
teressados em criar zonas livres de consumo
(10). Ao longo da década seguinte, porém, as
cenas abertas em diversos países do conti-
Figura 3: Uma reportagem do jornal “O Estado de São
nente se transformaram em comunidades de
Paulo”, de 19 de julho de 1998, retrata a chegada e to-
mada da Boca do Lixo pelo consumo de crack. Eram os
indivíduos gravemente dependentes, conver-
primeiros tempos da cracolândia, que de lá migraria por tendo-se em polo de atração para imigrantes
diversos pontos ao redor da Estação da Luz (9). ilegais, minorias marginalizadas e traficantes.

24
A profissionalização do narcotráfico e a chega- danos e eram referenciados para programas de

da da Aids tornaram a situação insustentável abrigo ou moradia. Voltar para a cena aberta
(11). Nos Estados Unidos, tanto o consumo não era mais opção e aqueles que continua-
de crack, quanto de heroína acometeu essen- vam consumindo drogas pelas ruas, ou cau-
cialmente os bairros menos favorecidos, toma- savam desordem pública, eram colocados em
dos pela decadência econômica da década e o tratamentos “quase-compulsórios” (13).
crescente aumento da violência (12). Desse modo, as cidades da União Eu-
Via de regra, todos caminharam de po- ropeia conseguiram acabar com as cenas aber-
líticas eminentemente caracterizadas por in- tas de uso entre a metade dos anos noventa e
tervenções policiais periódicas para políticas o alvorecer dos anos 2000, no mesmo período
integradas e permanentes que combinavam em que a “cracolândia” paulistana se estabele-
saúde, assistência social e a aplicação da lei cia e o narcotráfico dessa droga se espalhava
(13). Desse modo, a fim de enfrentar o propor quase todas as cidades brasileiras, forman-
blema, cidades como Zurique (Suíça), Frank- do novas cenas de consumo.
furt, Hamburgo e Munique (Alemanha), Vie-
na (Áustria), Amsterdam e Roterdã (Holanda)
e Lisboa (Portugal) adotaram medidas que A cracolândia paulistana
combinavam ações de redução de danos – tais
como a troca de seringas e as salas de uso –, Em São Paulo (SP), as questões relacio-
tratamentos voltados para abstinência – inclu- nadas à cracolândia foram encaradas inicial-
sive compulsórios – , assistência social – tais mente sob a óptica quase exclusiva da aplicação
como disseminação de abrigos, criação de pro- da lei, com o intuito de coibir o tráfico e retomar
gramas de moradia, oferta de centros de re- o espaço público. As medidas dessa natureza
alocação e de programas de renda e emprego aconteceram entre 2005 e 2012. A partir da cria-
– e medidas de caráter eminentemente policial ção do Programa Recomeço (2013), uma linha
com o objetivo da aplicação da lei e do com- de cuidados em saúde e assistência foi sendo
bate ao narcotráfico e à desordem pública. Pa- instituída, com a oferta de ações que combinam
ralelamente, a revitalização dos bairros contou baixa exigência e tratamento, com agentes de
com medidas e programas específicos (11,13). saúde e conselheiros de dependência química
De modo geral, “a situação de rua” dos trabalhando no local, o que aproximou o CRA-
usuários foi considerada “inaceitável” em to- TOD dessa população. Além disso, um edifício
dos os locais referidos no parágrafo anterior. de onze andares foi reformado para dar lugar à
Em Zurique, por exemplo, 1500 vagas de mo- Unidade Recomeço Helvétia (URH), que par-
radia para diferentes grupos foram criadas, ticipa de várias etapas da atenção a esses usu-
cerca de 100 vagas em abrigos temporários e ários – da oferta de banhos e higiene bucal, à
400 em locais de baixa exigência (13). Agentes desintoxicação e oferta de moradia.
de saúde trabalhavam em parceria com a polí- Apesar dos inquestionáveis avanços,
cia, compartilhando inclusive os seus sistemas pelo esforço do poder público e da sociedade
de informação. Nesse contexto, a polícia tinha organizada, para que a combinação das me-
permissão para retirar os usuários das ruas e didas em saúde, assistenciais e de segurança e
levá-los para “centros de realocação”, onde respeito aos direitos individuais e coletivos pos-
recebiam primariamente ações de redução de sam se dar de forma mais ágil, há ainda uma

25
importante etapa a ser superada que é a inte- a tuberculose chegam a acometer esses indiví-
gração plena deste conjunto de ações com uma duos dez vezes mais do que a população geral.
comunicação assertiva. Além disso, a cracolân- Uma população adoecida clínica e psiquiatrica-
dia não deve ser encarada como um “bairro”, mente, dominada pela violência do narcotrá-
um “distrito”, mas sim, como uma comunida- fico, à espera de inclusão, a qual, infelizmente
de estruturada e gerenciada pelo narcotráfico, não virá apenas a partir da garantia do direi-
dentro da qual uma comunidade de usuários to de consumir drogas ou de estar em cenas
vive numa espécie de massificação narcótica abertas de uso, se assim desejar. A realidade, na
do desejo, a partir da qual a subjetividade e a verdade, é outra: não estamos olhando para re-
individualidade sucumbiram perante os apelos fugiados de guerra ou migrantes da seca, famé-
orgânicos da dependência, a crueza do precon- licos e destituídos de tudo, mas para um grupo
ceito e da indiferença social, bem como a con- de cidadãos reféns da doença e da violência do
cretude da violência com que os narcotrafican- tráfico, que necessita apoio dos agentes públi-
tes aplicam as leis que regem o lugar. cos e das autoridades para sair de lá.
Um levantamento realizado pela Uni- Essa é terceira etapa para a qual deve-
dade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD mos caminhar: integrar ainda mais as ações
– UNIFESP) (14), em 2011, revelou que um ter- de saúde, assistenciais e policiais, com a par-
ço dos usuários já havia sofrido algum tipo de ticipação e o respaldo do Ministério Público,
violência, principalmente por outro usuário e da Defensoria Pública e do Poder Judiciário,
que 10% das mulheres já tinham sido estupra- partindo do pressuposto da inadmissibilida-
das por outros usuários ou por traficantes. Um de das cenas abertas de consumo de crack,
terço das mulheres que frequentam a cracolân- em razão do seu caráter aniquilador da dig-
dia têm sífilis, uma moléstia de fácil tratamento, nidade e da cidadania dos que ali se encon-
mas com desdobramentos debilitantes e per- tram subjugados. A partir desse instante, a
manentes quando cronificada. Outras doenças história da cracolândia poderá finalmente
infectocontagiosas, como a Aids, as hepatites e ter um final feliz.
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26
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c a P í t u l o
História do CRATOD e suas intersecções

com as políticas de saúde
Marcelo Ribeiro
Ana Leonor Sala Alonso
Raquel Cleide Mota Carvalho
Sandra Marques
28
Antes da criação do CRATOD, o es- pelas garantias dos direitos da pessoa humana
paço era sede do Posto de Assistência Médica no âmbito da saúde, em 2001 é promulgada a
(PAM) Bom Retiro, órgão administrado pelo Lei 10.216 que estabelecia que os portadores de
Instituto Nacional de Assistência Médica da transtornos mentais não fossem mais vítimas
Previdência Social (INAMPS). À época, o es- de qualquer tipo de discriminação e omissão,
paço realizava atendimento psiquiátrico, sem determinando que o atendimento aos portado-
que houvesse propriamente uma atenção vol- res de transtornos mentais passasse a ser feito
tada aos transtornos por uso de substâncias em serviços de modelos comunitários extra-
psicoativas. Em 1987 foi criado o Sistema Uni- -hospitalares, garantindo a convivência familiar
ficado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e comunitária. A lei não extingue as interna-
que reafirma as diretrizes estabelecidas pelas ções, mas regulamenta e tipifica as internações
Ações Integradas de Saúde (AIS) e realiza voluntárias, involuntárias e compulsórias, em
convênios entre o INAMPS e Governos es- consonância com as necessidades expostas
taduais na gestão dos serviços. São Paulo foi pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica (1).
o primeiro estado brasileiro a assinar o con- Sob tal contexto, em 2002 houve uma
vênio com o SUDS, em 22 de junho de 1987. reforma da proposta da instituição e em 25 de
Assim, progressivamente, os PAMs foram re- junho, a partir do Decreto nº 46.860 foi cria-
qualificados e gerenciados pelo SUDS. do, pela Secretaria de Saúde do Estado de São
Com a promulgação da Carta de 1988, Paulo, o“Centro de Referência de Álcool, Taba-
a saúde passa a ter significado muito mais co e Outras Drogas” (CRATOD), tendo como
abrangente do que a simples assistência mé- eixo norteador as seguintes finalidades:
dica curativa e preventiva. Em 1990 são criadas I - constituir-se em referência para a defini-
as leis Nº 8080 e Nº 8142, regulamentando o ção de políticas públicas para promoção
artigo 196 da Constituição Federal que ins- de saúde, prevenção e tratamento dos
titui o Sistema Único de Saúde (SUS), tendo transtornos decorrentes do uso indevido
como princípios doutrinários a universalidade, de álcool, tabaco e outras drogas;
a equidade, a integralidade e a participação da II - desenvolver conhecimento e tecnolo-
sociedade na construção dessa política. gia voltados ao enfrentamento:
A descentralização na gestão dos ser- a) dos problemas causados à saúde, rela-
viços ocorreu de forma irreversível e, em 1991, cionados ao uso indevido de álcool, ta-
o PAM Bom Retiro recebeu a denominação de baco e outras drogas;
Núcleo de Gestão Assistencial 10 (NGA 10), b) de outros transtornos compulsivos, den-
continuando sob a gestão estadual e prestan- tre os quais os alimentares e sexuais;
do atendimento na área de saúde mental. En- c) de outros transtornos causados por ál-
quanto NGA 10, foi observado na instituição o cool, tabaco e outras drogas no período
crescimento de transtornos relacionados ao uso da adolescência;
de álcool e na tentativa de diminuir e lidar com III - prestar assistência médica intensi-
o estigma associado a tal transtorno, foi criado va e não intensiva a pacientes com
um grupo de cuidados aos usuários de álcool, transtornos decorrentes de álcool,
com a participação de alguns dos funcionários. tabaco e outras drogas, nas diversas
Com o progressivo fortalecimento do faixas etárias, incluindo o período
SUS, assim como com o aumento do trabalho de adolescência;

29
IV - elaborar, promover e coordenar pro- a Portaria nº 189/GM em 20 de março de 2002,

gramas, cursos, projetos de capacitação, agregando assim às suas finalidades iniciais
treinamento ou aperfeiçoamento de re- outras características de atendimento.
cursos humanos, em consonância com O momento de transição foi importante
a especificidade do Centro de Referên- para promover entre os profissionais um pro-
cia de Álcool, Tabaco e Outras Drogas; cesso de desmistificação do estigma que envol-
V - contribuir para formação e desenvol- via a dependência química. Isso possibilitou que
vimento de recursos humanos espe- o serviço ficasse mais engajado às propostas da
cializados; Reforma Psiquiátrica, assim, construindo um
VI - desenvolver programas especiais de serviço mais alinhado ao seu território, onde já
educação preventiva e promover cam- se instituía a cena aberta de uso “cracolândia”.
panhas educativas e de informação à Esse foi o início da aproximação mais intensa
população; a uma população tão excluída e negligenciada
VII - orientar as organizações de apoio, por décadas pela sociedade.
quanto aos aspectos assistenciais e Outro marco importante dessa trans-
psicossociais; formação foi a criação do “Programa de Taba-
VIII - atuar de forma articulada e integrada gismo” que ganhou grande adesão da popu-
com as demais unidades pertencen- lação e tornou-se destaque como modelo de
tes ao Sistema Único de Saúde - SUS, política pública, mostrando o pioneirismo do
bem como com entidades públicas e CRATOD nas ações de conscientização, pre-
privadas; venção e tratamento, assim como colocando a
IX - desenvolver e avaliar processos de in- instituição no patamar de influenciadores de
vestigação e pesquisa científica e criar políticas públicas. A Lei 13.541 de 07 de maio
mecanismos para a sua divulgação; de 2009, popularizada como Lei Anti Fumo, foi
X - propor e executar as ações de vigilân- um exemplo dessa influência.
cia epidemiológica; Em 2004, com a edição da Portaria nº
XI - estabelecer parcerias com universida- 1.035/GM/MS, de 31 de maio, e a Portaria SAS
des para consolidação e validação de nº 442, de 13 de agosto de 2004 (posteriormen-
tecnologia e com organizações nacio- te revogadas pelo Portaria GM/MS nº 571, de
nais e internacionais para intercâmbio 05 de abril de 2013), a Secretaria de Estado da
de experiências; Saúde, assume a função de Coordenação Es-
XII - proporcionar campo de treinamento tadual do Programa Nacional de Controle do
e estágio adequado nos programas de Tabagismo (PNCT), com a missão de capacitar,
prevenção e controle de álcool, tabaco organizar e manter o Programa junto aos mu-
e outras drogas. nicípios paulistas, ficando o CRATOD como
único responsável pela organização da Rede
A partir da publicação da Portaria nº de Tratamento do Tabagismo no estado de São
2103/GM, em 19 de novembro de 2002, o CRA- Paulo. O tema do Tabagismo será amplamente
TOD foi habilitado junto ao SUS como Centro discutido em outros capítulos desse livro.
de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas A partir de 2012 o Governo do Estado
(CAPS AD), atendendo às diretrizes da Porta- de São Paulo publicou o decreto no 57.775, de
ria nº 336/GM , em 19 de fevereiro de 2002, c.c. 7 de Fevereiro de 2012, que dispunha sobre
História do CRATOD e suas intersecçõescom as políticas de saúde

30
o funcionamento ininterrupto do CRATOD. ações eram coordenadas entre as Secretarias

Com a edição da Portaria n.º 130/GM, em 26 Estaduais da Saúde, da Justiça e Defesa da Ci-
de janeiro de 2012 e da Deliberação CIB nº 2, dadania e do Desenvolvimento Social, e facili-
de 18 de janeiro de 2013, o CRATOD teve sua taram o acesso ao tratamento médico e apoio
habilitação junto ao SUS alterada, passando a social e, quando necessário, a internação dos
ser classificado como CAPSAD III Qualificado. dependentes em centro de referência, incluin-
Assim, em 2013, houve um novo aporte do encaminhamento para comunidades tera-
de recursos financeiros e humanos para a Ins- pêuticas e diferentes modelos de acolhimen-
tituição. Esse aporte permitiu então o desen- to social, como moradia monitorada e casa
volvimento de ações de cuidado mais próxi- de passagem. Estes diferentes modelos serão
mas do território e dos usuários da famigerada abordados em outros capítulos deste livro.
cracolândia. Diferentes estratégias puderam O trabalho, por fim, passa a ser inte-
ser implementadas, como as ações de rua es- grado com o Poder Judiciário, com a partici-
tabelecidas pelos Conselheiros em Dependên- pação do Ministério Público, da Defensoria
cia Química. Foi possível desde então identi- Pública e da Ordem dos Advogados do Brasil,
ficar a presença de uma demanda reprimida que acompanham os trabalhos e os casos que
de usuários muito graves, com diversa gama precisam do apoio ou interveniência destas
de necessidades, inclusive, por vezes, neces- instituições. Exemplo desse trabalho foi a ins-
sidade de internação. Apesar de a instituição tituição do PANI (Procedimento Administrati-
passar a ser reconhecida como referência para vo de Natureza Individual), recurso utilizado
todas as internações em dependência química, para individualização de casos com múltiplas
há que se ponderar que o funcionamento 24 e singulares necessidades que não estivessem
horas, com garantia de avaliação psiquiátrica tipificadas nos modelos atuais existentes.
e multiprofissional imediata e a ampliação de Por fim, em 2015, através do Decreto
leitos na região central, desnudou um cenário 61.664 de 02 de dezembro de 2015, reorgani-
de muito maior complexidade e gravidade do za-se o “Programa Estadual de Enfrentamento
que se imaginava. ao Crack – Programa Recomeço”, que passa a
A partir do desenvolvimento dessas denominar-se “Programa Estadual de Políticas
ações, observou-se a necessidade de um traba- sobre Drogas – Programa Recomeço: uma vida
lho que integrasse diversas secretarias, assim, sem drogas”, com atuação coordenada das se-
em 30 de Outubro de 2013, o Governador Ge- guintes pastas: Secretaria da Educação, Secre-
raldo Alckmim através do Decreto No 59.684, taria da Saúde, Secretaria de Desenvolvimento
dá nova redação e acrescenta dispositivo ao Social, Secretaria da Segurança Pública e Se-
Decreto nº 59.164, de 9 de maio de 2013, que cretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania. Tal
institui o Programa Estadual de Enfrentamento programa será amplamente discutido ao longo
ao Crack, denominado Programa Recomeço. de diversos capítulos das próximas seções.
O Programa Recomeço veio como uma Foram anos de experimentações e
iniciativa do governo do Estado de São Paulo modificações para atingir o modelo atual do
para ajudar os dependentes químicos, prin- CRATOD. Hoje, com aproximadamente 400
cipalmente os usuários de crack, oferecendo colaboradores (entre servidores estaduais e
tratamento e acompanhamento multiprofis- parceiros), o CRATOD conta com 36 leitos de
sional ao paciente e aos seus familiares. As observação para desintoxicação, sendo dois

31
deles leitos de isolamento para portadores de Química. O CRATOD trabalha com educação
tuberculose (tais leitos foram usados de ma- permanente e capacitações para o estado de
neira recorrente como retaguarda para outros São Paulo dentro das ações do Programa Na-
CAPS da região), além de mais 01 leito de cional de Combate ao Tabagismo. Conta tam-
emergência para estabilização de casos com bém com um Núcleo de Pesquisas, oferecendo
demanda clínica. A unidade conta com uma ainda local de estágio para alunos de medici-
porta de atendimento aberta a urgências em na, enfermagem, aprimoramento em depen-
dependência química (a primeira e única do dência química, entre diversas outras ativida-
Brasil) contando com psiquiatras e médicos clí- des. De maneira geral, há uma ampla gama
nicos 24 horas para tal suporte, além de equi- de serviços ofertados pela unidade, pois, para
pe de enfermagem e equipe multiprofissional, a instituição, após esses anos de experiências,
com testagem rápida para diversas doenças fica claro que não há soluções simples para um
infectocontagiosas para todos os usuários que problema tão complexo e multifatorial. Não se
tiverem desejo de realizar os testes. Possui trata de uma discussão entre redução de danos
também um CAPS, com estrutura avançada, ou abstinência. Trata-se de ouvir a voz do usu-
contando com atendimentos odontológicos, ário e seus anseios, trata-se de garantia de di-
incluindo confecção de próteses dentárias, sala reitos, não apenas do direito à liberdade de ir e
de reabilitação física, atendimento de infecto- vir, mas do direito a moradia, saúde, trabalho e
logia (sendo hoje uma Unidade Dispensadora cidadania. Em conclusão, fica o desejo de que
de Medicações Antiretrovirais - UDM) e abor- se possa ampliar esse atendimento e melhorar
dagens de rua na região da cracolândia, rea- a cada dia a condição desta população já tão
lizadas pelos Conselheiros em Dependência marginalizada e estigmatizada.
1. Tuon REAC. A inserção e atuação do Assistente Social nos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e
Drogas – CAPSad. Mestrado em Serviço Social pela PUC-SP, São Paulo 2011.
2. Decretos extraídos do Diário Oficial - Estado de São Paulo (numeração e data disponíveis no capítulo).
História do CRATOD e suas intersecçõescom as políticas de saúde

s e ç ã o
Ações de Rua e Ações de Baixa Exigência

na Região da Cracolândia – CRATOD
e Unidade Recomeço Helvétia
P e d r a d a s
No meu caminho
Tinha Uma pedra
Um bloco
Uma montanha
Fumei todas
O celular da minha irmã
O micro-ondas da minha mãe
O pneu do carro do meu pai
Fumei Meu tempo
Meu talento
Meu lamento
Fumei Meus bens
Meu bem
Meus trens
Fumei O teu
O meu
O nosso
Restou os ossos
No meio de um vale seco
Esperando um profeta
Soprar e me levantar
Paulo Mapu
(Paulo Roberto da Silva)
c a P í t u l o
O Centro de Convivência da Unidade

Recomeço Helvétia: um Espaço Plural
Hannelore Speierl
Renata Rigacci Abdalla
Claudio Jeronimo da Silva
35
Introdução O Centro de Convivência

do Recomeço Helvetia
No Brasil, a Redução de Danos teve
início através das primeiras intervenções Os Centros de Convivência são dispo-
na prevenção da AIDS, incentivando a ade- sitivos integrantes da rede de saúde mental.
são ao tratamento e amenizando os riscos Nos Centros de Convivência são desenvolvi-
de contaminação através da distribuição de das atividades relacionadas à arte, educação,
seringas para os usuários de drogas. Com a lazer, cultura e economia solidária, visando
disseminação do uso do crack, droga usual- estreitar laços sociais e afetivos entre os usu-
mente fumada através de cachimbo metálico, ários do serviço e a comunidade. Os centros
a distribuição de seringas perdeu seu papel são abertos: qualquer pessoa pode frequen-
e os redutores de danos deram início a uma tar e participar das suas atividades e não há
nova etapa na área da Dependência Quí- necessidade de encaminhamento nem restri-
mica, voltando sua atenção exclusivamente ções de acesso.
para o acolhimento e abrindo as portas das As práticas são destinadas a toda a co-
instituições, principalmente dos CAPS, com munidade abrangendo, com isso, diferentes
a finalidade de diminuir o estigma aos usuá- realidades, com atenção especial a populações
rios de drogas e motivar sua participação na com vulnerabilidades diversas. No caso do
construção do autocuidado, da assistência e Centro de Convivência da Unidade Recome-
das políticas de saúde (1). ço Helvetia, a população de frequentadores
O Centro de Convivência Helvetia e a é formada, majoritariamente, por usuários de
“Rua Recomeço” são serviços ligados ao Pro- múltiplas substâncias, mais frequentemente
grama Recomeço e estão inseridos na área de álcool e crack.
popularmente conhecida como Cracolân-
dia, por ser a região de maior concentração Estrutura e Funcionamento
de usuários de crack da cidade de São Paulo. O Centro de Convivência da Unidade
Ambos realizam os acolhimentos na lógica da Recomeço Helvetia ocupa parte do pavimento
Redução de Danos. térreo e os três primeiros andares da unidade e
A noção de acolhimento implica não só oferece atividades recreativas, educativas e de
a diminuição do consumo da droga ou adoção autocuidado.
de medidas protetoras mas também pressupõe O andar térreo dispõe de:
determinantes psicossociais e participação ativa 1. Portaria para registro e distribuição de
do usuário na reflexão sobre suas experiências e senhas;
transformação de seu estilo de vida. 2. Vestiário masculino, feminino e para usu-
Espera-se produzir um deslocamento ários com necessidades especiais, com
do objeto-droga, possibilitando a construção chuveiros e armários;
de outros sujeitos (Pereira, 2008). 3. Barbearia;
É importante ter em mente que esse 4. Área de espera para o usuário que aguarda
processo é frequentemente permeado por o inicio das atividades mais estrutu-
muitas dificuldades: os vínculos são precários radas oferecidas nos demais andares.
e a vida na rua é difícil, o que pode aumentar a Nesse espaço, são realizadas ativida-
desconfiança em relação às abordagens. des de curta duração.
O Centro de Convivência da Unidade Recomeço Helvétia: um Espaço Plural

36
O 1º andar é destinado a práticas es- preocupado em evitar os gatilhos relaciona-

portivas e conta com: dos ao consumo e estruturado com atividades
– Academia: Sala destinada a atividades de curta duração.
grupais (esportivas e terapêuticas). O Centro de convivência oferece ativi-
dades recreativas, educativas e de autocuidado com
O 2º andar é dividido em três ambientes: o intuito de melhorar a motivação, procurando
– Sala de vídeo e conferências; elevar a aceitação e a aderência ao tratamento.
– Sala para prática de oficinas de informá- Seu funcionamento se dá a partir de
tica e leitura; uma grade de atividades que contemplam e
– Espaço multiuso, que pode ser utilizado utilizam os equipamentos oferecidos: auto-
tanto para estar e para leitura como para -cuidados e higiene (banho, corte de cabelo e
oficinas de artes. barbearia), educação física (academia), gastro-
nomia (cozinha experimental), artes e música
O 3º andar é composto pela Unidade (bateria, teatro, sarau), entre outros.
de Alimentação e Nutrição, compreendendo a A grade de atividades tem como objetivo:
cozinha experimental (onde são realizadas ofi- • Oferecer atividades diversificadas, capa-
cinas culinárias diversas), o refeitório e a copa zes de atender à heterogeneidade e às
de apoio. idiossincrasias dos usuários de substân-
O Centro de convivência funciona de cias psicoativas;
segunda a sábado das 8h às 18h. • Proporcionar atividades estruturadas e de
baixa exigência, possibilitando a partici-
Objetivos pação de frequentadores com possíveis
A ambivalência faz parte dos sinais e déficits cognitivos
sintomas presentes nos transtornos por uso de • Oferecer atividades saudáveis como alter-
substâncias e esses usuários, independente da nativas ao uso das substâncias psicoativas;
substância utilizada que eles alternam, muitas • Proporcionar um espaço de expressão so-
vezes e dentro de curtos períodos de tempo, bre os mais diversos temas, ou seja, um
demonstram de grande interesse, adesão e sa- espaço que não esteja centrado exclusiva-
tisfação com o tratamento, com momentos de mente no tema “droga”, mas sim aberto à
desânimo, críticas e desejo de abandono em pluralidade da vida cotidiana;
cuidar-se. Além disso, ainda sentem os efei- • Os usuários devem perceber as ofici-
tos da abstinência recente e, muitas vezes, são nas e as atividades como espaços de
acometidos de sintomas psiquiátricos primá- convivência que possam promover o
rios ou secundários. sentimento positivo de pertencimento
Tendo isso em vista, o Centro de Con- a um grupo, como meios de expressão,
vivência tem como objetivo atrair o(a) usuá- de troca, de aprendizado e busca para
rio(a) de substâncias psicoativas para um am- novas formas de ser e de encarar a situ-
biente saudável e acolhedor e, desse modo, ação em que se encontram.
motivá-lo(a) a buscar um tratamento visando • Proporcionar a busca de sentido existen-
sua reestruturação e reinserção social. cial e de obtenção de satisfação e prazer
Por ambiente saudável, entende-se por meio de relações saudáveis que não
um ambiente que deva ser estável, acolhedor, incluam o uso de substâncias.

37
O serviço oferece diferentes formas danos e a construir vivências não centradas no

de promoção da autonomia, desde banhos, objeto-droga.
corte de cabelo e exercícios físicos, voltados Se houver demanda, é oferecido trata-
para a recuperação do autocuidado, até gru- mento, seja através de encaminhamento aos
pos mais estruturados como música, culi- CAPS, internações, tratamento clínico, reapro-
nária e informática. Além disso, há oficinas ximação com familiares. A lógica de redução
que motivam os usuários na recuperação da de danos envolve não somente a diminuição
cidadania. É o caso do grupo “Bate Pernas”, dos prejuízos físicos causados pelo uso crôni-
que realiza visitas a instituições como muco e/ou pesado de substâncias ou pela situa-
seus e espaços culturais e o “Grupo de Cor- ção de rua em que a maior parte das pessoas
rida”, que participa de corridas de rua no que frequentam a Cracolândia se encontra,
município de São Paulo. Nas Oficinas, bus- mas também a redução dos prejuízos sociais
ca-se exercitar a dinâmica grupal, adequan- e psicológicos. Com as Oficinas, realiza-se um
do comportamentos sem perder de vista a convite para que os usuários participem ativa-
singularidade do indivíduo. mente de seu tratamento. O objetivo princi-
É importante ressaltar que todas as ati- pal não é fazer com que o participante pare de
vidades do centro de convivência, mesmo as usar drogas, mas sim promover reflexões sobre
mais simples, são realizadas por profissionais como cada um consegue lidar com sua saúde
especializados na abordagem de usuários pro- e sua vida, propondo corresponsabilidade na
blemáticos de substâncias e tem como obje- construção de práticas diferenciadas do cuida-
tivo a promoção de mudança através de téc- do de si. A lógica de redução de danos convoca
nicas motivacionais. O técnico que coordena a promover e a realizar as escolhas, junto ao
as atividades torna-se uma referência, cujo indivíduo, acompanhando-o nas suas trans-
objetivo é assessorar os usuários a reduzir os formações subjetivas.
Fluxo 1.
O Centro de Convivência da Unidade Recomeço Helvétia: um Espaço Plural

38
Conexão Recomeço (ou Rua para a dependência de substâncias psicoati-

Recomeço) vas.Esse acolhimento consiste numa avalia-
ção de risco e triagem realizadas pela equipe
Com o intuito de facilitar o acesso aos de enfermagem. Após essa avaliação, o usuá-
cuidados de saúde da população da Cracolân- rio poderá ser encaminhado para o CAPS-
dia, com especial consideração para os casos -AD (CRATOD ou do território do usuário) e/
que requeriam ações terapêuticas e de rein- ou para o pronto atendimento - URGÊNCIA
serção psicossocial de maior complexidade, foi RECOMEÇO e/ou comunidades terapêuticas
instalado o serviço denominado CONEXÃO que compõem a Rede Recomeço. Em casos
RECOMEÇO (ou Rua Recomeço), num de maior gravidade a equipe de rua aciona o
ponto estratégico da maior concentração de serviço do SAMU.
usuários de Crack da região central da cidade Muitos usuários aderem ao serviço da
de São Paulo. rua Recomeço recusando, no entanto o enca-
A estratégia de busca ativa - Rua Re- minhamento a outros serviços. Várias ativida-
começo, é uma ação para intervenções emer- des de lazer são oferecidas a esses usuários,
genciais voltadas para os usuários, principal- principalmente como alternativa para preser-
mente de Crack, e que tem como objetivo var o vínculo com a equipe. São oferecidos jo-
oferecer atendimento “in loco” à população gos de tabuleiro, ping-pong, atividades de au-
usuária de substâncias psicoativas, em situa- tocuidado, apresentações culturais e musicais,
ção de rua, motivando-a à adesão voluntária além de encontros semanais com equipes dos
aos programas de tratamento de dependência Narcóticos Anônimos (NA).
química. Trata-se de um espaço posicionado Em suma, são oferecidas diversas es-
em frente à cena de uso de crack, composto tratégias e instrumentos que buscam estimu-
por duas tendas, um container-consultório, e lar um convívio em ambiente saudável e visam
um container de apoio. Esse espaço conta com motivar para tratamento. Todas as iniciativas
uma equipe multidisciplinar, formada por en- respeitam a autonomia dos usuários e impor-
fermeiros, técnicos de enfermagem e conse- tam-se em assisti-los de maneira acolhedora
lheiros em questões de dependência química, e implicada. Trata-se de um primeiro passo na
que prestam o primeiro acolhimento àqueles criação do vínculo e possível gatilho para o ex-
que decidem buscar tratamento específico tenso período de tratamento.
1. Andrade TM, & Friedman SR (2006). Princípios e práticas de redução de danos: interfaces e extensão a
outros campos da intervenção e do saber. Em: D. X. Silveira & F. G. Moreira (Orgs.). Panorama atual
de drogas e dependências (pp.395-400). São Paulo: Atheneu.

c a P í t u l o
A Arte no Recomeço:
Bateria Coração Valente
Paulo Henrique Mendes Rodstein

Sonia Maria Motta Palma
Anderson Rogério Santos Almeida Manuel
Claudio Jerônimo da Silva
40
1. Introdução e habilidades sociais, integrando as pesso-

as através do desenvolvimento de laços so-
O tratamento dos usuários de drogas ciais e reduzindo a ansiedade. Ela favorece
e em especial do crack traz muitos desafios e a construção de auto-estima e identidade
constantes buscas de alternativas terapêuti- positiva, além de funcionar como um impor-
cas que promovam a motivação ao tratamen- tante meio de comunicação (3 e 5).
to. A intervenção através da música pode ser Além disso, estudos recentes sobre os
alternativa interessante. Existem algumas aspectos neurobiológicos da música para o
experiências da associação de oficinas de desejo enfatizaram a ativação do sistema de
música em Centros de Atendimento Psicos- recompensa mesolímbica (6 e 7).
social (CAPS) como atividade oferecida na
grade destes serviços. Como exemplo temos
o Projeto de Saúde Mental de Belo Horizon- 2. Bateria Coração Valente
te e sua escola de samba Antes Tarde Que Tan
Tan (1) e, no município de São Paulo, o sam- Nesta perspectiva, dentro do Programa
ba aparece como um elemento importante Recomeço, criado pelo governo estadual (de-
na reabilitação psicossocial de portadores de creto Nº 59.164 em 05/09/2013), o Centro de
transtornos mentais por meio do trabalho e Convivência da Helvétia iniciou em julho de
do convívio social com a ala “Loucos pela X”, 2014 o Projeto Bateria Coração Valente (8). O
uma parceria do CECCO – Centro de Con- nome foi escolhido para demonstrar a força e
vivência e Cooperativa do Jaçanã-Tremembé a luta de cada um dos usuários que vivem na
e o Grêmio Recreativo e Escola de Samba X9 “Cracolândia”. Um dos pilares do projeto visa
Paulistana (2). o desenvolvimento de um forte vínculo e a
No tratamento das dependências, es- sensação de pertencimento entre o usuário e a
pecialmente a dependência de crack-coca- equipe de cuidados de saúde
ína, muitos dos desafios enfrentados estão A missão da Bateria Coração Valente
relacionados à falta de tratamento padrão é: Acolher, Retomar a Auto Estima e pro-
para o desejo. Foram propostas alternati- mover a reinserção social. O grupo da Ba-
vas terapêuticas para promover a adesão ao teria tem como objetivo utilizar a música
tratamento, mas a eficácia ainda é pequena como mecanismo de empatia. Visa também
e modesta (4). As terapias não farmacológi- desconstruir estigmas que atingem a popu-
cas, como a musicoterapia, são alternativas lação em situação de rua e dar visibilidade
interessantes. à problemática da vulnerabilidade social e
Estudos demonstraram que a músi- do uso de crack.
ca exerce grande influência psicológica so- O projeto social consiste em ministrar
bre o comportamento do indivíduo: permite aos usuários aulas de instrumentos de per-
reconstruir as identidades, dando aos usu- cussão, individualmente. Os pacientes têm
ários de drogas oportunidade para abordar acesso a 30 instrumentos que compõem a
questões que levam ao consumo de drogas bateria. Em um segundo momento é inserida
– como problemas interpessoais, traumas e a utilização dos instrumentos em conjunto,
problemas de saúde mental –, bem como au- ensinando-se frases, coordenação motora, e
xiliar a adquirir novos métodos de coaching assim formando-se uma bateria de escola de

41
samba. Ensaios diários são realizados em dois Relato: JRS

horários (10:30 e 13 horas), com duração de Começou a usar drogas, por proble-
uma hora. mas na lanchonete que possuía e teve
Porém, para realizar as atividades é so- que encerrar as atividades. Trabalhou
licitado que não se utilizem drogas, sendo este registrado, foi mandado embora e as
o momento em que acontece a parte terapêu- desilusões o levaram ao caminho das
tica, onde o usuário escolhe a abstinência para drogas, chegando à Cracolândia. Esta
poder participar da bateria. situação ocasionou a ruptura familiar.
Atualmente, parte da bateria Coração Está há cinco anos na rua. Há três anos
Valente, compõe a Bateria da Escola de Sam- faz parte da Bateria Coração Valente,
ba Explosão da Zona Norte (Casa Verde Alta- onde aprendeu a tocar. Esta experiên-
-SP) que compõe o Grupo 4 das Escolas de cia dentro do Projeto Bateria o ajudou
SP, onde os usuários realizaram seu primei- a sair da rua, e hoje mora em hotel e
ro desfile oficial em 2016 na Vila Esperança participa ativamente do tratamento.
- Zona Leste pela UESP ( União das Escolas Atualmente permanece na luta contra
de São Paulo). os sintomas da abstinência, e seu maior
sonho é retornar à sua família.
3. Resultados
4. Considerações finais
Em uma análise retrospectiva com to-
dos os registros de pacientes desde a criação A experiência da bateria tem a possi-
do serviço, observamos que, de um total de bilidade de conduzir o usuário a um encontro
10.121 pacientes tratados na Unidade Helve- consigo mesmo, refletindo seu padrão de uso,
tia, 2.813 (28%) frequentavam aulas e faziam mediando uma conexão entre a música e seu
parte da bateria. subconsciente. O contato com a música pode
O relato do caso abaixo demonstra ter o papel de ressignificar a “dependência”,
a importância da implantação deste projeto promovendo uma escuta de seus sentimentos
como coadjuvante do tratamento da depen- e a descoberta de respostas dentro de si mes-
dência química. mo, ao invés de procurá-las fora.
1. Misocvky MC. 1999. Programa de saúde mental de Belo Horizonte: admitir que a loucura existe cria uma
realidade. IN: Farah, Marta, Fujiwara, Luis e ALESSIO, Nelson (ORGs). 20 experiências de gestão
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2. Mattos JPV. 2004. Loucos pela X. CADERNOS GESTÃO PÚBLICA E CIDADANIA. v. 9, n. 43
3. Andrade, Rubia Laine P.; Pedrão, Luiz Jorge 2005. Algumas considerações sobre a utilização de modali-
dades terapêuticas não tradicionais pelo enfermeiro na assistência de enfermagem psiquiátrica. Rev
Latino-am Enfermagem, v. 13, 5, p. 737-42.
A Arte no Recomeço: Bateria Coração Valente

42
4. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Treatment of problem cocaine
use – a review of literature. Lisbon: EMCDDA; 2007.
5. Heiderscheit A, 2009. Songs, music and sobriety – an overview of music therapy in substance abuse. In:
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pnas.191355898
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Psychiatr Res. 90:143-7. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.04.008.
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sive and effective drug policy. Addiction. 111: 571 –573. DOI: 10.1111/add.13151.

c a P í t u l o
A Cozinha Experimental
Desiree Mendes
Ariadne Ribeiro
Marcelo Ribeiro
44
Introdução do mundo. A Unidade Recomeço Helvétia foi

instalada na rua onde a cracolândia se formou,
A dependência química é uma doença oferecendo atividades de baixa exigência aos
que tem ganhado bastante destaque no Brasil usuários da região, na expectativa de motivá-
por conta da alta incidência. Devido à comple- -los posteriormente para o tratamento. As di-
xidade de seus processos de instalação e pro- versas ações decorrentes dessa proposta, são
gressão, diversas ações são necessárias para desde banho, protocolos de pés, roupas ínti-
promover um maior comprometimento dos mas descartáveis, barbearia e corte de cabelo,
indivíduos acometidos pela dependência. academia e cozinha experimental(4).
Tal complexidade pode ser melhor ex- A proposta da cozinha experimental,
plicada quando passamos a compreender a traz um ganho ainda maior nesse processo,
ação dopaminérgica cerebral que é conhecida sendo o resultado final desse trabalho, um
como sistema de recompensa(1). prato delicioso que vai poder ser saboreado
O sistema de recompensa cerebral está pelos usuários que o fizeram, contribuindo as-
diretamente relacionado a manutenção da vida sim para devolver ao sistema de recompensa
e a perpetuação da espécie na quase totalida- o prazer adquirido nas funções normais, asso-
de dos seres vivos. Nos seres humanos, esse ciadas ao processo de execução, em fases, pla-
sistema acaba sendo diretamente afetado pelo nejamento, ação, envolvendo uma espera que
uso de substâncias psicoativas, especialmente posterga o prazer final.
o crack, que ao ser fumado, em poucos segun- Existe uma contribuição psíquica e social
dos proporciona ao usuário uma sensação de dentro desse processo, pois a atividade ocupa-
prazer, que após alguns minutos é substituída cional proporciona a formação de vínculos que
por um desejo incontrolável de consumir mais não necessariamente tenham a droga como
uma dose da droga, mantendo assim a sensa- objetivo final, proporcionando ao paciente uma
ção de prazer(2). O sexo e a alimentação são reflexão sobre a capacidade de ampliar seu re-
fontes naturais de liberação dopaminérgica, pertório de atividades diárias, se sobrepondo ao
com as quais o uso de crack acaba concorrendo uso compulsivo e desenfreado da droga.
diretamente, proporcionando uma sensação de
prazer maior. Devido a isso, entre as ações que
chamamos de ações de baixa exigência, ofere- A experiência de Desirée
cer atividades recreativas ou ocupacionais que Mendes na Cozinha
reorganizem a função cerebral de recompensa
Experimental da URH.
é estratégia eficaz para a formação de vínculo e,
posteriormente, agente motivador do processo
de recuperação(3). Atividades com inicio, meio Para melhor exemplificar a experiência
e fim auxiliam o dependente químico a cumprir do grupo de cozinha experimental realizado
uma meta estabelecida e a sentir satisfação na na Unidade Recomeço Helvetia, uma visita
conclusão de seu feito. rápida permite ver que os usuários, que há
A cracolândia, como é conhecida a re- poucos instantes estavam no fluxo, chamados
gião próxima à estação Luz, no centro de São a participar da oficina pela própria Desirée,
Paulo, é a maior cena aberta de uso de crack já são estimulados por outros usuários, que já
vista no Brasil, e certamente uma das maiores frequentam o grupo, a realizar o processo de

45
entrada, que pode parecer natural, mas que a em suas lembranças, alguém que eles foram, al-
eles parece um pouco embaraçoso, e mesmo guém que tinha família, sentimentos, habilida-
assim os vemos ir em frente. des e a descobrir que, na verdade, ainda o são.
“Chego, ando nas imediações, acordo eles, “Mesmo as pessoas que não me
e chamo pra que eles venham participar conheciam no passado, assim que eu me
do grupo, sempre com humor – sacode a apresento, acontece uma coisa mágica,
muquirana, tem mais felpo na sua barba capaz de criar um vínculo que permite a
do que no seu cobertor – estabelecemos eles, me olhar nos olhos e se reconhecerem
uma relação de confiança, e a partir disso, em mim. Hoje construí uma relação
eles também conseguem mostrar a pessoa tão boa com eles, que não temos mais
que eles eram, porque eles também não se problema de partilha, de divisão, eles
reconhecem na condição em que estão no conseguem pensar no outro, porque eu
momento atual.” mostro pra eles como é entrar no meu
Desirée mundo. Eu sinto que cresce neles um
desejo de fazer diferente, eu busco ali
Assim que os usuários chegam ao pré- dentro resgatar o melhor deles.”
dio URH pegam a fichinha do banho e se hi- Desirée
gienizam antes de subir. Assim que eles so-
bem, são acolhidos e apresentados à oficina de O grupo sempre focaliza em uma te-
Cozinha Experimental. mática diferente, a nossa mestre-cuca é quem
“Eu acredito que no primeiro impacto dá o tom da orquestra, que tem direito à mú-
eu pego eles pela fome, geralmente bem sica de fundo e tem um olhar que reflete uma
desorganizados, quando se inicia o compaixão ímpar, que proporciona aos usuá-
grupo, eles mesmos se cobram da higiene rios um momento de envolvimento com a ati-
necessária à participação do grupo. vidade e com um processo engrandecedor que
Geralmente eu conto a minha experiência, se dá nas coisas mais simples da vida, como
e tenho a oportunidade de estabelecer uma conversa despretensiosa e cheia de em-
uma relação de igualdade, falando sobre a patia, um cuidado traduzido em uma fatia de
minha história”. bolo ou em um pão recheado. Tudo isso ali-
Desirée menta muito mais que um estômago. É capaz
de alimentar de esperança a alma desses in-
Para quem visita pela primeira vez essa divíduos que se esqueciam de si mesmos e de
oficina, o que pode ser visto é algo que soa bas- sua importância, a cada tragada que davam.
tante incomum, ao notar-se que os mesmos “Eles me perguntam, como? Eu digo que
usuários que há poucos minutos estavam alie- existe um botãozinho aqui dentro, que só
nados e pareciam estar preocupados somente você tem o poder de desligar. Eu passei por
em como conseguir mais drogas, estão, neste 19 clínicas, fui presa, mas eu sinto que eu
momento, como que hipnotizados, ouvindo a sou a soma de todas essas tentativas, um
Desirée contando sua história e apresentando querer único e exclusivo meu.”
para eles o grupo de cozinha experimental. “E a satisfação que tenho é que consigo
O mesmo acontece no processo inverso, receber mais deles do que acredito que eu
a história da Desirée inspira-os a resgatarem, tenha pra oferecer.”
A Cozinha Experimental
46
Considerações finais oferecer certificação de um curso de

culinária, para que eles tenham um
Claramente, através da oficina, pode-se diploma pra valorizar.”
não apenas vislumbrar um futuro tratamento e
recuperação dos usuários, como também encon- Na oficina de cozinha experimental da
trar nas palavras da Desirée um estímulo para a URH, pode-se dizer que existe algo especial,
carreira do profissional que trabalha com depen- onde o cheiro inspira, os ouvidos se apuram
dência química: e a lembrança toma o lugar do olhar, no sen-
“Planos para o futuro... Fazer a tido de oferecer aos indivíduos a motivação
faculdade de gastronomia e pós- necessária para alguma mudança que lhes
graduação em arte terapia. Conseguir promova a cidadania.
1. Abdalla RR, Madruga CS, Ribeiro M, Pinsky I, Caetano R, Laranjeira R. Prevalence of cocaine use in Bra-
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Trials: Nervous System Diseases. July 1, 2017 2017;2(3):91-98.

c a P í t u l o
A Abordagem de Rua e os Conselheiros

em Dependência Química
Rosana Chamlian Frajzinger

Nildes Matos Neri
Ariadne Ribeiro
Hannelore Speierl
48
A Dependência Química é caracterizada os serviços da região (saúde e social) e ou-

pelo uso abusivo, compulsivo e incontrolável de tras providências que direcionem o atendi-
substâncias psicoativas, acarretando prejuízos mento a população usuária, como: manejo
fisiológicos, psicológicos, bioquímicos e funcio- verbal, escuta terapêutica, aferição de sinais
nais no indivíduo. Hoje em dia, a sociedade ci- vitais, entrevista, exame psíquico e encami-
vil, em seu todo, tem se deparado com uma re- nhamentos para as unidades existentes nas
alidade conflitante devido à presença, cada vez redes previstas pela avaliação que foi reali-
maior das chamadas “Cracolândias”. Estas têm zada. Quando identificados os sintomas para
por característica o aglomerado de pessoas que internação, os dependentes químicos são di-
usam vários tipos de substâncias psicoativas recionados ao CRATOD- Centro de Referên-
que conseguem, seja através de furtos, roubos, cia ao Álcool, Tabaco e Outras Drogas, onde
troca de mercadorias ou prostituição. serão submetidos à avaliação e conduta psi-
Este triste fenômeno espalha-se de for- quiátrica. Fazem parte da equipe Tenda cerca
ma rápida por todo o território nacional, sendo de 40 Conselheiros em dependência quími-
que a Cracolândia de São Paulo, hoje, é conside- ca que fazem a abordagem e prestam aten-
rada a maior zona de consumo de crack do país, dimento no espaço e no perímetro, aos de-
na qual estão usuários de todo as regiões do pendentes químicos, em sua totalidade e de
Brasil, assim como do mundo. Podemos afirmar maneira singular, dentro do contexto, enfati-
que este é um problema de âmbito mundial, e zando suas necessidades biológicas, emocio-
não apenas de São Paulo, sendo esta a grande nais, psicológicas, sociais e espirituais.
metrópole carregada de sonhos, os quais nem
sempre são realizados.
Com a criação do Programa Reco- A abordagem ao dependente
meço houve a instalação de uma tenda em químico
um terreno na esquina das Ruas Helvétia
e Dino Bueno, na região conhecida como Os Conselheiros ligados ao Programa
“Cracolândia”, imediações da Estação da Recomeço recebem constantes atualizações
Luz. Este espaço, voltado à assistência de profissionais através do princípio da educa-
dependentes químicos, confere efetividade ção continuada que tem por objetivo oferecer
às ações dos Conselheiros de Rua, que têm capacitação técnica, baseada em técnicas de
o objetivo de acolher os dependentes quí- baixa exigência que promovam a formação de
micos e seus familiares, oferecendo apoio e vínculo com um enfoque no objetivo que, nes-
acompanhamento multiprofissional, incen- se caso, é motivar o paciente à busca de trata-
tivando a procura espontânea por ajuda. mento espontâneo.
O local onde este atendimento é re- Sendo assim, oferece-se treinamento
alizado ficou conhecido como Tenda Reco- contínuo nas técnicas de intervenção breve
meço, (uma tenda de lonas, com containers) e entrevista motivacional. Além de oferecer
e é composto por mesas, cadeiras, fichas de orientação e discussão de caso.
atendimento específicas para encaminha- Para que esses profissionais tenham o
mentos. O espaço, provisoriamente, aca- devido reconhecimento nas clínicas da depen-
ba sendo um setor de triagem especifica da dência. Seguem algumas das técnicas utiliza-
Enfermagem, com encaminhamento para das no treinamento dos conselheiros. Embora

49
resumidamente, este capítulo se propõe a des- Por exemplo: “Pelo que conversamos,
crever o trabalho dos conselheiros parece que você está bebendo numa quanti-
O termo “Intervenção Breve” refere-se dade que pode lhe causar sérios problemas de
a uma estratégia de atendimento com tempo saúde ou sociais - vamos conversar um pouco
limitado, cujo foco é a mudança de comporta- mais sobre isso?...”
mento do indivíduo.
Seu objetivo é ajudar no desenvolvi- R (responsibility) – Responsabilidade e
mento da autonomia das pessoas, atribuindo- Metas
-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a A função do profissional de saúde será
responsabilidade por suas escolhas. alertá-lo e ajudá-lo.
É uma intervenção de curta duração, A mensagem a ser transmitida ao pa-
que tem um foco definido, de maneira objetiva. ciente corresponde a: “O uso da substância é
OBS: No caso de dependentes de alta uma escolha sua e ninguém pode fazer você
gravidade, que possuem vários problemas re- mudar seu comportamento ou decidir por você.
lacionados ao uso de substâncias, o foco sem- Se você percebe que isso está prejudicando sua
pre será o encaminhamento a um dispositivo vida e sua saúde, e se quiser mudar, podemos
especializado de tratamento (CRATOD). ajudá-lo, mas a decisão é sua”. Isso permite ao
Miller & Sanches propuseram alguns paciente ter o controle pessoal em relação ao
elementos essenciais do processo de Interven- seu comportamento e suas consequências.
ção Breve. Esses elementos têm sido reunidos A meta sempre será o tratamento, mas
usando a abreviação FRAMES (que em inglês devemos entender que esta é uma decisão que
significa “moldura”, enquadramento, ou seja, só pode ser tomada pelo sujeito, cabendo a
você irá “enquadrar” os seus procedimentos nós ajudá-los a ponderar sua decisão.
nesse esquema).
F eedback (devolutiva ou retorno) A (advice) – Aconselhamento
R esponsibility (responsabilidade) Fornecer um motivo para que o pacien-
A dvice (aconselhamento) te considere a possibilidade de mudança do
M enu of Options (menu de opções) comportamento.
E mpathy (empatia) Oferecer ao paciente informações so-
S elf-efficacy (autoeficácia) bre o uso de substâncias. É muito importante
relacionar os problemas atuais, relatados pelo
F (feedback) – Devolutiva ao paciente paciente, com seu uso de substâncias. Algu-
após a triagem do uso de substâncias: mas vezes o paciente não percebe que é o uso
Nessa primeira etapa, avalia-se o con- de álcool ou de outras drogas que está afe-
sumo de álcool e/ou outras drogas e proble- tando seriamente sua saúde. Por exemplo, no
mas relacionados a esse consumo, por meio da caso de úlceras gástricas e uso de álcool, enfi-
Ficha de Abordagem. sema e uso de tabaco, maconha e problemas
Após essa avaliação, o paciente rece- de memória, etc.
be um retorno (ou feedback) sobre os riscos Desenvolver discrepância consiste em
do seu padrão de consumo. Isso poderá servir ajudar o paciente a conscientizar-se dos cus-
também de ponto de partida para convidar o tos de seu comportamento atual relacionados
paciente a receber uma intervenção. com a dependência de drogas.
A Abordagem de Rua e os Conselheiros em Dependência Química

50
M (Menu of Options) aquele bem. Junto com ele, faça as con-

Com um menu de opções, o usuário tas de quanto ele gasta. Por exemplo: um
pode estabelecer estratégias para modificação do fumante que gaste R$ 7,50 por dia com
comportamento (reduzir ou parar o consumo). cigarros, em um mês economizaria R$
Nessa etapa, o profissional busca iden- 225,00 e, em 6 meses, R$ 1350,00, o sufi-
tificar, junto com o paciente, as situações de ciente para comprar um celular novo, ou
risco que favorecem seu uso de substâncias, uma máquina digital, ou até mesmo um
tais como: onde ocorre o uso, em companhia computador. Cálculos simples como esse
de quem, quais sentimentos permeiam esse podem ajudá-lo a perceber o prejuízo fi-
uso ou em que situações emocionais ele ocor- nanceiro ao qual se sujeita.
re. Por meio dessa identificação, o profissio-
nal orienta o paciente no desenvolvimento de E (empathy) – Empatia
habilidades e estratégias para evitar ou lidar Evite ter um comportamento con-
de outra forma com essas situações de risco. frontador ou agressivo. Demonstre ao pa-
É importante estimular o paciente a ciente que você está disposto a ouvi-lo e que
pensar nessas estratégias, mas se ele tiver di- entende seus problemas, incluindo a dificul-
ficuldade você, como profissional, pode sugerir dade de mudar.
algumas alternativas:
• Identifique, junto com o paciente, outras S (Self-efficacy) – Autoeficácia
atividades que possam substituir o uso de O objetivo é aumentar a motivação do
drogas. É importante que sejam ativida- paciente para o processo de mudança, auxi-
des que possam lhe trazer prazer, como: liando-o a ponderar os “prós” e “contras” as-
praticar atividade física, tocar um instru- sociados ao uso de substâncias psicoativas.
mento, ler um livro, conviver com pessoas Você deve encorajar o paciente a confiar em
não usuárias, etc. seus próprios recursos e a ser otimista em re-
• Disponibilize informações sobre ajuda lação à sua habilidade para mudar seu com-
especializada, se for o caso. Ou ajude-o a portamento, reforçando os aspectos positivos.
refletir sobre as coisas de que gosta, além Uma Intervenção Breve eficiente não consis-
do uso da substância. Se ele não souber, te somente em utilizar as técnicas propos-
ou demonstrar dificuldade, use essa situ- tas, mas também em criar um ambiente de
ação como argumento para estimulá-lo APOIO para o paciente. Procure saber quem
a se conhecer melhor, a descobrir coisas pode ajudá-lo nesse processo e incentive-o a
novas, novos interesses. Procure ter sem- conversar com essa pessoa.
pre à mão opções gratuitas de lazer, dos
mais diferentes tipos, como: atividades Dicas para a realização de uma boa
esportivas, apresentações de música, ofi- intervenção:
cinas de artesanato, etc. Converse com a 1. Evite usar rótulos ou jargões, como: al-
assistente social ou pessoas da comuni- coólatra, maconheiro, drogado, etc.
dade sobre essas opções e atividades. Isso só intimida e envergonha o pa-
• Descubra algo que o paciente gostaria de ciente, dificultando o estabelecimen-
ter e sugira que ele economize o dinhei- to do vínculo necessário para uma
ro que gastaria com drogas para adquirir boa intervenção;

51
2. Procure fazer perguntas abertas, como: Usuários de substâncias apresentam

“me fale mais sobre seu consumo de maiores chances de mudança de
maconha...”; comportamento quando:
3. Procure fazer a chamada “Escuta Refle- • Percebem que o uso de substância é cau-
xiva”, que é um modo de demonstrar sador de seus problemas;
o entendimento do que o paciente • Acreditam que as coisas podem melhorar;
lhe diz. Por exemplo: “Você está que- • Acreditam que podem ou conseguem
rendo me dizer que o seu consumo mudar;
está causando problemas em seu tra- • Relacionam seus problemas ao uso de
balho?” ou “Se eu entendi bem, você substâncias.
disse que costuma beber grandes
quantidades quando está com seus A condição de risco e vulnerabilidade
amigos de trabalho...”. Isso evita que dos moradores de rua, nos grandes centros
o paciente negue alguma afirmação urbanos, está associada a todo tipo de exclu-
já feita, mencionando que não foi são social. São diversos os fatores de natureza
isso que ele quis dizer, ou que você econômica, política e social que contribuem
entendeu errado; para esse fenômeno. Vários estudos mostram
4. Procure demonstrar sensibilidade e empa- que o abuso de drogas surge como um aspecto
tia, sendo sempre receptivo às ques- relevante diante da fragilidade que caracteri-
tões abordadas pelo paciente; za essa população, sendo o álcool a substância
5. Procure aumentar a consciência do pacien- mais usada no contexto de rua.
te quanto aos benefícios relacionados O modelo tradicional de família, com to-
com a sua mudança de comportamen- dos os membros vivendo sob o mesmo teto, está
to. Mostre a ele que as coisas podem em fase de transformação. Diversos fatores, como
melhorar, mas que isso depende prin- desemprego, exclusão social, violência, falta de
cipalmente de um posicionamento moradia, entre outros, contribuem para esse fe-
dele (responsabilidade). Reforce sua nômeno. Essas condições levam, muitas vezes,
liberdade de escolha; a uma fragilização das relações familiares, em
6. Sempre encoraje o paciente e reforce sua que a saída para a rua representa uma alternativa
autoeficácia (self-efficacy), em rela- possível para o enfrentamento das dificuldades.
ção aos comportamentos que ele gos- Alguns estudos realizados sobre preven-
taria de mudar. Diga que você confia ção ao uso de drogas concluíram que as ações
nele, que acredita em sua capacidade mais eficazes são aquelas que abordam os as-
de mudar; pectos psicossociais e trabalham as habilidades
7. Preste atenção à comunicação não verbal de resistência ao consumo, bem como as crenças
do paciente, ou seja, se ele parece agi- relacionadas a ele (De Micheli et al, 2004).
tado, inquieto, nervoso, etc. Isso tam- Segundo esses estudos, as instituições
bém vale para você: demonstre inte- de atendimento representam uma importante
resse olhando nos olhos da pessoa e referência para os moradores de ruas no en-
ouvindo-a atentamente. caminhamento para os diversos problemas e

52
também uma oportunidade de dar novo signi- para pacientes gravemente acometidos pela
ficado à sua trajetória de vida. dependência de crack.
Preparando os profissionais para lidar Esses conceitos são amplamente dis-
com as situações de crise da população em si- cutidos em capacitações semanais, e exemplos
tuação de rua, momento em que apresentam práticos são utilizados para que os conselhei-
menos resistência e normalmente buscam aju- ros tenham base para aplicar na abordagem.
da nas instituições para tratamento, eles são
preparados também para perceber essa fase de Metodologia de Aplicação da
prontidão para receber ajuda e realizar os enca- Entrevista Motivacional
minhamentos necessários, com um trabalho em
rede articulada de serviços (Varanda & Adorno, Perguntas abertas –
Como posso ajudar? O que
2004; Santos & Bastos, 2002; Magnani, 2002; você gosta no crack? O que você quer fazer
Aueswald & Eyre, 2002; Scanlon et al 1998). quanto a isso? Na sua opinião, parar de usar
Essa intervenção é proposta, por esses pode ser importante por quê?
profissionais, como atividades simples e criati-
vas, utilizando música, esportes, pintura, dan- Reforço positivo– Consiste em valorizar as
ça, jogos educativos, e outras estratégias de ideias que contemplem a mudança do indi-
formação de vínculo. víduo, dadas por ele mesmo. Elogiar, apoiar,
compreender.
A Entrevista Motivacional no Contexto
da Abordagem de Rua Reflexão – Sempre que possível, reformular a res-
RQC é um questionário composto posta do indivíduo com fidelidade e amplitude,
por 12 itens que abrangem os estágios mode maneira simples e demonstrando empatia.
tivacionais de mudança – pré contemplação,
contemplação e ação. O estágio de manu- Resumir – Conectar assuntos, demonstrar que
tenção não é abordado por esse instrumento, está com a atenção voltada ao que o indivíduo
mesmo porque o questionário será aplicado está trazendo e auxiliá-lo a organizar as ideias.
in loco, no ambiente onde os usuários estão
fazendo o uso de substância. Este questio- Cada estágio de motivação merece
nário foi elaborado para avaliar pacientes uma atenção específica com estratégias e tare-
dependentes de álcool, mas foi adaptado fas motivacionais
Estágio Estratégia Tarefa Motivacional
Pré-Contemplação – Quando Evitar rótulos, confrontação Levar o paciente a considerar

não há intervenção de ou conselhos a respeito do seriamente a mudança –
mudança, não havendo que o dependente deve Levantar dúvidas, aumentar
inclusive consciência do fazer para mudar. Oferecer a percepção do paciente sobre
indivíduo quanto aos seus informações e feedback os riscos e problemas do
problemas personalizado para despertar comportamento autal
atenção para o problema.

53
Contemplação – Ocorre Realizar um Balanço Uma considerável avaliação

quando o sujeito está Decisório. que leve à decisão de mudar.
consciente do problema, mas Deve promover a reflexão
devido à ambivalência, ainda Vantagens e desvantagens do indivíduo, de maneira
não iniciou nenhuma ação. em manter o comportamento orientada.
atual.
Determinação – Há decisão Identificar passos e Uma considerável avaliação

de mudar, mas ainda não habilidades necessárias para que leve à decisão de mudar.
foi feito nada para que a a mudança (a mudança (fazer a pessoa pensar sobre
mudança ocorra. é gradual). Verificar a as consequências desse uso a
adequação e a viabilidade do médio e longo prazos)
planejamento.
Ação – Momento em que Ajudar o paciente a dar Colocar em prática estratégias

o sujeito coloca em prática passos rumo à mudança / ações para a mudança.
ações para a mudança. Se necessário revisar o
planejamento.
Manutenção – Estágio no Identificar as dificuldades que Esclarecer que lapsos e

qual se tenha como objetivo o indivíduo encontrou. recaídas são normais e podem
a prevenção de recaída e a ser superados.
consolidação dos ganhos O que faz ele querer
obtidos durante a ação se aproximar dos Abordar como experiência de
comportamentos de risco? aprendizagem.
Para exemplificar melhor, os estágios motivacionais estão disponíveis na figura 1.
RECAê DA

54
Desta maneira o trabalho dos conse- processo de vínculo se dá de forma mais

lheiros em dependência química é pautado em efetiva quando a linguagem da empatia,
estratégias eficazes de abordagem, e resulta na tão presente em pessoas que tenham vivi-
motivação espontânea dos indivíduos usuá- do o mesmo drama, consegue ser expressa-
rios de crack. da nessa atitude nobre de estender a mão à
compreensão ao outro.
Isso significa quebrar mais um paradig-
Considerações Finais ma existente, do trabalho não formal dos de-
pendentes em recuperação, ou até mesmo, dos
O trabalho de abordagem de rua dos que estão há muitos anos em total abstinência
conselheiros em dependência química do e não conseguem atuar na área, pois os espaços
CRATOD representa um avanço no proces- do CAPS não os reconhecem dentro do poten-
so de profissionalização de ex-dependentes cial motivador de mudanças e, principalmente,
químicos para o trabalho formal na área. O dentro do potencial formador de vínculo.
2014;39(1):297-301.
2. Duailibi LB, Ribeiro M, Laranjeira R. Profile of cocaine and crack users in Brazil. Cadernos de saude publica.
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11. Figlie NB, Laranjeira RR. Aconselhamento em Dependência Química

c a P í t u l o
Testes Rápidos no Contexto da Cracolândia

– Uma abordagem das infecções sexualmente
transmissíveis, Aids e Hepatites Virais.
Ariadne Ribeiro
Viviane Briese
Relba Fritoli
Aparecida dos Santos
Marcelo Ribeiro
56
As novas perspectivas sobre a consequentemente recém-nascidos infectados

Aids no Brasil e no mundo com sífilis, seguido por um aumento de 135%
na sífilis congênita (3).
As taxas de prevalência das infecções se- Ao longo dos últimos trinta anos fo-
xualmente transmissíveis (IST’s) e o uso de crack ram feitos esforços para aumentar as medidas
são mais elevados nos países de baixa e média preventivas, como a oferta de exames, melho-
renda (LMIC’s). O Brasil representa aproxima- rando a acessibilidade ao tratamento de ISTs.
damente 47% de todos os casos de HIV (Vírus Além disso, as políticas de saúde pública foca-
da Imunodeficiência Humana) / Aids na Amé- das no tratamento de IST’s no Brasil prioriza-
rica Latina e está entre os países com maiores ram populações específicas de alto risco, como
taxas de cocaína fumada (crack), com 0,8% dos profissionais do sexo, homens que fazem sexo
usuários atuais (1). Embora não tenham ocorri- com homens (HSH), indivíduos transgêneros
do recentemente reduções significativas na ofer- e usuários de drogas.
ta ou na demanda de cocaína, as iniciativas de Desde então, os dados sobre a prevalên-
prevenção e tratamento do HIV reduziram sig- cia de IST’s em dependente de crack são limita-
nificativamente a incidência de todos os novos dos, e os esforços para diminuir a mortalidade
casos de HIV de 3,1 milhões, em 2000, para 2,1 da população dependente de drogas deve levar
milhões, em 2015, em todo o mundo(2) . em conta programas de testagem e tratamen-
No entanto, no Brasil, altas taxas de to disponíveis para a população, levando em
HIV Aids e sífilis foram relatadas entre popu- consideração as especificidades e características
lações vulneráveis. De 2011 a 2013, houve um limitantes do processo de autonomia e autocui-
aumento de 1,047% no número de mulheres e dado percebidos nos usuários de crack. (4 131).
Resultados preliminares das prevalências, seguem no gráfico 1:
Gráfico 1: Prevalência de IST’s em homens e mulheres dependentes químicos.

57
O desafio de promover prevenção, chances de denunciar ideação suicida. Há uma

tratamento e acompanhamento grande quantidade de evidências que apoiam
Levando em consideração que os usu- não apenas a relação entre ideação suicida e
ários atuais de crack não estão mais injetando uso de crack, mas também sua associação com
cocaína, as estratégias de redução de danos, a infecção pelo HIV, especialmente nos pri-
como troca de seringa, distribuição de mantei- meiros meses após o diagnóstico (6).
ga de cacau e distribuição de camisinhas não Quinlivan e colaboradores relataram re-
são suficientes como prevenção, ou simples- centemente a associação entre ideação suicida
mente não estão sendo compreendidas pelos e o diagnóstico de HIV nos três anos anteriores,
dependentes de crack. Portanto, as iniciativas a partir de um estudo transversal multicêntri-
de redução de danos deveriam ir além dessas co (N = 304 pacientes) (7). Esta associação en-
estratégias e enfatizar a manutenção dos tra- fatiza a importância de implementar medidas
tamentos de HIV e sífilis, em vez disso, como de prevenção de suicídios entre os serviços de
forma de reduzir as taxas de transmissão, atra- dependência no Brasil e a necessidade de estra-
vés da adesão ao tratamento e supressão da tégias de prevenção e redução de danos, além
carga viral. das iniciativas de promoção do sexo protegido,
No CRATOD foi realizado o primeiro pois o alto risco de suicídio pode superar esse
estudo que avalia a sífilis e o cenário de HIV / comportamento sexual de risco.
AIDS na cracolândia, Brasil (Ribeiro, A. 2017).
As descobertas ressaltam a importância de Comportamentos de risco na
priorizar o teste de IST’s, a disponibilidade e população da cracolândia.
a manutenção do tratamento. A maioria dos As condições de alta vulnerabilidade
pacientes incluídos (73%) era constituída por psíquica são descritas em estudo preliminar
indivíduos dependentes de crack, que perten- recentemente realizado na Cracolândia, por
cem a uma camada socialmente vulnerável e pesquisadora da Unifesp, em que são rela-
estão altamente expostos a uma variedade de tados pelos dependentes, comportamentos
comportamentos de risco. sexuais de risco: 57,1% dos homens entre-
Estudos anteriores relataram a asso- vistados disseram desrespeitar sua própria
ciação entre o consumo de crack e as taxas de orientação sexual em função da necessidade
mortalidade mais elevadas entre os pacientes de usar drogas. Tal afirmação demonstra que
HIV positivos (5), mesmo quando há adesão à o uso de substância molda completamente a
terapia antirretroviral e outras variáveis sociais capacidade desses indivíduos de se relacionar.
demográficas. Resultados preliminares tam- Embora ações de redução de danos estivessem
bém mostraram que os pensamentos suicidas sempre a disposição, no momento de uso, os
foram relatados por um terço da amostra. É dependentes afirmam que não existe tempo
relevante mencionar que a avaliação da idea- para buscar preservativo ou negar a possibi-
ção suicida foi realizada antes da entrega dos lidade de sexo rápido e obter o crack. A troca
resultados do teste de HIV, reduzindo a possi- de sexo por drogas foi relatada por 76,9% das
bilidade de um impacto imediato do conheci- mulheres, e por 70,6% dos homens.
mento de resultados de diagnóstico positivos. O sexo desprotegido é pratica comum
Os pacientes que apresentaram resultados entre os dependentes, como pode ser observa-
positivos para o HIV tiveram seis vezes mais do no Gráfico 2.

– Uma abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, Aids e Hepatites Virais
58
Gráfico 2: Prevalência da ocorrência de sexo desprotegido em diferentes populações portadoras ou não de IST’s dentre
usuários atendidos no CRATOD.
Entre o total de entrevistados, 27,9% As tentativas de suicídio relatadas

relataram haver sofrido abuso sexual na infân- entre o total de entrevistados foi de 37% e
cia, e relataram praticar comportamentos de diferem conforme os tipos de IST’s que os
automutilação 46,7% das mulheres e 23,8% usuários possam apresentar, como se obser-
dos homens. va no Gráfico 3.
Gráfico 3: Ocorrência de ideação suicida entre usuários do serviço CRATOD, portadores ou não de IST’s.

59
Tais características endossam a neces- outro serviço de infectologia mais próximo

sidade de esses pacientes serem motivados à de sua moradia. Os resultados positivos da
cessação do consumo, e participarem de ati- sífilis exigiram o teste do VDRL (Venerial-
vidades que monitorem sua adesão à terapia DiseaseResearchLaboratory) para confirma-
antirretroviral ou antibiótica, com vistas a uma ção. A confirmação foi identificada usando o
supressão da carga viral e consequente anula- ponto de corte de 0,9 para excluir a infecção
ção do poder de transmissão do vírus do HIV. por treponema. Todos os resultados positivos
levaram ao aconselhamento e tratamento na
Estratégias de Testagem própria unidade, ou encaminhamento com
Ao adentrarem o serviço em busca de relatório especifico para continuidade do tra-
tratamento, ainda na triagem, logo após a apli- tamento antibiótico durante internação, aco-
cação de um questionário e procedimentos de lhimento ou tratamento ambulatorial.
enfermagem que avaliam o grau de risco desses Os casos de Hepatite C são confirmados
pacientes, é então ofertada a possibilidade de através do teste PCR quantitativo e recebem en-
testagem rápida para HIV, Sífilis, Hepatite B e C. caminhamento para tratamento, com as devidas
Os Testes Rápidos: são testes de cro- orientações, no caso do paciente realizar trata-
matografia imunoqualitativa para detecção mento psiquiátrico com medicações que possam
de anticorpos do vírus de imunodeficiência interagir com o tratamento das hepatites.
humana tipo 1 e 2 (HIV-1 e HIV-2) em soro
humano, plasma e sangue total. HIV TEST é
um teste rápido para uma detecção qualita- Considerações finais
tiva de anticorpos de todos os isotipos (IgG,
IgM, IgA) específicos para HIV-1, incluindo Apesar das grandes vitórias alcançadas
o grupo O e HIV-2, plasma humano e san- pelo Brasil desde o início da distribuição de an-
gue total. A sífilis é testada usando croma- tirretrovirais pelo SUS as quais foram cruciais
tografia imune para detecção de anticorpos para promover no Brasil uma das campanhas
treponêmicos, é um teste qualitativo para a mais bem estruturadas de luta contra a Aids,
detecção de anticorpos específicos para Tre- observamos ainda uma alta prevalência de sífi-
ponema Pallidum em soro, plasma ou sangue lis e HIV na população oriunda da cracolândia.
total, utilizando uma combinação de antíge- O uso de crack é altamente associado a
nos recombinantes de T. pallidum. Os testes comportamento sexual de risco, além da preva-
de Hepatites Virais também utilizam a mes- lência elevada de ideação suicida entre pacientes
ma técnica, de detecção de anticorpo. Os re- soropositivos. Nossas descobertas demonstram
sultados positivos para o HIV foram testados que as complexas vulnerabilidades sociais e psi-
para a contagem de Linfócitos e Carga Viral. cológicas dessa população exigem abordagens
E a revelação diagnóstica já permite a mar- de prevenção e tratamento adequadas. Estra-
cação de consulta com a infectologista, que tégias efetivas devem levar em conta não só as
pode, a partir do modelo de tratamento para características intrínsecas do vício e outras IST’s,
dependência química ofertado ao paciente, mas também incorporar o desafio de promover
indicar a terapia antirretroviral e acompanhar a saúde entre populações vulneráveis com alto
o paciente nesse processo de adesão, até que risco de suicídio e auto cuidado precário.
seja possível a transferência do paciente para Esse é o trabalho que a Vigilância Epi-

– Uma abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, Aids e Hepatites Virais
60
demiológica do CRATOD tem realizado, de quistada, sendo importante destacar o apoio

forma pioneira, na população usuária de crack, dado desde o inicio pelo Centro de Referência
e os resultados são dignos da premiação con- e Treinamento DST AIDS.
1. Abdalla RR, Madruga CS, Ribeiro M, Pinsky I, Caetano R, Laranjeira R. Prevalence of cocaine use in
Brazil: data from the II Brazilian national alcohol and drugs survey (BNADS). Addictive behaviors.
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c a P í t u l o
O Planejamento Familiar: A experiência

do implante de Etonogestrel no território
Luís Carlos Sakamoto

Eliana Cristina dos Santos
Rosana Chamliam Frajzinger
Ana Carolina Siqueira de Moraes
Ana Lucia Karasin
62
Introdução transmissíveis (DST) e gestações não plane-

jadas de alto risco (1).
O número de usuários de drogas ilí- O crack no nosso meio é a droga cau-
citas no mundo tem se mostrado crescente e sadora de danos mais impactante em todas
com características peculiares em cada país as esferas (figura 1), principalmente sobre as
ou mesmo continente. Nas capitais do Bra- mulheres inseridas em contexto de maior vul-
sil, estima-se que 0,81% da população con- nerabilidade que possuem baixa escolaridade,
suma o crack (aproximadamente 360.000 estão em situação de rua, apresentam histó-
pessoas), sendo que 21,3% são mulheres ria de violência sexual, uso de drogas lícitas e
em que a faixa etária entre 18 e 24 anos é ilícitas concomitantes e com alta intensidade,
a mais prevalente (37,4%), podendo apre- baixo uso de preservativos e troca de sexo por
sentar maior risco de doenças sexualmente dinheiro ou droga (1).
Figura 1. Relação dos danos causados pelo uso das drogas (Adaptado de Sakamoto e col., 2015).

63
Dentre as DSTs, as infecções pelo HIV (3). Situação de extrema importância, pois em
são freqüentes entre os usuários de crack devi- pesquisa realizada no Brasil de 2014, aproxi-
do seu comportamento sexual de risco. As mu- madamente 13% das usuárias de crack (10.000
lheres têm incidência duas vezes maior do que mulheres) estavam grávidas (1).
os homens (1). Vários estudos enfatizam o papel Dentre as morbidades durante uma
dos fatores sociais na vulnerabilidade dessas gestação em usuárias de crack da Cracolân-
mulheres e o engajamento dos comportamen- dia de São Paulo estão presentes altos índices
tos sexuais de risco como causa importante no de prematuridade e óbito fetal intrauterino
aumento da infecção, mas poucos estudos têm (3). Também apresentam rotura prematura de
tentado identificar esses fatores. A rejeição social membranas (28,9%), descolamento prematuro
parece estar significativamente associada com de placenta (2,4%), e grande parte dos recém-
um maior número de parceiros sexuais (2). -nascidos apresentam peso inferior a 2.500 g
A sífilis também apresenta incidência (42,2%) (4). Os maiores gastos no serviço pú-
elevada nessa população, quer entre mulheres blico no Brasil com uma gestação não planejada
que estão fazendo contracepção com implante são devidos a complicações com recém-nasci-
(20,4%) (3), quer durante a gravidez (15,7%) (4). dos, representando 72% desse custo, atingindo
Ainda existem poucos estudos que re- valores de R$ 2,84 bilhões ao ano (6).
lacionam o consumo de crack e cocaína com o A realização da contracepção em mu-
aumento nos níveis de violência às mulheres, lheres usuárias de crack para promover a redu-
tais como argumentos verbais, agressões físicas ção dessas situações de risco em uma gestação
e ameaças de morte, motivados principalmen- não planejada é necessária, pois aproximada-
te pelo envolvimento no tráfico de drogas (5), mente 1/3 delas não utiliza qualquer método
em que quase 1/3 das mulheres já foram presas contraceptivo (36,6%) (3). Além disso, deve
(36,8%), e quase metade delas sofreram algum ser abordada de modo especial, pois há neces-
tipo de violência sexual (46,6%) na maioria das sidade de se ter ações imediatas e práticas, já
vezes devido a sua submissão perante o homem, que não se consegue fazer uma programação
agravando esse estado de vulnerabilidade (1). para consulta ginecológica, coleta de exames e
Quando uma mulher usuária de droga introdução do método contraceptivo.
ilícita apresenta uma gestação não planejada, A utilização de métodos de curta dura-
além de ela ser de alto risco pelo aumento da ção como as pílulas contraceptivas existentes nas
morbidade e mortalidade materna e neona- unidades de saúde básica, assim como o anel
tal, também determina danos à criança, aos vaginal ou o injetável mensal que não são forne-
familiares, à sociedade e ao serviço público cidos pelo serviço público, não devem ser indica-
O Planejamento Familiar: A experiência do implante de Etonogestrel no território

64
dos nessa população devido ao uso inadequado principalmente pela não utilização de métodos
causado por esquecimento, onde a taxa de falha contraceptivos, pois aproximadamente dois em
real pode aumentar em até 3.000% (7). cada três adolescentes (62%) não usaram anti-
Em revisão sistemática da literatura sobre concepcionais na última vez que tiveram rela-
o uso de anticoncepcionais por mulheres usuá- ções sexuais. Também apresentam aumento no
rias de drogas ilícitas, principalmente por opiói- risco de DSTs, pois 15% já tiveram pelo menos
des (51%), mas, também por outras substâncias uma infecção sexualmente transmissível, e mui-
como álcool e cocaína verificou-se que a preva- tos dos que tiveram uma re-infecção apresenta-
lência contraceptiva é menor em comparação vam taxas mais elevadas de uso de cocaína (11).
com a população de não-usuárias (56% vs. 81%, Contudo, não devemos praticar somente
respectivamente), onde os preservativos são os uma contracepção temporária ou definitiva nes-
mais utilizados (62%), enquanto o uso de LARCs sa população vulnerável. Há a necessidade de se
(contraceptivos de longa ação) como implantes conhecer os aspectos epidemiológicos e sociais
e dispositivos intra-uterinos (DIUs), são muito envolvidos para uma maior integração de ações
menos prevalentes (8%) (8). Essas mulheres têm que sejam eficazes na ajuda dessas mulheres.
uma necessidade não atendida de contracepção O Projeto GRAVIUS, desenvolvido pelo Cen-
para reduzir a gravidez não planejada, especial- tro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital
mente de LARCs, que devem ser oferecidos por Pérola Byington) em conjunto com o Centro de
serviços de contracepção, junto com equipes que Referência para Álcool, Tabaco e Outras Dro-
realizam o tratamento básico contra a droga (9). gas (CRATOD) desde março de 2014, realiza a
Porém, entre as mulheres usuárias de crack exis- contracepção através do implante subdérmico
tem inúmeros obstáculos para selecionar candi- de Etonogestrel, coleta esses dados, promove o
datas para o uso dos DIUs, principalmente pelo diagnóstico e tratamento de DSTs e o diagnósti-
fato da moléstia inflamatória pélvica não apre- co, prevenção e tratamento do câncer de colo do
sentar diagnóstico e tratamento firmados (3). útero, além de promover oportunidade para um
Por todos esses motivos, o implan- tratamento mais adequado do vício.
te subdérmico de Etonogestrel aparece como
importante método contraceptivo, e provavel-
mente é o mais adequado para essa popula- Tópicos sobre o modelo de
ção. Além da prevenção de gravidez não pla- intervenção
nejada, pode reduzir danos familiares, sociais
e principalmente, custos ao serviço público (3).
Também devemos considerar a con- Seleção e manejo das pacientes
tracepção com LARCs entre adolescentes pela As pacientes são abordadas e selecio-
alta incidência de gravidez não planejada (10), nadas de modo voluntário por enfermeiras

65
para a realização de contracepção através da A inserção do implante é realizada após

utilização do implante subdérmico de Eto- explanação sobre o mecanismo de ação, tempo de
nogestrel, quer as que estão internadas no uso e possíveis efeitos colaterais, e assinatura de
CRATOD e na Unidade Recomeço Helvétia, termo de consentimento livre e esclarecido. Caso
quer através de busca ativa no chamado fluxo a apciente apresente idade entre 14 e 17 anos, será
da Cracolândia, por agentes de saúde do Pro- solicitado termo de consentimento do responsá-
jeto Recomeço (Secretarias da Saúde e Ação vel e termo de assentimento da adolescente.
Social do Governo do Estado de São Paulo), Caso haja necessidade de outros exames
supervisionados por enfermeira. Os dados bioquímicos, assim como ultrassonográfico ou
coletados durante a seleção são: idade, data radiológico, esses serão realizados no ato da con-
de nascimento, local de nascimento, cor, es- sulta. Também, são fornecidas medicações neces-
tado civil, profissão, moradia, registro de do- sárias durante a consulta no hospital. Ao final das
cumentos e telefone de contato. ações envolvidas, é fornecido um lanche à pacien-
Posteriormente, são coletados dados te, com retorno ao local de origem devidamente
epidemiológicos sobre o tipo de droga ilícita acompanhada pelos profissionais de saúde.
que a usuária consome e seu tempo de uso,
qual(is) preferência(s), se consome ou não ál- Novas ações desenvolvidas
cool e tabaco concomitantemente, se fez al- Durante o transcorrer do projeto, novas
gum tratamento nesse sentido e por fim, se ações foram adotadas, dentre elas: abordagem
sofreu algum tipo de violência física ou sexual. direta no fluxo junto às usuárias grávidas e es-
Após o aceite voluntário para a utiliza- timulação para a participação de adolescentes.
ção do implante, as pacientes são encaminha- Em relação às abordagens de usuárias
das ao Hospital Pérola Byington devidamente grávidas, essas são orientadas e estimuladas
acompanhadas de enfermeira e/ou agente de quanto à importância da realização de consulta
saúde do local de origem, onde são submeti- pré-natal, e da importância para a utilização de
das a anamnese dos antecedentes gerais sobre método contraceptivo ao término da gravidez,
doenças e infecções transmissíveis e possíveis voltado principalmente para o uso do implante.
tratamentos, assim como dos antecedentes Quanto às ações com as adolescentes,
menstruais, sexuais e obstétricos. Posterior- ocorreu redução na idade para a sua inclusão
mente são realizados exames clínicos geral no projeto, já que inicialmente eram aceitas
e ginecológico, com coleta de material para mulheres somente com idade superior a 18
exames de Papanicolau, secreção vaginal para anos. Atualmente são aceitas jovens a par-
Clamídia e Gonococo, sorologias para HIV, sí- tir dos 14 anos de idade que tenham termo
filis e hepatites B e C, e de beta-HCG quanti- de consentimento assinado por responsável,
tativo para afastar gravidez. além da assinatura do termo de assentimento.
O Planejamento Familiar: A experiência do implante de Etonogestrel no território

66
Resultados idade de 25,9 anos, e que tiveram muitas

gestações, filhos vivos e abortos (cf. tabela 1,
Atualmente 214 usuárias de drogas em que temos o acompanhamento de 75%
estão utilizando o implante como método dos casos, onde nenhum efeito colateral gra-
contraceptivo desde 2014, com média de ve foi constatado).
Antecedentes obstétricos
Média de idade
Gestações Filhos vivos Abortos
25,9 anos (variação: 15 e 45 anos) 3,3 2,9 1,1
Tabela 1. Média de idade e antecedentes obstétricos.
Nos antecedentes sexuais, a média ocorreu nenhum caso de gravidez até o pre-
de idade da primeira relação sexual é de 14,3 sente momento.
anos, onde 30,6% não utilizam qualquer mé- Algumas pacientes conseguiram reali-
todo contraceptivo e 33,6% trocam sexo por zar com sucesso o tratamento contra o uso das
drogas ou dinheiro para sua compra (tabela 2). drogas, além de continuar utilizando o implan-
te como contracepção, conseguiram meios para
Antecedentes sexuais a subsistência com alguma ocupação remune-
rada e adquiriram estabilidade conjugal.
Média da idade do 1º coito:
14,3 anos (variação: 9 e 26 anos)
Não utilizam qualquer método Considerações finais

contraceptivo: 66/214 (30,8%)
A contracepção através do implante de
Trocam sexo por dinheiro
e/ou droga: 72/214 (33,6%) Etonogestrel em mulheres usuárias de drogas
permite prevenir gravidez não planejada, nor-
malmente de risco, reduzindo a morbidade e
Tabela 2. Antecedentes sexuais. mortalidade materna e neonatal. Além disso,
permite a possibilidade de tratamento da de-
pendência da droga através da integração de
Existem dados extra-oficiais da redu- ações para, quem sabe, permitir um recomeço
ção no número de mulheres grávidas usuá- social mais estruturado e de qualidade, e no
rias de drogas no fluxo da Cracolândia. Não futuro poder programar uma gestação.

1. Bastos FI, Bertoni N. Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do
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s e ç ã o
O tratamento Ambulatorial
no contexto CAPS – CRATOD
era hora!
N
ão sabia se queria ou não. Passou na festa havia de continuar. Era a despedida. Tantas vezes
porta diversas vezes, ameaçou entrar, já se despediu. Quase sempre que se perguntava se
nunca entrava. Via ou outros ali na entrava ou não entrava havia uma festa de despedida.
frente, conversando, rindo, gritando. Já não conseguia nem se despedir. Era hora!
Pensava como seria ali dentro, pensava se alguém iria
prendê-lo, melhor não entrar. Imaginava as correntes Entrou e não viu correntes. Entrou e não levou ne-
que haveriam lá dentro, pois apenas correntes muito nhum choque. Pensava quando viriam os castigos,
grandes conseguiriam segurar a vontade que tinha, gente como ele merecia castigo. Sentou e esperou,
apenas correntes e largas doses de choque, a vontade tinha tanta despedida na cabeça que mal pensava.
era tanta que doía. Pensava sobre a vontade e salivava, Começou a salivar, precisava de um banheiro, ali
quando salivava já lhe doía o estômago e o intestino tinha banheiro. Aproveitou a torneira para se lavar.
dava voltas. Precisava correr para o banheiro, mas não Saiu pronto pra usar. Ofereceram-lhe um lanche,
tinha banheiro, fazia na rua mesmo. Estava sempre estava entre lanchar e uma outra despedida. Lan-
sujo, quando achava uma bica pra se lavar o fazia sem chou. Chegara sua vez. Chamaram-no pelo nome,
muitos pudores, se não fosse agora não era nunca. não pelo apelido, não como um qualquer, chama-
Aliás, sua vida era sempre assim, no limite! Agora ou ram seu nome completo. Conversou com o pri-
nunca, sóbrio ou chapado, correndo ou caindo, en- meiro, passou pelo segundo, e ainda esperava as
trava ou não entrava. Novamente passava pela porta, correntes e o choque. Ao invés deles vieram mais
entrava ou não entrava. Um filme lhe corria a cabeça. e mais pessoas, arrumaram-lhe uma cama, depois
Quantas vezes já quis mudar? Quantas vezes já quis deram de comer, passou a tomar umas pastilhas,
sair desse inferno? Por que não dá? Quanto já havia o sono seguro voltou, ainda assim teve algumas
feito, entre pedir e furtar, entre transar e fumar, entre despedidas. Ali cuidou da tosse que o atacava, me-
cheirar e beber. Tudo isso pra que? A cada momento lhorou os dentes que estavam para cair, conversou,
sentia mais dor, ódio de si, vergonha, sempre que não ouviu, brigou uma vez ou outra. Com o passar do
estava invisível via o rosto de repugnância no outro, via tempo conheceu as pessoas ali, ficava na porta e
o desprezo e a insatisfação no olhar do outro. Por que conversava, ria e gritava às vezes. Quando via al-
lá dentro seria diferente, por que entrar? Se fosse en- guém passando e olhando desconfiado lembrava-
trar precisava de uma despedida. Um gole do corote, -se do que havia passado e pensava se já era hora!
uma carreira, uma baforada e um pega. Recomeçava o
ciclo, diversas vezes. Por vezes invertia a ordem, mas a Luiz Gustavo Vala Zoldan
c a P í t u l o
10
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

e os caminhos no tratamento ambulatorial
em Dependência Química no Brasil

Ana Lucia Karasin
Raquel Cleide Motta Carvalho
Ana Carolina Siqueira
71
No Brasil, em 1989 foi apresentado (UBS), são implementados, como política fede-
o projeto de lei n 3.657 pelo deputado Paulo ral, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
Delgado que propunha a extinção progressiva esteio maior da assistência às pessoas com trans-
dos manicômios e a sua substituição por ou- torno mental. Neste novo modelo, surge a ne-
tros recursos assistenciais, e a regulamentação cessidade de organização dos CAPS de acordo
da internação psiquiátrica compulsória. Após com a demanda, sendo criados os CAPS infantis
uma década de discussão é aprovada a lei nº (CAPSi), CAPS adultos (CAPS) e os CAPS Ál-
10.216, de 2001 que norteia, até hoje, a políti- cool e Drogas (CAPS AD), destinados exclusiva-
ca de saúde mental nacional, dispondo sobre a mente ao tratamento de dependentes químicos.
proteção e os direitos das pessoas portadoras É sobre esse modelo e suas relações com os ser-
de transtornos mentais, redirecionando o mo- viços de saúde para a Dependência Química que
delo assistencial em saúde mental (1). esse capítulo se dispõe a tratar.
A partir desta determinação, o modelo No Gráfico 1 evidenciam-se os recursos
assistencial em saúde mental tomou novos ru- federais investidos no período de 2002 a 2013,
mos com o progressivo fechamento dos mani- relacionando o incremento dos investimentos
cômios, sendo o tratamento redirecionado para para que o novo modelo tivesse alcance e con-
os recursos extra-hospitalares. Além da porta de sequentemente houvesse a redução dos gastos
entrada do SUS, via Unidades Básicas de Saúde antes investidos nos manicômios.
Grafico 1 - Proporção de recursos federais destinados à saúde mental em serviços hospitalares e em

serviços de atenção comunitária territorial (Brasil, Dez 2002 a Dez 2013) (2)

e os caminhos no tratamento ambulatorial em Dependência Química no Brasil
72
Todo paciente identificado com um pos- cação deve ser realizado de maneira constante
sível transtorno relacionado ao uso de substân- nessas unidades, assim como em um quadro
cias químicas, ou com potencial prejuízo devido de intoxicação por SPAs, o usuário deve ser
a esse consumo, deve ser encaminhado para prontamente encaminhado a um serviço de
tratamento e acompanhamento. Com frequ- emergência, para avaliação.
ência, eles não procuram o serviço indicado em Tanto no caso de detecção de um con-
uma primeira orientação. A busca por um aten- sumo problemáticos pela UBS/ESF, quanto no
dimento especializado no tratamento do trans- caso de atendimento ao intoxicado em serviço
torno de abuso de substâncias faz parte de um de emergência, o paciente deve ser pronta-
processo no qual, em um primeiro momento, mente encaminhado ao CAPS AD de sua re-
pode-se encontrar muita resistência por parte gião de adscrição. Além do CAPS há outras es-
do paciente. Dessa forma, é fundamental que tratégias possíveis, como o compartilhamento
o profissional que o atendeu solicite um retor- do caso pela ESF, com os Núcleos de Apoio a
no breve, para avaliar se o paciente buscou o Saúde da Família (NASF) que possivelmente
atendimento e, caso contrário, continuar orien- sejam compostos também por psiquiatras e
tando quanto à necessidade do tratamento. O psicólogos. A partir do CAPS, há outros equi-
tratamento do dependente químico é geral- pamentos que podem ser utilizados, a depen-
mente bastante complexo, exigindo atenção de der do caso, como os Serviços de Residência
uma equipe multidisciplinar que possa oferecer Terapêutica (SRT) e Unidades de Acolhimento
assistência clínica, psiquiátrica, psicológica, psi- (UA), além dos serviços de proteção social, tais
cossocial e de atendimento familiar. Existem di- como Centros de Acolhida, Repúblicas, Casa
versos meios para se tratar este tipo de situação, de Passagem, Centros Comunitários, entre ou-
sendo a escolha definida pelo recurso disponí- tros, para as situações de menor suporte social
vel e pela indicação clínica (3). e familiar.
Entende-se, portanto que a principal Segundo dados do Ministério da Saú-
porta de entrada para o tratamento do depende de 2015 (2), naquele ano no Brasil, havia
dente químico é o CAPS AD, no entanto, o tra- 1069 unidades de CAPS I, 476 de CAPS II, 85
tamento deve começar muito antes disso. Nas de CAPS III, 309 de CAPS AD, 69 CPAS AD III
Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de e 201 de CAPSi. Em 2015 havia 289 casas dos
Saúde da Família (ESF) o usuário já deve ser SRTs habilitadas pelo Ministério da Saúde,
abordado quanto à existência de consumo de com aproximadamente 2000 moradores, assim
substâncias psicoativas (SPA) e suas consequ- como mais de 4000 beneficiários do Programa
ências. O trabalho de prevenção e psicoedu- de Volta para Casa (PVC).

73
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
A cidade de São Paulo constitui-se Re- segurar às pessoas com sofrimento ou trans-
gião de Saúde definida por deliberação CIB torno mental e com necessidades decorrentes
153/2007, como Rede Regional de Atenção à do uso do crack, álcool e outras drogas, aten-
Saúde – RRAS06, conforme Deliberação CIB dimento integral e humanizado.
36, em 21 de setembro de 2011. A deliberação A RAPS tem como objetivo fomentar
CIB 64 de 20/09/2012 também versa sobre esta a implementação de novo modelo de atenção
configuração de Regiões e RRAS. A RRAS06 em saúde mental com a criação, ampliação e
acompanha a base territorial do município de articulação de pontos de atenção à saúde, para
São Paulo exclusivamente, tendo um Colegia- pessoas com sofrimento ou transtorno mental
do de Gestão Regional (CGR/CIR) constituído e com necessidades decorrentes do uso de cra-
e funcionando regularmente. ck, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS.
De acordo com a Portaria GM/MS nº A RAPS em sua organização deve pos-
3088, de 23 de dezembro de 2011, a Rede de sibilitar o provimento contínuo e integral de
Atenção Psicossocial - RAPS, instituída no ações de atenção à saúde mental para a po-
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, pulação de determinado território, mediante
consiste numa rede de cuidados que visa as- a articulação dos distintos pontos de atenção

74
à saúde, do sistema de apoio, do sistema lo- São objetivos gerais da Rede de Aten-
gístico e da governança da rede de atenção à ção Psicossocial:
saúde em consonância com a Portaria GM/MS I – Ampliar o acesso à atenção psicosso-
n°3088/2011, dos parâmetros estabelecidos cial da população em geral;
para o Estado de São Paulo, através da Delibe- I – Promover a vinculação das pessoas
ração CIB nº 87 de 3 de dezembro de 2012, a com transtornos mentais e com neces-
partir das seguintes diretrizes: sidades decorrentes do uso de crack,
I – Respeito aos direitos humanos, garantin- álcool e outras drogas e suas famílias
do autonomia e liberdade das pessoas; aos pontos de atenção; e
II – promoção da equidade, reconhecendo III – Garantir a articulação e a integração
os determinantes sociais da saúde; dos pontos de atenção das redes de
III – combate a estigmas e preconceitos; saúde no território, qualificando o
IV – garantia do acesso e da qualidade dos cuidado por meio do acolhimento,
serviços, ofertando cuidado integral e do acompanhamento contínuo e da
assistência multiprofissional, sob a ló- atenção às urgências.
gica interdisciplinar;
V – atenção humanizada e centrada nas São objetivos específicos da Rede de
necessidades das pessoas; Atenção Psicossocial:
VI – diversificação das estratégias de cuidado; I – Promover cuidados em saúde, espe-
VII – desenvolvimento de atividades no ter- cialmente nos grupos mais vulneráveis
ritório, que favoreçam a inclusão social (criança, adolescente, jovens, pessoas em
com vistas à promoção de autonomia situação de rua e populações indígenas);
e ao exercício da autonomia; II – Prevenir o consumo e a dependência
VIII – desenvolvimento de estratégias de Re- de crack, álcool e outras drogas;
dução de Danos; III – Reduzir danos provocados pelo con-
IX – ênfase em serviços de base territo- sumo de crack, álcool e outras drogas;
rial e comunitária, com participação IV – Promover a reabilitação e a reinserção
e controle social dos usuários e de das pessoas com transtorno mental e
seus familiares; com necessidades decorrentes do uso
X – organização dos serviços em rede de de crack, álcool e outras drogas na so-
atenção à saúde regionalizada, com ciedade, por meio do acesso ao traba-
estabelecimento de ações Inter-seto- lho, renda e moradia solidária;
riais para garantir a integralidade do V – Promover mecanismos de formação
cuidado; permanente aos profissionais de saúde;
XI – promoção de estratégias de educação VI – Desenvolver ações Inter-setoriais de
permanente; e prevenção e redução de danos, em
XII – desenvolvimento da lógica do cuidado parceria com organizações governa-
para pessoas com transtornos mentais mentais e da sociedade civil;
e com necessidades decorrentes do VII – Produzir e ofertar informações sobre
uso de álcool, crack e outras drogas, direitos das pessoas, medidas de pre-
tendo como eixo central a construção venção e cuidado, e os serviços dispo-
do projeto terapêutico singular. níveis na rede;

75
VIII – Regular e organizar as demandas e os passa a denominar-se Programa Estadual de

fluxos assistenciais da Rede de Aten- Políticas sobre Drogas – “Programa Recomeço:
ção Psicossocial; e uma vida sem drogas” (6).
IX – Monitorar e avaliar a qualidade dos O Programa teve por objetivo pro-
serviços através de indicadores de efe- mover, articular e executar ações nos seguin-
tividade e resolutividade da atenção. tes eixos temáticos: Prevenção, Tratamento,
Reinserção Social e Recuperação, Controle e
A Rede de Atenção Psicossocial é cons- Requalificação das Cenas de Uso e Acesso à
tituída pelos seguintes componentes: Justiça e à Cidadania.
Para o Estado de São Paulo estão pac- A implementação do Programa vem
tuadas, ao todo, 17 RRAS e o Município de São por meio da conjugação de ações da socieda-
Paulo (MSP), sendo que a RRAS06 está consti- de civil organizada, de órgãos e entidades da
tuída na área de abrangência do Departamen- Administração Pública do Estado e dos Mu-
to Regional de Saúde-1(DRS-1), da Secretaria nicípios que dele decidirem participar, com a
de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), atuação coordenada das seguintes Pastas: Se-
com população de 11.253.503 habitantes cretaria da Educação, Secretaria da Saúde, Se-
(IBGE-2010) e formada por seis Coordenado- cretaria de Desenvolvimento Social, Secretaria
rias Regionais de Saúde (CRS) (5): da Segurança Pública e Secretaria da Justiça e
1 – CRS - Norte da Defesa da Cidadania.
2 – CRS - Sul São utilizadas 16 (dezesseis) estratégias
3 – CRS – Leste diretas de atuação dentre as ações articuladas
4 – CRS - Centro pelas Secretarias envolvidas no Programa Re-
5 – CRS - Oeste começo (SES, SEDS, SJDC, SSP e SE):
6 – CRS – Sudeste
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCO-
De tal forma, distribuídos entre as Co- OL E DROGAS (CAPSAD CRATOD) – ponto de
ordenadorias Regionais de Saúde, na cidade de partida do tratamento da dependência química.
São Paulo há 84 CAPS, sendo que destes, 26 são O CAPSAD atende usuários que necessitem de
CAPS AD, 25 infantis e 2 infanto-juvenis, dos tratamento integral ou atendimento eventual.
quais 11 tem funcionamento 24 horas, com lei- O CAPSAD III funciona 24 horas e possui leitos
tos de acolhimento noturno com CAPS III (4). de observação/repouso por até 14 dias.
Já no estado de São Paulo, para que os
modelos de tratamento pudessem ser oferta- URGÊNCIA RECOMEÇO (UNIDADE CRATOD) –
dos e ampliados nos serviços sócio-assisten- serviço de triagem e de avaliação clínica e psi-
ciais, foi criado o Programa Recomeço (Decreto quiátrica, destinado ao atendimento de pes-
nº 59.164, de 09 de maio de 2013), a partir dos soas com problemas agudos relacionados ao
eixos, diretrizes e objetivos contidos no PLA- uso de álcool e drogas. Em caso de indicação
NO ESTADUAL DE SAÚDE (PES) 2012-2015, médica, os pacientes atendidos podem ficar
atualizado para o quadriênio 2016-2019. O em observação por até 72 horas. Caso tenham
Decreto Nº 61.674, de 2 de dezembro de 2015 outros problemas médicos, serão encaminha-
reorganiza o “Programa Estadual de Enfrenta- dos para serviços referenciados no território e
mento ao Crack” – “Programa Recomeço”, que trazidos de volta ao CRATOD. Todos recebem

76
ao menos uma avaliação social e psicológica. familiares de usuários que aderiram ao progra-
Ao término dessa fase, os pacientes poderão ma, além de ferramentas para lidar com o usu-
ser encaminhados para tratamento em CAP- ário antes, durante ou depois do tratamento.
SAD, enfermarias de internação breve (leitos Todas as unidades CIC possuem uma equipe
hospitalares) ou comunidades terapêuticas. do “Recomeço para Famílias”, composta por
um profissional da saúde, um conselheiro em
INTERNAÇÃO BREVE (LEITOS HOSPITALA- dependência química e um membro do grupo
RES) – são leitos de internação de curta perma- Amor Exigente. Hoje há uma ampliação para
nência (15-30 dias), com o propósito de ofe- os municípios do interior a partir de uma inte-
recer desintoxicação, diagnóstico e tratamento gração entre os CRAS e CREAS.
psiquiátrico e um primeiro contato com a rede
de apoio social do usuário. Internações para ABORDAGEM DA RUA (TENDA RECOMEÇO) –
desintoxicação devem ser encaradas como leva ações de saúde, de assistência social e de
apenas uma etapa do tratamento, que perde a cidadania, junto aos usuários de crack da região
efetividade se o paciente não dá continuidade da Luz, denominada “Cracolândia”. Diaria-
a esse tratamento em um CAPSAD. mente os conselheiros em dependência quí-
mica vão às ruas da cracolândia para motivar
DISQUE-RECOMEÇO (0800-227-2863) TODOS OS esses usuários e levar os interessados para uma
DIAS DAS 08 ÀS 18h – linha direta com a po- avaliação nos serviços de saúde e/ou de apoio
pulação, para tirar dúvidas sobre o Programa social do território (CAPS).
Recomeço e as estratégias de tratamento ofe-
recidas, bem como apoiar e orientar o usuário e BUSCA ATIVA/VISITA DOMICILIAR – apoiar o
seus familiares em todas as fases do tratamento. esforço de convencimento das famílias junto
aos seus usuários. Composto por equipes mul-
PÁGINA DO PROGRAMA RECOMEÇO NA IN- tidisciplinares, para a realização de visitas do-
TERNET – disponibiliza conteúdos, tanto para miciliares, buscas ativas e intervenções de crise
o usuário e seus familiares, quanto para pro- no espaço de convívio do usuário.
fissionais da saúde, contendo depoimentos
e entrevistas, orientações sobre prevenção e UNIDADE RECOMEÇO HELVETIA (ESPAÇO DE
tratamento, e as ações do Programa (vide site: CONVIVÊNCIA E DE ACOLHIMENTO SOCIAL)
www.programarecomeco.sp.gov.br). – motivar o desejo de busca por tratamento
nos usuários de álcool e drogas que vivem em
RECOMEÇO FAMÍLIA – Nasceu em parceria com comunidade, bem como apoiar a recuperação
o Centro de Integração da Cidadania (CIC) da daqueles que já se encontram em tratamento.
SJDC, com o intuito de influenciar o usuário de Linha de cuidados aos dependentes quími-
substâncias psicoativas a realizar o tratamen- cos, que conta com um centro de convivên-
to, por meio da participação e envolvimento cia, enfermarias de desintoxicação e moradias
do familiar no programa, auxiliar a família a monitoradas.
melhorar sua qualidade de vida, independente
da adesão do usuário de substância psicoativa MORADIA MONITORADA – espaço de mora-
ao programa, desenvolver habilidades de en- dias livres do consumo de álcool e drogas, com
frentamento e resolução de problemas com os o intuito de apoiar o processo de estabilização

77
da abstinência dos participantes do Programa, mada do trabalho é uma etapa essencial para a
complementando o atendimento prestado conquista da autonomia.
pelo (s) CAPSAD CRATOD para os depen-
dentes que também necessitem do apoio de GRUPOS DE MÚTUA-AJUDA – Apesar de não
moradia, visando incrementar ainda mais o fazerem parte da rede formal do Programa
seu processo de reinserção social. Recomeço, os grupos de mútua-ajuda, Al-
coólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos e
GRAVIDEZ E USO DE CRACK – Ação articulada o Grupo de Amor Exigente oferecem apoio
com o Centro de Referência da Saúde da Mu- e orientação de qualidade e de forma gra-
lher – Hospital Pérola Byington – atendimento tuita. Além disso, estão presentes em boa
integral a saúde da mulher. parte das cidades paulistas. Constituem,
assim, um recurso de valor inestimável que
ACOLHIMENTO SOCIAL EM COMUNIDADE pode ser utilizado durante todo o processo
TERAPÊUTICA – para os que necessitam não de recuperação.
apenas de uma permanência prolongada em
ambientes protegidos, mas também de um CASAS DE PASSAGEM – acolhida temporária,
tempo de convívio voluntário entre pares, di- por até 30 (trinta) dias, do dependente que foi
vidindo metas e tarefas. O tempo de acolhi- atendido ou será acolhido pelos hospitais e/
mento social é de até 06 (seis) meses. Nesse ou pelas comunidades terapêuticas, para sua
período deve acontecer uma ação articulada da reinserção social.
Comunidade com o CAPSAD, que dará con-
tinuidade ao acompanhamento e tratamento Pensando no modelo RAPS e nas polí-
ambulatorial do acolhido, e que pode ainda ticas municipais, estaduais e federais, especifi-
incluir o suporte dos grupos de mútua-ajuda. camente no CRATOD estabeleceu-se um flu-
xo de triagem para determinar qual o melhor
CENTRO DE INTEGRAÇÃO DA CIDADANIA caminho de tratamento para o usuário.
– programa que visa proporcionar o acesso à Dos mais de 50 mil atendimentos re-
Justiça, por intermédio de serviços públicos alizados pela triagem do CRATOD no triênio
para a população e o incentivo à cidadania 2014 - 2016, houve aproximadamente 9 mil
comunitária. Os serviços são prestados nas internações (22% dos atendimentos iniciais),
unidades do CIC, situados em regiões de alta sendo que dessas internações pouco mais de
vulnerabilidade social. As ações de cidadania 7 mil foram voluntárias (78%), quase 2 mil
fornecidas pelo CIC - tais como retirada de involuntárias (21,8%) e apenas cerca de 20
documentos, orientação jurídica e mediação compulsórias (0,2%). Também no triênio, dos
de conflitos - ajudam a reorganizar a vida dos 50 mil atendimentos iniciais, em torno de 4
usuários de drogas, funcionando como um mil pacientes (8% dos atendimentos iniciais)
fator de motivação e de estabilidade. A rela- foram encaminhados e acolhidos em Comu-
ção das unidades CIC está disponível no site nidades Terapêuticas. O restante (70% dos
www.justica.sp.gov.br. atendimentos iniciais) foram encaminhados
para CAPS da região e 12 mil pacientes es-
RETORNO AO EMPREGO, ESTUDO & CAPACI- tiveram ou estão em acompanhamento no
TAÇÃO PROFISSIONAL – a aquisição ou reto- CAPS CRATOD (Fonte SAME/CRATOD).

78
Para a maioria dos casos, o tratamen- mil atendimentos familiares em parceria com
to ambulatorial é realizado em CAPS AD e a Unidade Recomeço Família e mais de 11 mil
o Projeto Terapêutico Singular (PTS) deve procedimentos odontológicos para quase 4,5
abarcar as questões biológicas, questões psi- mil pacientes.
cológicas e questões sociais (modelo biop- A base do tratamento ambulatorial em
sicossocial), sendo assim suficiente para o CAPS AD são os grupos e oficinas terapêuti-
manejo a médio e a longo prazo do caso. Há cos, além do cuidado individual, baseado no
diversos modelos de cuidado, sendo que os Tratamento Comunitário Assertivo, que vem
principais modelos atualmente usados são se consolidando como um bom modelo de
o Manejo de Contingências e a Redução de tratamento baseado no território.
Danos, estratégias complementares e não Nos próximos capítulos das Seções 3,
antagônicas. 4 e 5 serão melhor explicitados os recursos e
No CAPS CRATOD, no triênio 2014- conceitos utilizados no CRATOD para abarcar
2016 foram realizados mais de 5 mil grupos os diversos aspectos e facetas implicados na
terapêuticos, totalizando mais de 50 mil aten- rede de tratamento ao usuário.
dimentos de pacientes; aproximadamente 27
1. Mateus MD. Políticas de Saúde Mental – Baseado no curso de políticas públicas de Saúde Mental do
CAPS Luiz R. Cerqueira, São Paulo, Instituto de Saúde, 2013.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Mental em Dados – 12, ano 10, nº 12. Informativo eletrônico. Brasília:
outubro de 2015 -acesso em 10/06/2017.
3. Brasil. Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Tratamento da dependência
de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profi ssionais de saúde e assistência social
/ Supervisão Técnica e Científica Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte – SENAD. Responsáveis
Técnicos Lísia Von Diemen, Silvia Chwartzmann Halpern e Flavio Pechansky - UFRGS. – Brasília :
SENAD; 2012.
4. Dados extraídos de www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/index.php? p=204204
– acesso em 10/06/2017.
5. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, Secretaria Estadual de Saúde. Rede de Atenção Psicossocial
Proposta de Adesão RAAS006 – Documento da Rede de atenção Psicossocial elaborado pelo Gru-
po Condutor Regional de Saúde Mental para apreciação e homologação do Colegiado de Gestão
regional da RAAS 06. Extraído de http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/
RAPS04112013.pdf em 10/06/2017.
6. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Plano estadual de Saúde – PES – 2016-2019. Imprensa
Oficial do estado de São Paulo. Extraído de http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/
gestor/documentos-de-planejamento-em-saude/plano-estadual-de-saude-2016-2019-sessp/
pessp_2017_11_01_17.pdf em 10/06/2017

c a P í t u l o
11
O modelo CAPS CRATOD

Ana Lucia Karasin
80
“ Vivemos em tempos líquidos. Nada foi Como resultado do movimento da Re-

feito para durar. Ser moderno passou a forma Psiquiátrica, a partir de 2001, com a Lei
significar, como significa hoje em dia, ser 10.216, conhecida como Lei da Reforma Psi-
incapaz de parar e ainda menos capaz de quiátrica, reconhece-se pela primeira vez a
ficar parado. Movemo-nos e continuaremos pessoa com transtorno mental como cidadão,
a nos mover não tanto pelo “adiamento da sujeito de direitos, e redireciona-se o mode-
satisfação”, como sugeriu Max Weber, mas lo de assistência à saúde mental, priorizando
por causa da impossibilidade de atingir a os serviços comunitários. O tratamento tem
satisfação: o horizonte da satisfação, a linha como foco principal a reinserção social do pa-
de chegada do esforço e o momento da auto- ciente. Esse capítulo dedica-se à apresentação
congratulação tranquila movem-se rápido das bases e diretrizes que norteiam o modelo
demais. A consumação está sempre no futuro, de assistência do Centro de Atenção Psicosso-
e os objetivos perdem sua atração e potencial cial do CRATOD (CAPS CRATOD).
de satisfação no momento de sua realização, Não há uma fórmula mágica quando
se não antes. Ser moderno significa estar se trata de dependência química. Diversas in-
sempre a frente de si mesmo, num estado tervenções psicossociais podem ser integra-
de constante transgressão (nos termos de das ao Plano de Tratamento, porém, nenhuma
Nietzche, não podemos ser Mensch sem ser, abordagem psicossocial é eficaz isoladamente
ou pelo menos lutar para ser, Übermensch); (2). Ao pensar no tratamento da Dependência
também significa ter uma identidade que só Química há diversas intervenções e diversos
pode existir como projeto não realizado. A modelos que podem ser descritos. Nenhum
esse respeito não há muito que distinga nossa deles possui alta eficácia quando aplicado pela
condição da de nossos avós.» primeira vez de maneira aleatória. No entanto,
Zygmunt Bauman, em um tratamento planejado e centrado nas
em Modernidade Líquida(1) características do usuário, cada intervenção e
modelo pode ter sua devida aplicabilidade.
Bauman, em um de seus escritos acerca Há alguns elementos considerados fun-
do “ser moderno”, traz algumas reflexões que damentais para a boa prática do tratamento da
podem servir de base para entendimentos es- dependência química (Scottish Government)(2):
senciais das razões da crescente epidemia mun- as demandas dos pacientes devem ser avalia-
dial de dependência de substâncias psicoativas. das considerando quatro eixos: 1, consumo de
Bauman aborda as exigências da sociedade mo- substâncias psicoativas; 2, saúde física e men-
derna quanto ao indivíduo, assim como as pró- tal; 3, funcionamento social e; 4, envolvimen-
prias exigências do indivíduo quanto a si mes- to criminal. Deve-se avaliar a situação de risco
mo e quanto à constante dificuldade de atingir dos filhos de pais dependentes químicos que
a satisfação. Somos impulsionados pelo desejo, procuram ajuda. Todo paciente necessita de um
um querer constantemente novas formas de re- plano de tratamento estruturado e constante-
alizações. O prazer é uma sensação passageira mente revisado. O tratamento da dependência
e requer um estímulo contínuo. É parte disso envolve uma série de intervenções, e não ape-
a dependência química: a busca eterna de pra- nas prescrição de medicamentos e internação.
zer. Deste modo, um trabalho que compreenda Um profissional responsável – entre todos os
seus caminhos, percalços e trapaças é funda- envolvidos – deve gerenciar os cuidados e o pla-
mental no manejo da dependência. nejamento das ações. O teste de drogas pode

81
ser uma ferramenta útil para avaliar qualitativa- técnicos do CAPS, e continua, não apenas no
mente a adesão e o prognóstico do tratamento. momento chamado Acolhimento, mas também
Ao longo do acompanhamento, diver- na triagem pela equipe de Enfermagem e segue
sas intervenções podem ser lançadas em prol na Ambiência, espaço de convívio dirigido tam-
do cuidado do usuário, incluindo aquelas vol- bém por um técnico da equipe.
tadas para a abstinência, no entanto, as ações João sobe ao posto de Enfermagem
que levem à melhoria da qualidade de vida do do CAPS, onde fica sabendo em quais grupos
usuário, assim como a do seu funcionamento pode entrar, qual será sua equipe de referên-
social devem ser sempre priorizadas. A cons- cia, quem são os profissionais que irão cuidar
trução de uma relação entre a equipe e o usu- de sua estada ali, descobre que amanhã é o dia
ário terá repercussões diretas na qualidade e de seu Pré-Projeto.
eficiência do tratamento. No CAPS CRATOD, no primeiro dia, o
Observe-se o trajeto do paciente João, usuário é inserido em uma equipe e orientado
que acaba de chegar à unidade de tratamento do quanto às atividades da primeira fase de trata-
CRATOD. mento. No primeiro grupo, chamado de Pré-Pro-
Hoje, João visitou o CRATOD pela pri- jeto, as primeiras seis semanas de tratamento são
meira vez. Ouviu falar sobre o serviço quando formatadas em um modelo padrão que contempla
estava no “fluxo” (cena aberta de uso), cansado diversas atividades julgadas como cruciais: gru-
da humilhação, do frio, da angústia pela falta pos de motivação, habilidades iniciais de enfren-
da substância, João aceitou ir ao CRATOD. Foi tamento, prevenção de recaída, estratégias para
rapidamente avaliado por um enfermeiro que o final de semana, entre outras. No Pré-projeto,
não detectou qualquer critério de internação. grupo que ocorre semanalmente, são acolhidas
Foi encaminhado ao Acolhimento Social. No- as histórias e primeiras demandas dos usuários,
vamente João é avaliado, dessa vez de maneira são agendadas as consultas psiquiátricas, clínicas,
mais pormenorizada, tem sua história ouvida e de enfermagem, até de infectologia e odontolo-
validada por um profissional do CAPS dispos- gia em casos de maior urgência, assim como são
to a ouví-lo. É convidado a conhecer o CAPS. feitos encaminhamentos quanto às demandas
João nunca havia participado de um tratamen- psicossociais mais urgentes, quando necessário.
to em que não fosse internado. Receoso, João Devido à alta rotatividade de usuários no serviço,
aceita participar de algumas atividades. associada também às flutuações características da
Esse primeiro contato vivenciado por população de rua atendida pelo órgão de saúde,
João é deveras importante no tratamento. O foi criada a estratégia do Pré-Projeto. Ela visa es-
acolhimento é uma ferramenta de qualificação timular aderência, abstinência e reconhecimento
da escuta, além de garantir, nos serviços de saú- do paciente nesse primeiro momento, para me-
de, a reorganização dos processos de trabalho e lhor poder planejar o tratamento do sujeito-alvo
o acesso com responsabilização e resolutivida- das intervenções. As atividades propostas nesse
de (Aline Scheibelb). É a primeira oportunidade primeiro período são de fácil assimilação e não
que João tem de ser ouvido, orientado, aconse- exigem tão alta concentração e disposição, já que
lhado e principalmente notado por alguém, es- muitas vezes, no início do tratamento, os sinto-
pecificamente, um profissional disposto a aju- mas tanto de fissura, quanto de abstinência po-
dá-lo. No CRATOD, este trabalho inicia-se na dem prejudicar bastante a capacidade cognitiva e
porta, quando o paciente é recebido por um dos as funções executivas de modo geral.

82
Após algumas semanas de tratamento, como retomada de vínculos com a família, mo-
João já frequentou diversos grupos, passou por bilidade na cidade, interesses culturais, esportes,
consulta psiquiátrica e com clínico geral, tem entre outras.
consulta marcada na odontologia, passou por Após alguns meses frequentando o ser-
avaliação psicossocial, tem exames marcados, viço, após lapsos e recaídas, João encontra-se
participa de atividade física, conversou com vários bem, estável, tem pouca fissura e não apresenta
profissionais da equipe e se aproximou bastante mais sintomas de abstinência. Após mudanças
de uma das profissionais: Carla. Carla o convida constantes no seu PTS, após alguns períodos
para uma conversa mais detalhada e chama João de desintoxicação, sente-se bem. O ex-usuário
para participar do Projeto. João ainda não conse- participa em atendimentos pontuais e algumas
gue se manter abstinente, mas já passa períodos atividades que julga importantes, tais como o
maiores em que não faz uso de substâncias psico- Grupo de Prevenção de Recaída. João sente-se
ativas, tem desejo de parar, pensa em estratégias seguro, mas tem medo de se afastar do CAPS e
para interromper o uso, assim como busca meios “as coisas desandarem”. Carla discute mais uma
de sair do albergue e ter um espaço próprio. vez o PTS em equipe, que sugere que ele seja en-
Após as primeiras semanas de tratamen- caminhado para o Projeto Avançado. Para João,
to a equipe já conhece melhor João. Entende suas é a preparação para não precisar mais do CAPS.
necessidades e suas demandas. Carla e João se Em meses de tratamento, João passou
identificaram, portanto, Carla se oferece para ser por diversas intervenções. Grupos psicoterá-
a Profissional de Referência (PR) de João. Carla picos, grupos de treinamento de habilidades,
é a figura de interlocução de João com a equipe motivação, atendimentos individuais, perío-
e também de João com outros espaços, sejam dos de acolhimento para desintoxicação, pode
eles espaços de saúde ou mesmo de assistência até ter passado por programas de moradias,
social, trabalho ou estudos. O PR é aquele que como Casa de Passagem e Moradia Monito-
melhor conhece a história do paciente, que tem rada, pode ter sido medicado ou não, pode ter
empatia, que entende as necessidades do pa- sido submetido a terapia individual ou não. O
ciente e junto dele estabelece as prioridades do importante é que intervenções combinadas,
tratamento e faz as novas pactuações quanto ao em diferentes momentos do tratamento de
cuidado. A partir de então, o paciente é convida- João, foram necessários e culminaram na boa
do ao Projeto. Nesse momento, novas atividades resposta atual, que deve ser consolidada para
serão ofertadas, atividades que se aproximem que João se sinta seguro para continuar sua
mais da real necessidade do paciente; a absti- jornada sem o auxílio do CAPS.
nência aproxima-se mais do real, assim como a
necessidade de reinserção social e o aprimora- “Por muito tempo, o navio de João
mento do funcionamento social tornam-se na- ficava ancorado apenas ao CAPS, agora,
turalmente necessários. Estabelece-se então o João pode lançar mão de novos locais de
Projeto Terapêutico Singular (PTS), quando há ancoragem para que seu navio siga está-
um alinhamento das ofertas do serviço com as vel, mesmo frente a uma tempestade”.
necessidades do usuário. Nesse momento já há,
com o passar das semanas, perspectiva de reto- O percurso de João pelo CAPS resume
mada de estudos, emprego, ou outras atividades bem a linha geral de tratamento no CAPS CRA-
que o paciente julgue importantes e necessárias, TOD. Quando o paciente chega é prontamen-

83
te acolhido e logo inicia as atividades da Fase mais indicado. Trabalha-se justamente a articu-
1 (Pré-Projeto). Nessa primeira fase, devido lação com outros espaços saudáveis de convívio
às peculiaridades da região e à alta demanda, para aquele indivíduo. Trata-se da preparação
fornece-se um modelo “pré moldado” de acor- para a Alta.
do com o que se observa de demandas iniciais Assim sendo, é possível entender que
para a maioria dos usuários. Nesse momento se os pacientes de Fase 1 encontram-se num
oferece o tratamento psiquiátrico, o tratamen- modelo Intensivo ou até Semi-intensivo de
to clínico, a avaliação psicossocial, grupos de tratamento, a depender da gravidade e da ne-
acolhimento, psicoterapia, treinamento de ha- cessidade de um ambiente mais protegido. Os
bilidades comportamentais, entre outras inter- pacientes de Fase 2 encontram-se num mo-
venções. Com a adesão ao tratamento (tarefa do delo Semi-intensivo ou Não intensivo de tra-
paciente) e o aprofundamento do conhecimento tamento, a depender do avanço no tratamen-
do indivíduo pela equipe e PR (tarefa da equipe) to, grau de autonomia e abstinência. Por fim,
desenvolve-se um Projeto Terapêutico Singular os pacientes de Fase 3 são todos tratados de
(PTS)e o paciente segue para a Fase 2 (Projeto). maneira Não intensiva, preparando-se para a
No Projeto, o paciente é direcionado a atividades Alta. Note-se que os pacientes em Fase 3 po-
que contemplem melhor seu perfil, sejam elas dem voltar à Fase 2 ou Fase 1 caso apresentem
atividades ocupacionais, esporte, treinamento recaídas graves ou caso abandonem o serviço
cognitivo, re-habilitação física, desenvolvimento por um tempo prolongado e depois retornem.
de cidadania, atividades culturais, ou mesmo in- Destaca-se um ponto importante. O tra-
tervenções ainda estruturadas de manejo com- tamento aqui exposto não é nada além de um
portamental, ou escuta de característica analítica. guia utilizado pelo CAPS CRATOD. Por mais que
Segue o tratamento de manutenção psiquiátrico, se tente tornar a Saúde Mental algo mais objeti-
seguem os ajustes clínicos, são manejados lapsos vo, esta nunca deixará de ser subjetiva, dada sua
ou recaídas, identificados gatilhos, e toda a gama natureza fenomenológica absolutamente mu-
de fatores influentes na progressão da doença e tável, logo, a depender do quadro inicial apre-
do tratamento. Com a abstinência e reconquista sentado, há várias possibilidades de seguir com
da autonomia do usuário, após meses de estabi- tratamento, com outras técnicas não expostas.
lidade, o paciente pode seguir para a Fase 3 do Observe-se no restante da“Seção 3”deste livro, a
tratamento (Projetos Avançados). Nessa última descrição das diversas atividades propostas e os
fase, o trabalho é principalmente voltado para diferentes fundamentos usados para compor tão
o estímulo da independência do indivíduo. Há ampla gama de atividades ofertadas, na busca de
apenas atendimentos pontuais, poucas ativida- uma solução para uma proposta de cuidado para
des e o convívio no ambiente do CAPS não é um problema tão complexo.
1. Bauman Z. Modernidade Líquida. Tradução: Plínio Dentzien. Rio de Janeiro: Zahar, 2003.
2. Ribeiro M, Laranjeira R. O Tratamento do Usuário de Crack. 2ª edição Porto Alegre. Editora Artmed, 2012.

c a P í t u l o
12
Elaborando o Projeto Terapêutico Singular

– A individualização do tratamento
e suas perspectivas
Samantha Monica de S. Mezzacappa

Sureia Soares Rodrigues
85
“Conheça todas as teorias,domine todas abrangente do atendido e suas futuras neces-

as técnicas,mas ao tocar uma alma sidades (5). Além disso, as práticas de acolhi-
humana,seja apenas outra alma humana” mento nos serviços de saúde auxiliam no olhar
(Carl Gustav Jung) menos depreciativo e estigmatizante por parte
da sociedade para com os atendidos. E diante
disso, supera a cisão físico – psicológica e a res-
Introdução ponsabilização das perdas familiares (4).
Depois de delineadas as primeiras con-
Com o advento da Reforma Psiquiátri- dutas realizadas no acolhimento, faz-se neces-
ca, a formação do CAPS (Centro de Atenção sário referenciar o atendimento a uma equipe
Psicossocial) se fez necessária para substituir específica e assim ser traçado um Projeto Tera-
os hospitais psiquiátricos, sendo assim um pêutico Singular.
novo modelo assistencial com a missão de su- A palavra Projeto é derivada do latim:
perar os paradigmas manicomiais, oferecendo pro que significa “para frente, adiante”. Já iacere
novas formas de convivência mais solidárias significa “jogar, atirar” e juntando as duas pala-
e criando redes de relações que se superem, vras se dá o termo pro-ieto que denota“atirar para
além dos locais das instituições (3). frente”, uma ação futura. O termo “terapêutico”
Na prática da inserção no tratamento deriva da palavra “terapia”, que, em grego signi-
ambulatorial, a porta de entrada para o trata- fica curar, sarar e que derivou da palavra therapon
mento ambulatorial far-se-á na prática do aco- (cuidador que acompanha, no presente). Portan-
lhimento, realizado, diversas vezes, quando o to, o termo completo “Projeto Terapêutico” é um
atendido vem ao serviço de forma voluntária plano de ação, considerando as peculiaridades
em busca de auxílio no tratamento do seu uso do atendido com o objetivo principal do cuidado
de substâncias. no presente, preconizando ações voltadas ao fu-
O SUS tem como diretriz a promoção turo, de modo coordenado (1).
do acolhimento inicial do sujeito e tem como Kinoshita sugere que antes de delinear
objetivo uma resposta adequada para a de- o PTS é de suma importância superar os es-
manda trazida, garantindo os seus direitos quemas conceituais e estabelecer relações de
com uma postura acolhedora por parte dos contratualidade Os esquemas conceituais
profissionais. Posteriormente ao acolhimento são os conjuntos de ideias e informações que
é necessário que o profissional faça a interlo- norteiam as ações institucionais e somente
cução com os outros profissionais da equipe, podem ser superados através das ações e vi-
a fim de tomar as primeiras decisões quanto vências no cuidado com o usuário do serviço.
às próximas condutas a serem tomadas. E para A prática institucional voltada à promoção de
isto, o percurso terapêutico deverá ter a parti- saúde e bem estar do sujeito pode auxiliar na
cipação mútua entre atendimento e integran- desmitificação de esquemas conceituais ope-
tes da equipe (3). rativos de manicômios, para outras adequa-
Ocorre no acolhimento a coleta de da- ções mais saudáveis. Referir o paciente como
dos da história de vida pregressa do atendido, “perigoso”, que precisa ser “curado sob custó-
sua relação com a substância, o nível de víncu- dia” e que, por fim, precisa estar em uma “nor-
los com a família e comunidade e sendo assim, malidade” previamente determinada em dada
esses dados auxiliam na compreensão mais sociedade, é utilizar estes esquemas conceitu-
Elaborando o Projeto Terapêutico Singular– A individualização do tratamentoe suas perspectivas

86
ais voltados para a prática manicomial. No que do Projeto Terapêutico Singular e diagnósti-
diz respeito à contratualidade proporcionada co situacional, mas também articulará a apro-
aos atendidos, esta ação significa proporcionar ximação entre o cliente, família, comunidade
uma relação horizontal, já que a priori a rela- e profissionais da mini equipe de referência,
ção é tomada de poder por parte do profissio- pressupondo assim a implicação de práticas in-
nal em relação ao atendido. O mesmo, quan- dividuais – auxiliando para um projeto singular
do procura o serviço, demonstrará ser paciente – e coletivas. E por sua vez, o profissional de
diante de todas as sugestões oferecidas pelo referência auxiliará na articulação de rede para
profissional e, assim sendo, destituído de opi- que este usuário do serviço possa ser amparado
niões sobre a própria condução de vida e se co- nas necessidades e pertencimentos dos diver-
locando como aquele “que nada sabe”, sendo sos espaços que frequenta. Partir-se-á das par-
que o profissional “é quem detém todo saber”. ticularidades do atendido, estendendo-se para
Além disso, no início do tratamento, a con- o fortalecimentos de vínculos mais saudáveis.
tratualidade é centrada em baixas exigências, Além disso, a prática do profissional de
para que assim seja possível o cumprimento referência auxiliará a pessoa com sofrimento
de metas passíveis de serem cumpridas e, por mental a encontrar outras possibilidades e cui-
consequência, aumentando a autoconfiança, a dará daquilo que se processa no campo da in-
motivação do atendido no tratamento, noções tersubjetividade e, por este motivo, será essen-
de pertencimento (da sua vida e da construção cial a articulação, no tratamento, dos outros
do seu projeto). espaços que o atendido frequenta, como, por
Para que seja possível a concretização exemplo, as redes sócio-assistenciais e outras
da contratualidade, é essencial que ocorra vín- redes de saúde e comunidades (3).
culo entre atendido e os profissionais da rede As práticas de saúde nas instituições de
de saúde. saúde, além do atendimento com o profissio-
Conforme Campos (2), a reordenação nal de referência, também têm ações voltadas
da equipe de saúde para equipes de referência nos grupos terapêuticos e temáticos. Confor-
com profissionais multiprofissionais proporcio- me Campos, é pelos grupos que são promovi-
na vínculo terapêutico entre os próprios pro- dos o protagonismo e as mudanças das ações
fissionais e usuários. Portanto, considerando humanas (2).
as ações multiprofissionais, este vínculo será
permeado por uma atenção mais singularizada
e personalizada, já que cada mini-equipe nas Prática do Projeto Terapêutico
suas variadas especialidades, contribuirá para Singular no Centro de Referência
ter uma visão multifatorial no atendido, man-
de Tabaco, Álcool e Outras
tendo o vínculo e a aproximação deste com o
tratamento e com a equipe de referência.
Drogas.
O mesmo autor pressupõe que o pro-
fissional de referência tem a corresponsabili-
dade na ação do tratamento com o atendido, O Acolhimento Inicial
assim como a própria mini equipe. Este profis- O usuário chega ao CRATOD (Cen-
sional é integrante dessa equipe e servirá além tro de Referência de Tabaco, Álcool e Outras
de fiscalizador do tratamento, como delineador Drogas) espontaneamente, (sozinho ou acom-

87
panhado por familiares), é encaminhado por poderá ser encaminhado para a avaliação psi-
agentes de saúde do Programa Recomeço ou quiátrica, sala da observação (emergências) ou
do Serviço de Abordagem Especial (SEAS) para o acolhimento individual com os profis-
(ambos fazem abordagens nas ruas próximas sionais (psicólogos, assistentes sociais e tera-
da unidade). Na porta de entrada, diariamen- peutas ocupacionais). Nesta etapa um técni-
te, os pacientes novos, egressos de interna- co faz uma entrevista breve visando escutar
ções, ou outros que já passaram por condutas as principais demandas do usuário e assim
no próprio CRATOD, são atendidos pela tria- encaminhá-lo para tratamento ambulatorial
gem composta também por um enfermeiro. (CAPS AD CRATOD, ou outro CAPS mais
Esta equipe fica responsável pela verificação próximo do atendido), Comunidade Terapêu-
dos sinais, avaliação da gravidade do caso e, tica ou Avaliação Psiquiátrica. Segue o modelo
dependendo dos dados coletados, o paciente esquemático abaixo:
O Projeto Terapêutico Singular Inicial que o paciente contemplou o fortalecimento

Quando o paciente é encaminhado, dos vínculos, a adesão ao tratamento e a con-
voluntariamente, para o CAPS AD CRATOD sequente abstinência da substância utilizada,
é realizada uma triagem específica para con- ele seguirá para a Fase 3 de tratamento, não
fecção do cartão de atendimento com agenda- intensiva, e objetivando a reinserção social.
mento do Pré Projeto, principal grupo da“Fase Outra etapa importante, quando o pa-
1” do cuidado. Após frequentar, durante seis ciente é inserido no tratamento no CAPS AD
semanas, o paciente segue para a segunda eta- CRATOD, é a confecção de uma carteirinha de
pa do tratamento que tem como principal gru- cor branca e a decisão, junto com o paciente so-
po o Projeto, parte da “Fase 2”. Após verificar bre em qual período de atividades (manhã, tarde

88
ou noite) será melhor participar. A carteirinha demarcar em que fase do tratamento se encon-
de cor vermelha poderá ser oferecida quando tra e assim delinear propostas em seu PTS
for avaliado que é necessário que o paciente te- Este acolhimento é essencial para o início
nha maior respaldo de atividades, assim como do seu Projeto Terapêutico Singular e vai além do
apresente demanda de um espaço seguro por momento de chegada, sendo necessário em to-
mais tempo. Quando o paciente passa para a das as etapas do tratamento, aderência e manu-
Fase 2 do tratamento é oferecido o cartão azul e tenção em momentos de lapsos e recaídas.
por fim, quando segue para a Fase 3, recebe um Observe-se abaixo as fases do trata-
cartão verde. As cores dos cartões servem para mento e seus principais objetivos.
Atualmente a grade de atividades gru- tenção e motivação no processo de abstinência

pais do paciente que se encontra na Fase 1 de e redução de danos.
tratamento é diferente da dos pacientes da Quando inserido em uma mini equipe
Fase 2. Enquanto na primeira etapa do trata- específica será iniciado o PTS. O projeto terapêu-
mento são centradas atividades concernentes tico singular respeita as características do territó-
aos estágios motivacionais, a segunda etapa rio, as contribuições técnicas dos integrantes de
concentrará propostas que auxiliam na manu- sua equipe multidisciplinar, as iniciativas locais

89
de familiares e usuários e as articulações interse- Considerando a complexidade do fe-

toriais que potencializam suas ações. nômeno da dependência química, que afeta a
Considera-se o cuidado intra, inter e vida do individuo em vários aspectos, o trata-
trans-subjetivo, articulando recursos de natu- mento é basicamente voluntário, dividido em
reza clínica, incluindo medicamentos, mora- quatro etapas, visando a reabilitação física, so-
dia, trabalho, lazer, jurídico, de previdência e cial, o resgate da autonomia, auto-estima, com
outros, através de intervenções oportunas em ampliação de repertório, antes reduzido pelo
programas de reabilitação psicossocial uso de drogas.
As equipes se dispõem a atuar em con- O PTS é construído juntamente com o
junto e atribuir sentidos coletivos às ações co- usuário por uma equipe multidisciplinar: mé-
tidianas. Fazer questionamentos, comunica- dico clínico e psiquiatra, psicólogo, assistente
ções, retificações e significações para exercer a social, terapeuta ocupacional e educador físico.
recuperação, prevenção e promoção da saúde. No CRATOD contamos com os se-
As discussões ocorrem em reuniões seguintes serviços disponíveis para a construção
manais com a equipe multiprofissional, possibi- do PTS do usuário, acompanhamento e moni-
litando a discussão de casos e encaminhamentos. toramento, como demonstra a figura a seguir:
Entendendo o território e as impor- tégia da equipe, na elaboração do PTS, a in-

tantes questões de vulnerabilidade às quais clusão e articulação com outros serviços da
estão submetidos os usuários da região cen- região, como é possível observar na ilustra-
tral de São Paulo, deve fazer parte da estra- ção que segue.

90
Para a articulação desses serviços é – fomento das ações intersetoriais com a fi-
possível lançar mão da estratégia do matricia- nalidade de conhecer os recursos formais
mento. As principais ações que podem ser in- e informais do território e utilizá-los a fa-
cluídas no apoio matricial são: vor do PTS do usuário.
– responsabilidade compartilhada;
– construção de uma agenda (fluxo) inte-
grada com o atendimento conjunto, dis- Definição do Projeto Terapêutico Singular
cussão de casos, supervisão, criação de As estratégias de cuidados, organiza-
estratégias comum para abordar as ques- das por meio de ações articuladas, desenvol-
tões de dependência química, elabora- vidas por uma equipe multidisciplinar e defi-
ção de um projeto terapêutico durante o nidas a partir da singularidade do indivíduo,
tratamento e pós alta do CRATOD; considerando suas necessidades e o contexto
– formação continuada; social em que está inserido.

91
A figura seguinte demonstra as principais diretrizes e os norteadores do PTS
Técnico de Referência – Organização do fechamento das atividades;

No processo de estabelecimento do PTS – Contato com a rede de serviços do território;
procura-se instituir o(s) técnico(s) de referência – Avaliação e encaminhamento para outros
para o usuário e familiares. Um ou mais profis- tratamentos ou outros suportes sociais;
sionais do serviço se aproxima de maneira di- – Alta;
ferenciada do usuário e o acompanha desde o – Visitas domiciliares com a mini equipe
acolhimento até a alta do tratamento. quando necessário;
O técnico de referência e o PTS são – Participação de reuniões com a equipe
elementos produtores de engajamento, impli- para discussão de casos;
cação, comprometimentos, participação entre
atores sociais envolvidos no cuidado. São atri- As condições para a realização do PTS
buições do Profissional de Referência: são:
– Acolhimento do usuário em todos os mo- – reuniões periódicas das equipes (minie-
mentos do tratamento; quipes e reuniões gerais);
– Articulação do tratamento com o pacien- – prontuários compartilhados;
te, identificando necessidades, possibili- – abertura de espaços para discussões en-
dades e limites, estimulando o vínculo e tre usuários, equipe, e outros serviços
a aderência envolvidos no cuidado (por exemplo,
– Responsabilização pela atualização de assembleias com funcionários e gesto-
prontuários; res, usuários);
– Contato com os familiares; – agendamentos individuais;

92
– supervisão institucional: espaço fundamen- volvida no cuidado, que requer mudanças de

tal no acompanhamento dos serviços com paradigmas pré-estabelecidos. O que signifi-
possibilidade de avaliar a inserção de cada ca a importância de olharmos o sujeito como
profissional no PTS e a dinâmica de todos capaz de superar obstáculos e de tomar deci-
os grupos de trabalho. sões pela sua vida, pois é muito comum des-
tituí-lo desse empoderamento nas práticas
O PTS é avaliado periodicamente, sen- sociais e de saúde. A partir do momento que
do que a evolução, bem como a alta, dar-se- abordamos uma construção horizontal do
-á mediante avaliação da equipe e do próprio Projeto Terapêutico Singular com o paciente,
usuário, sendo considerados alguns critérios auxiliando na sua autonomia e respeitando
relevantes tais como: melhoria das relações o “seu caminhar” no tratamento, tanto o pa-
sociais, redução de níveis de uso da (s) subs- ciente quanto a equipe conseguem observar
tância (s) utilizada (s) ou abstinência, avaliação resultados satisfatórios. Trata-se de um traba-
do grupo psicodinâmico (observação da dimi- lho constante de avaliação que ultrapassa a
nuição dos sintomas físicos e psíquicos). simples tarefa burocrática. Enfatiza-se não só
a abstinência da droga, mas um engajamen-
to e desenvolvimento para a vida do usuário,
Considerações Finais no cotidiano. Além disso, precisa-se de cons-
tante produção de conhecimento e comparti-
A construção do Projeto Terapêutico lhamento dos saberes, dentro de um contexto
Singular é um desafio para toda a equipe en- ético, político e social.
1. Kinoshita RT. Projeto Terapêutico Singular. In: BÜCHELE, Fátima; DIMENSTEIN [O, Magda Diniz Bezer-
ra. Recursos e estratégias do cuidado. Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências
da Saúde. Curso de Atualização Em Álcool e Outras Drogas, da Coerção À Coesão: Florianópolis
UFSC, 2014.cap. 1, p. 11-37.
2. Campos, G. W. S. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização
do trabalho em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 4(2): 393-403, 1999.
3. CREPOP Referências Técnicas para Atuação de Psicóloga(os) no CAPS-Centro de Atenção Psicossocial.
julho/1ºedição. ed. Brasília: [s.n.], 2013. 112 p.
4. Zini RL; Oliveira, Andréia Elisa Garcia. A Prática do Acolhimento Sob a Perspectiva da Psicologia Huma-
nista em um Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e Drogas (CAPSAD). In: Anais do Congresso
Internacional de Humanidades & Humanização em Saúde [= Blucher Medical Proceedings, num.2,
vol.1]. São Paulo: Editora Blucher,
5. Alves VS. Modelo de atenção à saúde de usuários e outras drogas no contexto de atenção psicossocial
(caps ad). 2009. 365 f. Programa Pós Graduação em Saúde Coletiva(Ciências Sociais em Saúde)-
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2009.

c a P í t u l o
13
O Gerenciamento de Casos

Fabiana Camilo
94
O Gerenciamento de Caso (GC) surgir níveis de atenção adequados, utilização de

giu na década de 70, nos Estados Unidos, após recursos apropriados, redução da fragmentação
o fechamento dos hospitais psiquiátricos e a do cuidado, melhora da qualidade da assistên-
reinserção dessa população de doentes na so- cia prestada e redução de custos.
ciedade. É um método que proporciona uma No CRATOD, optou-se pela implantação
maior efetividade da continuidade do tratado Gerenciamento de Casos no Sítio Funcional
mento em transtornos mentais graves e que CAPS. O CAPS CRATOD atende dependentes
busca desenvolver a autonomia de cuidado e químicos que residem ou estão em situação de
a relação entre seus pares, através de um con- rua na região Central de São Paulo. As ações
junto de intervenções de avaliação, distribui- são dirigidas de acordo com o projeto terapeuti-
ção, coordenação e monitoramentos dos casos. co individual de cada usuário e a expectativa da
O consumo de substâncias psicoativas melhora da qualidade de vida, melhora da auto-
(SPA) e a Dependência Química são um pro- nomia, restabelecimento de vínculos, reinserção
blema mundial; estima-se que em 2010 cerca social e evitação das internações psiquiátricas.
de 230 milhões de pessoas, 5% da população A literatura aponta que não há uma pa-
mundial adulta, fizeram uso de drogas ilícitas dronização rígida do papel do gerente de caso.
pelo menos uma vez na vida. A dependência Desse modo, as instituições que implementam
química é uma doença crônica e recindivante esse modelo devem designar o papel do ge-
que pode causar prejuízos biológicos, sociais, rente de acordo com sua política, necessidades
laborais, fragilidade dos laços familiar e vulne- e objetivos.
rabilidade psicossocial, a ponto de levar o indi- Para uma boa atuação do profissional
víduo a situações de risco. A perda dos víncu- da saúde como Gerente de Caso é necessário
los e a diminuição das habilidades nos campos que esse tenha um papel de liderança na coor-
da vida aumentam o estado de dependência. denação dos cuidados ao paciente, junto com
Sendo assim, é necessário adotar um novo es- a equipe assistencial e nos ambientes de tra-
tilo de vida para atingir uma reabilitação psi- tamento envolvidos. Esse profissional terá um
cossocial e o sucesso no tratamento. papel de organização do cuidado e será um fa-
O primeiro relato do modelo de GC cilitador de aceso entre a equipe de saúde, pa-
aplicado em dependência de substâncias psi- ciente e familiares. O profissional enfermeiro
coativas foi realizado nos anos 90, ocorrendo é constantemente escolhido para atuar como
principalmente na transição da internação Gerente de Caso, pois apresenta habilidades
para o tratamento ambulatorial. importantes para desenvolver esse papel.
Sabendo que a DQ afeta inúmeras Historicamente, a enfermagem psiquiá-
áreas do funcionamento do indivíduo e em trica passou por diversas mudanças de papéis.
diversos graus de intensidade, faz-se neces- De um papel mais conservador e rígido, de vi-
sário implantar ações que proporcionem uma giar e limitar, para um papel de organizador do
melhora na adesão ao tratamento e estratégias cuidado, embasado em teorias. Hoje, nos depa-
para lidar com a cronicidade da doença passí- ramos com uma enfermagem que busca con-
vel de crises, recaídas e fases de recuperação. ciliar o melhor dos papéis desenvolvidos ante-
Sendo assim, o GC na dependência quí- riormente, aprendendo com as limitações do
mica busca potencializar o acesso do usuário ao passado e realizando, enfim, o papel de agente
tratamento e aos serviços da rede, a fim de atin- terapêutico. Essa enfermagem trabalha com o

95
cuidado planejado, individualizado, baseado na importantes de cada caso, dados socio-

ciência e não apenas na experiência e busca a demograficos e casos de admissão e al-
excelência na organização da assistência e dos tas da equipe;
serviços. É esse papel que torna o enfermeiro 9– Socializar, com a equipe, qualquer in-
psiquiátrico apto a atuar como gerente. tercorrência e alteração do quadro do
Exercer o papel de gerente de caso é paciente;
uma atividade nova para o enfermeiro brasi- 10 – Desenvolver atividade de psicoeduca-
leiro, com poucos relatos de caso publicados ção com os pacientes;
e algumas experiências isoladas, o enfermei- 11 – Participar de reuniões junto à Direto-
ro como Gerente de Caso no CAPS CRATOD ria do Serviço para apresentação dos
tem sido algo novo e um aprendizado contí- dados de GC e a discussão de Casos
nuo para toda a equipe. críticos. Gerenciamento de Casos com
Todos os pacientes admitidos no CAPS a apresentação e discussão;
CRATOD são inseridos em uma equipe e acom- 12 – Acompanhar os casos que estiverem
panhados pelo profissional enfermeiro Gerente em hospitalidade noturna ou interna-
de Caso, sendo que esse acompanhamento varia ção em outras instituições.
de acordo com o quadro clínico, psíquico e social.
Nesse contexto, é função do gerente O Gerenciamento de Casos foi im-
de caso: plantado no CAPS CRATOD no primeiro
1 – Ser um profissional chave no cuidado semestre de 2016, a partir da apresentação
do paciente; para toda a equipe do serviço sobre os princí-
2 – Ser referência e elo entre o paciente, pios e propostas do GC. O modelo inicial de
familiar e a equipe do serviço; planilha e coleta de dados passou por diver-
3 – Ser um organizador do cuidado e identi- sas alterações desde sua implantação. Outro
ficador da rede de cuidados do usuário; grande desafio encontrado foi a dificuldade
4 – Acompanhar todo o trajeto do paciente de rastreamento dos pacientes faltosos, tendo
na instituição, desde a admissão até a alta; em vista que grande parte dos pacientes não
5 – Desenvolver o Processo de Enferma- possue endereço fixo e telefones para realiza-
gem de acordo com a Resolução nº ção de buscas-ativas.
272/2002 do COFEN; A experiência do GC no CAPS CRA-
6 – Elaborar, implementar e acompanhar TOD exigiu um amadurecimento das enfer-
o projeto terapêutico individual, junto meiras GC para lidar com esse novo modelo
à equipe multiprofissional; assistencial que exige uma prática mais au-
7 – Participar e organizar as reuniões e tonoma e de responsabilização pelo cuidado
discussões clínicas junto a sua equipe; longitudinal.Esse novo modelo proporcionou
8 – Organizar a planilha de GC de sua equi- um cuidado mais coordenado e efetivo aos
pe, condensando as informaçoes mais usuários do serviço.
O Gerenciamento de Casosem Dependência Química

96
1. Silveira AS, Siqueira AC, Oliveira FM, Nishio EA, Nobrega MPSS. Gerenciamento de caso em ambulatório
de psiquiatria, competências e prática da enfermeira. Enfermagem em Foco. 2013;4(1): 27- 32.
2. Reinaldo AMS, Luís MAV. Gerenciamento de casos como estratégia detrabalho paraenfermagem psiquia-
trica. Rev Mineira de Enfermagem. 2005.
3. Melo APS, Guimarães MDC. Factors associated with psychiatric treatment dropout in a mental health
reference center, Belo Horizonte. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):113-18.
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tal disorders. Cochrane Database System Rev [internet]. 2011;(4):CD000050. Disponível em: http://
www.update-software.com/BCP/WileyPDF/EN/CD000050.pdf.

c a P í t u l o
14
O uso da técnica psicoterápica individual

no contexto de saúde pública
e dependência química
Camila M. F. Vega
Fernanda R. Ayub
Lennon Leonardo P. Silva
Marizilda F. Pugliesi
Samantha Mônica de S. Mezzacappa
Simone Ribeiro Antunes
98
Introdução A temática da Psicologia e seus instru-

mentos de tratamento no âmbito da dependên-
A psicoterapia individual é um dos ins- cia química estão em constante evolução. No
trumentos de tratamento da Psicologia Clínica Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras
com ênfase no enfrentamento das dificuldades drogas (CRATOD), além das atividades coleti-
nos diversos âmbitos que compõem a exis- vas, o indivíduo em tratamento também pode
tência do indivíduo. É uma análise individual ser beneficiado pela psicoterapia individual.
visando transformações relacionadas a emo-
ções, conflitos internos, traumas, pensamen-
tos, crenças e comportamentos. Segundo Ana Psicoterapia Breve
Bock (2), no enfrentamento do sofrimento, o
indivíduo pode necessitar da psicoterapia para No CRATOD, independente da ver-
facilitar o entendimento dos conteúdos inter- tente teórica que é utilizada, o psicólogo uti-
nos que lhe causam conflitos e assim experi- liza os princípios da Psicoterapia Breve como
mentar uma reorganização pessoal. norteadora do processo de Psicoterapia Indi-
A Psicologia Clínica e seus métodos vidual. Atualmente muito utilizada no con-
não estão restritos ao consultório particular. O texto da saúde ambulatorial, a Psicoterapia
sofrimento psicológico é comum a todos, in- Breve se configura com objetivos e tempo li-
dependente da etnia, idade, gênero ou classe mitados, para que as demandas mais imedia-
social. Hoje ela é referência também no contas do indivíduo sejam contempladas. Dessa
texto da saúde pública. As práticas psicoterá- forma, o foco aparece como elemento essen-
picas são ofertadas nos serviços públicos, in- cial, nesse processo. Segundo Fiorini (3), em
cluindo a área da saúde mental, o que amplia psicoterapia breve o terapeuta deve manter
as oportunidades de tratamento. um foco que surge da interpretação central
O aumento da oferta de serviços na que embasa todo o tratamento. Ainda segun-
área de saúde mental significa reconhecer do o autor, o terapeuta deve exercer um papel
a importância do sofrimento psicológico ativo na psicoterapia.
como óbice para o bem-estar da popula-
ção e o direito que ela tem de poder con-
tar com o que há de melhor no campo das Critérios de Encaminhamento
terapêuticas para enfrentá-lo. Mais ainda:
possibilita que muitas situações confliti- No decorrer do tratamento, a equipe
vas ou mal-estares psíquicos, que de ou- de cada paciente, bem como seus profissionais
tro modo seriam vividos como fatalidade de referência, procuram perceber aqueles indi-
ou remetidos a causas e soluções equi- víduos que necessitam de um espaço mais in-
vocadas (místico-religiosas, político-ide- dividualizado para tratar questões existenciais
ológicas etc.), sejam enfim reconhecidos em seus diversos âmbitos. Isso, porque existem
por profissionais habilitados e tratados demandas que o indivíduo não está preparado
de modo mais adequado, quer através de para tratar no espaço coletivo e precisa de uma
técnicas psicoterápicas, quer através do escuta e intervenção individual.
uso de instrumentos como medicamentos O acompanhamento em psicoterapia
específicos e bem administrados (1). individual, que compõe o Projeto Terapêuti-

99
co Singular do paciente, poderá ser solicitado As principais abordagens em

pelo próprio paciente ou por recomendação da Psicoterapia Individual no
equipe. Em ambas as situações, o encaminha-
contexto da Dependência Química
mento é feito pelo profissional de referência,
após discussão do caso na equipe, consideran-
do os seguintes critérios: A Psicoterapia Individual pode ser ba-
seada em diversas abordagens teóricas, isso
• Quando existe, por parte do paciente, uma porque a complexidade do humano possibilita
necessidade de introspecção e reflexão; que a ciência psicológica trabalhe com diversas
• O paciente deve apresentar as funções vertentes. Segundo Ana Bock (2), a Psicologia
egóicas preservadas: memória, percep- colabora para a compreensão da vida humana
ção, atenção e simbolização, que são ne- em sua totalidade, mesmo que a abordagem
cessárias para o processo de elaboração da subjetividade dependa da concepção de
e insight. homem das várias escolas psicológicas.
• Quando há questões mais pontuais e o No CRATOD há psicólogos que tra-
paciente encontra dificuldades de expres- balham com abordagens distintas, mas todas
sá-las em grupo; com o objetivo de compreender aspectos do
• Nos casos em que, após avaliação diag- sofrimento do indivíduo, promover melhorias,
nóstica da personalidade, não há indica- sempre tendo em vista o tratamento como um
ção para psicoterapia em grupo (comor- todo. Dentre elas estão a psicodinâmica, ana-
bidades importantes que dificultam o lítica, sistêmica e cognitivo-comportamental.
trabalho em grupo).
• Quando o paciente está em crise e deseja
o restabelecimento do equilíbrio. Psicoterapia Breve de Orientação
Psicodinâmica
O acompanhamento tem como objetivos:
• Favorecer o processo de subjetivação; A psicoterapia breve de orientação psi-
• Desenvolver uma compreensão por par- codinâmica segue as mesmas diretrizes da psi-
te do sujeito acerca da própria dinâmica coterapia psicanalítica, porém tem como confi-
psíquica e sua relação com a dependên- guração adicional o estabelecimento prévio de
cia química; um limite de tempo e a presença de um foco,
• Promover um espaço de resgate, elabora- relacionado à angústia que motivou o encami-
ção e ressignificação da própria história; nhamento do paciente ou seu pedido de ajuda.
• Ajudar o paciente, através das interven- Psicanálise, como psicoterapia, será enten-
ções, no processo de (re)construção de dida como um espaço vivencial não aleatório,
sua identidade; experienciado dentro de um enquadre com
• Valorizar os recursos e as potencialidades sessões regulares, como um empreendimen-
dos sujeitos; to que busca a reflexão (elaboração) sobre si
• Trabalhar questões relacionadas à depen- mesmo e sobre a relação com o analista, por
dência institucional e auxiliá-los nessa meio da reescrita (ressignificação) da biogra-
passagem; fia do analisando (o sujeito transforma sua
• Aumentar o repertório social do paciente. história e dela se apropria), da elucidação de
O uso da técnica psicoterápica individualno contexto de saúde públicae dependência química

100
suas características de personalidade (ligadas Analítica, foi iniciada pelo psiquiatra suíço
aos tipos de personalidade), da investigação Carl Gustav Jung (1875-1961), que estudou
do campo transferencial, da interpretação da profundamente a teoria de Freud, identificou-
transferência / contratransferência, dos lapsos, -se com grande parte de seus fundamentos,
das repetições, dos sonhos, do discurso do pa- porém, sua visão diferiu em muitos conceitos
ciente, a partir de suas associações livres (4). e formas de pensar a psique e, consequente-
mente, desenvolveu seus próprios conceitos.
Desta forma, a psicoterapia breve de Jung estudou amplamente diversos te-
orientação psicanalítica se configura como um es- mas como religiosidade, mitologia, alquimia,
paço onde o sujeito é escutado e respeitado em entre outros que nortearam seu entendimento
seu desejo. Dentro deste dispositivo, permanece sobre a psique. O conceito central da psicologia
a regra fundamental da associação livre, porém o analítica é a individuação, ou seja, um processo
terapeuta intervém de forma mais diretiva, eluci- central do desenvolvimento humano a partir da
dando os aspectos da fala relacionados à angústia necessidade constante de integração de opostos.
que constitui o foco. Neste sentido, respeita-se a E neste processo, é a relação paciente/tera-
regra da abstinência (o preceito de o analista se peuta o que“cura”. A“cura”é vista simbolicamente
recusar a satisfazer os pedidos do paciente e a pre- como processo de transformação, isto é, processo
encher efetivamente os papéis que este tende a lhe terapêutico enquanto individuação. “Isto significa
impor) e da neutralidade do terapeuta (o analista que o paciente se torna aquilo que de fato é”(5).
deve ser neutro quanto aos seus valores morais, A psicoterapia junguiana é uma linha
sociais, religiosos, etc.) e ter a relação transferen- de atendimento transformativa e trabalha com
cial como fator indispensável para o processo. diversos conceitos específicos. No decorrer das
No contexto da dependência química, a sessões utiliza não só a dialética como também
psicoterapia breve de orientação psicanalítica ob- sonhos, materiais e recursos imagéticos. Para
jetiva acessar os conflitos inconscientes que pro- Jung, ser terapeuta é acompanhar. Não é estar à
duzem o sintoma subjacente à dinâmica de rela- frente nem atrás, mas sim junto, em um processo
ção com a droga, com o objetivo de identificá-los, que é do outro, ou seja, o terapeuta atua enquan-
elaborá-los e ressignificá-los, com vistas a uma to instrumento de desenvolvimento do outro.
melhora da condição do paciente, que produzirá Trabalha com o indivíduo em todos os
diminuição do sofrimento e maior qualidade de âmbitos, principalmente emocional, social, fami-
vida. O trabalho é feito a partir da compreensão liar, sexual, profissional, espiritual, entre outros,
de que a dependência química também se cons- compreendendo de forma profunda cada uma
titui, além de outros fatores, como produto de um dessas instâncias e seu processo de adoecimento.
conflito psíquico que encontrou expressão sim- No processo psicoterápico com o depen-
bólica por meio dos sintomas. dente químico, a psicoterapia de base analítica
auxilia o paciente a depreender o papel da dro-
ga e seu significado de forma muito mais am-
A Psicoterapia Analítica ou pla e profunda que meramente ser uma questão
Junguiana comportamental, levando-o a ampliar essa com-
preensão integrando os aspectos necessários,
A Psicoterapia Analítica, também cha- considerando que seu processo de adoecimento
mada de Psicologia Junguiana, ou Psicologia ocorreu antes do início do consumo de drogas.

101
Psicoterapia Sistêmica o que significa, em outras palavras, que a de-

pendência se torna foco principal, e por con-
Antes de pontuar os pressupostos da sequência, a estrutura familiar se modifica,
abordagem sistêmica, cabe salientar que todas assumindo papeis disfuncionais (6). No dis-
as escolas de psicologia deveriam, a priori, ter curso familiar surge a penosidade em forma
um olhar sistêmico no indivíduo. Seja qual for de sofrimento, desânimo, pena, incômodo
a leitura teórica que o profissional utiliza para e sensação de impotência e muitas vezes os
o entendimento da relação saúde e doença, familiares projetam essa penosidade no pro-
pressupõe-se que tratar a doença é conside- fissional, e este, se não estiver atento a este
rar os multifatores psicossociais e sistêmicos, movimento, pode sentir o mesmo pelo pa-
como a família, comunidade e a sociedade. ciente. Temos que estar atentos as projeções
O foco na terapia na abordagem sis- da família e não perder de vista o cuidado du-
têmica, é buscar mudanças no modo de fun- plo, tanto para os membros familiares quanto
cionamento disfuncional do sistema familiar, para os pacientes (7).
trabalhando com as relações e promovendo
mudanças nos padrões comportamentais, exal-
tando a qualidades ao invés dos defeitos dessa Terapia Cognitivo-
relação e assim, promovendo também a mu- Comportamental
dança do comportamento do dependente (6).
Há três abordagens psicológicas que Já é sabido que a premissa básica de sus-
podem ser usadas no tratamento na codepen- tentação da TCC consiste na afirmativa de que
dência: psicanalítica, comportamental e sistê- todo e qualquer comportamento advém do nos-
mica. A abordagem sistêmica se concentrará, so processo cognitivo, composto por um siste-
sobretudo, nas relações de codependência dos ma de crenças (nucleares, intermediárias e au-
familiares com os atendidos. tomáticas), construído ao longo de nossas vidas
O modelo sistêmico é similar ao mode- (8). Nesse sentido, para que ocorra a mudança
lo psicanalítico no que diz respeito ao uso de de um comportamento gerador de problema/
mecanismos de defesa de negação, projeção e angústia, é necessário atuar diretamente nesse
racionalização, utilizados pelos membros da fa- sistema de crenças, visando tornar eficientes os
mília com o objetivo de conseguir lidar melhor pensamentos disfuncionais do indivíduo.
com o problema. Entretanto, na abordagem sis- A proposta terapêutica individual nas
têmica, a principal questão é considerar que a TCCs não se distancia muito da seguida nas
dependência química do membro da família é terapias em grupo. São, da mesma forma, ses-
uma representação circunstancial de uma dis- sões estruturadas/semiestruturadas, diretivas
função familiar, que por sua vez, realizado um e com o objetivo maior de reordenar a tríade:
estudo aprofundado através de um genograma pensamento, emoção e comportamento.
e coleta da história familiar, pode evidenciar a No cenário da dependência química, a
existência de conflitos passados por gerações. TCC se mostra efetiva ao propor tarefas e utili-
Há a necessidade de um sistema ho- zar técnicas que permitam ao usuário identifi-
meostático, no qual o sintoma da família e a car as situações-estímulo (gatilhos), sejam elas
dependência se equilibrem de tal forma, que internas ou externas, que impulsionam suas
a drogadição camufla os conflitos familiares buscas pelas drogas (9). Reconhecer situações
O uso da técnica psicoterápica individualno contexto de saúde públicae dependência química

102
de risco, bem como as que os protegem do uso, mente por trabalhar com o foco do problema
permite aos usuários alcançarem um domínio que não necessariamente é a droga, pois exis-
maior sobre seus comportamentos, na medi- tem questões significativas, na constituição do
da em que são identificadas, nesse processo, as indivíduo, anteriores à droga.
crenças ativadas e os pensamentos automáticos É possível concordar, portanto, com a
que emergem nessa busca. Sendo assim, um visão de Hegenberg, de que os objetivos de
dos grandes objetivos das intervenções consis- uma Psicoterapia Breve não devem estar atre-
te em possibilitar que o indivíduo se aproprie, lados prioritariamente aos resultados, “mas
cada vez mais, do seu processo mental, sendo devem ser orientados à elaboração do foco, à com-
para isso necessário trabalhar seus sistemas de preensão da angústia subjacente à demanda e ao
crenças, identificando, avaliando e modifican- estabelecimento de uma comunicação significativa
do os pensamentos automáticos e as crenças entre terapeuta e paciente” (4).
permissivas que dificultam o alcance da meta O acompanhamento em psicoterapia
maior a abstenção do uso de drogas. realizado no CRATOD tem trazido diversos
benefícios aos pacientes: melhora dos sinto-
mas, maior autonomia, desenvolvimento de
Considerações finais maior tolerância à frustração, fortalecimento
egóico, mais espontaneidade e autenticidade
No contexto do CRATOD, é possível na vida, autoconhecimento, maior capacidade
constatar que a psicoterapia breve tem efeitos produtiva e adaptativa e, num sentido geral,
positivos no tratamento do indivíduo, justa- diminuição do sofrimento psíquico.
1. Bezerra Jr. B. (1987). Considerações sobre terapêuticas ambulatoriais em Saúde Mental. Em S. A. Tundis e
N. R. Costa (Orgs.) Cidadania e Loucura. Petrópolis: Vozes/Abrasco.
2. Bock AMB. et al. Psicologias: Uma Introdução ao Estudo da Psicologia.
3. Fiorini HJ. (2004). Teoria e Técnicas de Psicoterapias. São Paulo: Martins Fontes.
4. Hegenberg M. Psicoterapia Breve. 4. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2013.
5. Jung CGA. Prática da Psicoterapia. 9.ed Petrópolis: Vozes, 2004.
6. Paladini TAS. Codependência – Conceito, Etiologia, Sintomas e Abordagens Terapêuticas. Monografia
apresentada à Unidade Pesquisas em Álcool e Drogas (UNIAD) – Departamento de Psiquiatria da
Universidade Federal de São Paulo: São Paulo, 2008.
7. Payá R, Figlie N. Abordagem familiar em dependência Química. In: Aconselhamento em Dependência
Química. São Paulo, Roca LTDA, 2004.
8. Rangé B. & colaboradores. (2011). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquia-
tria. Artmed- 2.ed- Porto Alegre.
9. Zanelatto NA, Laranjeira R. (2013). O tratamento da dependência química e as terapias cognitivo-com-
portamentais. Artmed

c a P í t u l o
15
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-

comportamentais na prevenção de recaídas
Priscila Previato
Ana Lúcia Karasin
104
A Terapia Cognitiva surge a partir de judicada pela maneira com que interpreta os
uma pesquisa de Aaron Beck para verificar fatos (Beck, 1998).
pressupostos psicanalíticos acerca da depres- Essa terapia utiliza o conceito da estru-
são, chegando à conclusão de que certos “pa- tura “biopsicossocial” na determinação e com-
drões cognitivos” influenciariam a maneira preensão dos fenômenos relativos à psicologia
negativa do paciente julgar a si mesmo, assim humana, além de ser uma das primeiras a reco-
como aspectos do seu ambiente que estariam nhecer a influência do pensamento sobre o afe-
mais ativados durante os períodos de crises de to, o comportamento, a biologia e o ambiente.
depressão (1). A terapia cognitivo-comportamental(-
Neste sentido, ela parte do princípio TCC) se baseia em três princípios fundamentais:
de que a forma como o indivíduo interpreta • A atividade cognitiva influencia o com-
seu ambiente influencia a maneira como se portamento;
sente e se comporta. Uma mesma situação • A atividade cognitiva é passível de ser
pode produzir reações distintas, dependendo monitorada e alterada ao longo do tempo;
da pessoa e dependendo do período da vida. • O comportamento pode ser diretamente
O sujeito em sofrimento psicológico teria sua influenciado pela modificação do pensa-
capacidade de percepção alterada e/ou pre- mento/cognição (6).
Figura 1. Modelo Cognitivo Comportamental
A maneira como
o sujeito
interpreta a Sentimento Resposta
experiência comportamental
Determina
como vai se Comportamento
Pensamento
sentir
No contexto da dependência química, a da gravidade da dependência. O conceito central

terapia cognitivo-comportamental agrega con- é de que o uso da substância (inicial ou recaída)
ceitos já existentes dos modelos para o enten- em certa situação, envolve um processo de to-
dimento da depressão e de outros transtornos, mada de decisão ativo, sobre o qual o indivíduo
enfatizando o papel das crenças no desenvol- exerce uma forma de controle, aspecto a ser de-
vimento, na manutenção e no tratamento do senvolvido durante o tratamento (4).
abuso de substâncias. Desta maneira, procura A Prevenção de Recaída vem sendo
explicar o uso de substâncias em indivíduos, in- considerada uma técnica promissora dentro
dependentemente do estágio de tratamento ou do tratamento de dependentes químicos, sen-

105
do uma abordagem baseada na Terapia Cog- O terapeuta que utiliza a Prevenção de

nitivo-Comportamental, elaborada por Alan Recaída auxilia o paciente a se responsabilizar
Marlatt na década de 1980, a qual pode ser pelos seus atos para que ele possa se autoge-
definida como um programa de auto-gestão renciar. Para isso, o paciente precisa percorrer
que busca estimular mudanças comporta- três etapas primordiais:
mentais visando a manutenção da abstinência. 1. A conscientização do problema, ou
Neste modelo, os comportamentos de uso de seja, a pessoa precisa reconhecer que
substâncias são hábitos adquiridos, passíveis o comportamento associado ao con-
de serem modificados. Parte do pressuposto sumo de substâncias representa um
que esses comportamentos são disfuncionais problema que afeta várias esferas de
e que o dependente não desenvolveu ou não sua vida. Para isso, pode-se utilizar
aprendeu comportamentos mais adaptativos, atividades que motivem o paciente a
ou seja, o uso de substâncias tornou-se uma examinar esses prejuízos, como por
maneira mal adaptativa de lidar com os pro- exemplo, a Balança Decisional, onde
blemas ou determinadas questões. o terapeuta ajuda o sujeito a analisar
O principal objetivo da Prevenção de as vantagens e as desvantagens do uso
Recaída é mudar um hábito autodestrutivo, de drogas.
no caso do uso de substâncias, e manter essa 2. O treinamento de habilidades, o qual
mudança, por meio de comportamentos mais tem como objetivo instrumentalizar
eficientes e da identificação de pensamentos o paciente a lidar com as situações de
disfuncionais. risco, episódios de fissura e identifica-
Marlatt descreveu dois níveis principais ção de gatilhos relacionados ao uso.
de intervenção,as intervenções específicas e as 3. Mudança e manutenção dos hábitos
intervenções globais. Dentro das intervenções de vida, fase em que o sujeito deve
específicas estão fatores relacionados com a organizar sua vida em relação aos
identificação de situações de risco para o uso aspectos sócio ocupacionais. Nes-
de drogas, fatores de proteção, estratégias para te momento o sujeito deve apren-
lidar de maneira mais eficiente com essas situa- der a substituir os comportamentos
ções, além de alterar as crenças associadas com disfuncionais por atitudes e hábitos
determinados comportamentos. Já as interven- mais adaptativos e saudáveis.
ções globais visam o desenvolvimento de com-
portamentos diferentes e mais saudáveis que A capacidade de utilizar estratégias de
sejam reforçadores e possam substituir aqueles enfrentamento mais eficientes para lidar com
associados ao uso de substâncias (5). a fissura e outras situações que funcionam
Como o objetivo principal é manter a primordialmente como gatilhos para o uso
mudança, o tratamento pretende promover o é o preditor mais importante para se evitar
aumento da consciência do sujeito frente a seu uma possível recaída. Para isso é utilizado o
problema, desenvolvendo melhores estraté- Treinamento de Habilidades, também basea-
gias de enfrentamento, maior confiança, auto- do na TCC. As principais dificuldades de ha-
controle e autoeficácia. Além disso, a técnica bilidade se dão nas seguintes situações: lidar
visa a prevenção de ocorrências de lapsos e a com sentimentos negativos; assertividade;
recaída total. fazer críticas; receber críticas; comunicação
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais na prevenção de recaídas

106
eficaz; dizer não; lidar com frustrações; adiar cia, sem comorbidades psiquiátricas graves
prazeres; lidar com a fissura; realizar um pla- como Esquizofrenia e Transtorno Afetivo Bi-
nejamento de metas (2). polar. O grupo é formado primordialmente
O desenvolvimento e treinamento de por homens, os quais já haviam percorrido a
habilidades sociais torna-se útil para minimi- fase inicial de diagnóstico, bem como partici-
zar fatores de risco e, principalmente, incre- pado das atividades de primeira fase, as quais
mentar fatores de proteção frente ao consumo procuram trabalhar o processo de motivação
de drogas. Entre as técnicas mais empregadas e as habilidades necessárias para o processo
estão: ensaio comportamental, modelação, inicial de abstinência.
modelagem, feedback verbal, tarefas de casa, Para tanto, os encontros no CRATOD
reestruturação cognitiva, solução de proble- são semanais, em reuniões de aproximada-
mas e relaxamento, podendo ser realizado de mente uma hora de duração, com um máximo
forma individual ou em grupo (3). de 12 integrantes. São realizados por duas psi-
No contexto do CAPS AD CRATOD, cólogas e uma estagiária de psicologia. De ma-
o grupo de Prevenção de Recaída foi organi- neira geral observa-se ganhos substanciais na
zado para os pacientes de segunda fase, está- qualidade de vida dos participantes e em sua
veis, com um mínimo de 60 dias de abstinên- capacidade de manutenção da abstinência.
1. Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS. (1993). Cognitivetherapyofsubstance abuse. New York: Guil-
ford.
2. Caballo VE. (2003). Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos.
3. Del Prette ZAP, Del Prette A. (1996). Habilidades sociais: uma área em desenvolvimento. Psicologia Re-
flexão & Crítica, 9, 233-255.
4. Figlie NB, Bordin S, Laranjeira R. (2004). Aconselhamento em dependência química. São Paulo: Rocca.
5. Marlatt GA, Gordon JR. (1993). Prevenção da recaída: estratégia e manutenção no tratamento de compor-
tamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas.
6. Rangé B. (2001).Psicoterapias Cognitivo-comportamentais – Um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre:
Ed. Artes Médicas.

c a P í t u l o
16
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-

comportamentais no treinamento
de Habilidade Inicial de Enfrentamento
Ivan Cezar Silva

Jéssica Fernandes
108
O presente capítulo destina-se a ex- dores/público atendido partilham inúmeras

plorar a capacidade de utilização da teoria características semelhantes:
cognitivo-comportamental e suas técnicas no • São, na grande maioria, apartados de
trabalho de desenvolvimento de habilidades propriedade privada, família, mercado de
para enfrentamentos iniciais na temática da consumo e mercado de trabalho formal.
dependência química. Para tanto, segue uma • Têm trajetória de vida sequenciada a fatos
análise do público atendido pelo CAPS AD e fracassos pessoais, conflitos familiares,
CRATOD, assim como o embasamento téc- desamparo estatal; sofreram ou sofrem
nico e científico para o desenvolvimento de violência familiar-social e tem baixa ins-
metodologia do grupo. trução escolar.
• Possuem estados e processos psicológicos
fragilizados e (ou) adoecidos1.
Público atendido • Tem ética nômade, espírito errante e
personalidade dissoluta da sua própria
A definição de pessoa em situação de identidade2.
rua é complexa. A multiplicidade de situações
pessoais, a diversidade de soluções dadas à A identidade pessoal constitui proces-
subsistência, à heterogeneidade geopolítica so dialético entre a esfera individual e coletiva
constituem fatores que dificultam a formula- definindo-se como produto das relações so-
ção de conceitos livres de ambiguidades. ciais que formam características únicas a cada
Grosso modo, percebe-se que a gran- indivíduo, ou ainda, ela é construída através da
de maioria do público atendido pelo CAPS AD representação de papéis sociais que, em sua
CRATOD é constituída por pessoas que não junção, determinam seu perfil. Assim, quando
têm moradia, pernoitam em centros de aco- o sujeito se encontra em situação de rua e pas-
lhida (albergues), pensões, logradouros da cisa pela quebra dos vínculos familiares, falta de
dade, prédios invadidos, terrenos baldios e em
muitos casos, fazem de morada o próprio local
de compra e consumo de drogas ilícitas. 1 Investigações recentes apontam que 70% dos pacien-
Determinado fragmento do público tes atendidos pelo CAPS AD Cratod têm indicação
atendido vive em situação de rua, devido aos de ansiedade e pontuam score relevante na Escala
transtornos mentais oriundos da dependên- Hads. A mesma pesquisa indica que 63% dos pacien-
cia química, em parte porque os transtornos tes atendidos pelo CAPS AD Cratod tem indicação
mentais e comportamentais, estruturados in- para depressão. Dados fornecidos por pesquisa realizada
dependentemente da dependência, elevam a em 2016, pelo próprio autor, como exigência do curso de
vulnerabilidade para o desenvolvimento da Especialização em Dependência Química Unifesp.
drogadição. Em diversas ocasiões os sinais 2 Não por acaso, existem ocorrências inúmeras de per-
e sintomas comórbidos são camuflados pela da dos documentos pessoais como RG, CPF, Cartei-
própria sintomatologia da dependência quí- ra de trabalho etc., entre a população atendida pelo
mica, elevando ainda mais a complexidade CAPS AD Cratod. Esse fato, muito mais que simples
dos casos atendidos. descuido, pode representar um lapso, um ato falho
Apesar das diferentes causas possíveis que revela, inconscientemente, a ruina da identidade:
para a rua ser adotada como lar, seus mora- perde-se o RG porque a identidade já está perdida.

109
emprego-ocupação, ausência de moradia fixa, ser aceito”; “se eu não agradar aos outros, eles
fica destituído da sua identidade social e, por- me rejeitarão”.
tanto, perde a sua identidade pessoal, resul- As crenças centrais possuem caminhos
tando na acentuada fragilidade do ego3 . cognitivos rígidos, gerais e transituacionais,
Observa-se que a pessoa em situação estando presentes nas temáticas de desvalor e
de rua atendida pelo CAPS AD CRATOD desamor, como por exemplo, “sou um fracas-
tem sua esfera subjetiva esfacelada pela deso” ou “sou incapaz de ser amado”. Crenças
cepção consigo mesma, mais que baixa auto- intermediárias: “tudo tem que dar certo para
estima; os pacientes atendidos vivem o falso mim”,“eu não posso ser frustrado”,“as pesso-
conceito de sociedade meritocrática, acei- as dificultam as coisas para mim”, “os outros
tando que todo o indivíduo tem as mesmas são os culpados”. Outras crenças podem es-
chances durante a vida e inconscientemen- tar presentes, como as que têm relação com a
te aceitam o discurso neoliberal, que atribui pouca possibilidade de visão do futuro e baixa
culpa individual para problemas coletivos, tolerância à monotonia como: “Moro na rua,
políticos e circunstanciais. fico por aí e já conheci vários estados do Bra-
A Teoria Cognitivo-Comportamental é sil. Toda vez que visito minha família encontro
uma abordagem psicológica baseada na visão eles do mesmo jeito, vivendo a mesma vida,
biopsicossocial do indivíduo. Utiliza terapêu- nunca mudam o ciclo”.
tica estruturada, semiestruturada, diretiva e As crenças antecipatórias estão presentes
prazo estipulado de sessões. Enfatiza a reor- no início do uso e são caracterizadas quando o
denação de pensamentos, emoções e compor- usuário nega o consumo em grande quantida-
tamentos disfuncionais, decorrentes da disfor- de, admitindo ter consumido apenas o suficiente
midade perceptiva. para se sentir bem e fugir de situações desagra-
A Teoria Cognitivo-Comportamental dáveis. Também podem surgir crenças permissi-
pressupõe que experiências ocorridas no de- vas como:“trabalhei a semana inteira e sexta fei-
correr da infância, as quais contribuíram para ra eu mereço uma cervejinha, não sou de ferro”.
a formação de esquemas, crenças nucleares e As crenças permissivas dizem respeito às
condicionais, por exemplo, edificam regras de situações idiossincráticas denominadas “situa-
conduta cognitiva. Essas crenças nucleares, ções gatilho”. Essas situações anteriormente ao
por sua vez, constituem as interpretações “rí- uso, não se apresentavam condicionadas, entre-
gidas” que o indivíduo possui a respeito de si tanto, no decorrer do tempo de uso da substân-
mesmo, dos outros e do mundo. cia passam a ter um significado. Surgem quando
Crenças condicionais dizem respeito as situações antecipatórias evoluem para a ação
às crenças desenvolvidas do tipo “se-então”, repetitiva do consumo, obedecendo ao ciclo:
como por exemplo: “tenho de ser perfeito para Uso da substância → prazer → uso da
substância → antecipação do desprazer da
abstinência → uso da substância → disforia
3 Conceito psicanalítico clássico. O ego é considera- → antecipação do desprazer da abstinência →
do o “defensor da personalidade”. Ele é responsável uso da substância.
por impedir que os conteúdos inconscientes passem A terapia cognitivo-comportamental
para o campo da consciência, ou seja, ele é a coluna utiliza técnicas que identificam e comprovam
vertebral da noção de realidade. a realidade, visando corrigir conceitos distorci-
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais

no treinamentode Habilidade Inicial de Enfrentamento
110
dos assimilados pelo indivíduo. Nesse processo O núcleo central da intervenção psicoterapêu-
de aprendizado o próprio indivíduo desenvol- tica é treinar habilidades cognitivas, promover
ve habilidades de manejo de suas dificuldades a percepção, compreensão e modificação dos
para avaliar a realidade, aprende a identificar pensamentos e consequentes sentimentos que
pensamentos automáticos e treina a monito- mantêm o comportamento do uso de substân-
ração das cognições disfuncionais. Ao final do cias psicoativas.
processo, promove a reestruturação cognitiva As temáticas centrais são: reconheci-
visando distanciar-se de erros cognitivos. mento de emoções disfuncionais; refle-
No treino de habilidades para enfrenta- xões sobre pensamentos automáticos;
mento o indivíduo constrói respostas adequa- pensamentos e emoções frente à recusa;
das, antes da ocorrência da ocasião, aumen- mapeamento de sentimentos e emoções
tando a capacidade de obter uma ética que disfuncionais; reconhecimento de per-
leve à redução da possibilidade de recaída. Na das; fomento à autocritica no tratamento;
ausência do treino, a capacidade de mudança identificação de pontos fortes; planeja-
na conduta do comportamento de uso fica à mento de curto e médio prazo, identifica-
mercê dos pensamentos automáticos basea- ção de gatilhos.
dos nas crenças centrais e intermediárias, pois
a ligação com pensamentos distorcidos sobre Além de inventários estruturados, ob-
os efeitos da droga é pareada em sincronismo. serva-se a sumária importância de agregar a
Na TCC, o paciente aprende a ser seu prática clínica desta intervenção, sessões de
próprio terapeuta. Para isso recebe orienta- relaxamento, resoluções de problemas, vídeos
ção a respeito dos monitoramentos dos pen- motivacionais e escuta constante às sugestões
samentos automáticos negativos, utilizando dos participantes.
anotações dos pensamentos e situações de O conceito de habilidade cognitiva
risco. A conexão entre pensamento, afeto, pode ser definido, sucintamente, como a sé-
comportamento, até a realização da reestrutu- rie de recursos adquiridos, ao longo da vida
ração cognitiva, a resolução de problemas e a do indivíduo, usados para realizar e gerenciar
identificação de crenças distorcidas também é a complexa dinâmica de aprender, perceber,
repassada. Na TCC toda intervenção individu- interagir socialmente, resolver problemas e
al ou grupal prevê uma ação de psicoeducação. manter comportamentos adequados frente às
intempéries do meio.
Grupo Psicoterapêutico: Habilidades O pilar central da metodologia usada
para Enfrentamentos Iniciais no Grupo de Habilidades para Enfrentamento
O Grupo Psicoterapêutico Habilidades Inicial parte do princípio fundamental da Te-
para Enfrentamentos Iniciais foi inserido na oria Cognitivo-Comportamental, ilustrada no
grade de atividades do CAPS AD - CRATOD seguinte esquema:
em março de 2015, com o objetivo de propor- Pensamentos → Eliciam Emoções →
cionar intervenções psicoterapêuticas, à luz Eliciam Comportamentos (PEC).
do referencial da Teoria Cognitivo-Comporta- As sessões de psicoterapia em grupo
mental, que promovessem preparo básico em são norteadas por relatos e identificações so-
habilidades cognitivas fundamentais aos pa- bre os pensamentos e sentimentos suscitados
cientes iniciantes no tratamento ambulatorial. pré e pós-uso de SPAs; descrição da fissura;

111
preenchimento de inventários personificados, assuntos dentro da mesma sessão. Assim, os

sessões de motivação e psicoeducação. pacientes que estão na fase I do tratamen-
O grupo é direcionado para pacientes to ambulatorial, comumente em estado pré
da fase 1 (iniciantes ao tratamento ambulato- contemplativo e contemplativo, ansiando por
rial) e aberto para todos os interessados. respostas assertivas acerca da dependência,
O formato metodológico do Grupo sentem suas expectativas correspondidas. Esta
Psicoterapêutico Habilidades para Enfrenta- satisfação, sobre os primeiros contatos no tra-
mento Inicial tem abordagem temática apre- tamento, é de suma importância para a vincu-
sentada em módulo, iniciando e findando os lação do paciente ao serviço de saúde.
1. Cordeiro FL. Boas Práticas no Tratamento do Uso e Dependência de Substâncias. 1ª ed. São Paulo: Roca, 2007.
2. Ribeiro M. O Tratamento do Usuário de Crack. 2ª ed. Porto Alegre: Artimed; 2012. 237-248.
3. Vieira C, Bezerra R, Rosa M. População de Rua: quem é, e como vive, como é vista. 3ª ed. São Paulo: Hu-
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4. Zanelatto N. Terapia Cognitivo Comportamental. In: Alessandra Diehl...[et al] Dependência Química
Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas. 1ª ed. Porto Alegre: Artimed; 2011. 288-300.
5. Pesquisa FIPE Dados demográficos POP RUA São Paulo. 2015. In: Prefeitura da cidade de São Paulo web
site: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/assistencia_social/observatorio_so-
cial/2015/censo/FIPE_smads_CENSO_2015_coletivafinal.pdf
O cuidado em grupo – Técnicas cognitivo-comportamentais

no treinamentode Habilidade Inicial de Enfrentamento
c a P í t u l o
17
O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída

baseado em Mindfulness – MBRP: A
Experiência do CRATOD
Gabriela Felix Teixeira

Natalia Cunha Batista
Wellington do Prado Carias
113
“Quem olha para fora sonha, quem olha têm auxiliado pacientes que apresentem ca-
para dentro desperta” racterísticas de ansiedade, depressão, cansa-
Carl Jung. ço,desânimo em atividades diárias, doenças
crônicas, atuando nas áreas de atenção, con-
As práticas de meditação no CRATOD centração, redução de estresse e qualidade
iniciaram em 2014, em oficinas de HathaYoga de vida (2).
que tinham o objetivo de trabalhar o equilíbrio Como evidenciado no trabalho de Ri-
emocional, a autoconfiança e a autoestima dos beiro e Oliveira, o dependente químico tem
pacientes desse serviço que estão em trata- dificuldade em lidar de forma satisfatória com
mento ambulatorial para dependência quími- seus impulsos e emoções, necessitando de
ca. Apesar de alguns pacientes já terem ouvido treinamentos específicos para uma boa ade-
falar de yoga e meditação, apresentavam certa quação desses comportamentos (5).
resistência em praticar, já que tais técnicas não Diversos estudos demonstram os be-
faziam parte do seu cotidiano. Nesse momen- nefícios da meditação como um instrumento
to surgiram dúvidas de como lidar com im- muito eficiente para atenuação do estresse, da
pulsos ou fissuras, durante essas práticas e no ansiedade e de outros sintomas, como eviden-
tratamento. ciado por Vandenberghe e Assunção, além do
Dentre as diversas modalidades de tratamento de dependência química através
meditação, há um tipo de meditação cha- do reconhecimento e aceitação de descon-
mada Vipassana, que pode ser traduzida por fortos, ao invés da fuga incessante deles, por
“insight”: trata-se de uma técnica na qual o meio de drogas, por exemplo (1,6).
praticante traz à consciência o que está acon- Através do convite da diretora do CAPS,
tecendo no exato momento, levando à expe- à época, alguns profissionais do CRATOD
riência presente, gentileza, compaixão sem participaram de um treinamento de Mindful-
julgamento, dirigindo sua atenção de forma ness em agosto de 2015, realizado pelo Núcleo
intensa e meticulosa a um intenso exame de de Pesquisa em Saúde e Uso de Substâncias
aspectos de sua existência (3). É dentro dessa (NEPSIS) do Departamento de Psicobiologia
perspectiva que o Mindfulness encontra suas da Universidade Federal de São Paulo, e pela
raízes e base filosófica. Dra. Sarah Bowen. Tal treinamento despertou
Magalhães nos aponta em sua tese nesses profissionais o desejo de aplicar essa
de mestrado que, em 1979, Jon Kabat Zinn técnica aos pacientes em tratamento ambula-
(idealizador do Mindfulness) elaborou uma torial no CRATOD.
maneira de se treinar essa prática, sendo O Protocolo de Prevenção de Recaída
possível experimentar novas formas poten- baseado em Mindfulness – MBRP favorece aos
cialmente eficazes de enfrentar, explorar e participantes o entendimento de como articu-
aliviar o sofrimento, tanto em nível corporal lar seus problemas relacionados a situações de
como mental (4). “gatilho” e “fissura” que podem levá-los a re-
Mindfulness é compreendido como caídas no uso de substâncias psicoativas e pre-
uma maneira diferente de se enfrentar os pará- los para lidar com experiências desafia-
problemas e seus esgotamentos inerentes ao doras do cotidiano, demonstrando a tendência
cotidiano. Sendo assim as práticas de Min- de reagirem sem consciência e frequentemen-
dfulness existentes em programas de saúde te no piloto automático.
O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída baseado em Mindfulness – MBRP: A Experiência do CRATOD

114
A prática de Mindfulness no ticas foi insuficiente - havia pouco tempo para

CRATOD e a experiência do realizar as discussões das práticas realizadas; o
comprometimento no entendimento do públi-
grupo fechado.
co e a qualidade do sono prejudicado de alguns
pacientes (por estarem em situação de rua ou
Iniciou-se a prática de Mindfulness em albergados) prejudicou-os compartilhamento
grupos no CRATOD no ano de 2015, totali- das experiências; houve um grande número
zando uma quantidade de 7 grupos. Foram de abandonos e ausências. No entanto, dentre
eleitos alguns critérios para a participação nes- aqueles que permaneciam na prática, o aprovei-
ses grupos, dentre os quais: tamento era grande: ficavam surpresos quando
• A necessidade de o paciente ser enca- adquiriam consciência do corpo e referiam es-
minhado por sua equipe e pelo profis- tar se percebendo melhor no cotidiano, con-
sional de referência (aquele que acom- seguiando lidar com situações desafiadoras às
panha cada paciente mais de perto, de quais outrora respondiam de forma automática,
forma mais cuidadosa). percebiam o surgimento da fissura com mais
• Ser dependente de álcool ou outras drogas clareza e conseguiram benefícios cotidianos.
com permanência de, no mínimo, três me- Houve, então, uma soma de prática
ses no tratamento ambulatorial no CAPS. à estratégia: uma meditação diária, com du-
• Estar abstinente do uso de substâncias, ração de 20 minutos, passou a ser realizada
mesmo que haja lapsos no período ante- antes das atividades do CAPS. Isso ajudou os
rior à intervenção. pacientes a aderir: todos os pacientes eram
• Apresentar diagnóstico diferencial de co- convidados e, para alguns, esse era o primeiro
morbidade psiquiátrica, com exclusão de contato. Foi possível, assim, que todos fizes-
esquizofrenia e psicose. sem a prática diária.
Foram percebidas outras mudanças:não
Os primeiros quatro grupos realizados havia mais julgamento por parte dos profissio-
foram fechados: pacientes eram encaminha- nais quanto ao comportamento dos pacientes
dos para participar e deveriam permanecer durante a oficina (por ex. sonolência), mas com-
no grupo por 9 sessões (1 de apresentação e 8 paixão e gentileza. Os facilitadores começaram
de prática) ordenadas de forma semanal, com a se perceber mais acolhedores.
1h30min de duração, objetivando a conclusão Durante a realização do quarto grupo,
após as 9 sessões. Neles foram atendidos 60 entre novembro de 2016 e março de 2017, foi
pacientes, com faixa etária entre 20 e 65 anos, realizada uma pesquisa com apoio da equipe
sem escolha de gênero. do NEPSIS com o principal objetivo de verifi-
Foram realizadas as práticas meditati- car a adesão e o padrão de uso dos pacientes
vas e, ao término de cada sessão era passada no tratamento.
uma planilha para a prática domiciliar e, para Fizeram parte dessa pesquisa 11 pacien-
aqueles que tinham celular,também era passa- tes, com faixa etária entre 25 e 60 anos. Nela
do o áudio da meditação com objetivo de aju- foi preenchido um calendário do consumo de
dá-los a aderir a essa prática. álcool ou outras drogas nos últimos 15 dias. To-
Foram encontrados alguns desafios dos participavam da oficina de meditação de 20
nesse início: o tempo estabelecido para as prá- minutos quando compareciam ao serviço.

115
Conforme observado nos primeiros que já participaram 55 pacientes em 8 sessões.

grupos MBRP, os pacientes relatavam conse- Dentre esses, têm-se 9 que frequentam assi-
guir adotar as técnicas de meditação em si- duamente e 5 que têm frequência moderada.
tuações desafiadoras. Durante a intervenção, Os demais 37 puderam, ao menos, ter contato
9 pacientes se mantiveram abstinentes por 5 com a prática por uma ou duas vezes, podendo
meses depois da prática (período no qual fo- escolher se retornar em um outro momento.
ram ainda acompanhados) e 2 diminuíram o Seguem abaixo alguns relatos dos pa-
consumo e espaçaram mais o lapso. cientes que fizeram parte desse último grupo
Nesse grupo houve 9 abandonos e 2 de Mindfuness:
conclusões. O problema do esvaziamento de • “aprendi a estar alerta, a estar em con-
pessoas durante a prática continuou presente. tato comigo mesmo no dia a dia, a me
conhecer, me encontrar, me questionar...
aprendi a surfar nessa onda que se cha-
Experiência do Grupo Aberto. ma vida” L.A.M.
• “com a prática me sinto mais solta, leve e
No início de 2017, depois da realização com paz interior. Me sinto segura” M.F.I.
de duas sessões com um novo grupo fechado, • “Mindfulness nos leva a sermos outras
foi notada uma redução no número de par- pessoas, sempre de bem com a vida e
ticipantes da oficina. Imaginou-se que seria com todos... veio para complementar e
interessante ampliar a participação no grupo acrescentar cada vez mais coisas... Acon-
para todos os pacientes que manifestassem selho-o a quem quer ter uma mudança
interesse e que tivessem já algumas semanas de vida radical” E.S.
de tratamento (fase 2). A forma oferecida não
mais obedecia o modelo do protocolo MBRP
anteriormente seguido. Considerações Finais
Foi preciso adequá-lo à demanda da
instituição e à necessidade percebida: o nú- Com a adequação da oficina para o
mero de práticas principais foi diminuído para perfil dos pacientes do CAPS CRATOD e con-
que fosse possível aumentar a discussão e a siderando a grande quantidade de abandonos
percepção de si, muitas vezes ausente naquela encontrada nas primeiras oficinas de Mindful-
população. Dessa forma, a cada encontro se- ness, percebe-se, hoje, uma maior adesão dos
manal, passou-se a realizar duas práticas cor- participantes (aumento de até 150% de assí-
porais breves, no início e no término da sessão duos) em 8 sessões, uma maior participação
com uma prática principal apenas entre elas. geral, ofertando a experiência de meditação
Foi preciso, a cada sessão, por não serem para um maior número de pessoas.
sempre os mesmos pacientes, apresentar a oficina Os pacientes que participavam das
e retornar um pouco sobre as regras. Em algumas práticas apresentaram melhora na sua manei-
sessões entraram pacientes que não tinham o ra de lidar com a dependência de substâncias
perfil esperado para o grupo. Apesar disso, houve psicoativas, ficaram mais atentos quanto às
bom aproveitamento em todas as sessões. suas reações emocionais diante de situações
A partir dessa experiência, com grupo desafiadoras e dificuldades em geral, com de-
aberto ainda em andamento, pôde-se observar monstração da sua autonomia.
O cuidado em grupo - Prevenção de Recaída baseado em Mindfulness – MBRP: A Experiência do CRATOD

116
Não foi possível, ainda, determinar a assíduos? Seriam tais pacientes exemplos para
real razão dessa adesão tão aumentada. Se- os novos? Como conseguir aplicar o protoco-
riam precisos mais estudos que se debruças- lo de MBRP no tratamento ambulatorial com
sem sobre a experiência para poder determi- adesão dos pacientes?
ná-la, pois, ao mesmo tempo que ampliamos o Para responder a tais perguntas, ou se
número de frequentadores da prática, os mais aproximar da compreensão delas, seria impor-
assíduos a iniciaram logo na primeira ou se- tante o desenvolvimento de uma pesquisa que
gunda semana. Surgem aqui várias indagações tivesse como objetivo investigar tais aconteci-
que mereceriam investigações, tais como: os mentos. O presente capítulo não se debruça so-
indicados por seus PRs seriam, de fato, os mais bre isso, mas abre portas para sua possibilidade.
Referências Bibliográficas:
1. Bowen S, Chawla N, Marlatt GA. Prevençao de Recaida baseada em Mindfulness para comportamentos aditivos
– Um guia para o clínico.Rio de Janeiro. Ed. Cognitiva, 1015.
2. Demarzo MMP, Garcia-Campayo J. Manual Prático de Mindfulness: Curiosidade e Aceitação. 1. ed. Sao Pau-
lo-SP: Palas Athena, 2015. v. 1. 246p.
3. Gunaratana BHG.A meditaçao plena da atençao – O caminho da Meditaçao. Ed. Casa de Dharma, 2005.
4. Magalhaes FJC.Mindfulness-based cognitive therapy.Dissertaçao deMeestrado em Medicina. Instituto de
Ciencias Biomedicas, Universadade do Porto, 2014.
5. Oliveira ACS, Ribeiro M. Manejo no controle das emoçoes e dos impulsos. In: O tratamento do Usuário de
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6. Vandenberghe L, Assunçao AB. Concepcoes de mindfulness em Langer e Kabat-Zinn. In:Contextos Clínicos,
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c a P í t u l o
18
O cuidado em grupo
– Técnicas psicodinâmicas
Marizilda F. Pugliesi
118
“O pensamento parece uma coisa à toa. mais autônoma, criativa e gratificante de cada
Mas como é que a gente voa quando indivíduo, grupo ou instituição.
começa a pensar”. Qual o lugar da Psicanálise na clínica
(Lupicínio Rodrigues) da dependência?
É a partir da compreensão psicanalíti-
ca dos processos inconscientes que se enten-
A subjetividade em questão de a dependência química como um sintoma,
um conflito de outra ordem, subjacente a uma
O objeto de estudo da psicologia é am- dinâmica psíquica complexa. Por isso opta-se
plo e complexo, pois envolve o ser humano por utilizar o termo “adicção”, que é definida
em todas as suas expressões, atravessado pe- por Gurfinkel como o uso compulsivo de de-
las condições biológicas, psicológicas e sociais terminado objeto, de caráter compulsivo. Nes-
que formam a sua subjetividade, e que, segun- ta condição, o aprisionamento ao uso do obje-
do Bock (2008), refere-se à síntese singular to faz com que o sujeito perca a capacidade de
em que o ser humano vai se constituindo, ou escolha, pois é incapaz de escolher entre usar
seja, aquilo que o diferencia do outro. Sendo o e não usar o objeto (2).
pesquisador também pertencente à categoria Gurfinkel diz que “esta característica da
de humano, a sua própria subjetividade estará adicção implica uma importante inversão da rela-
envolvida no processo. ção do sujeito – objeto, nos seguintes termos: aque-
O mundo social e cultural, conforme le que era sujeito que, no exercício da sua liberda-
vai sendo experienciado, possibilita-nos a de, escolhia usar o objeto segundo sua vontade e a
construção de um mundo interior e são di- serviço do seu desejo, se torna ele mesmo objeto do
versos os fatores que combinam e nos levam seu objeto, que ganha, por sua vez, o estatuto de
a uma vivência muito particular. Nós atribuí- dono e senhor da situação. ‘A bebida, a roleta, ou
mos sentido a essas experiências e vamos nos aquela mulher, me domina...’ Essa inversão acaba
constituindo a cada dia, até a idade adulta, por urdir, no imaginário social, a ideia de que a
quando se estrutura a personalidade. A forma droga ou o jogo são viciantes em si mesmos, como
de abordar a subjetividade dependerá da visão objetos poderosos, perigosos e enigmáticos, à ima-
de quem a concebe. gem e semelhança da figura do diabo” (2 p. 51).
Falamos aqui a partir da compreen- Tomamos como exemplo frases que são comu-
são da Psicanálise, teoria criada por Sigmund mente relatadas nos grupos: “A droga tomou
Freud (1856-1939), médico vienense que alte- conta de mim e fez com que eu me tornasse outra
rou radicalmente o modo de pensar a vida psí- pessoa, a ponto de não considerar o outro e roubar,
quica. Freud ousou falar do Inconsciente como manguear”. No discurso dos sujeitos, a droga
sistema dos processos psíquicos e da sexuali- é personificada e lhe são atribuídas caracterís-
dade infantil. Enquanto prática profissional, a ticas e poderes próprios, que independem da
Psicanálise refere-se à forma de tratamento, pessoa, e isso, muitas vezes, acaba por gerar
com a busca do autoconhecimento a partir de uma desresponsabilização do usuário acerca
um manejo próprio, possibilitando lidar com da sua problemática e faz com que ele tenha
o sofrimento, criar mecanismos de superação uma ideia de si como alguém sem valor, fraco,
das dificuldades, dos conflitos e dos submeti- submetido a algo que é também identificado
mentos, em direção a uma produção humana como tal.

119
Além desta leitura, em que a adicção é Quando o ambiente é coeso, a criança

vista como um outro tipo de relação objetal, vai se desenvolver de modo a integrar esses
há também contribuições de diversos autores impulsos destrutivos e encontrar novas formas
à psicanálise das adicções. Faremos um recorte de se proteger de si mesma e das pessoas.
necessário e discorreremos brevemente sobre Neste sentido, o trabalho com a depen-
elementos importantes da teoria Winnicottia- dência química é duro e árido. É uma clínica
na que se relacionam com esta clínica: a pato- que requer muito do terapeuta, isto porque
logia dos objetos transicionais e a incapacida- muitos desses indivíduos não conseguiram
de para o autocuidado. fazer a travessia do prazer primário para a re-
Segundo Winnicott, os objetos tran- alidade e a criatividade, ou seja, não puderam
sicionais são objetos que não fazem parte do perceber que podiam sentir prazer com outras
corpo do bebê, mas que não são inteiramente coisas simples da vida, não brincaram com a
reconhecidos como pertencentes à realidade realidade. Foi-lhes tirada essa possibilidade.
exterior. Com o tempo o objeto transacional Esse encontro com o social e com a cultura fa-
perde sentido, constituindo a travessia do bebê lhou e o nosso esforço é retomar isso.
desde a subjetividade até a objetividade, que é
o aspecto visível dessa travessia em direção à
experimentação (5). O Grupo Verbal e Os Grupos de
Para que o bebê progrida do princípio do Psicoterapia
prazer para o princípio da realidade é necessá-
rio uma mãe suficientemente boa, que é quem A partir das conceituações que foram
se condiciona ativa e gradativamente às neces- apresentadas, é possível explanar os disposi-
sidades do bebê, de acordo com a capacidade tivos de grupo existentes no CRATOD, que
do bebê de suportar as falhas na adaptação e de são pensados a partir do referencial psicana-
tolerar os resultados da frustração e lidar com lítico. O trabalho em grupo é contextualiza-
essas falhas. Essa adaptação da mãe às neces- do, considerando a população atendida, em
sidades do bebê dá a este a ilusão de que existe sua maioria pessoas em extrema vulnerabi-
uma realidade externa que corresponde à capa- lidade social, exigindo assim uma flexibiliza-
cidade de criar. A aceitação da realidade externa ção da técnica psicanalítica e um manejo que
sempre gerará tensão, e o alívio é proporciona- considere as especificidades individuais e
do pela experiência. Essa região intermediária é sociais de quem busca ajuda. Nesse sentido,
importante porque é intermediária à adaptação Figueiredo afirma que, nos serviços públi-
do bebê ao mundo externo. cos de saúde, a escuta psicanalítica deve ser
Winnicott relaciona a adicção a ques- orientada de forma a não reduzir a comple-
tionamentos entre os fenômenos transacio- xidade do dispositivo aos ideais do terapeu-
nais, ou seja, não há progresso para a arte, ta, enquanto representante da classe média
religião ou outros interesses culturais. “A escolarizada e os ideais de cura não devem
mãe capacita o filho a encontrar objetos de modo ser pautados pelos seus próprios valores. Em
criativo. Ela o inicia no uso criativo do mun- muitos momentos, e não impondo sua ver-
do. Quando isso falha, a criança perde contato dade, o terapeuta empresta o seu desejo para
com os objetos, perde a capacidade de encontrar que se desenvolva o desejo no outro, assim
qualquer coisa criativamente” (6). como a mãe com a criança (1).
O cuidado em grupo– Técnicas psicodinâmicas

120
Portanto, o trabalho é pautado na ética • Pensar a subjetividade e ajudar o sujeito na

psicanalítica, não se colocando em questão a construção do processo de subjetivação;
moralidade, a não ser que surja dos próprios • Pensar o sujeito na sua história, dentro de
pacientes. O dispositivo de escuta não é um uma cultura;
comitê de apuração de fatos, pois não esta- • Trabalhar com as possibilidades e com o
mos preocupados com a verdade objetiva e potencial das pessoas;
sim com o que o paciente sente como real, ou • Auxiliar na ampliação do repertório e das
seja, sua realidade psíquica. Mas, para que tal redes sociais.
condição seja atingida, o terapeuta necessita
ter o “desejo de se envolver durante aquele pe- É um grupo que fala da dor, da angústia,
ríodo de tempo, com o que quer que lá ocorra ou do cotidiano duro, da exclusão e da esperança
apareça através da cooperação inconsciente que o «infantil”, que se descobre em cada frase. Em
paciente produz, a qual logo se desenvolve e de- uma das sessões do Grupo Verbal, os partici-
sencadeia um processo valioso” (6). pantes trouxeram diversas situações sociais
Partimos da visão ampliada do sujeito, onde são destratados como pessoa e o quanto
em que o Sujeito do Inconsciente é também se sentem irritados com isso. Passaram, então,
um sujeito que pertence e é influenciado por a falar dessa irritação quando veem que as re-
suas condições socioculturais. Neste sentido, o gras não são cumpridas, quando há bagunça,
cuidado em grupo através das técnicas psico- desorganização, ignorância e preconceito. Os
dinâmicas possibilita que o paciente verbalize participantes do grupo terminam a sessão,
e ressignifique muitas dessas vivências de so- com a reflexão vinda a partir deles, de que o
frimento, tomando uma outra posição frente que os incomoda, na verdade, é o fato de não
aos percalços da vida cotidiana. conseguirem lidar com as próprias dificulda-
Além de grupos fechados de psicotera- des. E esse é o objetivo central do nosso traba-
pia orientados pela psicanálise, há no CRATOD lho, fazer com que essas pessoas identifiquem
o “Grupo Verbal”, espaço aberto, de tema livre, suas dificuldades, as reconheçam como suas,
cuja função se dá por priorizar o discurso do Su- sem projetá-las no outro.
jeito, emergindo uma variedade de questões, ora Em outra sessão, o grupo iniciou falan-
evidenciando faltas, ora desejos, em que o co- do sobre “o que é ser feliz?” e isso foi suscitando
mum e o singular coexistem e as subjetividades diversas outras questões. Um dos participantes
aparecem. Frequentemente surgem queixas que tomou a palavra e disse: “Felicidade não existe, pois
denunciam condições sociais extremamente vul- nós vamos morrer” e após discorrer sobre perdas
neráveis e até mesmo falas com conteúdos “psi- familiares e situações de violência, trouxe um
cologizados”. Porém, o manejo do grupo não se questionamento ao grupo: “Como pode haver fe-
orienta exclusivamente pelo conteúdo mais ou licidade diante de tanta violência? Todos são traido-
menos “psicologizado” da fala do paciente, mas res e maus”. Outro participante disse que quan-
por priorizar um espaço em que esse sujeito pos- do estava em uso de drogas não tinha nenhum
sa se colocar, falar, se ouvir, ouvir o outro e, a par- problema de saúde e que os problemas surgiram
tir disso, desenvolver uma reflexão sobre si. após ficar abstinente. Questiona-se: “Se eu vol-
Além do principal objetivo do grupo, tar a usar, deixo de ter esses problemas?”. O grupo
que é dar voz e protagonismo ao sujeito, ou- passou a discutir a diferença de percepção de
tros objetivos são: si quando em uso e quando não. Os membros

121
do grupo relataram que conseguiam perceber o “na medida em que o analista promove a fala do
mundo e as relações pessoais de forma diferente sujeito e o escuta a partir de uma posição diferen-
e trouxeram reflexões acerca do sentido da vida, te (que é a posição analítica), abre a possibilidade
do desejo de infinitude e se conscientizaram da de o próprio sujeito escutar-se, propiciando, desta
utilização de mecanismos projetivos e da não forma, a subjetivação” (4).
responsabilização pela própria vida. É essa dinâ- Neste sentido, a proposta de uma escu-
mica de trocas, questionamentos e reflexões que ta psicanalítica se diferencia de outras aborda-
é possibilitada pelo Grupo Verbal, em que o tera- gens de cunho mais objetivo, que apresentam
peuta“faz circular a questão entre os participan- uma proposta mais diretiva, visando a modi-
tes do grupo, tecendo uma espécie de crochê, ficação de comportamentos disfuncionais ou
cuja linha é de natureza afetiva (3). orientadas para a remissão de sintomas. A es-
Esses exemplos evidenciam que na pecificidade da psicanálise está em ater-se in-
medida em que o sujeito fala e se escuta, um tegralmente às produções de fala dos sujeitos,
maior grau de consciência de si se desenvol- como indicativa de uma realidade psíquica,
ve, podendo a partir daí estabelecer uma outra visando uma mudança da posição do sujeito
forma de relação com o outro (e com a droga), frente ao outro e ao mundo. Portanto, uma das
e com isso, tornar-se, novamente, sujeito ca- funções do Grupo Verbal e dos Grupos de Psi-
paz de realizar escolhas. coterapia de orientação psicanalítica do CRA-
Acreditamos no Grupo Verbal como TOD é oferecer um lugar seguro onde a fala do
um espaço de potencialidade que, somada sujeito é privilegiada, fazendo emergir um su-
às outras estratégias e intervenções no con- jeito para além do sintoma, um indivíduo para
texto do tratamento ambulatorial para de- além da droga. “O pacto analítico é um pacto de
pendência química, possibilita a produção de fala. A psicanálise é uma clínica da fala. Fazer fa-
novos sentidos, de diminuição do sofrimento lar é uma condição da escuta. E é pela escuta que
psíquico, através da realidade psíquica que se constitui, remetendo à regra fundamental: diga
emerge através das palavras e das ações, pois o que lhe vier à cabeça…” (1).
1. Figueiredo AC. Vastas confusões e atendimentos imperfeitos: a clínica psicanalítica no ambulatório públi-
co. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1997.
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3. Lescher DA. O mais profundo é a pele. In: SILVEIRA, D. X. da e GORGULHO, M. (Org.). Dependência:
compreensão e assistência às toxicomanias (uma experiência do PROAD). São Paulo: Casa do Psi-
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4. Moretto MLT. O que pode um analista no hospital?. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2013.
5. Winnicott DW. Da pediatria à psicanálise: obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago Ed., 2000.
6. Winnicott DW. Tudo começa em casa. 3ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1999.
O cuidado em grupo– Técnicas psicodinâmicas

c a P í t u l o
19
O cuidado em grupo - O Serviço Social

e sua atuação na Oficina de Cidadania
Márcia Eleodorio Gouveia

123
Introdução da cidadania considerada tarefa primordial de

toda sociedade, com vistas à garantia dos direi-
Saúde, educação, moradia, trabalho, tos civis sociais e políticos das classes trabalha-
previdência social, proteção à maternidade e doras”. Assim sendo, é missão do serviço social
à infância, assistência aos desamparados, se- estimular discussões e o processo educativo
gurança, lazer, vestuário, alimentação e trans- voltado para o exercer de fato da cidadania.
porte são direitos constitucionais do cidadão.
Exercer a cidadania é ter consciência de suas Objetivo principal
obrigações e lutar para que o que é justo e o A Oficina realizada trabalha na dinâ-
correto sejam colocados em prática. A partir mica de grupo aberto, objetivando despertar o
de tais pressupostos, emerge a necessidade participante para a importância da autonomia, o
de trabalhar a conscientização dos usuários exercício da cidadania plena e a independência,
do serviço CAPS AD CRATOD de efetivarem treinando novas habilidades e competências.
sua busca pela garantia de direitos e sua luta
por melhor qualidade de vida. Este capítulo Objetivos específicos
destina-se a relatar a experiência do serviço Para além do exercício da autonomia,
na implantação de um dispositivo, a Oficina há diversos outros aspectos da cidadania que
de Cidadania, para trabalhar e aprofundar tais podem ser trabalhados:
questões entre os usuários. • Refletir os processos de inclusão e exclu-
Oficina de cidadania é um lugar do são das pessoas;
vínculo, do compromisso, da participação, da • Refletir sobre direitos e deveres;
comunicação, e da produção coletiva de co- • Refletir sobre o exercício da cidadania;
nhecimentos, onde se aprende fazendo junto • Respeitar as diferenças sociais, pessoais,
com o outro. Trata-se de um espaço educativo culturais e econômicas;
e reflexivo para: • Aprender a trabalhar em grupo;
• Sensibilização; • Trabalhar o contexto da violência como
• Reflexão critica do papel social; desrespeito ao direito;
• Desenvolvimento da capacidade de pen- • Conhecer e refletir sobre a Declaração
samento; Universal dos Direitos Humanos.
• Construção de uma cidadania plena;
• Ação transformadora da realidade.
A importância da Oficina de
A oficina propõe tarefas de resgate Cidadania no CAPS AD CRATOD
e construção do conceito de cidadania e de
como exercê-la no dia-a-dia. Nesse espaço, Diante dos aspectos biopsicossociais
cada participante é visto como capaz de se as- da dependência química, faz se necessário
sumir como sujeito da sua própria história e ressaltar a importância da construção de um
agente transformador de sua realidade seja, no espaço específico onde o Serviço Social dis-
âmbito individual ou coletivo. cuta a cidadania com os pacientes, com ação
Ainda, com base no código de ética do interventiva. É fundamental a intervenção
Assistente Social, um dos princípios fundamen- do Serviço Social no resgate da cidadania do
tais da profissão é: “Ampliação e consolidação paciente, trabalhando sua responsabiliza-
O cuidado em grupo - O Serviço Sociale sua atuação na Oficina de Cidadania

124
ção enquanto ser social, tanto no individual No atendimento individualizado infor-

como no coletivo, sua percepção como sujeito mou que era foragido da justiça e que usava
de sua história e a desmistificação da depen- documento (RG) que não era dele. Com base
dência química, uma doença crônica tratável no PTS e com enfoque na cidadania, refletiu
que permite a reabilitação biopsicossocial. A sobre quem ele era e o que pretendia ser no
oficina de cidadania é um espaço de troca de futuro, como apropriar-se ou exercer sua cida-
saberes, de compartilhamento de experiên- dania com identidade falsa, e notou que, dessa
cias, de ajuda mútua e, relevantemente, de forma, ele não existia de fato.
reflexão sobre a vida e a realidade em que os Foi pontuado ser ele sujeito de sua pró-
sujeitos estão inseridos. pria história, e sua responsabilização enquanto
As temáticas da oficina são conceitos im- ser social. Ressaltou-se que, diante da situação
portantes sobre ética no agir, tais como: respeito que ele apresentava, do ponto de vista social,
mútuo, justiça, solidariedade e diálogo em todos não existiam condições para terapêuticas em
os níveis de relacionamento, reconhecendo o di- seu tratamento (“ele não era real”). Ele posi-
álogo como elemento essencial na resolução de cionou-se como pensativo e pediu um tempo
conflitos e na tomada de decisão coletiva. para retornar.
Nesta Oficina também são discutidas as Meses depois, chegou no CRATOD
pautas das Assembléias do serviço. Dispositivo uma carta direcionada ao Serviço Social, na
este, de suma importância, para a construção qual ele afirmava ter se entregado à justiça.
conjunta, entre equipe e usuários, das diretrizes Cumpria sua pena e reconhecia a importân-
e normas do tratamento aplicado no CRATOD. cia do espaço da oficina de cidadania na deci-
Dos participantes da oficina de cidada- são que tomou para a sua vida: “como quero
nia segue um exemplo de sucesso e da efetivi- exercer minha cidadania se não cumpro com
dade do trabalho. o meu dever?”. Terminou a carta afirmando
Situação – Usuário de gênero mascu- que quando em liberdade compareceria ao
lino, faixa etária de trinta anos, ensino médio CRATOD para agradecer o suporte técnico e
completo, solteiro, sem documentação pessoal dar seu depoimento de vida.
e desempregado. Iniciou tratamento no CRA-
TOD em meados de 2015, participante de to-
das as propostas de seu PTS (Projeto Terapêu- Considerações finais
tico Singular).
No desenvolvimento de seu projeto Cabe pontuar a importância da con-
terapêutico, uma de suas principais metas era tribuição do Serviço Social na construção da
providenciar a segunda via de seus documen- cidadania dos pacientes. Um dos princípios
tos pessoais, aliás a principal, para poder enca- fundamentais do trabalho do Assistente So-
minhar as outras demandas de seu projeto de cial é a garantia dos direitos civis sociais e
vida. Foi pactuado um tempo para a conclusão políticos do cidadão. A oficina de cidadania
da tarefa, mas ele não a concluía. Sentindo-se é em particular, um espaço para ajudar os
pressionado pelo tempo, solicitou atendimen- usuários a reverem seus conceitos morais e
to individual fora do agendamento pré-esta- éticos e poderem refletir sobre seus papéis
belecido, pois tinha algo para revelar. de cidadãos.

125
1. Freire P. Pedagogia da Indignação: cartas pedagógicas e outros escritos. São Paulo, Editora UNESP, 2000.
2. Provesan F, 2006. Direitos Humanos e o Direito Constitucional Internacional.
3. Lei 8.080 de 19 de Setembro de 1990. O Sistema Único de Saúde.
4. Ferreira ABH. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 5ª edição – 2010.
5. Código de Ética Profissional dos Assistentes Sociais. 9ª edição Revista eAtualizada Brasília. Conselho
Federal de Serviço Social, 2011.
6. Aquino MA. Um desafio ao Serviço Social contemporâneo: Os direitos humanos e a cidadania. Monografia
(Trabalho de Conclusão de Curso) CentroUniversitário Una, Belo Horizonte, 2010.
7. Barroco MLS. A inscrição da ética e dos direitos humanos no projeto ético político do Serviço Social. Ser-
viço Social e Sociedade, São Paulo, n. 79, 2004.
8. Boschetti I. Seguridade Social e projeto ético-político do Serviço Social: que direitos para qual cidadania?
Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n. 79 2004.
9. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil 1988. São Paulo: Rideel, 2009.
O cuidado em grupo - O Serviço Sociale sua atuação na Oficina de Cidadania

c a P í t u l o
20
O cuidado em grupo - A prática da Atividade

Física no tratamento da dependência química
Daniele Shizue Shimada Narazaki

Fabiano Alves de Siqueira
Marcos Santana Tamura
Wellington do Prado Carias
127
Introdução quema corporal e das funções psicomotoras,

promovidas por atividades Esportivas e Físicas.
A proposta de inserção dos profissionais O Técnico é um facilitador na constru-
de educação física no CRATOD foi iniciada com ção de hábitos saudáveis e na e substituição de
dois professores de Educação Física e uma Fisio- prazeres,promovendo atividades que estimu-
terapeuta, que passaram a integrar a equipe multi- lem uma reflexão continua e progressiva do
profissional e iniciaram uma oficina de caminhada. aproveitamento do sujeito dentro das oficinas
Com o passar do tempo, foram introdu- oferecidas, relacionando-o com seu cotidiano.
zidas as oficinas de esporte e grupos especiais
como: Adolescentes, GESTO (Grupo de Estu- “eu jogo do jeito que vivo e vivo do jeito
dos de Tratamento da Obesidade) e Tabagismo. que jogo”
Atualmente, todos estão envolvidos Brotto (6).
com oficinas, garantindo a especificidade da
aérea e atuando juntamente com a Equipe Um dos espaços terapêuticos do CAPS-
Técnica Multiprofissional, conforme a especi- -CRATOD é a quadra, lugar onde não se julga,
ficidade de sua formação. não se busca habilidades físicas ou motoras e
O papel essencial do educador físico, sim se valoriza a participação, o esforço indivi-
transcende a composição da equipe multi- dual que cada paciente demonstra ao realizar
profissional, oferecendo aos pacientes uma práticas esportivas, o respeito por si e pelos ou-
nova via de obtenção de prazer e liberação tros e o resgate de praticas saudáveis através de
de endorfina e serotonina por meio da práti- atividades físicas adaptadas ou não, porém sem-
ca de exercícios, complementando o papel de pre com a proposta de inclusão, de perceber seu
algumas medicações, ou mesmo substituindo corpo no atual momento, de refletir o quanto ele
o papel das medicações estimulantes, que nos mudou, e quanto o uso de substancias psicoati-
casos mais severos de dependência de crack, vas contribuiu para essa mudança. Um espaço
podem ser necessárias. democrático onde até o esporte ou a atividade
Além de contribuir efetivamente no que será realizada no dia são decididos através
tratamento da dependência química, trazendo voto de todos os participantes.
do um olhar holístico sobre o ser humano, a A quadra fica no estacionamento do
percepção e o conhecimento teórico e prático CRATOD, cercada por grades e com uma entrada
das atividades corporais por ele desenvolvi- lateral onde é possível desenvolver as modalida-
das, para as discussões e construções dentro des de futsal, voleibol, basquetebol e handebol,
dos projetos terapêuticos. além das infinitas possibilidades que a criativida-
Essa equipe promove, dentro das dis- de e o desejo dos professores que ali estão podem
cussões uma percepção integral, oferecendo proporcionar, como tênis adaptado, (vôlei adap-
uma harmonização entre as questões concre- tado/jogo cooperativo) e até mesmo brincadeiras
tas e subjetivas, físicas e cognitivas, compor- e jogos que remetem à infância, como queimada,
tamentais e afetivas, enriquecendo as relações alerta, pega-pega, dentre outras. A parede late-
e abordagens junto à equipe multiprofissional. ral da quadra foi grafitada no ultimo ano (2016)
Dentro da especificidade pode-se rea- pelos próprios usuários do serviço, como uma
firmar como objetivo geral, o resgate das ha- demonstração de empoderamento do espaço e
bilidades motoras, o desenvolvimento do es- expressão de seus sentimentos.
O cuidado em grupo - A prática da Atividade Física no tratamento da dependência química

128
Quando se pensa que as pessoas jogam que participaram de programas de exercícios

da mesma maneira como vivem e que vivem físicos. Observou-se melhoras na capacidade
como jogam, para a ser possível atender os pa- funcional, aspecto físico, dor, estado geral, vi-
cientes com outro olhar, observar o que, às vezes, talidade, aspecto social, aspecto emocional e
não aparece nas atividades verbais, o que o corpo saúde mental (2).
está dizendo, através dos gestos, dos movimentos Segundo Barbanti, atividade física é
e muitas vezes na ausência deles. Alguns pacien- qualquer movimento corporal em que há um
tes têm dificuldade em participar de atividades, gasto calórico acima dos níveis de repouso (ex.
sentados numa cadeira dentro de uma sala, mas subir escadas, lavar o carro, etc). Já o exercício
por outro lado, conseguem se expressar com o físico é aquela prática planejada e estruturada a
corpo correndo atrás de uma bola e essa lingua- fim de melhorar os componentes de aptidão fí-
gem corporal pode contribuir de maneira signifi- sica relacionados a saúde, tais como: equilíbrio,
cativa para o entendimento desses individuos. a flexibilidade, força, coordenação, agilidade,
Diante disso, o objetivo geral é, oferecer- resistência muscular e cardiorrespiratória (3).
-lhes um ambiente acolhedor, respeitador, agra-
dável, harmonioso, democrático e integrador;
estimulando sempre gestos, valores e potenciais A sessão de exercício.
positivos; reforçar uma reflexão continua dos seus
próprios ganhos praticando hábitos saudáveis e O paciente interessado em participar
ampliando seus repertórios de lazer e diversão. da oficina de Reabilitação Física é encaminha-
do pelo seu profissional de referência ao mé-
dico clínico da equipe. Apesar da atividade ser
Oficina de reabilitação física em grupo, a prescrição do exercício é realizada
de forma individualizada e de acordo com os
Trata-se de um espaço criado com a objetivos e limitações de cada paciente.
proposta de estimular os pacientes do CAPS a Muitos chegam reproduzindo seu com-
resgatar o corpo, cuidar melhor da saúde e do portamento aditivo, querendo resultado ime-
bem-estar geral. diato, diante disso o profissional precisa ter
Pensando que o cuidado com o corpo uma certa habilidade para construir junto com
é uma das perdas que usuários de substâncias o paciente o programa de treino, com intuito de
psicoativas têm ao longo da vida, a prática de promoção da saúde. A atividade acontece duas
exercícios físicos poderá ajudar na prevenção e vezes na semana, com duração de 1h e 30 min.
controle de doenças hipocinéticas, bem como No entanto, a sessão de exercício físico
na melhora da autoestima, autoconfiança, di- não se resume apenas a reabilitar o corpo; ainda,
minuição da ansiedade e do stress, além de ser segundo Barbanti (3), reabilitação é a restaura-
uma importante estratégia de proteção contra ção de um estado físico, mental, vocacional ou
o consumo de drogas (1). social satisfatório, após uma lesão física, mental
Barbanti,realizou um estudo durante 4 ou doença impeditiva de atividades normais.
meses com objetivo de investigar a mudança Devido ao longo período de uso de dro-
na qualidade de vida em 141 pacientes depen- gas, o ato de se olhar no espelho para despertar a
dentes químicos – álcool, tabaco, e outras dro- consciência corporal ao realizar um exercício ou
gas com depressão maior – e depressivos (DP), limpar o colchonete, pode ser tarefa difícil para

129
aqueles que iniciam a atividade e estão desor- cremento significativo das possibilidades para
ganizados nos princípios mínimos de autocui- abordagem e tratamento dos usuários, tor-
dado. Sendo assim, faz-se necessário resgatar na-se alvo de interesse de pesquisadores que
de forma digna noções de higiene, construção buscam a compreensão das bases fisiológicas
de regras, organização de materiais, e respeito para a terapia proposta, de forma segura, com
para com os colegas e com o seu próprio cor- vistas à redução das alterações neuroquímicas,
po. O profissional de educação física tem um do desejo e da compulsão pelo uso (fissura),
papel essencial na construção de novos relacio- dos distúrbios do humor e da cognição, bem
namentos. Enquanto executam seu programa como dos níveis de estresse e das dificuldades
de treinamento, os pacientes podem escolher no relacionamento social e afetivo, decorren-
a música ambiente, conversam entre si e com tes do uso de drogas. (8).
os profissionais, contribuindo para a adesão ao O emagrecimento, a expressão can-
tratamento e estimulando para que se busque sada e muitas vezes assustada ou curiosa é
fora do CRATOD outros espaços onde possa muito comum nos usuários recém chegados
ser dada continuidade a esse auto cuidado. ao CRATOD. A debilidade física mostra o
quanto o uso de substâncias está presente em
sua vida. Ao conhecerem o trabalho de reabi-
Oficina de corrida e caminhada litação física –as oficinas de jogos e de corrida
e a caminhada – eles relembram o passado, a
O exercício físico é um aliado impor- infância e o fato que muitos já praticaram al-
tante no tratamento de várias patologias e suas gum esporte antes das drogas tomarem todo
comorbidades, por seus efeitos diretos, como a seu tempo e sua energia. Assim que iniciam
redução da gordura corporal e dos níveis de o acompanhamento com a equipe de educa-
colesterol e a melhoria cardiorrespiratória, ou dores físicos, os usuários vêem uma mudança
indireta, como a melhoria na autoestima e na em seu modo de olhar para outras ativida-
sensação de bem-estar, com redução de sin- des prazerosas, melhoram sua autoestima e,
tomas depressivos. Há consciência de que, a médio prazo, vêem uma melhora no corpo,
além de tratar problemas de saúde, o condi- no condicionamento físico, na força, na flexi-
cionamento físico previne problemas e reduz bilidade e o no reencontro com a habilidade
o agravo de patologias. Especificamente, nos em determinados esportes muitas vezes es-
problemas de saúde relacionados ao uso de quecida devido ao uso de drogas.
drogas, o exercício físico estimula a liberação Inicialmente, não oferecidos momen-
de substâncias neurotróficas, propicia melho- tos de caminhadas, com estímulos e provoca-
ria do sistema nervoso e até mesmo sensações ções para novos desafios. Respeitando limites
de prazer e relaxamento, interfere de maneira e condição clinica. O maior objetivo é estreitar
positiva na prevenção e no tratamento da de- o vínculo terapêutico, pontuando as conquis-
pendência (7). tas e as melhoras físicas e emocionais; ofere-
O exercício físico tem sido proposto cendo sempre a oportunidade de desafiar a si
como adjuvante no tratamento da dependên- próprios e ampliando seu repertório de prazer.
cia de drogas lícitas e ilícitas, complementando A corrida de rua é um meio encontrado
abordagens psicoterapêuticas e farmacológi- pela equipe, de reinserção social, ampliação
cas tradicionais. Assim, representando um inde repertório de atividades prazerosas e de

130
superação. Superar seus medos, seus anseios, de abstinência e o vínculo com a instituição e
seus limites e mostrar não só para o mundo, com os profissionais.
mas principalmente para si próprio, que é ca- Não se pode deixar de falar das reca-
paz de ter disciplina, amor próprio, manter-se ídas pré-prova que acontecem dias antes da
firme em seus propósitos. corrida, talvez por os usuários não saberem
Durante a preparação para as corridas, lidar com a ansiedade, a euforia, pela cobran-
além do aquecimento e da preparação física, ça a si próprios, por quererem fazer um tem-
são dadas orientações sobre o comportamento po melhor que os colegas ou os profissionais,
durante a prova, como dar passagem aos cor- bater seu próprio recorde, e também as recaí-
redores mais velozes, identificação e respeito das pós-prova que, trazendo uma euforia e a
dos limites do seu corpo, descarte de embala- vontade de comemorar, muitas vezes acaba,
gem de hidratação, entre outros. levando-os com os velhos amigos, no bar. En-
Minutos antes do início da prova, os fim, isso mostra a importância do trabalho de
concorrentes têm a oportunidade de vivenciar prevenção de recaída e que ele deve ser feito
a alegria e a animação do aquecimento cole- de maneira contínua e com mais ênfase nos
tivo, conduzido pelo “locutor/ animador”, que períodos que antecedem a prova.
faz com que cada um se sinta vitorioso antes Segue um relato de caso que evidencia
mesmo de terminar a prova, vencer a inércia de a reinvenção das relações a partir do olhar so-
permanecer na cama em uma manhã fria ou bre o corpo e o exercício.
deixar que o despertador insista em tocar. Para Com perfil de velocista, jovem, alto, pernas
os pacientes significa vencer mais um dia sem a longas, magro, o paciente E. L. S. iniciou a oficina
droga, vencer a fissura, a irritação, a ansiedade. de corrida em maio de 2016, e no final do mesmo
A corrida é democrática, sem precon- mês correu na sua primeira prova de 5km, em que
ceitos. Correr é estar no meio de muitos e fi- foi orientado a ir devagar e respeitar os seus limi-
nalmente ser apenas mais um, mais um cor- tes. Terminou a prova em menos de 20 minutos,
redor, mais um atleta, mais um que está em algo impressionante, tempo próximo aos atletas
busca de seus objetivos quaisquer que sejam de elite, o que lhe causou muito orgulho e fez com
eles e não ser visto como usuário, “perigoso” que objetivasse participar de algo maior, a famosa
ou“coitado”, estigmas do senso comum da so- São Silvestre. Desde o início foi orientado pelos
ciedade. educadores físicos a trabalhar seu corpo de forma
Após a corrida, profissionais e pacien- a evitar lesões, quanto ao tempo certo para iniciar
tes voltam conversando sobre o quanto a prá- cada tipo de treino a fim de respeitar seu corpo
tica da atividade física é benéfica, relembrando e seus limites, visto que ultrapassar os limites do
o que já foi praticado e o que se quer voltar corpo é algo muito comum entre os usuários em
a praticar. Aproveita-se o efeito do bem estar recuperação. Como se houvesse uma transferên-
proporcionado pela corrida e planeja-se algo cia de compulsão, as coisas são feitas com muita
positivo para o futuro. intensidade, tendo dificuldade em controlar ou
Nos dias subseqüentes à corrida, os em achar o seu equilíbrio.
pacientes compartilham com outros usuá- “O esporte foi muito importante
rios do serviço e profissionais a experiência em meu tratamento, pois depois de
do evento, o que proporciona aos mesmos certo tempo de minha vida, 10 anos
melhora da autoestima, reforça os propósitos de usode drogas, já não tinha prazer

131
em nada, só o uso. Mas a partir do cer nossos vínculos, oferecem um ambiente har-
momento que comecei a participar da monioso e acolhedor. Não há datas específicas,
Reabilitação Física, conheci as corri- mas procuramos fazer antes ou depois da Copa
das e meu tratamento teve outro rumo. da inclusão, outra atividade externa que será
Tive que cuidar da minha saúde, algo a abordada neste capítulo.
que não prestava mais atenção, peguei
amor a cada medalha, e a cada corrida
melhorava meu tempo e aumentava os Copa da inclusão
quilômetros que corria. A ansiedade e
a satisfação de cada prova, de cada dia Trata-se de torneio esportivo criado
que passava, mexeu com a minha abs- pela ONG Sã-Consciência desde 2002, e a
tinência, pois para comemorar, ia ao ci- participação do CRATOD deu-se a partir de
nema, lanchonetes e infelizmente aca- 2006. Um evento criado para a participação
bei desaprendendo a me controlar, por de todos os CAPS Adultos, CAPS AD (álcool
achar que estava recuperado, forte o e drogas) e infantil, da cidade de São Paulo e
suficiente para passar por qualquer si- algumas cidades vizinhas, realizados no Sesc
tuação. Sou auxiliar de cozinha e tenho Itaquera e atualmente no Sesc Interlagos.
facilidade para estar sempre manuse- O torneio tem como objetivo cen-
ando bebidas alcoólicas e, com isso, me tral ofertar a participação, o envolvimento
afastei do CAPS, algo que me prejudi- e o pertencimento desses espaços públicos,
cou muito, mas o importante não é cair ampliando o repertório de lazer, recreação
e sim saber se levantar e não “trupicar” e cultura.
na mesma barreira, pois nunca posso A princípio, a participação foi fo-
esquecer que todo dia é uma luta e é mentada por duas aprimorandas (Gabriela
preciso vencer.” (sic: E. L. S.) Teixeira/ Psicóloga e Raquel Carvalho/As-
sistente Social) desse mesmo ano em que se
iniciam as provas, e que devem ser citadas
Atividades externas e reconhecidas como as principais motiva-
doras e entusiasmadas desbravadoras dessa
Atividades externas são em categoria atividade, que atualmente é importante do
de ações com o objetivo de ampliação de re- calendário anual de atividades exportivas
pertório social de lazer e cultura. Durante o do CRATOD.
ano, locais relacionados ao esporte e à cultu- Os pacientes do CAPS CRATOD es-
ra não selecionado. Dentre eles já foram visi- peram todos os anos as datas dos jogos, o
tados o clube do S.P.F.C. (São Paulo futebol início do evento, os jogos de futsal, as cele-
clube), o Santos F.C. (Santos futebol clube), o brações e as festividades finais de cada copa.
museu do futebol, a escola de Surf em Santos, Há que se refletir sobre o aproveitamento de
com aula experimental, o museu da pesca e o novos e outros espaços, ampliação de repertó-
Aquário, esses na cidade de Santos, ... entre rios e prazeres, sem deixar dúvida quanto ao do
outros lugares. sucesso e à grandeza da Copa da Inclusão, que
Indubitavelmente há que se afirmar que em seu próprio nome traz o valor imensurável
as saídas externas terapêuticas, além de fortale- de incluir, oferecendo acolhimento e empode-

132
ramento em todos os seis encontros possíveis, ção do paciente, provocando melhor víncu-
realizado graças à organização desse evento. lo e dificultando tentativas de “mascarar” seu
Pode-se ressaltar que esta atividade tratamento. O paciente acaba confiante na
proporciona à nossa equipe técnica envolvida, proposta oferecida e resgata valores outro-
uma relação inter-profissional sensacional de ra esquecidos, por estar em constante uso de
aprendizagem continua e progressiva, sem des- SPA. O prazer da atividade cria uma ponte de
caracterizar cada especificidade e/ou categoria. aproximação com seus desejos de mudanças e
Enfim, o maior protagonista deste evento é o as ampliações de repertório social e de praze-
paciente. A instituição tem prazer em ser in- res ficam mais evidentes, oferecendo vivências
terlocutora e facilitadora dessa proposta, ge- e lembranças concretas do que se pode fazer
nuinamente terapêutica e harmoniosa. para conseguir o objetivo desejado.
Diversos estudos têm mostrado os be-
nefícios dos exercícios físicos como parte es-
Considerações finais sencial no tratamento da dependência química.
Orientar o paciente, respeitando os princípios
Observou-se, portanto, nesse capítulo, do treinamento, e estimular a prática regular de
a importância da Educação Física e de Fisio- exercício físico irá contribuir para a adoção de
terapia dentro de uma proposta de um trata- hábitos de vida saudáveis, possibilitando ao pa-
mento em Dependência Química. Atividades ciente utilizar essa ferramenta como mais uma
de corpo e esporte favorecem uma aproxima- estratégia para prevenção de recaída.
1. Ribeiro M, Laranjeira R, e colaboradores. O tratamentodo usuário de Crack. 2ed.Porto Alegre- Artmed-

-2012.p(495-501);
2. B arbanti VJ. Dicionário de Educação Físicae Esportes.ed.Barueri-Manole-2003;
3. Barbanti EJ. (2006). Efeito da Atividade Física na Qualidade de Vida Em Pacientes com Depressãoe Dependência
Química. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde, v 11, n 1, p. 37-45.
4. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0336_19_02_2002.html Secretaria da Saúde.
5. Brotto FO. Jogos cooperativos: se o importante é competir, o fundamental é cooperar. Santos: Re-novada,
1997.
6. Brotto FO. Jogos cooperativos: o jogo e o esporte como exercício de convivência. Campinas: 1999. Disser-
tação (Mestrado) - UNESP.
7. Abu-Omar; Rutten; Lehtinen, 2004; Brum, 2004; Mialick; Fracasso; Sahdm, 2010; apud Ferreira, 2012
- Efeitos agudos do exercício físico no tratamento da dependência química. Revista Brasileira de
Ciências do Esporte April–June 2017, Vol.39(2):123–131.
8. Zschucke E, Heinz A, Strohle A; Exercise and Physical Activity in the Therapy of Substance Use Disorders.
Scientific World Journal, 2012.

c a P í t u l o
21
O cuidado em grupo – A população

LGBTQIA e o Grupo da Diversidade
Ariadne Ribeiro
Ivan Cezar Silva
134
Introdução da população transusuária de drogas, discorrere-

mos sobre este assunto com maior ênfase.
Historicamente, a relação entre sexo e O Brasil foi considerado o país que mais
drogas foi bem ilustrada pelos Deuses Mitoló- mata indivíduo transgênero no mundo, segun-
gicos, como Baccho para os Romanos ou Dioní- do o relatório TransMurderMonitoring,e entre
so para os Gregos, que figuravam um Deus que janeiro e dezembro de 2015 foi responsável
cultuava os estados alterados da consciência, as por 802 de um total de 2016 mortes de pesso-
orgias e as festas regadas a vinho e a ópio. Ain- as trans no mundo. Além disso a expectativa de
da hoje, essa relação permanece muito presente vida média para a população geral no Brasil é
no contexto da dependência química. de 74.9 anos, enquanto que para a população
A população LGBTQIA(Lésbicas, gays, trans é de 35 anos (3).
bissexuais, transgêneros, queer, intersexos e an- Sendo, então a marginalização dessa
dróginos) correspondente a toda a diversidade população inevitável, o autosustento desses
sexual, além da heterossexualidade, é a população indivíduos se dá, em sua maior parte, através
mais atingida pela vulnerabilidade social,devido da prostituição, que não acontece de maneira
às questões culturais de um país que soma, em voluntária e vocacional, mas sim devido à falta
sua cultura, um culto ao corpo e à sexualidade, de oportunidades e discriminação sofrida em
a questões morais ou religiosas compreendidas quase todas as instâncias (4).
pela população pela ótica héteronormativa, que A falta de identidade com o gênero bio-
dificulta o olhar empático ao sofrimento humano, lógico gera, contudo, consequências para o den-
e que permite julgar a sexualidade como fruto de senvolvimento do indivíduo desde os primeiros
uma escolha, e não inerente à natureza do indiví- sinais da transexualidade ou travestilidade. O
duo. Tais questões socioculturais dificultam a vida processo de aceitação do seu corpo e de sua se-
de pessoas LGBTQIA que, por não serem com- xualidade pelo “mundo” é bastante complexo e
preendidas, são facilmente excluídas do âmbito pode gerar traumas psicológicos e eventuais in-
familiar, das instituições de ensino, de instâncias tervenções no corpo do indivíduo transgênero,
como o trabalho, sendo que até mesmo o circulo que podem resultar em problemas fisiológicos.
social passa a ficar cada vez mais restrito, levando Cada pessoa trans tem seu próprio tem-
muitas dessas pessoas à situação de rua. (1). po para a compreensão de sua identidade e para
A vulnerabilidade social é vivenciada aceitar-se como tal. A aceitação, inclusive, é um
silenciosamente pela maioria desses sujeitos, dos pontos mais delicados do processo. É mui-
pois, além de sofrer os percalços da vida nas to comum existir um autopreconceito, que pode
ruas, tambémrepresentam o segmento popula- estar relacionado a outras morbidades psiquiá-
cional mais atingido pela invisibilidade social, tricas e deve ser acompanhado adequadamente,
por conta da homofobia e, principalmente, da para que um cuidado integral seja oferecido.
a transfobia.A trajetória nômade da população Um recente levantamento entre os
LGBTQIA que vive em situação de rua está as- pacientes do CRATOD demonstrou uma de-
sociada ao afastamento de instâncias como a manda urgente de oferecer cuidados mais
família, o trabalho, os estudos, e tal condição é específicos à população trans. Ela representa
agravada devido ao uso de substâncias(2). proporcionalmente a metade do público femi-
Devido à complexidade dos cuidados ne- nino atendido e precisa de legitimação do seu
cessários e das demandas subjetivas específicas espaço no tratamento oferecido.

135
Criou-se o Grupo da O propósito terapêutico do Grupo

Diversidade
No grupo da diversidade não se busca
O principal objetivo do Grupo da Di- propriamente realizar uma psicoterapia, mas
versidade é oferecer um espaço de escuta e sim contar com o apoio dessa prática para que
acolhimento a esta população, centrado no se possa acolher, compreender e auxiliar os
protagonismo dessas pessoas e em seu empo- participantes trans na busca da auto aceitação,
deramento. Espaço este, seguro, pautado nos no conhecimento de seu processo individual,
princípios da humanização, em que as neces- enquanto reconhecem nos demais situações e
sidades específicas são vistas sem qualquer experiências semelhantes, o que pode facilitar
preconceito de valores morais. a compreensão de si próprios.
O Grupo também busca desenvolver e Pessoas que apresentam dificuldades
preparar indivíduos em seus estados emocio- relativas às questões de identidade de gênero
nais e cognitivos, funcionalizando, flexibilizan- ou à sexualidade, tendem a apresentar angús-
do, organizando, fortalecendo e preparando os tia e ansiedade em graus acima da média, por
indivíduos para as mais diversificadas intempéris isso, torna-se necessário acolher essas deman-
do meio social, mesmo aquelas oriundas de am- das, oferecendo um suporte emocional a esses
biente segregador. Neste sentido, busca promo- indivíduos, para que desenvolvam capacida-
ver espaços de discussão grupal onde os partici- des para lidar com tais dificuldades.
pantes possam se reconhecer, apontar e serem Partindo disto, o grupo tem um propó-
apontados livremente, sem o viés projetivo e re- sito terapêutico, na medida em que possibili-
ativo dos princípios heteronormativos que estão ta a expressão da subjetividade, o acolhimen-
diluidos, consciente e inconscientemente, em to das angústias e das dificuldades sociais,
todos os âmbitos da sociedade, chegando até as com vistas à diminuição do sofrimento psí-
fileiras da rede de tratamento dessa população. quico. Também se constitui como um espaço
No segundo ano de atendimento, o de reflexão, compartilhamento, troca, resgate
Grupo já havia beneficiado 64 pessoas que e ressignificação da própria história de vida,
passaram pelo CRATOD e que tiveram um produzindo assim melhor ajustamento e de-
acolhimento mais eficaz, que respeitava suas senvolvimento pessoal.
demandas mais urgentes e inerentes ao seg- Orienta-se pela escuta incondicional,
mento populacional ao qual pertencem. pela postura empática dos terapeutas e por fa-
Também foi possível articular a rede zer circular questões que auxiliam no proces-
de assistência social municipal e estadual, no so de reflexão e elaboração das demandas que
sentido de oferecer um cuidado integral. Al- emergem no grupo.
guns pacientes trans foram encaminhados Na dependência química, a busca pela
para programas de incentivo aos estudos, que legitimação individual dentro de um grupo,
pôde ser acompanhado pelos profissionais do pode ser um agente facilitador de relacio-
grupo, oferecendo a eles mais segurança para namentos dependentes e emocionalmente
retomar os espaços dos quais a discriminação prejudiciais. As questões mais comuns são a
as havia removido. dependência química do parceiro, a prosti-
E em dezembro de 2016 o CRATOD foi tuição como forma de manter o vício de am-
premiado pela execução do projeto: bos, as questões de violência entre parceiros
O cuidado em grupo – A populaçãoLGBTQIA e o Grupo da Diversidade

136
íntimos e o medo do preconceito social do relação. O conflito vivenciado engloba desde

parceiro íntimo. a cultura, a pressão dos amigos e familiares, e
A própria identificação inadequada da tendem a afetar o relacionamento íntimo do
condição sexual do parceiro pode ser geradora casal em questão. É bastante produtivo man-
desses preconceitos. ter o par frequentando o grupo terapêutico e
Em sua grande maioria, mulheres estimulá-lo a expor tais desconfortos.
transgêneros são atraentes para homens que Além disso, atuamos também com
se sentem heterossexuais, e que são atraídos o trabalho psicoeducacional, uma vez que a
pelas formas e comportamento social femini- complexidade da sexualidade humana, e prin-
no. No entanto, as relações, vão se tornando cipalmente das transgeneridades, tende a ser
mais íntimas e emocionais, provocando um tratada de forma superficial e bastante precon-
questionamento interno do parceiro, que vi- ceituosa pela maioria das pessoas. A figura 1.1
vencia um autopreconceito do seu papel na ajuda na compreensão dessa questão:
O biscoito genŽ rico

Identidade de g• nero
Identidade
Homem Transg• nero | Queer Mulher
Como você se vê e se deﬁne em relação aos padrões convencionais
de g• nero; queer: quem não se identiﬁca com a heterossexualidade
ou se posiciona intermediariamente ao binarismo de gênero.
Express‹ o de g• nero
Orienta• ‹ o Masculino Andrógino Feminino
Como você demonstra o seu gênero, considerando a maneira como
age, se veste, se comporta ou interage.
Sexo biol— gico

Express‹ o Masculino Intersexual Feminino
Esse termo se refere aos órgãos e caracteres sexuais objetivamente
Sexo detectáveis; femininos - vagina, ovários, cromossomos XX; masculinos

- pênis, testículos, cromossomos XY; intersexual (outrora hermafrodita)
- uma combinação de ambos.
Orienta• ‹ o sexual
Heterossexual Bi | Pansexual Homossexual
Por quem você se sente atraído, considerando o sexo/gênero de
outrem em relação ao seu.
LGBTQIA = lŽ sbicas, gays, bissexuais, transg• neros, queers, intersex, assexuais/ally

Título original “The genderbread”, by itspronouncedmetrosexual.com | tradução : Marcelo Ribeiro | CRATOD | SES

137
O trabalho social realizado no nome social, de acordo com a Portaria MS

grupo no 1.820, de 13 de agosto de 2.009, que dis-
põe sobre os direitos e deveres dos usuários
O grupo também auxilia os integran- da saúde, onde no Artigo 4o está assim des-
tes na busca de um melhor ajustamento social, crito: “Toda pessoa tem direito ao atendi-
principalmente no processo de reinserção nos mento humanizado e acolhedor, realizado
espaços de trabalho, cultura, esportes, conví- por profissionais qualificados, em ambiente
vio social e atividades de lazer. limpo, confortável e acessível a todos. Pará-
Em geral, pessoas transgênero têm grafo único. É direito da pessoa, na rede de
uma certa resistência à exposição, pois a con- serviços de saúde, ter atendimento huma-
dição de transexualidade gera uma ansiedade nizado, acolhedor, livre de qualquer discri-
social, produzida principalmente pela expo- minação, restrição ou negação, em virtude
sição a situações de preconceito, agressão e de idade, raça, cor, etnia, religião, orienta-
hostilização, tanto de indivíduos, quanto de ção sexual, identidade de gênero, condições
instituições. Muitos pacientes não apresentam econômicas ou sociais, estado de saúde,
recursos de enfrentamento por não serem em- de anomalia, patologia ou deficiência, ga-
poderados acerca dos seus direitos, adquiridos rantindo-lhe: I - identificação pelo nome
através dos marcos legais que garantem a sua e sobrenome civil, devendo existir em todo
cidadania, como os descritos abaixo: documento do usuário e usuária um campo
• Em resposta às determinações da 13a para se registrar o nome social, indepen-
Conferência Nacional de Saúde, de 2.008, dente do registro civil, sendo assegurado o
com a inclusão da orientação sexual e da uso do nome de preferência, não podendo
identidade de gênero na análise da deter- ser identificado por número, nome ou códi-
minação social da saúde, o Estado de São go da doença ou outras formas desrespeito-
Paulo, através do Decreto no 55.588, de sas ou preconceituosas”.
2.010 e o governo federal, através do De-
creto no 8.727, de 28 de abril de 2.016, ga- A conquista de um trabalho deve ser o
rantem o direito do uso do nome social e o desafio de maior importância nesse processo.
reconhecimento da identidade de gênero Mostrar documentos incongruentes com a au-
de pessoas travestis e transexuais. toidentidade já constitui um problema funda-
• Deliberação CEE N° 125/2014 - Dispõe so- mental: a dor de ter que, publicamente, admitir
bre a inclusão de nome social nos registros que não é o que sente e pensa, e ser reconhecido
escolares das instituições públicas e priva- nessa condição pode ser desesperador.
das no Sistema de Ensino do Estado de São Portanto, auxiliar o paciente a procurar
Paulo e dá outras providencias correlatas. uma atividade remunerada em que possa exer-
• Lei Federal Nº 9.394/1996, Lei Estadual Nº cer a identidade social é um trabalho multipro-
10.948/2001, nos Decretos Nº 55.588/2010, fissional, e não apenas de assistência social, para
Nº 55.589/2010, Nº 55.839/2010, e na In- que as angústias desse processo sejam tratadas
dicação CEE Nº 126/2014. de modo que o paciente possa reorganizar-se
• Educar profissionais de saúde, informando enquanto vivencia essa experiência.
que é direito do indivíduo o cadastro no sis- O empoderamento de pessoas LGBT-
tema do Cartão Nacional de Saúde, com o QIA deve melhorar suas perspectivas de vida,

138
de trabalho e de relacionamentos interpessoais. os resultados encontrados como decorrência das

Para tanto,também são utilizados recursos da características do desenvolvimento de vida dessa
terapia cognitivo-comportamental, buscando pessoas e como reações à discriminação social e
desenhar um novo padrão de crenças, que ve- familiar. Os dados são compatíveis com os en-
nha a dilatar os limites autoimpostos pela rea- contrados por Cohen et al (1997)(7).
lidade. O reconhecimento de práticas religiosas Por fim, Coleman e colaboradores
menos discriminatórias, de ambientes de traba- (2012), relatando pesquisa realizada com psi-
lho que promovam o respeito à diversidade, e quiatras holandeses que trabalham com indi-
de programas culturais que podssam aumentar víduos transgêneros, observou que os transtor-
o repertório e redefinir os limites anteriormente nos de personalidade e de humor, bem como
impostos pela percepção da discriminação. o transtorno dissociativo e o transtorno psicó-
“Se eu não fosse travesti, eu teria sido as- tico, têm grande prevalência nessa população,
sistente social” K.M., paciente do grupo da di- o que diferencia o prognóstico do tratamento
versidade. A frase pronunciada pela paciente da dependência química e acaba justificando a
numa das sessões de grupo demonstra clara- necessidade de grupo específico e focado nas
mente a autolimitação imposta por ela mesma, demandas próprias dessa população(8).
através da percepção de sua condição pautada Também está bem documentado na
na discriminação social. literatura médica o risco aumentado drastica-
mente para tentativas de suicídio e autoagres-
são em transgêneros, homossexuais e bissexu-
Morbidades Psiquiátricas ais, quando comparado aos heterossexuais.
Comuns nas Transgêneridades A exclusão de doenças que podem ser-
confundidas com o transtorno de identidade
Há que se compreender de forma am- de gênero, será útil para um encaminhamento
pla as transgeneridades para realizar um projeto preciso para os hospitais que realizam o diag-
adequado que contemple a saúde integral des- nóstico e tratamento pré e pós operatório. Para
ses indivíduos, considerando que a população de os casos de transexuais, trabalhamos em parce-
transgêneros tem maior probabilidade de ter ou- ria com CRT/ DST Aids, que além do tratamen-
tro diagnóstico psiquiátrico relacionado, anterior to das doenças sexualmente transmissíveis,
ao uso de substância (5), desde os transtornos também oferece um ambulatório de acompa-
depressivos e de ansiedade, bem como, o de es- nhamento para pessoas travestis e transexuais.
tresse pós traumático e a dependência de álcool PORTARIA Nº 2.803, DE 19 DE NOVEMBRO
e drogas(6). DE 2013(*), que redefine e amplia o Processo
Em relação aos transtornos de personali- Transexualizador no Sistema Único de Saú-
dade, Bodlund et al. (1993) relatam que, enquan- de (SUS).Para tais pacientes pode-se indicar o
to na população geral existe prevalência de 10%, acompanhamento no processo de hormôniote-
entre os transgêneros a cifra é de 26%, sendo os rapia, e realização de procedimentos cirúrgicos,
mais encontrados, os transtornos paranoides, sempre atendendo às prerrogativas legais esti-
esquizotípicos e borderline. Os autores explicam puladas.

139
As Infecções sexualmente cas e antirretrovirais para essa população. O

transmissíveis (IST’s), Aids e fato de, em sua maioria, necessitar de trata-
mento de uma ou outra doença, fortalece o
Hepatites Virais no contexto da
grupo no sentido de comprometer-se com a
população LGBTQIA. dose diária de medicação e com a prevenção
continuada(9).
A Organização Mundial de Saúde (OMS)
definiu algumas diretrizes para o tratamento da
Aids e outras IST’s, no Brasil.O panorama atual Considerações finais
da Aids demonstra quealgumas populações es-
pecíficas, entre elas, usuários de drogas, homens Dada a percepção de tantas deman-
que fazem sexo com homens, transgêneros e po- das específicas, que endossam a necessidade
pulação egressa de sistema prisional estão mais de um cuidado abrangente e personalizado,
vulneráveis às infecções sexualmente transmis- o Grupo da Diversidade permitiu resultados
síveis.No caso dos pacientes atendidos pelo pioneiros no tratamento ambulatorial, pois
CRATOD as especificidades se somam. permitiu maior adesão ao tratamento por par-
É importante ressaltar a necessidade de te dessa população, um cuidado integral à saú-
não estigmatizar mais a população LGBTQIA, de e eficácia no processo de reinserção social.
que tanto sofreu nos primeiros anos da epi- É de extrema importância, principal-
demia de AIDS no Brasil, que apesar da alta mente no contexto da saúde pública, que es-
prevalência, é principalmente devido à vul- paços de fala sejam criados, permitindo assim
nerabilidade social da população em questão a expressão livre e espontânea desses indiví-
que os índices de infecção são fomentados duos, valorizando suas histórias, seus desejos,
pela prática de sexo desprotegido, mas prin- suas dificuldades, com a garantia de que sejam
cipalmente pela ausência de cuidados focados respeitados em todos os espaços, para promo-
e específicos que promovam outras formas de ver maior compreensão de suas dinâmicas e
renda e de lazer para essa população, que en- assim diminuir os estigmas e preconceitos que
contra facilmente abertura na experimentação marcam suas vivências.
de drogas e na prostituição, às vezes como E, por fim, viabilizar o princípio da
única maneira de manter seu autosustento. equidade, contido no Sistema Único de Saú-
O grupo da diversidade exerce papel de que prevê a promoção da saúde a partir
fundamental na adesão às terapias antibióti- do indivíduo.
1. Fome. BMdDSeCà, Caderno de Orientações Técnicas. Brasília. Atendimento no SUAS às famílias e aos
indivíduos em situação de vulnerabilidade e risco pessoal e social por violação de direitos associada
ao consumo de álcool e outras drogas. Caderno de Orientações Técnicas. Brasília, 2016.2016.

140
2. Lenning E, Buist CL. Social, psychological and economic challenges faced by transgender individuals and
their significant others: gaining insight through personal narratives. Culture, health & sexuality.
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3. Phillips D. Torture and Killing of Transgender Woman Stun Brazil. New York Times. 2017.
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and associated factors in homeless people of Sao Paulo, Brazil, using a Rapid Test. Revista Brasileira
de Epidemiologia. 2014;17:341-54.

c a P í t u l o
22
O cuidado em grupo – As peculiaridades

do tratamento da mulher dependente química
Erika Pellegrino
Marcia Moutinho
Natalia Cunha Batista
142
A questão do uso e abuso de drogas em bares, com os companheiros e voltam para

tem-se tornado uma das preocupações mun- casa embriagados. O fenômeno da dependên-
diais, sendo enfatizada pela mídia em cam- cia nas mulheres se dá a partir da ocorrência de
panhas eleitorais e em planos orçamentários eventos significativos, como por exemplo, a mor-
governamentais. Infelizmente, as políticas te do cônjuge ou separação, diferentemente dos
públicas vêm se tornando ambíguas muitas homens, que não apontam um desencadeamen-
vezes, apesar de o tema impor-se no cenário to especial. Na iniciação à cocaína, os motivos fe-
social de maneira crescente. mininos passam por depressão, sentimentos de
O cenário atual é configurado pelos va- isolamento social, pressões profissionais e fami-
lores de medos de subjetivação da pós-moder- liares. A diferença também se faz notar na expec-
nidade, com livre desenvolvimento da perso- tativa das mulheres quanto à ajuda: elas esperam
nalidade íntima e da legitimação do prazer. (3). o tratamento abrangente que vise também suas
O hedonismo, o individualismo, a redução da dificuldades emocionais e de vida, em geral. A
carga emocional, a necessidade constante de questão dos filhos também deixa, a mulher mais
ser transportado para outro mundo e “esque- dependente financeiramente. O estigma social e
cer de tudo”, a rapidez das respostas, a volati- a oposição do companheiro também são fatores
zação dos sentimentos e o consumo desenfre- estressantes. Enquanto a mulher é mais encora-
ado são condições atuais que favorecem o uso jada a procurar ajuda especializada pelos pais e
de substâncias psicoativas. Vive-se a ilusão de filhos, o homem é estimulado pela companheira.
que a felicidade é possível e está ao alcance de Quanto à fisiologia feminina, ela é res-
um objeto. A droga passa a ser sua represen- ponsável pela maior vulnerabilidade no que
tante extrema. se refere a todas as drogas. As mulheres têm
No que diz respeito à experiência fe- mais gordura corpórea, proporcionalmente ao
minina na drogadição, entende-se que certas volume de água e apresentam níveis menores
particularidades tendem a tornar o sofrimen- da enzima álcool – desidrogenase (enzima que
to em que questão diverso daquele decorren- ajuda a metabolizar o álcool ingerido), o que
te do uso que os homens fazem das drogas. faz com que elas absorvam 30% mais do ál-
Para Wole E Zilberman (4) é no notável que cool ingerido do que os homens e apresentem
grande parte dos dependentes químicos seja uma alcoolemia maior. Com isso, as mulheres
do gênero masculino, mas reconhecem que dependentes de álcool ou drogas são mais pe-
não se podem negar mudanças nos últimos nalizadas porque têm cerca de 1,5 a 2 vezes
anos. Apesar disso é notória a carência de mais chances de desenvolverem complicações
pesquisas no segmento feminino. Sabe-se, clínicas (por exemplo, pancreatite, cirrose e
por exemplo, que homens e mulheres têm neuropatias). Estas quando aparecem, são de
motivações, comportamentos e respostas fi- forma mais grave nelas do que neles. A mor-
siológicas diferentes. Em geral, as mulheres talidade também é diferente: a idade média de
se iniciam através dos companheiros, en- vida delas diminui 15 anos.
quanto os homens o fazem com os amigos. Além do acima exposto, devemos con-
No caso da dependência do álcool, as siderar os problemas obstétricos e a síndrome
mulheres, por serem mais censuradas social- fetal pelo uso do álcool, que causa frequente-
mente, bebem, predominantemente em casa, às mente má formação, retardo mental e síndro-
escondidas. Os homens já o fazem em público, me de abstinência em recém-nascidos.

143
A importância de um tratamento cas são mais comuns entre mulheres do que en-
exclusivo para mulheres tre homens, o que torna importante a presença
Considerando as características específi- próxima do psiquiatra tanto para diagnóstico e
cas das mulheres na apresentação de um quadro manejo, quanto como estratégia de aderência e
de dependência química, é indispensável que se determinante de melhor prognóstico. Conforme
proponham modelos de tratamento que abar- já colocado, a mulher, em geral, começa o uso
quem tais particularidades. É importante ressal- de substância já associada a contextos de perdas
tar que atender a essa demanda específica num ou separações, muitas vezes como forma de au-
CAPS AD não é uma tentativa de segregar ou to-medicar uma condição psíquica fragilizada,
conceder algum tipo de privilégio a um grupo, como sintomas ansiosos, depressivos ou com-
mas sim fornecer condições para a própria re- portamentos alimentares. Dessa forma, não se
alização do tratamento em uma população es- pode esperar que seja possível suportar ficar sem
pecífica. Há amplo respaldo científico provando a substância de abuso se tais condições subja-
que tratamentos exclusivos para mulheres levam centes não forem devidamente tratadas.
uma melhor aderência e prognóstico, o que não Além disso, torna-se essencial pensar
depende simplesmente da separação por gênero, em conjunto com uma rede ampliada no ter-
mas da formulação de estratégias que procurem ritório de inserção do serviço, especialmente
compreender e dar voz às demandas femininas. para garantir acesso à saúde reprodutiva, já
Enquanto grupos masculinos costu- que é comum que mulheres dependentes te-
mam frequentemente levar o foco das discus- nham menos acesso aos serviços de saúde da
sões à relação com a substância, manejo de atenção básica como Ginecologia e Obstetrí-
abstinência e prevenção de recaídas, as mu- cia, e maior risco de contrair doenças sexual-
lheres costumam trazer questões mais amplas, mente transmissíveis, especialmente HIV (1).
como construção de uma identidade pessoal, A aderência ao tratamento também depende
auto-estima, desenvolvimento de relações in- diretamente da possibilidade de a mulher con-
terpessoais ou interação mãe-filho (1). Além tar com um suporte adequado para que pos-
disso, há grande necessidade de um espaço sa deixar os filhos enquanto cuida da própria
seguro para que se possam discutir questões saúde, como uma creche ou um espaço espe-
particularmente sensíveis, como abuso sexual, cífico, no próprio local de tratamento.
o que é inibido num grupo misto.
A presença de uma equipe multidisci- Relato de experiência – Grupo de
plinar é essencial para um tratamento adequa- Mulheres
do, direcionado a mulheres. Algumas deman- Compreendendo o contexto da popu-
das podem incluir o auxílio no cuidado com lação que realiza tratamento ambulatorial no
os filhos e reinserção social; assistência jurídi- CRATOD, que em sua maioria é composta por
ca, principalmente relacionada a questões de pacientes do gênero masculino, alguns profis-
violência contra a mulher ou guarda de filhos; sionais observaram a necessidade de introduzir
atendimento de famílias; educação sobre sexu- no âmbito ambulatorial, espaços que possam
alidade e planejamento familiar; trabalho com acolher as mulheres que estavam em tratamen-
questões ligadas à auto-estima e ao corpo (2). to. Espaços esses que poderiam trazer questões
As abordagens devem atentar também do universo feminino para além da dependên-
para o fato de que as comorbidades psiquiátri- cia química e que acolhessem as mulheres em
O cuidado em grupo – As peculiaridadesdo tratamento da mulher dependente química

144
suas especificidades, e que ao mesmo tempo com um delicioso acarajé, devido ao fato de ser,
fosse um ambiente de trocas de experiências, no caso, uma cozinheira bahiana.
de liberdade de expressão e - principalmente - De acordo com o tema abordado, tam-
de cuidado para com essas mulheres. bém é feito o convite para que profissionais
Assim surgiu o grupo de mulheres, já do próprio serviço ou de outras áreas colabo-
existente no CRATOD há muitos anos, no in- rem, trazendo orientações especificas de saúde,
tuito de subsidiar um suporte psicossocial, com- como, por exemplo, a atuação da odontologia e
preender as questões que envolvem o cotidiano nutrição, cada uma atuando dentro de sua es-
feminino e ser um momento de acolhimento pecificidade, mas abrangendo as necessidades
entre as próprias participantes. O grupo acon- femininas. Além disso, outras atividades podem
tece semanalmente, às quartas-feiras, no perí- ser organizadas, como o“dia da beleza”, em que
odo da tarde, com todas as mulheres que estão cada participante traz o seu material de cuidados
em tratamento ambulatorial no CRATOD e que pessoais e utiliza suas habilidades para cuidar
se interessem pela participação no grupo, de uma das outras, como cabelo, maquiagem e ma-
acordo com o seu projeto terapêutico singular, nicure. Além de dias comemorativos como dia
elaborado junto a sua equipe e profissional de das mulheres, dia das mães e luta pelo fim da
referência. Trata-se de um grupo aberto, porém violência, com a elaboração de cartazes, discus-
apenas para o público feminino. Atualmente ele sões direcionadas e, no final, uma confraterniza-
é coordenado por uma técnica assistente social, ção com alimentação dividida entre as partici-
uma psicóloga e uma psiquiatra, que atuam de pantes. São grupos que falam de assuntos desde
maneira a facilitar o desenvolvimento do gru- receitas culinárias à sexualidade.
po e organizar as atividades, além de orientar Durante o processo do grupo, as parti-
as discussões do próprio grupo. Tal grupo já foi cipantes criam laços de afetividade e utilizam
coordenado, em outros momentos, por outros desse espaço como um ambiente acolhedor,
profissionais, sem deixar de ter a caracteristica de troca de experiências, de opiniões, pois é
acolhedora existente ainda hoje. nesse espaço que podem relatar suas experi-
Devido à dinâmica da atividade, não ências e se identificar com outras histórias de
existe uma terapêutica especifica pré determi- vida, que muitas vezes envolvem sofrimento,
nada. Os temas permanecem sempre livres e as mas também alegrias e conquistas.
pacientes fazem a escolha, como relacionamen- Observamos que os grupos são flutuan-
tos, família, responsabilidades, papel da mulher tes, em que cada período se formam subgrupos
na sociedade, preconceitos, estigmas, uso abu- de 6 a 10 mulheres, que participam da atividade
sivo de substâncias psicoativas, entre outros. por um tempo indeterminado, assim como no
Em alguns momentos é combinado qual será tratamento em si, e que se desfazem na medida
o assunto elaborado na semana seguinte e a em que tais mulheres conseguem reorganizar
discussão é incentivada através de vídeos dis- suas vidas e reassumir seus papeis na socieda-
paradores, músicas e textos. Conforme o anda- de. E, em seguida, um novo grupo se forma.
mento do grupo, também se realizam algumas Também observamos que esse grupo se
atividades diferenciadas que envolvem passeios torna uma referência para essas mulheres, visto
em museus, cinema e teatro, e por vezes acon- que muitas vezes, elas precisam retomar ao grupo
tece de realizarmos a reunião do grupo na re- em momentos futuros, seja para desabafar, serem
sidência de uma paciente, que recebe o grupo acolhidas pelas outras participantes e equipe ou

145
receber orientações. Depois não retornam mais ram discutir ou ser ouvidas. As participantes do
para o grupo, taalvez sendo este um momento de grupo de mulheres são pessoas que vivem diver-
fuga da situação que as incomoda, de alívio e de sas situações de vulnerabilidade, tanto pela con-
apoio para outras pessoas que também vivem as dição social, em que a mulher é a mãe, a esposa,
mesmas situações de vida e com as quais se iden- a dona de casa, responsável pela renda da família
tificam. Existe nesse grupo, a sensação de perten- e, nesse contexto ainda incluímos a dependência
cimento, o que é fundamental para a formação do química. Mulheres essas que sofrem os precon-
vínculo terapêutico. ceitos impostos pela sociedade, tanto no âmbito
As mulheres que participam e se iden- da relação de gênero quanto da situação de de-
tificam, de fato, se sentem pertencentes ao pendência química e que, ainda, necessitam lidar
grupo, relatam suas experiências de vida, escom suas questões de saúde física, emocional
perando que as companheiras possam tra- e social, com seus próprios medos e anseios, e
zer uma palavra de consolo ou que também além do mais, ainda cuidar da casa, dos filhos, do
possam ouvir outras histórias parecidas com (a) companheiro (a) e da efetivação no mercado
a sua. Muitas vezes essas mulheres se reco- de trabalho. São mulheres que são violentadas
nhecem nessas histórias e buscam o conforto diariamente e que muitas vezes somente encon-
junto a de quem não irá julga-las. A principal tram um espaço como o grupo de mulheres para
regra desse grupo é o respeito e a participação. serem ouvidas e respeitadas.
Apesar da característica acolhedora de
ser um espaço para a livre expressão de senti-
Considerações finais mentos e de haver uma psicóloga presente no
desenrolar dos encontros, esse grupo não se
Diante dos poucos espaços institucionais caracteriza como um espaço de psicoterapia.
de cuidados específicos para as mulheres, com- O grupo de mulheres se mostra funcional e
preendemos a importância da existência de um terapêutico, mas não tem a intenção de suprir
grupo de mulheres que consigam criar esse es- essa necessidade, sendo necessário pensar-
paço acolhedor, com a intenção de trazer temas mos em um espaço específico para entender
que muitas vezes essas mulheres nunca pude- essa demanda, muitas vezes, trazida por elas.
Referências Bibliograficas
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perfil e evolução de mulheres em um tratamento específico para dependência química. Tese. Facul-
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ção, tratamento e políticas públicas. Porto Alegre : Artmed, 2011, p: 375 - 382
O cuidado em grupo – As peculiaridadesdo tratamento da mulher dependente química

c a P í t u l o
23
A prática da Redução de Danos no contexto

CRATOD e Cracolândia
Fabio Carezzato
Raquel Cleide da Mota Carvalho
147
A Redução de Danos como prática no ção de Danos” (RD) esteja relacionado, no

campo do uso de substâncias psicoativas foi imaginário da maior parte da população, com
introduzida no Brasil a partir do trabalho de a prática de distribuição de seringas. Outra
equipes de prevenção da disseminação do ideia que vem à cabeça na maioria das pesso-
HIV, preocupados com a transmissão a partir as, quando se fala em RD, é o uso de drogas
do compartilhamento de seringas por usuários “mais leves” para diminuir o consumo pro-
de drogas injetáveis, além da transmissão se- blemático de drogas consideradas “pesadas”.
xual nesta população que, intoxicada, se expu- Porém, como se discutirá a seguir, esta estra-
nha a mais riscos. tégia não se define como um arsenal de práti-
A epidemia de AIDS serviu para se re- cas, como algumas linhas tendem a propagar,
pensar as estratégias que estavam sendo uti- mas sim como uma postura na abordagem do
lizadas para lidar com os riscos do uso pro- usuário problemático de drogas.
blemático de drogas visto que o alastramento Um primeiro princípio desta iniciati-
da contaminação por HIV levantou “suspeita va é que os objetivos do tratamento passam a
crescente de que as estratégias que nós ado- ter como foco os danos associados ao uso de
távamos para lidar com o uso de droga ha- drogas e não mais a todo e qualquer uso de
viam exacerbado os problemas relacionados substâncias psicoativas (1). Assim já se cami-
ao uso ao invés de tê-los melhorado” (O’Hare nha para que cada tipo de consumo seja con-
in Reale, 1997)(1) textualizado no caso singular da pessoa que
Porém a tarefa de agir nas cenas de uso procura ajuda. A singularidade é outro pilar
se mostrou complexa e muito diferente das importante desta estratégia.
práticas comuns das equipes de saúde. Assim A partir deste conceito é possível co-
foi necessário juntar esforços com diversas meçar a compreender porque não se enten-
áreas do conhecimento como a antropologia, de a redução de danos como um conjunto de
com sua experiência de trabalho de campo, práticas determinadas. Dependendo de como
para poder acessar a variedade de contextos e é construída a intervenção, a troca de seringas,
as vulnerabilidades envolvidas nesta emprei- por exemplo, pode não ser considerada como
tada. Os trabalhos de Fabio Mesquita (1994), redução de danos, enquanto uma conduta que
em Santos(2) e Tárcisio Andrade, em Salvador poderia ser entendida como rigorosa, como
(1996)(3), são exemplos de iniciativas pionei- uma internação, pode ser vista como parte des-
ras que aprimoraram a forma de trabalhar com ta estratégia. A diferença fundamental será a
esta população. Em São Paulo tivemos a expe- abordagem e o peso atribuído à voz do usuário.
riência do Programa Permanente de Preven- Por exemplo, quando as pessoas que
ção ao Uso Indevido de Drogas (PPUID-SP) fazem uso de drogas chegam ao CRATOD
e, após alguns anos, o Ministério da Saúde in- (Centro de Referência de Álcool, Tabaco e
cluiu a Redução de Danos nas diretrizes dos Outras Drogas) em busca de tratamento, é
tratamentos para usuários problemáticos de muito comum o pedido por internação. No
substâncias.(4) entanto, a maioria dos casos que apresentam
A partir destas experiências tentou-se um histórico de uso abusivo e/ou dependên-
determinar o que seria uma política de redu- cia de drogas, não apresentam uma indicação
ção de danos para usuários de drogas. Talvez para tratamento hospitalar. Ao mesmo tem-
por este motivo que o próprio termo “Redu- po, para se ofertar outras possibilidades como
A prática da Redução de Danos no contexto CRATOD e Cracolândia

148
a atenção e o cuidado em CAPS AD (Centro violência. (5). No entanto não são planejados
de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas) para o acolhimento de pessoas que fazem uso
no próprio CRATOD, identifica-se que seria de drogas, além de haver uma falha na rede
importante que estas pessoas pudessem con- intersecretarial, quando se trata da discussão
tar com uma estrutura de acolhimento que e manejo acerca desta população específica.
favoreçesse a permanência no tratamento e Além disso, alguns destes Centros de Acolhida
sua proteção. E mesmo que a internação seja são espaços constituídos por grandes estrutu-
direcionada para ser a primeira estratégia te- ras precárias, dentro das quais ocorrem episó-
rapêutica, ela não se esgota em si, sendo ne- dios de violência e uso de drogas.
cessárias outras retaguardas para garantir o É possível entender a oferta de lugares
cuidado integral do usuário. nestas condições por uma idéia prevalente de
Para além do histórico de uso de subs- que, pelo fato de os usuários estarem em si-
tâncias psicoativas, estas pessoas relatam suas tuação de vulnerabilidade extrema, o investi-
histórias de vida e, comumente, surgem na es- mento em condições mais confortáveis seria
cuta episódios de opressão, sofrimento, humi- um desperdício, seja porque para essas pesso-
lhações, rompimento das relações familiares, as qualquer coisa serve, ou seja por entender
vítimas de diferentes formas de violência. A que os próprios clientes destes estabelecimen-
maioria dos casos são de negros em situação tos degradariam o ambiente com seus hábitos
de rua e, ao ouvir seus relatos, há a clara im- ou presença. Compreende-se que tal postura é
pressão de que por trás do pedido de interna- consequência da complexidade da abordagem
ção está um pedido de um lugar para ir, um tanto da dependência química quanto da situ-
lugar para se proteger, para ocupar, além do ação de rua, que gera compreensões estigma-
espaço da rua. Pedem, talvez, um lugar para tizantes e achata as individualidades de cada
existir dentro da sociedade. Não é por acaso uma dessas pessoas, enxergadas como sendo
que o primeiro passo de um tratamento mui- todas iguais.
tas vezes é auxiliar estas pessoas a conseguir Neste sentido, ao se debruçar a pensar
novamente seus documentos. Outra inter- sobre as formas de cuidado que ofertamos aos
venção inicial é encaminhá-las para locais de usuários, cabem as perguntas: “Será que ouvi-
retaguarda social. As possibilidades de ofer- mos os principais envolvidos no cuidado? Será
ta, para a maior parte deles, são os Centros que pensamos em estruturas que atendam a
de Acolhida, serviços de acolhimento de alta demanda dos nossos usuários? Será que ouvi-
complexidade, tipificados no Sistema Único de mos os usuários?”
Assistência Social (SUAS) que visam garantir a Como colocado no início do texto, a
proteção integral de indivíduos em situação de premissa da redução de danos é o tratamento
risco pessoal e social, ofertando acolhimento singular de cada uma dessas pessoas, respei-
com privacidade, na perspectiva do fortaleci- tando suas individualidades, tanto de cará-
mento dos vínculos familiares e comunitários, ter como de contexto de uso de substâncias
com a proposta de se constituir como um ser- e demandas de tratamento. Para isso, leva-se
viço adequado de acordo com as especificida- em conta uma das premissas de atuação em
des do público atendido: crianças e adoles- saúde pública, a da atenção básica, que é co-
cente; adultos e famílias; jovens e adultos com nhecer o seu território adstrito. Porém visu-
deficiência; idosos; mulheres em situação de aliza-se que poucos se debruçam a dialogar

149
e conhecer o território próximo ao CRATOD, próprios usuários do serviço e as outras pes-

onde está localizada uma das maiores cenas soas que fazem uso problemático de substân-
de uso de drogas da cidade de São Paulo, a cias, na região. É a partir da demanda destes
chamada “cracolândia”. sujeitos, do entendimento de que não há res-
Neste local, além dos usuários, se fa- posta comum ou manual de tratamento que
zem presentes alguns profissionais da Saúde, sirva para todos os casos e de que o respeito
Assistência Social e Segurança Pública, além aos direitos humanos está à frente de todas as
de voluntários e trabalhadores sociais de di- intervenções, é que os programas alcancem
versas entidades. Os representantes do ser- maior eficácia e que consigam de fato dimi-
viço nesta cena de uso são os Conselheiros nuir os prejuízos causados pelo uso de drogas,
em Dependência Química, que realizam seu sintoma de diversas etiologias biológicas, psí-
trabalho na região da Luz, onde está situado quicas e sociais. A redução de danos considera
o maior fluxo de usuários e recentemente as que entre o consumo problemático de drogas
Equipes de Consultório na Rua. e a abstinência total há uma vasta gama de
Um caminho para que se possa com- possibilidades e que é preciso valorizar toda
preender melhor tal área de atuação e con- intervenção que diminua riscos à pessoa que
tribuir para programas de saúde pública mais faz uso de substâncias, mesmo que seja garan-
eficientes seria melhor trilhado se houvesse tir a presença dela em mecanismos de saúde,
integração entre os Conselheiros nas equipes independente da redução de consumo.
que consultam os UDs, incluindo na discussão Tendo isto em mente, no CRATOD,
os relatos dos conselheiros sobre o que eles após receber as pessoas encaminhadas para
veêm na rua, escutam dos usuários, podendo o tratamento longitudinal em CAPS, parte-
acrescentar suas impressões sobre a varieda- -se para a construção, em conjunto, de um
de de ofertas de cuidado e tratamento. Como plano terapêutico singular, o PTS, em que
estes são os únicos técnicos do CRATOD que metas terapêuticas são estabelecidas a par-
atuam diretamente na cena de uso, sua vivên- tir do que o sujeito pode bancar e que foram
cia de cena de uso carrega uma preciosa expe- explicitados nos capítulos anteriores. Cobrar
riência de aspectos de vida e práticas de uso de alguém algo muito além das capacidades
dos pacientes que utilizam nosso serviço e que atuais pode levar à frustração e ao abandono
não deveria ser desperdiçada; através deles do tratamento, assim como tentar encaixá-lo
é possível aumentar o conhecimento da cra- permanentemente em um programa pré-es-
colândia, a partir um diálogo aberto a partir do tabelecido diminui as chances de sucesso. É
qual se podem construir intervenções ajusta- importante salientar que a demanda da re-
das às necessidades melhor identificadas. Ou- gião é extremamente alta e a rotatividade de
tra possibilidade seria aumentar a participação pacientes no serviço também, de tal maneira
da equipe em trabalhos de rua neste ambien- que, esses aspectos dificultam a singulariza-
te, ampliando as possibilidades de escuta das ção de todos os indivíduos logo na entrada, e
equipes às demandas específicas da popula- o PTS vai sendo construído, portanto, a partir
ção-alvo deste serviço. de algumas semanas de vivências no serviço.
Outra possibilidade para poder cons- Com os grupos de pré-projeto tenta-
truir uma política pública mais eficaz é criar -se identificar as demandas mais urgentes de
mais espaços em que se possam escutar os cada indivíduo que procura a instituição. A

150
partir da identificação e inclusão das mesmas tre o profissional de referência e o sujeito, entre
na elaboração do projeto terapêutico fica mais o sujeito e as possibilidades sociais existentes
fácil se formar uma aliança terapêutica com o para ele e entre esses protagonistas e a vida.
paciente, primeiro passo fundamental para a Muitos sujeitos em tratamento no CRA-
adesão e o sucesso terapêutico. Escutar o que TOD classificam os profissionais de referência
traz cada pessoa é a chave para uma assistên- como “amigos”, por tentarem constituir com o
cia que vise o aumento da autonomia e possa usuário uma aliança terapêutica de forma ho-
contribuir para a diminuição dos riscos que a rizontalizada, que acompanha as dificuldades
situação de vulnerabilidade traz para eles. diárias destes sujeitos que lidam diariamente
Após algumas semanas, quando este com tantos rompimentos sociais, mas também
vínculo com a instituição está mais organiza- participam de conquistas importantes, dentre
do, progride-se no tratamento com grupos de estas, o fortalecimento de outras relações so-
Projeto em que as metas terapêuticas citadas ciais, e a motivação para novos projetos de vida.
anteriormente têm maior protagonismo. Mais O profissional de referência é, ao mesmo tem-
do que a redução do consumo, nesta fase o po, um “Amigo Terapêutico” (7), mas também
objetivo é também recriar laços sociais, aten- alguém estratégico, que orienta e aconselha o
der demandas de saúde geral como consul- sujeito nas etapas que este escolheu percorrer
tas odontológicas e com outros especialistas, durante seu tratamento.
além de ter um olhar especial para questões A equipe do CRATOD é composta por
afetivas e profissionais que possam reintegrar uma diversidade de profissionais, dentre eles,
o sujeito e a sociedade. Vale ressaltar nova- dentistas, infectologista e nutricionista, profissio-
mente que este processo deve ser conduzi- nais diferenciados na composição de um CAPS
do de forma singular: conseguir emprego ou AD, mas que se mostram como fatores motiva-
reatar com familiares pode não ser o obje- cionais e que favorecem a adesão do usuário
tivo destes sujeitos. Ou então, como ocorre ao tratamento, por oferecerem intervenções e
muitas vezes, em conjunto com a equipe se procedimentos que correspondem às múltiplas
decida que este não é o momento para tais e complexas necessidades de saúde que se acu-
projetos. Respeitar o tempo do sujeito (6) e o mulam ao longo da vida de pessoas que perma-
que ele dará conta de suportar em seu trata- neceram em situação de alta vulnerabilidade.
mento, são estratégias fundamentais para o Para pensar na implantação de um
cuidado e fortalecimento dos vínculos tera- CAPS Álcool e Drogas deve-se levar em con-
pêuticos, que sustentarão o avanço na reor- ta a importância de se pensar numa clínica
ganização de outros aspectos que este sujeito do cuidado, mas também em quem serão os
considere prioritários em sua vida. profissionais que irão compô-la, pensando em
Pressupõe-se que o cuidado na clíni- um grupo de categorias profissionais que dia-
ca de álcool e drogas está embutido em uma logue com o território e com o contexto social
clínica artesanal, singular, em que é possível existente neste. Pensar na implantação de um
seguir por diversos percursos de relação, não CAPS AD no interior é diferente daquele que
se tratando de uma clínica matemática, rígida, deve ser pensado para a “cracolândia”, territó-
com resultados previstos, tratando ao contrá- rio de tantas adversidades e contradições, tan-
rio, de uma clínica que se dá em movimento, tas disputas e encontros, uma cidade visível e
peripatética(7), no movimento terapêutico en- invisível ao mesmo tempo.

151
1. Mesquita FC, Bastos FI (Org) Drogas e Aids: Estratégias De Redução De Danos. São Paulo: HUCITEC, 1994
2. Andrade TM. Condições Psicossociais e exposição ao risco de infecção pelo HIV entre usuários de drogas injetáveis
em uma comunidade marginalizada de Salvador. (Tese de Doutorado). Escola de Medicina da Univer-
sidade Federal da Bahia. Salvador, 1996.
3. Olievenstein C. O sofrimento do indivíduo desintoxicado, In: Olievenstein C. O destino do toxicômano.São
Paulo, Almed, 1985.
4. Reale D. O caminho da redução de danos associados ao uso de drogas: do estigma à solidariedade. Dissertação
(Mestrado em Medicina Preventiva) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São
Paulo, 1997.
5. São Paulo (Estado). Fundo Social de Solidariedade do Governo do Estado de São Paulo - FUSSESP. Pro-
grama Permanente de Prevenção ao uso Indevido de Drogas (PPP): Ações Preventivas
6. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social. Sistema Único de Assistência Social. Serviço de Acolhimen-
to Institucional, Brasil, 2009. Disponível em: http://www.mds.gov.br/suas/guia_creas/alta-complexi-
dade/servico-de-acolhimento-instituicional. Acessoem: 14jul 2017.
7. Prefeitura de São Paulo Assistência Social. Smads. Portaria 46/2010 – Dispõe sobre a Tipificação da Rede
Socioassistencial do Município de São Paulo e a Regulação de parceria operada por meio de con-
vênios. São Paulo, 2010. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/
chamadas/046_portaria_1298488134.pdf. Acesso em: 14 jul 2017.
8. Lancetti A. Clínica Peripatética.São Paulo, Hucitec, 2011.

c a P í t u l o
24
Manejo de Contingência Contexto do CAPS
Ariadne Ribeiro
Alisson Paulino Trevizol
Marcelo Ribeiro
153
Introdução em situação de rua, muitos estão desemprega-

dos, apresentam comorbidades psiquiátricas
Embora os números referentes ao uso severas, são expostos a situações de alto risco
de crack pareçam pequenos (0,8% da popu- e se envolvem com frequência em várias ativi-
lação)1, ele é, entre as drogas ilícitas, a subs- dades ilegais(5).
tância que mais estimulou a procura por trata- A gravidade da dependência de crack, as
mento nos últimos anos, no Brasil(2). Hoje, a péssimas condições socioeconômicas e a falta de
dependência de crack é a causa mais prevalen- apoio familiar fazem com que esses indivíduos
te de internação por uso de cocaína no país (2). sejam considerados pela população brasileira
Soma-se ao fato de que o impacto do consu- como os usuários de drogas mais graves e difí-
mo de crack sobre o usuário é extremamente ceis de serem tratados, inclusive para HIV e ou-
devastador. O uso de crack tem um potencial tras IST’s. Entretanto, devido a diversos fatores
muito maior de causar dependência quando incluindo intolerância, má adesão ao tratamento,
comparado a usuários de cocaína (média de uso prévio de esquemas inadequados e, mais ra-
cinco meses após a primeira utilização), seu ramente, resistência primaria, uma parcela des-
usuário tem maior probabilidade de viver ou ses pacientes apresenta falha terapêutica; além
ter estado em situação de rua e engajar-se em disso o uso de crack pode interferir no sistema
atividades de caráter ilegal (3). Consequen- imunológico, incluindo progressão da doença e
te a isto, o índice de mortalidade do usuário aumento da letalidade, também em função do
de crack é sete vezes maior que a do resto da potencial dano cognitivo, o uso de crack pode
população(4). Em estudo nacional de acompa- interferir na tomada de decisão e no estilo de
nhamento de dependentes de crack que ha- vida.Além disso, a maioria destas pessoas não
viam sido previamente abordados em regime querem procurar tratamentos-padrão vigen-
de internação, observou-se, no seguimento tes no Brasil, e para aqueles que os procuram, o
de cinco anos, uma considerável mortalidade abandono precoce do tratamento é a regra e não
(17,6% entre 131 pacientes)(4). Foi observado a exceção, o que acaba proporcionando aos pa-
como causas mortis mais frequentes: compli- cientes a resistência viral do HIV ao tratamento
cações decorrentes da infecção pelo vírus da oferecido, e tem contribuído muito para que essa
Imunodeficiência humana (HIV) e homicí- população tenha números cada vez mais expres-
dio(4). Deste modo, observa-se o quanto de- sivos em termos de na mortalidade(6).
pendentes de crack estão expostos a situações
de alto risco para sua integridade física. Nos
centros das principais cidades do Brasil é co- Programa de Manejo de
mum ver milhares de indivíduos com padrões Contingência - Incentivos
de dependência de crack bastante grave, geral-
Motivacionais.
mente com baixas condições socioeconômicas,
reunindo-se em locais específicos para consu-
mir crack. Na cidade de São Paulo, mais de Um tratamento psicossocial baseado em
30.000 dependentes de crack podem ser vistos princípios do comportamento operante chama-
todos os dias consumindo crack ao ar livre, em do de Manejo de Contingências (MC) tem sido
uma região específica da cidade, também cha- amplamente aplicado nos EUA. Em resumo, as
mada de “Cracolândia”(5). A maioria vivendo intervenções baseadas em MC propõem oferecer

154
recompensas sistemáticas (como vouchers com As evidência de eficácia das intervenções a base
algum valor monetário) contingente à emissão de MC são tão robustas e encorajadas pelos
de comportamentos-alvo específicos (verifica- maiores centros de pesquisa em dependência
ção objetiva de abstinência)(7). O princípio por do mundo: National Institute on Drug Abuse-
trás deste tratamento comportamental sustenta NIDA - NIDA, que desenvolveu um manual
que essas recompensas podem atuar como re- descrevendo como aplicar o MC nos serviços
forçadores dos comportamentos-alvos específi- ambulatóriais especializados em dependência
cos (incompatíveis com a droga como resposta), de cocaína (Budney e Higgins, 1998). Em 2007, o
tais como a manutenção da abstinência. Estudos United Kingdom’s National Institute for Health
sobre MC apresentam metodologia rigorosa, são and Clinical Excellence – NICE – sugeriu que o
eficazes no tratamento de um grande número de tratamento por MC fosse absorvido pelos servi-
substâncias (incluindo o crack) para diversas po- ços que oferecem tratamento para transtornos
pulações (moradores de rua, portadores de HIV, por uso de substância (Pilling et al, 2007.).
indivíduos com outros diagnósticos psiquiátricos Com o auxílio do NuPe, (Núcleo de
graves). Dentre os resultados desejáveis obtidos Pesquisas do CRATOD), serão desenvolvidos
pelos tratamentos a base de MC estão: a absti- ensaios clínicos randomizados entre pacientes
nência continuada(7) e a adesão ao tratamento usuários de crack, que tenham sorologia posi-
antirretroviral em pacientes multirresistentes(8). tiva para HIV, para comparar a eficácia do tra-
Espaço de triagem e coleta de testes rápidos CRATOD.

155
tamento antirretroviral associado ao MC, no de cocaína/crack dois dias por semana, bem
sentido de oferecer uma estratégia de adesão como através de marcadores do inibidor de
mais eficaz para essa população que tem sido protease contido na medicação antirretrovi-
reconhecida como a mais difícil de tratar. ral dispensada (segunda-feira ou terça-feira e
O objetivo dessas ações vai desde quinta-feira ou sexta-feira), sendo que tal pro-
avaliar a eficácia da introdução do Manejo cedimento não levará mais do que 10 minutos.
de Contingências em reduzir o consumo de As amostras negativas para uso de
crack, até a eficácia da introdução do Manejo substância são premiadas com Vouchers que
de Contingências em promover abstinência podem ser utilizados pelo paciente após o ter-
continuada para crack e finalmente avaliar a mino de um período pré-estabelecido, o mes-
eficácia da introdução do Manejo de Contin- mo procedimento também é adotado quando
gências em promover a adesão do paciente a amostra de urina comprova o uso de medi-
HIV positivo ao tratamento antirretroviral. cação antirretroviral de maneira adequada.
Os Vouchers serão trocados por bens
Tratamento padrão: presentes na comunidade, como passagens
Os participantes receberão o trata- de ônibus e bilhetes de metrô, vale-alimenta-
mento padrão oferecido pelo CAPS CRATOD. ção, cartões de telefone, pagamento de con-
Eles também serão incentivados a deixar tas (contas de água, gás e eletricidade), cestas
amostras de urina para avaliação do consumo básicas, roupas e outras mercadorias conside-
de cocaína/crack dois dias por semana, bem radas adequadas ao tratamento. Os vouchers
como através de marcadores do inibidor de não serão trocados por cigarros ou álcool. Os
protease contido na medicação antirretrovi- pacientes podem pedir para trocar os seus
ral dispensada (segunda-feira ou terça-feira vouchers por bens em cada consulta. Os pro-
e quinta-feira ou sexta-feira), sendo que tal dutos estarão disponíveis em, no máximo, um
procedimento não levará mais do que 10 mi- dia após terem sido solicitados. Todos os bens
nutos. Nenhuma forma de incentivos mone- que podem ser armazenados na unidade de
tários será dada ao grupo controle, apesar do estudo, tais como bilhetes de ônibus e metrô,
resultado toxicológico. vale-refeição e cartões telefônicos, serão en-
Após 12 semanas de estudo e 12 se- tregues imediatamente. Os pacientes poderão
manas de seguimento, os participantes serão decidir acumular os vouchers para obter bens
encorajados a se submeterem ao tratamento mais caros. No entanto, será necessário que os
experimental. participantes deixem uma amostra negativa
para crack/cocaína no dia em que desejarem
Tratamento Experimental: comprar qualquer mercadoria.
Os participantes do Grupo Experimen- Caberá as mini-equipes de referência do
tal receberão exatamente o mesmo tratamento CAPS decidir se os bens solicitados representam
acrescido de MC. Assim como o grupo con- qualquer risco para os pacientes ou para outra
trole, eles também serão incentivados a deixar pessoa e, portanto, decidir se o paciente poderá
amostras de urina para avaliação do consumo ou não comprar determinada mercadoria.

156
2014;39(1):297-301.
2. Duailibi LB, Ribeiro M, Laranjeira R. Profile of cocaine and crack users in Brazil. Cadernos de saude publica.
2008;24 Suppl 4:s545-557.
3. Ferri CP, Gossop M, Rabe-Hesketh S, Laranjeira RR. Differences in factors associated with first treatment
entry and treatment re-entry among cocaine users. Addiction. 2002;97(7):825-832.
brasileira de psiquiatria (Sao Paulo, Brazil : 1999). Sep 2006;28(3):196-202.
6. Maartens G, Celum C, Lewin SR. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention.
The Lancet. 2014;384(9939):258-271.
7. Miguel AQ, Madruga CS, Cogo-Moreira H, et al. Contingency Management Is Effective in Promoting
Abstinence and Retention in Treatment Among Crack Cocaine Users in Brazil: A Randomized Con-
trolled Trial. Psychology of addictive behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Beha-
viors. Jul 21 2016.
8. Hanson T, Alessi SM, Petry NM. Contingency management reduces drug-related human immunodeficiency
virus risk behaviors in cocaine-abusing methadone patients. Addiction. Jul 2008;103(7):1187-1197.

c a P í t u l o
25
O Tratamento do Tabagismo
no CAPS CRATOD
Sandra Marques
158
A abordagem do fumante para a cessa- menta de avaliação, em substituição a outros

ção de fumar tem como eixo central interven- testes bem mais caros, que consomem mais
ções cognitivas e treinamento de habilidades tempo e são invasivos.
comportamentais, visando a cessação e a pre- O teste de Fagerström consiste em um
venção de recaída. questionário de seis perguntas de escolha sim-
O tratamento ao tabagista no CRA- ples. Para cada alternativa das questões do tes-
TOD, além do apoio medicamentoso, prevê o te, existe uma pontuação. A soma dos pontos
apoio psicoterapêutico, através de terapia em permitirá a avaliação do seu grau de depen-
grupos, tratamento individual, avaliação nutri- dência de nicotina.
cional e odontológica. Inicialmente, nos grupos, ocorre a pe-
Os grupos de tratamento são abertos e sagem do paciente, uma vez que a preocupa-
realizados através de uma equipe multidisci- ção com o ganho de peso é uma das maiores
plinar (médico, enfermeiro, psicólogo, dentis- barreiras para que alguns fumantes tomem
ta, nutricionista, farmacêutico). A abordagem a decisão de parar de fumar, ou recaiam
tem por base o modelo cognitivo- compor- após terem parado de fumar. É importante
tamental, sendo a técnica recomendada para entender que, geralmente, o ganho de peso
o tratamento do tabagista, tendo como pre- após a cessação do tabagismo é temporário,
missa básica o entendimento de que o ato sendo que, na maioria dos casos, ocorre nos
de fumar é um comportamento aprendido, primeiros meses pós-cessação. Para facilitar
desencadeado e mantido por determinadas a manutenção do peso corporal e aliviar a
situações e emoções, que leva à dependên- ansiedade no processo de abstinência o pa-
cia devido às propriedades psicoativas da ciente recebe o kit-fissura, ou seja porções
nicotina. O tratamento objetiva, portanto, a de alimentos como cravo, canela em pau,
aprendizagem de um novo comportamento, uvas passas, damasco picado, semente de
através da promoção de mudanças nas cren- abóbora ou casca de laranja seca no forno.
ças e a desconstrução de vinculações com- São alimentos ricos em fibras naturais e com
portamentais ao ato de fumar, combinando sabores que ajudam a reduzir o desejo pelo
intervenções cognitivas com treinamento de cigarro. A orientação é que a pessoa masque
habilidades comportamentais. algum destes ingredientes assim que sentir
Com o objetivo de elaborar um plano vontade de fumar. A pessoa deve colocar um
de tratamento, o paciente deverá passar por desses itens na boca e mastigar quando qui-
uma consulta, antes de iniciar a abordagem ser um cigarro. Os alimentos do kit são de
cognitivo-comportamental. Nessa consulta o baixo teor calórico e de difícil mastigação, o
profissional de saúde deverá avaliar a motiva- que ajuda a comer devagar e a não fumar.
ção do paciente em deixar de fumar, seu nível Após a pesagem, os pacientes fazem o
de dependência física à nicotina, se há indi- teste de monoximetria para dosagem de mo-
cação e/ou contraindicação de uso do apoio nóxido de carbono no pulmão do fumante,
medicamentoso, a existência de comorbidades avaliando o grau de intoxicação. A medida da
psiquiátricas, e colher sua história clínica. Com concentração do monóxido de carbono no ar
o objetivo de estimar o grau de dependência expirado é uma maneira excelente de mostrar
nicotínica, é realizado o teste de Fagerström, aos fumantes o quanto eles estão intoxicados e
sendo utilizado mundialmente como ferra- a motivá-los a interromper este hábito.

159
As recomendações abaixo estão re- Intervenções e tratamento

ferendadas na publicação “Consenso sobre
Abordagem e Tratamento do Fumante”,
publicada pelo Ministério da Saúde/Insti- Intervenções
tuto Nacional de Câncer, que por sua vez As estratégias usadas para o tratamen-
baseou-se em estudos de meta-análise da to para a cessação do tabagismo podem ser
literatura mundial, sobre cessação do taba- divididas em intervenções psicossociais e tra-
gismo (4). tamento medicamentoso. As intervenções psi-
– Classificação CID 10: F17; cossociais incluem aconselhamento, materiais
– Diagnóstico Clínico: Critério de Fumante de autoajuda e as principais teorias utilizadas
e de Dependência Física à Nicotina: : Intervenção Breve ; Entrevista Motivacional e
Abordagem Cognitivo-Comportamental.
É considerado fumante o indivíduo Intervenção Breve é um modelo de
que fumou mais de 100 cigarros, ou 5 ma- tratamento mais estruturado, que pode ser
ços de cigarros, em toda a sua vida e fuma aplicado em vários tipos de serviço de saúde,
atualmente (5). É considerado dependente dado o formato simples, sendo que a equipe,
de nicotina, o fumante que apresenta três uma vez treinada, pode ser constituída por
ou mais dos seguintes sintomas nos últi- vários profissionais da área da saúde, mesmo
mos 12 meses: (6) não realizando uma abordagem intensiva (8).
– Forte desejo ou compulsão para consumir É uma abordagem, que se bem utilizada, causa
a substância, no caso, nicotina; forte impacto social, uma vez que alcança um
– Dificuldade de controlar o uso da subs- grande número de fumantes. É importante que o
tância (nicotina) em termos de início, tér- serviço de saúde tenha: profissionais capacitados
mino ou nível de consumo; para acolhimento, um bom sistema para identifi-
– Quando o uso da substância (nicotina) car e documentar todos os fumantes, bem como
cessou ou foi reduzido, surgem reações suporte de profissionais habilitados para o trata-
físicas devido ao estado de abstinência fi- mento de médio e longo prazo, direcionado aos
siológico da droga; que estão preparados a parar de fumar.
– Necessidade de doses crescentes da A duração das sessões de aconselha-
substância (nicotina) para alcançar efei- mento variará no tempo de acordo com sua
tos originalmente produzidos por doses intensidade: mínimas (3 minutos), de baixa
mais baixas, evidenciando uma tolerân- intensidade (3 a 10 minutos) e intensivas
cia a substância; (10 a 30 minutos de duração), sabendo-se
– Abandono progressivo de outros praze- que quanto mais intensiva é a intervenção,
res ou interesses alternativos em favor melhores os desfechos de longo prazo. Para
do uso da substância (nicotina), e au- melhor elaboração da hipótese diagnóstica,
mento da quantidade de tempo neces- avaliação da gravidade do consumo e plane-
sário para seu uso e/ou se recuperar dos jamento do processo de intervenção, suge-
seus efeitos; re-se a aplicação de questionários e escalas.
– Persistência no uso da substância (nico- O Questionário de Tolerância de Fagerström
tina), apesar da evidência clara de conse- para Dependência de Nicotina é de fácil
qüências nocivas à saúde. aplicação e avaliação.
O Tratamento do Tabagismono CAPS CRATOD

160
Uma estratégia de intervenção breve 5. Já tentou parar? (Se a resposta for afir-
voltada para o fumante que quer deixar de fu- mativa, fazer a pergunta (6)
mar segue um protocolo de aconselhamento 6. O que aconteceu?
com dois objetivos: orientar aqueles que de-
sejam parar de fumar e motivar aqueles que Pergunta 1: Informa sobre as condições
não querem largar o cigarro: Abordagem Bási- do fumante, assim como o tempo de exposição
ca - PAAPA: Perguntar/Avaliar – Perguntar e aos agentes tóxicos do tabaco.
Avaliar a história tabágica; Aconselhar a aban- Permite diferenciar experimentação do
donar de forma clara e incisiva; Preparar para uso regular. Se o fumante, fuma um número
marcar o dia da parada; Acompanhar todo o pequeno de cigarros/dia e há pouco tempo
processo da cessação e/ou prevenir a recaída. (por exemplo, menos de um mês), sugere-se
A entrevista motivacional (EM) é uma que está em fase de experimentação.
forma de entrevista clínica cujo objetivo é traba- Pergunta 2 e 3: Informam sobre o grau
lhar e aumentar a motivação do usuário para mu- de dependência à nicotina.
dança de comportamento, referente a mudanças Pacientes que fumam 20 ou mais cigar-
de hábitos de vida e adesão a tratamentos. Para ros ao dia e/ou acendem o primeiro cigarro até
isso, assume um espírito colaborativo-evocati- 30 minutos após acordar, possivelmente, te-
vo que respeita a autonomia da pessoa. A EM, rão mais dificuldades em deixar de fumar, por
portanto, nada mais é do que um diálogo entre apresentarem uma dependência química mais
usuário e profissional da Saúde, que por meio de intensa, podendo necessitar de uma aborda-
estratégias bem definidas, traz o indivíduo para gem diferenciada com apoio medicamentoso.
o foco do tratamento em questão. A EM possui, Perguntas 4 e 5: Informam sobre o grau
para isso, quatro princípios orientadores, que de motivação para deixar de fumar.
são: 1 - resistir ao reflexo de consertar as coisas; Fumantes que já tentaram ou mos-
2 - entender e explorar as motivações do usuário; tram-se interessados em deixar de fumar serão
3 - escutar com empatia, e 4 - fortalecer o usu- mais receptivos a essa abordagem.
ário, estimulando a esperança e o otimismo (9). A resposta a este questionário permite
No atendimento ao paciente aplica-se avaliar em que fase motivacional para deixar
um questionário de entrevista que tem por de fumar encontra-se o fumante, adequando-
objetivo avaliar o fumante quanto à sua de- -se assim o processo de intervenção e evitan-
pendência do cigarro , assim como a fase de do-se as armadilhas terapêuticas em relação
motivação para cessação do cigarro. aos estágios de mudança.
As 6 perguntas abaixo darão algumas
informações importantes para abordagem ini- Fases motivacionais:
cial do fumante. – Pré-contemplação: não está pensando
1. Você fuma? Há quanto tempo? em parar de fumar.
2. Quantos cigarros você fuma por dia? – Contemplação: pensando em parar de fu-
3. Quanto tempo após acordar acende o mar algum dia na vida.
1° cigarro? – Preparação: pensando em marcar uma
4. O que você acha de marcar uma data data de parada, porém, sem ter ainda uma
para deixar de fumar? Em caso de res- data definida.
posta afirmativa perguntar: Quando? – Ação: quer parar nas próximas 4 semanas.

161
– Manutenção: parou de fumar. nha um papel auxiliar no acompanhamento

– Recaída: parou de fumar, mas recaiu. do indivíduo.
Pergunta 6: Ajuda a identificar o que

ajudou e o que foi um obstáculo para deixar Tratamento
de fumar.
Essas barreiras, uma vez identificadas, Em 2004 foi iniciada a abordagem para
devem ser contempladas e superadas na pró- cessação de tabagismo no ambulatório do
xima tentativa: fortes sintomas de abstinência, CRATOD , proposta pelo Consenso de Abor-
presença de comorbidades psiquiátricas, etc... dagem e Tratamento do Fumante (2001). A
Após a aplicação do questionário e de demanda de pacientes não usuários do CAPS
acordo com o grau de motivação, iniciar o acon- AD é espontânea.
selhamento do paciente, adaptando o conteúdo Conta com equipe multidisciplinar –
da mensagem ao seu perfil, considerar: idade, Clínico, Enfermeiro, Psicólogo, Nutricionista,
sexo, comorbidades psiquiátricas e outros. Dentista, Fisioterapeuta, Assistente Social e
Abordagem Cognitiva e Comporta- Psiquiatra.
mental. Grande parte dos tratamentos para O Objetivo do programa é ajudar os
tabagismo emprega algum tipo de técnica participantes a deixar de fumar fornecendo-
das terapias cognitivo comportamentais, -lhes todas as informações e estratégias ne-
pois baseia-se na mesma base teórica: a te- cessárias para direcionar seus próprios esfor-
oria do aprendizado social de Bandura, se- ços nesse sentido, utilizando uma abordagem
gundo a qual qualquer uso de drogas é um ativa e pragmática em que os participantes são
comportamento aprendido, desencadeado e incentivados a aplicar o que aprenderam com
mantido por eventos e emoções específicos, o programa em outros aspectos de sua vida.
passível, portanto, de ser modificado. A Te-
rapia Cognitiva-Comportamental auxilia o
fumante a identificar gatilhos relacionados Etapas Do Tratamento
ao desejo de fumar, o manejo se faz através
de técnicas cognitivas e de modificações do
comportamento que tem por objetivo inter- 1 - Entrevista de Avaliação
romper a associação entre a situação-gati- A entrevista inicial é individual e di-
lho, a fissura de fumar e o comportamento recionada para colher dados sobre a história
de fumar. Utilizam-se estratégias para lidar de uso do tabaco, gravidade do consumo,
com estresse e afetos, solução de problemas, problemas associados, tratamentos anterio-
identificação e manejo dos sintomas da sín- res e para a avaliação do grau de motivação
drome de abstinência, assim como a preven- para o tratamento.
ção de recaída após a cessação do fumar (1),
representando, assim, o alicerce principal do Investiga-se:
tratamento. A rede de suporte social: como é o
A intervenção medicamentosa. aumen- apoio familiar e social, avaliar se há fumantes
ta significativamente as chances de o fumante em casa e/ou no ambiente de trabalho, se in-
alcançar a cessação completa, mas desempe- centivam ou restringem o hábito de fumar.

162
Comorbidades clínicas: que podem ter O Programa usa a interação do grupo

relação direta com o tabagismo: câncer, hiper- para incentivar e apoiar as mudanças, sem esti-
tensão arterial, DPOC, diabetes e outras, bem mular a dependência. O tratamento em grupo
como o histórico de doenças familiares tabaco tem como uma de suas principais vantagens o
relacionadas. fato de possibilitar a troca de experiências en-
Comorbidades psiquiátricas: depres- tre os participantes. Por outro lado, há de se
são, ansiedade e abuso ou dependência de destacar a necessária habilidade e empatia do
outras drogas. profissional para que possa conduzir adequa-
É importante salientar que alguns des- damente o tratamento em grupo (10).
tes transtornos podem ter seu quadro agrava- É importante notar que não é indicada
do no início da abstinência, daí a importância a freqüência no mesmo grupo de pessoas com
do acompanhamento médico psiquiátrico. convívio pessoal intenso como relações fami-
liares e relações de trabalho com diferentes
2 –Abordagem níveis hierárquicos, pois pode facilitar a expo-
A abordagem utilizada é a intensiva sição e o conflito dentro do grupo.
que é definida como o contato profissional- A organização de grupos para cessa-
-usuário superior a 10 minutos de duração, ção de tabagismo proposta pelo Consenso de
para cada encontro. É a abordagem mais in- Abordagem e Tratamento do Fumante (2001) e
dicada, por apresentar as maiores taxas de adotada aqui é de quatro sessões estruturadas,
sucesso para a cessação definitiva do taba- com duração de 90 minutos cada e com perio-
gismo. A principal diferença para a aborda- dicidade semanal.
gem básica, como o próprio nome sugere, é
a intensidade do acompanhamento, disponi- Fases do grupo
bilizando um maior período de tempo para
análise e discussão dos avanços alcançados, 1. Fase - Triagem / Sensibilização:
– A partir do
das dificuldades encontradas e das informa- momento em que o paciente é captado é enca-
ções relacionadas (1). minhado ao grupo, para ser melhor informa-
A abordagem intensiva é resumida, tal do, cadastrado, avaliado quanto ao seu estágio
como a abordagem básica, no mnemônico Pa- de motivação e disposição para criar vínculo.
apa: perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e Acolhimento. É dada atenção para o início da
acompanhar. história clinica desse paciente (como começou
A abordagem intensiva pode ser reali- a fumar, porque começou, suas expectativas no
zada nas modalidades individual ou de gru- grupo), seu motivo de procura, disponibilida-
po, com eficácias semelhantes para a cessa- de para participar, como ficou sabendo desse
ção do tabagismo. A depender das condições tratamento. Anamnese estruturada – multidis-
da equipe de saúde, ambas as modalidades ciplinar. Entrevista motivacional.
podem ser oferecidas ao fumante que, ao ter
opção de escolha, sente-se mais motivado 2. Fase de sessões: –“o grupo propriamente dito”.
e apresenta maior possibilidade de sucesso
para a cessação definitiva do tabagismo. Aqueles pacientes captados, triados e já
No ambulatório do CRATOD foi ado- dispostos à participação em grupo serão enca-
tada a modalidade em grupo, porque? minhados para esse momento .“O grupo pro-

163
priamente dito” pois é ai que se concentram (por redução ou adiamento) Tabagismo e o

os esforços para que o paciente tome a atitude prejuízo à saúde.
de parar de fumar. Essa fase tem no mínimo 4
sessões com informações básicas a serem dis- SESSÃO 2 – Os primeiros dias sem fumar;
cutidas mediante a vivência e a experiência de
cada paciente. São dadas informações sobre absti-
As quatro sessões são estruturadas nência e sintomas dos primeiros dias após
como se segue: a cessação. (Reforçar os sintomas, principal-
Grupo fechado de 10 a 15 pessoas; uma mente a fissura).
vez por semana; duração de uma hora e meia; Procedimentos de ajuda para aguentar
com coordenação de 2 profissionais da equipe. e amenizar os sintomas: beber água, “kit-fis-
Cada sessão inclui 4 etapas: ( de acordo sura”, atividade física e relaxamento corporal
com os manuais disponibilizados pelo INCA) Procurar ocupar-se, relaxar com a res-
1 – Atenção individual; piração ou exercícios de fantasia, ser assertivo
2 – Estratégias e informações; (capacidade de expressar o que se sente), ter
3 – Revisão e discussão; pensamento construtivo (positivo) e fazer da
4 – tarefas. cessação um momento único de sua vida.
Principais pontos a serem trabalhados
no grupo terapêutico: SESSÃO 3– Como vencer os obstáculos para
Relação do paciente com o cigarro. permanecer sem fumar;
Lugar que cigarro ocupa na vida do paciente
“Luto” pela perda do “amigo” São informadas as melhorias físicas
Construção de nova identidade após parar de fumar
Rever aspectos da vida ( ou lembranças) Orientação sobre alimentação mais
que passam a incomodar com a “saída” saudável para evitar o ganho de peso
do cigarro Associações do tabaco com outras
Re-arranjo da vida atual, expectativas de vida substâncias psicoativas (principalmente o ál-
cool); ensinar a planejar suas ações para man-
ter-se sem fumar.
Conteúdo das sessões: Apoio interpessoal – ex-fumantes po-
dem ser excelentes exemplos para nossos pa-
cientes.
SESSÃO 1 – Entender por que se fuma e como
isso afeta a saúde ; SESSÃO 4 – Benefícios obtidos após parar de
fumar.
É discutido que a nicotina é conside-
rada uma droga e que causa dependência em São informados os benefícios indiretos
razão da necessidade física ou psicológica. (o de parar de fumar (como a autoconfiança)
que leva cada um a fumar). Explicar o que são Lapso e Recaída;
Explicação sobre a ambivalência. orientação para prevenção, lembrando a re-
Informação quanto aos métodos para gra “evite um cigarro e você evitará todos os
parar de fumar – Parada abrupta ou gradual outros”.

164
Planejamento do dia a dia é essencial. Avaliação e adaptação do modelo de

Benefícios a longo prazo como diminuição de tratamento
risco de doenças cardíacas, etc. Essa proposição de estrutura de grupo
requer que cada profissional e equipe adaptem
o método à sua realidade e às necessidades da
3. Fase de Manutenção sua comunidade: por vezes será necessário au-
Após as quatro sessões iniciais inicia-se mentar o número de sessões ou condensá-las,
acompanhamento posterior, com retornos ini- para garantir maior acesso. É essencial que o
cialmente quinzenais, no primeiro mês após o profissional e a equipe avaliem os resultados
término do grupo, e progressivamente espaça- encontrados com o modelo de intervenção
dos, a fim de aumentar as taxas de manutenção adotado (1; 11).
da cessação , como se vê no cronograma abaixo. Isso posto , ao longo dos 3 primeiros
Proposta de seguimento de prevenção anos de implantação , segundo avaliação, fo-
de recaída: ram identificadas as seguintes dificuldades :
1º encontro de seguimento – 15 dias • Muitos abandonavam o tratamento;
2º encontro de seguimento – 30 dias • Relatavam grande dificuldade na tentati-
3º encontro de seguimento – 60 dias va de parar, nas primeiras 4 sessões;
4º encontro de seguimento – 90 dias • A fila de espera, chegou a 2 anos , por ser
5º encontro de seguimento – 180 dias grupo fechado.
6º encontro de seguimento – 12 meses
Ao contrário das quatro primeiras sessões, Com o objetivo de sanar essas dificul-
nas quais se recomenda uma estruturação pré- dades, reorganizamos e adaptamos esse mo-
via, o seguimento de prevenção de recaída pode delo à nossa demanda e público, ficando assim
continuar segundo o modelo de grupos abertos, descrito o Modelo CRATOD:
prescindindo de uma estrutura fixa, cuja fun- As adaptações se deram nos modelos
ção principal seria a promoção de um espaço de dos grupos que passaram a ser abertos. Obser-
apoio mútuo e disponibilidade de informações. ve-se o Fluxograma abaixo.
FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO
TABAGISMO | CAPS-AD CRATOD
8 sess› es:
Grupo Terap• utico
Grupo de Entrevista &
Apoio nutricional,
Motiva• ‹ o consulta mŽ dica
fisioterap• utico &
mŽ dico
Acolhimento 12 retornos Sess› es

ˆ s segundas- mensais quinzenais
feiras

165
Grupo de Motivação agendamento com o cirurgião dentista,

Tempo de permanência: depende do avaliação clínica e psiquiátrica, orienta-
paciente , mas dura de quatro a seis semanas. ções da enfermagem.
Toda equipe presente : antes do grupo, a • Grupo terapêutico com o psicólogo: cada
cada sessão, são aferidos os sinais vitais, pacien- participante é incentivado a falar de sua
tes são pesados e procedem à monoximetria . semana, partilhar as dificuldades encon-
São trabalhadas as 4 sessões estrutura- tradas, as conquistas, e a partir das falas
das de acordo com as orientações do Caderno de serão trabalhados os aspectos emocio-
Atenção Básica, Nº 40 – Estratégias para o Cui- nais, as situações de risco, crenças, estra-
dado da pessoa com doença crônica e o Cuida- tégias para enfrentar fissura...
do da Pessoa Tabagista , descritos nesse capítulo.
Objetivo:
• Ouvir os pacientes: apresentação de cada Tratamento medicamentoso
um, dúvidas, expectativas, medos, tentati-
vas anteriores... O tratamento medicamentoso é um co-
• Passar informações referentes ao cigarro e adjuvante e deve ser associado a outros trata-
ao tratamento mentos, como a psicoterapia. De acordo com o
• Incentivar a prestar atenção aos momen- Programa Nacional de Combate ao tabagismo,
tos em que o paciente fuma mais através da PORTARIA Nº 761, DE 21 DE JU-
• Refletir sobre o que o cigarro represen- NHO DE 2016 (6), que valida as orientações
ta na sua vida, lembrar como começou técnicas do tratamento do tabagismo constan-
a fumar tes no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêu-
• Incentivar a diminuição do números de ticas – Dependência à Nicotina, sendo que o
cigarros fumados apoio medicamentoso deve ser utilizado em
• Preparar os pacientes para marcar uma casos específicos. A utilização de medicamen-
data de cessação do tabaco. tos deve sempre ser feita juntamente com a
abordagem cognitivo- comportamental, e nun-
Quando o paciente marca a data, ele ca isoladamente.
passa em consulta médica , é avaliado e medi- O uso de medicamentos tem um papel
cado se necessário, e a partir daí é transferido bem definido no processo de cessação do ta-
para o grupo de Terapia , às terças feiras. bagismo, que é o de minimizar os sintomas da
síndrome de abstinência à nicotina, facilitando
Grupo Terapêutico: a abordagem intensiva do tabagista. Medica-
Tempo de Permanência: De 8 semanas mentos não devem ser utilizados isoladamente,
a um ano . Esse grupo será também o de ma- e sim em associação com uma boa abordagem.
nutenção de presenças quinzenais e mensais Dessa forma, o tabagista sente menos ânsia ao
após a cessação do cigarro. parar de fumar, e se sente mais confiante para
Objetivo: Dividido em dois momentos: por em prática as orientações recebidas durante
• Grupo com demais profissionais: exercí- as sessões da abordagem intensiva.
cios de respiração e relaxamento com a Os fumantes que poderão se beneficiar
fisioterapeuta, orientações nutricionais, com a utilização do apoio medicamentoso,

166
serão os que, além de participar (obrigatoria- Duração total do tratamento: 12 semanas.

mente) da abordagem cognitivo-comporta-
mental, apresentem um grau elevado de de- – Pacientes com escore do teste de Fagers-
pendência à nicotina, a saber (1): tröm entre 5 a 7, e/ou fumantes de 10 a 20
a – fumantes pesados, ou seja, que fumam cigarros por dia e fumantes de seu 1º cigar-
20 ou mais cigarros por dia; ro nos primeiros 30 minutos após acordar,
b – fumantes que fumam o 1º cigarro até deverão utilizar o seguinte esquema:
30 minutos após acordar e fumam no Semana 1 a 4: adesivo de 14mg a cada 24
mínimo 10 cigarros por dia; horas;
c – fumantes com escore do teste de Fagers- Semana 5 a 8: adesivo de 7mg a cada 24 horas.
tröm, igual ou maior do que 5, ou avalia- Duração total do tratamento: 8 semanas.
ção individual, a critério do profissional;
d – fumantes que já tentaram parar de Orientações para o uso do adesivo de
fumar anteriormente apenas com a nicotina:
abordagem cognitivo-comportamen- O adesivo deve ser aplicado na pele,
tal, mas não obtiveram êxito, devido a fazendo um rodízio do local da aplicação a
sintomas da síndrome de abstinência; cada 24 horas. Evitar colocar na região onde
e – não haver contra-indicações clínicas. tem pelos. A região deve estar protegida da
exposição direta do sol, porém, não há restri-
Os medicamentos disponibilizados ção quanto ao uso na água. Deve-se parar de
pelo Ministério da Saúde para o tratamento do fumar ao iniciar o medicamento. A dispen-
tabagismo na Rede do SUS são os seguintes: sação desse medicamento deve ocorrer me-
diante prescrição.
Terapia de Reposição de Nicotina:
– Adesivo de nicotina: Apresentãções: 21 Goma de Mascar de Nicotina:
mg , 14 mg e 7 mg; Apresentação: goma de mascar em tabletes
– Goma de mascar, 2 mg. com 2 mg de nicotina
Posologia:
Adesivo Transdérmico de Nicotina: Semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas
Apresentações: Adesivos Transdérmicos de (máximo 15 tabletes por dia);
Nicotina com 7 mg, 14 mg e 21 mg. Semana 5 a 8: 1 tablete a cada 2 a 4 horas;
Posologia: Semana 9 a 12: 1 tablete a cada 4 a 8 horas.
– Pacientes com escore do teste de Fagerström Duração total do tratamento: 12 semanas.
entre 8 a10, e/ou fumantes de mais de 20 ci-
garros por dia, utilizar o seguinte esquema: Orientações para o uso da goma de
Semana 1 a 4: adesivo de 21mg a cada 24 mascar de nicotina:
horas; Mascar um tablete por vez. Para que o
Semana 5 a 8: adesivo de 14mg a cada 24 medicamento seja eficaz, o paciente deve ser
horas; orientado a mascar a goma com força algu-
Semana 9 a 12: adesivo de 7mg a cada 24 mas vezes, até sentir o sabor de tabaco. Nesse
horas. momento ele deverá parar de mastigar e re-

167
pousar a goma entre a bochecha e a gengiva tolerância à dose preconizada, ela pode sofrer
por alguns minutos para, em seguida, voltar ajuste posológico, a critério clínico. Deve-se
a mastigar com força, repetindo esta opera- parar de fumar no 8º dia após o início da me-
ção por 30 minutos, após os quais poderá jo- dicação. A dispensação desse medicamento
gar fora a goma de mascar. Também deverá deve ocorrer mediante a apresentação do Re-
ser orientado a não ingerir nenhum líquido, ceituário de Controle Especial em duas vias.
mesmo que seja água, durante a mastigação Critérios de Suspensão ou Não Utili-
da goma. As gomas de nicotina são bem mais zação de Apoio Medicamentoso: Não deve-
duras que as gomas de mascar comuns. Por rão ser incluídos ou ter suspenso o apoio me-
isso, a pessoa precisa ter os dentes bem fir- dicamentoso, aqueles pacientes que, segundo
mes e saudáveis para poder usar gomas de o medicamento escolhido, apresentarem:
nicotina. É necessária a avaliação odontológi- Adesivo Transdérmico de Nicotina:
ca para prescrição. – Hipersensibilidade conhecida a qualquer
dos componentes da fórmula;
Não - Nicotínicos: – Doenças dermatológicas que impeçam a
aplicação do adesivo;
Cloridrato de Bupropiona 150 mg – Pacientes que estejam no período de 15
A escolha de um dos medicamentos dias após episódio de infarto agudo do
dependerá da avaliação individual do pacien- miocárdio;
te. Não havendo contra-indicações clínicas, – Gestação;
o medicamento é escolhido de acordo com a – Amamentação.
posologia e a facilidade de administração, em
comum acordo com o paciente. Os esquemas Goma de Mascar de Nicotina:
terapêuticos podem ser utilizados isolada- – Hipersensibilidade conhecida a qualquer
mente ou em combinação. dos componentes da fórmula;
– Incapacidade de mastigação ou em indi-
Apresentação: Bupropiona em comprimidos víduos com afecções ativas da articulação
de 150 mg têmporomandibula;
Posologia: A dosagem preconizada é a seguinte: – Pacientes que estejam no período de 15
1 comprimido de 150mg pela manhã nos dias após episódio de infarto agudo do
primeiros 3 dias de tratamento; miocárdio;
1 comprimido de 150mg pela manhã e outro – Pacientes portadores de úlcera péptica.
comprimido de 150mg, oito horas de-
pois, a partir do 4º dia de tratamento, Cloridrato de Bupropiona:
até completar 12 semanas. – Hipersensibilidade conhecida a qualquer
dos componentes da fórmula;
Poderá haver ajuste da posologia a – Risco de convulsão: história pregressa de
critério do médico prescritor. crise convulsiva, epilepsia, convulsão fe-
bril na infância, anormalidades eletroen-
Orientações para o uso de Bupropiona: cefalográficas conhecidas;
A dose máxima recomendada de Bu- – Alcoolistas em fase de retirada do álcool;
propiona é de 300mg por dia. Em caso de in- – Uso de benzodiazepínico ou outro sedativo,

168
– Uso de outras formas de bupropirona; Controle Clínico do Uso de Apoio Medica-

– Doença cérebro-vascular, tumor de sistema mentoso:
nervoso central, bulimia, anorexia nervosa.; Todos os pacientes em uso de apoio
– Gestação; medicamentoso devem ser acompanhados e
– Amamentação avaliados durante o tratamento.
– Para aqueles fumantes que estão fazendo Atenção especial deve ser dada às se-
uso de inibidor da MAO há necessidade guintes situações:
de suspensão da medicação, por pelo me- – monitorar os pacientes hipertensos e/ou
nos 15 dias antes do início da Bupropiona. cardiopatas em uso de qualquer forma de
Terapia de Reposição de Nicotina;
Contra-indicações Relativas: As se- – monitorar a pressão arterial como rotina
guintes situações constituem-se em contra- em pacientes em uso de Bupropiona, pois
-indicações relativas ao uso de apoio medi- alguns estudos mostram que a Bupropio-
camentoso, de acordo com o medicamento na tende a elevar os níveis de pressão ar-
escolhido, e devem ser cuidadosamente ava- terial. A associação de goma de mascar ou
liadas pelo medico prescritor quando da indi- adesivo de nicotina com Bupropiona, tam-
cação do medicamento: bém pode elevar a pressão arterial. Nesses
casos, deve-se preferir a associação entre
Adesivo Transdérmico de Nicotina: as três formas de Terapia de Reposição de
– Doenças cárdio-vasculares. Nicotina.
Goma de Mascar de Nicotina:

– Na gestação e durante a amamentação, a Efeitos Colaterais
não ser quando o risco de continuar fu-
mando seja avaliado pelo médico como Os efeitos colaterais mais comuns que podem
maior do que o do uso da goma de mas- ocorrer com o uso das medicações utilizadas
car com nicotina; como apoio são os seguintes:
– Doenças cárdio-vasculares. Goma de Mascar de Nicotina: vertigem, dor de
cabeça, náuseas, vômitos, desconforto gastroin-
Cloridrato de Bupropiona: testinal, soluços, dor de garganta, dor bucal, af-
– Uso de carbamazepina; tas, dor muscular na mandíbula, hipersalivação.
– Uso de cimetidina; Adesivo Transdérmico de Nicotina: irrita-
– Uso de barbitúricos; ção local, podendo a chegar a eritema infiltra-
– Uso de fenitoína; tivo, é o efeito colateral mais comum, podendo
– Uso de anti-psicóticos; ocorrer mais raramente, náuseas, vômitos, hi-
– Uso de anti-depressivos; persalivação e diarréia. Pode ocorrer, em me-
– Uso de teofilina; nor incidência, palpitação, eritema e urticária
– Uso de corticoesteróides sistêmicos; e, raramente, fibrilação atrial reversível e rea-
– Uso de pseudoefedrina; ções alérgicas, como o angioedema.
– Diabetes melittus em uso de hipoglice- Cloridrato de Bupropiona: insônia, geral-
miante oral ou insulina; mente sono entrecortado, além de boca seca,
– Hipertensão arterial não controlada. cefaléia e risco de convulsão.

169
Resposta Clínica Considerações Finais
A resposta clínica positiva ao tratamento Os pacientes que não cessaram o uso

ocorre quando o paciente deixa de fumar. Estudos devem ser reavaliados e discutidos com a
mostram que um programa de cessação do taba- equipe, respeitando a vontade dos próprios
gismo é considerado efetivo quando se alcança de serem inseridos novamente no programa
a taxa de cessação de fumar igual ou superior a ou se haverá mais opções para seu tratamen-
30% após 12 meses. No entanto, o tabagismo to na própria unidade.
apresenta um padrão evolutivo semelhante ao de Importante, no fim de cada ciclo, é a
doenças crônicas, podendo apresentar períodos equipe se reunir e avaliar o grupo, promover
de remissões e recidivas. Estudos mostram que discussões sobre os pacientes, sobre os pontos
os fumantes tentam parar de fumar em média 5 positivos e negativos de cada sessão e como
vezes até conseguir parar definitivamente. serão estruturados os próximos ciclos.
1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Con-
senso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, Rio de Janeiro, 2001
2. Governo do Estado de São Paulo. Coordenadoria de Assistência Farmacêutica. Coordenadoria dos Ser-
viços de Saúde: Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica: Nicotina – TABAGISMO /
DEPENDÊNCIA DE NICOTINA (Atualizado em 19/09/2016)
3. Governo do Estado de São Paulo. Coordenadoria de Assistência Farmacêutica. Coordenadoria dos Servi-
ços de Saúde: Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica: Bupropiona – TABAGISMO /
DEPENDÊNCIA DE NICOTINA (Atualizado em 19/09/2016)
4. Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância, Consenso
sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, 2001.
5. Organizacion Panamericana de la Salud, Guias para el Control y Monitoreo de la Epidemia Tabaquica,
1995.
6. Portaria nº 761, de 21 de Junho de 2016
7. Portaria nº 571 de 5 de abril de 2013
8. World Health Organization (Who), The ICD- 10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Cli-
nical descriptions and diagnostic guideliness, 1992.
9. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change
Behavior. New York: The Guilford Press. 2008.
10. Lancaster T et AL. Individual behavioural counseling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.
2005
11. Fiore ET AL. Treating Tobacco Use and dependence: 2008 Update.

c a P í t u l o
26
A Assistência Farmacêutica no CRATOD
Maíra Rebouças Valença dos Santos

Valéria Longanezi
171
1- Introdução unidades do Estado que se revezam em perí-

odos de 12 horas, havendo plantões noturnos
em finais de semanas e feriados, assegurando
1.1- O modelo de atendimento da assistência farmacêutica em período integral,
farmácia de acordo com as normas da Vigilância Sanitá-
O atendimento da farmácia do CRA- ria e Conselho Regional de Farmácia.
TOD obedece à Política Estadual de Medica-
mentos, que tem como objetivo desenvolver 1.2- Assistência Farmacêutica
a integralidade das ações de saúde, com base Definição teórica: Representa o gru-
nos princípios estabelecidos na Lei Comple- po de atividades relacionadas com o medica-
mentar n. 791, de 9 de março de 1995 - Código mento, destinadas a apoiar as ações de saúde
de Saúde do Estado, e na Lei n. 10.083, de 23 demandadas por uma comunidade. Envolve o
de setembro de 1998 - Código Sanitário do Es- abastecimento, a conservação e o controle de
tado. Também segue a política de medicamen- qualidade, a segurança e a eficácia terapêuti-
tos, que é parte integrante da Política de Saúde ca, o acompanhamento e a avaliação da utili-
e é definida como o conjunto de princípios que zação do medicamento, a obtenção e difusão
orienta a tomada de decisões e as ações que de informações e a educação permanente dos
visam assegurar o acesso universal e iguali- profissionais da saúde, do paciente e da comu-
tário a medicamentos seguros e eficazes e de nidade, para assegurar o uso racional de me-
qualidade, nos termos do § 8º, do artigo 24, da dicamentos.
Lei Complementar n. 791, de 9 de março de A missão do setor de Farmácia é pro-
1995, a todos os que deles necessitem. mover o uso seguro e racional dos medica-
Até o ano 2012, o horário de assistência mentos aos pacientes dependentes de álcool e
era realizado das 7:00h às 19:00h, de segunda a outras drogas em tratamento na unidade, ga-
sexta-feira, e o atendimento era feito no sistema rantindo que todas as informações referentes
ambulatorial. Com a estruturação da unidade aos cuidados na administração dos mesmos
para o desenvolvimento do serviço de interna- sejam transmitidas de forma clara e simples
ção, a farmácia passou a funcionar 24 horas por para que a adesão ao tratamento farmacoló-
dia para garantir o atendimento da demanda de gico seja seguida conforme orientação médica.
pacientes em regime de internação. A Assistência Farmacêutica no CRA-
Inicialmente, a equipe era compos- TOD envolve:
ta por dois farmacêuticos responsáveis pelo • Seleção de Medicamentos: a padroniza-
período de doze horas e uma equipe de co- ção de medicamentos que fazem parte da
laboradores para os serviços técnicos e admi- Farmácia obedece às solicitações do cor-
nistrativos do setor. Atualmente, com o serviço po clínico e psiquiátrico da unidade;
em período integral, a farmácia conta com o • Programação e Aquisição de Medi-
apoio de três farmacêuticas lotadas na unida- camentos: todos os medicamentos são
de, sendo uma a responsável pela diretoria e adquiridos sob a responsabilidade do far-
responsabilidade técnica do setor e as demais macêutico, com base nos cálculos de con-
corresponsáveis pela assistência farmacêutica. sumo médio mensal e estimativa de ne-
Além disso, o serviço possui o apoio técnico de cessidades da unidade, obedecendo aos
farmacêuticos plantonistas lotados em outras requisitos de qualidade para a obtenção

172
de um produto que ofereça eficácia e se- terada pelo médico. Outras devoluções
gurança. A aquisição de medicamentos é também são realizadas por parte da po-
realizada pela Ata de Registro de Preços pulação que não faz tratamento na uni-
da Secretaria de Estado da Saúde, Pregão dade, mas por não saber como proceder
de Medicamentos, Bolsa Eletrônica e Ver- em relação aos medicamentos que não
ba de Adiantamento; utiliza mais ou fora do prazo de validade,
• Recebimento e Armazenamento: o re- dirige-se à unidade para receber orienta-
cebimento dos medicamentos encomen- ções ou simplesmente para descartá-los.
dados é realizado pelo próprio setor de Em posse destas devoluções, o setor de
Farmácia, o qual é responsável pela con- farmácia, avalia os medicamentos, sendo
ferência das notas fiscais, quantidades reque os que estão fora de condições de uso
cebidas e prazos de validade, que sempre e são descartados, conforme exigido pelas
deve ser, no mínimo, de 12 meses. Não normas da Vigilância Sanitária.
são aceitos medicamentos com prazo de
validade inferior a este período. O arma- Os medicamentos devolvidos em boas
zenamento é feito no almoxarifado da condições de uso, com aspecto de boa conser-
Farmácia, obedecendo às Boas Práticas de vação e dentro do prazo de validade são reu-
Armazenamento de Medicamentos; tilizados para abastecimento do Programa de
• Prescrição, Distribuição e Dispensa- Medicação Supervisionada e Fracionada.
ção: os medicamentos são dispensados de
acordo com as receitas e prescrições médi- 1.3- Atenção Farmacêutica
cas da unidade, em quantidades suficien- Definição teórica: Prática profissional
tes para atender 30 dias de tratamento, no em que o paciente é o mais importante benefi-
caso de medicamentos de uso contínuo, ciado das ações do farmacêutico. É o conjunto
ou de acordo com a posologia para me- de atitudes, comportamentos, compromissos,
dicamentos que não são de uso contínuo. inquietudes, valores éticos, funções, conheci-
Alguns pacientes recebem medicamentos mentos, responsabilidades e habilidades do
por um sistema diferenciado criado dentro farmacêutico na prestação da farmacoterapia,
da instituição. com o objetivo de alcançar resultados tera-
• Descarte: Os medicamentos fora dos pêuticos definidos para a saúde e qualidade de
padrões de qualidade para dispensação vida do paciente.
aos pacientes, como rompimento de la- No CRATOD a atuação do farmacêutico
cre, quebra de embalagem ou qualquer já se fez presente em grupos multiprofissionais,
outra alteração visual são descartados garantindo o uso correto dos medicamentos
conforme procedimentos padrões esta- recebidos e ciência das consequências geradas
belecidos pela vigilância sanitária e cole- pelo mau uso, má conservação e interações com
ta da LIMPURB. álcool e outras drogas, o que é bem comum de
• Devoluções: constantemente, a Farmá- ocorrer na área de dependência química.
cia do CRATOD recebe devoluções de
medicamentos de pacientes que não se 1.4- Farmacovigilância
adaptaram a determinada medicação ou Definição teórica: ciência relativa à
tiveram sua prescrição suspensa ou al- detecção, avaliação, compreensão e prevenção

173
dos efeitos adversos ou quaisquer problemas oferecido pelas empresas que se habilitam a
relacionados a medicamentos. participar do processo.
Toda suspeita de reação adversa a qual- Ainda assim, quando não é possível ad-
quer medicamento, percebida pela equipe, é quirir os medicamentos por estes métodos, a
comunicada ao setor de Farmácia, mesmo não Farmácia opta pela utilização da Verba de Adian-
havendo certeza da relação entre o uso do medi- tamento, para compras emergenciais, realizando
camento e o desenvolvimento da reação, e mes- para isso, a pesquisa de preços em pelo menos
mo não dispondo de todos os detalhes do caso. três empresas, para a escolha do menor preço
Detalhes, como problemas relaciona- oferecido, considerando os pré-requisitos de boa
dos à falta de efeito terapêutico, alterações or- qualidade do medicamento a ser comprado.
ganolépticas (cor, odor, sabor), turbidez, con- Independente da modalidade de aqui-
taminação, problemas com embalagem, rótulo sição e constantemente em busca dos menores
e suspeitas de falsificações são informações custos, a Farmácia sempre opta por medica-
que devem ser passadas ao setor farmacêutico mentos que obedeçam aos laudos de qualida-
para as devidas providências junto à Vigilân- de de comprovação de eficácia e segurança.
cia Sanitária. Todo o processo de investigação Ainda visando à máxima utilização
e notificação é feito sob sigilo, sobretudo do dos recursos econômicos disponibilizados
profissional responsável pela notificação. pelo Governo do Estado de São Paulo, a Far-
mácia do CRATOD procura disponibilizar
1.5- Farmacoeconomia para outras unidades os medicamentos que,
Definição teórica: descrição e análise por eventual oscilação do consumo, não con-
dos custos das terapias medicamentosas para seguem ser dispensados até o vencimento do
os pacientes, o sistema de saúde e a sociedade. seu prazo de validade.
Seu objetivo é propiciar informações para to- Verificada a necessidade de urgência
mada de decisão identificando, mensurando e no abastecimento de algum medicamento,
comparando recursos consumidos e consequ- devido à grande movimentação, é comum a
ências clínicas, econômicas e humanísticas de prática de empréstimo de medicamentos que
produtos e serviços farmacêuticos. são provenientes de outras Unidades Estadu-
Em termos econômicos, o principal ais. O mesmo ocorre quando alguma Unidade
objetivo de uma Farmácia é obter um medica- Estadual necessita de algum medicamento e
mento de boa qualidade, que atenda as rela- solicita o empréstimo ao CRATOD. Esta rotina
ções entre efetividade, risco, benefício e custo. permite o cadastramento do empréstimo via
Neste aspecto, a Farmácia do CRATOD aten- sistema, identificação de itens e quantidades.
de às normas do Governo do Estado de São
Paulo, adquirindo os medicamentos pela Ata 1.6-Padronização de Medicamentos
de Registro de Preços da Secretaria de Estado Todos os medicamentos que fazem par-
da Saúde, a qual apresenta os menores custos te do estoque da Farmácia do CRATOD foram
possíveis para a aquisição. sugeridos e eleitos pelos médicos do corpo
Quando os medicamentos necessários clínico e psiquiátrico da unidade e compõem
não se encontram na Ata, opta-se pela com- uma listagem padrão que pode ser alterada de
pra pela modalidade do Pregão, na qual, ad- acordo com as solicitações da equipe médica,
quire-se o medicamento com o menor preço inserindo novas especialidades farmacêuticas

174
de interesse ao tratamento dos pacientes ou 2- Medicamentos Psicotrópicos e

excluindo especialidades que deixem de ser Sujeitos a Controle Especial
essenciais ao estoque da farmácia.
Assim sendo, esta listagem de medica- Por se tratar de um centro especializa-
mentos tem como objetivo a manutenção de do no tratamento da dependência química de
especialidades farmacêuticas com eficiência álcool e outras drogas, a farmácia do CRATOD
terapêutica e a não duplicidade de princípios possui vários medicamentos regidos pela por-
ativos ou associações similares com nomes co- taria 344/98 da Secretaria de Vigilância Sani-
merciais diferentes, permitindo substituições tária do Ministério da Saúde (atual ANVISA
ou eliminações, quando necessárias. – Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a
Em 24/12/2016 foi publicada no DOE a qual controla a prescrição e dispensação dos
criação da Comissão de Farmácia e Terapêutica, seguintes grupos de medicamentos:
que é instância responsável pela avaliação do • Entorpecentes
uso clínico dos medicamentos, desenvolvendo • Psicofármacos
políticas para gerenciar o uso, a administração e • Medicamentos Sujeitos a Controle Especial
o sistema de seleção de medicamentos na uni-
dade. Como foro para avaliar e discutir todos Para o cumprimento desta portaria é
os aspectos do tratamento medicamentoso, ela importante o conhecimento dos documentos,
orienta os departamentos médicos, de enferma- impressos e da classificação dos medicamen-
gem, administrativos e de farmácia sobre temas tos, tanto por parte do farmacêutico, quanto
relacionados a medicamentos. A Comissão de dos demais profissionais envolvidos na pres-
Farmácia Terapêutica do Centro de Referência crição e dispensação. Apresentaremos resumi-
de Álcool, Tabaco e outras drogas, é composta damente, os pontos mais importantes a serem
por dez membros, representantes das seguintes considerados na dispensação destes medica-
áreas: Diretoria Clinica, Enfermagem, Especia- mentos apenas como orientação, sendo que
lidades médicas (Infectologia, Clínica Médica e definições e demais detalhes deverão ser ob-
Psiquiatria), Odontologia, Farmácia e Finanças. servados na portaria propriamente dita.
As reuniões ocorrem uma vez por mês, e seu
objetivo é elaborar diretrizes para seleção, pa-
dronização, prescrição, aquisição, distribuição, Listas de Medicamentos
dispensação de medicamentos e seguimento
farmacoterapêutico, em conformidade com a Os medicamentos controlados por esta
Política Nacional de Medicamentos (Resolução portaria e dispensados no CRATOD estão di-
SS-54, de 11-05-2012). vididos em grupos denominados Listas.

175
Quadro 1 - Lista de Medicamentos controlados
Lista Tipo de Tipo de receita Limite de prescrição Validade da

medicamento prescrição
A1 entorpecentes notificação de -5 ampolas; 30 dias

receita A (amarela)
narcóticos - quantidade para 30 dias.
A2 analgésicos receita de controle -5 ampolas; 30 dias

entorpecentes especial (branca, 2
vias) -quantidade para 30 dias.
B1 psicotrópicos notificação de - 5 ampolas; 30 dias

receita B (azul)
- quantidade para 60 dias
C1 outros receita de controle - 5 ampolas; 30 dias

medicamentos especial (branca, 2
sujeitos a vias) - quantidade para 60 dias ou
controle especial 180 dias (anticonvulsivos e
antiparkinsonianos);
- até 3 medicamentos.
Fonte: Portaria 344/98 - ANVISA
3- Atendimento Ambulatorial Os medicamentos são separados obser-

vando-se a quantidade prescrita a ser dispen-
A farmácia do CRATOD somente aten- sada. Para aqueles pacientes com dificuldade de
de as receitas geradas na unidade. Caso a re- seguir o regime posológico, separa-se cada me-
ceita seja procedente de outro serviço, encami- dicamento prescrito em saco plástico ou papel.
nha-se o paciente ao Centro de Saúde de sua Neste saco escreve-se o nome do medicamento
área de abrangência, para que sua prescrição e o sistema posológico. Após a separação e a
possa ser atendida. conferência dos medicamentos, carimba-se as
São observados, na receita, os itens duas vias da receita, indicando a quantidade
indispensáveis para sua dispensação: nome fornecida, a data e o responsável pelo forneci-
do paciente; número de prontuário, data; mento A via original da receita é arquivada para
identificação do médico (nome, CRM e consolidação e devolve-se a cópia ao paciente
assinatura); identificação do medicamen- após orientação. As receitas são arquivadas em
to (nome do medicamento sob a forma da ordem cronológica, por um período de cinco
Denominação Comum Brasileira, forma anos na unidade.
farmacêutica, apresentação, quantidade e As receitas que não são de uso contí-
dose). A prescrição será atendida somente nuo têm validade de trinta dias. As receitas
quando todos os itens estiverem preenchi- de uso contínuo podem ter validade de até
dos, de forma legível. seis meses e a receita original é entregue para

176
o paciente, porém os medicamentos são dis- zelar pela guarda e boa conservação de seus
pensados para trinta dias, devendo o paciente medicamentos, gerando a perda da garantia
comparecer à farmácia uma vez ao mês, para de qualidade e do efeito terapêutico esperado.
retirar os medicamentos. Existem também relatos e queixas fre-
quentes sobre perda e roubo dos medicamen-
3.1- Programa de Medicação tos dispensados a eles.
Supervisionada e Fracionada Desta maneira, fazendo parte da Aten-
Alguns pacientes que fazem tratamen- ção Farmacêutica, o programa de Medicação
to no CRATOD não apresentam condições Supervisionada e Fracionada visa garantir que
para administrar seus próprios medicamentos os pacientes em tratamento façam o uso dos
por terem a capacidade de atenção e raciocínio medicamentos em boas condições de armaze-
prejudicada pelo uso contínuo de álcool e ou- namento e de forma correta, conforme pres-
tras drogas, o que gera confusão de horários, crição médica, supervisionando sua adminis-
de doses e outros problemas relacionados. tração e fornecendo apenas as quantidades
Outros pacientes são moradores de rua suficientes para atender o período em que o
ou albergantes e não possuem condições para paciente ficará fora da unidade.
3.2- Rotina Operacional para Atendimento
3.2.1 Medicação Supervisionada
AGENTE OPERAÇÃO
Médico • Identifica o paciente que tem dificuldades para administrar

medicamentos;
• Indica no prontuário a necessidade de incluí-lo no Programa de
Medicação Supervisionada;
• Identifica na receita “MEDICAÇÃO FRACIONADA”
• Realiza a prescrição e a encaminha à Enfermagem;
• Percebe a evolução do paciente no tratamento e o transfere para o
Programa de Medicação Fracionada.
Enfermagem • Identifica o prontuário do paciente como participante do Programa de

Medicação Supervisionada;
• Abre formulário específico de medicação supervisionada para o
paciente com o nome dos medicamentos e doses a serem administradas
diariamente;
• Encaminha formulário e prescrição médica do paciente à Farmácia.
Farmácia • Realiza o fracionamento dos medicamentos para atender a administração

nos períodos da manhã, tarde e noite de cada dia;
• Encaminha os medicamentos fracionados à Enfermagem para
administração ao paciente.

177
3.2.2 Medicação Supervisionada
AGENTE OPERAÇÃO
Médico • Indica no prontuário a necessidade de incluir o paciente no Programa de

Medicação Facionada, indicando se a dispensação de medicamentos será
por semana ou por 15 dias;
• Realiza a prescrição e a encaminha à Enfermagem;
• Identifica na receita “MEDICAÇÃO FRACIONADA SEMANAL OU
QUINZENAL” e encaminha o paciente à farmácia;
• O paciente passa a receber medicamentos para períodos semanais ou
quinzenais até a equipe perceber a sua autonomia para gerenciar a sua
própria medicação.
Enfermagem • Identifica o prontuário do paciente como participante do Programa de

Medicação Fracionada;
Farmácia • Realiza o fracionamento dos medicamentos para atender a administração

por período semanal ou quinzenal, de acordo com a receita médica;
• Dispensa os medicamentos fracionados para o paciente e anota em seu
cartão a próxima visita à farmácia.
3.3- Programa de Tabagismo rior com curso de capacitação para abor-

O CRATOD é a sede da Coordenação dagem intensiva do fumante, promovido
Estadual do Programa Nacional de Controle do pelo INCA/MS;
Tabagismo e por isso a farmácia é responsável • Ter sala para atendimento clínico individual;
pela aquisição e gerenciamento dos medicamen- • Ter sala para atendimento grupal;
tos que são fornecidos pelo Ministério da Saúde. • Possuir tensíometro, estetoscópio e ba-
A farmácia é responsável pela distri- lança antropométrica;
buição dos medicamentos para todo o Estado • Apresentar o projeto de credenciamento
mediante consolidação das informações gera- no formato recomendado pela Coorde-
das pelos municípios de São Paulo quanto ao nação Estadual.
tratamento realizado por trimestre e à deman-
da de tabagistas a serem tratados nas unidades
credenciadas no programa. Medicamentos e materiais de apoio
que fazem parte do Programa de
Requisitos para credenciamento de Tabagismo
unidades: • Bupropiona 150 mg;
• Ser unidade do Sistema Único de Saúde; • Nicotina 2 mg, goma;
• Ser unidade de saúde livre de tabaco; • Nicotina 7 mg, adesivo;
• Ter CNES (cadastro nacional de estabele- • Nicotina 14 mg, adesivo;
cimentos de saúde) atualizado; • Nicotina 21 mg, adesivo;
• Ter profissionais de saúde de nível supe- • Manuais do participante.

178
3.4- Programa de HIV/DST sil os distribui gratuitamente para todos que

A terapia antirretroviral (TARV) tem necessitam do tratamento. Segundo dados
por objetivo diminuir a morbidade e mortali- de 2015, 455 mil pessoas estavam em uso dos
dade das PVHA, melhorando a qualidade e a remédios para tratar a doença. Atualmente,
expectativa de vida, e não erradicar a infecção existem 22 medicamentos divididos em cin-
pelo HIV. Além do impacto clínico favorável, co tipos. A terapia contra o HIV recomenda o
o início mais precoce da TARV vem sendo de- uso de pelo menos três antirretrovirais com-
monstrado como ferramenta importante na binados, sendo dois medicamentos de classes
redução da transmissão do HIV. Todavia, de- diferentes, que poderão ser combinados em
ve-se considerar a importância da adesão e o um só comprimido. O tratamento necessita de
risco de efeitos adversos no longo prazo. acompanhamento médico para avaliar o pro-
Os medicamentos antirretrovirais sur- gresso do tratamento, efeitos colaterais e pos-
giram na década de 1980 e desde 1996, o Bra- síveis dificuldades de adesão ao tratamento.
Quadro 2 - Classes de medicamentos antirretrovirais
Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - atuam na enzima transcriptase re-

versa, incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, im-
pedindo que o vírus se reproduza. São eles: Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina,
Tenofovir, Zidovudina e a combinação Lamivudina/Zidovudina.
Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - bloqueiam diretamente a ação
da enzima e a multiplicação do vírus. São eles: Efavirenz, Nevirapina e Etravirina.
Inibidores de Protease – atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo
a produção de novas cópias de células infectadas com HIV. São eles: Atazanavir, Darunavir,
Fosamprenavir, Lopinavir/r, Ritonavir, Saquinavir e Tipranavir.
Inibidores de fusão - impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se
reproduzir. É a Enfuvirtida.
Inibidores da Integrase – bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela
inserção do DNA do HIV no DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replica-
ção do vírus e sua capacidade de infectar novas células. É o Raltegravir.
Fonte: http://www.aids.gov.br/pagina/quais-sao-os-antirretrovirais
Em 2017, o Ministério da Saúde divulgou a atualização dos esquemas antirretrovirais para

as pessoas que vivem com HIV e as indicações de ampliação do uso de dolutegravir (DTG) e da-
runavir (DRV). Considerando as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração
em dose única e poucos eventos adversos, o dolutegravir passou a compor o esquema inicial pre-
ferencial para o manejo da infecção pelo HIV. O darunavir, por sua vez, é indicado para compor
esquemas após falha de tratamento (Ministério da Saúde, nota informativa 007/2017 – DDAHV/
SVS/MS).

179
Ainda de acordo com a nota, segue As Unidades Dispensadoras de Medi-

abaixo a tabela com o tratamento antirretrovi- camentos Antirretrovirais são estabelecimen-
ral inicial para adultos vivendo com HIV/AIDS. tos integrantes do serviço de saúde que rea-
lizam gestão e dispensação de medicamentos
antirretrovirais para o atendimento dos usuá-
Quadro 3 - Tratamento antirretroviral inicial rios sob terapia (TARV), bem como seu acom-
para adultos vivendo com HIV/AIDS. panhamento e monitoramento, sem prejuízo à
dispensação de outros. Essa autonomia visa o
atendimento integral da demanda de usuários
apresentam o diagnóstico de HIV.
Desta maneira, o CRATOD passou a
ter acesso ao Sistema de Controle Logístico de
Medicamentos (SICLOM), sistema esse cria-
do com o objetivo de gerenciar a logística dos
medicamentos antirretrovirais no Brasil, bem
como o controle de pacientes que fazem o tra-
tamento.
Estas medidas têm como objetivo or-
ganizar os procedimentos de autorização, dis-
tribuição e dispensação, prover atendimento
rápido e eficaz, criar e validar procedimentos
preventivos e modelos de assistência aos pa-
cientes do CRATOD.
No CRATOD, os pacientes que são
diagnosticados com HIV iniciam o tratamen-
to com antirretrovirais prescritos pela infecto-
logista da unidade. Ao ter conhecimento do
Fonte: Ministério da Saúde, Nota Informativa
diagnóstico, a infectologista preenche os for-
007/2017 – DDAHV/SVS/MS.
mulários necessários para o cadastro do pa-
ciente e fornecimento de medicamentos para
Após a primeira falha do esquema an- o tratamento do HIV em nossa farmácia.
tirretroviral inicial, é feita a escolha das se- A farmácia conta com um estoque for-
guintes alternativas: necido pelo Ministério da Saúde para o aten-
• Preferencial: ATV/r dimento dos pacientes internados na Ob-
• Alternativo: DRV/r ou LPV/r servação, sendo que aqueles que recebem o
diagnóstico em atendimento ambulatorial po-
A partir de maio de 2017, o CRATOD dem retirar os medicamentos para esse trata-
passou a fazer parte integrante da logística de mento na própria unidade.
distribuição e dispensação do elenco de medi- No momento da alta da observação,
camentos antirretrovirais, fornecidos pelo Mi- o paciente retira o medicamento para trinta
nistério da Saúde, tornando-se assim Unidade dias, sendo orientado a dar continuidade no
Dispensadora de Medicamentos (UDM). CTA (Centro de Testagem e Aconselhamen-

180
to), no local mais próximo de sua residência mentos desse programa na própria unidade,
ou onde for realizar o tratamento para de- dispensando a necessidade de se deslocarem
pendência química. a outras farmácias especializadas e benefi-
De acordo com o levantamento realiza- ciando grande parte daqueles que são mo-
do em maio de 2017 o CRATOD possui qua- radores de rua ou de albergues. Também fo-
renta pacientes fixos que fazem tratamento de ram beneficiados aqueles que não possuem
HIV na unidade, sem incluir os pacientes tra- condições para financiar o transporte ou que
tados na observação. ainda dependem da supervisão durante a ad-
ministração das doses.
3.5- Programa de Alto Custo Estes medicamentos constam na Ta-
O tratamento da dependência quí- bela de Procedimentos do SIA/SUS. São dis-
mica envolve variadas técnicas de psico- pensados mediantes critérios de diagnóstico,
terapia, intervenções comportamentais e indicação e tratamento, inclusão e exclusão,
intervenções farmacológicas (OMS, 2004). esquemas terapêuticos, monitorização/acom-
No Brasil, A RENAME – Relação Nacional panhamento e demais parâmetros contidos
de Medicamentos Essenciais – apresenta os nos Protocolos e Diretrizes Terapêuticas es-
antipsicóticos atípicos olanzapina, clozapi- tabelecidos pela Secretaria de Assistência à
na, quetiapina e ziprasidona, assim como os Saúde.
antipsicóticos de primeira geração halope-
ridol e clorpromazina, sendo esses últimos 3.6- Programa de Tuberculose
disponibilizados por meio do Componente No Brasil, o aumento do consumo do
Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF), crack tem provocado grande preocupação nas
de acordo com as recomendações do Formu- autoridades da saúde pública, pois o cresci-
lário Terapêutico Nacional (FTN). mento da prevalência de dependentes quími-
O acesso aos medicamentos olanzapi- cos nos grandes centros urbanos tem levado
na, clozapina, quetiapina e ziprasidona, assim ao surgimento de muitas doenças, sendo a
como a risperidona, somente é possível por tuberculose uma delas. As condições precárias
meio do Componente Especializado da Assis- de vida de centenas de dependentes quími-
tência Farmacêutica (CEAF), de acordo com os cos concentrados em uma determinada área,
critérios do Protocolo Clínico e Diretrizes Tera- como aquela que recebe a definição de “cra-
pêuticas de Esquizofrenia. colândia”facilitam a contaminação (Ministério
O CRATOD não atende aos requisitos da Saúde; 2003).
para a instituição de uma farmácia do CEAF, Segundo o Programa Nacional de
mas recebe pacientes com comorbidades psi- Controle da Tuberculose, o consumo de cra-
quiátricas que necessitam desse tipo de fár- ck contribui para a transmissão e a conta-
maco e, por essa razão, estabeleceu parcerias minação de doenças entre os usuários, por
e se adequou para o atendimento desses ca- diminuir as defesas imunitárias e por expor
sos, passando a retirar os medicamentos des- as pessoas a diversas situações e compor-
te programa na Farmácia de Alto Custo da tamentos de risco. Dentre as doenças que
Várzea do Carmo. podem ser disseminadas, a partir do uso da
Essa estratégia permitiu ao CRATOD droga, destaca-se a Tuberculose (TB). O esti-
garantir o acesso dos pacientes aos medica- lo de vida arriscado dos usuários, as condi-

181
ções de moradia, o acúmulo de pessoas em 3.6.1 Esquemas de tratamento e posologia:

ambientes fechados e isolados para o consu- O tratamento supervisionado é uma es-
mo, o compartilhamento de materiais como tratégia recomendada pela Organização Mun-
o cachimbo e a desnutrição causada pela dial de Saúde, pelo Ministério da Saúde e pelo
droga favorecem a progressão para a doença Programa de Controle de Tuberculose do Estado
ativa. Com isso, percebe-se que os usuários do Rio de Janeiro para garantir a adesão ao tra-
dessas drogas têm maior risco de contrair a tamento e controlar a infecção. Durante o trata-
doença, e, possivelmente, poderão ter difi- mento supervisionado, um profissional de saúde
culdades relativas ao tratamento (Ministério ou uma pessoa treinada para isto deve observar
da Saúde, 2010). o doente tomando e engolindo os medicamen-
A tuberculose é uma doença infeccio- tos. Desta forma a equipe fica mais próxima do
sa causada pelo “bacilo de Koch”, que atin- doente, que pode assim ser conscientizado a não
ge principalmente os pulmões, mas pode interromper o tratamento, sob o risco de ter reci-
ocorrer em outras partes do corpo, como nos diva e agravamento do seu quadro clínico.
gânglios, rins, ossos, intestinos e meninges. No Brasil, os medicamentos usados
É considerada uma patologia grave, porém nos esquemas padronizados para a tubercu-
curável, desde que os princípios da farma- lose são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a
coterapia sejam seguidos corretamente pelo pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A maior
portador da infecção. Nesse sentido, antes parte das pessoas será tratada pelos esque-
de iniciar o tratamento, o paciente deve ser mas padronizados e receberá o tratamento e
orientado de forma clara e acessível sobre as o acompanhamento na atenção básica. A far-
características da doença e o esquema farma- macoterapia básica nos casos de tuberculose
cológico que deverá ser seguido em relação pulmonar consiste em fase inicial intensiva
às doses, duração, benefícios do uso regular da associação entre rifampicina, isoniazida,
da medicação, consequências do abandono pirazinamida e etambutol (dois meses de du-
do tratamento e possíveis efeitos adversos ração), seguida de fase de manutenção consti-
dos medicamentos (OMS, 2013). tuída pela associação isoniazida + rifampicina
Atendendo ao objetivo de cura da do- (quatro meses de duração).
ença e evitando casos de recidivas, atenção es- Os medicamentos deverão ser admi-
pecial deve ser dada para o tratamento super- nistrados preferencialmente em jejum (uma
visionado dos doentes nos casos de etilistas, hora antes ou duas horas após o café da ma-
casos de retratamento após abandono, men- nhã), em uma única tomada, ou em caso de
digos, presidiários e pacientes psiquiátricos. tolerância digestiva, com uma refeição.
Desse modo, compete aos serviços de saúde A duração do tratamento para Tuber-
prover os meios necessários para garantir que culose extrapulmonar (exceto a meningoence-
todo indivíduo com diagnóstico de tuberculo- fálica) e em coinfectados com HIV (indepen-
se possa, sem atraso, ser adequadamente tra- dentemente da fase de evolução da infecção
tado (Ministério da Saúde, 2002). viral) deve ser de 6 meses.

182
Quadro 4- Esquemas preconizados, segundo a situação do paciente e unidades de atendimento
Situação Esquema Indicado Local de realização
Caso novo Esquema Básico Atenção Básica
Atenção Básica
Com tratamento anterior:

Esquema Básico até o
Recidiva após cura – RC
resultado da cultura e TS
Retorno após abandono – RA
Referência terciária
(dependendo do resultado
do TS)
Tratamentos especiais: hepatopatias,

efeitos colaterais maiores, Hiv/aids e uso de Esquemas Especiais Referência Secundária
imonossupressores.
Esquema para
Tuberculose meningoencefálica Hospitais inicialmente
Meningoencefalite
falência por multirresistência, mono e Esquema Especiais para Referência

polirressistência ao tratamento antiTB. mono/poli e multirresistência Terciária
Fonte: Ministério da Saúde, 2011
Quadro 5 – Esquema básico para tratamento de Tuberculose em adultos e adolescentes
Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
RHzE 20kg a 35kg 2 comprimidos

2 RHzE 150/75/400/275
fase comprimido 36kg a 50kg 3 comprimidos 2
intensiva em dose fixa
combinada > 50kg 4 comprimidos
1 comprimido ou
20 a 35kg cápsula
300/200mg
1 comprimido ou
RH
4 RH cápsula
Comprimido ou cápsula
fase de 36kg a 50kg 300/200mg + 1 4
300/200 ou
manutenção comprimido ou
150/100
cápsulas 150/100mg
2 comprimidos ou
> 50kg cápsulas
300/200mg

183
Quadro 6 – Esquema básico para tratamento de Tuberculose meningoencefálica em adultos e adolescentes
Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
RHzE 20kg a 35kg 2 comprimidos

2 RHzE 150/75/400/275
fase comprimido 36kg a 50kg 3 comprimidos 2
intensiva em dose fixa
combinada > 50kg 4 comprimidos
1 comprimido ou
20kg a 35kg cápsula
300/200mg
1 comprimido ou
RH
7RH cápsula
Comprimido ou cápsula
fase de 36kg a 50kg 300/200mg + 1 7
300/200 ou
manutenção comprimido ou
150/100
cápsula 150/100mg
2 comprimidos ou
> 50kg cápsulas
300/200mg
Faz parte da lista de medicamentos orientado a realizar o tratamento da tubercu-

padronizados no CRATOD a fase 1 (ataque) lose em uma Unidade Básica de Saúde para
- a Dose Fixa Combinada (RHZE) – que são avaliação periódica da evolução da doença e a
4 drogas preconizadas, administradas em um utilização correta dos medicamentos nos es-
comprimido composto por dosagens fixas de quemas indicados para cada situação.
Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pira-
zinamida – 400mg e Etambutol – 275mg. Este
medicamento é fornecido pela Secretaria Esta- 4- Atendimento dos Leitos de
dual da Saúde. Observação
Segundo o Ministério da Saúde, com-
pete aos serviços de saúde prover os meios Alguns pacientes que fazem tratamen-
necessários para garantir que toda pessoa com to no CRATOD necessitam de internação bre-
diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem ve nos leitos de Observação para o tratamento
atraso, adequadamente tratada. De acordo de emergências clínicas e psiquiátricas. Du-
com essa diretriz, contando com o apoio da rante o período de permanência na unidade
equipe de infectologia e enfermagem para o recebem os medicamentos indicados em sua
diagnóstico e orientação ao paciente, o CRA- prescrição por meio da dispensação por dose
TOD dispensa a Dose Fixa Combinada do individualizada.
programa para aqueles que são diagnostica- O sistema de distribuição individu-
dos na unidade e estão em regime de interna- alizado caracteriza-se pela dispensação de
ção devido aos transtornos da dependência de medicamentos por paciente. A distribuição é
substâncias psicoativa, para até 15 dias. Após baseada na cópia da prescrição médica e os
a alta do regime de internação, o paciente é medicamentos são fornecidos em embalagens,

184
dispostos segundo o horário de administração licitados nas prescrições nos casos: “Se dor”,
constante na prescrição médica, individualiza- “se febre”, “se agitação”, “se insônia”, “ACM”
dos e identificados para cada paciente e para, (a critério médico) são dispensados apenas
no máximo, 24 horas. quando solicitados. O enfermeiro é respon-
Os objetivos do sistema de distribuição sável pela conferência dos medicamentos en-
implantado no CRATOD visam dispensar os tregues pela farmácia e qualquer falha deve
medicamentos para os pacientes internados ser notificada pela enfermagem e corrigida
na observação de forma ordenada e racional pelo farmacêutico neste momento.
para o atendimento dos períodos matutino,
vespertino e noturno, otimizar o controle da
farmácia, diminuir os erros de medicação, di- 5 – Considerações finais
minuir o estoque da enfermagem, aumentar a
segurança para o paciente e racionalizar a dis- A partir do exposto, fica evidente a
tribuição e administração. complexidade e a diversidade dos serviços
Por fim, a dispensação dos medica- prestados pela Farmácia do CRATOD. A equi-
mentos é realizada atendendo à prescrição pe procura estabelecer protocolos de atendi-
médica de leito para as seguintes formas far- mento e constante atualização e revisão de
macêuticas: comprimidos, ampolas, frascos, suas práticas e sistemas de informação.
ampolas. Os medicamentos apresentados Para a manutenção de um bom traba-
nas formas de frascos, xaropes, pomadas, lho e boas práticas, a farmácia desenvolve um
creme e líquidos são dispensados através do trabalho articulado e integrado às equipes am-
pedido de medicamentos para a enfermagem bulatoriais e de observação, e esse mecanismo
pelo sistema de distribuição coletivo para o é mais um dos diferenciais do serviço, que o
período de 12 horas. Os medicamentos so- tornam mais eficaz e econômico.
1. Lei Complementar n. 791, de 9 de março de 1995 - Código de Saúde do Estado;

2. Lei n. 10.083, de 23 de setembro de 1998 - Código Sanitário do Estado;
3. Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998;
4. Resolução - RDC nº 6, de 18 de fevereiro de 2014;
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual
técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica;
6. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica. – 6. ed. rev. e atu-
al. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002;
7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância. Prevenção das IST,
do HIV/AIDS e das Hepatites Virais. Nota Informativa nº007/2017. DDAHV/SVS/MS;
8. Saúde Debate | Rio de Janeiro, v. 38, n. 102, p. 572-581, Jul-Set 2014.

185
9. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Medicamentos do Componente Es-
pecializado. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/cidadao/homepage/acessorapido/
medicamnos
10. http://www.aids.gov.br/pagina/quais-sao-os-antirretrovirais
11. Centro de Vigilância Epidemiológica CVE. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-
-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/tuberculose/atendimento.
12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de DST/Aids. A Política do Mi-
nistério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Secretaria Executiva,
Coordenação Nacional de DST e Aids. Brasília (BR): Ministério da Saúde; 2003
13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuber-
culose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasilia (BR): Ministé-
rio da Saúde; 2003
14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuber-
culose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasilia (BR): Ministé-
rio da Saúde; 2010

c a P í t u l o
27
A Odontologia na Dependência Química
Sandra Marques
187
A busca de tratamento para dependên- O uso abusivo e a dependência quí-

cia química, que é uma DOENÇA CRÔNICA, mica de drogas como o álcool, cocaína, crack,
tem aumentado ao longo dos anos, em função maconha entre outras, além de trazer altera-
do aumento do número de usuários de múl- ções emocionais, traz uma série de alterações
tiplas drogas. Um perfil de um país de vasto físicas e químicas na saúde bucal, dentre elas,
território, características regionais e comporta- as perdas dentárias. Cada substância apresen-
mentos específicos, fazem com que as políticas ta efeitos particulares.
públicas para tratamento da dependência não Pizzato, em 2008, realizarou exames
consigam atingir toda a população. intra-bucais de 22 pacientes do sexo mascu-
A Reforma Psiquiátrica veio de encon- lino, que possuíam algum tipo de dependên-
tro aos ideais democráticos pós ditadura na cia química. Por meio das anamneses dos pa-
busca do resgate dos direitos civis dos pacien- cientes, puderam-se observar essas alterações,
tes de saúde mental, contudo, deparou-se com que tem características peculiares: xerostomia
um agravante quadro de aumento de usuá- (boca seca), CPOD elevado (índice de den-
rios de drogas nos grandes centros. Apesar do tes cariados, perdidos e obturados), redução
grande avanço das políticas públicas no Brasil, da capacidade tampão da saliva (meio sem-
através de informações científicas acerca da de- pre ácido com o uso das substâncias), quelite
pendência, ainda se encontram dificuldades no angular (ocasionada por perda de dimensão
estabelecimento de prioridades. São muitas as vertical, falta de dentes), bruxismo (ranger de
ideologias para a abordagem e a condução dos dentes), perdas dentárias, doença periodontal,
tratamentos desses indivíduos, contudo, a cria- halitose e estomatites (1).
ção da rede de atendimento parece ser a forma Em estudo realizado em abril de 2015
mais efetiva para atender a essa demanda. no CRATOD, 75% dos entrevistados afirma-
Depara-se com uma população extre- ram terem tido perdas dentárias após o uso
mamente complexa do ponto de vista clínico de drogas. Apesar de se tratar de um estudo
e psicológico, em suas comorbidades físicas e isolado, sem metodologias específicas, e le-
mentais, necessitada de acolhimento e diag- vando em consideração que os usuários pos-
nóstico por profissionais capacitados e trata- sam apresentar outras comorbidades, obser-
mentos especializados. Cabe ressaltar que o vou-se a prevalência destas perdas dentárias
problema da dependência química não é só associadas ao crack, isoladamente, ou asso-
um problema de saúde, mas também um pro- ciadas ao álcool e cocaína.
blema psicossocial. O álcool, além de causar doenças gas-
A oferta de serviços bem como a espe- trointestinais, distúrbios vasculares e desor-
cificidade de cada um, permite ao profissional dens no sistema nervoso central, facilita a
da área de saúde mental um melhor planeja- penetração de carcinógenos na mucosa bucal
mento terapêutico. (2). Esse fenômeno pode ser explicado por
Com a mudança do modelo assis- meio da solubilização de agentes genotóxicos
tencial embasado em um tratamento e pelo aumento da permeabilidade da muco-
humanizado e resgate da cidadania, o sa não queratinizada, como mucosa jugal e
atendimento odontológico passou a fa- bordo lateral da língua. Observe-se na Figura
zer parte do cuidado integral. 1 os efeitos do álcool.

188
Figura 1 – Efeitos preocupantes do abuso e dos efeitos negativos do uso de tabaco e as

dependência de álcool na Odontologia. ações necessárias na Odontologia.
Figura 2 – Efeitos preocupantes do abuso e

dependência de tabaco e ações necessárias na
Odontologia.
A associação tabaco e álcool potencializa

o desenvolvimento do câncer de cavidade bucal.
A leucoplasia, caracterizada por uma mancha ou
placa branca na superfície de uma mucosa, de-
senvolve-se como fator desencadeante do uso
frequente de tabaco e álcool (3). São essas as le-
sões precursoras do Câncer Bucal. Inúmeros estudos têm tentado também
Seguindo o planejamento de ações do elucidar os efeitos prejudiciais da maconha para
Instituto Nacional do Câncer (INCA), através a saúde, em que a única diferença com o taba-
da Divisão de Detecção Precoce e apoio à Or- co seria o princípio ativo. Na maconha, o prin-
ganização de Redes, a estratégia das próximas cípio ativo é o THC (Tetra-hidro-canabinol), o
campanhas visa levar informações e esclare- qual prejudica a produção de células de defesa,
cimentos sobre a patologia do câncer de ca- deixando o usuário com potencial de infecção
vidade bucal. Em 2016, a estimativa de novos por imunossupressão (1). Estando imunodepri-
casos no Brasil foi de 15.490, sendo 11.140 em mido, relatam-se muitas infecções por fungos,
homens e 4.350 em mulheres. Atribui-se isso, como a Candidíase (4). A diminuição de fluxo
não somente ao tabagismo e ao alcoolismo, salivar também é notada em muitos usuários
mas também às mudanças de hábitos e con- de múltiplas drogas, aumentando ainda mais a
taminação por vírus HPV, no sexo oral. É o 5º sensação de boca seca (xerostomia), e facilitando
maior caso de câncer entre homens e o 12º o desenvolvimento de infecções. Observe-se, na
em mulheres. Observe, na Figura 2, alguns Figura 3, ações bucais do uso de maconha.

189
Figura 3 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de maconha na Odontologia.
Os usuários de cocaína/crack têm va - atribuída à fricção do pó de cocaína - (5).

muitas evidências de problemas periodontais, Estudos das décadas de 80 e 90 descreveram
alterações dentais e da mucosa. Foi descrito as condições periodontais precárias de de-
um relato de caso, no qual o paciente, após pendentes químicos de drogas ilícitas, porém
insucesso de cirurgia de enxerto periodontal alguns sem a descrição do tipo de substância,
(cicatrização alterada), apresentou recessões ou quando descrita, tratava-se da heroína (6,
gengivais, erosão dental, perda óssea avança- 7). Observe-se, nas Figuras 4 e 5, as ações da
da, além de episódios de dor aguda na gengi- cocaína e heroína respectivamente.
Figura 4 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de cocaína na Odontologia.

190
Figura 5 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de heroína na Odontologia.
São poucas as evidências que relacio- 27,8) e 20 de cocaína (CPOD 27,2), apesar
nam a associação entre o uso de crack e as da capacidade tampão da saliva estar normal
alterações periodontais, contudo parecem es- (13). Indivíduos usuários de cocaína e crack
tar ligadas ao sistema imune (8). Foram ob- parecem apresentar também quadros de xe-
servados aumentos na atividade fagocítica de rostomia e/ou redução no fluxo salivar (14,
PMNs, assim como o aumento na produção 15). Desta maneira, evidências indiretas de-
da interleucina-8 (IL-8) de indivíduos expos- monstram que essas alterações parecem estar
tos à cocaína (9). Por outro lado, foram obser- associadas à microbiota bucal (aumento de
vadas diminuições na expressão de algumas Lactobacilos, Streptococcus Mutans e Candi-
citocinas pró-inflamatórias tais como inter- da Albicans) (20), redução do ph e capacidade
leucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral tampão. O que leva a crer em tese, que os usu-
(TNFa) por macrófagos peritoniais de ratos ários da droga, apresentam maiores índices
quando administrada a cocaína (10). A capa- de cárie e doença periodontal, também pela
cidade fagocítica parece estar mais suprimida precária higiene bucal e pela pouca procura
após a administração de crack, comparada à por tratamento periodontal (7). O fumo por
da cocaína (8). Também há relatos sobre asso- crack causa um calor intenso, além da ação
ciação de doença periodontal, xerostomia e/ cáustica da droga, possibilitando necrose dos
ou hiposalivação – observe-se a figura 6 (11). tecidos periodontais, mucosa e dentes. Cabe
Foram descritas também uma maior ocorrên- salientar aqui também, as altas temperaturas
cia de cárie e erosão dentárias em usuários que os cachimbos utilizados para fumar crack
de cocaína/crack, em estudos transversais e atingem, alterando e promovendo alterações
estudos de caso (12). O número de dentes ca- celulares na região do lábio inferior. Além
riados, perdidos e obturados, mostrou-se ele- disto, promovem desgastes oclusais por abra-
vado em cinco ex-usuários de crack (CPOD são na região dentária antero-inferior.

191
Figura 6 – Efeitos preocupantes do abuso e dependência de crack na Odontologia.
O atendimento Odontológico na De- nistração de substâncias psicoativas é a oral.

pendência Química deve ser realizado por Dessa maneira, visando a necessidade inicial
profissionais habilitados, com uma abordagem da estabilização da saúde geral destes usuá-
receptiva, nunca discriminatória, e capacitados rios, a Odontologia oferece um atendimen-
a observarem os diferentes aspectos que in- to primordial na busca ativa de lesões bucais
fluenciam o tratamento. provenientes do uso destas substâncias, cola-
Considerando que qualquer paciente borando efetivamente na eliminação de focos
– tanto no serviço público quanto no privado infecciosos de origem dentária, possibilitando
– pode ser um potencial usuário de drogas, lí- à equipe estabelecer um planejamento ade-
citas ou ilícitas, compete ao cirurgião dentista, quado de tratamento ambulatorial.
durante ao atendimento, observar sinais pon- No âmbito da Odontologia, a qualida-
tuais desse uso, tanto no aspecto clínico como de de vida destes pacientes está diretamente
no psicológico. relacionada ao nível de dor do indivíduo, à ca-
Visando contemplar esse cuidado mul- pacidade mastigatória e ao impacto psicológi-
tidisciplinar, o Centro de Referência de Álcool, co de sua condição bucal. Dentro destes crité-
Tabaco e outras Drogas, inaugurou o serviço rios clínicos, estabelecemos um planejamento
de Odontologia em 25/04/2007, tendo como terapêutico sem negligenciar um olhar mais
missão oferecer o atendimento odontológico atento aos distúrbios de origem mental, uma
a população usuária de múltiplas drogas, bem vez que por serem pacientes especiais pela
como restabelecer a reabilitação funcional e própria natureza, são pacientes extremamente
estética, para uma melhor reinserção social descompensados do ponto de vista clínico, e
destes indivíduos. quaisquer intervenções devem ser executadas
Diante dessa realidade complexa, de- dentro de protocolos clínicos elaborados para
ve-se considerar que a principal via de admi- o atendimento, possibilitando o menor risco à

192
saúde física e mental destes indivíduos. A saúde tabagismo na Capital. Os outros anos realizou-
bucal é um aspecto importante do tratamento, -se principalmente o atendimento clínico indi-
pois afeta diretamente o conforto, a aparência, e vidualizado, com um planejamento terapêuti-
a aceitação social, e em muitos doentes mentais co completo até a reabilitação completa, com a
está relacionada a uma baixa auto estima (16). confecção de próteses, e em grupos de Educação
Sendo o CRATOD, um CAPS III com em Saúde, onde são apresentados aos usuários
atendimento 24hrs, o serviço de Odontolo- assuntos de saúde bucal e geral. São grupos ex-
gia atende atualmente em regime de plantões tremamente interessantes do ponto de vista de
diurnos, das 7 às 19 hrs com 05 Cirurgiões orientação e sensibilização no acolhimento des-
Dentistas, 05 Auxiliares de Saúde Bucal e 02 tes pacientes, pois iniciam a conscientização do
Técnicos em Prótese Dentária, que realizam o indivíduo quanto à importância de sua saúde fí-
atendimento dos pacientes oriundos do Servi- sica para a busca de sua saúde mental.
ço de Observação (desintoxicação) e do CAPS A queda no atendimento em 2013 de-
CRATOD, bem como realizando um trabalho veu-se principalmente a falta de material por
de assistência à rede, atendendo pacientes questões orçamentárias. Estimamos que nosso
da Unidade Recomeço Helvétia e do Hospi- atendimento seja duplicado esse ano (a série
tal Lacan (observe-se o fluxo de atendimento histórica refere-se até maio/2017), em função
no fluxograma 1). Abaixo, o quadro mostra o do aumento de funcionários no setor.
atendimento realizado nos 10 anos de funcio- O Serviço de Observação oferece um
namento da Odontologia no centro: serviço de triagem e desintoxicação dos usu-
ários, os quais poderão seguir para interna-
ções ou para o atendimento ambulatorial. Os
Tabela 1. Série histórica atendimento pacientes que seguirem para internação serão
Odontologia acompanhados em suas urgências odontológi-
cas após avaliação clínica e psiquiátrica, prin-
cipalmente para o controle da dor e remoção
dos focos dentários. O atendimento odonto-
lógico faz parte do Projeto Terapêutico de cada
paciente acolhido no CAPS – CRATOD. Esse
acolhimento é realizado através de equipe mul-
tidisciplinar em grupos chamados pré-projetos.
É importante salientar que todos os
usuários realizam, na entrada no CRATOD,
testes rápidos para HIV, sífilis e hepatite. To-
dos os materiais utilizados na odontologia são
lavados, embalados e esterilizados, de acordo
com os padrões estabelecidos pela ANVISA.
Conforme a série histórica, no ano de Realizado o acolhimento através da
inauguração do serviço, o atendimento foi rea- abordagem psicossocial ,anamnese e exame
lizado principalmente para a busca ativa de le- clínico, o cirurgião dentista aguardará os exa-
sões provenientes do uso de tabaco, porque o mes complementares para dar prosseguimen-
CRATOD era o único centro de tratamento de to ao tratamento clínico.

193
Os usuários de múltiplas drogas tam- a biópsia e o diagnóstico, com encaminhamen-

bém fazem parte da população de risco para to para tratamento. Este diagnóstico precoce é
o desenvolvimento de câncer bucal. Alguns de suma importância para que o tempo de esta-
dos mais importantes fatores de risco para o diamento da doença permita ao médico decidir
desenvolvimento de câncer bucal têm origem o melhor tipo de tratamento, ou seja, dar ao pa-
no uso de drogas. ciente um prognóstico mais preciso da possibi-
– Tabaco: de acordo com a Organização lidade de recuperação.
Mundial da Saúde, cerca de 90% dos pa- Após essa inspeção inicial dá-se pros-
cientes diagnosticados com câncer de boca seguimento ao tratamento ambulatorial no
eram tabagistas. O cigarro representa o CAPS, sendo que, após a adesão do paciente e
maior risco para o desenvolvimento des- a realização de exames médicos complemen-
sa doença, e o risco varia de acordo com o tares, e construção de seu projeto terapêutico
consumo. Ou seja, quanto mais frequente individualizado, ele retornará ao serviço de
for o ato de fumar, maiores serão as chan- Odontologia para o tratamento.
ces de desenvolver câncer de boca. O tratamento consiste em orientações
– Álcool: o consumo regular de bebidas alde escovação e uso de fio dental para a higiene
coólicas aumenta o risco de desenvolver bucal, raspagem coronoradicular para remoção
câncer de boca. A associação entre cigarro de cálculos salivares (tártaro), cirurgia para re-
e bebidas alcoólicas aumenta muito o ris- moção de focos residuais, endodontia, dentísti-
co para câncer de boca. ca e próteses totais ou parciais, confeccionadas
– Vírus HPV: Pesquisas comprovam que o com uma resina flex e sem grampos (os pacien-
vírus HPV está relacionado a algum tipo tes apresentam desmaios ou convulsões por in-
de câncer bucal. E essa população de ris- toxicação ou abstinência, e o uso de grampos
co tem aumentado sua infecção por esse nas próteses pode causar acidentes). Concluída
vírus por estar mais vulnerável. a reabilitação protética, o paciente receberá alta
– Radiação solar: A exposição ao sol sem odontológica. Se necessário será reagendado
proteção representa um risco para o cân- retorno em 3 meses, para manutenção.
cer de lábios. É medida de extrema importância es-
clarecer o paciente sobre o uso concomitante
Além destes fatores, observa-se em pa- de substâncias psicoativas com outras drogas
cientes com câncer de boca uma higiene bucal utilizadas para o atendimento odontológico,
deficiente e uma dieta pobre em proteínas, vi- orientando quanto à gravidade dessa intera-
taminas, minerais e rica em gorduras. ção para o organismo do usuário e implicações
Os pacientes usuários de múltiplas dro- no mecanismo de resposta imunulógica e ci-
gas são agendados assim que chegam ao ser- catricial.
viço para a anamnese e o exame clínico, onde Salientamos também os efeitos colaterais
se realiza a busca ativa de lesões provenientes das drogas administradas durante o tratamento
do uso de substâncias psicoativas. Realizada a psiquiátrico, dificultado por uma baixa qualidade
inspeção e detectada alguma lesão, o paciente é de higiene oral, alterações cognitivas, limitações
encaminhado ao Serviço de Referência (Centro comportamentais, baixa escolaridade, deficiência
de Especialidades Odontológicas - CEO) mais física, baixa motivação, causando xerostomia ou
próximo de sua residência, onde será realizada sialorréia. Atualmente, sabe-se que esses medi-

194
camentos não alteram diretamente as glându- Abaixo, destacamos alguns tipos de

las salivares, mas reduzem a salivação não es- drogas utilizadas no CRATOD para o acompa-
timulada. Com isso, a recuperação da salivação nhamento psiquiátrico e seus efeitos colaterais
normal ocorre após a cessação da medicação. bucais de acordo com suas bulas:
Segundo a Federação Dentária Inter-
nacional (FDI), mais de 700 tipos de drogas
e formulações podem alterar e desenvolver Tabela 02. Efeitos colaterais bucais de
transtornos de fluxo salivar..
medicamentos psicotrópicos
Medicação xerostomia sialorréia bruxismo

Àcido Valpróico ×
Carbamazepina ×
Carbonato de Lítio ×
Clonazepam ×
Cloridrato de Biperideno × ×
Cloridrato de Prometazina ×
Diazepam ×
Fluoxetina × ×
Haloperidol × ×
Lorazepam ×
Periciazina ×
Risperidona ×
Sertralina × ×
É importante observar que a maioria No caso de drogas anticonvulsivan-

destas medicações tem como efeito colateral tes, adicionamos um alto potencial no de-
a xerostomia (diminuição do fluxo salivar) po- senvolvimento de hiperplasias na região
tencializando a sensação de ardor e propician- gengival e mucosa.
do o aparecimento de lesões na mucosa bucal. Devemos observar os sinais e sinto-
Algumas também têm como efeito a sialorréia mas relatados pelos pacientes, que podem es-
(aumento do fluxo salivar), outras promovem tar relacionados aos transtornos, às fissuras e
uma instabilidade oclusal que também pode à Síndrome de Abstinência. Intervir de forma
ser exacerbada pelo uso de SPA, denominada séptica, não negligenciando o olhar para o in-
briquismo ou bruxismo. divíduo. Como as substâncias agem no centro

195
do prazer, muitos usuários alteram seu padrão noradrenalina ou fenilefrina, por promoverem
alimentar quando vivenciam a abstinência das aumento de pressão arterial e arritmias cardía-
drogas, levando a um consumo exagerado de cas, desencadeando alterações vasculares. Nes-
açúcar, como um fator compensatório, que alia- tes casos, a melhor indicação seria o uso de pri-
do à baixa qualidade de higiene oral, predispõe locaína com felipressina.
o organismo ao aumento das lesões de cárie, e Quando se trata de pacientes usuários
por consequência, à perda do elemento dental. crônicos de ansiolíticos, o cirurgião dentista deve
A hipossalivação pode predispor ao estar atento, pois estes podem apresentar maio-
aparecimento de cárie de forma distinta. Cáries res chances de depressão cardiorrespiratória,
oclusais e interproximais estão mais presentes Devido à imunosupressão da maioria
em pacientes com salivação normal. Os pacien- dos usuários de drogas, alguns procedimen-
tes com hipossalivação apresentam mais cáries tos, principalmente os cirúrgicos, devem pre-
incisais, cervicais e nas cúspides; este fato talvez ver cobertura antibiótica.
ocorra pela diminuição da limpeza mecânica Do ponto de vista psicológico, aplica-
destas regiões, em função da ausência de saliva mos também recursos de uma técnica mo-
e diminuição da capacidade tampão (17). tivacional bem utilizada nos tratamentos de
Frente a um quadro de hipossalivação se- drogadição, que consiste no reforço positivo,
vera, cabe ao cirurgião dentista entrar em contato o Manejo de Contingências, que visa contro-
com o médico responsável pela prescrição e pro- lar o comportamento através da manipulação
por a troca do medicamento, avaliando sempre das consequências O paciente sabe por exem-
o custo-benefício para que o paciente não sofra plo que, mantendo a abstinência,o tratamen-
uma descompensação de sua doença psíquica. to pode ser realizado sem nenhum risco à sua
Uma das preocupações dos cirurgiões saúde e a reabilitação protética é condicionada
dentistas são as interações medicamentosas. a esse comprometimento pessoal, uma vez que
Assim como todo paciente, os depen- é orientado quanto à importância de seu pa-
dentes químicos podem sofrer complicações em pel como protagonista de seu tratamento, e à
decorrência do tratamento odontológico, princi- responsabilidade de tentar se manter em absti-
palmente se os protocolos de atendimento não nência, para que consiga realizar o tratamento
forem observados, os quais vão além das inte- de uma forma eficaz e segura. Os usuários de
rações medicamentosas, até às alterações vas- drogas têm respondido bem ao tratamento e a
culares e respiratórias. No caso da analgesia, por esse entendimento.
exemplo, os dependentes químicos apresentam A prótese dentária também desempe-
maior tolerância aos efeitos dos anestésicos lo- nha uma função importante no tratamento
cais (derivados de opióides), situação que difi- pois, além da reabilitação oclusal e funcional
culta procedimentos que requerem sua sedação. dos pacientes, através dela consegue-se devol-
Isso explica porque às vezes o uso da lidocaína, ver a estética, propiciando o resgate da digni-
que é o anestésico de eleição por sua baixa to- dade e da autoestima destes pacientes, dessa
xicidade (absorção lenta, boa efetividade e boa forma auxiliando na sua reinserção social e no
analgesia), não seja indicado em usuários de co- mercado de trabalho.
caína e crack. Pacientes que fazem uso de antide- Revisões periódicas serão realiza-
pressivos tricíclicos ( amitriptilina por exemplo ) das de acordo com o grupo de manutenção,
não podem utilizar anestésicos com adrenalina, como acompanhamento clínico e como es-

196
tratégia para manter a Prevenção de Recaída. sua totalidade, para que seja possível oferecer
Dessa maneira, o papel do cirurgião outros referenciais e subsídios que visem mu-
dentista, ao longo dos anos, tem-se fortalecido danças de seu comportamento.
em identificar e tratar os sintomas e as doenças Buscando a integralidade no atendi-
bucais que, em sua maioria, são decorrentes mento, a inclusão do cirurgião dentista na
do uso de drogas, mas não há como negligen- equipe multidisciplinar de saúde mental é
ciar e também identificar as consequências e imprescindível para a qualidade de vida desta
os motivos que levaram o usuário à ocorrência população.
da dependência, pensando no indivíduo em
Fluxograma 1 - Atendimento CAPS-CRATOD, Recomeço Helvétia e Hospital Lacan

197
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c a P í t u l o
28
O papel do psiquiatra no CAPS
Marcia Moutinho
Erika F. C. Pellegrino
199
“Os indivíduos desenvolvem maneiras culação com outros serviços da rede, promo-
peculiares de estar no mundo e de ção de ações de psicoeducação individuais e
vivenciar seus sofrimentos, alegrias, em grupo e composição da equipe multidis-
frustrações, vitórias e inseguranças. Da ciplinar de modo a integrar o olhar e o tra-
mesma maneira, estabelecem relações com tamento psiquiátrico ao Projeto Terapêutico
suas experiências de enfermidade que são Singular (PTS) do paciente.
singulares e sustentadas em determinado Trabalhar em equipe nem sempre é tão
campo relacional”(1) simples quanto parece; é preciso fundamen-
talmente “descentrar espaços”, termo de Lo-
bosque (2). Isso significa desmistificar a cultu-
Introdução ra do lugar central do médico na articulação
do tratamento do usuário na crise e em todo o
Como resultado do movimento da percurso do acompanhamento. As necessida-
Luta Antimanicomial e da Reforma Psiquiá- des do paciente deixam de ser endereçadas de
trica no Brasil, desde o fim da década de 70, forma especifica ao psiquiatra e passam a ser
os CAPS passaram a constituir o modelo de trabalhadas por toda a equipe multidisciplinar.
assistência preferencial para abarcar os re-
ferenciais clínicos, científicos e políticos que
procuram desinstitucionalizar os transtornos O papel do psiquiatra nas
psiquiátricos e garantir um modelo de saú- equipes e grupos
de mental centrado nos conceitos de rede,
território e autonomia no lugar da exclusão A eficácia da intervenção terapêutica
(3). Como o próprio nome da reforma evo- está estreitamente relacionada à organização
ca, deve-se questionar o quanto a psiquiatria do trabalho da equipe, sendo algumas carac-
como saber médico, munida de uma posição terísticas de uma equipe integrada e automati-
de poder política e historicamente constitu- camente favorável à transformação positiva do
ída, muitas vezes foi associada a uma lógica usuário (4):
higienista e excludente, e como então vem – comunicação clara e não contraditória;
sendo constituída de outras maneiras dentro – distribuição do poder;
do modelo de CAPS. – importância dos conhecimentos da afeti-
Podemos considerar que entre as vidade e da responsabilidade;
principais atribuições do psiquiatra estão o – discussão e planejamento do trabalho;
diagnóstico e sua comunicação ao paciente – socialização dos conhecimentos;
e seus familiares, prescrição de medicamen- – autocrítica e avaliação periódica.
tos ou indicação de outras atividades tera-
pêuticas, fornecimento de laudos e parece- No CAPS CRATOD, o psiquiatra tem
res técnicos, manejo de situações de crise ou sua agenda para atendimentos individuais,
urgência e acompanhamento ou rastreio de mas também tem horários dedicados à par-
situações médicas gerais. Num contexto de ticipação em grupos e reuniões de equipe.
CAPS, essas atividades podem se ampliar de Dentre os grupos preferenciais para contar
maneira interessante, incluindo, por exem- com a presença do psiquiatra, estão os gru-
plo, a realização de visitas domiciliares, arti- pos de Pré-projeto e Projeto, que são obri-

200
gatórios para os pacientes nas primeiras seis O atendimento à crise

semanas de tratamento e após esse período, psiquiátrica
respectivamente.
No Pré-projeto, como os pacientes Poderíamos fazer uma relação das for-
estão iniciando o tratamento, é frequente mas comumente utilizadas no manejo da cri-
encontrarmos sintomas importantes de abs- se psiquiátrica, exemplificando-as a partir do
tinência ou fissura, como inquietação, ansie- tratamento farmacológico, psicológico e psi-
dade e insônia, e a demanda por atendimento quiátrico; porém sabemos que essas formas de
médico é muito grande. A presença do psi- abordagem se inter-relacionam o tempo todo,
quiatra no grupo é interessante para que seja e variam de acordo com diversas situações.
possível fazer uma triagem, já nesse primeiro No manejo de uma situação de crise, é
contato, de quem pode se beneficiar de me- fundamental atentar para fatores ambientais e
dicamentos ou de uma intervenção diagnós- situacionais que podem piorar um quadro de agi-
tica, a mais pontual e urgente possível e que tação, como exposição a um ambiente com ex-
não pode aguardar a espera média de 2 a 3 cesso de estímulo. Assim, o que em muitas situ-
semanas para uma consulta agendada. Esse ações é considerado ambiente terapêutico, como
tipo de intervenção melhora a adesão e o vín- uma sala de psicoterapia de grupo, em uma si-
culo com a equipe como um todo, o que pode tuação de crise pode agravar a situação. Por isso,
se estender em parte ao grupo do Projeto, no todos os profissionais devem estar atentos para
qual a presença do psiquiatra tem menos a sinais de agitação psicomotora para encaminhar
função de cuidar de crises e mais a de fortale- um paciente que esteja passando por um perío-
cer o vínculo terapêutico e acompanhar junto do de stress agudo a um ambiente mais calmo
com sua equipe o desenvolvimento dos casos. e reservado. Foi reservado um espaço dessa na-
A presença do psiquiatra na reunião tureza para observação desses pacientes dentro
de equipe é essencial para que se discutam do próprio CAPS (Sala de Intercorrências), onde
os Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) eles contam com assistência da enfermagem e
dos pacientes, juntamente com os profissio- são avaliados pelo médico e a equipe.
nais de referência e os demais membros da As principais intercorrências que reque-
equipe. Além da possibilidade de agregar o rem avaliação e possível intervenção psiquiátrica
saber médico relativo a hipóteses diagnós- no CAPS - CRATOD são quadros de intoxicação,
ticas, o fato de todos os pacientes passarem abstinência e ideação suicida. Em todos esses ca-
por atendimentos individuais cuidadosos sos, a avaliação psiquiátrica é fundamental para
e detalhados, com realização de anamnese descartar quadros que possam levar a maiores
psiquiátrica, pode trazer muitos dados que complicações, como Delirium Tremens, uma for-
não aparecem em grupos ou em atendimen- ma grave da abstinência por álcool que tem ele-
tos mais diretivos. Na via oposta, há infor- vada taxa de mortalidade e deve ser tratada em
mações sobre o comportamento e funciona- regime de internação. Num quadro de ideação
mento do paciente em contextos de grupo suicida, é importante averiguar o risco real para
ou oficinas, bem como saberes específicos indicar as medidas protetivas cabíveis (como so-
de profissionais de outras áreas de conheci- licitar a presença de um acompanhante).
mento, imprescindíveis para uma boa apre- Nos casos em que o manejo verbal,
ensão diagnóstica e elaboração de PTS. comportamental e farmacológico no CAPS

201
se torna insuficiente, contamos com a re- associadas, para um bom manejo do quadro
taguarda de Observação do CRATOD (Ur- de dependência (5).
gência-Recomeço), onde podemos manter o
paciente durante a noite ou por um período
curto de dias até compensação da crise, ou O auxilio Psicofarmacológico
podemos articular o encaminhamento para
internação psiquiátrica ou avaliação em ser- Os diferentes medicamentos possuem
viço de emergência, quando necessário. uma eficácia terapêutica que pode ser sinto-
mática, curativa ou preventiva. Em psiquiatria,
e principalmente em dependência química, é
Comorbidades Psiquiátricas na mais comum o uso do medicamento com efi-
Dependência Química cácia terapêutica sintomática, visando contro-
lar ou suprimir uma expressão do problema
Na saúde mental, ao contrário das dedo paciente que seja nociva ou incômoda para
mais áreas médicas, não falamos de doença, ele ou que impeça uma comunicação entre ele,
mas de transtornos. Isso não se dá meramen- seu ambiente e o meio.
te por diferença semântica, mas sim porque Por isso, além da redução sintoma-
os transtornos psiquiátricos constituem-se tológica (fissura, síndrome de abstinên-
enquanto construto que depende do que se cia, psicose), a medicação não tem o papel
considera adequado, tolerável ou saudável de modificar por si própria o curso natural
para determinada sociedade. Apesar de pen- do problema do paciente, mas de estabele-
sarmos em critérios até certo ponto objetivos cer condição diferente de relação entre ele
para definir o que constitui dependência de e seu problema ou entre ele, a equipe e o
substância (como frequência de uso e prejuí- meio ambiente. Devem-se tratar farmacolo-
zos na vida), existem inúmeros fatores, tanto gicamente quadros comórbidos, o que pode
em termos de estruturas psíquicas quanto nos modificar o curso desse quadro (como um
âmbitos sociais, afetivos, familiares e situacio- transtorno depressivo ou ansioso) e influen-
nais que podem ter como destino comum o ciar o manejo da dependência.
uso descontrolado de substâncias. É importante lembrar que há caracte-
Muitos desses fatores incluem um rísticas particulares a se levar em consideração
outro transtorno mental associado, como o quando introduzimos medicações na popula-
Transtorno de ansiedade, Transtorno depres- ção em situação de vulnerabilidade social, que
sivo, Transtorno Bipolar, Transtornos psicóti- na maioria das vezes vive em situação de rua
cos (como a esquizofrenia) ou Transtornos de ou albergue. Como muitas vezes o paciente
personalidade, assim como outros comporta- não se sente seguro ou protegido, ele procura
mentos compulsivos ou de dependência. Nem pedir para que se evitem fármacos excessiva-
sempre é possível estabelecer temporalmente mente sedativos, ou que o deixem com sen-
o que veio primeiro, principalmente quan- sação de lentificação, o que seria desfavorável
do tratamos pacientes graves, e os diferentes num contexto de ameaça. Não atentar a isso
transtornos se influenciam mutuamente, o pode não só levar a má-aderência ao trata-
que torna fundamental um olhar diagnóstico mento, como comprometer o vínculo terapêu-
e terapêutica adequada para essas condições tico e colocar o paciente em situação de risco.

202
Por esta razão, para Saraceno et al (4), somente fazer diagnóstico e prescrever me-
cada decisão de uma intervenção farmacológi- dicamentos, o que se torna particularmente
ca deve estar incluída dentro de uma estratégia importante ao tratar um problema complexo
geral que tem em seu centro o PTS do usuário, com múltiplos determinantes, como a depen-
e não a simples eliminação dos sintomas. Caso dência química. O trabalho com pacientes
contrário, os psicotrópicos, quando mal admi- em situação de vulnerabilidade só é possível
nistrados, especialmente em dependência quí- em equipe, e a natureza deste trabalho num
mica, podem representar o maior obstáculo da CAPS-AD requer o exercício constante da
relação do paciente dentro e fora da instituição auto-crítica do poder médico. Essa é uma po-
e dele em relação a seu próprio projeto de vida. sição privilegiada para que a psiquiatria possa
se reformular como saber e prática, de modo
a não apenas se adequar, mas constituir as
Considerações finais mudanças eticamente mais alinhadas ao que
se busca em uma sociedade mais justa e in-
O papel do psiquiatra no CAPS com- clusiva e num modelo de assistência que tem
preende mais do que o senso comum de como prioridade o cuidado, e não a exclusão.
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c a P í t u l o
29
O manejo medicamentoso no tratamento

da Dependência Química no CAPS - CRATOD
Natali Maiumi Higashi Marconi

204
Um dos pilares do tratamento da de- Antes de abordar o efeito do Dissulfi-

pendência química ambulatorial é o tratamen- ram, vale relembrar o metabolismo do álcool no
to medicamentoso. Quando bem utilizadas, as organismo. No fígado, o álcool é transformado
medicações podem auxiliar na diminuição do em acetaldeído pela ação da enzima álcool-de-
comportamento de busca pela substância, aju- sidrogenase, em sequência, o acetaldeído é con-
dar no controle da fissura, tratar comorbida- vertido em acetato pela ação da enzima aldeído
des, permitir manejo de intercorrências, den- desidrogenase (Figura 1a). O Dissulfiram é um
tre outras abordagens. inibidor irreversível da enzima aldeído desidro-
genase, assim ocorre um acúmulo de acetalde-
ído no organismo, caso o paciente faça uso de
As medicações no manejo do álcool (Figura 1b). Sabidamente, esse acúmulo
comportamento de busca leva ao Efeito Antabuse com rubor facial, cefa-
leia, taquicardia, precordialgia, náusea, vômito,
sudorese. Se houver aumento na ingestão de ál-
Álcool cool, o quadro pode evoluir para vertigem, visão
No CAPS-CRATOD, as medicações turva, confusão mental, rebaixamento do nível
mais utilizadas para o tratamento do compor- de consciência, coma e até óbito (1). Todas essas
tamento de busca pelo álcool são a Naltrexo- reações desagradáveis fazem o paciente evitar a
na, o Dissulfiram e o Topiramato. Dentre as ingestão de álcool. Desse modo, a indicação de
opções citadas, a Naltrexona é a mais frequen- Dissulfiram deve ser feita para pacientes bem
temente prescrita. aderidos ao tratamento, que apresentam crítica
A Naltrexona é um antagonista de re- sobre sua situação e clareza sobre os possíveis
ceptores opioides que age bloqueando a libe- efeitos que a medicação pode apresentar diante
ração de opioides endógenos no Sistema de do uso do álcool. O profissional deve explicar
Recompensa cerebral, principalmente na Via distintamente sobre o fármaco e avaliar o risco-
Mesolímbica, atenuando, assim, os efeitos pra- -benefício de sua prescrição. Muitos pacientes
zerosos do álcool e, consequentemente, tor- do CAPS-CRATOD apresentam dificuldade em
nando a sua procura menos relevante. Obser- seguir o tratamento com Dissulfiram e alguns
vamos que nossos pacientes relatam uma perda optam por nem mesmo iniciar o uso dessa me-
de interesse em ingerir a mesma quantidade de dicação. Observa-se que a falta de estrutura só-
bebida alcoólica de que antes costumeiramen- ciofamiliar, a ocorrência de comorbidades tanto
te faziam uso. Dessa forma há uma redução psiquiátricas quanto clínicas e a ambivalência
significativa da quantidade de álcool ingerida no tratamento são alguns dos fatores que im-
e possível evolução para abstinência. Antes e pedem os pacientes de concluírem o tratamen-
durante o tratamento há necessidade de mo- to com esse medicamento. Mostra-se extrema-
nitorizar as enzimas do fígado Transaminase mente necessária a abordagem multidisciplinar
Glutâmico Oxalacética (TGO/AST) e Transami- e a realização de intervenções psicossociais pa-
nase Glutâmica Pirúvica (TGP/ALT), tendo em ralelas à sua indicação. Vale destacar que, quan-
vista que um quadro de insuficiência hepática do bem indicado, o Dissulfiram contribui muito
contraindica o uso da medicação e um possível para o tratamento da dependência de álcool, e
aumento dessas enzimas pode ocorrer durante tem conseguido evitar a recaída após períodos
o tratamento com o fármaco em questão. significativos de abstinência.

205
O Topiramato apresenta-se como uma droga. Dessa forma, são medicações comu-
opção no tratamento do alcoolismo. Sua reco- mente indicadas em nosso serviço e geralmente
mendação baseia-se em sua ação no Sistema bem toleradas pela maioria dos pacientes.
de Recompensa, com aumento da atividade ga- Em meio às demais opções para o tra-
baérgica, que é inibitória, e do bloqueio da via tamento da dependência da cocaína e do cra-
glutamatérgica, que é excitatória, levando a uma ck, merecem destaque, no CAPS-CRATOD,
redução da liberação de dopamina no núcleo acas mesmas apresentadas para o tratamento
cumbens, assim havendo diminuição dos efeitos do alcoolismo. A Naltrexona e o Topiramato,-
do álcool nesse sistema. Dos pacientes que tive- com suas ações no Sistema de Recompensa,
ram a indicação do Topiramato, uma significati- têm contribuído para um controle maior na
va parcela teve boa resposta, apresentando uma busca pela droga, também. Os pacientes que
redução no comportamento de busca pelo álco- receberam indicação do uso desses fármacos
ol, e alguns estão conseguindo manter a absti- têm relatado redução na fissura e maiores
nência por períodos mais longos (2). períodos abstinentes. O uso de Dissulfiram,
para esses casos, apoia-se em sua ação no sis-
Cocaína e crack tema dopaminérgico, pois bloqueia a enzima
Dentre as substâncias estimulantes, a dopamina β Hydroxilase, impedindo a conver-
cocaína e o crack merecem destaque, tendo em são da dopamina em noradrenalina, dessa
vista a alta prevalência de pacientes do CAPS- maneira ocorre um acúmulo de dopamina
-CRATOD que fazem uso desse alcaloide e de e maior intensidade de sintomas como pa-
seu subproduto em questão. Na grande maioria ranoia e ansiedade, configurando um efeito
das vezes, esses pacientes buscam ajuda quan- aversivo no paciente. Os cuidados na sua in-
do o uso já ocasionou significativas complica- dicação devem ser os mesmos tomados com
ções físicas, psíquicas, sociais e ocupacionais. os pacientes dependentes de álcool (1,2).
Embora não haja medicações aprovadas
para o tratamento dessa adicção, observamos Maconha
boa resposta com a indicação de Clorpromazi- Quando o paciente traz o desejo de fi-
na, no manejo de fissura e sintomas de absti- car abstinente da maconha, estamos diante de
nência, e de Ácido Valpróico e Risperidona para um grande desafio no tratamento da Depen-
controle de impulso e redução de busca pela dência Química. Neste contexto, ressaltamos
O manejo medicamentoso no tratamentoda Dependência Química no CAPS - CRATOD

206
que é raro o paciente que procura o serviço em ra, atenção prejudicada, analgesia, constipação
busca de tratamento apenas para o uso de ma- intestinal, constrição pupilar, em casos graves
conha, geralmente este uso está inserido em pode haver depressão respiratória e arreflexia.
um contexto de uso de outras substâncias. Na apresentação de instabilidade clínica, os pa-
Diante de um cenário controverso sobre cientes devem ser prontamente encaminhados
o uso dos derivados de Cannabis, há uma carên- para a sala de estabilização, para manejo clínico
cia de estudos e consequentes conclusões sobre e suporte. A medicação usada como antídoto em
as abordagens desses pacientes. Não existe um quadros de overdose é a Naloxona, na dose de
protocolo bem estabelecido, mas nossa prática 0,8 mg, dose de ataque, podendo ser repetida.
no CAPS-CRATOD mostra que o acompanha- Estabelecido o quadro de dependência de
mento multidisciplinar com diversas técnicas opióide (heroína, xaropes e elixires, morfina), o
de abordagem, como Entrevista Motivacional tratamento é baseado na terapia de substituição.
e Manejo de Contingências, é mais efetivo do Há que se atentar para a presença ou não de sin-
que apenas o uso de medicação. (Terapêutica tomas de abstinência, caracterizados por humor
não medicamentosa apresenta mais êxito do deprimido, disforia, piloereção, lacrimejamento,
que a Terapêutica medicamentosa). rinorréia, hiperalgesia (dores nas articulações e
Algo que ajuda muito, é identificar as músculos), diarréia, câimbras gastrointestinais,
causas que levam o paciente a fazer uso da náuseas, vômitos, dilatação pupilar, fotofobia, in-
maconha, sendo que muitos alegam que a ma- sônia, bocejos e principalmente hiperatividades
conha contribui para redução da ansiedade, autonômica (taquicardia, sudorese, hipertensão,
melhora da insônia e redução da fissura por taquipnéia e hipertermia).
outras substâncias. Considerando essas situa- Em geral, as evidências sugerem que os
ções podemos auxiliar nas razões que levam pacientes ambulatoriais têm uma maior probabi-
o indivíduo ao uso do Cannabis e, por conse- lidade de êxito para atingir e manter a abstinência
quência, reduzir ou até mesmo interromper de uso de opióides quando a abstinência supervi-
seu uso. Lembrar que não há recomendação sionada é realizada em períodos mais longos do
bem estabelecida medicamentosa para evitar o que em períodos mais curtos. Especificamente, a
comportamento de busca pela maconha. experiência clínica sugere que as abstinências de
pacientes ambulatoriais que demorem 4 sema-
Opioides e derivados nas ou menos, provavelmente produzam recaída
Nos últimos anos, percebemos um au- do uso de opióides, em comparação às abstinên-
mento no número de pacientes que apresentam cias que duram 26 semanas. Quando realiza-
uso ou padrão de dependência de derivados de das em ambiente hospitalar, abstinências mais
opioide. Dentro dessa categoria, o uso de he- breves são possíveis e geralmente obtêm êxito,
roína, um opioide semissintético, é o mais fre- desde que haja supervisão e apoio por parte do
quente entre os pacientes do CAPS-CRATOD. ambiente hospitalar. Na terapia farmacológica de
Devido à gravidade, quadros de Intoxi- substituição são farmacoterapias da mesma clas-
cação Aguda ou Síndrome de Abstinência são se da substância abusada. Elas podem ser a mes-
encaminhados à Observação/Urgência Reco- ma substância que foi abusada ou uma substân-
meço para melhor serem monitorados. São si- cia similar. Há atualmente duas medicações de
nais claros de intoxicação: ativação, euforia ou substituição principais utilizadas para abstinência
disforia, sensação de calor e rubor facial, cocei- de opióides: metadona e buprenorfina.

207
Em relação ao uso da metadona, um ou parenteral, possui uma meia-vida longa, e

dos protocolos utilizado está baseado na de- tem um risco de abuso potencialmente baixo
finição da síndrome de abstinência, definida (ainda que tenha sido utilizada equivocada-
pelos seguintes critérios: mente pela via injetável). Quando utilizada em
1 – Midríase; tratamento de manutenção, a dosagem reco-
2 – 10 mm Hg de aumento na pressão ar- mendada é de 8-16 mg/dia. A buprenorfina é
terial sistólica; igualmente eficaz quando dada três vezes por
3 – 10 batimentos por minuto de aumento semana (4).
na freqüência cardíaca;
4 – todo o conjunto: sudorese, calafrios,
suspiros, dor no corpo, diarréia, rinor- As medicações para o
réia, lacrimejamento. tratamento das Comorbidades
Se o paciente apresentar dois ou mais Comorbidades são comuns nos pacien-
critérios, receberá metadona – 10 mg. O paciente tes com abuso/dependência de substâncias
é checado a cada 4 horas durante o primeiro dia psicoativas, no CAPS-CRATOD há, com maior
no hospital e uma dose de 10 mg de metadona é frequência, transtornos depressivos, transtor-
dada, caso apresente dois dos critérios acima. A nos ansiosos, transtorno bipolar, transtornos
dose total de metadona nas primeiras 24 horas, psicóticos, transtornos de personalidade, com-
que raramente é maior do que 50 mg, é definida prometimento cognitivo, entre outras. Diante
como a dose de estabilização. No segundo dia, a dessa realidade, há acesso a um arsenal medi-
mesma dose é divida em duas. A dose total diá- camentoso amplo. Além dos antidepressivos
ria de metadona é então reduzida em variações presentes na rede, como os Tricíclicos Amitrip-
de 5 mg/dia até que se complete a retirada. Após tilina e Imipramina; e os Inibidores Seletivos da
a última dose de metadona, é dada clonidina em Recaptação de Serotonina (ISRS), Fluoxetina e
uma dose de 0,3-1,2 mg, objetivando evitar ou Sertralina; dispomos de outros ISRS, como o
aliviar os sintomas noradrenérgicos devidos à Citalopram e a Paroxetina, e de antidepressivo
síndrome de abstinência. A metadona também dual, como a Venlafaxina. Dos Estabilizadores
pode ser utilizada de forma ambulatorial para a de Humor, há os anticonvulsivantes Carbama-
abstinência de opióides. Quando utilizada des- zepina, Ácido valpróico e Topiramato; e Carbo-
sa maneira, as doses são tipicamente reduzidas nato de lítio. Além dos Antipsicóticos Típicos
mais lentamente (em geral, semanalmente, ou Haloperidol, Clorpromazina e Levomeproma-
até em intervalos de tempo maiores), e as redu- zina, há acesso ao Antipsicótico Atípico Rispe-
ções podem ocorrer em incrementos progressi- ridona. Vale destacar que, caso o paciente apre-
vamente menores quando as doses diárias che- sente indicação, podemos solicitar Medicação
gam a 30 mg ou menos de Alto-Custo para outros Antipsicóticos Atípi-
Quanto ao uso da buprenorfina, um cos como Olanzapina e Quetiapina (2).
agonista parcial dos receptores de opióides tipo Comumente nota-se a dificuldade de
mu (m), há resultados promissores no mane- alguns pacientes em administrar as medicações
jo da síndrome de abstinência de opióides. A prescritas, objetivando minimizar os riscos de
buprenorfina é mais potente que a meperidi- erro na ingesta medicamentosa, realizou-se,
na, pode ser administrada pela via sublingual em parceria com as equipes de Enfermagem

208
e da Farmácia, a implementação dos Sistemas seis horas, após a interrupção da ingesta alco-
de Medicação Supervisionada e Fracionada. No ólica. Atenta-se à presença e quantificação dos
Sistema de Medicação Supervisionada o pa- tremores, principalmente de extremidades e
ciente recebe diariamente a medicação no Pos- língua, mal-estar com náusea e êmese, deso-
to de Enfermagem e no Sistema de Medicação rientação alopsíquica, aumento da frequência
Fracionada o paciente retira semanalmente sua cardíaca, aumento da pressão arterial, inquie-
medicação na Farmácia do CRATOD. Foi ob- tação, alteração do humor, sudorese, caimbras,
servada melhor assistência e adesão nos casos cefaleia, insônia. Diante de tremores finos, su-
que participam desses dois sistemas, sendo po- dorese discreta, orientação alopsíquica, juízo
sitivo o balaço desses sistemas. de realidade e crítica preservados, ausência de
complicações e comorbidades graves é possível
completar o tratamento ambulatorialmente.
Manejo medicamentoso de Se o quadro apresentar piora durante
Intercorrências no CAPS- sua avaliação no CAPS-CRATOD, configuran-
do uma SAA grave, ou se o paciente apresen-
CRATOD
tar histórico de SAA grave com complicações
como delirium tremens e convulsão, o paciente
Quadros de síndrome de abstinência vai para a Observação/Urgência Recomeço,
alcoólica (SAA) grave, intoxicações agudas para ser melhor assistido em suas necessidades.
graves, agitação psicomotora, tentativas de Embora a sua forma de reposição ainda
suicídio e rebaixamento significativo do nível seja controversa, é indicada a administração de
de consciência são levados prontamente para tiamina (vitamina B1), intramuscular nos primei-
o setor de Observação/Urgência Recomeço. ros dias e via oral nos dias subsequentes, com a
Entretanto, algumas situações merecem finalidade de evitar a encefalopatia de Wernicke,
atenção imediata no CAPS-CRATOD, mesmo síndrome caracterizada pela tríade ataxia de mar-
não tendo indicação de ida ao setor de Obser- cha, confusão mental e anormalidades de movi-
vação/Urgência Recomeço, em um primeiro mentação ocular extrínseca. Perante a SAA leve
momento. Dentre essas circunstâncias, as mais a moderada, a prescrição de benzodiazepínicos
corriqueiras são: SAA leve a moderada, intoxi- será norteada de acordo com os sinais e sintomas
cações agudas leves a moderadas e inquietação. que irão se manifestar. Inicia-se a administração,
Não raramente há quadros de SAA leve via oral, de benzodiazepínico, habitualmente
a moderada no CAPS-CRATOD. Esse estado Diazepam 10mg, devido a sua meia vida mais
exige um cuidado imediato, mas passível de longa. A reavaliação a cada hora poderá ou não
abordagem ambulatorial. Inicialmente condu- indicar repetição da dose. Em um contexto am-
z-se o paciente para uma sala tranquila livre bulatorial, geralmente, os pacientes apresentam
de estímulos externos, a Sala de Intercorrên- melhora com 20mg de Diazepam. Pacientes com
cias do CAPS. Realiza-se, então, a avaliação comprometimento hepático e idosos tem indica-
clínica inicial e monitorização dos sinais vitais, ção de fazer uso de Lorazepam 2mg ao invés de
além da verificação da glicemia capilar. Sempre Diazepam, visto que o Lorazepam apresenta me-
que possível, é importante questionar quando nos risco de hepatotoxicidade e seu metabolismo
ocorreu o último uso de álcool, considerando a por glicuronidação não se altera com a idade.
possibilidade de iniciar a SAA já nas primeiras Lembrar que não se deve hidratar desenfreada-

209
mente, administrar benzodiazepínico endove- jo. Entretanto,eventualmente, a administração de

noso e prescrever antipsicóticos, a não ser que se medicações ainda no CAPS, nessas circunstân-
apresente uma razão específica como desidrata- cias, mostra-se necessária. Fármacos injetáveis
ção, impossibilidade de ingesta e delirium tremens como Haloperidol, Prometazina, Clorpromazina
com alucinose, respectivamente (2,3). e Midazolan são opções para o manejo inicial.
Este paciente, que recebeu benzodia- É oportuno destacar que os benzodiazepínicos,
zepínico ambulatorialmente, deverá ser re- como o citado Midazolan, não devem ser pres-
avaliado diariamente no CAPS-CRATOD. critos quando a intoxicação foi propiciada pelo
Percebe-se que a maior indicação para o uso álcool, visto o risco de rebaixamento cardio-res-
de benzodiazepínicos é para a SAA, e que a piratório importante. Frente a esse cenário, logo
necessidade de um desmame precoce des- em seguida, encaminhamos o paciente para o
sa medicação merece destaque, visto o risco setor de Observação/Urgência Recomeço.
considerável de dependência. Eventualmente,
identificam-se pacientes que desenvolveram
padrão de dependência para Diazepam. Considerações Finais
Diante de um quadro de intoxicação
aguda passível de abordagem ambulatorial, A farmacoterapia, quando associada às
primeiramente, aloca-se o paciente na sala abordagens não-medicamentosas, contribui
de intercorrências do CAPS, configurando um significativamente para o tratamento da de-
ambiente tranquilo sem estímulos externos. pendência química no contexto ambulatorial.
Assegurando, assim, cuidado e proteção. Os Realizada de forma adequada, a prescrição de
sinais vitais são monitorados e o exame físi- medicamentos auxilia os pacientes a enfren-
co inicial é realizado. Comumente, é possível tar as dificuldades presentes nas diversas fases
aguardar até metabolização da substância que desse acompanhamento.
causou a intoxicação, e na maioria das vezes, Frente à escassez de estudos conclusi-
essas medidas são suficientes. vos, a gama de medicações disponíveis apro-
Não é incomum episódios de ansiedade vadas para a adicção é restrita. Entretanto a
e inquietação evoluírem para agitação psicomo- pratica clínica nos permite observar que esse
tora durante a intoxicação; frente a esses quadros arsenal farmacológico traz resultados satisfa-
existe a indicação de encaminhá-los à Observa- tórios, na condição de haver um bom vínculo
ção/Urgência Recomeço, a fim de melhor mane- entre o paciente e o profissional assistente.
Referências Bibliográficas:
1. Cordioli AV et al. Psicofármacos: consulta rápida. 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2015
2. Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R. Dependência Química: Prevenção, Tratamento e Políticas Públicas.
Porto Alegre: Artmed, 2011. Parte III
3. Forlenza OV, Miguel EC et al. Compêndio de Clínica Psiquiátrica. 1ª edição. Barueri-SP: Manole, 2012.
Cap 26
4. Baltieri DA et al, Tratamento de Síndrome de Dependência de Opióides, Ver Bras de Psiquiatria, 2004;
26(4); 259-69.

c a P í t u l o
30
O Papel do Médico Infectologista no Contexto

do CAPS -AD
Viviane Briese
Ariadne Ribeiro
Luciane Ogata Perrenoud
Marcelo Ribeiro
211
A Aids e o Uso de Substâncias de tratamento de álcool e drogas do Estado

Psicoativas de São Paulo, estabeleceu suas metas para
alcançar o que é preconizado pela Organi-
Com a vinda do crack, a partir dos zação Mundial de Saúde (OMS), ou seja,
anos 90, muitos usuários de drogas injetáveis a busca do diagnóstico rápido de 90% das
(UDI) migraram para essa nova droga, bus- pessoas, o tratamento para 90% dos positi-
cando vias mais seguras de administração, re- vos e a supressão viral de 90% dos infecta-
sultando em um decréscimo exponencial na dos tratados (2).
contaminação pelo Vírus da Imunodeficiência Assim, foi realizado um estudo entre
Adquirida (HIV) entre UDIs. Por outro lado, os usuários do Centro de Atenção Psicosso-
o país continua representando aproximada- cial álcool e outras drogas (CAPS-AD) do
mente 47% de todos os casos de HIV / Aids CRATOD, com o intuito de conhecer as pre-
na América Latina e alcançou o maior núme- valências de todas as doenças infectoconta-
ro de usuário de crack do mundo - com mais giosas entre os pacientes tratados. A maioria
de um milhão de usuários atuais (0,8%) (1). dos pacientes incluídos (73%) era de indi-
Ligado a isso, outras formas de contaminação víduos dependentes de crack, que perten-
de ISTs começaram a surgir e, com isso, ou- cem a uma camada socialmente vulnerável
tras doenças que não mais configuravam uma e estão altamente expostos a uma varieda-
preocupação de saúde pública no país, como de de comportamentos de risco. A diferença
a sífilis, vêm ressurgindo de forma vertigino- entre as prevalências dos usuários testados
sa nos últimos anos. . na porta de entrada dos que ingressaram no
tratamento no CAPS-AD também se deve à
avaliação quanto à necessidade de cuidados
O CRATOD específicos, por isso, o aumento dos casos
de Hepatite C e Sífilis. A prevalência de HIV
O CRATOD, visualizando essa estri- continua alta, mesmo com a exclusão de to-
ta relação e sendo o serviço de referência dos os casos de usuários de injetáveis.
O Papel do Médico Infectologista no Contexto do CAPS -AD

212
Resultados preliminares das ck e as taxas de mortalidade mais elevadas

prevalências (no gráfico acima) entre os pacientes HIV positivos (4), mesmo
quando quando há ajuste do tempo da do-
Os resultados encontrados surpreen- ença, adesão à terapia antirretroviral e várias
dem quando comparadas com a população variáveis sociais demográficas. A interação
geral, as taxas de HIV e sífilis e Hepatite C en- negativa entre a cocaína (fumada ou inalada)
tre indivíduos em tratamento para dependên- e a patogênese do vírus HIV, instiga o uso de
cia foram de 5,9%, 21,9%, 11,1% respectiva- estratégias de tratamento efetivas que visem
mente, o que enfatiza a crescente urgência em a cessação do consumo, promovam índices
desenvolver estratégias de prevenção e trata- mais baixos de mortalidade em dependen-
mento mais eficazes. tes químicos soropositivos e prevenir novas
As altas taxas de ISTs entre usuários de transmissões (5).
crack indicam que as atuais estratégias de pre- O desafio de promover prevenção,
venção e tratamento são insuficientes ou mal tratamento e acompanhamento nos
estabelecidas para essas populações de alto ris- usuários do CAPS-AD CRATOD.
co. Desse modo, as estratégias de redução de
danos, como por exemplo, troca de seringas e O CRATOD, em parceria com o Centro
distribuição de camisinhas – sem um aconse- de Referência e Tratamento – DST/Aids, com
lhamento e informação sobre a importância do base no perfil dos pacientes tratados no CAPS-
uso – não são mais suficientes como estratégia -AD CRATOD, definiu estratégias mais eficazes
de prevenção ou não estão sendo assimiladas para a difícil tarefa de promover prevenção, tra-
de forma eficaz pelos dependentes de crack. tamento e acompanhamento dos usuários, além
Assim, as iniciativas de redução de danos tam- de oferecer suporte aos pacientes transferidos
bém deveriam ser reformuladas a fim de en- aos hospitais para desintoxicação.
fatizar a manutenção dos tratamentos de HIV Anteriormente, a proposta de melhoria
e sífilis como forma de redução das taxas de na adesão dos pacientes ao tratamento antir-
transmissão através da supressão da carga viral. retroviral permitia apenas o aconselhamento e
Um recente estudo, também realizado o encaminhamento ao tratamento nos serviços
no CAPS-AD do CRATOD, excluiu o uso de especializados em DST/Aids mais próximos da
drogas injetáveis na vida e demonstrou que a residência do paciente.
maioria da amostra relatou ter tido relações se- Como uma necessidade e a fim de
xuais desprotegidas no mês anterior, e um terço melhorar a adesão e a qualidade nos serviços
relatou pensamentos suicidas, ambos os com- prestados referentes ao tratamento das co-
portamentos de risco, foram altamente associa- morbidades (dependência química e ISTs),
dos à infecção pelo HIV. Quanto ao comporta- uma médica infectologista passou a compor
mento de injetar drogas entre essa população, a equipe multidisciplinar, a partir de 2015,
é relevante ressaltar que, embora tenha sido tornando o CRATOD pioneiro em ofertar
altamente associada à contaminação pelo HIV avaliação, monitoramento e tratamento nes-
e sífilis, esta prática restringe-se a um pequeno sa especialidade.
grupo, menos de 1% da amostra total. Em continuidade, para o desenvolvi-
Contudo, estudos anteriores já rela- mento das metas preconizadas pela OMS, em
taram a associação entre o consumo de cra- janeiro de 2016, o CRATOD desenvolveu e

213
efetivou o protocolo de testagem rápida para tando acompanhar as demandas de angústia

HIV, sífilis e hepatite C. O diagnóstico, atra- inicial do tratamento com a própria equipe do
vés do teste rápido, passou a ser oferecido a serviço, desse modo, melhorando também o
todos os pacientes que passam pela triagem e prognóstico dos pacientes.
posteriormente são avaliados por uma equipe O tratamento completo da sífilis também
multidisciplinar, que também auxilia os profis- é oferecido pelo CRATOD e monitorado através
sionais técnicos para a escolha mais adequada do Núcleo de Vigilância Epidemiológica, que re-
de tratamento. aliza o acompanhamento e o aconselhamento
Como era de se esperar, houve um au- necessários para diminuir a reincidida.
mento de diagnósticos de ISTs pelo serviço e o Um grande desafio relacionando o pa-
reconhecimento, na prática, da evidência altíssi- ciente portador de HIV e o dependente quími-
ma da prevalência dessas doenças nessa popu- co é o abandono da terapia antirretroviral após
lação. Em março de 2017, com o apoio irrestri- cada recaída, o que causa falha na eficácia da
to do CRT - DST/Aids, o CRATOD tornou-se a medicação e resistência virológica. A realiza-
primeira Unidade Dispensadora de Medicação ção de busca ativa do paciente pelo CRATOD
Antirretroviral em uma unidade de tratamento permite um monitoramento mais adequado
em dependência química no Brasil, possibilitan- e o retorno à adesão da TARV, antes que este
do a adesão ao tratamento das comorbidades, comece a demonstrar os primeiros sinais de
aumento do vínculo, monitoramento e acompa- resistência à medicação.
nhamento dos casos. Todas essas medidas implantadas com
Atualmente, o serviço conta com uma sucesso no CRATOD tiveram como resultado o
equipe de enfermeiros treinados para a reve- aumentou significativo da adesão dos pacientes
lação diagnóstica, com o apoio multidiscipli- e a supressão viral de grande parte deles, além
nar de psicólogos, médicos, assistentes sociais, de conferir uma considerável melhora nos seus
dentre outros. Esses profissionais também es- comprometimentos com as atividades do CAPS-
tão treinados no manejo de uma significante AD e, principalmente, com suas vidas.
prevalência de ideação suicida nos primeiros
meses após o diagnóstico.
Considerações finais
Tratamento e Monitoramento da O tratamento ambulatorial apenas da

Adesão dependência química já consiste, por si só, em
um grande desafio, levando-se em considera-
Para os pacientes que realizam o trata- ção o perfil altamente vulnerável do usuário de
mento no CAPS-AD CRATOD o acompanha- crack, muitas vezes em situação de rua, dentro
mento pode ser realizado pela infectologista do contexto da cracolândia. Assim, as estraté-
do próprio serviço, sendo que tal estratégia gias de cuidado integral oferecido desde o pri-
tem sido eficaz para melhora da adesão de meiro contato com o serviço é fundamental,
ambos os tratamentos. nessa população. A enorme evolução no trata-
Pacientes HIV positivos conseguem mento de de ISTs no CRATOD, com medidas
suprimir a carga viral enquanto estão sendo de suma importância como a disponibilidade
tratados para dependência química, possibili- para obtenção da medicação antirretroviral no
O Papel do Médico Infectologista no Contexto do CAPS -AD

214
mesmo serviço em que o indivíduo trata de em questão e a integralidade do cuidado. Não

sua dependência, tem-se mostrado muito efi- há dúvidas de que o sucesso do CRATOD,
caz para a adesão dos pacientes. nesse âmbito, fez e ainda fará com que mui-
Além disso, a organização do serviço tas ações de políticas públicas voltadas para
de forma multidisciplinar leva em considera- a população de dependentes químicos sejam
ção as necessidades específicas da população reavaliadas e repensadas.
2014;39(1):297-301.
2. WHO UT. UNAIDS. 2015. p. 44.
3. Ministério da Saúde VE. Boletim Epidemiológico - Sífilis. 2015.
brasileira de psiquiatria (Sao Paulo, Brazil : 1999). 2006;28(3):196-202.
5. Malta M, Magnanini MM, Strathdee SA, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infec-
ted drug users: a meta-analysis. AIDS and behavior. 2010;14(4):731-47.

c a P í t u l o
31
Condicões clínicas mais frequentes no

dependente químico atendido no CRATOD
Octávio Gonçalves Ribeiro

216
Introdução para gerar dependência, fazendo com que o in-

divíduo passe a consumir quantidades progres-
Quando se pensa no impacto multiorgâ- sivamente maiores da droga, até que sua vida
nico do uso frequente de drogas de abuso nos gire em torno do uso, levando muitos à situação
indivíduos que habitam as chamadas “cracolân- de“moradores de rua”, quando deixam os inte-
dias”, nota-se que cada substância tem um es- resses de antes e vivem longos períodos usando
pectro de dano diferente em certos sistemas do crack e outras substâncias (álcool, tabaco, coca-
organismo, produzindo combinações diferentes ína, maconha, inalantes, etc.) em redutos, nas
de manifestações e apresentações clínicas. regiões centrais de cidades grandes, onde ficam
As características do indivíduo (idade, se intoxicando de maneira incessante.
escolaridade, morbidades clínicas e psiquiátricas As cracolândias são povoadas por aglo-
conhecidas, uso contínuo de medicamentos, pa- merados de usuários reféns da dependência ao
drões de uso ao longo da vida, droga(s) de prefe- crack (e outras drogas de abuso), muitos deles
rência, status nutricional), somadas às condições desnutridos e doentes (cientes ou não), tossin-
psicológicas, sócio-familiares e ambientais medo bacilos da Tuberculose em reflexo à inalação
deiam a interação do organismo com as diferen- da fumaça tóxica e quente do crack, comendo
tes agressões impostas pelo uso, resultando nos alimentos no lixo e compartilhando objetos
diferentes agravos à saúde dos usuários. de uso pessoal, que são potenciais veículos de
Neste capítulo, serão abordadas as con- transmissão de doenças (cachimbos, lâminas
dições clínicas mais comuns advindas do uso de barbear, materiais de tatuagens, seringas).
das drogas mais frequentemente consumidas Através de relações desprotegidas, na
por essa vulnerável população, incluindo ce- euforia inconsequente da intoxicação ou na
nários de urgência/emergência e complicações insuportável fissura da abstinência (quando o
frequentes do uso crônico. sexo chega a ser usado como moeda de tro-
ca), trazem índices assustadores relacionados
à prevalência e transmissão de Doenças Sexu-
Aspectos demográficos almente Transmissíveis. Isso, sem pensar nas
gravidezes indesejadas.
Dados do governo federal apontam Os traumas ocorrem com muita frequ-
que a maioria dos usuários de crack são ho- ência nessa população, resultados de aciden-
mens jovens na idade adulta, de baixa esco- tes (atropelamentos, quedas não planejadas
laridade, sendo em sua maioria não-brancos. durante sintomas psicóticos induzidos por
Frequentemente obtêm benefícios financeiros substância) e violência (brigas, auto-agressão,
com trabalhos autônomos informais esporádi- abordagens policiais).
cos ou através de práticas criminosas (furtos, Em suma: os habitantes das cracolân-
tráfico), muitos com antecedentes criminais. dias, que abusam diariamente de substâncias
psicoativas, constituem uma população alta-
mente propensa a adquirir diversas patolo-
Aspectos ambientais gias clínicas, que, por vezes, mostram-se mais
emergenciais do que a própria intoxicação ou
O crack, pela intensidade dos efeitos e a síndrome de abstinência que traz o indivíduo
pela curta meia-vida, tem um enorme potencial ao serviço de saúde.

217
Condições mórbidas comuns Cavidade Nasal

nessa população – Rinossinusites (fumaça, cocaína, infec-
ções virais e bacterianas)
Por se tratar de uma população jovem,
a multimorbidade clínica não é tão frequen-
te na maioria dos indivíduos atendidos na Imunodeficiência
Unidade de Observação do CRATOD. Nessa – HIV
faixa etária, é mais comum observar-se Asma, – Desnutrição proteico-calórica
Epilepsia (por encefalopatia traumática ou – Drogadição
não) e infecções crônicas. Com o avançar da
idade, e aí se encontra uma parcela de gran-
de preocupação (etilistas crônicos envelhe- Doenças Sexualmente Transmissíveis
cendo), começam a aparecer as doenças mais – Uretrites
frequentes em nosso meio, decorrentes ou – Vulvovaginites,
não do uso de substâncias, como Hipertensão – HIV, Hep A/B/C, Sífilis, HTLV
Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Dislipi-
demia, Doença Cerebrovascular, Doença Co-
ronariana, Doença Pulmonar Obstrutiva Crô- Fraturas ósseas
nica e Síndromes Demenciais.
Desconsiderando-se o dano tecidual Sequelas de traumas prévios
da droga utilizada, algumas condições pa- (acidentes, alta a pedido; fuga de
tológicas são particularmente comuns na hospitais)
população atendida na Unidade de Obser- – Paraplegia decorrente de Mielopatia trau-
vação do CRATOD, merecendo destaque as matica (FAB, FAF, Acidentes de trânsito)
seguintes: com necessidade de cateterização urinária
– TCEs múltiplos (Sd demencial, HSDC)
– Amputações
Boca e cavidade oral – Pseudoartroses (fraturas não imobilizadas)
– Cáries
– Mucosites, estomatites
– Faringoamigdalites Carências nutricionais
– Lesões labiais (carencial, fumaça quente, – Ferro, B12, B6, B1, Folato, K, Mg, Na, Ca,
queimaduras) Vit D
Pele: Doenças infecto-contagiosas

– Escabiose, Pediculose, Fissuras na planta
dos pés Como já mencionado anteriormente,
– Micoses superficiais esses pacientes estão muito propensos a con-
– Impetigo, Erisipelas e Celulites traírem infecções por diversas vias com reper-
– Hematomas, ferimentos corto-contusos, cussão em órgãos variados. Nesse aspecto, ga-
úlceras digitais nham destaque a Tuberculose e o HIV.
Condicões clínicas mais frequentes no dependente químico atendido no CRATOD

218
Por conta da dependência química, es- Sorologias (Hepatites A/B/C, HTLV-1 e 2, To-
ses pacientes muitas vezes perdem seguimen- xoplasma-IgG).
to em locais para onde foram encaminhados As informações da Vigilância Epide-
com diagnóstico de HIV, tomam os remédios miológica auxiliam com dados sobre Tubercu-
de forma irregular ou simplesmente desco- lose e HIV em nossos pacientes. Nesse mo-
nhecem a doença até que um dia manifestem mento, é também importante (re)introduzir
a infecção pelo HIV, já na condição de Aids, as profilaxias primárias e secundárias de in-
com o quadro clínico de doenças oportunistas. fecções oportunistas, com cuidados de dose e
Muitos dos HIV+ têm aderência flutu- monitoramento de efeitos adversos.
ante e acabam por virar Aids, com o abando- Hoje em dia, dados publicados em lite-
no recorrente do tratamento. Ou desenvolvem ratura internacional apontam para o fato que
resistência aos TARV mais prescritos nesses o uso de crack pode influenciar negativamente
CTA/SAE que há na Luz, no Campos Eliseos, a história natural da infecção pelo HIV, acele-
e outros, no centro da cidade. rando a imunodepressão, com queda da imu-
Vivendo numa cracolândia e respiran- nidade inata e específica.
do Micobacterium, fumaça de crack e Tabaco, Quanto à Tuberculose, temos sema-
compartilhando virus respiratórios e sem co- nalmente casos diagnosticados, sendo prin-
mer, com CD4 baixo e tomando álcool quando cipalmente em foco a pulmonar. A dificulda-
têm sede, podem evoluir à incapacitação ou de, nesses pacientes, é triar quem realmente
óbito se não forem rapidamente diagnostica- seria um sintomático respiratório, visto que a
dos e tratados por uma Pneumocistose, Neu- tosse de semanas é frequente, em virtude do
rotoxoplasmose, mal de Pott, Citomegaloviro- uso diário de grandes quantidade de Tabaco e
se em TGI com sangramento/desnutrição, ou Crack, quando os pacientes eliminam secre-
na medula óssea, com pancitopenia. Enfim, ção enegrecida e, eventualmente, até laivos
condições com grande potencial de gravidade. hemoptóicos. Além disso, o emagrecimento é
Portanto, é necessário entender alguns também uma condição muito frequente por
pontos frente a um paciente com HIV: ano do tudo o que já foi dito sobre as circunstâncias
diagnóstico, TARV atual e prévia, comorbida- em que vivem esses indivíduos, não se po-
des clínicas, infecções oportunistas prévias, dendo afirmar com certeza que a síndrome
contagem de linfócitos CD4 e carga viral por consumptiva é decorrente de Tuberculose em
HIV- RNA. Geralmente, o tratamento é inicia- atividade. A epidemiologia é certamente algo
do na enfermaria, orientado por Infectologista, indiscutível.
com vigilância rigorosa de efeitos colaterais e Na observação do CRATOD, os pacientes
correção para a taxa estimada de filtração glo- com alto grau de suspeição ficam em isolamento
merular. respiratório até o Rx do tórax e 2 coletas de baci-
Exames geralmente solicitados: Hemo- loscopia no escarro. São obtidas informações de
grama completo, Carga Viral e CD4, Função infecções prévias pelo Micobacterium tuberculo-
Hepática (Bilirrubinas totais e frações, albu- sis, com auxílio e orientação do Infectologista. O
mina e Tempo de protrombina), Função Renal paciente é acompanhado diariamente pelo Clí-
(Uréia e Creatinina), Eletrólitos (K, Na), Urina nico plantonista, que monitora os efeitos colate-
tipo 1, Colesterol total e frações, Triglicérides, rais, com avaliação clínica e laboratorial (transa-
PPD, Glicemia de jejum, Rx tórax, PPF, VDRL, minases, hemograma, eletrólitos).

219
Em nossa unidade de observação, não As concentrações de álcool não se corre-

é incomum a coinfecção de HIV e Tuberculose, lacionam fortemente com os sintomas da into-
criando um potencial de gravidade maior para xicação aguda, sobretudo em usuários crônicos.
complicações e óbito, conforme já publicado A maioria dos casos de intoxicação agu-
na literatura médica mundial. da pelo álcool não leva o indivíduo ao pronto
socorro. Costumam chegar para atendimento
médico de urgência, intoxicações pronunciadas,
Aspectos patológicos especfícos com alterações do comportamento (p.e. agita-
das substâncias mais frequentes ção, quadros ansiosos e/ou depressivos, ten-
tativa de suicídio, auto/heteroagressividade),
sedação e/ou confusão mental, ou associados
ÁLCOOL a sinais e sintomas clínicos maiores (p.e. letar-
gia, vômitos, perda da consciência).
Intoxicação aguda Na maioria dos casos é necessário ape-
A intoxicação alcoólica é comum entre nas assegurar a interrupção da ingesta de ál-
pacientes que procuram o PS, embora seja ra- cool pelo indivíduo e proporcionar-lhe um
ramente a causa aguda que levou o paciente ao ambiente seguro e livre de estímulos, onde
PS. O sinais e sintomas associados variam em possa passar algumas horas.
intensidade e podem incluir fala empastada, nis- Um exame físico cuidadoso deve ser
tagmo, desinibição, ataxia, marcha instável, com- feito logo na entrada, a fim de detectar sinais
prometimento de memória, estupor ou coma. de complicações (p.e. aspiração brônquica, cri-
Taquicardia e hipotensão podem ocorrer ses hipertensivas, TCE) e sinais de cronicidade
pela vasodilatação periférica e/ou hipovolemia ou comorbidades (hepatomegalia, desnutri-
secundária. Nas intoxicações agudas graves, ção, infecções, etc).
podem ocorrer acidose lática, hipoglicemia, e O tratamento da intoxicação aguda por
distúrbios hidroeletrolíticos (hipomagnesemia, etanol consiste basicamente em medidas de su-
hipocalcemia, hipocalemia e hipofosfatemia). porte, glicemia capilar imediata, com infusão de
A intoxicação alcoólica como causa de glicose (idealmente após Tiamina 100mg IM),
alteração aguda do estado mental é um diagnós- sendo preciso avaliar lesões traumáticas ocultas
tico de exclusão, devendo ser considerado após e questionar o uso de outras substâncias. A tia-
exclusão de TCE, hipoxemia, hipoglicemia, hi- mina é um cofator do metabolismo da glicose e,
potermia, encefalopatia hepática, distúrbios hi- portanto, deve ser reposta em pacientes etilis-
droeletrolíticos e outros desarranjos metabólicos, tas, desnutridos e hepatopatas na tentativa de
assim como causas intracranianas em casos sele- evitar a precipitação da Encefalopatia de Wer-
cionados. Em nosso serviço, atendemos pacien- nicke. Indivíduos com história nutricional ade-
tes que fazem uso de álcool de posto de gasolina, quada, tendo feito um uso abusivo e isolado de
que contém misturas de álcoois que podem ser álcool, não necessitam de administração prévia
danosos e causar graves acidoses metabólicas, de tiamina.
com aumento do ânion-gap, como o Metanol. Em pacientes agitados e agressivos,
Há maior susceptibilidade para aciden- podem ser administrados Benzodiazepínicos
tes automobilísticos, agressões físicas, suicí- (Diazepam) ou antipsicóticos típicos (Hal-
dios, homicídios e outros acidentes. dol), com cuidado pois podem interferir na

220
avaliação neurológica evolutiva, induzindo • Neoplasias (boca e cavidade oral, esôfago,

sedação excessiva. faringe, fígado e mama)
Nas intoxicações leves, sem sinais de • Transtornos psiquiátricos
depleção volêmica, não é necessário a expansão • Sequelas de Traumas e acidentes
volêmica. Nas moderadas, com sinais de deple-
ção volêmica, hipotensão ou desnutrição, deve-
-se hidratar o paciente com Soro Fisiológico e Abstinência
atentar para hipoglicemias. Caso haja melhora A síndrome de abstinência do álcool
progressiva do nível de consciência e a intoxica- inicia-se num intervalo de 6 a 24 horas após a
ção seja apenas de etanol e não existam sinais diminuição ou parada do consumo de álcool,
que sugiram outras condições associadas, não secundária à queda de seus níveis plasmáticos,
há necessidade de coletas de exames. tendo normalmente curso flutuante e autoli-
Nas intoxicações graves, deve ser feito mitado. Costuma ocorrer em pacientes com
suporte agressivo, com reavaliações periódicas uso mais intenso e prolongado, bem como em
de vias aéreas e ventilação, procedendo à In- pacientes com complicações crônicas do uso
tubação em caso de impossibilidade de prote- do álcool.
ção das vias aéreas. Em hipovolêmicos, deve Embora as manifestações sejam usual-
ser feita expansão volêmica com cristaloide e mente leves, vinte por cento dos pacientes ex-
administração parenteral de Tiamina. perimentam manifestações que indicam maior
gravidade, como alucinoses, convulsões e Deli-
Uso crônico rium Tremens.
O uso crônico de quantidades exagera- Sintomas mais frequentes incluem an-
das de etanol pode levar a inúmeras compli- siedade, agitação leve, inquietação, insônia,
cações clínicas, em vários sistemas diferentes, diaforese, palpitações, cefaleia e fissura. Fre-
com manifestações clínicas diversas. Dentre quentemente são acompanhadas de redução
elas, as mais comumente observadas são: do apetite, náusea e vômitos. No exame físico,
• Hipertensão notam-se sinais de hiperatividade adrenérgica
• Doença cardiovascular (Cerebrovascular, como taquicardia , reflexos hiperativos, hiper-
Arterial Periférica, Coronariana) tensão e tremores.
• Gastrites, Esofagites, Doença do Refluxo Nos quadros leves, os pacientes me-
Gastroesofágico lhoram dentro de 48 horas. Alguns pacientes
• Pancreatite Crônica podem evoluir com manifestações adicionais
• Neuropatia periférica que indicam maior gravidade, como alucinoses,
• Disfunção cerebellar crônica convulsões e Delirium. Alucinoses começam
• Síndrome Demencial 12-24 horas após última dose, resolvendo-se
• Supressão da Hematopoese na Medula geralmente em 24-48 horas, com alucinações
Óssea visuais (insetos/animais) e, mais raramente, au-
• Distúrbios Hidroeletrolíticos ditivas e táteis.
• Hepatite alcoólica e Cirrose (com suas As convulsões serão abordadas mais à
complicações) frente, neste capítulo.
• Broncopneumonias aspirativas O Delirium Tremens apresenta início
• Contração do HIV agudo, com distúrbio flutuante da atenção, por

221
vezes com alucinações, sendo a manifestação Quando esse paciente entra em absti-
mais grave da SAA. Nos quadros mais seve- nência com alterações do nível de consciência,
ros, pode acompanhar-se de agitação e mani- só se pode atribuir isso à abstinência depois
festações autonômicas extremas, como febre, de excluir outras causas como as citadas acima.
taquicardias acentuadas e sudorese profusa. O manejo da síndrome de abstinência
Começam geralmente 72-96 horas após a ces- envolve a exclusão de outras causas concomi-
sação da ingesta de etanol, em cerca de 1-4% tantes, como as citadas acima, que devem ser
dos pacientes em SAA. prontamente corrigidas.
Os exames a serem solcitiados nas abs- O controle dos sinais e sintomas adre-
tinências moderadas a graves são: nérgicos e a agitação psicomotora é normal-
• Hemograma completo mente feito com benzodiazepínicos, com uma
• Eletrólitos (Na, K, Mg, P, Cl, Cai) dose que controle os desconfortos, evitando
• Glicose sedação excessiva. Hidratação endovenosa,
• Creatinina suplementação nutricional e reavaliações clí-
• TGO, TGP, TP, Bilirrubinas e Albumina nicas periódicas fazem parte das medidas de
• Amilase, Lipase suporte. Colocar em ambiente calmo, usan-
• Rx tórax do contenções mecânicas apenas em risco
• Beta-HCG de auto ou heterogressividade, uma vez que
• Eletrocardiograma aumentam a chance de rabdomiólise, hiper-
• TC crânio, em casos selecionados termia e injúrias físicas. A administração de
Tiamina deve ser feita, assim como a reposi-
Quando um indivíduo para de beber, ção de soluções com glicose em pacientes em
além de controlar os sintomas adrenérgicos jejum, com pronta correção de hipoglicemias.
com benzodiazepínicos, manter hidratação e As deficiências de Folato, Vitamina B12, ferro e
contornar desnutrição e distúrbios hidroele- outras vitaminas devem ser averiguadas e tra-
troliticos, é fundamental entender por que o tadas, quando indicadas.
paciente parou de beber. Em geral, o benzodiazepínico usado é o
Muito comumente existe uma causa Diazepam, porém, em hepatopatas, prefere-se o
clínica subjacente, que deve ser investigada. Lorazepam. Nos pacientes em Delirium Tremens
Dentre as mais frequentes, merecem atenção: e Alucinose alcoólica, prefere-se a administração
– Infecções agudas ou crônicas parenteral. Inicialmente a via enteral pode estar
– Doenças Crônicas descompensadas (Insu- com absorção comprometida, o que favorece o
ficiência Cardíaca, Cirrose, Doença Renal uso da via endovenosa, em alguns casos.
Crônica, DPOC, Diabetes mellitus, etc) Acompanha-se o paciente com escalas
– Isquemia coronariana já validadas, como a CIWA-Ar.
– Isquemia de extremidades Cuidados devem ser tomados com o
– AVE uso de medicações que diminuem o limiar
– Hepatite, Pancreatite Aguda convulsivo, como o Haloperidol.
– Hemorragia Digestiva
– Neoplasia em atividade CRACK/COCAÍNA
– Distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos A cocaína absorvida pela mucosa na-
– Carências vitamínicas sal e aquela inalada e absorvida pelos alvéolos

222
compartilham os mesmos efeitos deletérios ções cardíacas como emergências hipertensivas

no organismo humano. Porém, o uso do cra- (AVE, Dissecção Aguda de Aorta, Encefalopatia
ck (free-basing), pelas propriedades químicas hipertensiva, Síndromes coronarianas agudas),
de preparo e pelas condições do uso, traz inú- bem como taquiarritmias e disfunção miocár-
meras repercussões às vias aéreas superiores e dica aguda, com Insuficiência Cardíaca aguda.
inferiores, que serão abordadas à parte. No sistema nervoso central, a intoxica-
Os efeitos da cocaína ocorrem por meio ção pode causar, além dos eventos relaciona-
de 3 mecanismos principais: dos à hipertensão, convulsões, coma, hemor-
1. Bloqueio da receptação de aminas biogê- ragia intracraniana e hipertermia pela agitação
nicas, (serotonina, dopamina, nore- psicomotora.
pinefrina e epinefrina), aumentando Em diabéticos, por produzir aumento
a disponibilidade dessas substâncias de contrarreguladores da insulina, é causa de
nas fendas sinápticas, além de ser cetoacidoses de repetição. Está relacionada
um agente simpatomimético indire- com a disfunção sexual quando usada por
to. Atua nos receptores alfa-1 e alfa-2, períodos prolongados.
além de beta-1 e beta-2, com prefe- Na musculatura esquelética, pode
rência em receptores alfa cardíacos e ocorrer rabdomiólise grave, levando à insufici-
na vasculatura periférica. ência renal e hipercalemia.
2. Bloqueio de canais de Sódio: seu efeito O atendimento de emergência na
anestésico advém dessa propriedade. intoxicação aguda deve levar em conside-
Além disso, nos canais de Sódio cardía- ração as recomendações explicitadas mais
cos pode prolongar o intervalo QT, cli- à frente, neste capítulo, na seção de Urgên-
nicamente, como inotrópico negativo. cias e Emergências, em sala de emergência,
3. Estimulação de aminoácidos excitatórios: com monitorização continua, proteção de
estímulos no núcleo accumbens me- vias aéreas, ventilação, parâmetros circula-
diados pelo Glutamato e Aspartato tórios e neurológicos.
(que é precursor do Glutamato), neu- As emergências hipertensivas se ca-
rotransmissores excitatórios no siste- racterizam por níveis pressóricos elevados,
ma nervoso central. associados à lesão de orgãos-alvo. Apesar de
não haver metas definidas, considera-se como
Intoxicação aguda objetivo inicial reduzir a pressão diastólica a
O aumento de frequência cardíaca e da níveis em torno de 100-105mmHg em 2 -6
pressão arterial, a midríase pupilar, diaforese, horas, com a máxima queda inicial não exce-
assim como um estado de hipervigília, melho- dendo 25% do valor medido à chegada.
ra de desempenho em tarefas de vigilância e Em casos de intoxicações massivas,
alerta, bem como um senso de auto-confiança, pode ocorrer hipotensão pelo efeito inotrópi-
euforia e bem-estar. Tem efeitos deletérios em co negativo causado pelo bloqueio dos canais
vários órgãos, primariamente através dos seus de sódio. Nesse caso, deve-se tratar o paciente
efeitos hemodinâmicos. com Soro Fisiológico e, em caso de refratarie-
Por conta do aumento da vasoconstrição dade, usar Noradrenalina.
(periférica e coronariana) e aumento da trom- Caso se observe alargamento do QRS
bogênese, podem ocorrer algumas complica- no Eletrocardiograma, deve-se administrar

223
1-2mEq/kg de Bicarbonato de sódio por aces- te, podendo ainda causar morte súbita. Apesar
so calibroso, e repetir o ECG, monitorizando de não se relacionar claramente com o desenvol-
tal alteração. vimento de Hipertensão Arterial Sistêmica, pode
Algo interessante para o clínico que acelerar a nefropatia em pacientes hipertensos.
atende intoxicações agudas por cocaína é que o Pode provocar rinite crônica, ulcera-
uso de betabloqueadores é contraindicado, pois ções orofaríngeas, perfuração de septo e ne-
com o bloqueio dos receptores beta, a canali- crose isquêmica.
zação do estímulo adrenérgico para o receptor
alfa pode causar uma emergência hipertensiva. Complicações do uso de Crack
Além disso, em pacientes que infartam na into- Quanto à cocaína inalada na forma de
xicação aguda, deve-se fazer o tratamento com crack, observamos inúmeros efeitos em vários
Benzodiazepínicos e Nitroglicerina, associados locais, sendo os principais nas vias respiratórias.
ao tratamento com anticoagulantes e antia- Nos olhos, pode causar glaucoma agu-
gregantes, visto que o mecanismo não envolve do de ângulo fechado, vasoespasmo nas arté-
somente vasoconstrição coronariana, mas tam- rias retinianas com amaurose fugaz, destruição
bém aumento de trombogênese. do epitélio da cornea e madarose, pelos efeitos
O principal medicamento utilizado para da fumaça quente.
contrabalancear os efeitos da cocaína na into- Nas vias aéreas altas, causa angioede-
xicação aguda é o Benzodiazepínico. Em caso ma e queimaduras faríngeas ou rinossinusites
de hipertensão refratária ao Benzodiazepínico, e descompensações asmáticas, quando usada
pode-se usar um vasodilatador direto (Nitrogli- pela mucosa nasal.
cerina ou Nitroprussiato) uma vez que a Fento- Nas vias aéreas baixas, produz comu-
lamina é pouco disponível no Brasil. mente sintomas respiratórios agudos em 50%
Os exames importantes a serem pedidos dos usuários (tosse produtiva, dispneia, coriza,
incluem Eletrocardiograma, Rx tórax, Hemo- dor torácica e hemoptise, além de predispor
grama completo, eletrólitos, CPK, função renal, asmático a exacerbações). Complicações mais
gasometria venosa, função hepática e, em casos raras incluem Edema Agudo de Pulmão, He-
selecionados, marcadores de necrose miocárdi- morragia alveolar, Pneumotórax, Pneumome-
ca e Tomografia computadorizada de crânio. diastino e pneumopericárdio (resultantes da
manobra de Valsalva, feita pelos usuários para
Uso crônico evitar exalar a droga e aumentar a absorção), e
O uso crônico é associado a comprometi- injúria térmica do epitélio.
mento cognitivo afetando a performance vísuo- Além disso, pode causar broncoespas-
-motora, atenção, memória verbal e a tomada de mos, infartos pulmonares e o chamado “crack
decisão baseada em risco-recompensa. lung”, descrito como uma alveolite hemorrá-
Além disso, está associado ao apareci- gica, que provoca tosse, dispneia, hypoxemia,
mento mais precoce de doenças cardiovascula- febre, hemoptise, infiltrados focais e broncoes-
res relacionadas à aterosclerose, como Doença pasmo. O manejo compreende administração
Coronariana, Doença Cerebrovascular e Doença de oxigênio em frações inspiradas suficientes
arterial obstrutiva periférica. Relaciona-se a va- para manter oxigenação adequada, eventual-
riados graus de fibrose miocárdica, hipertrofia mente com necessidade de Intubação Orotra-
ventricular esquerda, miocardiopatia e miocardi- queal e Ventilação Mecânica.

224
Urgências e Emergências A coleta de exames gerais incluindo Gasome-

tria Arterial com Lactato e hemoculturas, bem
As complicações relacionadas ao uso de como lesões de órgãos-alvo (função renal, he-
álcool e drogas nas salas de emergências são patica, coagulograma, hemograma completo)
um fato corriqueiro na atualidade. A difusão, auxilia na estratificação de gravidade e terapias
a diversificação e disponibilidade de substân- guiadas por metas.
cias psicoativas colocam o médico de plantão
frente a quadros clínicos diversos e idiossin- Convulsões
cráticos, ora isolados, ora combinados, mini- As crises epilépticas tônico-clônicas
mizados, exacerbados ou mascarados por ou- generalizadas são situações corriqueiras na
tras situações (uso combinado de substâncias, unidade de observação, principalmente nos
doenças prévias ou injúrias decorrentes do usuários de álcool.
uso). As intoxicações podem ser consequência As intoxicações pela cocaína inalada
de atitudes suicidas ou funcionarem como ‘an- pelo nariz ou fumada podem levar a quadros
tídotos’ para indivíduos sofrendo de alguma convulsivos, quando em grande quantidade,
patologia psiquiátrica. mas o motivo mais comumente observado é a
O paciente com sinais e/ou sintomas abstinência alcoólica em etilistas com inten-
clínicos que indiquem potencial gravidade de- sa e prolongada carga etílica, com histórico
vem ser levados para a Sala de Emergência, de Abstinências graves prévias. Ocorrem em
com monitorização continua de Pressão Arte- cerca de 30% das Síndromes de Abstinência
rial não invasiva, Saturação de oxigênio, Car- Alcoólica.
dioscopia e temperatura. São mais frequentes nas primeiras 6 a
As principais situações de Urgência/ 24 horas da abstinência, sendo que 90% ocor-
Emergência encontradas no CRATOD são: rem nas primeiras 48 horas. Evoluem rara-
mente para o Estado de Mal Epilético.
Sepse Devem ser manejadas com proteção
Muitas vezes, os sinais de sepse podem das vias aéreas, monitorização de sinais vitais
ser falseados por achados relacionados às into- e Diazepam endovenoso, além de coleta de
xicações ou abstinências, sobretudo de álcool. A exames laboratoriais, buscando outros fatores,
avaliação clínica com anamnese detalhada, exa- possivelmente relacionados (acidose, cálcio,
me físico abrangente e coleta de exames é fun- sódio, magnésio, infecções, desidratação, hi-
damental para levantar um alto grau de suspei- poxemia, hipertireoidismo, uremia, etc), com
ção e prontamente iniciar o uso de antibióticos pronta correção de eventuais distúrbios.
(idealmente após coleta de culturas, se pron- Muito importante também é avaliar
tamente disponíveis) e a expansão de volume o histórico médico do paciente, checando
nos pacientes sépticos. A procura do foco deve se tem Epilepsia prévia, na forma primária
direcionar para a cavidade oral (faringoamigda- ou secundária (sequelas de traumas crania-
lites), pulmão (ausculta), trato urinário (Percus- nos prévios, insultos isquêmicos, tumores ou
são lombar, Urina tipo1 e Urocultura), abdome sangramentos). A avaliação rigorosa de si-
(apendicite, colecistite aguda, pancreatite agu- nais de trauma cranioencefálico, bem como
da, Peritonite Bacteriana Espontânea), SNC (si- um exame neurológico direcionado são fer-
nais meníngeos), Pele (aspecto de lesões), etc. ramentas de grande valia.

225
O paciente que se apresenta com al- imagem de tórax e coleta de Gasometria Ar-
gum deficit focal ou com convulsões reentran- terial, bem como outros exames laboratoriais
tes deve ser avaliado com Tomografia Com- apropriados.
putadorizada do crânio e, se indicado após a O paciente deve receber oxigênio em
neuroimagem, coleta de liquor (após exclusão fração inspirada de O2, capaz de mantê-lo
de Hipertensão Intracraniana). normoxêmico, variando de cateter nasal a Ven-
Não menos importante é avaliar se o tilação mecânica invasiva após Intubação Oro-
paciente não está em abstinência conjunta de traqueal. E, obviamente, receber tratamento
benzodiazepínicos e outras drogas hipnótico- direcionado à causa, precocemente.
-sedativas bem como averiguar a presença de
intoxicações concomitantes. Rebaixamento do nível de consciência
O rebaixamento do nível de consciên-
Insuficiência Respiratória cia ocorre em múltiplas intoxicações exógenas,
Por conta do alto nível de injúria pul- causas intracranianas, metabólicas ou como
monar, advinda do consumo de substâncias decorrência de sepse grave. Nesses casos, o
por via inalatória, não é infrequente pacientes diagnóstico diferencial é abrangente. Após
se apresentarem com taquidispneia, dessatu- monitorização na sala de emergência, o pri-
ração, uso de musculatura acessória e achados meiro passo é avaliar a indicação de Intubação
alterados de ausculta pulmonar. Mais uma Orotraqueal, caso o paciente não tenha nível
vez, a história e o exame físico se impõem no de consciência para proteger suas vias aéreas
esclarecimento diagnóstico. (Glasgow < 9).
As principais causas nesses pacien- A glicemia capilar deve ser realizada
tes são sepse de foco pulmonar (pneumo- imediatamente e, caso não disponível, adminis-
nias da comunidade, Tuberculose, bronco- tração de Glicose 50% 40mL endovenosa (ide-
aspirações nas intoxicações), crise asmática almente após Tiamina 300mg IM) deve ser feita.
(em asmático prévio ou na pneumopatia in- Os exames clínico e neurológico são
duzida pelo crack), exacerbação de DPOC, imperativos e deve ser realizada coleta de ga-
congestão pulmonar (edema pulmonar pelo sometria arterial, níveis séricos de remédios
crack, IC descompensada, suspeita de Sin- e drogas, exames laboratoriais direcionados à
drome coronariana aguda), hipoventilação hipótese diagnóstica e solicitada neuroima-
(nos rebaixamentos do nível de consciên- gem nos casos indicados.
cia), podendo, em casos mas graves, surgir o Desde que o paciente não esteja com
conhecido como “crack lung”, Síndrome do clara congestão pulmonar, a hidratação com
Desconforto Respiratório Agudo, Hemorra- Soro Fisiológico deve ser feita.
gia alveolar e Pneumotórax decorrente da Além dos exames laboratoriais, o Ele-
inalação de fumaça e manobra de Valsalva trocardiograma pode auxiliar na visualização
associada, para aumentar absorção. de achados potencialmente relacionados a
Nesses casos, a ausculta pulmonar traz drogas, distúrbios hidroeletrolíticos, causas de
informações valiosas, impõe-se a realização de baixo débito cardíaco, etc.

226
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em 21/08/2017

s e ç ã o
A Unidade de Atendimento
em Urgências do CRATOD
cheirando à flor
Quando chegava, ouvia-se ao longe: sai da- Depois da injeção parava de se sacudir e de
qui, sai daqui senão eu te pego. se cortar, o sono vinha primeiro leve, depois
Caco de vidro na mão e gilete embaixo da arrebatador, compensando as últimas noites
língua. Ninguém se metia com ela. de uso em claro. Quando acordava sentia dor,
Cicatrizes no braço, cicatrizes no rosto, ci- suturas nos braços, curativos nas pernas, re-
catrizes na perna. Cicatrizes demais na alma. mendos no corpo e no discurso.
A dama das camélias chegava cheirando a Jas- — Quer ajuda?
mim. Antes já havia cheirado pó, o hálito chei- — Ajuda? Fui expulsa de casa aos 10 anos só
rava a álcool, ainda assim, cheirava a Jasmim. porque eu vestia um vestido longo da minha
Quando o pó chegava antes, as mãos tremiam, mãe – moleque não veste essas coisas, maricas
os olhos saltavam, andava de um lado a outro. – foi a frase do meu pai. De lá pra cá é só o que
Batia, batia em qualquer um que se colocasse a eu ouço: maricas, viadinho, traveco, puta! Você
frente. Cortava-se e lançava ao ar o sangue infec- acha que pode me ajudar? Me dá casa, me dá
tado, o sangue intoxicado e fazia questão que to- um trabalho, preciso de dinheiro. Não é fácil
dos soubessem da moléstia. Os homens de luva, ficar aí fora sem ter com que se defender, onde
um num braço, outro na perna, deitada no chão, foi parar minha gilete? Quero sair daqui.
sacudia, tremia e gritava, era um som esganiçado — Fica! Descansa, come, dorme e vamos con-
de dor, de fúria, de raiva. versar. Eu sei que você quer sair daqui, mas eu
Um gato que a todos arranhava apesar de quero que você fique, que me deixe te ouvir. Fica?
querer ser cuidada. Ficou. Falou tudo o que queria, tudo o que
A cena se repetia mensalmente. Voltava precisava. A cara fechada continuava fechada,
sempre, em cada ocasião um alvo diferente, mas o coração se abriu um pouquinho. Rece-
um motivo diferente, uma companhia diferen- beu o colo que nunca tinha tido, o ouvido que
te, mas sempre voltava. antes não ouvia, recebeu atenção.
— De onde vem tanto ódio? — Pergunta- Da última vez que saiu, deixou um rastro ape-
vam os de branco. nas de seu cheiro de jasmim.
— Você não vive a minha vida, não sabe o Voltou em outra estação, para dizer o quan-
que é. Eu quero ficar longe, mas não posso. to estava bem e registrar o quanto havia flores-
Travesti nasceu pra ser puta, travesti só dá pra cido seu jardim.
isso. A rua é meu lugar. Não posso mais que Luiz Gustavo Vala Zoldan
isso, não me deixam.
c a P í t u l o
32
Fluxo de triagem da demanda

espontânea no CRATOD
Aparicio Ledo Fredi

WivianeFalasca Pereira
Ariadne Ribeiro
Hannelore Speierl
Shirley Aparecida Lima
231
Introdução políticas públicas de saúde, além de agregar o

fator acolhimento e humanização.
No ano de 2013, o CRATOD tornou-se Neste momento o enfermeiro também
um dos principais polos do Programa Recome- realiza uma ação educativa, de forma a escla-
ço na Região Central da Cidade de São Paulo, recer a necessidade do uso do serviço de emer-
tendo havido um aumento significativo da pro- gência e orienta o direcionamento aos que ne-
cura pelo serviço, impactando diretamente as cessitam do serviço da rede básica de saúde.
necessidades de organização do serviço. Uma população melhor informada
Devido à grande demanda de atendi- quanto ao que se destina, em determinado
mentos, a gravidade dos casos e a falta de para- serviço, faz com que o mesmo também me-
metrização das condutas, os gestores optaram lhore a qualidade e agilidade no atendimento.
por desenvolver um protocolo de classificação O instrumento de classificação de risco,
de risco, onde se estabelecem os critérios de além de ser um importante instrumento que agi-
gravidade que direcionam todo o cuidado que liza o atendimento e minimiza agravos, também
se segue, a partir desse fluxo de entrada. proporciona uma padronização dos atendimen-
Com a criação do protocolo de triagem tos e direciona equipes e condutas, facilitando
e classificação de risco, objetivou-se também assim detectar falhas no processo e possibilitan-
a capacitação da equipe envolvida no pro- do barreiras de segurança. A padronização deste
cesso em relação as questões relacionadas às sistema direciona e respalda o profissional.
emergências clínicas e psiquiátricas, a fim de A utilização do “Protocolo de Triagem
prestar uma assistência humanizada, segura de Manchester” prioriza cinco níveis de aten-
e de qualidade. dimento, a saber:
Para o desenvolvimento do Protocolo Nível 1 – Emergência, atendimento médico
de Triagem e Classificação de Risco do CRA- imediato.
TOD, a equipe baseou-se no “Protocolo de Nível 2 – Muito Urgente, avaliação médica
Triagem de Manchester”, protocolo que visa em até 10 minutos.
melhorar a qualidade da assistência e agilizar Nível 3 – Urgente, avaliação médica em até
o atendimento de urgência e emergência, mi- 60 minutos.
nimizando, assim, o tempo de atendimento Nível 4 – Pouco Urgente, avaliação médica
e dando prioridade conforme a necessidade em até 120 minutos.
apresentada pelo paciente. Nível 5 – Não Urgente, avaliação médica em
O “Protocolo de Triagem de Manches- até 240 minutos.
ter” é um método inglês utilizado na maior
parte do Território Brasileiro (16 Estados e Após a avaliação, o paciente recebe
no DF), em que o Enfermeiro se baseia, para uma pulseira de cor referente ao seu nível de
classificar a gravidade do estado do paciente gravidade que indicará qual a prioridade de
que será por ele atendido. seu atendimento.
O enfermeiro passa a ser o profissio- Nível 1 - Pulseira Vermelha
nal mais indicado para tal função, a partir do Nível 2 – Pulseira Laranja
momento em que suas qualificações acumu- Nível 3 – Pulseira Amarela
lam os conhecimentos teórico-prático, maior Nível 4 – Pulseira Verde
afinidade com sinais e sintomas, normas de Nível 5 – Pulseira Azul
Fluxo de triagem da demandaespontânea no CRATOD

232
Adaptação de “Protocolo de de acordo com suas condições e necessidades,

Triagem de Manchester” ao seguindo o fluxo determinado.
Todas as fichas de atendimento rece-
Serviço do CRATOD
bem uma etiqueta com a cor referente ao Pro-
tocolo de Classificação de Risco.
Na sala de triagem do CRATOD o pro- Emergências Psiquiátricas e Clínicas
tocolo funciona da seguinte forma: são ilustradas com etiqueta vermelha, urgên-
O paciente, após abrir a ficha respec- cias Psiquiátricas e Clínicas são ilustradas com
tiva na recepção, é chamado pelo enfermeiro etiqueta amarela, não urgências são identifica-
que avalia suas condições clínicas e psiquiátri- das com a etiqueta verde.
cas. Ele será inserido na classificação de risco Abaixo seguem os Determinantes Ge-
rais de Risco que classificam as prioridades.
DETERMINANTES GERAIS DE RISCO
EMERGÊNCIA MÉDICA URGÊNCIA MÉDICA NÃO-URGÊNCIA MÉDICA
EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA | CLÍNICA NÃO-URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA | CLÍNICA

(1) Intoxicação grave por álcool ou (1) Abstinência alcoólica moderada (1) Busca espontânea por tratamento
drogas (2) Intoxicação moderada por álcool ou (2) Abstinência leve
(2) Delirium tremens drogas (3) Condições clínicas não-agudas e sem
(3) Comportamento (3) Inquietação psicomotora risco de morte
hetero/autoagressivo (4) Sintomas psicóticos pronunciados,
(4) Planejamento de suicídio ou de alucinações e / ou desorganização
homicídio (5) Ideação suicida pouco estruturada
(5) Agitação psicomotora ACOLHIMENTO
MULTIPROFISSIONAL
EMERGÊNCIA CLÍNICA
(1) Abstinência grave de álcool ou ATENDIMENTO MÉDICO
drogas
(2) Crise convulsiva
(3) Alteração do nível de consciência
(4) Sinais vitais alterados
✴ Temperatura corpórea > 37,9ºC
✴ Pressão arterial mínima
<60mmHg; máxima >160mmHg
✴ Frequência cardíaca <60 ou
>120 batimentos por minuto
✴ Respiração inadequada
SALA DE EMERGÊNCIA
Além de uma classificação bem preci- e treinados desde a graduação, tornando as-
sa e muito técnica o profissional deve ter suas sim o profissional Enfermeiro cada vez mais
habilidades e conhecimentos bem treinados hábil e qualificado no atendimento de Urgên-
para poder aplicar o Protocolo de Triagem de cia e Emergência.
Manchester da forma mais assertiva possível. A lei do exercício profissional nº 7.498
Estudos apontam que estes protocolos de 25 de Junho de 1.986 garante privativamente
e classificações deveriam ser temas abordados ao Enfermeiro a consulta de enfermagem, e é

233
neste momento em que o mesmo aplica seus gorréia; conteúdo delirante; alteração da senso
conhecimentos para classificar o nível de gravi- percepção; desorientação temporo espacial; tre-
dade dos casos e gerir o atendimento. mores moderados das extremidades e da língua;
Com uma abordagem humanizada e sudorese discreta; náuseas com vomitos; diar-
informações precisas de cada situação os pa- réia; ameaça a funcionários e pacientes; baixo
cientes se sentem acolhidos e bem atendidos, limiar de frustração; ilusões; irritabilidade e/ou
tornando desta forma o ambiente mais agra- fala sobre suicídio com planejamento e ideação.
dável, tanto para o atendimento como para os
profissionais que trabalham nestes setores. Verde
Este modelo de assistência dá ao pro- Busca de tratamento para dependência
fissional enfermeiro maior autonomia na re- química; orientações gerais; tremores finos; an-
solução dos casos, diminui a incidência de siedade leve; nega alteração da senso percepção;
iatrogênicas, retira do médico o conceito de orientado auto e alopsiquicamente; náuseas sem
profissional centralizador, valorizando a as- vômitos; cefaleia; voz pastosa e/ou inexistência
sistência multidisciplinar e permitindo que o de fala, planejamento ou ideação suicida.
paciente se tranquilize por receber pré-aten-
dimento na chegada à unidade, excetuadas as
situações de emergências. Comportamento de Consumo de
Em um molde digital, que pode ser reu- Drogas e Bebida Alcoólica
nido em formato de questionário, são situações
que permitem avaliar o risco e classificar o tem- Nesse sentido, para a compreensão
po para atendimento, com as respectivas cores: da gravidade da dependência de álcool é
importante conhecer a idade inicial de uso,
Vermelho o padrão diário de consumo do álcool, espe-
Dor pré cordial; hetero e autoagressi- cificamente, o maior período sem consumir,
vo; agitação psicomotora intensa; diminuição e se ao acordar é perceptível o tremor das
do desempenho motor e ataxia; diminuição da extremidades.
capacidade de raciocínio e juízo critico; conte-
údo delirante e alucinações auditivas, táteis ou
visuais ”microzoopsia”; alteração do nível de Determinantes gerais de risco:
consciência e desorientação auto e alopsiqui-
camente; tremores generalizados; sensibilida- A presença de comorbidades psiqui-
de visual; sudorese difusa; convulsão; midría- átricas é um determinante geral de risco que
se (pupilas dilatadas); taquicardia (batimento implica desde a avaliação do risco até o enca-
cardíaco rápido); comportamento estereotipa- minhamento possível para cada paciente, le-
dos; bruxismo; hiperalgesia; câimbras gastrin- vando-se em consideração a presença ou não
testinais; pieloereção; taquipneia; hipotermia de alguma comorbidade, e em que estágio ela
e/ou tentativa prévia de suicídio. se apresenta no momento da avaliação.
Deve-se investigar minuciosamente
Amarelo intercorrências clínicas anteriores, sendo que,
Gestante; inquietação psicomotora; cri- em geral, as mais importantes são HAS (Hi-
se de pânico; insônia; alteração do humor; lo- pertensão Arterial Sistêmica), Diabetes, Epi-

234
lepsia, AVC (Acidente Vascular Cerebral), IAM Questões sociais de risco

(Infarto Agudo do Miocárdio), bem como TCE
(Traumatismo Craniano Encefálico). Todas essas questões podem não de-
O fato de ser portador de IST’s (Infec- terminar o critério de avaliação de risco para
ções sexualmente transmissíveis) pode ser im- o atendimento de urgência ou emergência,
portante para o plano de tratamento a ser ofe- mas certamente oferecem aos profissionais
recido ao paciente. Porém, isso não determina que irão atender o paciente posteriormente
a gravidade nem aumenta o risco, na espera uma leitura mais ampla de seu estado geral
por atendimento, da mesma forma que co- e podem interferir diretamente na conduta
nhecer o histórico de consumo de drogas inje- e tratamento ofertado. Portanto, é impor-
táveis e os comportamentos de risco comuns. tante coletar informações acerca de situação
Em se tratando de Tuberculose, que é de moradia do paciente, se ele tem histó-
uma infecção contagiosa, não sexual, o aten- rico criminal, ou se tem hábito de praticar
dimento deve ser priorizado, identificar os pequenos furtos ou roubos de pedestres, e
pacientes com suspeita de tuberculose pode identificar se a procura por tratamento está
ser fácil, perguntando se o paciente apresenta correlacionada ou diretamente relacionada a
tosse há mais de três semanas, se teve perda uma pendência judicial ou pendência que o
de peso, e se tem apresentado febre e sudo- coloque em risco de vida, devido a seu en-
rese noturna. Levando-se em consideração as volvimento em práticas criminosas.
diretrizes para o atendimento desses indiví-
duos em local arejado e, caso haja necessida-
de de acolhimento em leito de observação, o Comportamento suicida
paciente deverá se manter em isolamento até
que a medicação o torne não bacilífero. Importantes estudos foram publica-
dos demonstrando a associação de suicídio
ao uso de substâncias, e recente estudo reali-
Ciclo reprodutivo feminino zado no CRATOD demonstrou que a ideação
suicida estava presente na maioria dos pa-
Em geral, o fato de estar grávida é um cientes que recebem resultado positivo para
determinante geral de risco que deve ser leva- HIV. Com base nessas evidências, avaliar o
do em consideração na classificação realizada risco para suicídio tornou-se um protocolo
pelo enfermeiro. realizado desde a triagem que deve ser levado
Porém, outras informações auxiliam a em consideração em cada fase do tratamento
compreender os determinantes sociais de risco oferecido, e que, principalmente, irá interfe-
e até possíveis riscos clínicos associados à ges- rir diretamente na conduta dos pacientes que
tação, tais como o número de semanas de ges- apresentarem esse risco.
tação, se a paciente faz pré natal, se teve outras Para identificar esse risco algumas per-
gestações, quantos filhos ela tem atualmente, guntas chaves são necessárias, a saber:
quantos vivem com ela, se teve algum aborto, Alguma vez você já pensou seriamente
se esse aborto foi espontâneo ou provocado. em por fim a sua própria vida?

235
Você já chegou a traçar um plano paciente e potencializar o cuidado, com base no

para cometer suicídio? risco específico dos pacientes com ideação suicida.
Alguma vez você tentou o suicídio?
Quantas tentativas foram? E como
foi cada uma delas? Considerações Finais
Passa por humilhações frequentes?
Permanece por muito tempo isolado? A triagem com avaliação de risco cons-
Já sofreu abuso físico ou sexual re- titui-se em um marco na saúde mental, mas
centemente ou na infância? principalmente no atendimento de urgência e
Quando pensa em suicídio, essa é emergência em saúde mental, possibilitando aos
sua única saída? pacientes que procuram um serviço de emer-
gência um tratamento humanizado e compro-
Tais questionamentos podem balizar os metido com o bem estar geral dos que buscam
profissionais que irão atender posteriormente o cuidados.
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c a P í t u l o
33
O Manejo da Crise na Emergência
Ana Carolina Siqueira

237
Nos Estados Unidos, os serviços espe- estabelecidos, e redução de admissões hospi-

cializados para o atendimento de urgências e talares desnecessárias, proporcionando assim
emergências psiquiátricas surgiram durante uma otimização dos serviços da rede.
a década de 60 e foram vistos como serviços A equipe de atendimento emergencial
prioritários para as políticas locais e para o deve ser muito bem treinada e apta para propor-
atendimento comunitário em saúde mental. cionar ao usuário um atendimento especializado,
No Brasil, os pacientes psiquiátricos em situa- humanizado, com ambiente e manejo tranquilo
ção de crise raramente tiveram prioridade nas e seguro. Essa busca pelo serviço de emergência
políticas de saúde pública. pode ser uma oportunidade para a sensibiliza-
As emergências psiquiátricas (EP) po- ção do paciente quanto ao uso de substâncias,
dem ser caracterizadas como uma condição em comportamento de risco e consequências médi-
que há um distúrbio de pensamento, emoções cas e psicossociais decorrentes do uso.
ou comportamentos, no qual um atendimento A abordagem e o manejo adequados
médico se faz necessário imediatamente, ob- sobre o uso de substâncias, durante ou após
jetivando evitar maiores prejuízos à saúde psí- o atendimento na unidade de emergência,
quica, física e social do indivíduo. têm se mostrado efetivos para reduzir tanto
As situações de urgência e emergência o uso da substância, quanto a ocorrência de
pelo uso de álcool e outras drogas se dão pelo futuras admissões. Essa perspectiva sugere a
uso abusivo ou abstinência dessas substâncias. necessidade de uma abordagem abrangen-
Trata-se de algo recorrente em pronto socorros te e dinâmica, que compreenda o processo
especializados e também em pronto socorros saúde-doença como um fenômeno históri-
clínicos. É de extrema importância a identifica- co e multifatorial. O modelo biopsicossocial,
ção do uso dessas substâncias para tratamento que traz a ideia de integração, considerando
e abordagem adequados desses indivíduos. En- a saúde como uma produção social, ou seja,
tretanto o consumo de álcool e de outras drogas algo que tem relação com o biológico e de-
ainda é subdiagnosticado nesses ambientes, pende de outros determinantes sociais que
tanto pela falta de preparo da equipe, quanto estão implicados na vida do homem, como
pelas dificuldades na abordagem desse pacien- cultura, lazer, transporte, alimentação, traba-
te e sua família, sobre o uso de substâncias; tais lho, educação, entre outros. O paciente não é
dificuldades aumentam em pacientes com alte- só visto como um objeto de intervenção, mas
rações da consciência ou comportamentais que como um sujeito ativo e integral. No caso da
podem sugerir outros tipos de transtornos psi- dependência química, é necessário considerar
quiátricos ou orgânicos. e entender o significado da mesma na vida de
O serviço de porta aberta do CRATOD cada indivíduo, uma vez que as histórias de
assumiu um novo papel na estruturação e fun- vida são diferentes entre si.
cionamento da rede de serviços de saúde men- O cuidar, em saúde mental, requer do
tal, proporcionando uma melhor organização e profissional de enfermagem visão diferen-
relação entre eles. Passou a atuar como a prin- ciada que lhe permita vislumbrar o ser hu-
cipal porta de entrada no sistema de urgências mano em sua totalidade, contemplando suas
e emergências relacionadas ao uso de substân- dimensões biológica, psicossocial e espiritual.
cias e organização do fluxo de internações para Isso é imprescindível para realizar um cuida-
os casos que apresentam critérios claramente do qualificado. As ações devem estar focadas

238
nas necessidades do paciente, de modo a dar 2. Manejo comportamental

condições para que ele alcance a sua melhor É importante que o profissional de saú-
condição de bem-estar. de adote uma atitude empática e acolhedora, o
É de extrema importância a capacitação que, facilita o contato com o paciente e o conse-
dos profissionais que atendem as urgências e quente controle da violência. O objetivo é esta-
emergências, a falta de preparo no desempe- belecer uma relação que possibilite um vínculo
nho das atividades terapêuticas pode ser um de confiança e respeito no qual o paciente se
fator responsável pela fragmentação da equipe. sinta acolhido e seu sofrimento reconhecido,
A avaliação e o manejo de um pacien- levando ao estabelecimento de um esforço mú-
te agitado, potencialmente agressivo ou fran- tuo, no sentido de controlar a agressividade.
camente violente são tarefas complexas que A maneira com que a equipe se com-
exigem dos profissionais habilidades diversas, porta pode ter um papel fundamental no
que necessitam ser aplicadas em conjunto e controle de comportamento potencialmente
com agilidade. Os diferentes aspectos envolvi- agressivo e pode minimizar drasticamente o
dos nesta abordagem exigem ações coordena- risco de violência.
das e articuladas. No momento do manejo da situação
de crise, as regras para atendimento no serviço
devem ser claras e objetivas, evitando, assim,
O manejo em situações de crise parecer ameaça ou hostilidade.
Pontos importantes relacionados ao
Quando se maneja um paciente agita- manejo do paciente em crise:
do ou em situação de crise é importante levar- – Evitar movimentos bruscos.
mos em consideração alguns aspectos, como: – Manter contato visual.
– Apresentar-se ao paciente.
1. Organização do ambiente e – Manter postura empática e acolhedora.
institucional – Falar de maneira clara e pausadamente.
Pontos importantes relacionados ao – Não utilizar-se de barganhas.
ambiente e à organização: – Colocar limites de maneira clara.
– Instituição de protocolos e rotinas para – Não confrontar.
manejo de paciente agitado ou violento. – Estimular o paciente a falar e expressar
– Treinamentos e capacitações da equipe seus sentimentos e ideias.
assistencial.
– Treinamento da equipe de segurança e
administrativa. 3. Manejo físico e mecânico
– Organização do espaço físico destinado Na abordagem ao paciente em agita-
ao atendimento. ção psicomotora ou agressivo, é importante
– Redução de estímulos externos. o uso gradativo de técnicas de comunica-
– Atendimento precoce e com parâmetros ção. Isso requer do profissional habilidade e
de classificação. competência para estabelecer com o paciente
– Atendimento em equipe multiprofissional. uma interação mediada pela comunicação te-
– Identificação de pessoas ou estímulos de- rapêutica. A comunicação terapêutica contri-
sestabilizadores. bui para um bom contato verbal, permitindo

239
assim proporcionar ao indivíduo a sensação sa e risco de auto ou heteroagressividade.

de segurança e apoio. – Deve-se estabelecer um plano específico
Dependendo do grau de agressivida- para a realização do procedimento.
de ou agitação do paciente, alguns podem – Deve ser realizada por pelo menos cin-
apresentar riscos para a própria integridade, co profissionais treinados para realizar o
bem como para a dos demais pacientes, de procedimento.
seus acompanhantes e dos profissionais de – Deve-se seguir e respeitar os protocolos
saúde envolvidos em seu cuidado. Quando as estabelecidos pela instituição.
intervenções verbais, não verbais e medica- – O paciente deve ser continuamente ava-
mentosas não são suficientes para diminuir o liado, informado e orientado quanto o
comportamento violento e ou agressivo, fa- procedimento realizado, motivos e possi-
z-se necessário o uso da contenção física ou bilidades pós contenção.
mecânica. – O paciente deve permanecer contido o
A contenção física caracteriza-se pela menor tempo possível.
imobilização do paciente no solo pela equi- – Durante a contenção o paciente deve ser
pe de saúde treinada para esse procedimen- mantido sob observação constante da
to. A contenção mecânica se caracteriza pela equipe.
restrição do paciente no leito utilizando faixas – O conforto e as condições de saúde e a
de contenção próprias para a realização des- segurança do paciente devem ser cons-
se procedimento, e esta é realizada de acordo tantemente monitorados e avaliados.
com os protocolos institucionais. – Toda contenção mecânica tem que estar
É de extrema importância que o uso da atrelada à contenção química.
contenção física ou mecânica seja uma medida – A contenção deve ser retirada pela equi-
terapêutica de proteção ao paciente, ela deve pe, após avaliação do paciente e estabili-
ser utilizada apenas quando se esgotarem os zação do quadro agressivo.
demais recurso de cuidado. – Após a contenção é de extrema importân-
Pontos importantes relacionados à in- cia realizar o acolhimento desse paciente.
dicação e manutenção da contenção mecânica: A humanização do atendimento torna
– A contenção mecânica deve ser utiliza- possível a melhora na qualidade da atenção
da como último recurso, apenas após as prestada, o ato de humanizar significa dar o
demais possibilidades de intervenções devido valor ao outro, reconhecer sua inte-
não apresentarem controle da agitação e gralidade, seu sofrimento e suas necessida-
agressividade. des. Trata-se de dar qualidade às relações que
– Na psiquiatria, a contenção mecânica se estabelecem, acolher as angústias, dores e
deve ser usada apenas quando há risco o sofrimento diante a fragilidade do corpo e
iminente de agitação psicomotora inten- da mente.

240
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c a P í t u l o
34
A avaliação psiquiátrica na emergência,
critérios para internação em leito de
observação e o manejo em leitos breves de
desintoxicação
Lucas Cese Marchetti

Marcelo Ribeiro
242
A avaliação psiquiátrica de urgência ou recepção do serviço, emagrecido, com poucas

a emergência para dependência química faz vestes, sem comer há vários dias, mostrando a
parte do cotidiano de qualquer pronto socorro gravidade da dependência e da fissura, deno-
ao redor do mundo. Em 2011, nos EUA, 435 mil tando aumento do comportamento de uso.
pessoas receberam cuidados médicos em salas
de emergência devido ao uso de drogas(1).
De maneira geral, as principais compli- Avaliação de demanda
cações decorrentes do uso de drogas que levam espontânea no CRATOD
o paciente ao serviço de emergência são: intoxi-
cação aguda por drogas psicoativas, abstinência No CRATOD, o paciente que procura
e instabilização da comorbidade psiquiátrica. O ajuda passa por uma triagem com enfermei-
usuário de substâncias capazes de alterar os es- ros, sendo submetido a uma Classificação de
tados da mente possui comportamentos distin- Risco, conforme modelo adaptado de Man-
tos e está vulnerável a processos infecciosos, al- chester (Capitulo 32), como apresentado nes-
terações metabólicas e acidentes, que por vezes te livro no capítulo que abre esta seção 4. As-
mostram-se mais emergenciais do que a intoxi- sim, ele é classificado quanto a sua gravidade
cação ou a síndrome de abstinência per se. Por e tipo de diagnóstico (QUADRO 1), passando
vezes o usuário combina substâncias de ação a ser identificado por uma cor. A cor verme-
central semelhantes ou antagônicas, pode estar lha representa emergência, situação para a
comprometido nutricionalmente ou suceptível qual a equipe está treinada para levar o pa-
a acidentes e a ambientes violentos. As intoxi- ciente até a sala de emergência, onde imedia-
cações podem servir a propósitos suicidas ou tamente é avaliado pelo médico psiquiatra ou
funcionarem como “antídotos” para indivíduos clínico. Trata-se de doenças com risco de vida
que sofrem de alguma patologia psiquiátrica. ou de heteroagressividade. A cor amarela re-
No CRATOD, uma parcela dos atendi- presenta urgência e o paciente deve aguardar
mentos de urgência também se deve à piora fí- na recepção e em até 60 minutos ser aten-
sica e psíquica secundária a um descontrole no dido. Já os pacientes classificados com a cor
uso de drogas, principalmente o crack. Não raro, verde aguardam até 120 minutos para o aten-
o paciente tenta fazer uso de álcool ou crack na dimento (4).

243
QUADRO 1 - Classificação de risco na triagem.
Classificação Emergência Urgência (Amarela) Não Urgência (Verde)

de risco (Vermelho)
Tipos de - Intoxicação grave por - Síndrome da - Busca por tratamento

Complicações álcool abstinência alcoólica de dependência de
- Delirium tremens moderada drogas
- Intoxicação grave por - Sintomas de - Síndrome da
drogas intoxicação abstinência leve -
- Comportamento moderada por ácool - Necessidade de
violento ou drogas receita médica
- Planejamento - Inquietação - Demais condições
de suicídio e/ou psicomotora clínicas, não agudas e
homicídio - Sintomas psicóticos sem risco de morte.
- Agitação psicomotora pronunciados - Necessidade de
- Abstinência grave de - Alucinações e/ou relatório/laudo
álcool ou drogas desorganização
- Crise convulsiva - Ideação suicida
- Dor torácica frouxa
- Alteração do nível da - Desorientação
consciência temporal e espacial
Tempo de Espera 0-5 Minutos 5-60 Minutos 60-120 Minutos
A avaliação psiquiátrica deve ser com- lescência, identificar a droga de preferência, a

pleta, incluindo a identificação do paciente, quantidade, a frequência, os prejuízos sociais,
idade, escolaridade, estado civil, profissão, si- as consequências físicas e psíquicas e o histó-
tuação laboral, no qual deve-se perguntar se rico de tratamento pregresso. Nesta oportuni-
está afastado, desempregado ou se abandonou dade, o paciente também deve ser avaliado em
o trabalho por conta do uso de drogas. Local relação às comorbidades (doenças psiquiátri-
de moradia nos últimos dias e suporte familiar cas associadas), tais como: ansiedade, depres-
são fundamentais. No CRATOD é muito co- são, transtorno afetivo bipolar, transtornos
mum o paciente procurar ajuda e se encontrar psicóticos, retardo mental, síndromes demen-
em situação de rua ou em albergagem, além ciais. Com esses dados, extraídos de uma boa
de não ter suporte familiar. Todos esses dados anamnese, muitas vezes realizada de manei-
são fundamentais para alicerçar o encaminha- ra compartilhada com psicólogo ou assisten-
mento após as avaliações. te social que dá apoio no acolhimento dessa
A Queixa e Duração e História Pregres- demanda de porta, o médico pode fazer um
sa da Moléstia Atual (HPMA) têm o objetivo adequado diagnóstico de dependência quími-
de extrair a maior quantidade de informações ca por drogas e da existência de comorbidade
possível e identificar os sinais e sintomas psi- psiquiátrica. Devido à complexidade dos casos
quiátricos e clínicos que motivaram o paciente que dão entrada no CRATOD, muitos pacien-
a procurar ajuda. Detalhar o histórico do uso tes têm riscos suficientes que justificam uma
de drogas, que normalmente se inicia na ado- internação. No entanto, muitos outros vão ao
A avaliação psiquiátrica na emergência, critérios para internação

em leito de observação e o manejo em leitos breves de desintoxicação
244
CRATOD em busca de um lugar para estar, O uso excessivo de etanol pode produzir sin-
um local para ficar, ressaltando que a região tomas sistêmicos como vasodilatação periféri-
central carece de aparatos adequados e bem ca, hipotermia, pressão arterial sistêmica baixa
estruturados de assistência social. com taquicardia compensatória.
A medição do nível sérico de álcool
(NSA) não é comumente disponível na maioria
Intoxicação Aguda dos pronto-socorros brasileiros, porém a mesma
pode ser de grande auxilio no manejo da intoxi-
A intoxicação aguda por droga é ca- cação alcoólica. Os sintomas clássicos de intoxi-
racterizada por alterações comportamentais cação por álcool iniciam com concentrações aci-
e físicas secundárias à recente ingestão ou ma de 50 mg por dl, o risco depressão respiratória
exposição da substância. Cada tipo de droga aumenta com níveis acima de 300 mg por dl, e
produz um tipo de reação, mas, classicamen- mortes geralmente ocorrem em níveis maiores
te, são divididas em: que 500 mg por dl. O peso corpóreo, a quanti-
• Estimulantes, como a cocaína inalada, dade consumida, a tolerância, o tempo do uso
crack, ecstasy, anfetaminas, que levam a são fatores que podem influenciar a discrepância
excitabilidade psíquica, agitação, eufo- entre a alcoolemia e a apresentação clínica.
ria, agressividade, alucinações, psicose, O manejo da intoxicação por álcool en-
agressividade, hipertensão, taquicardia, globa medidas de apoio como a proteção das
crise convulsiva, sudorese; vias aéreas, na maioria dos casos atendidos em
• Depressoras, por exemplo o álcool, os emergências, sendo a lavagem gástrica não in-
benzodiazepínicos e opióides , cuja into- dicada devido à rápida absorção no trato gas-
xicação implica rebaixamento do nível de trointestinal. A administração de fluídos está
consciência, labilidade do humor, depres- indicada caso haja sinais de desidratação, sendo
são respiratória, incoordenação da fala e necessária a monitorização dos níveis séricos
dos movimentos, bradicardia, hipotensão; de sódio, potássio e magnésio, principalmente
• Perturbadores, como a maconha e o em usuários crônicos, por ser comum a deple-
LSD, caracterizados por ansiedade, cri- ção destes eletrólitos. A reposição de glicose
ses de pânico, alucinação, letargia, psi- deve ser sempre feita em casos de hipoglicemia,
cose, falta do discernimento entre o real porém a sua administração deve ser posterga-
e o imaginário (2). da por duas horas após a prescrição de tiamina
intramuscular ou endovenosa, em casos que os
níveis glicêmicos estejam normais, devido ao
- Álcool risco da síndrome de Wernicke. A profilaxia da
O álcool age aumentando a sensibili- encefalopatia de Wernicke deve ser feita em to-
dade do receptor GABA A por GABA, sendo dos os casos em que haja suspeita de uso crôni-
assim classificado como um agonista deste sis- co de álcool, com 100 mg, via intramuscular ou
tema. As intoxicações por álcool causam a de- endovenosa. A reposição de ácido fólico, com-
pressão do sistema nervoso central, podendo plexo B, também é usualmente feita devido ao
levar a sintomas como diminuição do controle risco presumível de depleção.
motor, diminuição da coordenação motora, fala A intoxicação patológica por álcool é
arrastada, ataxia, depressão respiratória e coma. um quadro caracterizado por furor, agitação

245
psicomotora, dissociação ideoafetiva, que po- O Uso de estimulantes como a cocaí-

dem ocorrer mesmo em baixo consumo de ál- na e MDMA pode levar ao um quadro descrito
cool e devem ser tratadas, com a utilização de como delirium com agitação, caracterizado por
antipsicóticos não colinérgicos como o Halope- quatro fases: aumento da temperatura; agita-
ridol, sendo a dose usual 5mg intramuscular. ção psicomotora grave, depressão respiratória
A depressão central respiratória, levan- e morte. Alterações eletrocardiográficas ocor-
do à parada respiratória é o principal risco da rem de forma usual em pacientes intoxicados
intoxicação alcoólica, que pode ser agravada por cocaína, devendo sempre ser solicitado este
pelo risco de aspiração de vômitos. Medidas exame na admissão do usuário no pronto so-
como mudança para decúbito lateral e intuba- corro. Os achados mais comuns são taquicardia
ção oral traqueal podem ser necessárias, de- atrial, elevação de seguimento ST, alargamento
pendendo da gravidade do caso. de QRS com ou sem taquiarritmia, entre outros.
A intoxicação concomitante de álco- O tratamento se baseia na diminuição
ol com outros psicotrópicos podem agravar o do risco cardiovascular e cerebrovascular, sendo
estado do paciente. A co-utilização de álcool sempre necessário o rastreio clínico para sín-
e benzodiazepínicos pode levar à insuficiên- drome coronariana aguda. Se necessário com-
cia respiratória aguda, e coma. A ingestão de plementar com exames séricos, de imagem e
tricíclicos diminui a metabolização de álcool, eletrocardiograma. Caso o paciente apresente
além de potencializar a depressão do sistema dores no peito ou alteração eletrocardiográfica
nervoso central, já o uso concomitante de co- sugestiva de isquemia cardíaca, deve-se iniciar
caína resulta em novo metabólico hepático, protocolo idêntico ao paciente não usuário,
chamado cocaetileno, o qual aumenta o risco sendo a única exceção o uso de drogas betablo-
de morte súbita em 20 vezes, comparado ao queadoras. Devido à restrita retaguarda clínica,
uso isolado de cocaína. Neste caso devemos no CRATOD, alguns destes pacientes são en-
ter cuidado na administração de Antipsicóti- caminhados para manejo em Pronto Socorro,
cos, devido ao risco de taquiarritmias (6,7). devendo retornar a posteriori para dar conti-
nuidade ao tratamento da dependência.
- Crack e cocaína O uso de benzodiazepínicos deve ser
Os sintomas mais comumente obser- feito caso não haja intoxicação concomitante
vados na intoxicação por cocaína são: delírios com sedativos, já que estes produzem efeito
de conteúdo paranoide, alucinações princi- protetivo contra convulsões e complicações
palmente sinestésicas ou visuais, hiperten- cardiovasculares. Deve-se evitar o uso de an-
são arterial, taquicardia, taquipnéia, midríase, tipsicóticos devido ao risco de “torção de pon-
mioclonia, tremores, reflexos nervosos aumen- tas” e outras arritmias cardíacas, bem como
tados, irritabilidade ventricular, hipertermia, pelo fato de essa classe de medicação diminuir
depressão respiratória, insuficiência cardíaca o limiar convulsivo. Betabloqueadores nunca
aguda, convulsões, acidente vascular cerebral. devem ser administrados, devido ao aumen-
Testes de urina ou sanguíneo para co- to do risco cardíaco, já que podem aumentar
caína (benzoilecgonina) e seus metabólitos a pressão e a isquemia coronariana, devido ao
podem ser úteis para identificar o uso, porém não bloqueio dos receptores alpha (6,7).
são poucos específicos para o tempo de uso e Resolvida a emergência clínica, o pa-
quantidade utilizada. ciente pode ser encaminhado, caso haja in-

246
dicação, para os leitos em enfermarias de é o tremor, acompanhado de irritabilidade, náu-

desintoxicação de administração direta e con- seas e vômitos. Aparecem algumas horas após
veniados ao Programa Recomeço. a diminuição ou parada da ingesta e são nor-
malmente observados no período da manhã.
Os tremores têm magnitude variável. Algumas
Síndrome de Abstinência pessoas referem apenas tremores internos.
Pioram frente à atividade motora e ao estresse
A síndrome de abstinência é composta emocional, bem como à extensão dos mem-
por um conjunto de sinais e sintomas físicos e bros superiores e protusão da língua. Outros
psíquicos consequentes da redução e/ou de di- sintomas que acompanham os tremores estão
minuição da dose usual de consumo da droga. relacionados à hiperatividade autonômica, tais
Ela pode ser classificada, de acordo com a sua como taquicardia, aumento da pressão arterial,
gravidade, em leve, moderada ou grave. Seus sudorese, hipotensão ortostática e febre (< 38o).
quadros clínicos possuem especificidade rela- Aproximadamente 90% dos casos
cionadas ao perfil psicofarmacológico de cada não evoluem para além de um quadro
substância, podendo variar desde apresentações efêmero, brando e marcado por tremo-
eminentemente psíquicas, até condições clínicas res, insônia, agitação e inquietação psi-
de alta morbimortalidade, como é caso do deli- comotora, com auto-resolução em 5 a 7
rium tremens, entre os dependentes de álcool. dias, ou menos.
- Síndrome de Abstinência do Álcool Apenas uma pequena parte dos usuá-

A síndrome de abstinência do álcool ini- rios (no entanto, população bastante comum
cia-se num intervalo de horas após a diminuição no CRATOD, tendo em vista a vulnerabili-
ou parada do consumo de álcool, secundária à dade e gravidade do quadro de dependência
queda de seus níveis plasmáticos. O tempo e a na região da Cracolândia) ingere quantidades
intensidade do uso são diretamente proporcio- de álcool por um período de tempo suficien-
nais à gravidade do quadro. Tem curso flutuante te para desenvolver uma sintomatologia mais
e autolimitado. A síndrome de abstinência do intensa e completa. O quadro clínico é florido
álcool evolui de maneira ordenada, progressi- e de fácil identificação: tremores grosseiros e
va e aparente: o estágio inicial não-complicado, generalizados (óbvios nas extremidades e na
marcadamente autonômico e disfórico, pode região perilabial), sudorese profusa, aumentos
associar-se a episódios convulsivos tônico-clô- significativos da pressão arterial, dos batimen-
nicos generalizados, evoluir para um quadro tos cardíacos e da temperatura. Esse estágio de
confusional (delirium tremens), ou ambos. Sinais abstinência é atingido em 48 horas após a úl-
e sintomas de abstinência podem ser mascara- tima dose de álcool ingerida. Seu ponto alto é
dos pelo uso concomitante de medicamentos alcançado com o aparecimento de alucinações.
(p.e. β-bloqueadores). Patologias de base (p.e. Normalmente são auditivas, mas podem ser
HAS) ou complicações concomitantes (p.e. hi- também visuais. Nessa fase, o indivíduo con-
poglicemia) são capazes de exacerbar ou provo- serva a crítica necessária para julgá-las como
car quadros confusionais semelhantes. inverossímeis, apesar de presentes.
Na síndrome de abstinência não-com- São dois os princípios básicos do tra-
plicada o sintoma de abstinência mais comum tamento da abstinência alcoólica: aliviar o

247
desconforto e prevenir as complicações dire- como o lorazepam (1 - 4 mg a cada 6-8 horas)

tas (convulsões e delirium tremens) e indiretas e o oxazepam (15 - 60 mg a cada 6-8 horas).
(gastrites, hepatites, pancreatites, descompen- Em mulheres grávidas, o fenobarbital é a me-
sações, TCEs...) causadas por essa. Todos os lhor opção, devido aos riscos de malformação
pacientes que fazem uso crônico e grave de cardíaca apresentados pelo uso dos BZD (6,7).
álcool, abstinentes, devem receber 100mg de
tiamina intramuscular por 3 dias para preve-
nir complicações neurológicas. Os níveis gli- Agitação Psicomotora
cêmicos e os eletrólitos devem ser investiga-
dos rapidamente e corrigidos prontamente, A agitação psicomotora pode ser de-
já que podem provocar quadros confusionais finida como uma atividade motora excessi-
semelhantes ao delirium tremens, convulsões e va, associada a uma experiência subjetiva de
comprometimento do funcionamento cardía- tensão, observada por meio de manifestações
co. Sempre que a correção de glicose for ne- clínicas caracterizadas por fala provocativa e
cessária, a aplicação intramuscular de 100mg ameaçadora, tensão muscular, hiperativida-
tiamina deve precedê-la, uma vez que suas de, impaciência, desconfiança, entre outras.
reservas são agudamente depletadas pela ad- O comportamento agitado ou agressivo não
ministração da glicose e podem precipitar a é uma particularidade de nenhuma condição
encefalopatia de Wernicke. Outros procedi- médica específica, portanto, implica uma am-
mentos básicos são o aporte hídrico endove- pla investigação do diagnóstico diferencial.
noso e nutricional. A maioria dos abstinentes Alguns transtornos mentais como esquizo-
responde a esses procedimentos. frenia e episódio maníaco, nos quais os dis-
Para aqueles que não respondem aos túrbios do pensamento e do humor resultam
procedimentos suportivos, o tratamento far- numa percepção alterada da realidade, podem
macológico deve ser instituído. O objetivo cursar com períodos de agitação psicomotora
da farmacoterapia é o controle dos sintomas ou violência. Pacientes com intoxicação por
através de um sedativo com tolerância cruza- substâncias psicoativas (mais frequentemente
da com o álcool, aliviando os sintomas e pre- álcool, maconha, cocaína e anfetaminas), bem
venindo complicações. De todos os sedativos como pacientes em síndrome de abstinência
disponíveis, os benzodiazepínicos (BZD) são alcoólica podem apresentar agitação ou com-
os mais seguros e eficazes. Além disso, têm portamento violento. Condições neurológicas
ação anticonvulsivante e preventiva eficaz e outras condições médicas também podem se
para o delirium tremens. Há diversas opções associar ao comportamento agitado ou violen-
de BZD e modos de prescrevê-los, de acordo to, como, por exemplo: intoxicações medica-
com as necessidades de cada paciente e a ex- mentosas, tireotoxicoses, infecções do sistema
periência do profissional em utilizá-las. BZD nervoso central, traumatismos crânio-encefáli-
de meia-vida longa (diazepam e clordiazepó- cos, acidentes vasculares cerebrais, demências,
xido) são os mais indicados, pois protegem o quadros infecciosos em idosos, hipoglicemia,
paciente por mais tempo. Naqueles cuja fun- hiponatremia, hipóxia, entre outros. Portanto,
ção hepática encontra-se comprometida (he- um raciocínio clínico voltado para a identifi-
patopatas e idosos), é preferível utilizar BZD cação da causa subjacente é fundamental para
que passem apenas pela conjugação hepática, guiar de maneira apropriada tanto a investi-

248
gação diagnóstica, como as possíveis interven- isso implique a interrupção de outra atividade
ções terapêuticas. clínica, ou uma desconsideração quanto à ordem
Diante de um paciente potencialmen- de chegada para atendimento. Quanto mais
te agressivo pode haver uma expectativa dos cedo o paciente for abordado, menor é o risco de
demais profissionais da equipe, e também de evolução para comportamento violento.
outros pacientes ou acompanhantes, de que o A exposição a estímulos ambientais
médico intervenha prontamente, de maneira deve ser reduzida, bem como a pessoas de-
a controlar a situação de imediato. O médico sestabilizadoras para o paciente – como, por
deve tomar suas decisões para a condução do exemplo, um familiar com quem o paciente
caso com a maior brevidade possível, desde tem uma relação conflituosa, ou um membro
que tenha sido capaz de obter as informações da equipe que o paciente envolveu em seus
essenciais para o adequado estabelecimento delírios; eles devem ser afastados do paciente
do diagnóstico e plano terapêutico. A avalia- naquele momento de agitação.
ção e manejo de um paciente agitado, poten- Para o Manejo comportamental cor-
cialmente agressivo ou francamente violento, reto, entende-se que pacientes em agitação
é complexa e exige dos profissionais habilida- psicomotora podem impactar emocional-
des e competências diversas, que devem ser mente o próprio médico e equipe, que se
aplicadas em conjunto e com agilidade. deparam com uma situação de ameaça à sua
O Manejo Ambiental de dá por inter- integridade física, de outros pacientes sob sua
venções ambientais que visam aumentar a responsabilidade e dos demais membros da
segurança do paciente e da equipe, ajudar o equipe. Deve-se reconhecer que os compor-
paciente a controlar seus impulsos agressi- tamentos ameaçadores e hostis são manifes-
vos e evitar a progressão do comportamen- tação clínicas de um transtorno mental. Isso é
to violento. A primeira medida que deve ser fundamental para que o médico mantenha a
considerada e que antecede o atendimento de neutralidade e evite agir de maneira excessi-
emergência propriamente dito é a organização vamente permissiva ou punitiva.
do espaço físico, que inclui, por exemplo, a re- Encarar a agressividade do pacien-
tirada de objetos ou aparelhos que possam ser te como mais um sintoma a ser considerado
quebrados ou mesmo usados como armas. O no quadro clínico e como sinal de sofrimento
acesso à porta deve ser o mesmo, tanto para psíquico, evita que o médico entenda a situa-
o médico como para o paciente, já que alguns ção como ameaça ou coação contra a sua pró-
pacientes persecutórios podem se sentir acua- pria pessoa. Isso permite que o profissional
dos, o que aumentaria o risco de agressão fí- de saúde adote uma atitude empática e aco-
sica. Por uma questão de segurança de ambos, lhedora, o que, na verdade, facilita o contato
um paciente potencialmente violento não deve com o paciente e o consequente controle da
ser atendido por um único membro da equipe. violência. O objetivo é estabelecer uma rela-
Além disso, a presença de outros profissionais ção médico-paciente a mais próxima possí-
de saúde ou mesmo de seguranças no local de vel de um vínculo de confiança e respeito, em
atendimento ajuda a coibir comportamentos que o paciente se sinta acolhido e com seu
violentos de maneira significativa. Ao menor sofrimento reconhecido, de maneira a facili-
indício de hostilidade ou agitação, o paciente tar o estabelecimento de um esforço mútuo
deve ser imediatamente avaliado, mesmo que no sentido de controlar a agressividade.

249
Algumas atitudes e comportamentos efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a

relativamente simples podem ajudar de ma- continuidade da investigação diagnóstica e da
neira significativa no manejo de pacientes abordagem terapêutica. As medicações dispo-
agitados. O médico deve dirigir-se ao pacien- níveis para o uso em casos de agitação psico-
te de maneira que seja visto pelo paciente, ao motora são os antipsicóticos, os benzodiazepí-
mesmo tempo em que se mantém atento aos nicos e as associações dessas medicações.
movimentos e à fala do paciente. De modo Dentre os antipsicóticos convencionais
algum, o médico deve dar as costas para um há os de alta e baixa potência. Os antipsicóti-
paciente agitado. Os movimentos devem ser cos de baixa potência (ex.: clorpromazina) são
suaves, mantendo-se certa distância física do medicações pouco seguras para o uso nesses
paciente. Deve-se tentar manter o contato vi- casos, pois podem provocar sedação excessiva,
sual e evitar fazer anotações neste momento. hipotensão, arritmias cardíacas e diminuição do
Antes de qualquer intervenção, o médico deve limiar convulsivo. Os antipsicóticos de alta po-
se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e tência (ex.: haloperidol) apresentam um perfil de
seu papel profissional naquela situação. A fala efeitos colaterais mais adequado para o manejo
deve ser pausada, mas firme, tomando-se o de casos agudos, com baixa incidência de seda-
cuidado de evitar entonações ou frases hostis ção excessiva ou hipotensão, baixa propensão ao
ou demasiadamente autoritárias. As interven- efeito quinidina-like (menor probabilidade de
ções verbais devem ser objetivas, claras. Não arritmias cardíacas) e menor efeito na redução
se deve barganhar com o paciente, mas é mui- do limiar convulsivo. Podem ser administrados
to importante manter alguma flexibilidade na por via oral, intramuscular ou endovenosa. Os
condução da entrevista e estar atento ao que o principais efeitos colaterais observados com os
paciente tem a dizer ou reivindicar. Os limites antipsicóticos de alta potência incluem efeitos
quanto aos riscos de agressão física e as regras extrapiramidais, como acatisia e distonia aguda e
para atendimento no serviço devem ser colo- um maior risco de síndrome neuroléptica malig-
cados de maneira clara e objetiva, sem ame- na. Os antipsicóticos de nova geração apresen-
aças ou humilhações. Estimula-se o paciente tam um melhor perfil de efeitos colaterais, com
a expressar seus sentimentos em palavras e o uma alta efetividade em reduzir a agitação sem
médico deve reforçar a capacidade de auto- sedação, mas são medicações com custo elevado
controle do paciente. e pouco disponíveis nos serviços de saúde.
Em relação ao manejo farmacológico, Os benzodiazepínicos têm ação sedati-
até recentemente, sedação era tida como o va e ansiolítica, que leva a uma tranquilização
objetivo principal no manejo de pacientes agi- do paciente. Podem causar depressão respira-
tados. No entanto, atualmente, a sedação ex- tória, sedação excessiva, ataxia e desinibição
cessiva é considerada como um efeito colateral paradoxal. Devido ao efeito depressor do sis-
indesejável, que interfere na avaliação médica tema nervoso central, devem ser evitados em
inicial e na observação da evolução do quadro pacientes intoxicados por outros depressores
clínico, além de expor o paciente ao risco de como álcool, barbitúricos ou opióides. Também
complicações clínicas. O objetivo do uso de devem ser evitados em pacientes com função
medicações é tranquilizar o paciente o mais respiratória prejudicada ou com suspeita de
rapidamente possível, reduzindo o risco de traumatismo crânio-encefálico. Os benzodia-
auto e heteroagressividade e da ocorrência de zepínicos mais utilizados são o diazepam, o

250
lorazepam e o midazolam. O diazepam pode condição médica, recomenda-se o uso de ha-

ser administrado por via oral ou endovenosa; loperidol em doses baixas, por via intramuscu-
evita-se o uso intramuscular do diazepam por lar. Outras alternativas seriam olanzapina e zi-
esta via levar a uma absorção errática da droga. prasidona, também por via intramuscular. Em
Seu rápido início de ação, mesmo por via oral, intoxicações por estimulantes, sugere-se evi-
faz com que seja uma medicação bastante uti- tar antipsicóticos, pelos riscos de complicações
lizada em emergências. O lorazepam é muito cardíacas. Por outro lado, os benzodiazepíni-
utilizado para manejo de agitação psicomoto- cos deveriam ser evitados em intoxicação pelo
ra em países que dispõem das apresentações álcool ou por outras substâncias, para se evitar
intramuscular e intravenosa, porém, no Brasil a potencialização dos seus efeitos.
só está disponível a apresentação oral. O mi- Quanto ao manejo físico, a contenção
dazolam é uma medicação muito utilizada, por física é o último recurso utilizado no manejo da
via intramuscular. Pode ser também adminis- agitação psicomotora. Seu uso restringe-se às
trado por via oral e endovenosa. Possui rápido situações em que os demais recursos falharam e
início de ação, porém tem meia vida curta, o há risco iminente de auto e heteroagressividade.
que faz com que esta medicação seja em geral Deve ser realizada por vários membros da equi-
utilizada em associação com outras drogas de pe (mínimo de cinco pessoas), tendo em vista
meia vida mais longa. A associação de diferen- que o maior número de pessoas pode, por si só,
tes classes de medicamentos traz a vantagem levar à cooperação do paciente. Deve haver um
do sinergismo de ação, que leva à utilização de plano específico de ação, em que cada mem-
doses menores de ambas as drogas e menores bro da equipe tenha clareza sobre sua função.
efeitos colaterais. A associação de um antip- O paciente deve ser constantemente orientado
sicótico de alta potência com um benzodia- sobre os passos envolvidos no procedimento
zepínico é a prescrição mais freqüente para o e sua justificativa. O médico, geralmente líder
manejo da agitação psicomotora. nessas situações, deve estar presente durante
Se o paciente ainda está cooperativo, mas todo o procedimento. A medicação parenteral
com risco de agitação, a administração por via oral deve estar disponível e ser administrada assim
pode ser tentada. Geralmente, associa-se halope- que possível para tranquilizar o paciente e di-
ridol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na minuir o tempo necessário de contenção física.
dose de 10 mg. Se há história de sintomas parkin- Quando contido, o paciente deve ser
sonianos, recomenda-se que sejam evitados an- mantido em uma posição confortável e em ob-
tipsicóticos de alta potência. Por outro lado, se o servação contínua das condições da contenção
paciente apresenta comorbidade clínica desfa- em si, evitando, por exemplo, o garroteamento
vorável, com risco de rebaixamento do nível de de membros, assim como devem ser observadas
consciência ou risco de depressão respiratória, as condições de hidratação, necessidade de re-
recomenda-se evitar benzodiazepínicos. posição calórica e de eletrólitos e das condições
Se o paciente não se mostra coopera- de higiene e necessidades fisiológicas. Pacientes
tivo, está agitado, ou com risco iminente de intoxicados devem ser contidos em decúbito la-
violência ou fuga, recomenda-se a contenção teral ou com a cabeceira elevada. A remoção da
física, conforme descrita abaixo e o uso de contenção física deve ser feita na presença de ou-
medicação parenteral. Em situações em que tros membros da equipe. A contenção física não
a agitação psicomotora é decorrente de outra é um procedimento inócuo e pode apresentar

251
riscos de morte ou alta morbidade como asfixia, essa tem função primordial de cuidar do pacien-
aspiração, liberação maciça de catecolaminas, te intensivamente com intuito de diminuir sua
lesão de pele, rabdomiólise, desidratação, insu- morbidade ou mortalidade, nesse caso causada
ficiência renal aguda, trombose venosa, trom- pelo uso de drogas, cujos cuidados não são pas-
boembolismo, efeitos psicológicos traumáticos e síveis de serem realizados em nível ambulatorial.
risco de agressão por outros pacientes. Portanto, Neste contexto, se instituem cuidados intensi-
a contenção física deve ser mantida pelo menor vos, tanto do ponto de vista médico, de enfer-
tempo possível e sempre com monitoração por magem e psicoterápico. Os motivos que levam à
parte da equipe de saúde (8). internação psiquiátrica são específicos, mas não
fogem da premissa básica do cuidado à saúde,
quando, se esgotaram os recursos ambulatoriais.
Comorbidades Psiquiátricas As indicações de internação psiquiátri-
ca, após avaliação médica são: planejamento
A comorbidade psiquiátrica é caracte- ou tentativa de automutilação, planejamento
rizada pela associação do transtorno psiquiá- ou tentativa de suicídio, intoxicação grave por
trico à dependência química, sendo que 80% drogas, abstinência grave por drogas, sintomas
dos pacientes que apresentam algum proble- psicóticos que levam à perda da autodetermi-
ma secundário ao uso de drogas possuem uma nação, instabilização do humor com perda da
comorbidade, principalmente a depressão e a autodeterminação, exposição social secundá-
ansiedade, mas em menor porcentagem po- ria a alterações psíquicas (alteração do humor,
dem ser encontrados os transtornos psicóticos, psicose ou descontrole no uso de drogas) , pla-
transtorno bipolar, transtornos de personali- nejamento de heteroagressão ou homicídio.
dade, retardo mental e transtorno de déficit de No contexto da clínica da dependência,
atenção e hiperatividade. todas essas alterações supracitadas podem ser
O uso de drogas prejudica significati- desencadeadas pelo uso de droga, principal-
vamente a estabilidade dessas comorbidades, mente em eventos agudos, como na intoxica-
não raro é que o principal fator desencade- ção, na abstinência ou na fissura (desejo físico
ante de crises nestes pacientes seja o uso de e psíquico incontrolável de usar drogas). A fi-
drogas. Portanto, ideação suicida, episódio nalidade do tratamento é, então, a de propor
depressivo, episódio de mania, psicose, agita- ações terapêuticas para que essas alterações se
ção psicomotora, alucinação, heteroagressivi- esvaiam, os riscos diminuam progressivamen-
dade, desorganização do comportamento pote, levando à estabilização física e psíquica e ao
dem ser secundários à instabilização causada engajamento do paciente na recuperação. Para
pelo consumo (3). atingir esses objetivos deve ser realizada uma
série de ações psicoterápicas, medicamentosas
e de abordagem familiar (5).
A Internação em Dependência Baseado nos diagnósticos e nos riscos
Química a equipe propõe o tratamento. No caso do pa-
ciente necessitar de uma internação no leito da
A internação psiquiátrica para desin- observação é feita a prescrição médica, são solici-
toxicação atualmente não difere da internação tados exames gerais e o paciente ficará em obser-
médica hospitalar na sua essência, uma vez que vação de 24 a 48 horas. Quando o paciente não

252
consente na internação e mantém as alterações No caso de não ser identificada a ne-

psíquicas que prejudicam a crítica de doença so- cessidade de internação, o paciente pode ser
madas aos risco de automutilação, de suicídio, encaminhado ao CAPS-AD ou UBS mais pró-
de heteroagressividade ou de intoxicação grave ximo da sua região. Quando o paciente está
com risco de morte, a internação pode passar a em situação de rua, é submetido a uma avalia-
ser involuntária, sendo indicada pelo médico na ção social, momento em que também pode ser
presença da família ou de um terceiro, conforme indicado o acolhimento social nas Comunida-
previsto na Lei 10.216 de 06 de abril de 2001. No des Terapêuticas ou nas moradias temporárias.
CRATOD, diariamente o paciente é submetido a No capítulo seguinte e nas próximas sessões,
avaliação médica e a involuntariedade é avaliada, tanto as internações, quanto a reinserção so-
sendo essa condição normalmente passageira. cial serão melhor discutidas.
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c a P í t u l o
35
Critérios de involuntariedade e sua utilização

no contexto da dependência química
Marcelo Ribeiro
Alisson Trevizol
Lucas Marchetti
254
A doença mental pode ser definida, de doente passível de internação compulsória.

acordo com Carol Sonenreich (1979) (1), na Mais uma vez, segundo Sonenreich (1985) (3),
esteira do pensamento do psiquiatra e pen- “anormalidade” e “anomalia” não significam
sador francês Henri Ey (1900-1977), como a obrigatoriamente “patológico” – “o oposto do
“perda da liberdade de escolhas”. Nesse sen- normal não é o doentio, é somente o anormal;
tido, Sonenreich acredita que o surgimento de o anormal pode sinalizar a doença, a patolo-
fenômenos que se manifestam no psiquismo gia, quando nos permite conceber um distúr-
humano para além da vontade do sujeito – tais bio funcional correspondente”. Eis aí o campo
como as alucinações, os delírios, as oscilações da psiquiatria, no qual o tratamento coercitivo
patológicas do humor e as atitudes compulsi- se faz presente – e necessário – algumas vezes,
vas – impossibilita que a vida mental do indi- como será discutido ao longo desse capítulo.
víduo acometido por tais alterações possa se
exercer e se responsabilizar por seus atos com
autonomia e liberdade. Os tratamentos coercitivos
Desse modo, é o transtorno mental
desorganizador do psiquismo, impedindo o Segundo Zhang et al (2015) (4), a
paciente de se comunicar logicamente com o questão dos tratamentos coercitivos em psi-
outro, psiquismo esse que se posiciona na gê- quiatria é comumente abordada sob o ponto
nese dessa“perda da liberdade”. A partir desse de vista da autonomia e das liberdades in-
instante, as interpretações do mundo e as vi- dividuais, desconsiderando, em boa parte
vências do doente mental deixam de ser com- das vezes, o propósito original dos mesmos:
patíveis e aceitáveis – não pelo senso comum, prover cuidado para aqueles cujo transtor-
de natureza moralizante, mas pela fenomeno- no mental prejudicou justamente e de modo
logia científica, que entende a doença mental significativo a autonomia e a liberdade de
como o colapso da comunicação lógica, a par- consentir ou de declinar.
tir da qual se suprime a dialética; não há mais Em decorrência da polarização em tor-
“sombra de dúvidas” por parte doente, pois o no do conceito de “tratamento coercitivo em
mesmo encontra-se imbuído de uma certeza psiquiatria” – visto ora como um recurso in-
de essência infalível, que suprime não só a co- fundado, repressivo e essencialmente paterna-
municação, mas igualmente a subjetividade e lista, ora como medida de cuidado salvadora
a criatividade que tornavam possível a interlo- e estruturante para a autonomia do individuo
cução habitualmente esperada entre um indi- – o mesmo tem sido objeto de calorosos deba-
víduo e o seu entorno sociocultural (2). tes e motivo de grande interesse clínico e de
Nesse contexto, tomar a afirmativa pesquisa nas últimas duas décadas (5).
“não quero parar de usar crack” como uma O debate acerca do papel do tratamento
verdade absoluta ou um exercício de direito coercitivo ganhou força entre os países euro-
inconteste, capaz de isentar o usuário de qual- peus e anglo-saxônicos na transição para o sé-
quer tipo de abordagem terapêutica, pode ser culo XXI, quando modelos de cuidado baseados
tão negligente e danoso para usuário de dro- na comunidade e hospitalares de curta duração
gas – por desconsiderar a provável presença de – destinados ao tratamento da fase aguda dos
um transtorno mental –, quanto seria definir transtornos mentais – já haviam substituído,
aprioristicamente que todo o usuário é um em grande parte, o modelo asilar e médico que

255
vigorara durante boa parte do século XX. Nesse Certamente, o transtorno mental, por
sentido, a estruturação de novos ambientes e si só, não é motivo suficiente para a aplicação
procedimentos de atenção à saúde mental ca- de medidas coercitivas. Além da presença des-
recia de nova concepção jurídica acerca da inte, é necessário que o seu portador represente
voluntariedade, com o intuito a operacionalizá uma situação potencial de risco para si ou para
-la dentro da nova rede criada (6). outrem (6). Nesse sentido, boa parte da União
No caso específico das internações, al- Europeia, a América Anglo-saxônica, a Aus-
guns países da União Europeia – entre eles Ale- trália e o Japão vêm reformando suas leis re-
manha, Inglaterra, Áustria, Suécia e Finlândia lacionadas à saúde mental desde meados dos
– observaram um aumento absoluto do número anos noventa, com o intuito de adaptar esse
de internações involuntárias (Figura 1), prova- preceito ao novo modelo de saúde mental ad-
velmente em decorrência da mudança na estru- vindo das reformas psiquiátricas, bem como
tura de atenção em saúde mental no sentido de aos pactos e declarações internacionais liga-
eliminar a internação prolongada em manicô- dos aos direitos humanos.
mios, a qual limitou o tempo de internação aos
episódios agudos – internação breve –, à custa de
um aumento na frequência das readmissões (7). As internações involuntárias no
CRATOD
O Programa Recomeço entende, desde
a sua fundação, que a internação tem função
terapêutica e protetiva e, por isso, precisa ser
oferecida ao usuário de substâncias psicoati-
vas que dela necessita. Para viabilizar esse pro-
cedimento de extrema complexidade, o CRA-
TOD estruturou, ao longo dos últimos quatro
anos, uma equipe de saúde multidisciplinar al-
tamente preparada, do ponto de vista técnico
para o diagnóstico e o manejo das situações de
risco, entre elas a agitação psicomotora grave e
o risco de heteroagressão.
O CRATOD defende a internação in-
voluntária desde que amparada por critérios
médicos e em consonância com as diretrizes
da Lei Federal 8080/1990 e suas atualizações,
no que se refere ao Sistema Único de Saúde
(SUS), quanto ao acesso ao tratamento e hu-
manização do atendimento, assim como as
Frequência de internações involuntárias (por 100.000 ha- diretrizes do Conselho Federal de Medicina
bitantes) nos países mais populosos [acima] e menos po- (CFM) quanto aos critérios clínicos para in-
pulosos [abaixo] da União Europeia durante os anos 90. ternações involuntárias, bem como o disposto
Fonte: Salize & Dressing, 2004 na Lei 10.216/2001. Vale mencionar, também, a
Critérios de involuntariedade e sua utilização no contexto da dependência química

256
consonância do serviço com a Lei 7.853, de 24 tensa avaliação, dentro do contexto ao qual o
de outubro de 1989, que dispõe sobre o apoio paciente está inserido, o status de sua admis-
às pessoas portadoras de deficiência, que insti- são pode vir a ser alterado, entre involuntário
tui a prática de crime recusar, retardar ou difi- ou voluntário e vice-versa.
cultar internação ou deixar de prestar assistên- Em consonância com os parágrafos an-
cia médico-hospitalar e ambulatorial à pessoa teriores, a presença de um ou mais desses cri-
com deficiência (artigo 8º., inciso IV), sendo térios aumentou em duas vezes a chance de o
ainda mais grave se tal crime for praticado em paciente ter sido internado involuntariamente
atendimento de urgência e emergência – como (OR=2,08; p=0,000), demonstrando de forma
é o caso da unidade de observação e repouso. significativa a diferença entre os grupos de pa-
cientes voluntários e involuntários. Quase a
metade dos pacientes involuntários (45%) re-
Critérios diagnósticos lataram tentativas de suicídio anteriores e 42%
apresentavam sintomas psicóticos no momento
A equipe médica do CRATOD conside- das avaliações, dentre os quais 90% estavam in-
ra suficiente a presença de pelo menos um dos toxicados. A presença de delírio durante a per-
critérios, estabelecidos na Resolução CFM nº manência do paciente na observação do CRA-
2057/2013, a saber: I - incapacidade grave de TOD aumentou em 33% a chance de o mesmo
autocuidados – ausência de crítica em relação ser transferido involuntariamente para a enfer-
seu estado atual, especialmente no que tange maria de desintoxicação (0R=1,33; P=0,03).
à presença de intoxicação ou de sintomas psi- Ainda assim, a presença de um desses
cóticos; II - Risco de vida ou de prejuízos gra- critérios não é determinante para conduta de
ves à saúde e III - Risco de autoagressão ou de internação involuntária, pois a mesma se dá a
heteroagressão (ideação ou risco de automuti- partir da investigação de outros fatores de pro-
lação; ideação ou risco de suicídio) e IV - Risco teção e risco, bem como pela avaliação multidis-
de prejuízo moral ou patrimonial e V - Risco ciplinar que compõe a triagem e o acolhimento
de agressão à ordem pública – risco iminente de todos os pacientes que procuram o serviço.
de provocar danos físicos ou patrimoniais a si A título ilustrativo, 51% dos pacien-
próprio ou a outrem. tes que procuraram a triagem do CRATOD
Dando sequência ao atendimento ini- (n=725) apresentavam sintoma psicótico, com
ciado após a classificação de risco, o paciente diferentes níveis de gravidade. Desses, 57%
é encaminhado à unidade de observação e re- foram internados voluntariamente, indicando
pouso, onde passará por novas avaliações da que esse sintoma, quando isolado, pode ser
equipe multiprofissional, composta por enfer- “neutralizado”por outros critérios, de nature-
meiros, assistentes sociais e médicos. Os mes- za protetiva, tais como a motivação para o tra-
mos contam também com o apoio de outros tamento, o suporte familiar, entre outros.
dois psiquiatras-plantonistas, de um clínico-
-geral (cobertura 24 horas) e de um infectolo- ADMISSÕES INVOLUNTÁRIAS
gista – esse último, responsável pela realização NA UNIDADE DE OBSERVAÇÃO E
dos testes rápidos para HIV, Hepatites B & C REPOUSO DO CRATOD REALIZA-
e sífilis e pela investigação de tuberculose em DAS NO PRIMEIRO QUADRIMES-
todos os admitidos. A partir desta extensa e in- TRE DE 2017

257
Durante o período de janeiro a abril de cientes durante sua estada de até 72 horas no
2017, 4.164 pessoas procuraram o serviço de tria- CRATOD e a transferência ulterior para enfer-
gem do CRATOD – aberto 24 horas, todos os marias de desintoxicação integram um proces-
dias da semana – , das quais 1.334 (32%) tiveram so dinâmico e passível de alterações em seu
admissão para os leitos de observação/repouso status de voluntariedade / involuntariedade
do serviço, permanecendo em média por até 72 dentro de curtos períodos de tempo.
horas. Dos pacientes admitidos para os leitos de Tal fenômeno pôde ser observado en-
observação/repouso (n=1334), parte foi transferi- tre os pacientes admitidos na observação do
da para dar sequencia ao tratamento internado CRATOD durante o primeiro quadrimestre
em enfermarias para desintoxicação breve, em desse ano (Figura 1).
unidades hospitalares (n=1051) (25,2%) ou tive-
ram alta da própria observação (n=283) (6,8%); SOBRE OS PACIENTES QUE FORAM TRANS-
os demais pacientes acolhidos – juntamente com FERIDOS PARA ENFERMARIAS DE DESINTO-
os que receberam alta da observação – foram en- XICAÇÃO VOLUNTARIAMENTE (n=857) (82%):
caminhados para o CAPS-AD do próprio CRA- a maioria dos pacientes admitidos na obser-
TOD ou referenciados para os serviços do territó- vação do CRATOD de forma voluntária foi
rio de origem do acolhido (n=2.830) (68%). avaliada e transferida voluntariamente para
Desse modo, foi possível constatar a enfermaria de desintoxicação indicada pela
que do universo de usuários que procurou o equipe médica (n=679) (65%). Uma pequena
CRATOD no primeiro quadrimestre, 74,8% do parte dos pacientes que se internou volunta-
mesmo foi avaliado e encaminhado para aten- riamente, em algum momento do período em
dimento ambulatorial na rede de CAPS-AD da que esteve em observação – de 24 a 72 horas
Região Metropolitana de São Paulo, enquanto – mudou de ideia, mas, por critérios médicos,
25,2% do total de usuários foi transferido da passou para a condição de involuntariedade,
unidade de observação e repouso do CRATOD motivando-se novamente para a internação
para alguma enfermaria para desintoxicação, nas horas seguintes (VIV) (n=48) (4%) – um
da administração direta ou conveniada com a perfil recorrente dentro desse grupo são os
Secretaria do Estado da Saúde (SES). pacientes que, apesar da admissão voluntá-
Dos casos transferidos para internação ria, apresentam critérios para internação in-
em unidades hospitalares (n=1051), 680 ha- voluntária, tais como antecedentes imediatos
viam sido admitidos na observação do CRA- de hetero/autoagressão, de ideação suicida
TOD de forma voluntária (64,7%), 370 in- estruturada presente, de tentativas prévias de
voluntariamente (35,2%) e 1 caso, de modo suicídio, bem como delírio, alucinações e labi-
compulsório (0,1%). lidade do humor. Há também aqueles interna-
dos involuntariamente, mas que prontamen-
EVOLUÇÃO DAS ADMISSÕES te mudaram para voluntários e assim foram
INVOLUNTÁRIAS NA UNIDADE DE transferidos para a desintoxicação (IVV) (n=6)
OBSERVAÇÃO E REPOUSO DO CRA- (0,7%). Os pacientes admitidos com alto grau
TOD, NAS PRIMEIRAS 72 HORAS de intoxicação ou de agitação psicomotora
são comuns nessa classe, assim como no gru-
A admissão nos leitos de observação e po dos que se internaram involuntariamente,
repouso, a evolução multidisciplinar dos pa- permanecem assim na primeira avaliação, mas

258
se motivam nas horas seguintes e são transfe- do de observação, mas que desistiram no mo-
ridos voluntariamente (IIV) (n=124) (12%). mento da transferência para a enfermaria, sen-
do enviados involuntariamente por questões
médicas ou psiquiátricas (VVI) (n=10) (1%).
Resumidamente, quanto à evolução do

tipo de internação, vale ressaltar que num in-
tervalo de 72 horas, 181 (49%) dos pacientes
admitidos na observação involuntariamente
foram transferidos e admitidos voluntaria-
mente nas enfermarias de desintoxicação refe-
renciadas ao CRATOD; ao passo que em entre
os admitidos de modo voluntário, 61 (8%), fo-
ram transferidos de forma involuntária.
Figura 1: Evolução do tipo de admissão / internação dos

pacientes acolhidos na unidade de observação e repouso Discussão
do CRATOD, no primeiro quadrimestre de 2017.
Apesar do entendimento geral de que
SOBRE OS PACIENTES QUE FORAM TRANSFE- procedimentos destinados a substituir medi-
RIDOS PARA ENFERMARIAS DE DESINTOXI- das coercitivas devem ser objeto continuo de
CAÇÃO INVOLUNTARIAMENTE (n=193) (18%): aprimoramento, não é possível ainda praticar
a maioria desse grupo permaneceu sob os uma psiquiatria completamente justa e segura,
cuidados do CRATOD nessa condição desde sem a utilização desse tipo de medida (8).
a admissão na observação no CRATOD (III) De acordo com Zemishlany & Mela-
(n=129) (12%). Há um grupo de pacientes que med (2006) (9), a internação involuntária deve
se internou voluntariamente, logo mudou de considerar três dimensões, a saber: o direito do
ideia, mas os pacientes foram mantidos e trans- paciente de ser assistido pela saúde de forma
feridos involuntariamente para internação, por universal e equânime, o direito do paciente à li-
critério do médico (VII) (n=51) (5%). É o caso berdade e à dignidade e a proteção do coletivo.
dos pacientes com baixa motivação para o tra- Mesmo considerando a internação in-
tamento, que possuem concomitantemente voluntária uma medida terapêutica capaz de
critérios para internação involuntária, como os contribuir para o bem-estar e a dignidade do
pacientes com comorbidades psiquiátricas ou paciente; mesmo considerando que a mesma
antecedentes imediatos de auto/heteroagres- seja capaz de evitar que o paciente se expo-
sividade. Também pertencem a essa categoria, nha a situações capazes de lhe propiciar res-
aqueles internados de forma involuntária, que trições de liberdade ainda maiores – tais como
se tornaram voluntários prontamente e após al- penas de prisão por roubos ou homicídios; e
gumas horas demonstraram ausência de crítica mesmo considerando, ainda, que a maioria
sobre o seu estado, sendo transferidos involun- dos pacientes internados involuntariamente
tariamente, a seguir (IVI) (n=3) (0,3%). Por fim, apresenta melhora significativa – com índices
os pacientes voluntários durante todo o perío- de recidiva, de reinternação ou de reinserção

259
social semelhantes aos internados volunta- sórias realizadas no mesmo período – janeiro
riamente –, estudos demonstram que a maior a abril/2017, encaminhadas não apenas pelo
parte deles não reconhece retrospectivamente CRATOD, mas também pela DRS-1 e pela
que tal intervenção fora justificada ou benéfica Coordenação Estadual de Saúde Mental | Se-
(10), representando um desafio para o desen- cretaria do Estado da Saúde (SES).
volvimento de políticas efetivas e humaniza- Os resultados demonstraram que, em
das, bem como para o médico-plantonista, que média, os pacientes estiveram internados vo-
precisa tomar decisões tecnicamente acertadas luntariamente por 47,9 dias, involuntariamen-
em vários campos do conhecimento. te por 40,9 dias e compulsoriamente por 117
Com a finalidade de demonstrar que dias. Não houve diferença estatística entre as
a internação involuntária, quando indicada a internações voluntárias e involuntárias, mas
partir de critérios médicos, não está associa- uma clara diferença entre estas e as compulsó-
da a um maior tempo de permanência nesse rias. Entre os três tipos de internação não hou-
regime de tratamento, o CRATOD solicitou ve diferença na distribuição das porcentagens
ao Hospital Lacan, conveniado do Programa entre gênero, idade ou dos transtornos psiqui-
Recomeço, os dados acerca de todas as inter- átricos identificados (CID 10).
nações voluntárias, involuntárias e compul-
Figura 3: O histograma mostra a distribuição de número de dias de internação da totalidade dos pacientes encaminhados
para o Hospital Lacan no primeiro quadrimestre de 2017. Dos três tipos de internação descritos, pode-se observar que no
gráfico de internações compulsórias os pacientes estão dispostos, quase na totalidade acima de 100/150 dias enquanto os
demais tipos de internação estão concentrados em torno de 50 dias, representando 1/3 do tempo do compulsório.

260
Apesar da existência de incontáveis mento multidisciplinares –, foram suficien-

fatores – de diversas naturezas e de campos tes para garantir o retorno do paciente ao
distintos do conhecimento –, é importante seu ambiente de convívio dentro do período
salientar que de acordo com os achados do de tempo esperado. Evidências que certa-
presente estudo, os critérios diagnósticos mente embasarão os debates preocupados
e as linhas de conduta oferecidas pela psi- em encontrar modelos de tratamento efica-
quiatria hodierna – principalmente por se zes e em sintonia com direitos fundamentais
encontrar inserida em propostas de tratados pacientes atendidos.
1. Sonenreich C, Bassitt W. O conceito de psicopatologia. São Paulo: Monole; 1979.

2. Fiks JP. Delírio – um novo conceito projetado em cinemas. São Paulo: Via Lettera Editora e Livraria; 2002.
3. Sonenreich C, Kerr-Correa F. Escolhas do psiquiatra: saber e carisma. São Paulo: Manole; 1985.
4. Zhang S, Mellsop G, Brink J, Wang X. Involuntary admission and treatment of patients with mental disor-
der. Neurosci Bull. 2015 Feb;31(1):99-112.
5. Kallert TW, Mezzich JE, Monahan J. Introduction. In: Kallert TW, Mezzich JE & Monahan J. Coercitive Tre-
atment in Psychiatry – clinical, legal and ethical aspects. West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2011.
pp. 1-12.
6. Gaebel W, Zäske H. Coercite treatment and stigma – is there a link. In: Kallert TW, Mezzich JE & Mo-
nahan J. Coercitive Treatment in Psychiatry – clinical, legal and ethical aspects. West Sussex (UK):
Wiley-Blackwell; 2011. pp. 13-32.
7. Salize HJ, Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill people across the European
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8. Steinert T, Lepping P. Is it possible to define a best practice standard for coercitive treatment in psychia-
try? In: Kallert TW, Mezzich JE & Monahan J. Coercitive Treatment in Psychiatry – clinical, legal and
ethical aspects. West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2011. pp. 49-57.
9. Zemishlany Z, Melamed Y. The Impossible Dialogue between Psychiatry and the Judicial System: A Lan-
guage Problem. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006; 43(3): 150–8.
10. Kallert TW, Glöckner M, Schützwohl M. Involuntary vs. voluntary hospital admission – a systematic lite-
rature review on outcome diversity. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258:195–209.

c a P í t u l o
36
A remoção especializada

Shirley Aparecida Lima
Wiviane Falasca Pereira
262
O Programa Recomeço foi criado a realizar triagem destes usuários com auxilio
partir do Decreto Estadual nº 59.164, de 09 de de equipe multidisciplinar e estabelecer juntos
Maio de 2013, com o intuito de desenvolver, o melhor tratamento individualizado a ser se-
executar e aprimorar as estratégias de atendi- guido para esse individuo.
mento nas três fases de tratamento de pacien- Este atendimento avalia o usuário de
tes dependentes químicos, sendo elas; acolher, forma holística, (biopsicossocial), garantindo
oferecer tratamento hospitalar, ambulatorial sua integridade como ser humano, fortalecen-
e reinseri-los socialmente, assim como tratar do seus laços familiares e dando-lhe condições
também seus familiares co-dependentes. para um novo convívio social.
Desta forma ampliaram-se as articu- Os profissionais especializados em psi-
lações de serviços oferecidos pelo CRATOD- quiatria e dependência química em sua práti-
Centro de Referência de Álcool,Tabaco e ou- ca assistencial devem atender aos usuários de
tras Drogas, juntamente com as Secretarias de forma compreensiva, sem julgamentos ou crí-
Desenvolvimento Social, de Justiça e Defesa ticas, pois somente assim se criará um vínculo
da Cidadania. de confiança onde os resultados serão melhor
Devido à grande demanda de usuários aproveitados e o nível de abandono do proces-
a serem atendidos, surgiu, então, a necessida- so terapêutico se torna menor.
de da criação de uma equipe especializada na O profissional de enfermagem espe-
remoção e transferência de dependentes quí- cializado, com auxilio de instrumentos ava-
micos em ambulâncias, nas imediações da Ca- liativos como, avaliação de riscos (queda,
pital, região Metropolitana,Interior e Litoral de evasão, autoagressão, heteroagressão, suicí-
São Paulo. Dentre as instituições conveniadas dio) e escala de grau de dependência torna a
estão Hospitais Psiquiátricos, Hospitais Clíni- avaliação prévia de transferência adequada e
cos com Unidades Psiquiátricas, Comunidades minimiza os riscos e consequências de gravi-
Terapêuticas e Moradias Assistidas para aten- dade dos casos.
der o individuo em várias fases do tratamento. O sucesso de uma intervenção em ma-
nejo de crise deve conter:
• Equipe especializada
As Equipes e o Atendimento • Contato prévio rico em informações
Humanizado • Cuidadosa abordagem local
Com o auxilio da administração com- Essa intervenção cabe a qualquer mo-

partilhada entre Governo do Estado de São mento do tratamento em que ocorrer a crise.
Paulo e Associação Paulista para o Desenvol- Todo enfermeiro deve reconhecer a situação
vimento da Medicina – SPDM, em 17 de Mar- de crise e abordar o paciente, o mais breve
ço de 2014 foram implantadas no CRATOD possível, de forma terapêutica, com segurança,
– Centro de Referência de Álcool Tabaco e Ou- firmeza e assertividade.
tras Drogas, 4 (quatro) equipes compostas por Respeito, confiança e empatia são três
enfermeiros e técnicos de enfermagem com pilares de grande importância para uma co-
experiência no manejo de pacientes depen- municação efetiva.
dentes químicos e/ou com transtornos men- Nos casos de pacientes que apresentem
tais, afim de acolher de forma humanizada, situações de crise pré-transferência o enfermei-

263
ro que realiza o manejo da crise com sucesso e Disponibilidade de Vagas

estabelece bom vínculo com o paciente será o
mais indicado para acompanhar este individuo As vagas utilizadas para internações
até o final de seu atendimento em local de des- dos usuários do CRATOD são disponibiliza-
tino que for estabelecido para tal. das e reguladas pela CROSS – Central de Re-
Da mesma forma, se algum paciente não gulação de Oferta de Serviços de Saúde.
cria vínculo com algum profissional ou se torna De acordo com a Secretaria de Saúde
persecutório e ameaçador, não é aconselhável do Governo do Estado de São Paulo, enten-
que este profissional o acompanhe, pois esta si- dendo a regulação como importante ferra-
tuação poderá agravar o quadro emergencial de menta de gestão do sistema de saúde pública,
crise, agressividade e ansiedade. que tem entre seus objetivos a equidade do
acesso, implementado através de ações di-
nâmicas, executadas de forma equânime, or-
Modelo Assistencial denada, oportuna e racional, criou a Central
de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde
Com um modelo de assistência de en- (CROSS), que congrega as ações voltadas para
fermagem diferenciado para agilizar os pro- a regulação do acesso na área hospitalar e am-
cessos de avaliação e transferência, o CRATOD bulatorial, contribuindo para a integralidade
mantém nas equipes de Enfermagem Especia- da assistência, propiciando o ajuste da oferta
lizada em Remoção o profissional Enfermei- assistencial disponível às necessidades ime-
ro Referência, que é o líder de equipe. É esse diatas do cidadão.
profissional quem avalia as condições clínicas
e psiquiátricas dos pacientes que já têm vaga
pré-definida para as unidades de destino e di- O Tratamento
mensiona a equipe e o veículo necessário para
o transporte do mesmo. Os pacientes atendidos no CRATOD
Este profissional também fica respon- são encaminhados para continuidade do tra-
sável por fazer parte da reunião multiprofissio- tamento em Hospitais Psiquiátricos, Hospitais
nal que determina, juntamente com os outros Clínicos com leitos psiquiátricos e Comuni-
profissionais (médico psiquiatra, médico clínico dades Terapêuticas. Podendo ser transferidos
e assistente social, qual melhor forma de trata- para grande parte de São Paulo, incluindo Ca-
mento será disponibilizada para cada paciente pital, região Metropolitana, Interior e Litoral.
respeitando o princípio do SUS (Sistema Único Em geral, o tratamento hospitalar se
de Saúde), no que tanger à Equidade. baseia na fase de desintoxicação e controle
Todos os enfermeiros da equipe de rede sinais e sintomas ocasionados pela absti-
moção passam por treinamento para desenvol- nência. Nesta etapa do tratamento são reali-
ver a função de Enfermeiro Referência e, pe- zados exames laboratoriais e de imagem para
riodicamente, recebem atualização de normas descartar quaisquer complicações clínicas que
e rotinas. Todas as equipes seguem uma escala possam levar o indivíduo ao óbito
de rodízio para que suas habilidades sejam trei- O tratamento hospitalar abrange os di-
nadas em todas as funções da equipe, seja na versos tipos de internações, voluntárias, invo-
liderança, transferência, manejo de crise, etc. luntárias e compulsórias.
A remoção especializadaem Dependência Química

264
Para que os pacientes do CRATOD pos- Tipos de Internação

sam seguir o tratamento, os mesmos devem Segundo a Lei Federal nº 10.216/01 as
passar por avaliação com médico psiquiatra internações hospitalares podem ser voluntá-
e clínico geral, enfermeiro e assistente social. rias, involuntárias e compulsórias.
Esta avaliação vai conduzir a equipe multipro-
fissional a estruturar melhor a forma de trata- Internação Voluntária
mento a ser seguido por estes pacientes. Dessa Sabemos que todo tratamento hos-
forma, cada indivíduo com suas necessidades pitalar deve ser realizado em comum acor-
específicas e terá seu tratamento idealizado de do com a equipe médica, para que o mes-
forma individualizada. mo tenha melhor resultado. Sendo este
tratamento o psiquiátrico, a voluntariedade
Comunidades Terapêuticas serve como parâmetro de autonomia do pa-
As comunidades terapêuticas têm como ciente e base para o planejamento terapêu-
base de tratamento a redução de danos, abs- tico individualizado.
tinência e mudança de comportamento. São
consideradas instituições filantrópicas também Internação Involuntária
algumas instituições, de cunho religioso que A internação involuntária é realizada
exercem um papel de ajuda mútua. sem o consentimento expresso do paciente e
Nas comunidades terapêuticas, somente com pedido de um “terceiro”. Nas internações
são permitidos pacientes voluntários que estejam involuntárias observa-se a necessidade de
de acordo com a proposta de tratamento ofereci- proteção biopsicossocial para o paciente com
da pela equipe multidisciplinar e que já tenham transtorno mental.
passado pela fase de desintoxicação prévia. Nestes casos o serviço de saúde tem até
Para que o paciente esteja apto a seguir 72 horas para informar o Ministério Público da
o tratamento em uma Comunidade Terapêu- região sobre a internação e seus os motivos.
tica, o serviço social realiza uma abordagem
específica onde esclarece o tipo de tratamento Internação Compulsória
que o indivíduo seguirá após a desintoxicação, A internação compulsória possui duas
e analisa o perfil de cada paciente para saber vertentes, a Criminal, que é típica de Hospi-
qual tipo de comunidade terapêutica atenderá tais de Custódia onde doentes psiquiátricos
melhor a necessidade de cada um. cumprem pena por seus delitos, e a Cível, que
Grande parte das comunidades terapêu- parte de ordem Jurídica para que Hospitais
ticas são ambientes rurais, onde a laborterapia cumpram a ordem de tratar o doente.
faz parte do tratamento. Por sua vez, as comuni- Habitualmente, a Internação Compul-
dades que atendem a demanda de pacientes do sória Cível é solicitada por familiares de doen-
CRATOD estão localizadas também na Capital, tes mentais ou dependentes químicos que têm
região Metropolitana, Interior e Litoral. dificuldade para tratar seus familiares através
Muitos pacientes que são encaminhados recursos disponíveis e solicitam auxílio ju-
dos à Comunidade Terapêutica se tornam con- dicial para tal, sendo assim, a Unidade Hospi-
selheiros e auxiliam no trabalho de recepção e talar que for designada pelo Juiz deve cumprir
recuperação de adictos recém admitidos. a ordem, tendo ela vaga ou não.

265
Resultados As transferências são realizadas diaria-

Desde 17 de março de 2014, o CRATOD mente no período diurno e noturno.
e suas equipes de remoção trabalham incessan- Consideramos a transferência como
temente para atender a demanda de usuários uma fase do tratamento em que o dependente
dependentes químicos da região Central de São químico e seus familiares depositam toda sua
Paulo, designada como Cracolândia. esperança para um recomeço, uma nova chan-
Em 37 meses de trabalho, no período ce de recuperar sua vida e sua dignidade.
de Abril de 2014 á Abril de 2017 foram reali- O CRATOD espera poder contribuir
zadas aproximadamente 12 mil remoções en- para a melhoria de condições de saúde, víncu-
tre voluntárias, involuntárias e compulsórias. lo familiar e promover estratégias de reinser-
Sendo, em média, transferidos 324 pacientes ção social para devolver à sociedade um cida-
por mês. dão totalmente recuperado.
1. Quevedo J, Schimitt R, Kapczinski F. e colaboradores, Emergências Psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed; 2008
2. Stefanelli MC, Fukuda IMK, Arantes EC (orgs.). Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assisten-
ciais. São Paulo: Manole; 2008
3. Cross http://www.cross.saude.sp.gov.br/ - Pagina do Governo do Estado de São Paulo – Secretaria da
Saúde, acesso em 02-06-2017.
4. Programa Recomeço http://www.saude.sp.gov.br/cratod-centro-de-referencia-de-alcool-tabaco-e-ou-
tras-drogas/institucional/historico-do-cratod, Pagina do Governo do Estado de São Paulo – Secreta-
ria da Saúde CRATOD, acesso em 02-06-2017.
A remoção especializadaem Dependência Química

s e ç ã o
Programas de Reinserção Social no CRATOD

fernandinho carniça
E
le era famoso na “craco”, o tal de Carni- cura daquele personagem, quase uma lenda urbana
ça. Até reportagem de jornal já tinha vi- viva da“craco”. Dias depois, foi encontrado sentado
rado. Era moço jovem, menos de trinta, numa pracinha. Mirradinho, quase não falava, pros-
com certeza. Apesar de maltrapilho, sujo trado, com uma faixa imunda em torno da perna.“-
e piolhento – num tomava banho há uns três anos –, Venha conosco!”. Se prontificaram os agentes. Mas
não perdera de todo a juventude.Vivia sempre pelos ele não quis daquela vez. Vários outros encontros
cantos porque ninguém lá na cracolândia suportava como esse se seguiram nas semanas seguintes.
mais o seu cheiro. Vira-e-mexe, algum ‘disciplina’ do Até de um belo dia, de sopetão, ele decidiu que
tráfico o tocava dali para ainda mais longe. Era qua- aceitaria ajuda. Uma operação de guerra foi mon-
se uma unanimidade em toda a cracolândia de que tada. Ambulância, equipe para levar até o hospi-
devia sair de lá para nunca mais voltar. tal, passagem de caso no pronto-socorro, equipe
Mas que tipo de cheiro era aquele que in- cirúrgica a postos. E lá se foi o Carniça em direção
comodava a todos? Cheiro-de-falta-de-ba- ao tratamento. A ferida era grande mesmo! Não
nho-de-anos dá nisso? Nada, era cheiro de do tamanho de uma meia, nem tão profunda, uma
carniça mesmo. O Carniça tinha uma ferida e infecção extensa da pele e só. A conduta foi fazer
um inchaço na perna esquerda do tamanho de curativos, tomar antibióticos, e, claro, muito cuida-
uma meia! Uns diziam que dava para ver até dos clínicos gerais.
o osso! Outros, que a mesma se transformara Dali, então, Fernando – sim, já não era mais o Car-
num berçário para larvas de mosca. Eu, hein? niça – foi para um hospital psiquiátrico iniciar o seu
E o seu pé esquerdo? Parecia uma bola de fu- tratamento de desintoxicação. Claro que a perna do
tebol, juravam outros de pé junto. Fernandinho – sim, o pessoal já foi pegando intimi-
Um belo dia, uma equipe recém-chegada à cra- dade com ele – virou uma espécie de xodó da tur-
colândia ouviu a história de Carniça e saiu a pro- ma. Todas as enfermeiras e auxiliares refaziam aquele
curativo como se estivesse trocando a fralda do seu pendência química. Decidira tentar mais uma vez!
próprio filho, tamanho o esmero com aquela ferida. Todos da equipe se mobilizaram instantaneamen-
E as semanas se passaram. Fernandinho foi parar te: Fernandinho voltou! Mais uma vez, hospital,
numa comunidade terapêutica. Ficou por lá qua- centro cirúrgico, dessa vez, enxertos de pele! Mais
se um ano. Precisava ver a felicidade desse moço. um tempo internado em enfermaria para desinto-
A perna quase boa, cheio de atividades, lá pelas xicação e de lá, para uma comunidade terapêutica.
tantas, localizaram a família dele, lá do interiorzão E assim, mais de um ano e meio se passou... Sim,
de Minas. Apareceram a mãe e uma irmã. Fazia lá- ele continua bem dessa vez! Eu conto. Seis meses
grima nos olhos de ver. Tudo parecia seguir às mil depois de passar pela comunidade terapêutica, foi
maravilhas para o Fernandinho. Moço bom, ingê- transferido para uma república terapêutica da mesma
nuo com certeza, não dava para saber se já nascera ONG, na cidade. Passou a ajudar o pessoal, a organi-
assim, ou se de tanto levar porrada, vida lhe levara zação e participar dos tratamentos em grupos aber-
embora para sempre a esperteza. tos disponíveis por lá. Também passou a frequentar o
Um belo dia, do nada, a mãe surgiu com outra CAPS-AD daquela cidade. Também se tornou mem-
moça, da saúde, tinha até uma ambulância. Era lá do bro de Narcóticos Anônimos, só por hoje. Tudo isso,
posto da cidade dela.“- Tá bom já, Fernandinho, va- ele fez no início de forma monitorada, ou seja, sempre
mos te levar pra casa, seu lugar não é aqui, fechado”, acompanhado por um colega de recuperação ou con-
disse a moça de avental com autoridade. Todo mun- selheiro da ONG. Foi pintando um sentimento de fa-
do entrou em pânico! Mas assim, de uma vez? Até o mília – não daquele jeito de intimidade, mas daquele
Fernandinho assustou. Por um lado, era mãe queren- jeito de segurança mesmo, de saber que pessoas que
do que ele voltasse para casa com ela; por outro, bem estão com você, estão para o que der e vier. Sim, duas
agora que estava começando a conquistar as coisas ou três vezes ele deu um perdido na moçada e saiu
do mundo de volta, já iam jogá-lo na selva de pedra para usar. Mas voltou, foi mais no começo.
– e das pedras – de novo? Como bom caboclo que Atualmente, ele mora sozinho há seis meses,
era, pensou numa plantinha vivendo em solo ácido e pegou a ficha de 6 meses limpo, trabalha carteira
arenoso, que a gente pega e deixa crescer e enraizar registrada bem do lado da ONG. Ainda vai todos
um vaso bonito, com solo fértil e gostoso, para depois os dias lá, almoça com o pessoal – tem até o prato
devolver de volta para a terra grande. Teria ele desen- favorito dele –, participa dos grupos de sentimen-
volvido a robustez necessária para sair? to. Também vai ao CAPS-AD, gosta muito de duas
Não deu outra: um mês depois, Fernandinho saiu oficinas que tem por lá. Também passa com o dou-
fugido de Minas e estava de novo pelas quebradas tor, toma remédio para a ansiedade e para agitação.
da cracolândia.“- O povo lá não tinha paciência co- Ele sabe que o mundo é grande, que vida segue,
migo”. Sua ferida que possuía uma camada de pele por mais ingênua que seja sua noção da existência.
fininha, logo abriu e infectou tudo de novo. Foram Mas agora, tem cada vez mais certeza que tem com
semanas e semanas conversando com os aborda- quem contar. Vez ou outra sua mãe pinta por lá, é
dores. De vez em quando mandava recados para o bom, ficam juntos, almoçam, dão uma volta pela
CRATOD: “- Fala pro doutor que amanhã eu vou lá cidade, depois ela vai embora e a vida continua.
me internar”. E nada. Mais fácil o doutor ir até ele. Ah! Claro, a perna esquerda do Fernandinho!
Se encontravam na “craco”, Fernandinho contava a Que beleza que ela está, precisava ver! Fechadinha
tristeza de ter voltado para casa e ter dado tudo er- da silva. Aberta agora, mesmo, só a sua perspecti-
rado, dava para sentir a tristeza dele, mas os dias se va de uma vida melhor. E... toda vez que encontra
passavam e ele não aparecia no CRATOD. com alguém do CRATOD diz: “ Falo pro Doutor
Até que lá pelo Natal de 2015, Fernandinho che- que eu estou bem! Tira uma foto da minha perna
gou no CRATOD com um dos conselheiros em de- pra mostrar pra ele”.
c a P í t u l o
37
Experiências de Trabalho e Geração de Renda

no CAPS CRATOD.
Márcia Eleodorio Gouveia

Suréia Soares Rodrigues
Daniele Shizue Shimada Narazaki
Aparecida Santos
Marizilda Ferreira Pugliesi
270
“Morre lentamente quem abandona de um emprego compatível com seus inte-

um projeto, quem, antes de iniciá-lo resses, habilidades e qualificação profissio-
não pergunta sobre um assunto que nal. Desde sua criação, em 2001, até dezem-
desconhece ou não responde quando lhe bro de 2016, o Time do Emprego beneficiou
indagam sobre algo que sabe”. mais de 63 mil pessoas. Foram 2.614 turmas
(Pablo Neruda – Quem morre) realizadas em todo o Estado de São Paulo e
quase 23 mil inseridos no mercado de tra-
No trabalho de reinserção social, é de balho. A ação é baseada em um programa
suma importância a identificação das poten- canadense que utiliza a metodologia Cana-
cialidades e possibilidades do sujeito. Segundo dian Steel Trade and Employment Congress
Dejours (1994), se o trabalho puder fundamen- (CSTEC), que a SERT adaptou ao Projeto de
tar-se na autonomia, possibilitando vivências Cooperação Técnica Brasil-Canadá de Trans-
de prazer, poderá ser gerador de sentimentos ferência de Tecnologia para o Desenvolvi-
de gratificação, de realização, reconhecimento, mento de Recursos Humanos no Estado de
liberdade e valorização. São Paulo, realizado entre 1998 e 2002 pela
Rodrigues, Marinho e Amorin (2010), Agência Canadense de Desenvolvimento
em pesquisa realizada, apontam para a necessi- Internacional (ACDI) e pela Agência Brasi-
dade de resgatar a questão do trabalho realiza- leira de Cooperação (ABC).
do pelos Centros de Atenção Psicossocial junto Os participantes formam um “time”,
aos usuários, não para procurar uma inserção um grupo, para troca de experiências e
imediata no mundo do trabalho, mas para va- procura conjunta por emprego ou ocupa-
lorizar esta dimensão da vida, cujo sentido é ção. Durante esses encontros, eles recebem
construído pela história e pela narrativa do pró- orientações sobre elaboração de currículo e
prio sujeito. O trabalho, como meio de inclu- preparação para entrevistas de emprego. São
são social de pessoas portadoras de sofrimento incentivados a conhecerem a si próprios e
mental, se afirma enquanto direito de cidadania, suas habilidades e competências e estabe-
sendo necessário um aprofundamento sobre o lecem metas de trabalho e de vida para que
papel do CAPS na articulação entre a clínica e tenham sucesso na busca por uma colocação
a compreensão do trabalho, enquanto direito e no mercado de trabalho. O conteúdo do Time
enquanto proposta concreta de reinserção so- do Emprego é constituído por 10 temas de-
cial, além do espaço físico do CAPS. senvolvidos em 12 encontros (uma ou duas
Com base no exposto, a partir das expe- vezes por semana), de três horas cada um,
riências vivenciadas pela equipe do CRATOD com grupos de 20 a 30 pessoas. A coordena-
junto aos usuários, seguem as experiências do ção é realizada por 02 facilitadores, treinados
Time do Emprego, assim como da Oficina de pela SERT, os quais participam do encontro
Trabalho do Fuxico na Unidade. de avaliação anualmente (quem ministra o
time é chamado de facilitador e quem é ava-
liado de participante). Os participantes têm
O Time do Emprego direito a certificado do treinamento e da ava-
liação anual. A SERT fornece todo o material
É um programa com o objetivo de didático aos participantes e certificado para
orientar e preparar o trabalhador na busca os que concluírem o treinamento.

271
Histórico do Time do Emprego ção em seus modelos de assistência em meados

no CRATOD de 2012 e, nessa ocasião ficou suspensa a atividade
do“time”no CRATOD, sendo retomada no ano de
O Serviço Social, em sua intervenção na 2015. De acordo com o novo formato do Programa
Oficina de Cidadania, que acontece semanal- Time do Emprego, foi ministrada nova capacitação
mente, observou que um número significante aos facilitadores. De 2012 á 2017 foram treinadas
de pacientes (a maioria) apontava o desemprego 07 turmas, com média de 15 participantes em cada
como uma forma de manutenção da exclusão so- turma, totalizando 70 pessoas treinadas e 10 reco-
cial, não tendo desta maneira condições de suprir locadas no mercado de trabalho.
suas necessidades básicas. Assinalavam também
a dificuldade de inserção no mercado de traba-
lho, denunciando as formas de preconceitos refe- A importância do Time do
rentes á situação de dependência química. Emprego no CRATOD
Diante dessa realidade e com conheci-
mento do Programa Time do Emprego, foi rea- No decorrer desses anos, no atendimen-
lizado contato com a SERT (Secretaria do Em- to aos pacientes do CRATOD, através dos PTS
prego e Relações do Trabalho) para verificar a (Projetos Terapêuticos Singulares), pudemos
possibilidade da parceria, com o intuito de trazer observar que a maioria dos usuários do serviço
o “time” para dentro do CRATOD. O contato foi tem uma profissão/ocupação ou alguma habi-
efetivado com sucesso e desde 2012 acontece o lidade profissional (formal ou informal). Iden-
que chamamos de“oficina”do Time do Emprego, tificamos pessoas com vínculos empregatícios,
realizada semanalmente. Dentre os objetivos do porém a maioria estava desempregada e uma
Time do Emprego no CRATOD podemos citar minoria afastada de suas funções laborativas
a estimulação da comunicação, relacionamento (auxílio doença ou licença saúde) devido ao uso
interpessoal, resgate da identidade pessoal e re- abusivo de substâncias psicoativas. Entre esses,
colocação no mercado de trabalho. A abordagem havia, um número significativo de servidores
de temas importantes, principalmente relacio- públicos estaduais ou municipais.
nados à questão financeira, vem ao encontro das Diante dessa realidade percebemos
dificuldades apontadas pelos participantes, pois que resgatar os vínculos com o trabalho é mui-
parte dos usuários, quando com dinheiro em to difícil, no contexto da dependência química,
mãos, destina-o para o uso de drogas. O incen- mas importante para o processo de reabilitação
tivo à autonomia, organização e planejamento psicossocial da pessoa. O fato de considerar-
leva os participantes a um confronto com a re- mos os participantes do “time” como cidadãos
alidade do mercado de trabalho. Diante desse e não apenas pacientes da instituição, contri-
cenário, a metodologia aplicada prepara e treina bui para o aumento da autoestima, confiança,
a responsabilidade pessoal, desde aquisição de desestigmatização e quebra de estereótipos.
documentos pessoais, elaboração de currículo e O treinamento do Time do Emprego con-
autocuidado (higiene e aparência pessoal). tribui para o Projeto Terapêutico Singular (PTS)
A didática aplicada envolve participação do paciente, não só com relação à manutenção da
prática, com estabelecimento de metas a cada en- abstinência da droga, mas como projeto de vida
contro. O Programa Time do Emprego e o CRA- em geral, possibilitando a ampliação de repertó-
TOD passaram por um processo de reestrutura- rio e reinserção social. A“oficina”Time do Empre-
Experiências de Trabalho e Geração de Renda no CAPS CRATOD

272
go é destinada aos pacientes do CRATOD que abdominal, D.S.T., ausência de dentes e com-
se encontram na segunda fase do tratamento, ou plicações hepáticas) o que contribuía para baixa
seja, são acolhidos, por pelo menos seis semanas autoestima. Inscreveu-se no Time do Emprego
no tratamento e com profissional de referência em abril de 2016 e nesse período iniciou tra-
(PR). Esse profissional tem como responsabilida- tamento odontológico (colocou prótese den-
de monitorar junto com o paciente o seu PTS. tária) e clínico-cirúrgico (realizou a cirurgia de
O Time do Emprego pode ser considera- hérnia). Ao término do treinamento o paciente
do uma extensão das oficinas terapêuticas: Ci- conseguiu realizar o desejo de retornar ao mer-
dadania e Treinamento de Habilidades Sociais, cado de trabalho como vigilante em um C.E.U.
com foco voltado ao tema trabalho. Contribui, (Centro de Educação Unificado) alugou uma
desta maneira, com o empoderamento social casa próximo ao trabalho, na zona sul e reatou
(conscientização dos direitos e deveres sociais relacionamento com a ex-companheira.
e civis), no qual o compromisso individual é
fundamental. Tal condição é trabalhada desde Usuário F.G.S.
a importância da frequência nos encontros, cui- F.G.S., 32 anos, desempregado, profis-
dados com o material didático, regras de con- são ajudante geral, solteiro, ensino médio com-
vívio social, trabalho em equipe, até os aspec- pleto, em situação de rua, vivendo em centro de
tos de qualidade de vida. O Time do Emprego acolhida social (albergue) e usuário de múltiplas
oferece também um espaço para troca de infor- drogas. Portador de deficiência visual, demons-
mações e experiências a respeito de emprego trava dificuldades de relacionamento social
ou ocupação. Para isso, são utilizados recursos (isolamento) e dificuldades na leitura/escrita.
áudio-visuais, dinâmicas de grupo, exercícios Iniciou tratamento no CRATOD em novem-
de fixação através de leitura e escrita, drama- bro de 2014, passando por avaliações clínicas.
tizações de situações do cotidiano referente à Inscreveu-se no Time do Emprego em agosto
busca por empregos (como se preparar para um de 2015 e concomitantemente aos cuidados de
processo seletivo e/ou uma entrevista). sua saúde, foi identificada, na avaliação oftal-
Das pessoas treinadas, seguem dois mológica, a deficiência visual, com prescrição e
exemplos de participantes que foram recoloca- aquisição de óculos, o que também o motivou
dos no mercado de trabalho. No entanto, não se a continuar no treinamento do“time”. Foi sele-
trata apenas de realocação no mercado de traba- cionado para trabalhar na rede Pão de Açúcar,
lho, trata-se de reconhecimento de autonomia e retomou vínculo familiar, saiu do centro de aco-
de valorização do trabalho na vida. Trata-se das lhida social e atualmente paga aluguel de um
novas potencialidades abertas a partir da reorga- quarto na região central de São Paulo.
nização que o trabalho traz na vida.
Usuário C.A.S. Considerações ampliadas sobre

C.A.S., 51 anos, desempregado, profis- o uso do instrumento “Time do
são vigilante, ensino médio completo, em si-
Emprego”
tuação de rua, vivendo em centro de acolhida
social (albergue) e usuário de múltiplas drogas.
Iniciou tratamento no CRATOD em janeiro de O Time do Emprego permite ao parti-
2016, com a saúde geral prejudicada (hérnia cipante “buscar além”, instigando-o a querer

273
mais e a continuar, seja na procura por um em- OFICINA DE FUXICO E

prego ou na realização de um projeto de vida OFICINA DE TRABALHO.
mais amplo. Traz uma metodologia que con-
tribui para a auto-reflexão e a auto-conscien-
tização e, para, a partir dessa nova condição, o
participante ser capaz de buscar mudanças em Introdução.
sua realidade de vida. A Oficina Time do Em-
prego também possibilita o exercício da cons- A oficina de fuxico é uma oficina de arte-
trução de uma cidadania plena, através de uma sanato, que teve seu início em abril de 2003. Re-
postura crítica, comprometida e responsável cebeu este nome devido à prática desta técnica
frente aos desafios impostos pela sociedade e pela facilidade de encontrar retalhos sem cus-
atual (exigências do mercado de trabalho). to, pelo fato do CRATOD situar-se no bairro do
O “time” é um espaço de participação, Bom Retiro, conhecido pelas confecções de ves-
de troca de conhecimentos e experiências tuário. Com o passar do tempo, novos funcio-
que visam a superação de dificuldades/limi- nários e usuários foram fazendo parte da oficina
tes pessoais e/ou sociais. Possibilita acesso a e trazendo novas técnicas de artesanato como o
conhecimentos básicos, porém fundamen- “amarradinho” ou o “nozinho”, tear de pregos,
tais, para a recolocação no mercado de traba- ponto cruz, crochê, tricô, cestaria, entre outros.
lho. Através dessa oficina observou-se as difi- A oficina é destinada a todos os que se
culdades mais usuais dos participantes, desde interessam pelo artesanato e apresentam con-
a falta de documentação pessoal atualizada, dições de realizar uma atividade motora fina.
de endereço fixo (a maioria em situação de Tem como objetivo associar o processo indivi-
rua ou em albergues), do auto-cuidado, no dual à temática da criatividade e então se afir-
geral prejudicado, (higiene pessoal, vestuário mar enquanto sujeito/cidadão.
óculos, etc.) e pendências na justiça. Durante Durante a atividade, equipe e usuários
o desenvolvimento da oficina, identificou-se sentam-se ao redor de uma mesa para reali-
baixa adesão dos participantes, considerando zar o trabalho, mantendo o contato visual. São
a particularidade do contexto biopsicossocial chamados por seu nome ou apelido carinhoso,
no qual estão inseridos, comportamento es- escolhido pelo próprio usuário, fato que gera
perado diante da vulnerabilidade social e da estranheza pois os usuários estão acostuma-
alta complexidade da condição de dependên- dos com o apelido dado nas ruas.
cia química. O profissional exerce várias funções,
Vale ressaltar que a maioria das pessoas não apenas ensina a técnica que os pacientes
que foram treinadas através do Time do Em- deseja aprender, como também é mediador de
prego regularizou os seus documentos pesso- diálogos e conflitos, visto que muitos deles são
ais, encaminhou suas pendências judiciais, e moradores de rua ou de albergues há muitos
se matriculou em escolas regulares para com- anos, e o convívio nesses locais muitas vezes é
plementarem os estudos (C.I.E.J.A ou E.J.A.). tumultuado. A oficina proporciona um momen-
Tais informações indicam que ao organizar-se to de concentração, silêncio, segurança, onde o
para refletir sobre o trabalho e seu papel, os usuário pode fazer seu artesanato e pensar em
usuários podem vislumbrar novas possibilida- situações da vida, seja passado, presente ou fu-
des em diferentes esferas de suas vidas. turo. Em alguns momentos eles permanecem

274
em silêncio, pensando, em outros falam sobre ção. Seria um grande passo para a independên-
experiências vividas ou sobre assuntos atuais. cia e o crescimento, porém o medo de uma nova
Em 2004, foi aberta a Associação Vida empreitada onde todos os gastos (luz, água,
Ativa (AVA), que teve como objetivos princi- telefone, IPTU) teriam que ser custeados pela
pais a comercialização dos produtos da oficina AVA, fez com que os membros desistissem, pois
e a busca de parcerias. Seu corpo diretivo era a confecção de produtos era em baixa escala e
composto por pacientes e funcionários, sendo muitos não tinham intenção de ganhar dinhei-
que o primeiro cargo era exercido por um paro com o artesanato. A AVA se sustentava com
ciente e o segundo por um profissional, devi- a porcentagem das vendas dos produtos sendo
do ao grande número de abandonos por parque 10% era destinado ao caixa da associação.
te dos pacientes. Sendo assim, sempre havia Em 2014 a AVA foi fechada pois o mem-
alguém para exercer os cargos de presidente, bro que a fundara havia deixado o CRATOD para
secretário, tesoureiro e fiscais. trabalhar em outra instituição e também houve
A princípio poderiam participar da um desinteresse dos pacientes e funcionários em
AVA pacientes, funcionários, familiares de assumi-la. Como as confecções e as feiras con-
pacientes e até a população que se interessas- tinuavam acontecendo, foi necessário procurar
se, porém tivemos pouca ou quase nenhuma uma nova maneira de comercialização desses
participação de familiares ou da população produtos de forma legal. Após contato com CAPS
em geral. Durante todo o período em que a Itapeva, propôs-se abrir a oficina de trabalho, que
associação estava ativa, os funcionários que, segundo a portaria 3.088 de 23 de dezembro de
coincidentemente, eram os mesmos que co- 2011 do ministério da saúde, incentiva a iniciati-
ordenavam as oficinas de fuxico e papel re- va de geração de renda e trabalho em instituições
ciclado, incentivavam o empoderamento dos de tratamento. O trabalho deve seguir o mode-
pacientes frente à associação, tomada de delo da RAPS (rede de atenção psicossocial), nes-
cisões, responsabilidade para com as feiras te, o trabalho deve ser coletivo, respeitando as
de artesanato, onde tinham que lidar com particularidades de cada participante e a divisão
os produtos dos colegas, negociação de en- de lucros feita de acordo com a carga horária. A
comendas e, principalmente, cuidado com o oficina de fuxico tornou-se apenas terapêutica,
dinheiro do caixa, que em algumas ocasiões, enquanto a oficina de trabalho se encaixa no mo-
foi gasto para uso próprio, fato que, posterior- delo de economia solidária, onde não há um pa-
mente, teve que ser pauta de reunião. Tal reu- trão, todos tem o mesmo poder de decisão. Este
nião era realizada uma vez por semana com modelo pode causar muitos melindres entre os
duração de uma hora, após a oficina de fuxico, participantes: o que um já começou, o outro não
no próprio ateliê no CRATOD, onde se discu- quer terminar. Assim, de tempos em tempos, é
tia sobre a participação nas feiras, suas taxas, necessário repactuar os princípios da oficina de
vendas, ganhos, comissões, taxas a pagar para trabalho, assim como trabalhar a comunicação, a
a prefeitura, parcerias, como se comportar colaboração e a cooperatividade.
diante de clientes entre outras temáticas as- Hoje, a oficina de trabalho funciona
sociadas à renda e gerenciamento financeiro. confeccionando produtos para venda em
Em 2008 a Associação Minha Rua Minha feiras, bazares e encomendas. Os produtos
Casa, um projeto da fundação Getúlio Vargas, comercializados são divididos entre a oficina
ofereceu um espaço para ser a sede da associa- que recebe 30% para o capital de giro e 70%

275
é dividido entre os participantes. A maior di- Relato de Caso

ficuldade encontrada está em dividir o traba- D.S., 40 anos. Entra atrasado na oficina
lho de forma coletiva, ou seja, de forma que de fuxico, parece irritado e apreensivo, mostra
todos participem do processo de confecção e o cartão do serviço e pergunta se está no lugar
empoderamento das responsabilidades das certo dizendo: “eu lá sou homem de fazer fu-
feiras, sendo que cabe aos funcionários, por xico?” Foi informado tratar-se de uma oficina
enquanto, fazer o cálculo de divisão de lu- de artesanato e que o fuxico é apenas uma das
cros, escala para as feiras, sugerir a confec- técnicas trabalhadas.
ção de produtos de forma que a venda seja Diz que não consegue ficar parado, que
mais garantida. em 5 anos passou por mais de 30 empresas (
Durante o tempo em que a AVA este- comprovando com documentos e carteira de
ve ativa, importantes parcerias se formaram. trabalho), mas que sempre perde a paciência e
Podemos destacar a parceria com o Conjun- sai ou é desligado por desavenças, normalmente
to Nacional que, além das feiras, oferece, aos com o chefe. O profissional ouve a história e diz
participantes da oficina, o trabalho na oficina que ele pode apenas observar, se assim preferir.
de Natal, onde são confeccionados os enfeites Depois de algum tempo se interessa
que são usados na fachada do conjunto duran- pelo macramê, mostra-se bastante habilido-
te o período de Natal. so e aprende rápido a técnica. Presenteia uma
O maior objetivo dos profissionais en- amiga que fez na ambiência com a pulseira que
volvidos na oficina de trabalho é que os parti- confeccionou. Passou a vir semanalmente e faz
cipantes tenham o desejo de crescer, melhorar, pulseiras para presentear outras pessoas. Con-
de querer tomar para si a responsabilidade do clui dizendo que entende por que foi encami-
trabalho ou de um projeto de vida melhor. nhado para este grupo:“nele eu consigo parar”.
1. Amorim S, Bilotta F. Jung e saúde – Temas contemporâneos. São Paulo: Paco editorial; 2014. p. 289-299
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c a P í t u l o
38
A Educação promovendo a reinserção social

de dependentes químicos
Ariadne Ribeiro
Sonia Maria Palma
277
Saúde, Desenvolvimento tes que mais carecem de humanização. Existe

Social e Educação – Forças uma demanda de reconhecimento do usuário
em relação a suas características e modos de
Complementares.
consumo, a busca de novas estratégias de con-
tato e vínculo com ele e seus familiares, para
Segundo o conceito de 1947 da Orga- pautar os programas de prevenção, educação,
nização Mundial da Saúde (OMS), com ampla tratamento e promoção, de modo a adaptá-los
divulgação e conhecimento em nossa área, a às diferentes necessidades.
saúde é definida como: “Um estado de com- A complexidade da dependência quí-
pleto bem-estar físico, mental e social, e não mica e suas consequências sociais, geralmente
apenas a ausência de doença ou enfermidade.” impactam na escolaridade dos pacientes, mas
A doença não é mais que um construto anteriormente a isso, a relação do dependente
que guarda relação com o sofrimento, com o químico com as instituições de ensino contex-
mal, mas não lhe corresponde integralmente. tualiza geralmente o desejo de pertencimento,
Quadros clínicos semelhantes, ou seja, a identificação dos pares e o desenvolvimento
com os mesmos parâmetros biológicos, prog- da autoestima, da experimentação de drogas
nóstico e implicações para o tratamento, po- no ambiente escolar até que isso motivou pro-
dem afetar pessoas diferentes de forma dis- priamente sua evasão escolar.
tinta, resultando em diferentes manifestações Os pacientes que passaram pelo CRA-
de sintomas e desconforto, com comprome- TOD entre o período de Abril e Maio de 2015
timento diferenciado de suas habilidades de tinham essas características sociais.
atuar em sociedade(Evans e Stoddart, 1990). Um aspecto importante do tratamento
De acordo com as Diretrizes Nacionais da dependência química se pauta no princípio
para a Educação Especial, na Educação Básica, da cidadania. É a garantia dos direitos civis,
no que diz respeito à classe hospitalar no arti- sociais e políticos do cidadão, só que as ati-
go 13 da resolução 2 de 2001, essa modalida- vidades ilícitas praticadas por dependentes
de já é reconhecida oficialmente. A pedagogia químicos podem ser um fator impedidor da
hospitalar é um modo de ensino da Educação vivência plena de sua cidadania.
Especial que visa a ação do educador no am- Constitui-se em um desafio, promover
biente hospitalar, no qual atende crianças com a reestruturação de princípios éticos, que pro-
necessidades educativas especiais transitórias, moverão o desenvolvimento do denpendente
ou seja, crianças que, por motivo de doença, químico enquanto cidadão. Estimular a refle-
precisam de atendimento escolar diferenciado xão de uma fase crucial em sua mudança de
e especializado. Cabe ao hospital buscar alter- vida é proporcionar a esse indivíduo um novo
nativas e métodos qualificados que possibilitem horizonte capaz de inseri-lo na classe traba-
aos pacientes usufrui de abordagens educativas lhadora, e promover seu desenvolvimento,
por um determinado espaço de tempo através da educação.
Com base nesses conceitos de saúde e A educação passa a ser, então, a maneira
principalmente, nos determinantes sociais de como o indivíduo vai driblar os desafios sociais
saúde, um olhar sobre a Pedagogia do Opri- de uma vida de sucessivas perdas e, principal-
mido de Paulo Freire nos remete aos principais mente, de exclusão e falta de oportunidades. O
determinantes sociais de saúde, e aos ambien- discurso que outrora fomentava seu estilo de
A Educação promovendo a reinserção social de dependentes químicos

278
vida, mas que o deixava em risco constante, pas- à experimentação e o consumo inicial da
sa a não ter mais sentido, quando a educação e droga, é importante usar a educação para
a valorização do trabalho conseguem atingir o ampliar o repertorio do dependente quími-
autoreconhecimento e a autovalorização. co em reabilitação.
Outro aspecto diz respeito à progres- Neste sentido, é importante considerar
são do uso. O uso compulsivo da substância, a o que se diz sobre fatores de risco e proteção.
priorização do seu consumo desconsiderando Fatores de risco são aquelas circuns-
dos danos que causa e em desempenho de ou- tâncias sociais e/ou pessoais que a tornam as
trosinteresses pessoais, sociais ou profissionais pessoas vulneráveis a assumir comportamen-
(perda de controle). tos arriscados, como usar drogas.
Segundo as pesquisas já realizadas Fatores de proteção são aqueles que
na população em tratamento no CRATOD, a contrabalançam as vulnerabilidades, tornan-
maior parte dos pacientes (52%) cursaram o do a pessoa menos exposta de assumir esses
ensino fundamental. Isso denota que ques- comportamentos.
tões sociais ou mesmo a dependência remo- A seguir, apresentamos algumas tabe-
veram o usuário do curso normal de vida pela las com os fatores de proteção e de risco como
própria progressão da doença. contraponto, para compreendermos melhor o
Observa-se que instituições como a objetivo de um grupo que permita o cuida-
escola possuem um papel fundamental como do humanizado dedicado principalmente a
fatores de proteção, embora também se apre- construir uma rede de proteção que amplie
sentem como fatores de risco se exercerem in- o repertório do usuário em reabilitação, sem
fluênciasque levem ao consumo de drogas. contudo, desconsiderar os riscos que envol-
Da mesma maneira que a escola vem os cenários sociais com os quais o pa-
pode ter papel fundamental na prevenção ciente em reabilitação terá que enfrentar.
FATORES INDIVIDUAIS DE PROTEÇÃO DE RISCO

Habilidades Sociais Insegurança
Cooperação Insatisfação com a vida
Habilidades para resolver Problemas Sintomas depressivos

Vínculos positivos com pessoas, instituições e valores Curiosidade
Auto-estima desenvolvida Menos Valia
Autonomia Busca de prazer
Referencia 1*

279
FATORES FAMILIARES DE PROTEÇÃO DE RISCO

Pais que acompanham as atividades dos filhos Pais que fazem uso de drogas
Estabelecimento de regras claras de conduta Pais que sofrem de doenças mentais
Envolvimento afetivo com a vida dos filhos Pais excessivamente autoritários ou muito
exigentes
Respeito aos ritos familiares Estabelecimento claro da hierarquia familiar
Referencia 1*
FATORES ESCOLARES DE PROTEÇÃO DE RISCO

Bom desempenho escolar Baixo desempenho escolar
Boa inserção e adaptação no ambiente escolar Falta de regras claras
Ligações fortes com a escola Baixas expectativas em relação á educação
escolar
Oportunidades de participação e decisão Exclusão Social
Vínculos afetivos com professores e com colegas Ausência de vínculos com pessoas ou com a
aprendizagem
Realização pessoal Perda de perspectivas
Possibilidade de desafios e expansão da mente Perspectivas voltadas para ganhos ilícitos ou de
ludibriar
Prazer em aprender Outros prazeres em detrimento dos estudos
Descoberta de projeto de vida Perda de sentido na vida
Referencia 1*
FATORES SOCIAIS DE PROTEÇÃO DE RISCO

Respeito às leis locais Violência
Credibilidade da mídia Desvalorização das autoridades sociais
Oportunidade de trabalho e lazer Falta de recursos para prevenção e atendimento
Consciência comunitária e mobilização social Crime organizado como projeto de carreira
O Pedagogo no Papel Não Escolar o objetivo de suprir as dificuldades escolares

de crianças tuberculosas. Também auxiliou
O primeiro registro sobre práticas edu- muito na segunda guerra mundial, quando
cativas voltadas para enfermos data de 1935, muitas crianças sofriam maus tratos, atingi-
na França, com as práticas de Henri Sellier, das por armamentos ou mesmo mutilações, o
que serviram de modelo para a Alemanha, que as impediam de frequentar a escola. Em
para toda a Europa e os Estados Unidos. Tinha 1939 é Criado o C.N.E.F.E.I. - Centro Nacio-

280
nal de Estudos e de Formação para a Infância pode ajudar os pacientes a mudar o foco de
Inadaptada de Suresnes - tendo como obje- seus pensamentos. A droga é deixada de lado
tivo a formação de professores para o traba- e o que importa, durante os momentos com o
lho em institutos especiais e em hospitais. Em pedagogo, é aprender.
1939 é criado o Cargo de Professor Hospitalar O ambiente de saúde, como o CAPS
junto ao Ministério da Educação na França. O pode ter como principal objetivo o desenvolvi-
C.N.E.F.E.I. que tem como missão, até hoje, mento da autonomia desses pacientes, por isso,
mostrar que a escola não é um espaço fechado. o papel da pedagogia no processo de recupe-
As diretrizes fundamentadoras do mo- ração dos dependentes químicos, constitui-se
delo de CAPS AD, segundo o Ministério da principalmente em prepará-los para o ambien-
Saúde, portaria 336 de 19 de fevereiro de 2002, te escolar fora do CAPS. O benefício observado
preconizam a presença de um pedagogo na pelos pacientes, é principalmente, o da reinser-
equipe técnica, mas pouca ou nenhuma infor- ção social, através da educação, permitindo que
mação pauta o trabalho de um pedagogo em o processo de desenvolvimento da cidadania,
ambiente de tratamento ambulatorial da deseja compartilhado em espaços para além das
pendência química. Há somente a exigência paredes do CAPS.
que deva ser um profissional de nível superior,
apto para projeto terapêutico dos pacientes.
A formação desse profissional tam- O Grupo de Educação Social
bém deve ser diferenciada. Ao trabalhar com
pessoas que sofrem de enfermidades, a re- A partir do PTS (Projeto Terapêutico
corrência às teorias sobre psicopedagogia, Singular) que as mini-equipes e o profissional
educação inclusiva e saúde é a base para o de referência tenham criado, é importante ga-
trabalho pedagógico que engloba o bem-es- rantir o planejamento de novas estratégias para
tar físico, psíquico, emocional e psicossocial. a reinserção social que englobem a educação do
O profissional pedagogo que atue em ambien- indivíduo, no sentido mais amplo da palavra.
te de saúde, deve saber que o seu público alvo O estudo de caso é o estudo de um caso,
é o ser humano e que sua prática influencia di- seja ele simples e/ou específico, [...] O caso é
retamente no tratamento de seus educandos. sempre bem delimitado, [...]se destaca por se
Conhecimentos sobre saúde e aspec- constituir numa unidade dentro de um siste-
tos psicológicos são de primordial importância ma mais amplo. O interesse, portanto, incide
para profissionais desse ramo, sendo os ideais naquilo que ele tem de único, de particular,
de humanização e ética seus principais nor- mesmo que posteriormente venham a ficar evi-
teadores. O pedagogo deverá trabalhar com dentes certas semelhanças com outros casos ou
uma equipe de outra área, o que exigirá um situações (LUDKE e ANDRÉ, 2010, p.17).
olhar multidisciplinar. Ter conhecimento míni- A educação existe também onde não
mo sobre linguagem técnica e sobre o modo há a escola e por toda parte pode haver redes
de tratamento das enfermidades ajuda o pe- e estruturas sociais de transferência de saber
dagogo a ser um fator positivo, junto à equipe. de uma geração a outra, onde ainda não foi
O fator motivação muda a realidade do sequer criada a sombra de algum modelo de
caso e pode trazer benefícios. Exercitar a men- ensino formal e centralizado (BRANDÃO,
te, realizar tarefas desafiadoras e estimulantes 2005, p.13).

281
É importante articular entre as escolas O que ocorre é que a educação não for-
de ensino formal e técnico da região a rein- mal, por situar-se fora do sistema de ensino re-
serção desses pacientes em ambiente escolar grado, desfruta de uma série de características
formal e de ensino técnico-profissionalizante. que facilitam certas tendências metodológicas.
Articular a educação, em seu sentido O fato de não ter de seguir nenhum currícu-
mais amplo, com os processos de formação lo padronizado e imposto, as poucas normas
dos indivíduos como cidadãos, ou articular a legais e administrativas que recaem sobre ela
escola com a comunidade educativa de um (calendário escolar, titulação dos docentes
território, é um sonho, uma utopia, mas tam- etc.), seu caráter não obrigatório, e por aí afora,
bém uma urgência e uma demanda da socie- tudo isso facilita a possibilidade de métodos e
dade atual (GOHN, 2010, p.15). estruturas organizacionais muito mais abertos
A educação informal corresponderia a (e, geralmente, mais flexíveis, participativos e
ações e influências exercidas pelo meio, pelo adaptáveis aos usuários concretos e às neces-
ambiente sociocultural, que se desenvolvem sidades específicas) que aqueles que costu-
por meio das relações dos indivíduos com mam imperar no sistema educacional formal
seu meio ambiente humano, social, ecológi- (TRILLA, 2008, p. 42).
co, físico e cultural, de onde resultam conhe- Acreditamos que processos e práticas
cimentos, experiências, práticas, que não es- educativas, desenvolvidas no interior das es-
tão ligadas especificamente a uma instituição, colas, articuladas com redes de pertencimen-
nem são intencionais e organizadas. Educação tos territoriais locais, contribuam para a inte-
Não-formal seria a realizada em instituições gração e a formação daqueles pacientes, vistos
educativas fora dos marcos institucionais, mas a priori como insubordinados e problemáticos.
com certo grau de sistematização e estrutura- Sua rebeldia deve ter causas: socioeconômi-
ção. A Educação Formal compreenderia ins- cas, psicológicas ou geradas pela falta de laços
tâncias de formação, escolares ou não, onde culturais de pertencimento. Não se trata de
há objetivos educativos explícitos e uma ação desajustes de personalidades. São problemas
intencional institucionalizada, estruturada, que a sociedade atual e as políticas existentes
sistemática (LIBÂNEO, 2009, p. 31). geraram (GOHN, 2010, p.24).
Trabalhar com os pacientes os conhe- Método para o alcance dos objetivos pro-
cimentos empíricos e sua influência dentro de postos, trabalhar em grupo os eixos transversais:
seu processo de aprendizagem formal, para • DOMÍNIO SOCIOCULTURAL: tem
que sua inserção no ensino formal seja realiza- como áreas de conhecimento as manifes-
da com um suporte educacional informal que tações do espírito humano expresso por
permita essa transição de maneira mais segura meio dos sentidos, tais como as artes, a
e confortável para o paciente. cultura, a música, a dança e o esporte. A
A educação não formal, ao contrário, intervenção neste domínio tem por obje-
não é herdada, é adquirida. Ela capacita os tivo a recuperação de suas dimensões his-
indivíduos a se tornarem cidadãos do mun- tóricas, culturais e políticas.
do, no mundo. Sua finalidade é abrir janelas • DOMÍNIO SOCIOPEDAGÓGICO: Tem
de conhecimento sobre o mundo que cir- como área de conhecimento a infância, a
cunda os indivíduos e suas relações sociais adolescência, a juventude e a terceira idade.
(GOHN, 2010, p.19). A intervenção sociopedagógica neste do-

282
mínio tem como objetivo principal o desen- o mundo humanamente construído com ele-
volvimento de habilidades e competências mentos essenciais da cultura universal (GRA-
sociais que permitam às pessoas a ruptura CIANI, 2006, p.13).
e a superação das condições de marginali- Os CAPS representam estruturas tera-
dade, violência e pobreza que caracterizam pêuticas, intermediárias, entre a hospitalização
sua exclusão social. Por suas características integral e o acompanhamento ambulatorial,
são lugares de intervenção sociopedagógi- que se responsabilizam por atender indivíduos
ca os abrigos, as unidades de internação de com transtornos psiquiátricos graves, desenvol-
adolescentes autores de atos infracionais, vendo programas de reabilitação psicossocial.
asilos para idosos, instituições psiquiátricas Entende-se por reabilitação psicossocial a pos-
e unidades prisionais, mas também consi- sibilidade de reverter um processo de desabi-
dera a rua, a família e a empresa. litação, por conta do aumento da contratuali-
• DOMÍNIO SOCIOPOLÍTICO: tem como dade social do individuo com o mundo. [...] A
áreas de conhecimento os processos sociais atenção incluirá ações dirigidas aos familiares e
e políticos expressos, por exemplo, na for- comprometidas com a construção dos projetos
ma de participação, protagonismo, associa- de inserção social, respeitando as possibilida-
tivismo, cooperativismo, empreendorismo, des individuais e princípios de cidadania, que
geração de renda e gestão social. Tem como minimizem o estigma e promovam a melhor
objetivo o desenvolvimento de habilidades qualidade de vida e inclusão social possíveis
e competências para qualificar a participa- (BRASIL, 2013, p.1).
ção na vida social política e econômica da Considere-se que as novas Diretrizes
sociedade onde o sujeito esta inserido. da Pedagogia indicam uma formação mais
A pedagogia social privilegia, como geral do educador e valorizam espaços edu-
eixo central, a descoberta dos matizes da ma- cacionais que vão além da escola. Neste do-
triz cultural dos sujeitos, de forma a delinear cumento, estão implícitas as ideias de uma
seus princípios pedagógicos, o mais próximo formação e uma atuação pedagógica que in-
da realidade do(a) educando(a), através da tegre conceitos como: o pensar, o refletir, o
dialogicidade, considerando o seu saber, sua agir, o transformar, o articular, direcionar e
experiência, sua história, seus conflitos, seus coordenar. Estes aspectos envolvem um uni-
sonhos, seus valores e crenças e aproveitan- verso de conhecimentos e de ações (PAULA e
do a oportunidade educativa para interpretar MACHADO, 2008, p.6).
1. Ribeiro M, Laranjeira R e colaboradores. O tratamento do usuário de Crack. 2ed.Porto Alegre- Artmed-

-2012.p(495-501);
2. Albertani MB, Scivoletto S, Zemel MLS. Prevenção do uso indevido de drogas:fatores de risco e fatores
de proteção. In: Curso de capacitação Atualização de conhecimento sobre redução da demanda de
drogas. Secretaria Nacional Antidrogas, UFSC, 2004. p. 63-86.

283
3. Freire P. Pedagogia da Indignação: cartaspedagógicas e outros escritos. São Paulo, Editora UNESP, 2000.
4. Freire P. A Pedagogia do Oprimido, 17a edição, Rio de Janeiro, Editora Paz e Terra,1987 – F934p
5. 4.Ministério da Saúde ,Portaria 336 de 19 de fevereiro de 2002. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2002/prt0336_19_02_2002.htmlSecretaria da Saúde.
6. Lopes EH. Pedagogia Hospitalar: A humanização da educação, 2010

c a P í t u l o
39
O modelo “Casa de Passagem”
Kelly Couto
Paulo Leandro
285
O acesso ao CRATOD é realizado por com histórico de uso de substâncias psicoati-

meio de triagem/acolhimento, que se ca- vas e em situação de rua. (2,3).
racterizam como sendo o primeiro contato Inaugurada no início de 2015, a Casa
do usuário com o serviço de saúde. Nesse de Passagem se propôs a atuar fornecendo
atendimento inicial é entendida a deman- acolhimento humanizado, estimulando a so-
da do usuário, e posteriormente realizados cialização através de atividades coletivas e
os encaminhamentos necessários. O usuá- sociais, promovendo ações que garantiam a
rio pode ser encaminhado para iniciar tra- integridade física e mental do indivíduo em
tamento ambulatorial no CAPS AD CRA- situação de rua. O serviço realizou o acolhi-
TOD ou em outro CAPS AD (considerando mento emergencial e transitório para homens
o território e local de moradia do usuário), o com idade superior aos 18 anos, usuários de
atendido pode ser admitido na observação substâncias psicoativas que se encontravam
do CRATOD; ou encaminhado para inter- em situação de rua ou com vínculos familia-
nações hospitalares de curta duração (para res fragilizados, procurando conscientizar os
desintoxicação) e mesmo pelo acolhimento atendidos da importância da reconstrução e/
em comunidades terapêuticas. ou fortalecimento de novos projetos de vida,
Um número significativo dos usuários que possibilitassem sua reinserção no merca-
atendidos no acolhimento do CRATOD está do de trabalho, na rede formal de ensino e na
em situação de rua e vive na região central da comunidade, a retomada de sua autonomia
cidade de São Paulo. De acordo com o Censo pessoal e financeira, procurando promover
da população em situação de rua da cidade de atividades de reinserção social, articulando-
São Paulo realizado no ano de 2015, há atual- -as com programas culturais, educacionais e
mente 15.905 pessoas em situação de rua, sen- profissionalizantes.
do que o maior número, cerca de 3.864 está lo- Para desenvolver o trabalho com os aco-
calizada na região Central da capital paulista, lhidos na Casa de Passagem, contou com uma
vinculada à Subprefeitura da Sé (1). equipe multiprofissional composta por Assis-
É importante destacar, que essa mesma tente Social, Psicólogo, orientadores, coordena-
pesquisa realizada e divulgada pela Fundação ção, auxiliar administrativo e operacional.
Instituto de Pesquisas Econômicas e Prefeitu- Entre os objetivos propostos pela Casa
ra de São Paulo no ano de 2015, destaca que de Passagem estavam o acolhimento, a pre-
das 15.905 pessoas em situação de rua, apenas venção do agravamento de situações de ne-
8.570 acessam os Centros de Acolhida, ou seja, gligência, violência, a possibilidade de con-
7.335 pessoas vivem literalmente “na rua”. vivência comunitária, promoção de acesso à
Considerando o fato de que a situação rede socioassistencial, assim como, o desen-
de rua agrava a condição de vulnerabilidade cadeamento do processo de saída das ruas e a
e o uso problemático de substâncias psicoa- promoção do retorno familiar e comunitário,
tivas, em especial o crack, em 2015 o governo a partir da construção de processos de con-
do Estado, por meio da Secretaria Estadual tinuidade ao tratamento de saúde e a dimi-
de Desenvolvimento Social (SEDS) firmou nuição dos impactos gerados pelo uso pro-
convênio com a Organização Social Institu- blemático de substâncias psicoativas. (2,3).
to Mensageiros, para implantação da Casa de O convênio firmado com o Instituto
Passagem especializada em atender pessoas Mensageiros previa a duração de 12 meses e

286
a instituição encerrou as atividades na Casa de para Comunidades Terapêuticas, 3 solicitaram

Passagem no final de dezembro de 2015. (2,3). desligamento e 3 evadiram.
Em 15 de setembro de 2016, a Secretaria
de Desenvolvimento Social do Estado de São Casa de Passagem como retaguarda
Paulo, firmou novo convênio, desta vez com a social.
Organização Social Casa de Isabel Centro de Pinho et al (2008), notam em suas pes-
Apoio à Mulher, à Criança e ao Adolescente quisas que o suporte social parece influenciar
Vítimas de Violência Doméstica e Situação de na motivação e nos resultados do tratamento
Risco, e a organização assumiu a administração para pessoas dependentes de drogas. Booth
do equipamento de retaguarda do Programa et al, (1992) apud Pinho et al (2008), sugerem
Recomeço que atende usuários de substâncias a existência de influências externas como po-
psicoativas, que vivem em situação de rua e tencializadoras da auto-confiança dos indiví-
vulnerabilidade social, por 12 meses. (4). duos, auxiliando-os na superação do uso pro-
blemático de álcool (5).
Encaminhamentos A permanência na instituição de pas-
No período de 02/02/2015 a 22/12/2015 sagem pode não garantir a adesão do usuário
a Casa de Passagem acolheu 384 pesso- ao tratamento, mas os números mostram que
as. Destas 384 pessoas acolhidas, 12% eram o acolhimento contribuiu para eles estivessem
egressos de internações hospitalares cujo presentes neste serviço de saúde. Fleeman,
objetivo foi a desintoxicação. Cerca de 62% (1997) apud Pinho et al (2008), afirma que há
dos casos encaminhados para a Casa de Pas- grandes evidências que o suporte social auxi-
sagem o foram logo após a participação dos lia e efetiva o tratamento ambulatorial. Lau-
usuários em grupos de acolhimento realiza- de et al., (2004) apud Pinho et al (2008), com-
dos no CAPS AD CRATOD. plementa afirmando que o suporte social no
Após um período de 30 dias de acolhi- tratamento do uso de drogas é especialmente
mento na Casa de Passagem os usuários eram importante nos estágios inicias do tratamen-
desligados do serviço. Vale destacar que 47% to, porque, nessa fase, o usuário possui maior
dos casos foram encaminhados para comuni- probabilidade de ter sentimentos ambivalen-
dades terapêuticas, 19% para centros de aco- tes no que se refere a interromper o consumo
lhida e 35% solicitaram desligamento. de substâncias psicoativas (5).
Já na atual gestão do serviço, desde a Pinho et al (2008), refere que diversos
inauguração em 23 de Março até o dia 02 de estudos apontam que o suporte social no tra-
junho de 2017, a Casa de Passagem recebeu tamento dos transtornos decorrentes ao uso
81 acolhidos, 80 oriundos do CRATOD, sendo de drogas pode auxiliar os usuários na me-
que, destes, 39 já são pacientes acompanha- lhora das relações interpessoais e isso pode
dos pelo CAPS-CRATOD ou iniciaram e/ou auxiliar no estabelecimento e manutenção da
retomaram o acompanhamento no serviço, abstinência. Esse conceito se aproxima da no-
após saírem do acolhimento social das Comu- ção de reabilitação psicossocial como estraté-
nidades Terapêuticas e breve desintoxicação gia na promoção da autonomia e da reinserção
Hospitalar. Os outros 41 chegaram na casa de social dos indivíduos. (5). Desta forma, a Casa
passagem para aguardar a saída para as Comu- de Passagem como suporte social, se aproxi-
nidades Terapêuticas, 35 foram encaminhados ma da noção de reabilitação psicossocial, tal

287
como vista pelo autor, pois possibilita o retor- nhados no CRATOD, mas a partir dos depoi-
no à convivência comunitária, a oferta de um mentos espontâneos dos usuários é notório
ambiente e uma rotina estruturada, similar à que estrutura e o tipo de acompanhamento
de uma residência convencional, que difere oferecido pela Casa de Passagem devolve e/
em muitos aspectos da estrutura comumente ou empresta aquele “gostinho” de viver como
ofertada em centros de acolhida. um cidadão comum, detentor, empoderado e
Ao falar da necessidade de criação de desejoso de exercer tal papel, tendo uma roti-
novos espaços que forneçam a possibilidade na similar à da maioria das pessoas, podendo
de identificação, Olivienstein (2012) refere- reviver experiências que muitos deles há tem-
-se a uma “rede terapêutica” em um espaço pos não possuíam, como por exemplo, reali-
transicional onde o indivíduo possa expe- zar atividades de lazer, como participar de um
rimentar novas formas de existir (6). Neste churrasco com os amigos, sem utilizar a droga
contexto, pode-se considerar o acolhimento como estratégia para descontração ou recurso
na Casa de Passagem e o trabalho realizado que auxilie na socialização.
no CAPS AD como instituições que propor- A Casa de Passagem, em parceria
cionam esse espaço. com o CRATOD, certamente colherá muitos
É importante destacar que grande par- frutos positivos, uma vez que oferta um es-
te dos pacientes que são encaminhados para a paço que estimula e oferece suporte para o
Casa de Passagem retornam para o CRATOD resgate dos anseios de pessoas que há tem-
com um feedback positivo do serviço, alguns pos perderam as esperanças de iniciar uma
relatam que não possuem mais o desejo de se- nova perspectiva de vida. A reabilitação psi-
rem encaminhados para a Comunidade Tera- cossocial pode possibilitar aos indivíduos o
pêutica, que seria mais interessante permane- controle sobre seu corpo e vida, devolvendo
cer 6 meses na Casa de passagem. Os pacientes a noção de cidadania, deixando entrever que
que já estão inseridos no CAPS-CRATOD, o mesmo é capaz de ter acesso a um salário
comentam que gostariam de permanecer por digno para promover a própria vida, ao direi-
um período superior aos 30 dias. É importante to a educação, à saúde, à habitação, ao lazer,
ter a clareza de que nenhum serviço, isolada- assim como a ter responsabilidades pela ga-
mente, conseguirá realizar ações emancipató- rantia dos direitos da coletividade, afastando
rias a ponto de garantir todos acessos a bens de si a visão estereotipada do “marginal”“vi-
e serviços, especialmente se considerarmos o ciado”, “zumbi” que não possui a capacidade
curto espaço de tempo e a alta complexidade de escolha e tão pouco a de ocupar seu lugar
de grande parte dos casos que são acompa- como cidadão.
1. Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas – FIPE. Censo da população em situação de rua da cidade
de São Paulo, 2013 resultados. Secretaria de assistência e desenvolvimento social-SMADS/ Prefei-
tura de São Paulo. Paulo. 2015. Disponível em< http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/

288
upload/assistencia_social/observatorio_social/2015/censo/FIPE_smads_CENSO_2015_coletivafi-
nal.pdf> Acesso em: 30 jun. 2017.
2. Instituto Mensageiros. Casa de passagem especializada em pessoas com histórico de uso de substâncias
psicoativas em situação de rua. São Paulo, 2015.
3. Instituto Mensageiros. Relatório diário de acolhimento-Casa de Passagem. São Paulo, 2015.
4. Secretaria de Desenvolvimento Social. SP inaugura primeira Casa de Passagem. São Paulo, 2017. Disponí-
vel em: < http://www.desenvolvimentosocial.sp.gov.br/lenoticia.php?id=3321> Acesso em: 29 mar.
2017.
5. Pinho P, Hayasi MA, Oliveira AMM. A reabilitação psicossocial na atenção aos transtornos associados ao
consumo de álcool e outras drogas: uma estratégia possível?..Revista de Psiquiatria Clínica 35.suppl
1 82-88, 2008.
6. Olievenstein C. Aspectos psicodinâmicos do desenvolvimento do toxicômano. Psicologia: Teoria e Pes-
quisa, v. 3, n. 1, p. 35-42, 2012. Disponível em: <https://revistaptp.unb.br/index.php/ptp/article/
view/1260/303> Acesso em: 18 jan. 2016.

c a P í t u l o
40
A Experiência da Moradia Monitorada
Cláudio Jerônimo da Silva,

Dhione do Carmo,
Hannelore Pereira Speierl;
Renata Rigacci Abdalla;
Marcelo Ribeiro
290
Introdução ses indivíduos de volta à comunidade e às suas

culturas de origem (5). Recentes estudos inter-
O tratamento da dependência química nacionais demostraram a eficácia deste tipo de
é um desafio, particularmente para os usuários Serviço (6, 7)
de crack em alta vulnerabilidade social que vi-
vem na maior concentração de uso na rua, no Os objetivos da Moradia Monitorada–
centro de São Paulo, região conhecida como Unidade Recomeço Helvétia - são:
cracolândia (1) • Garantir a proteção integral para depen-
Um dos desafios inerentes à recupe- dentes químicos em alta vulnerabilidade
ração é manter o paciente em tratamento e social, que possuam algum grau de inde-
oferecer-lhe oportunidade de reinserção so- pendência para as atividades da vida diá-
cial, com moradia, reaproximação da família ria e que já tenham passado pelo processo
(quando este é desejo do paciente), resta- de desintoxicação ou estejam passando
belecimento dos vínculos sociais, oportuni- por uma situação iminente de recaída, na
dade de reciclagem profissional e reinserção vigência de um tratamento ambulatorial.
no mercado de trabalho.Para atender a esse • Garantir espaços que assegurem canais
desafio, o Programa Recomeço, baseado em de participação, respeito às opiniões e às
algumas experiências internacionais (2 e 3), decisões individual-coletivas;
criou a Moradia Monitorada (MM)- um tipo • Possibilitar o (re) estabelecimento de vín-
de Serviço que oferece moradia e tratamento culos familiares;
para pessoas dependentes de crack em alta • Desenvolver capacidades para autocuida-
vulnerabilidade social, sem suporte social, do, construir projetos de vida e alcançar a
que almejam a abstinência, que estejam numa autonomia;
fase final do processo de recuperação (já ten- • Garantir a oferta de atividades sema-
do passado pela desintoxicação ambulatorial nais programadas para os usuários, com
ou em regime de internação) e estejam vincu- foco no estímulo ao desenvolvimento e
lados ao tratamento ambulatorial no Centro à construção de um projeto de vida au-
de Atenção Psicossocial - CAPS. tônomo, tais como reuniões administra-
A MM é um espaço livre de drogas, tivas, grupos terapêuticos, prevenção de
com foco, especificamente, no tratamento recaída, treinamento de habilidades so-
(visando a manutenção da abstinência) e na ciais, atividades educacionais, culturais,
reinserção social. São 36 camas (3 camas por sociais e de lazer;
quarto) sendo 12 para mulheres e 24 para ho- • Estimular o desenvolvimento de ações que
mens, distribuídas em três andares (2 para ho- possibilitem a construção de um projeto
mens e 1 para mulheres) localizados na Uni- de vida autônomo, de forma sustentável;
dade Recomeço Helvétia (URH), no centro da • Garantir capacitações profissionais e a ar-
cena aberta de uso de crack, na cidade de São ticulação com o mercado do trabalho.
Paulo. Utilizando-se de princípios dos Centros • Assegurar endereço institucional de re-
Comunitários de Recuperação (4) a MM visa ferência;
proporcionar espaço para recuperação, para • Possibilitar vivências pautadas no respei-
socialização, organizando e desenvolvendo to a si e ao próximo, fundamentadas em
uma cultura de recuperação para conectar es- princípios éticos de justiça e cidadania;

291
Linha de Cuidado da Moradia Monitorada
A linha de cuidados para os pacientes da Moradia, com o processo de avaliação, segue os

passos descritos no fluxo abaixo:
PRÉ-ADMISSÃO ADMISSÃO PLANO TERAPÊUTICO EXECUÇÃO DO PLANO REAVALIAÇÃO | AJUSTES

TERAPÊUTICO
PRÉ-REQUISITOS: AVALIAÇÃO INICAL CONSELHEIRO EM ALTA DA MORADIA
(1) Ser paciente do CAPS- COM EQUIPE DEPENDÊNCIA QUÍMICA
AD CRATOD, na fase 3 MULTIDISCIPLINAR OBJETIVO: acompanhar o SUPORTE PLANEJAMENTO
OBJETIVO:
ou 4 do tratamento; Serviço social, conselheiro morador nas atividades SOCIAL & PÓS-ALTA DA
Propiciar um
(2) Abstinência > 60 dias em DQ e psicólogo / TO diárias. FAMILIAR MORADIA
período de
abstinência
em ambiente
ESTRATÉGIA: ESTRATÉGIA:
PROCEDIMENTOS: ESCOLHA DO GERENTE DE ESTRATÉGIA: protegido e (1) Prevenção da (1) Prevenção da
(1) Serviço social : CASO | Assistente social (1) Resolução de terapêutico recaída; recaída;
estabelecimento do OBJETIVO: acompanhar o problemas diários; (2) Grupos de (2) Mudança de
”perfil de autonomia” morador e avaliar as (2) Motivação para o família – estilo de vida
do paciente; dificuldades durante o trabalho adequado ao determinar o | Técnicas de
ESTRATÉGIA: responsável evitação;
(2) Testes de urina período de estada. perfil do morador; (1) Manejo de
(3) Manter a abstinência – pelo (3) Grupos de
seriados – 3 em 10 contingência
monitoramento por tratamento; mútua-ajuda;
dias. Se 3 negativos, (2) Intervenções
(3) Encaminhar (4) Seguimento
ingresso na casa | se testagem de drogas na pontuais
ESTRATÉGIA: os familiares dos
1 positivo, repetir o urina semanal ou (3) Participação
(1) Apresentação das para grupos moradores
exame no quinto dia sempre que a equipe em grupos – de apoio; após a alta;
regras e assinatura do
| se positivo outra achar necessária; terapêuticos, (4) Seguimento (5) Encaminhar
termo de de lazer, que
vez, nova tentativa (4) Promoção do dos familiares; para outros
consentimento. ajudem na
possível após 90 dias. autocuidado; (5) Encaminhar serviços da
(2) Avaliar o grau de organização
(5) Acompanhamento do para outros rede ou de
motivação – escalas de pessoal e no
usuário sempre que serviços da suporte social.
motivação; convívio rede.
ESTRATÉGIA: necessário; entre pares;
(3) Plano de prevenção de
(6) Auxiliá-lo na (4) Rede social
Selecionar pacientes recaída; TESTE POSITIVO DURANTE A ESTADA: primeira
comprometidos com o compreensão das de mudança; vez = discussão do caso entre as equipes da
(4) Encaminhamentos para
tratamento, abstinentes regras de convivência (5) Grupos de moradia e do CAPS-AD CRATOD; provável
outros serviços da rede manutenção do morador | reincidência =
de modo estável. com outros mútua-ajuda
| suporte social encaminhamentos possíveis: (1) atendimento de
frequentadores. (6) CAPS-AD | urgência, (2) albergue, (3) retorno à família, (4)
CRATOD comunidade terapêutica, sempre considerando o
PTS do morador. Segue atendido no CAPS-AD.
2 1 1 22 SEMANAS
Fluxograma 1: Linha de cuidados para pacientes dependentes químicos em alta vulnerabilidade social, em fase de
reinserção social na Moradia Monitorada da URH
O contrato de tratamento na Moradia acompanhamento ao CAPS, medicação assis-

Monitorada inclui alguns acordos previamente tida, ou retorno para a fase de desintoxicação
estabelecidos: tempo de permanência previa- entre outras estratégias;
mente estimado que pode variar de seis meses O prédio tem acesso livre aos seus mo-
a um ano; compromisso de manutenção do radores, 24 horas. O prédio conta com segu-
tratamento no Centro de Atenção Psicossocial; rança e portaria 24 horas por dia.
apresentação de teste de drogas (urina) perio-
dicamente, tendo como objetivo estimular a
abstinência. Nos casos de apresentação de tes- Equipe profissional
te positivo (lapsos ou recaídas) o tratamento é
intensificado, por exemplo, através de acom- A equipe de atendimento da Moradia
panhamento terapêutico em situações de alto Monitorada bem como cada profissional têm
risco para uso de droga (pelos conselheiros), como respectivas funções:

292
1. Conselheiros em Dependência Química: um cias, e o paciente conta com o seu médico de

conselheiro em Dependência Química fica referência no CAPS CRATOD, onde realiza
permanentemente (24 horas por dia) em cada acompanhamento.
andar da Moradia. As funções dos conselhei-
ros são:oferecer ajuda para os moradores na 6. Suporte administrativo:
A moradia monitora-
organização cotidiana da Moradia, solucio- da também é assistida pelas mesmas equipes
nando conflitos e estimulando a parceria e o de segurança, limpeza, nutrição e manutenção
convívio em grupo; oferecer ajuda ativa no que atendem a Enfermaria e o Centro de Con-
cumprimento da agenda individual de trata- vivência. No entanto, os moradores são res-
mento (se necessário, ele pode acompanhar o ponsáveis e estimulados a manter o ambiente
paciente até o CAPS ou até outros Serviços); organizado, limpo e se alternam nas tarefa do
acionar equipe de suporte em casos de emer- cotidiano. O café da manhã e o jantar é servido
gência ou na resolução de problemas atípicos. na URH, mas as moradias são equipadas com
uma cozinha que pode ser utilizada para refei-
2. Assistente social:Um profissional assiste a ções extras e particulares. O almoço é servido
todos os pacientes da moradia. O papel do no CAPS AD.
assistente social consiste em: identificar as
necessidades individuais de tratamento e de
reinserção; recrutar recursos no CAPS e outros Resultados
equipamentos de saúde e social para atendi-
mento das necessidades individuais de tra- Nos primeiros onze meses, passaram
tamento e reinserção social (utilizando-se da pela MM 69 moradores. 51% deles permane-
técnica de Gerenciamento de Caso); coorde- ciam na MM ou foram reinseridos no traba-
nar as ações dos conselheiros; lho, com independência para se manter. 49%
deles apresentaram algum lapso ou recaída
3. Psicólogo:
Um profissional atende a todos os no uso de droga. Destes, 47%, entretanto,
moradores com foco principalmente em trei- permaneceram no Programa Recomeço em
namento de habilidades sociais. O paciente outro equipamento de saúde de desintoxica-
conta ainda com o psicólogo que o atende no ção (internação) ou social, de maior controle
CAPS – CRATOD. (comunidade terapêutica) .
4. Enfermagem: Não há necessidade de equi-

pe de enfermagem específica para a moradia, Considerações finais
uma vez que o morador conta com equipe
muldisciplinar no CAPS – CRATOD. Entre- O processo de recuperação do usuário
tanto, a equipe de enfermagem da Enfermaria de crack em alta vulnerabilidade social é um
- URH realiza o teste de urina para detecção desafio, e cursa com altas taxas de recaídas.
de drogas e fica de retaguarda. Esse processo precisa incluir ações que im-
plicam além da abordagem, aproximação ao
5. Médicos:não é necessário médico especifi- serviço de saúde, inserção e manutenção no
camente para a moradia. Os médicos da en- tratamento. Fazem-se necessários Serviços
fermaria da URH dão suporte para emergên- que promovam o engajamento do usuário em

293
uma nova cultura de recuperação, em oposi- e diminuir a taxa de recaída quando compa-
ção à cultura do uso, e que ofereçam ajuda ati- rada com tratamento usual (8, 9, 10). A MM
va no processo de reinserção social, incluindo – URH, utilizando-se das diretrizes e proto-
o mercado de trabalho. A Moradia Monitora- colos baseados nessas evidências, mostrou,
da, utilizando de técnicas consagradas na li- nos primeiros onze meses de funcionamento,
teratura como gerenciamento de caso, reforço resultados promissores,provendo adesão ao
comunitário, exames de urina, tem se mostra- processo de recuperação, abstinência e rein-
do eficaz em promover melhores resultados serção social.
1. Ribeiro M, Duailibi S, Frajzinger R, Alonso AL, Marchetti L, Williams A V, et al. The Brazilian“Cracolandia”
open drug scene and the challenge of implementing a comprehensive and effective drug policy.
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c a P í t u l o
41
A Articulação do CRATOD no contexto da

RAPS com serviços não governamentais
(AA, NA, Amor Exigente e Faces & Vozes)

Ariadne Ribeiro
Elaine Camarini
Alexandre Araújo
Marcelo Ribeiro
295
A RAPS tem como objetivo fomentar AA – Alcoólicos Anônimos

a implementação de novo modelo de atenção
em saúde mental com a criação, ampliação e Alcoólicos Anônimos é uma irmanda-
articulação de pontos de atenção à saúde para de mundial de homens e mulheres que se aju-
pessoas com sofrimento ou transtorno mental dam mutuamente a permanecerem sóbrios.
e com necessidades decorrentes do uso de cra- Eles oferecem a mesma ajuda a qualquer um
ck, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS. que tenha um problema com a bebida e queira
A RAPS, em sua organização, deve pos- parar de beber. Por serem todos alcoólicos, eles
sibilitar o provimento contínuo e integral de têm uma compreensão mútua especial. Sabem
ações de atenção à saúde mental para a po- como essa doença os atinge – e aprenderam a
pulação de determinado território, mediante a se recuperar do alcoolismo dentro dos princí-
articulação dos distintos pontos de atenção à pios de AA
saúde, do sistema de apoio, do sistema logístico Os membros de AA dizem que hoje são
e da governança da rede de atenção à saúde. alcoólicos – mesmo que não bebam há anos.
Compondo a RAPS SP estão distribuí- Eles não dizem que estão “curados”. O alcoo-
dos entre as Coordenadorias Regionais de Saú- lismo é, para o AA, uma doença física, mental
deos 84 CAPS, sendo que destes, 26 são CAPS e espiritual, progressiva, incurável e de térmi-
AD, 25 infantis e 2 infanto-juvenis, dos quais no fatal. Uma vez que a pessoa tenha perdido
11 tem funcionamento 24 horas, com leitos de a possibilidade de controlar a bebida, nunca
acolhimento noturno com CAPS III (1). mais é possível beber controladamente – ou,
A proposta do Governo do Estado em outras palavras, ela nunca poderá tornar-se
para que os modelos de tratamento pudes- um “antigo alcoólico” ou um “ex-alcoólico”.
sem ser ampliados e articulados aos serviços Mas, em AA, ela pode tornar-se um alcoólico
sócio-assistenciais implicou a criação o Pro- sóbrio, um alcoólico em recuperação.
grama Recomeço que, além das ações de ar- Os números que aparecem, a seguir,
ticulação com a Rede, também conta com o baseiam-se no relatório da 62ª. Conferência
apoio de instituições e associações sem fins de Serviços Gerais, realizada em New York, en-
lucrativos que têm o propósito de auxiliar os tre os dias 22 e 27 de abril de 2012, divulgado
dependentes de drogas(2). no Box 4-5-9 do Verão de 2012. A Irmandade
GRUPOS DE MÚTUA-AJUDA - Ape- funciona através de mais de 114.070 Grupos
sar de não estarem vinculados, ou fazerem locais em, aproximadamente, 180 países, in-
parte da rede formal de atenção do Programa cluindo 60 países que têm Escritório de Servi-
Recomeço, os grupos de mútua-ajuda, Alco- ços Gerais Autônomos. Milhões de alcoólicos
ólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos e o têm alcançado a sobriedade em AA, mas seus
Grupo de Amor Exigente oferecem apoio e membros reconhecem que seu programa não
orientação de qualidade e de forma gratuita. é sempre eficaz com todos os alcoólicos e que
Além disso, estão presentes em boa parte das alguns necessitam de aconselhamento e trata-
cidades paulistas. Constituem, assim, um re- mento profissional.
curso de valor inestimável que pode ser utili- AA preocupa-se, unicamente, com a
zados durante todo o processo de recuperação, recuperação pessoal e contínua dos alcoólicos
e um complemento eficiente ao tratamento que procuram socorro na Irmandade. O movi-
ambulatorial cientificamente comprovado (1). mento não se dedica a pesquisas sobre alco-

296
olismo ou ao tratamento médico ou psiquiá- pessoa interessada, seja em conversações ou

trico, e não apoia quaisquer causas - embora em reuniões formais.
os membros de AA possam participar como
indivíduos. O movimento adotou a política
de “cooperação, mas não filiação” com outras NA – Narcóticos Anônimos
organizações que se dedicam ao problema do
alcoolismo. Alcoólicos Anônimos é autossu- NA é uma irmandade mundial ativa
ficiente, através de seus membros e Grupos, em mais de 131 países e com mais de 58.000
recusando contribuições de fontes externas. reuniões semanais no mundo. Qualquer pes-
Os membros de AA preservam seu anonima- soa, independente de raça, crença, orientação
to pessoal em nível de imprensa, filmes, rádio, sexual, identidade de gênero, cultura, idade ou
TV, internet e outros meios de comunicação. situação financeira pode participar dessas reu-
A unidade básica em AA é o grupo lo- niões que são totalmente gratuitas.
cal (do bairro ou cidade) que é autônomo, sal- É definida como uma irmandade ou so-
vo em assuntos que afetem outros grupos de ciedade sem fins lucrativos, de homens e mu-
AA ou a Irmandade como um todo. Nenhum lheres para quem as drogas se tornaram um
grupo tem poder sobre seus membros. Os gru- problema maior. Formada por dependentes em
pos, geralmente, são democráticos, assistidos recuperação, que se reúnem regularmente para
por “comitês de serviços” de curtos períodos ajudar uns aos outros a se manterem limpos.
de mandato. Desta maneira, nenhum grupo Baseia-se em no mesmo programa de
de AA tem uma liderança permanente, pois o princípios de AA chamado 12 passos, que po-
importante é a rotatividade no serviço. dem ser acompanhados na vida cotidiana dos
Cada grupo realiza reuniões regulares, membros. Não existe nenhum tipo de filiação
nas quais os membros relatam entre si suas a nenhuma outra organização, não tem
experiências, forças e esperanças em seu pro- taxas de matrícula e não recebe auxílios ou
cesso de recuperação seguindo aos sugeridos subsídios governamentais. Não está filiada
“DOZE PASSOS” e às “DOZE TRADIÇÕES” a nenhum grupo político ou religioso e não
sugeridas para as relações dentro da Irmanda- está sob vigilância.
de e com a comunidade de fora. Existem reuni- O programa de princípios espirituais
ões abertas para qualquer pessoa interessada e da NA baseia-se em uma jornada que per-
reuniões fechadas somente para alcoólicos. mite uma autodescoberta e, ao compartilhar
Para ser membro de AA basta o de- sua experiência com outros dependentes quí-
sejo de parar de beber. Homens e mulhe- micos em recuperação seus membros aju-
res provenientes de todos os níveis sociais, dam-se mutuamente. O programa é de absti-
desde adolescentes até pessoas com idade nência de todas as drogas, e o único requisito
avançada, de todas as raças, de todos os ti- para pertencer a irmandade de NA é o desejo
pos de filiações religiosas ou mesmo sem de parar de usar drogas.
filiação religiosa nenhuma. Os membros de O propósito de NA, criada em 1953, era
AA ajudam qualquer alcoólico que demons- proporcionar um ambiente de recuperação aos
tre interesse em ficar sóbrio e solicite aju- adictos que não sentiam a identificação neces-
da. Os membros de AA têm satisfação em sária para a recuperação frequentando os gru-
compartilhar suas experiências com qualquer pos de AA. Sendo assim, com a ajuda de alguns

297
membros de AA, que tinham essa empatia pelos nerante, em escolas, Igrejas, ou em locais em
adictos que acreditavam no programa de 12 pas- que os pais estejam participando dos Cursos
sos, formaram os primeiros grupos de NA que os Grupos de Prevenção com AE.
nos últimos 60 anos tem crescido exponencial- O Programa traz a música, a dança, o
mente e permitido a centenas de milhares de de- teatro, a literatura para formar o pano de fundo
pendentes ao redor do planeta se tornarem livres para ensinamentos que promovem uma nova
da adicção, um dia de cada vez. forma de viver baseada em valores morais, éti-
cos, na qualidade de vida, na alegria e no amor.
Só por hoje. Motivados a apoiar pessoas mais ve-
lhas com a “síndrome do ninho vazio” ou com
o desafio de cuidar dos netos enquanto os
Amor Exigente (AE) pais trabalham e/ou estudam, o AE ativou os
subgrupos de “Sempre é Tempo”. Com a mes-
Amor exigente é um programa basea- ma programação – abertura de 40 minutos no
do em 12 princípios que se referem um a cada Grupo e 80 minutos no Subgrupo, para metas
mês do ano, e propõe à família de um depen- e partilhas, o trabalhado é norteado pelos 12
dente químico a sensibilização para que faça Princípios Básicos, 12 Princípios Éticos e a Es-
mudanças na sua conduta pessoal, familiar e piritualidade, visando ajudar quem deseja ficar
frente à sociedade cada dia melhor.
Através de grupos de mútua ajuda, O Amor-Exigente tem também: Grupos
apoia e orienta os familiares de dependentes para jovens, além de cursos de capacitação para
químicos ou aqueles que possuem comporta- familiares, professores, e profissionais da saúde.
mentos inadequados. Seu mentor é o Padre Haroldo Rahm
Geralmente as reuniões são de duas que trouxe as ideias do Tough Love para o Bra-
horas de duração, sendo que no primeiro ho- sil, e dona Mara Menezes o adaptou à realida-
rário, existe o momento da espiritualidade e de brasileira.
depois explica-se o principio relativo ao mês
vigente dividido da seguinte forma:
1° semana – O princípio e eu Faces e Vozes da Recuperação
2° semana - O princípio e a família no Brasil
3° semana – O princípio e a sociedade
4° semana – O princípio ético Faces & Vozes foi fundado em 2001,
em St. Paull, Minnesota, depois de um tra-
No segundo horário, os familiares se balho de mais de 02 anos, cujo foco foi uma
dividem em subgrupos, onde partilharão suas força de “defesa” crescente, entre pessoas em
vivências, êxitos e dificuldades de acordo com Recuperação, a longo prazo, de sua adicção
o principio apresentado. de álcool e outras drogas.
Cada subgrupo conta com dois me- Desde então o movimento da Recupe-
diadores (coordenadores) que se posicionarão ração da adicção explodiu nos Estados Unidos
sempre de acordo com o princípio apresentado. e ao redor do mundo.
A espiritualidade também ganha es- Em 2011, Faces & Vozes dos Estados Uni-
paço no trabalho que acontece , de forma iti- dos, ao celebrar o seu 10º aniversário, já contava

298
com mais de 25 mil membros individuais e em cuperação, incluindo a promoção de leis e

organizações, tomando a primeira de uma série políticas sociais que reduzam os problemas
de posições de políticas públicas a favor da defe- relacionados ao álcool e outras drogas.
sa da Recuperação na Justiça Criminal, contra a
discriminação, e procurando saber de que forma
a defesa da Recuperação pode fortalecer uma As seguintes ideias norteiam o
efetiva mudança. movimento:
Faces e Vozes da Recuperação é a prin- – A recuperação da adicção é uma realidade
cipal organização de apoio à recuperação das – Há muitos caminhos para a recuperação
pessoas que usam de álcool e outras drogas. – A recuperação floresce em comunidades
Promove políticas que se baseiam em ciência, de apoio
compaixão, saúde e direitos humanos. – A recuperação é um processo voluntário
Os apoiadores são indivíduos que acre- – Pessoas em recuperação e recuperadas são
ditam que, eliminando o estigma e a discrimi- parte da solução: a recuperação devolve o
nação e eliminando as barreiras à recuperação, que a dependência química tomou.
mais pessoas poderão ter vidas saudáveis na
recuperação a longo prazo. Buscam ferramen-
tas que reduzam a discriminação e achem so- Atividades Principais que constituem
luções que promovam o acesso ao tratamento o coração desse novo movimento de
e à recuperação, além de serviços de apoio ne- recuperação :
cessários para viver uma vida em recuperação. – A recuperação precisa de avaliação (
Trabalham para garantir que as políticas fede- identificando obstáculos à recuperação;
rais e estaduais reflitam a esperança e a resi- avaliando as estruturas existentes de tra-
liência encontradas em comunidades de re- tamento/apoio à recuperação; identifi-
cuperação, trabalhando para ajudar os outros cando os serviços de apoio necessários à
através de uma abordagem abrangente para recuperação)
resolver a crise da dependência química. – Educação para a Recuperação (leiga e
profissional)
Objetivos do Movimento: – Desenvolvimento de recursos (filantro-
– Retratar o alcoolismo e a adicção como pia, angariação de fundos, assistência à
problemas para os quais existem soluções redação de solicitações de auxílio finan-
de recuperação variadas e viáveis ceiro;recrutamento voluntário;participa-
– Fornecer exemplos vivos que ilustrem a di- ção em estruturas de planejamento/ ava-
versidade dessas soluções de recuperação liação do serviço)
– Combater qualquer tentativa pública – Mobilização de recursos para a Recupe-
de desumanizar, objetivar e demonizar ração ( organizando a comunidade; ope-
aqueles com problemas relacionados ao rando/apoiando serviços de referência e
álcool e outras drogas informação centralizados; servindo como
– Intensificar a variedade, disponibilidade e defensores do cliente)
qualidade no tratamento regional/local e – Política de Defesa (defesa federal, esta-
dos serviços de apoio à recuperação dual e política local quanto à legislação,
– Remover barreiras ambientais para a re- regulação, programação e financiamento)

299
– Celebração da recuperação (reforçando a Sua fundação é um marco do movi-

identidade e a coesão da comunidade de mento brasileiro da luta contra o estigma, pre-
recuperação; tornando visível a recupera- conceito e a segregação das pessoas que bus-
ção na comunidade; colocando faces hu- cam superar o uso do álcool e outras drogas,
manas em recuperação via grandes meios independente do modelo de tratamento que
de comunicação) as tenha levado ao caminho da Recuperação.
– Pesquisa (apoiando um programa de pes-
quisa de recuperação). “Nós somos mães e pais, filhos e filhas,
irmãos e irmãs, maridos e esposas e
O movimento foi apresentado ao Brasil amigos de pessoas que recuperaram sua
pelo Sr Ben Bass, quando de um simpósio In- saúde e vivem livres da dependência
ternacional de Alcoólicos Anônimos em 2014. química. Ao nos organizarmos e
Em 26 de Março de 2015 esse movi- levantarmos juntos as nossas vozes, nós
mento foi legalmente instituído no Brasil numa apoiamos e damos esperança para aqueles
cerimônia que contou com aproximadamente que ainda lutam com a dependência
150 pessoas entre simpatizantes, autoridades química e para aqueles que já encontraram
e pessoas públicas, realizada na Câmara Mu- o poder da Recuperação Avançada.”
nicipal do Estado de São Paulo. Faces & Vozes
1. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde Mental em Dados – 12, ano 10, nº 12. Informativo eletrônico. Brasília:
outubro de 2015 -acesso em 10/06/2017.
2. Brasil. Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Tratamento da dependência
de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social
/ Supervisão Técnica e Científica Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte – SENAD. Responsáveis
Técnicos Lísia Von Diemen, Silvia Chwartzmann Halpern e Flavio Pechansky - UFRGS. – Brasília :
SENAD; 2012.
3. Dados extraídos de www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/ index. php?p=204204
– acesso em 10/06/2017.
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5. White W. Slaying the dragon : the history of addiction treatment and recovery in America – 2014bwhite@
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c a P í t u l o
42
O Programa Recomeço Família: a importância

do contato familiar e dos vínculos afetivos
Romina Miranda
Gilmar Barros
301
História Metodologia
Enquanto o Programa Recomeço cele- A partir da teoria familiar sistêmica,

brava seu primeiro ano de atividades, surgiam compreende-se que a família é um sistema
os primeiros resultados do LENAD Família aberto, que sofre influências do meio, assim
– I (Levantamento Nacional com familiares como o influencia. Quando há existência do
de Dependentes Químicos). De acordo com uso e abuso de álcool e outras drogas, que
o estudo, as experiências cotidianas vividas gera intenso estresse, verifica-se que todo o
pela família com usuários de drogas são de- sistema familiar é afetado pelas consequências
vastadoras nos aspectos físico, financeiro, de deste fenômeno, devido à intersecção entre os
relações interpessoais e pessoais. O impacto subsistemas com os quais o usuário interage,
também se dá na perspectiva subjetiva, cau- a exemplo do tráfico, da justiça, da saúde e da
sando sentimentos negativos como tensão, família. Neste contexto, a dependência quími-
estresse, preocupação, estigma, raiva e culpa, ca pode ser entendida como sintoma da famí-
entre outros. A exposição a estas experiên- lia, em que o doente não é apenas o paciente
cias muitas vezes se manifesta na forma de identificado, mas todo o sistema familiar. As-
sintomas físicos e psicológicos nos familiares sim, a família busca ajuda para o familiar adic-
mais próximos, tornando-os uma população to sem, contudo, modificar suas relações. Com
vulnerável e com e necessidade de atenção e isso, o sujeito sintomático parece ficar refém
cuidados específicos. (1) de uma família que resiste a mudanças As-
Neste contexto, em fevereiro de 2014, sim, o envolvimento da família no tratamento
por meio da parceria entre as Secretarias de tem sido apontado como preditor de sucesso
Saúde e Justiça e Defesa da Cidadania, nas- terapêutico da dependência química. Tratar a
ceu o Recomeço Família, ação do Programa disfuncionalidade familiar pode constituir-se
Recomeço para orientar e tratar os familia- em um fator de proteção ao uso de drogas e
res de dependentes químicos. Simultanea- prevenção à recaída. (2)
mente foram implantadas 13 equipes, sendo Sob este olhar, surge o primeiro de-
11 nas unidades Leste, Oeste, Norte, Sul, safio do Recomeço Família: buscar a adesão
Francisco Morato, Feitiço da Vila, Ferraz de da família ao tratamento, evidenciando a sua
Vasconcelos, Casa da Cidadania, Guarulhos, importância no sucesso do tratamento. Assim,
Campinas e Jundiaí dos CICs- Centros de estrutura-se o primeiro momento do atendi-
Integração e Cidadania, equipamentos da mento familiar do programa: o Acolhimento
Secretaria de Justiça e Defesa da Cidadania. com Escuta Qualificada.
As outras duas unidades foram implantadas Por meio da postura empática, o pro-
no CRATOD e na Unidade Recomeço Hel- fissional intitulado “Conselheiro de Família
vetia, ao lado da Cracolândia. Em 2015, os em Dependência Química” deverá acolher a
serviços da Unidade Casa da Cidadania fo- queixa, oferecer a escuta, orientar sobre a de-
ram transferidos para a recém-inaugurada manda, realizar possíveis encaminhamentos
unidade Grajaú. Cada equipe é formada por para os equipamentos das redes de serviços
dois profissionais: um conselheiro de família correlatos, e elucidar a família sobre a im-
em dependência química e um técnico, psi- portância de sua adesão ao programa como
cólogo ou assistente social. fator de proteção ao tratamento de seu ente
O Programa Recomeço Família: a importância do contato familiar e dos vínculos afetivos

302
usuário. Para isto, estes conselheiros recebem cia, ao impacto sofrido pela família devido
capacitação continuada, promovida pela co- à convivência com o dependente químico,
ordenação técnica. objetivando a qualidade de vida do sistema
Após o acolhimento, o familiar é en- familiar. Habitualmente estes grupos trazem
caminhado para a primeira sessão individual como temas: sentimentos vivenciados – rai-
com o técnico da equipe, psicólogo ou assis- va, culpa, medo, controle, tristeza, ansieda-
tente social. Após a análise das impressões de, angústia, dificuldades de impor limites,
registradas pelo conselheiro, o técnico realiza- afastamento de si, desligamento emocional,
rá a proposta terapêutica para o familiar, que autoestima, filhos das relações dependentes,
poderá contemplar até 10 sessões individuais problemas financeiros, abuso verbal e emo-
com terapia breve e/ou grupos operativos, psi- cional e outras dependências. Em ocasiões
coterapêuticos e eventuais oficinas. pré-definidas, estes grupos de família po-
Nas sessões individuais conduzidas dem receber também os entes usuários em
pelo técnico, os temas abordados na terapia processo de recuperação para abordagens
breve incluem conceitos sobre dependência sistêmicas, focando na reorganização dos
química, tipos de drogas e de tratamentos, papéis e na construção de novos padrões de
leis vigentes, estágios motivacionais, preven- comunicação e de interação.
ção à recaída, funcionamento do sistema fa- Outra tecnologia que está disponível
miliar, conceitos sobre codependência, iden- para os técnicos do Recomeço Família apli-
tificação e manejo de sentimentos, padrões e carem em situações em que os entes usuários
habilidades de comunicação, enfrentamento não querem tratamento é o modelo CRAFT
de situações de risco e resolução de proble- - COMMUNITY REINFORCEMENT AND
mas, plano de ação e qualidade de vida. Du- FAMILY TRAINING. Baseado em evidências
rante estas sessões, o técnico deve motivar os cientificas, o método tem como bases teó-
familiares a participar dos grupos operativos, ricas as estratégias motivacionais, a análise
que através de recursos psicoeducacionais, funcional do comportamento de quem usa
também abordam os temas acima propostos, drogas, o treinamento em habilidades de
porém contemplando outros benefícios que comunicação, o treinamento na prática de
a metodologia de grupos proporciona como reforço positivo e o treinamento de autorre-
a identificação com os outros familiares pre- forço para o familiar.
sentes e a vivência do pertencimento a um Além da metodologia exposta, outras
grupo que o acolhe. ações fazem parte dos estímulos à família. Pe-
Ao final das 10 sessões individuais riodicamente, as equipes promovem oficinas
ou do programa de grupos, momento em com especialistas em arteterapia, musicote-
que se espera que o familiar esteja prepa- rapia e áreas afins como atividades comple-
rado para observar o impacto sobre si e a mentares para promoção da interação entre os
necessidade da busca de qualidade de vida, usuários, seus familiares e a comunidade. Ce-
ele é convidado a participar dos grupos de lebrações de aniversários, de datas comemo-
família. Estes grupos utilizam abordagens rativas e eventos comunitários também fazem
diversas para acolher as demandas trazidas parte do cotidiano do Recomeço Família.
pelos participantes e proporcionam discus- Simultaneamente ao trabalho que re-
sões sobre temas correlatos à codependên- alizam com as famílias atendidas, as equipes

303
têm outras importantes funções em ações Especificidades do Recomeço

que são ofertadas com frequência: o estímulo Família no CRATOD/Helvetia
constante à rede de serviços e as sensibiliza-
ções no entorno do posto. Geralmente o familiar que se dirige com
Com a rede de serviços, a equipe pre- o seu ente a serviços de pronto atendimento
cisa criar e manter vínculos para garantir a como o CRATOD tem sua atenção focada em
eficácia nos encaminhamentos. Incluem-se buscar solução urgente para o usuário de dro-
nesta rede os equipamentos da Saúde, da As- gas. A expectativa é de encontrar um meio de
sistência Social, da Educação, Justiça e Defe- “libertar” o dependente de sua condição.
sa da Cidadania, Trabalho, Cultura, Esportes e Dado que a dependência de substân-
Lazer, além das ONGs, Lideranças Comunitá- cias ainda é um campo novo de estudo, o que
rias, Religiosas e Grupos de Apoio. Para isso, consequentemente resulta em pouca compre-
além das visitas locais, são realizadas capacita- ensão por parte da população, a codependên-
ções para os funcionários dos equipamentos, cia é um fenômeno mais recente, na aborda-
contemplando a temática ‘Família e Drogas’, gem acadêmica, e menos compreendida por
as ações itinerantes - grupos ou atendimen- profissionais e leigos.
tos individuais realizados pelas equipes nes- Tal qual o dependente de drogas traz
tes locais - e a já consolidada reunião de rede em sua característica a negação da dependên-
conduzida pelo Recomeço Família, intitulada cia, no familiar há resistência quanto à com-
‘ Tecendo Redes de Cuidados Familiares’. Tais preensão de que ele esteja correlacionado ao
reuniões, realizadas bimestralmente em todas problema. Desse modo o processo de negação
as unidades, têm como objetivos a manuten- é multiplicado muitas vezes, quando compa-
ção dos vínculos com os parceiros, a criação de rado ao do dependente. Não é raro que o fa-
fluxos funcionais e a disseminação de conhe- miliar ao receber a oferta de cuidado de saúde,
cimentos correlatos, promovendo palestras proteste dizendo que não tem problema, mas
com profissionais diversos. sim um dependente de drogas.
Já, as sensibilizações no entorno das Assim, o trabalho inicial é de tornar
unidades têm como objetivo acessar as famí- claro ao familiar o quanto ele tem sido trans-
lias que não têm conhecimento sobre a ma- formado em função da cronicidade do proble-
neira como estão impactadas pelo uso do ente ma de seu ente. Ao relatar a evolução da de-
dependente químico que, por sua vez, ainda pendência, o familiar narra o seu sofrimento
não acessou a rede de serviços de saúde para de maneira imperceptível. As noites em claro,
tratamento. Estas ações acontecem nos mais o medo da violência do tráfico, a instabilidade
diversos espaços que reúnem famílias: as Igre- emocional do dependente em situações de in-
jas, as escolas, as reuniões de moradia, os mo- toxicação ou fissura, a ansiedade diante do to-
mentos de acesso a outros serviços, nas ativi- que do telefone, a violência doméstica psicoló-
dades do bairro. gica ou física, o medo da perda, dentre outros
Atualmente, com três anos e meio de fatores são histórias contadas que denunciam
atuação – de fevereiro de 2014 a maio de 2017 o adoecimento da família, quando no convívio
– 91.564 pessoas foram sensibilizadas pelo Re- com este problema. Em muitos casos crônicos,
começo Família, 35.066 receberam atendimen- principalmente de uso do crack, acontece do
to e 4.302 grupos e palestras foram realizados. dependente furtar a família no intuito de com-

304
prar a substância, resultando em forte crise convocado para garantir a abstinência do seu
dos vínculos familiares. (1,8) ente, no modelo Recomeço Família o cuida-
Além do comportamento “retroali- do contempla a família, uma vez que existe o
mentativo” da dependência de drogas, ou entendimento que o tratamento centrado so-
seja, o aspecto relacional, codependente, o mente no usuário é insuficiente para lidar com
familiar, ao deparar-se com a tensão vivida, o fenômeno. (7,9)
pode desencadear transtornos mentais. As- No CRATOD, e principalmente na Uni-
sim, o sofrimento e instabilidade resultam dade Helvetia, há grande procura de familiares
em grande incidência de transtornos psiqui- de dependentes de drogas que estão em situ-
átricos, retroalimentados pelo quadro depen- ação de rua. Algumas vezes os familiares com-
dente. parecem junto com o dependente que acaba-
Destarte, no atendimento objetiva-se ram de encontrar nas ruas de São Paulo. Não
elucidar a condição não somente do depen- raramente mães ficam chocadas com imagem
dente, mas de todo o sistema da família, no in- atual do filho, contrastada com a imagem de
tuito de que o familiar se envolva no processo como ele saiu de casa. Em outras ocasiões, a
de tratamento, não somente no sentido de se ansiedade se iguala a esperança de reencon-
ver como apoiador, mas também e, sobretudo, trar o familiar que há tempos não voltou para
de se ver como sujeito que necessita de inter- casa. No primeiro caso o acolhimento inicial
venções de saúde. é fundamental para amenizar o sofrimento do
Geralmente, nos serviços de tratamen- familiar. No segundo caso, no processo de tra-
to ao dependente, são oferecidas aos familia- tamento da família é levada em conta a perda
res informações sobre o problema de seu ente, ambígua e o luto do filho perfeito.
(2) aborda-se a prevenção de recaída, ação das Portanto, a especificidade dessas uni-
substâncias no organismo, rede de tratamento, dades é a de lidar com famílias em situação de
medicações, além de outros assuntos.(3,4,5,6) crise, e, em casos crônicos, trabalhar a qualida-
Entretanto há dificuldade para que eles de do afeto, em sua maioria pautado no “ape-
sejam tratados como parte do problema da go ansioso”, e, não em menor grau, fomentar
dependência. De modo diferente do modelo um olhar em que o tratamento da dependên-
de tratamento com que o familiar costuma ser cia química/codependência possa ser integral.
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305
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9. Staton MD, Todd T, et al. Terapia Familiar Del Abuso y Adiccion a las Drogas. Barcelona, Gedisa, 1990.

c a P í t u l o
43
As Comunidades Terapêuticas no Tratamento

da Dependência Química
Dhione Almeida
Jackson S. Santana
Ariadne Ribeiro
307
A CT (Comunidade Terapêutica) les que possuem transtornos relacionados ao

é um programa terapêutico consumo de substâncias psicoativas (4).
A Comunidade Terapêutica tem de-
para pessoas com dependência
monstrado significativamente sua eficácia
química utilizado como no tratamento de dependentes químicos,
tratamento em diversos países. bem como quanto aos problemas de vida
vinculados ao uso. Hoje, no entanto, a CT
A “comunidade terapêutica”, mais do é uma sofisticada modalidade de serviços
que um local, é um modelo de atenção e cui- humanos. As comunidades terapêuticas são
dado, voltado para a abstinência e dirigido ambientes de acolhimento especializados,
àqueles que a desejam de forma voluntária. a técnica é utilizada em mais de 60 países
Nesse sentido, possui referenciais teóricos e que oferecem programas de tratamento es-
protocolos de rotina de funcionamento, de truturado e intensivo, visando a obtenção e
atuação e de manejo bem estabelecidos e a manutenção da abstinência, inicialmente
consagrados (1). Além disso, sua eficácia tem em local protegido.
sido comprovada por estudos e revisões da li- As pesquisas sobre CT têm aumen-
teratura, levados a cabo por instituições cien- tado provavelmente desde 1976, quando o
tíficas em diferentes países. NIDA (Nationtal Institute of Drug Abuse)
Nos países que conseguiram desenvol- realizou a primeira conferência “Terapeutic
ver políticas públicas para o consumo de dro- Communities of America” e, em 1994, cerca
gas livre de polarizações, esse modelo de atende 20 pesquisadores e um programa que en-
ção subsiste sem nenhum conflito com outras volveu um número considerável de artigos
estratégias de redução de demanda, bem como científicos e simpósios (Anais da Conferência
com estratégias de redução de oferta e de re- do TCA 1994) reconheceram historicamente
dução de danos (2). o modelo de comunidade terapêutica, como
Apesar de tradicionalmente associado uma proposta para o tratamento do usuário
a instituições de caráter religioso, o “modelo de múltiplas substâncias.
de comunidade terapêutica” era laico em sua A abordagem básica da CT consiste no
origem, havendo atualmente diferentes ver- tratamento da pessoa por meio do uso da co-
sões nesse sentido, baseadas, por exemplo, munidade de companheiros que, a princípio,
na psicanálise, na terapia cognitiva comporta- traria uma abordagem relacionada somente
mental e na terapia comunitária (3); além dis- ao uso de substâncias, utilizando como su-
so há o conceito de “comunidade terapêutica porte ao tratamento técnico a abordagem de
modificada”, que conta com equipe multidis- educação entre pares, e devido ao ao tempo
ciplinar e tem possibilidade de atender usuá- de permanência, seria possível haver serviços
rios que, além da vulnerabilidade social, ainda vinculados à família, à educação, à formação
necessitam de cuidados em saúde intensivos vocacional e à saúde física e mental. As equi-
e estruturados – p.e. manejo dos sintomas da pes tiveram, ao longo do tempo sua composi-
dependência química . ção alterada, para contar com uma crescente
Quanto à espiritualidade e à religiosi- proporção de profissionais de saúde mental, e
dade é importante considerar que ambas estão educação atuando ao lado dos paraprofissio-
associadas á melhora do prognóstico daque- nais recuperados. (1,7)
As Comunidades Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química

308
As primeiras comunidades pela ANVISA garante a qualidade dos serviços

terapêuticas no Brasil iniciaram públicos ou privados prestados a pessoas com
transtornos relacionados ao uso de S.P.A., via-
em estados como São Paulo,
bilizando normas de atendimento e critérios,
Minas Gerais, Goiás, Rio Grande do inicio ao termino da permanência na C.T.,
do Sul na década de 70. com projetos individuas e coletivos, visando a
reintegração na sociedade. A sociedade, se mo-
No Brasil, há o marco que dá início à difica conforme as mudanças das pessoas que
expansão das Comunidades terapêuticas nos a compõem, assim também como os serviços
Estados de São Paulo, Minas Gerais, Goiás, prestados para atendimento público e privado,
Rio Grande do Sul, entre outros. implicaram mudanças nos acolhimentos sociais
Foi em 1978, na cidade de Campinas/SP, com diretrizes de reinserção social.
na fundação da Fazenda do Senhor Jesus, pelo Em 2011, a ANVISA revogou a RDC
Padre Haroldo J. Rahm. Padre Haroldo, introdu- 101/01 e criou a RDC 29/11, no intuito de se
ziu psicossociais no quadro de seus funcionários. aproximar do modelo proposto pela FEBRACT.
Contudo, já a partir de 1978 nota-se a Dessa forma, as comunidades deixaram de se
necessidade de uma perspectiva de uma prá- adequar as normas gerais de um serviço de
tica teórica multiprofissional, especializada em saúde, tal qual um hospital ou centro de trata-
projetos terapêuticos psicossociais que desen- mento, em favor de seu caráter residencial e de
volvesse metodologias inter setoriais com a fi- convívio familiar (6,7).
nalidade de desenvolvimento de técnicas con- O Programa Estadual de Enfrentamento
forme as necessidades dos programas. ao Crack -“Programa Recomeço”, instituído pelo
A partir de 2001, com uma maior ex- Decreto nº 59.164, de 9 de maio de 2013, altera-
pansão das comunidades terapêuticas no do pelo Decreto nº 59.684, de 30 de outubro de
Brasil, os órgãos reesposáveis pela organiza- 2013, foi reorganizado nos termos deste decre-
ção e controle dos funcionamentos de servi- to, passando a denominar-se Programa Estadual
ços prestados à sociedade civil, criam norma- de Políticas sobre Drogas -“Programa Recomeço:
tizações e fiscalizações. uma vida sem drogas”. Devido à necessidade de
A Agência Nacional de Vigilância Sani- oferecer alternativas para os usuários de drogas,
tária, considerando a necessidade de normati- principalmente de crack, o Governo do Estado de
zação do funcionamento de serviços públicos e São Paulo mantém, por meio das Secretarias de
privados de atenção às pessoas portadoras de Estado de Desenvolvimento Social, Saúde, Justi-
transtornos relacionados ao uso de substâncias ça e Defesa da Cidadania, um programa de rea-
psicoativas, adotou a Resolução da Diretoria bilitação que trabalha com o tratamento simul-
Colegiado (RDC), 101/01, que estabeleceu o tâneo das diferentes dimensões da dependência
Regulamento técnico para o Funcionamen- química, contando com importantes parceiros na
to das Comunidades Terapêuticas-Serviços de articulação e atendimento, dentre eles a SPDM
Atenção a Pessoas com Transtornos Decorren- (Associação Paulista para Desenvolvimento Me-
tes do Uso ou Abuso de Substâncias Psicoati- dicina) e a FEBRACT (Federação Brasileira das
vas, segundo Modelo Psicossocial (5,6). Comunidades Terapêuticas).
A legitimação das comunidades tera- A ideia é articular os diversos atendi-
pêuticas como setor necessitado de fiscalização mentos no CRATOD, para permitir que o de-

309
pendente tenha uma oportunidade concreta de uma cultura de recuperação, que lhe será es-
recomeçar e se reinserir na sociedade, em todos sencial para a continuidade de seu processo
os âmbitos de sua vida. “Oferecemos estrutura de abstinência e permanente vigilância. Re-
de apoio e diversas linhas de cuidado como: sumidamente, objetivando sua recuperação
motivação, desintoxicação, reinserção, acolhi- e transformando positivamente seu estilo de
mento, moradia assistida e casa de passagem”. vida e sua identidade pessoal. (8).
O processo se dá através de um grupo
de acolhimento que atua todos os dias no CRA-
TOD, através de uma equipe técnica, composta Público Alvo/ Indicação
por Assistente social, Enfermeira, Psicóloga, Psi-
copedagoga, Médico e Terapeuta Ocupacional. Os participantes desse processo de re-
cuperação voluntário, são maiores de 18 anos,
sem comorbidades psiquiátricas média e/ou
Objetivo: graves, com vínculos familiares rompidos, fra-
gilizados e mantidos.
O objetivo especifico das Comunida- Na grande maioria trata-se de homens
des terapêuticas é tratar o indivíduo como um e mulheres entre 18 anos e 60 anos, usuários
todo edar um suporte ao usuários de múltiplas de múltiplas drogas sem necessidades espe-
drogas, que se encontra em vulnerabilidade ciais de clínica médica, com ou sem vínculos
social, obtendo a transformação na cultura da familiares, em situação de rua, pacientes cujo
uso na qual esse indivíduo está inserido, para encaminhamento deve ser realizado pelos
Espaço de atendimento CAPS CRATOD

310
CAPS AD, a partir da percepção de baixa ade- Tais preocupações se fazem necessárias
são, ou insuficiência de recursos ambulatoriais devido à grande variedade de percepções erro-
que permitam o desenvolvimento psicossocial neas, baseadas em sua maioria em informações
do indivíduo, bem como os pacientes que vêm insuficientes acerca do modelo. Dada sua his-
encaminhados de Hospitais onde passaram tória de tratamento não convencional, alterna-
por uma desintoxicação, e que já não apre- tivo”desde a década de 60, existe a necessidade
sentam riscos relacionados a comorbidades de retratar com precisão a CT contemporânea
psiquiátricas e que voluntariamente se candi- como um recurso eficaz, seguro e digno de cré-
datam à continuidade do tratamento em CT’s. dito. Explicitar as perspectivas das bases, dos
Um espaço protegido do uso, permi- princípios e dos métodos que sustentam a abor-
te que o indivíduo desenvolva e/ou recupere dagem da CT, poderia ajudar a corrigir algumas
habilidades sociais e valores que muitas vezes dessas concepções errôneas e proporcionar um
não são praticados devido ao uso abusivo de quadro mais equilibrado do lugar da CT no es-
álcool e drogas e às dificuldades de sobrevivên- pectro dos serviços humanos (1).
cia. São desenvolvidos propostas para acessar
trabalho, documentos, estudo, capacitação e
recuperação do vínculo familiar, fortalecer e Considerações finais
desenvolver a reinserção social, respeitando a
autônomia e a partcipação dos familiares, ami- Embora não tenha havido um exa-
gos e da sociedade civil em todos os processos. me quantitativo, tem havido um aumento de
pesquisas vinculadas a CT’s e, o aumento de
subvenções com fundos federais vinculados a
Comunidade Terapêutica CT’s, bem como o aumento do número de ór-
um dos pilares do Programa gãos que recebem delas subvenções, e houve
a criação do Center of Terapeutic Communi-
Recomeço
ty Research (CTCR – Centro para a Pesquisa
em Comunidades Terapêuticas), fundado pelo
Garantia de qualidade no credencia- NIDA, que foi o primeiro centro dedicado ex-
mento das CT’s: Muitos programas de trata- clusivamente a estudos de uma modalidade
mento de drogas se autodenominam CT’s, mas específica de tratamento (Millstein,1994).
muitas vezes não está claro se esses programas É essa forma de tratamento utilizada pe-
constituem programas de CT válidos. Há, por- los participantes, tratando-se, portanto, de uma
tanto, razões pragmáticas e métodos que cer- metodologia de acolhimento voluntário em que
tifiquem a qualidade do serviço prestado, em o paciente é o principal responsável pelo seu
CT’s que ofereçam orientação profissional ba- tratamento; sendo auxiliado, porém, por compa-
seada no modelo teórico mundialmente aceito. nheiros do grupo, assim como por alguns profis-
Contamos, nesse sentido com a Febract, que sionais da área da saúde. O processo terapêutico
além de supervisionar as CT’s conveniadas ao focaliza intervenções sociais, atribuindo funções,
Programa Recomeço, também é o orgão Bra- direitos e responsabilidades aos indivíduos em
sileiro que mais tem formado profissionais ou tratamento. Desde que o programa Recomeço
paraprofissionais que trabalham no corpo fun- foi criado, podemos observar, nas tabelas acima,
cional das CT’s (1,7). o números de pacientes que lá foram encami-

311
nhados, entre 2014 e abril de 2017. São 3.162 pa- tituto Padre Haroldo, sendo que serão em breve
cientes entre homens e mulheres acolhidos em publicados os resultados quanto a eficácia dos
comunidades terapûticas, através do Núcleo de modelos de tratamento nas referidas Comuni-
Pesquisas do CRATOD em parceria com o Ins- dades Terapêuticas.
1. De Leon G. The therapeutic community: Theory, model, and method: Springer Publishing Co; 2000.
2. Ferri CP, Gossop M, Rabe-Hesketh S, Laranjeira RR. Differences in factors associated with first treatment
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8. Ribeiro M, Laranjeira R. O tratamento do usuário de crack. Porto Alegre: Artmed 2012.

s e ç ã o
6
Políticas de Saúde em tratamento
para Dependência Química
e a organização de serviços
o s e g r e d o
— Janaína, tenho que ser sincero com você — Ah, não! Não quero. E você não vai falar
– não adianta vir aqui e mentir, né? – ontem nada, tudo aqui é sigiloso.
não resisti e fumei várias pedras, mas já tá tudo — Concordo plenamente. Eu não falarei
bem de novo. nada porque é você quem vai falar.
— Como aconteceu Moacir? Você estava — Não, dessa vez, fica sendo um segredo
bem empolgado por ter parado de usar crack nosso, pode ser?
há mais de dois meses. Me conta. — Não dá, Moacir, e você sabe disso.
Moacir contou para a sua referência do CAP- — Meus pais vão querer me matar...
S-AD, a psicóloga Janaína, como foi que tudo — Talvez fiquem um pouco frustrados; mas
aconteceu. Janaína perguntou para ele sobre os ficariam bem chateados se daqui a algum tem-
tais fatores de risco e sobre as situações apa- po essa recaída que você está querendo escon-
rentemente irrelevantes que sempre levam – ou der sob a forma de um segredo vier à tona. Já
pelo menos prenunciam – às escorregadas na pensou? Seria uma quebra de confiança mui-
droga. Além disso, muitas vezes, as pessoas fi- to grande, colocaria todo o nosso trabalho em
cam estressadas, sentem-se desprotegidas, dis- xeque. Por outro lado, se você assumir o fato
tantes dos amigos e dos parentes e aí já viu... ocorrido, mostrará a eles o seu compromisso
— O que você comentou com os seus pais com a transparência e com a vontade de acer-
sobre isso? Disse Janaína. tar. Segredos em dependência química são
— Com meus pais? ‘Cê tá louca? Nada! como mercadorias perecíveis: se não revela-
— Ué, não combinamos logo no início que dos a tempo, apodrecem e se mostram por si
se você recaísse, chamaríamos os seus pais só – pelo cheiro que deixam, pelos bichos que
novamente para combinarmos uma estratégia atraem. Definitivamente, eles são um sinal de
mais intensiva para o seu tratamento? que as coisas não vão bem.
— Mas isso faz mais de dois meses! Fiquei — Está certo, está certo, eu vou contar.
esse tempo todo bem! Por causa de uma reca- — Vamos chama-los aqui ainda essa sema-
ída você vai chamar meus pais? Por quê? Vão na, né?
me internar? — Pode ser.
— Você não precisa de internação. Vamos — O mais importante nisso tudo, é que en-
chamar seus pais porque foi o combinado. tre nós, não houve segredos!
c a P í t u l o
44
Políticas Públicas em dependência química

para o Controle de Álcool, Tabaco
e Drogas Ilícitas.
Sérgio M. Duailibi
Sandra Marques
315
1. Introdução atingir objetivos de interesse público, finan-

ciando campanhas educativas e fornecendo
O propósito deste capítulo é descrever tratamento aos dependentes. Já as políticas
os recentes avanços associados às pesquisas regulatórias procuram influenciar compor-
dos problemas relacionados ao consumo de tamentos e decisões individuais. Por exem-
drogas lícitas e/ou ilícitas e as estratégias polí- plo: as leis que regulam a taxação e o preço,
ticas mais eficientes para atenuá-los. impõem uma idade mínima para a compra
Políticas públicas são as que dizem res- de bebidas, limitam os horários de funcio-
peito à relação entre drogas, segurança, saúde namento de bares e limitam a propaganda,
e bem-estar social. Envolvem esforços ou de- são usadas para restringir o acesso às dro-
cisões de setores governamentais ou organi- gas lícitas por razões de saúde e segurança
zações não governamentais para prevenir ou pública.(3)
minimizar problemas relacionados ao consu- Com relação às drogas ilícitas, discute-
mo de drogas lícitas ou ilícitas.(1) -se sobre fiscalização, repreensão prisão, des-
No que diz respeito às drogas lícitas, criminalização, despenalização, ou legaliza-
em muitas nações há um vazio em advoca- ção. Qual (is) seriam as
cia pública, deixando as organizações não medidas mais adequadas? Quais se-
governamentais como “representantes “ do riam as conseqüências para a segurança e saú-
público nos assuntos referentes aos proble- de pública das políticas adotadas pelo país em
mas relacionados ao seu consumo. Os meios relação às drogas ilegais?
de comunicação têm uma influência signi-
ficativa no debate político nacional e local,
determinando seu papel dominante na cul- 2. Principais fundamentos de
tura contemporânea. Um exemplo é o caso políticas relacionadas ao álcool,
das bebidas alcoólicas que, apoiado por li-
tabaco e drogas ilícitas
vres valores de mercado e conceitos sociais,
têm seus interesses defendidos pelas suas
indústrias, que entraram na arena política
para proteger seus interesses comerciais e, Avaliação do Modelo Geral Etiológico
em alguns países como o Brasil, constituem- Um diagrama do modelo geral é mos-
-se no principal agente não governamental trado em Figura 1. O propósito primário de
presente à mesa onde se discute a política uma política de prevenção ao álcool, tabaco
do álcool.(2) Embora a indústria tente fazer e outras drogas (ATOD) é reduzir o uso da(s)
propaganda educativa (“se beber não dirija”, substância(s) psicoativa(s) e os problemas as-
ou “beba com moderação”), seus interesses sociados ao seu consumo.
comerciais conflituam com medidas de saú- Tais problemas geram elevados custos
de pública. referentes à saúde individual, social e conse-
As políticas do álcool podem ser di- qüências adversas relacionadas ao consumo
vididas em duas categorias: as alocatórias e de ATOD, resultando em danos sócio-econô-
as regulatórias.(3) As primeiras promovem micos pela soma dos prejuízos materiais, mé-
recursos para um grupo ou organização es- dicos e referentes à perda de produtividade.
pecífica para prevenção e tratamento, para Podemos considerár essa soma um problema
Políticas Públicas em dependência química para o Controle de Álcool, Tabaco e Drogas Ilícitas
316
prioritário de saúde e segurança pública nos pois a acessibilidade ao ATOD depende de fa-
países em desenvolvimento (Ameratunga et tores ligados às leis vigentes (federais, estadu-
al., 2006). ais ou municipais) e sua efetiva execução (im-
Basicamente, álcool, tabaco, e drogas plantação efetiva da fiscalização das normas
ilícitas são produtos de varejo sujeitos à rela- vigentes e punições decorrentes). O desejo
ção de oferta X demanda. Na Figura 1, a dis- de consumir estas substâncias (fatores indi-
ponibilidade representa um dos componentes viduais) cria uma demanda que estimula uma
fundamentais do consumo de substâncias psi- oferta, tanto maior quanto maiores forem os
coativas. Sem disponibilidade, não pode haver lucros que poderão ser obtidos com sua venda.
nenhum uso ou problemas associados. Isto Igualmente, o potencial para lucro encoraja os
tem que ser levado em consideração quando vendedores a estimularem a demanda através
considerarmos a legalização de drogas ilícitas, das promoções.(4)
Figura 1
Historicamente, porém, especialistas disponibilidade das substâncias psicoativas

em prevenção deram mais ênfase à dimi- em relação ao consumo.
nuição da demanda de ATOD. Este modelo No debate sobre a legalização to-
geral da Figura 1, inclui ambos os aspectos tal das drogas, seus defensores entendem
(demanda e oferta de ATOD), mas busca que a proibição total de uma droga leva a
equilibrar a falta de atenção dos prevencio- um alto grau de dano, principalmente pelo
nistas em relação à importância do papel da crime que estaria associado ao uso ilegal de

317
uma substância, maior corrupção social, ní- Álcool

vel mais impuro da droga no mercado negro Quanto à disponibilidade econômica,
e à dificuldade das pessoas buscarem aju- evidências científicas mostram que estraté-
da em relação a um comportamento ilegal. gias de aumento de preços do álcool são al-
Argumenta-se que a proibição total pode tamente eficazes e estão associadas ao menor
causar mais dano do que a legalização total consumo e problemas associados, principal-
da droga. A grande falha deste argumento mente nos grupos mais vulneráveis: o dos
é não levar em consideração que a legali- adolescentes (menor renda disponível) e o
zação produz uma maior oferta da droga, dos bebedores pesados.(3, 6,7)
aumentando seu consumo e os problemas Especialistas vêem o aumento de pre-
relacionados. Este modelo enfatiza em de- ços como o meio mais eficaz de reduzir a em-
masia o comportamento individual do uso briaguez ao volante, principalmente em jo-
de drogas e não leva em consideração o ní- vens.(8,9) Estima-se que um aumento de 10%
vel agregado de dano. Por exemplo, se lega- no preço de bebidas alcoólicas nos EUA, redu-
lizássemos completamente a maconha uma ziu a probabilidade de se dirigir embriagado
das possibilidades seria um maior consumo em 7% para homens e 8% para mulheres, com
global desta droga, e um maior consumo na reduções ainda maiores entre os menores de
população mais jovem, pois isto ocorre com 21 anos.(8,9). Vários estudos têm examinado o
as drogas lícitas como o álcool e o cigarro. impacto dos preços do álcool em homicídios e
Portanto, com a legalização é possível que outros crimes (incluindo seqüestros, assaltos,
obtivéssemos um menor número de crimes furtos, roubos de veículos, violência doméstica
mais violentos, mas, por outro lado, a popu- e abuso de crianças) (10,11) e concluído que o
lação mais jovem teria maiores complicações aumento dos preços de bebidas está associado
na vida escolar e um provável aumento da à diminuição da ocorrência destes crimes (4,5) e
criminalidade me nos violenta, para conse- do afastamentos do trabalho, em caso de feri-
guir dinheiro para consumir drogas. mentos não fatais.
Podemos dividir a disponibilidade de
ATOD em três tipos específicos: disponibi- Tabaco
lidade econômica (preços, taxações); dispo- Tal como o álcool, pesquisas apontam
nibilidade de varejo (facilidades de compra e uma relação direta de preços mais altos com
acessibilidade às drogas) e disponibilidade so- menor consumo de cigarros e, consequente-
cial (acessibilidade de fontes de obtenção por mente, menos problemas. Esta associação é
família e amigos).(5) especialmente forte quanto ao consumo é me-
dido entre adolescentes e adultos jovens.
Disponibilidade Econômica: Drogas Ilícitas

Similarmente ao álcool e ao tabaco,
Disponibilidade econômica refere-se evidências empíricas apontam uma forte rela-
ao preço que deve ser pago para obter as dro- ção entre preços elevados e consumo reduzido
gas lícitas ou não. Influenciado por impostos, de drogas ilícitas. Uma pergunta empírica im-
taxações, concorrências com vendedores vizi- portante é como a mudança de preço de uma
nhos, fiscalização, etc. substância afetaria o uso de outras. Um número
318
limitado de estudos internacionais teve resulta- Efeitos: absorção lenta dos produtos co-
dos conflitantes.(12,13,14) DiNardo e Lemieux mestíveis leva a um maior consumo. Risco maior.
encontraram que a descriminalização de ma- Nos adolescentes o índice de abuso chega aos
conha tinha um efeito positivo significante em níveis do álcool. Afeta o crescimento do cérebro,
relação à prevalência de uso de álcool por estu- desempenho escolar e trabalho.
dantes de cursos superiores.(15) Chaloupka e – Em relação ao crack podemos dizer que boa
Laixuthai (1997) encontraram que a freqüência parte de sua venda é sob a forma de “Mer-
de beber e a probabilidade de beber pesado era cado aberto” de venda de droga. Tais mer-
inversamente relacionado aos preços de cerveja cados tiveram efeitos devastadores noos
e positivamente ao preço de maconha.(16) Saffer bairros pobres das cidades. Esses mercados
e Chaloupka (1995) acharam evidência consis- produzem alterações importantes na saúde,
tente de uma relação complementar por álcool, segurança pública, controle e ordem social
maconha, cocaína, e heroína. da comunidade, caracterizadando-a por
Jeffrey Zinsmeister, em pesquisas no desordens, crimes e violência (Meares 1998;
Oregon (EUA), que legalizou o consumo em Weisburd & Mazerolle 2000). À medida que
2014, verificou que somente 30% da maconha os traficantes de drogas exercem controle
vendida hoje é legal. O impacto que se esperava sobre os espaços públicos, os residentes se
de redução do mercado paralelo não aconteceu, retiram, os crimes relacionados aumentam
pois o imposto aumenta preço e o tráfico perpe- (crimes violentos, porte de armas e pros-
tua-se oferecendo produtos diversos da maco- tituição) e a condição geral da comunida-
nha a um preço menor. O cultivo da planta hoje de se deteriora (Skogan 1990; Robinson &
não chama atenção e não tem denúncia de ile- Rengert 2000; Wilson & Kelling, 1982). Ao
galidade como antes. mesmo tempo, há um ciclo desastroso de
Em outros estados americanos: houve prisões de numerosos jovens traficantes de
incremento do uso frequente (mais de 20 ve- drogas, que vão sendo presos, apenas para
zes ao mês). Impacto no número de chamadas serem substituídos por um novo grupo de
e ocorrências policiais e aumento no número de jovens atraídos por recompensas econômi-
acidentes de trânsito e de trabalho. Crimes rela- cas e estilo de vida proporcionado pela ven-
cionados com as drogas tiveram um incremento da de drogas (Anderson 1990; Tonry, 1995).
de 9% ao ano. O aumento do consumo atingiu
mais os bairros, pobres e de população negra.... A migração de uma droga ilícita para
O Uruguai é um caso interessante: tripli- outra não é fato raro quando uma droga tem
cou nos últimos 03 anos o comércio ilegal. Hoje seu preço majorado ou “desaparece” do mer-
o panorama das empresas para cultivo e venda, cado.(20)
difere do que se propunha inicialmente ( estar
sob o controle público).
Outros dados interessantes em rela- Disponibilidade de varejo:
ção à maconha são os danos produzidos por
produtos comestíveis de maconha. Impactos: As disponibilidades de varejo são
Potência maior que a planta, por exemplo: representadas pelas facilidades de compra
Uma barra de chocolate-maconha pode con- e venda através dos mercados formal ou
ter 10/15 doses. informal.

319
Álcool os problemas relacionados ao álcool.(1,3,4) Um

As limitações na disponibilidade de va- bom exemplo nacional é a lei de fechamento de
rejo pretendem regular o mercado de venda bares às 23:00h em Diadema, que, de acordo
do álcool, limitando o acesso do consumidor a com um estudo publicado, produziu uma re-
este produto ou regulando o contexto em que dução importante no número de homicídios e
ele é consumido. Neste contexto várias ações de violência contra mulheres na cidade.(20) Os
podem ser realizadas: que bebem até tarde durante a semana, consti-
tuem um segmento da população que bebe de
1) Delimitação da localização dos pontos de venda e forma particularmente pesada.(11)
“aglomerados de bares”:Governos locais podem
lançar mão de medidas que limitam a localiza- 5) Instituição de serviços de venda responsável de
ção de pontos de venda (como leis de zonea- bebidas:O treinamento dos garçons e vende-
mento urbano, estabelecimento de uma distân- dores de bebidas tem o potencial de diminuir
cia mínima de escolas, limitação do número de a venda de álcool para pessoas já intoxicadas e
pontos de venda em uma região ou estabelecer menores de idade, reduzindo, por conseguin-
um sistema de licença para a venda de bebidas. te, o número de acidentes de carro. (12)
2) Diminuição da densidade dos pontos de venda: 6) Regulação da venda: O poder de influên-

Quanto menor a densidade, maior a oportuni- cia sobre o consumo de bebidas alcoólicas
dade de lucros na venda de álcool, maior o seu é maior nos estabelecimentos que vendem
preço e menores o seu consumo e os problemas a bebida para ser consumida no próprio lo-
associados. (1,3,4). Um estudo estimou que a dical, já que têm a oportunidade de influenciar
minuição de 10% na densidade dos pontos de diretamente o que acontece durante e após
venda de álcool reduz o o consumo do vinho em a compra. Regulamentações podem: especi-
4%(4) e outros encontraram uma associação in- ficar o volume das doses das bebidas (o pa-
versamente proporcional entre a densidade dos drão internacional é 35 ml); inibir descon-
pontos de venda e problemas relacionados à be- tos e promoções tipo consumações; incluir
bida e condução de veículos.(18,19) treinamento dos funcionários em relação à
oferta de alimentos, água e opções de entre-
3) Estabelecimento de uma idade mínima para a tenimentos não relacionadas com o consu-
compra de bebidas: Pretende reduzir o acesso ao mo de álcool.(1,5)
álcool ao especificar a idade em que se pode
comprar e consumir o álcool legalmente. Ele- 7) Implantação de um sistema de licenças:
O me-
vações na idade mínima para se comprar bebi- canismo de controle mais direto e imedia-
das – com adequada implementação e fiscali- to sobre o álcool tende a ser a implantação
zação - podem provocar reduções substanciais de um sistema de licenças para a venda de
nos problemas relacionados ao álcool na po- bebidas alcoólicas. Se o sistema tiver poder
pulação jovem, especialmente os decorrentes para suspender ou revogar a licença do esta-
de acidentes de carro e violência.(18,19) belecimento em caso de infrações, torna-se
um instrumento efetivo e flexível para redu-
4) Restrição dos dias e horários de venda:
Diminui zir problemas relacionados ao consumo de
as oportunidades para a compra, o consumo e álcool. (1)
320
Tabaco cimento das vendas após os recursos policiais

– Há poucos estudos experimentais da rela- se afastarem.(5,20)
ção entre disponibilidade de varejo e con-
sumo de tabaco, vários estudos america-
nos fornecem evidência que o aumento de Disponibilidade Social:
restrições à venda do tabaco nos EUA con-
tribuiu para uma queda do seu consumo. A disponibilidade social refere-se à
obtenção de substâncias através de “fontes
Estabelecimento de uma idade mínima para a com- sociais”, como os amigos e parentes. Substân-
pra de cigarros:
Semelhante ao que ocorre com cias obtidas por fontes sociais geralmente não
as bebidas alcoólicas, tem impacto notável so- envolvem dinheiro, porém uma porcentagem
bre o consumo de cigarros, sendo a medida significativa de consumo de ATOD, especial-
mais importante de prevenção ao consumo de mente em menores de idade, é obtida através
tabaco.(15,16,17) de fontes sociais. (3,5)
Proibição ou limitação da propaganda:

Efeito im- Álcool
portante sobre a venda do tabaco principal- Fontes sociais estão envolvidas em 36%
mente para a população mais jovem. a 67% de condução de veículos por pessoas al-
coolizadas e com a iniciação precoce do uso
de álcool em adolescentes, sendo que a maior
Drogas Ilícitas parte do álcool consumido por menores é ob-
Diferentemente dos comerciantes “le- tida em festas ou na própria casa. (3,5) A dis-
gais”, os vendedores de drogas ilícitas estão ponibilidade social também é responsável pela
preocupados com apreensão policial de seus iniciação do consumo de bebidas em adoles-
produtos e como vendê-lo em “operações” se- centes mais jovens (1,3,5) sendo oportunidade
cretas nas chamadas “bocas”. Reciprocamen- para consumo de alto risco de álcool.
te, varejistas ilegais não podem depender da
justiça civil ou criminal para mediar disputas e Tabaco
oferecer proteção contra a violência. As fontes mais comuns de início de
Muitos estudos examinaram a relação consumo de cigarros para jovens são as ofer-
entre esforços para mudar a acessibilidade de tas, “empréstimos” ou “roubos” de familiares
drogas ilícitas e seu uso e problemas associa- ou amigos, influenciando seu uso posterior e
dos. MacCoun e Reuter (2002) estudaram os criando problemas subseqüentes. (16,17)
efeitos de despenalização da maconha nos
Países Baixos(20) entre 1994 e 2006, tempo no Drogas ilícitas
qual o acesso comercial para maconha am- Estudos que relacionam a disponibili-
pliou-se, levando a aumentos consideráveis do dade social e sua relação com o uso de drogas
consumo desta droga. Operações policiais têm ilícitas são escassos. Caulkins (2002) encon-
interferência importante na venda de drogas: trou uma grande porcentagem de pessoas que
O aumento da visibilidade policial resultou em informaram uso de drogas ilícitas obtidas “so-
reduções do tráfico de drogas que a associa- cialmente” como um “presente” em 42% dos
ção oposta também é verdadeira, com o cres- entrevistados para maconha, 35% para cocaína

321
(pó), e 24% para crack.(20) Uma porcentagem ciamento para motoristas novatos.(1,5) A úl-
adicional de usuários (32% maconha, 23% co- tima prática é instituir processos terapêuticos
caína, e 19% de crack) informou ter comprado do tipo intervenções breves para bebedores
as drogas de amigos em lugar de negociantes, pesados.
indicando uma espécie de “varejo” praticado Algumas estratégias são bastante popu-
em redes sociais informais.(20) lares, porém não têm o impacto desejado quan-
do implementadas isoladamente (isto é, sem
políticas de intervenção regulatórias) por apre-
4. Custo-efetividade das políticas sentarem baixa efetividade e alto custo:(3,8)
preventivas • Promoção de atividades alternativas de
lazer e diversão “livres de álcool” (como
Considerando a importância do con- esportes) são ineficazes.(5)
sumo de ATOD para a segurança e saúde • Prevenção nas escolas: Seu custo é muito
pública, a OMS realizou um estudo com a alto em relação à sua efetividade.(5)
participação de vários especialistas de nove • Designação de serviços de transporte ou
países para avaliar o custo-efetividade de “designação do motorista da vez” para
diferentes políticas preventivas relacionadas prevenção do dirigir alcoolizado.
ao consumo de bebidas alcoólicas. Foi com- • Advertências nos rótulos das bebidas não
posta uma lista das dez “melhores práticas” são eficazes para mudar comportamentos
com base nos seguintes critérios: evidência relacionados ao consumo de álcool e não
de efetividade, existência de suporte cientí- são efetivos para diminuir o consumo en-
fico, possibilidade de transposição para dife- tre bebedores pesados.
rentes culturas e custos de implementação e • Mensagens publicitárias. Embora possua
sustentação.(1,5) apelo popular, a propaganda educativa
Cinco práticas são referentes a políticas nunca é tão bem produzida, nem possui os
de controle de álcool (regulatórias): 1) estabe- mesmos recursos e freqüência nos meios
lecimento (e fiscalização) de idade mínima le- de comunicação como a propaganda da
gal para compra de bebidas alcoólicas; 2) mo- indústria do álcool. Apresenta alguma efe-
nopólio governamental das vendas de bebida tividade quando é parte integrante de um
ou drogas no varejo; 3) restrição dos horários programa mais amplo de políticas. Proibir
ou dias de venda; 4) restrições de densidade a publicidade do álcool custa bem menos e
dos pontos de venda de álcool; 5) criação de é bem mais eficaz que qualquer medida de
impostos para o álcool. contra-propaganda.(3,5)
Outras quatro práticas estão direta-
mente relacionadas com o controle do beber
e dirigir: 1) redução do limite de concentração 5. Promoções/Propaganda
sanguínea do álcool permitida para dirigir; 2)
suspensão administrativa da licença de moto- Varejistas tentam aumentar a demanda
ristas que dirigem alcoolizados; 3) estabeleci- através da promoção de seus produtos. Especial-
mento de postos de fiscalização de sobrieda- mente em mercados altamente concentrados,
de; e 4) política de “tolerância zero” quanto ao companhias tendem a não competir somente
dirigir alcoolizado, por vários anos, no licen- através de preços mais atrativos, mas também
322
investir fortemente em propaganda,(4) criando Drogas ilícitas

uma imagem favorável ao consumo. A propa- Dado que o uso de drogas ilícitas é ile-
ganda tem o objetivo de recrutar novos usuá- gal, a promoção destas drogas por canais de
rios e “reter” os clientes, podendo afetar atitu- propagandas regulares é limitada, embora
des e decisões individuais de quando e quanto algumas revistas e locais de Web promovam
consumir. O objetivo da propaganda não é só a consumo de drogas individualmente ou para
de fazer com que os consumidores tenham pre- festas particulares. As promoções tipo descon-
ferência por esta ou aquela marca de bebida ou tos para clientes potenciais (novos clientes) ou
cigarro, mas a criar um clima social de tolerân- “especiais” (clientes assíduos nos pontos de
cia e estímulo visando nitidamente aumentar o venda) são freqüentes e as comunicações boca
consumo global.(4) A proibição da propaganda a boca são essenciais para o sucesso de um de-
tem sido consistentemente mostrada em pes- terminado ponto de venda. (20)
quisas como um fator importante da diminui-
ção do consumo.(5,20)
6. A influência das leis sobre o
Álcool consumo de drogas
– Anúncios de álcool em produtos impres-
sos, televisão e rádio incrementam as Uma pergunta a se fazer é: Se várias po-
expectativas relacionadas aos efeitos de líticas preventivas são efetivas para diminuir o
álcool e intenções para beber, especial- consumo, por que tornar ilegais somente algu-
mente em adolescentes e adultos jovens, mas drogas? Como salientado, estratégias di-
estimulando o início do consumo, o beber ferentes deveriam ser usadas para as diferentes
pesado e nocivo. (11,12,13) drogas e as evidências apontam que pouco be-
Estudos relacionados aos efeitos de nefício ocorreria em transformar as drogas ile-
proibições de propaganda implementadas gais em legais, pois haveria uma forte tendência
na Comunidade Européia mostraram efei- no aumento do consumo. Mas, uma questão que
tos significantes, incluindo diminuição dos permanece é se as leis influenciam efetivamente
níveis de consumo e dos problemas relacio- o comportamento de consumo de drogas.
nados ao álcool, como acidentes de trânsito. No caso do álcool, este custo-efetivida-
(11,12,13) de das leis já foi amplamente estudado (item
4). O grande problema está em tentar respon-
Tabaco der à influência das leis sobre o consumo de
Como acontece com o álcool, a pro- drogas ilícitas. MacCoun (2003) mostrou que
moção de produtos de tabaco está relacionada a abolição das leis proibindo o consumo teria
com a iniciação do uso de tabaco e aumento um efeito dramático sobre a estigmatização do
do consumo global entre fumantes de me- uso, medo de atividades ilegais, o efeito fruto
nor idade (11,12,13) sendo que limitações na proibido e efeito simbólico geral da proibição,
propaganda do cigarro têm efeito positivo na diminuindo, portanto, uma série de impedi-
diminuição do consumo e dos problemas re- mentos para o consumo. A constatação mais
lacionados a ele. Note-se a diferença da pre- importante é que as evidências mostram
valência de consumo antes e depois da imple- que a abolição das leis teria um efeito maior
mentação das leis no Brasil. nas pessoas que comumente não consomem

323
drogas, levando potencialmente um maior nú- como a disponibilidade de drogas mais puras
mero de pessoas a experimentar e se tornarem e seringas e agulhas limpas poderiam prevenir
usuários regulares ou esporádicos. doenças como hepatite e AIDS, por exemplo.
Por outro lado, os estudos mostraram Esses dois argumentos têm apelo so-
que quanto maior o envolvimento com dro- mente em um nível superficial. O principal
gas, menor seria o impacto das leis em deter argumento contra a legalização, conforme
o consumo. No entanto, a lei serve para deter exposto anteriormente, é que o aumento da
um número substancial de pessoas a usar dro- disponibilidade de qualquer droga aumenta-
gas. Esse estudo mostra que qualquer efeito ria o consumo. Além disso, a ação direta de
dramático no status legal de uma droga é de- qualquer droga com potencial de criar depen-
saconselhável, pois as conseqüências seriam dência reforça a chance de que ela venha a ser
literalmente imprevisíveis com uma nítida usada novamente. As drogas que produzem
tendência a um aumento do consumo devido dependência ativam os circuitos cerebrais que
à falta de controles sociais disponíveis e à falta são normalmente ativados por reforçadores
de leis muito claras. naturais como fome, sexo. A ativação desses
Como visto, o desafio de uma política circuitos está na raiz do aprendizado que inicia
de drogas é buscar o balanço certo para cada o processo da dependência química. De forma
droga, mas sempre visando uma diminuição simplista, podemos dizer que devido ao fato
global do consumo. que essas drogas produzem prazer, o indiví-
duo terá maiores chances de querer repetir a
experiência, e este uso repetido mudará os cir-
7. Drogas Ilícitas: Debates sobre cuitos cerebrais, com grande chance de produ-
despenalização e legalização zir dependência. Mesmo nas pessoas que não
venham a desenvolver uma dependência ple-
Segundo René Ariel Dotti, despenali- na, o aumento da experimentação ou do uso
zar“é excluir ou reduzir a incidência das penas regular das várias drogas que estariam dispo-
privativas de liberdade”. Em outros termos, níveis acarretaria um aumento do número de
mantem-se o caráter ilícito da conduta, retira- problemas. Como as drogas hoje ilícitas acar-
-se o caráter repressivo da pena e suaviza-se a retam comprometimento das funções cogni-
reação estatal, através de penas alternativas ou tivas e motoras, no mínimo aumentariam o
medidas educativas. risco de vários tipos de acidentes e também
Com o aumento do custo social das diminuição da produtividade no estudo e no
drogas, existe a tendência de propor soluções trabalho.(5,20)
mágicas e simples como a legalização de todas Outro aspecto a ser levado em conside-
elas. Os proponentes dessa solução não apre- ração são os adolescentes. Teoricamente, eles
sentam uma clara operacionalização de como estão protegidos legalmente da venda de ci-
isso ocorreria, mas fornecem dois argumentos garros e álcool (o que no Brasil, não acontece
favoráveis: Devido à grande associação entre de forma satisfatória, haja vista a facilidade que
violência e drogas, argumentam que tirando menores de idade têm em comprar cigarros e
o lucro dos traficantes diminuiriam os crimes; bebidas alcoólicas em estabelecimentos comer-
além disso, acreditam que teríamos uma série ciais). Presumivelmente, após uma legalização
de benefícios em termos de saúde pública, tais das drogas, eles também estariam protegidos
324
da venda de maconha, cocaína e outras drogas. Mesmo que a equação custo/bene-

O problema é que essas leis funcionam, na me- fício pudesse ser demonstrada, ainda exis-
lhor das hipóteses, parcialmente. O uso de ta- te uma última barreira: Ninguém até hoje
baco e álcool já é um grande problema de saúde apresentou um plano operacional da legali-
pública para os nossos adolescentes. Especial- zação das drogas.
mente os adolescentes na periferia das gran- Um aspecto fundamental é: com a cria-
des cidades estão em risco alto.(16) Temos uma ção de taxas e impostos para a venda da droga
grande chance de que as classes sociais mais legalmente seu valor de venda aumentaria em
desprotegidas venham a pagar um preço maior relação aos valores atualmente aplicados. Te-
pelo acesso facilitado a essas drogas, além de mos, portanto, uma boa parte de usuários, não
terem um menor acesso ao tratamento público dependentes, que possivelmente continuariam
da dependência química. propensos a pagar mais no mercado negro, sem
Em relação ao crime, o argumento pró- o risco de serem identificados. Na realidade com
-legalização também não se sustenta, mesmo o suplemento público de drogas ainda temos o
quando caminha para os eventuais benefícios risco de que parte dessas drogas seja criminal-
de aumento da arrecadação do governo com a mente desviada para o mercado negro (vide o
venda das drogas, e que isso poderia ser rever- caso de medicamentos e dos cigarros no Brasil).
tido para a sociedade na forma de tratamento Como seria possível garantir que uma
ou prevenção. Essa análise de custo/benefício parte dessas drogas não fosse repassada para
ignora pelo menos dois fatores. Primeiro, suas crianças? Parte dos adultos, que não são de-
bestima o custo elevado da dependência para pendentes de drogas, poderia ter como moti-
os indivíduos e suas famílias. (1, 5, 20) vação comprar a droga para revendê-la ame-
Em segundo lugar, a idéia que a le- nores de idade, tornando para eles o acesso
galização diminuiria o crime não foi discutida ainda mais fácil do que hoje.
com o devido cuidado. A menos que as drogas Existe também o problema da dose.
sejam fornecidas de graça, os usuários deverão Qual a quantidade que as pessoas poderiam
continuar pagando por elas. Como a maioria comprar? Se o objetivo é suprir o dependen-
dos usuários de drogas não tem empregos fi- te químico da sua necessidade para eliminar o
xos e estáveis, não existe razão para acreditar mercado negro, deveríamos fornecer a quan-
que muitos deles deixariam de praticar atos tidade solicitada. Mas, em muitas situações,
criminosos para sustentar o consumo. Além a quantidade solicitada pode ser grande, pois
disso, uma parte dos dependentes de drogas vários dependentes desenvolvem tolerância
começa sua carreira no crime antes mesmo de às drogas e usam uma quantidade elevada de
usar qualquer droga. Uma suposta fonte legal drogas, o que para outras pessoas significaria o
de suprimento de drogas, eventualmente coor- risco de overdose. E fornecendo a todos os adul-
denada pelo governo, não mudará os determi- tos qualquer dose, o risco de desvio de uma
nantes comportamentais e sociais das pessoas boa parte dessa droga aumentaria ainda mais.
envolvidas no crime. Portanto, qualquer análi- Por outro lado, se fornecer uma dose pequena,
se de custo/benefício é difícil de ser feita nesta não eliminaríamos o mercado negro. Além de
conjuntura, pois a análise dos custos revela-se tudo, continuaríamos sem a devida proteção
muito complexa e os benefícios discutíveis mui- às crianças. A experiência inglesa, onde por
to dificilmente seriam atingidos. (16,17,18) um tempo foi prescrita a heroína para os de-

325
pendentes, mostrou que além do uso regular sumo de maior número de cigarros para
da heroína legal os usuários buscavam outra obter a mesma satisfação, com mais risco
fonte ilegal. de câncer; tentar outras fontes de nicoti-
Esses argumentos estão distantes de na: adesivos, gomas ; elevar a ingestão de
uma perspectiva puramente moral. Muita alimentos com vitamina C.
gente acha que não deveríamos legalizar as
drogas, pois têm uma objeção moral con- A chamada Redução de Danos repre-
tra o consumo uso de qualquer droga. Mas senta uma mala eclética cheia de propostas
também do ponto de vista da saúde pública políticas. No nível mais geral, esta proposta de-
é muito complicado legalizar as drogas, prin- fende que, se não podemos eliminar as drogas,
cipalmente em países como o Brasil em que pelo menos podemos diminuir os danos. A re-
o acesso ao tratamento adequado e de qua- forma legal não é a prioridade, mas sim a prá-
lidade é limitado a uma pequena parcela da tica concreta. Defende abertamente tolerância
população. A solução é buscar a prevenção e com os usuários de drogas, o que se transfor-
o tratamento baseados em evidências e não ma numa descriminalização de fato do uso de
somente em ideologias. substâncias. Busca-se a adesão ao tratamento
com todas as alternativas possíveis.
Existem dilemas teóricos e práticos com
8. Redução de Danos essa abordagem. Algumas questões permane-
cem sem resposta: Como medir a diminuição
Redução de Danos é uma estratégia de um dano em relação a outro? Será que di-
dasaúde pública que busca controlar possíveis minuindo o dano de alguns e facilitando o uso
consequências adversas ao consumo de dro- de muitos, não estaríamos simplesmente so-
gas psicoativas, lícitas ou ilícitas, sem, neces- mente aumentando o número de usuários?
sariamente, interromper esse uso. Ninguém pode ser contra a diminuição
Exemplos de Proposta de Redução de de danos na sociedade, pois é exatamente isso
Danos: que as políticas de drogas buscam. Como ob-
• Álcool: ingestão de água e líquidos não jetivo geral, é indiscutível. No entanto, não po-
alcoólicos e de vitaminas do complexo B, demos achar favorável a eventual diminuição
nutrição adequada, evitando atividades do dano de alguns indivíduos, se isso acarretar
incompatíveis com embriaguez. um excesso de facilitação ao uso de drogas na
• Crack: beber muito líquido; usar cachimbo população em geral, levando a um aumento
individual e com filtro; misturar maconha no número de usuários, tornando-se um pro-
com crack ou trocar o crack pela maconha. blema maior para a sociedade.
• Cocaína: beber muita água; usar equipa- O objetivo geral de uma política de re-
mento próprio seja para cheirar ou para se dução de danos deveria ser a redução da de-
injetar (seringas só individuais e limpas; manda total de consumo das drogas. Devemos
fracionar as doses; lavar as mãos antes de fazer a distinção entre micro e macro redução
preparar doses injetáveis; usar água destila- de danos. De uma forma esquemática a equa-
da; injetar lentamente para avaliar o efeito). ção é Dano Total das Drogas = Média de Dano
• Tabaco: reduzir o número de cigarros, não por Usuário x Uso total. Em relação ao uso to-
usar os “baixos teores” que levam ao con- tal, temos o número de usuários e a quantidade
326
que cada um usa. A média de dano por usuário O domínio mais relevante é a Disponibilidade
tem dois vetores: o dano causado ao próprio Econômica.
usuário e o dano causado a outras pessoas. As evidências de pesquisa indicam de
forma veemente que, em todas as três catego-
rias de substâncias, o consumo diminui confor-
Considerações finais me o preço aumenta. Também há forte evidên-
cia para a inclusão da Disponibilidade Comercial
Foi apresentado um modelo causal de no modelo. Quando há restrições na disponi-
ATOD que identifica domínios que são teori- bilidade comercial de ATOD, tanto o consumo
camente relevantes e empiricamente ligados quanto os problemas associados diminuem.
entre álcool, tabaco e drogas ilícitas. O mode- Há fortes evidências de estudos descritivos do
lo identifica domínios essenciais que são im- Mercado de drogas ilícitas que demonstram
portantes para a prevenção efetiva. Em muitos que os esforços para reduzir sua disponibilida-
casos, alguns destes domínios são mais pode- de comercial teria impacto semelhante aos ob-
rosos que outros e merecem atenção especial. tidos com o álcool e o tabaco.
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c a P í t u l o
45
Políticas públicas de enfrentamento

ao tabagismo.
Sandra Marques
329
Programa Nacional de Controle pública através do Decreto n.º 5658 em 2 de

ao Tabagismo - PNCT janeiro de 2006.
As medidas relacionadas à demanda
O reconhecimento de que a expansão estão contidas nos artigos 6 a 14 e envolvem
do tabagismo é um problema mundial fez com aumento de preços e impostos sobre produtos
que, em maio de 1999, durante a 52ª Assem- de tabaco como instrumento para prevenção
bleia Mundial da Saúde, os estados membros e redução do tabagismo (artigo 6.º); proteção
das Nações Unidas propusessem a adoção contra os riscos da exposição à fumaça do ta-
do primeiro tratado internacional de saúde baco (artigo 8.º); regulamentação do conteú-
pública da história da humanidade. Trata-se do e emissões dos produtos de tabaco com o
da Convenção-Quadro para o Controle do enfoque da redução dos danos causados por
Tabaco que entrou em vigor em fevereiro de esses produtos (artigo 9º); regulamentação da
2005 após ter completado 40 ratificações. Esse divulgação das informações sobre os produ-
Tratado determina um conjunto de medidas, tos de tabaco (artigo 10.º); regulamentação da
cujo objetivo precípuo, entre outros, é deter a embalagem e etiquetagem dos mesmos (arti-
expansão do consumo de tabaco, ou seja, sua go 11.º); educação, comunicação, treinamen-
oferta e demanda. O Brasil Houve uma partici- to e conscientização do público (artigo 12.º);
pação de destaque durante todo o processo de proibição de publicidade, promoção e patrocí-
negociação do Tratado e foi o segundo país a nio dos produtos de tabaco (artigo 13.º) e pro-
assiná-lo. O objetivo da Convenção-Quadro é: moção da cessação do tabagismo (artigo 14.º).
• Proteger as gerações presentes e futuras Já as medidas relacionadas à oferta es-
das devastadoras consequências sanitárias, tão contidas nos artigos 15-17 e envolvem o
sociais, ambientais e econômicas geradas combate ao comércio ilícito de produtos de
pelo consumo e pela exposição à fumaça tabaco como forma de recuperar perdas tribu-
do tabaco, proporcionando uma referên- tárias e sobretudo reduzir o acesso dos jovens
cia para as medidas de controle do tabaco, e da população de baixa renda aos produtos
a serem implementadas pelas Partes nos de baixo preço fornecidos pelo mercado ile-
níveis nacional, regional e internacional, gal; a proibição da venda a menores de idade
a fim de reduzir de maneira contínua e ou por eles; promoção e apoio a atividades
substancial a prevalência do consumo e a alternativas economicamente viáveis à pro-
exposição à fumaça do tabaco. dução de fumo, na perspectiva de um desen-
volvimento sustentável.
A Convenção-Quadro para o Contro- Também dispõe sobre: questões de
le do Tabaco visa conter a epidemia do taba- proteção à saúde do trabalhador e ao meio-
gismo em todo o mundo. Sua ratificação pelo -ambiente relacionadas à produção de fumo e
Brasil se deu em 2005 através do Decreto Le- derivados (artigo 18.º).
gislativo n.º 1012/2005, e sua implementa- O Instituto Nacional de Câncer José
ção nacional ganhou o status de Política de Alencar Gomes da Silva (INCA) desenvolve
Estado e o cumprimento de suas medidas e papel importante como Centro Colaborador
diretrizes tornou-se uma obrigação legal do da Organização Mundial da Saúde (OMS) na
governo brasileiro com a promulgação da América Latina, cujo objetivo é estimular e
Convenção-Quadro pelo Presidente da Re- apoiar políticas e atividades de controle do ta-
Políticas públicas de enfrentamento ao tabagismo

330
bagismo nessa região e na implementação da Determinou, ainda, que compete à Co-

Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco. missão assessorar o governo brasileiro nas de-
Logo após a assinatura do Tratado pelo cisões relativas à formulação das políticas na-
Brasil, o Presidente da República, através de cionais para ratificação da Convenção-Quadro
Decreto de 1.º de agosto de 2003, criou a Co- para o Controle do Tabaco e no efetivo cumpri-
missão Nacional para Implementação da Con- mento das obrigações nela previstas, articular
venção-Quadro, a CONICQ, composta por 18 a organização e a implementação de agenda
áreas do governo federal. governamental intersetorial para o cumpri-
A Comissão Nacional para Implementa- mento das obrigações previstas na Conven-
ção da Convenção-Quadro para o Controle do ção-Quadro, entre outras. Além disso, atribuiu
Tabaco-CONICQ é presidida pelo Ministro da ao INCA a função de Secretaria-Executiva da
Saúde e integrada por representantes de cada um CONICQ, fortalecendo ainda mais o papel do
dos órgãos a seguir indicados, conforme Decreto Instituto na Política Nacional de Controle do
S/Nº de 16 de março de 2012): Tabaco.
I. Ministério da Saúde; Diversas áreas do INCA contribuem
II. Ministério das Relações Exteriores; para o avanço da Política, a Direção-Geral/Se-
III. Ministério da Fazenda; cretaria-Executiva da CONICQ, a Divisão de
IV. Ministério do Planejamento, Orça- Controle do Tabagismo, de Epidemiologia, de
mento e Gestão; Comunicação, a Área de Câncer Ocupacional
V. Casa Civil da Presidência da República; e Ambiental e o Departamento de Pesquisa do
VI. Ministério da Agricultura, Pecuária e Instituto desenvolvem ações e programas de
Abastecimento; alcance nacional e reconhecimento mundial
VII. Ministério da Justiça; no controle do tabaco.
VIII. Ministério da Educação; São atribuições da Secretaria-Executiva
IX. Ministério do Trabalho e Emprego; da Comissão Nacional: (I) planejar e organizar
X. Ministério do Desenvolvimento, reuniões periódicas de seus integrantes; (II)
Indústria e Comércio Exterior; promover e facilitar o intercâmbio de informa-
XI. Ministério do Desenvolvimento Agrário; ções entre organizações e órgãos competen-
XII. Ministério das Comunicações; tes como meio de fortalecer a implementação
XIII. Ministério do Meio Ambiente; nacional da Convenção-Quadro; (III) moni-
XIV. Ministério da Ciência, Tecnologia e torar a implementação nacional das obriga-
Inovação; ções constantes da Convenção-Quadro; e (IV)
XV. Secretaria de Políticas para as Mulheres preparar relatórios regulares das atividades da
da Presidência da República; Comissão Nacional, e sobre a implementação
XVI. Secretaria Nacional de Políticas sobre das obrigações da Convenção-Quadro no País.
Drogas do Ministério da Justiça; A Divisão de Controle do Tabagismo
XVII. Advocacia-Geral da União; e desempenha importante papel na coordena-
XVIII. Agência Nacional de Vigilância ção nacional para implementação das medi-
Sanitária. das da Convenção-Quadro no SUS, pois é
responsável pela coordenação e execução do
(Secretaria Executiva da CONICQ: Instituto Nacional
Programa Nacional de Controle do Tabagis-
de Câncer- INCA)
mo que englobam o tratamento do tabagis-

331
mo no SUS, ações educativas e de promoção ritos nacionais, permitido visualizar a situ-

de ambientes livres. ação do tabagismo no Brasil e seu impacto
A Divisão de Epidemiologia contribui sobre a saúde. As principais pesquisas no
com o sistema nacional de vigilância de do- Brasil são: VIGITEL, PETab, PENSE, Levan-
enças e agravos não transmissíveis (DANT) tamento Nacional sobre Consumo de Dro-
e seus fatores de risco, sistema de vigilância gas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensi-
de câncer, a realização de inquéritos perió- no Fundamental e Médio das Redes Pública
dicos sobre tabagismo e de grandes inqué- e Privada de Ensino.
428 PESSOAS MORREM POR DIA

no Brasil por causa do tabagismo.
56,9 BILHÕES DE REAIS SÃO PERDIDOS A CADA ANO
devido a despesas médicas e perda de produtividade devido ao tabagismo.
MORTES
ANUAIS
ATRIBUÍVEIS
12,6%
AO TABAGISMO DE TODAS AS
As informações exibidas aqui são
MORTES QUE
parte de uma pesquisa colaborativa OCORREM NO PAÍS
coordenada pelo Departamento de
Avaliação de Tecnologias em Saúde SÃO ATRIBUÍVEIS AO
TABAGISMO
e Economia da Saúde do IECS e
conduzido por uma equipe de mais
de 40 pesquisadores e formuladores
de políticas de saúde de
universidades, centros de pesquisa e
instituições públicas da Argentina,
Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa
Rica, Equador, Honduras, México,
Paraguai, Peru
e Uruguai. Um modelo matemático
foi utilizado para estimar as
probabilidades que as pessoas têm
de adoecer ou morrer de cada uma
das doenças associados
com o tabagismo.
Os dados são de 2015 e referem-se
às pessoas com mais de 35 anos.
R$56.898.155.567 É O CUSTO PARA O

BRASIL
156.216 DEVIDO A DESPESAS MÉDICAS
E PERDA DE PRODUTIVIDADE
ATRIBUÍVEIS AO TABAGISMO
MORTES PODERIAM
SER EVITADAS A CADA ANO

332
No Brasil, o tabagismo é responsável dessas mortes ocorrerão nos países da baixa e

por 428 mortes por dia e custa 57 bilhões de média renda.
reais aos cofres públicos todos os anos com Como resultado das importantes ações
despesas médicas e perda de produtividade. A de controle do tabaco desenvolvidas, a preva-
arrecadação de impostos sobre a venda de ci- lência de tabagismo vem diminuindo ao longo
garros não cobre ¼ dos valores gastos no SUS dos anos. Em 1989 o percentual de fumantes
com as doenças tabaco relacionadas. de 18 anos ou mais no país era de 34,8%. Já
Se a tendência atual continuar, em em 2013, de acordo com pesquisa mais recente
2030 o tabaco matará cerca de 8 milhões de para essa mesma faixa etária em áreas urbanas
pessoas no mundo por ano sendo que, 80% e rurais, este número caiu para 12,6%.
PESSOAS QUE ADOECEM POR

CAUSAS ATRIBUÍVEIS AO TABACO
477.470
Doenças
cardíacas
378.594
DPOC
(doença pulmonar
obstrutiva crônica)
121.152 59.509
Pneumonia
AVC
46.650
(acidente
Outros 26.850
vascular cerebral) Câncer
cânceres
de pulmão
CÁNCER
477.470 59.509
PESSOAS
73.500
PESSOAS DIAGNOSTICADAS
INFARTOS SOFREM UM COM UM
E INTERNAÇÕES ACIDENTE
POR DOENÇAS
VASCULAR
CÂNCER
PROVOCADO
CARDÍACAS CEREBRAL PELO TABAGISMO
34.999
Doenças cardíacas
31.120
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
MORTES 26.651
Outros cânceres
ANUAIS 23.762
ATRIBUÍVEIS Câncer de Pulmão
17.972
AO TABACO Tabagismo Passivo
10.900
Pneumonia
10.812
AVC (acidente vascular cerebral)

333
O tabagismo é uma das maiores causas Programa Estadual de Controle

relacionadas às doenças circulatórias, respira- do Tabagismo – PECT – SP
tórias, e cânceres no Brasil, conforme quadro.
O estado de São Paulo possui cerca de
45 milhões de habitantes, sendo que a capital
Rede de Tratamento do já ultrapassou a casa dos 12 milhões.
tabagismo no SUS A partir da publicação da Portaria n.º
2103/GM, em 19 de novembro de 2002, o
O INCA é o órgão do Ministério da CRATOD foi habilitado junto ao Sistema Úni-
Saúde responsável pelo Programa Nacio- co de Saúde (SUS), como Centro de Atenção
nal de Controle do Tabagismo (PNCT) e Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPSAD),
pela articulação da Rede de Tratamento do atendendo as diretrizes da Portaria n.º 336/
Tabagismo no SUS, em parceria com Esta- GM, em 19 de fevereiro de 2002, c.c. a Portaria
dos e Municípios e Distrito Federal. A Rede n.º 189/GM, em 20 de março de 2002, agre-
foi organizada, pela articulação da Rede de gando assim às suas finalidades iniciais outras
Tratamento do Tabagismo no SUS, seguin- características de atendimento.
do sua lógica de descentralização para que Em 2004, com a edição da Portaria nº
houvesse o gerenciamento regional do Pro- 1.035/GM/MS, de 31 de maio e a Portaria SAS
grama tendo como premissa a intersetoria- nº 442, de 13 de agosto de 2004 (posteriormen-
lidade e a integralidade das ações. te revogadas pelo Portaria GM/MS nº 571, de
Atualmente, nos 26 estados da Fe- 05 de abril de 2013), a Secretaria de Estado da
deração e no Distrito Federal, as secretarias Saúde, assume a função de Coordenação Es-
estaduais de Saúde possuem coordenações tadual do Programa Nacional de Controle do
do Programa de Controle do Tabagismo que, Tabagismo (PNCT), com a missão de capacitar,
por sua vez, descentralizam as ações para organizar e manter o Programa junto aos mu-
seus respectivos municípios, atuando de for- nicípios paulistas, ficando o CRATOD respon-
ma integrada. sável pela organização da Rede de Tratamento
Assim, o tratamento de tabagismo no do Tabagismo.
Brasil é desenvolvido com base nas diretrizes A coordenação do Programa se faz
do PNCT que está sob a coordenação e geren- através da Coordenação Estadual que cumpre
ciamento da Divisão de Controle do Tabagis- um papel administrativo com apoio da Assis-
mo e Outros Fatores de Risco do INCA e do tência Farmacêutica.
Ministério da Saúde.
– As ações educativas, legislativas e econô-
micas desenvolvidas no Brasil vêm geran- São atribuições da Coordenação
do uma diminuição da aceitação social do Estadual:
tabagismo, fazendo com que um número
cada vez maior de pessoas queira parar
de fumar, evidenciando a importância de 1-Promover o operacional da
priorizar o tratamento do fumante como capacitação dos profissionais para
uma estratégia fundamental no controle tratamento do tabagismo( local,
do tabagismo. materiais e suporte).

334
2-Realizar o credenciamento das dagem intensiva do fumante, promovido

unidades. pelo INCA/MS;
• Ter sala para atendimento clínico individual;
Requisitos para credenciamento de • Ter sala para atendimento grupal;
unidades: • Possuir esfignomanômetro, estetoscópio
• Ser unidade do Sistema Único de Saúde; e balança antropométrica;
• Ser unidade de saúde livre de tabaco; • Apresentar o projeto de credenciamen-
• Ter CNES (cadastro nacional de estabele- to no formato recomendado pela Co-
cimentos de saúde atualizado); ordenação Estadual – Apresentação do
• Ter profissionais de saúde de nível supe- grupo e estrutura, estimativa de aten-
rior com curso de capacitação para abor- dimentos.
3- Orientar , supervisionar e manter atualizada a rede credenciada ( CNESS –

cadastro nacional de estabelecimentos de saúde ).
Governo do Estado de São Paulo

Secretaria de Estado da Saúde
Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS)
Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras Drogas (CRATOD)
Rua Prates, 165 – Bom Retiro – SP – SP CEP: 01121-000 – Fone PABX: (11) 3329-4455
julho- 2017 indicador recomeço
Série histórica: Programa Nacional de Controle ao Tabagismo

Série histórica: Ações estaduais realizadas pelo CRATOD
Período: 2005 a 2017
Total de 2005 Total até Total até Total até Total até Total até Total até
PNCT
a 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Capacitações 38 45 52 58 62 67 74
Municípios
198 295 337 426 474 503 581
capacitados
Unidades
451 750 923 1306 1582 1673 1805
capacitadas
Profissionais
1870 2518 3053 4446 5469 5756 6021
capacitados
Unidades
158 221 328 467 592 724 745
Credenciadas
Unidades em
137 224 318 467 592 610 631
atendimento

335
Gestão
Total de 2005
Estadual 2012 2013 2014 2015 2016 2017
a 2011
(2012-2015)
Capacitações 7 7 6 4 8 6
Municípios
97 42 89 48 144 78
capacitados
Unidades
299 173 383 276 184 132
capacitadas
Profissionais
648 535 1393 1023 294 265
capacitados
Unidades
63 107 102 162 163 21
Credenciadas
Unidades que
iniciaram o 87 94 112 162 127 21
atendimento
Fonte : Coordenação Estadual do Programa no CRATOD.
O estado possui 745 unidades cre- das ações para o cuidado da pessoa tabagista.
denciadas sendo que destas, 631 estão em O tratamento inclui avaliação clínica,
atendimento. abordagem mínima ou intensiva, individual ou
em grupo e, se necessário, terapia medicamen-
4- Realizar a avaliação dos indicadores tosa juntamente com a abordagem intensiva.
dos grupos de tratamento, seguindo O Ministério da Saúde disponibiliza todos os
os critérios do protocolo de diretrizes materiais de apoio e medicamentos utilizados
terapêuticas: para esse fim, como formas de adesão ao tra-
tamento do tabagismo pelos municípios, além
Planilhas de Informações de definir o financiamento dos procedimentos
Trimestralmente, as coordenações mu- a serem utilizados.
nicipais e Departamentos Regionais de Saúde Com a publicação da Portaria nº 1.035/
devem enviar à Coordenação Estadual, a pla- GM/MS de 31 de maio de 2004 e a Portaria
nilha de informações do tratamento do taba- nº 442/SAS/MS de 13 de agosto de 2004, jun-
gismo para o conhecimento dos indicadores to com seus anexos (Plano para Implantação
de cessação do hábito de fumar, abandono da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no
da terapia e uso de medicamentos que fazem SUS, e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêu-
parte do programa. ticas – Dependência à Nicotina), houve o reco-
É importante destacar que, ao ingressar nhecimento do tabagismo como dependência
no programa de tratamento do tabagismo, e, o tratamento foi ofertado no SUS.
as gestões de diversas instâncias assumem o Essas duas portarias foram revogadas
compromisso da organização e implantação após a publicação da Portaria nº 571/GM/

336
Unidades Credenciadas por Ano

MS de 05 de abril de 2013, que consistiu
em ampliar a capilaridade do atendimento,
estendendo o tratamento à Atenção Básica.
Considerando que até o presente momento
não foi publicado um novo Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas da Dependência à
Nicotina à Rede de Abordagem e Tratamento
do Tabagismo no SUS, a Secretaria de Aten-
ção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/
MS) publicou no Diário Oficial da União
(DOU) do dia 22 de junho de 2016, a Porta-
ria nº 761/SAS/MS de 21 de junho de 2016,
que valida as orientações técnicas do trata-
Unidades pro DRS
mento do tabagismo constantes no Protoco-
lo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Depen-
dência à Nicotina- Anexo II da Portaria nº
442/SAS/MS de 13 de agosto de 2004. Este
protocolo terá vigência até que seja publi-
cado um novo Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – Dependência à Nicotina, em
fase de elaboração, adequado às orientações
metodológicas e aprovado pela CONITEC.
A visão administrativa da Secretaria
de Estado da Saúde de São Paulo se faz atra-
vés dos Departamentos Regionais de Saúde
- DRS, atendendo ao Decreto DOE nº 51.433,
de 28 de dezembro de 2006. Por meio deste
Decreto, o Estado foi dividido em 17 Depar- Nota-se que houve um grande adesão
tamentos de Saúde, que são responsáveis por dos municípios após a Portaria 571/GM/MS de
coordenar as atividades da Secretaria de Esta- 05 de abril de 2013 até o presente momento.
do da Saúde no âmbito regional e promover a
articulação intersetorial, com os municípios e
organismos da sociedade civil. Assistência Farmacêutica
Dessa maneira, as DRSs colaboram na
articulação do Programa em suas regionais, A farmácia é responsável pela distri-
dando o apoio e realizando as pactuações ne- buição dos medicamentos para todo o estado
cessárias com a Coordenação Estadual para a mediante consolidação das informações ge-
implementação do programa nos municípios. radas pelos municípios de São Paulo quan-
O mapa apresentado a seguir, mostra a to ao tratamento realizado por trimestre e à
divisão do Estado nos Departamentos Regio- demanda de tabagistas a serem tratados nas
nais de Saúde. unidades credenciadas no programa.

337
Medicamentos e materiais de apoio os danos sociais, políticos, econômicos e

que fazem parte do Programa de ambientais causados pelo tabaco. Esta foi
Tabagismo a primeira legislação em âmbito federal
• Bupropiona 150 mg; relacionada à regulamentação do tabagis-
• Nicotina 2 mg goma; mo no Brasil, inaugurando a normatiza-
• Nicotina 7 mg adesivo; ção voltada para o controle do tabagismo
• Nicotina 14 mg adesivo; como problema de saúde coletiva.
• Nicotina 21 mg adesivo;
Legislação
Planilhas de Informações
Trimestralmente, as coordenações mu- Lei nº 13541, de 7 de maio de 2009, Lei Anti
nicipais e Departamentos Regionais de Saúde Fumo no Estado de SP, teve um papel funda-
devem enviar à Coordenação Estadual, a pla- mental na questão do tabagismo passivo, dimi-
nilha de informações do tratamento do taba- nuindo a exposição ambiental à fumaça do taba-
gismo para o conhecimento dos indicadores co e apoiando ambientes 100% livres de tabaco.
de cessação do hábito de fumar, abandono Lei AntiFumo, Decreto 8262/2014 ( 12/2014),
da terapia e uso de medicamentos que fazem Presidência da República, Lei federal para
parte do programa. todos os estados do Brasil.
Há vários projetos de Lei aprovados em
relação à publicidade e venda de produtos de-
Datas Comemorativas rivados de tabaco, e também para a retirada de
aditivos nos cigarros, no intuito de diminuir a
– O Dia Mundial sem Tabaco, comemora- atratividade de crianças e adolescentes para a
do anualmente em 31 de maio, foi criado em prevenção da iniciação.
1987 pela Organização Mundial da Saúde É importante salientar que as orienta-
( OMS ), como um alerta sobre as doenças e ções do PNCT estão de acordo com as princi-
mortes evitáveis relacionadas à dependência. pais diretrizes internacionais relacionadas ao
– O Dia Nacional de Combate ao Fumo, tratamento do tabagismo.
criado em 1986 e comemorado anualmen- Dessa forma, o SUS oferece ao fumante
te em 29 de agosto, tem como objetivo re- brasileiro que deseje parar de fumar um trata-
forçar as ações nacionais de sensibilização mento adequado, com metodologia embasada
e mobilização da população brasileira para em evidências científicas.
1. Brasil. Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos
fumígeros, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas, nos termos do § 4° do
art. 220 da Constituição Federal.Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9294.htm
Acesso em: 13/11/2013.

338
2. Paiva FS, Ronzani TM. Estilos parentais e consumo de drogas entre adolescentes: revisão sistemática. Psi-
cologia em estudo, Maringá, v. 14, n.1, p.177-183, jan/mar. 2009.
3. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Coordenação de Indicadores Sociais. Pesquisa Nacio-
nal de Saúde do Escolar. Rio de Janeiro: IBGE, 2012.
4. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. VIGESCOLA. Vigilância de Tabagismo em
Escolares. Realizado no Brasil, entre 2002 e 2009. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS/Nº 1.575 de 29 de agosto de 2002. Diário Oficial da União de
03 de setembro de 2002, Brasília, Distrito Federal.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS/Nº 1.035 de 31 de maio de 2004. Diário Oficial da União de
01 de junho de 2004, Brasília, Distrito Federal.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria MS/SAS/Nº 442 de 13 de agosto de
2004. Diário Oficial da União de 16 de agosto de 2004, Brasília, Distrito Federal.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 571 de 05 de abril de 2013. Diário Oficial da União de 08
de abril de 2013, p. 56 e 57. Brasília, Distrito Federal.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Con-
senso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, Rio de Janeiro, 2001.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância, Divi-
são de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer, 2005 – Deixando de Fumar sem
Mistérios – Manual do Coordenador, Rio de Janeiro.
11. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al, 2008. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guide-
line. U. S. Department off Health and Humans Services, Public Health Service. Update.
12. Mirra AP, Meirelles RHS, Godoy I, Issa JS, Reichert J, et al. Tabagismo. Primeiras Diretrizes Clínicas na
Saúde Suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar; Associação Médica Brasileira; Con-
selho Federal de Medicina, Rio de Janeiro, 2009.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de
Ciência e Tecnologia. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde – BRATS, ano V, n.
12, 2010.

c a P í t u l o
46
Núcleo de Pesquisas do Centro

de Referência de Álcool, Tabaco
e Outras Drogas - NuPe CRATOD
Marcelo Ribeiro
Cláudio Jerônimo da Silva
Sérgio Duailibi
Quirino Cordeiro
Alisson Paulino Trevizol
Ariadne Ribeiro
Luciane Ogata Perrenoud
Sônia Maria Motta Palma
Ronaldo Laranjeira
340
O panorama brasileiro cinco vezes maior entre os homens (2,9); o

consumo de cocaína fumada (crack, merla ou
O consumo de substâncias psicoativas pasta base) no último ano atingiu 0,8% dos
é um grave problema de saúde pública, res- residentes do país entre 15 e 64 anos (1,15
ponsável por cerca de 10% de todas as mor- milhão de habitantes).
bidades (2010), sendo a principal causa de Quarenta e um por cento daqueles
perda de anos de vida no mundo (1). Dentro que consumiram cocaína no último ano apre-
do panorama brasileiro, o álcool e a cocaína sentaram em algum momento os critérios
figuram entre as substâncias responsáveis diagnósticos para dependência dessa droga
pela maior demanda por tratamento entre os (8). Além disso, a associação entre o consu-
usuários de substâncias psicoativas (2). mo de cocaína/crack e a presença de comor-
No Brasil, 25% dos adultos - cerca de 32 bidades e de prejuízos cognitivos, de envol-
milhões de pessoas - apresentam algum proble- vimento em atividades ilegais e de doenças
ma relacionado ao uso de álcool, sendo 9% des- sexualmente transmissíveis (DSTs) já foram
ses dependentes - cerca de 11 milhões de brasi- adequadamente documentados no Brasil (9).
leiros(3, 4). Apesar da maioria da população ser
abstêmia (48%), o consumo de álcool está alta-
mente concentrado em um grupo restrito de be- A cracolândia
bedores pesados: 2,5% desses consomem 15%
do álcool vendido no país ou 10% dos bebedores O Brasil tem 370 000 usuários regulares
mais pesados, consomem 45% do mercado na- de crack que vivem nas 26 capitais de estado e
cional de bebidas (4). Dentre a população ado- Distrito Federal, e aproximadamente 80% des-
lescente, metade consumiu álcool no último ano ses usam a droga em locais públicos (2). Em São
e um terço são bebedores regulares (5). Paulo, a maior região metropolitana do Brasil
Além disso, o país consome anual- (20,3 milhões de habitantes), existem inúmeras
mente um terço de toda a cocaína destina- cenas de uso de drogas a céu aberto. A Cra-
da ao mercado sul-americano (6) e é hoje o colândia é a mais antiga (1989) e mais densa-
maior consumidor de crack do mundo (Ab- mente povoado, com 500 residentes e mais de
dalla et al, 2014). Entre 2004 e 2010, o volume 2000 visitantes regulares [3,4], está localizado
das apreensões dessa droga no Brasil triplicou no centro da cidade de São Paulo próximo a es-
(7). De acordo com o II LENAD (8), 2,2% da tação ferroviária principal (estação da Luz)(9).
população brasileira entre 15 – 64 anos utili- A economia e a organização da Cra-
zou algum tipo de droga derivada da cocaína colândia são controladas principalmente
nos últimos 12 meses – 1,7% dos brasileiros pelo tráfico local de drogas e atividades liga-
(2,5 milhões de habitantes) utilizaram cocaí- das ao uso de drogas, como venda de objetos
na intranasal, sendo essa forma de consumo roubados e prostituição. O desemprego e a

341
privação social também contribuem para o senvolver conhecimento científico suficiente

uso aberto e livre de drogas nesta área [4,5]. para embasar políticas públicas e programas
de tratamento e prevenção.
O CRATOD
NuPe: a necessidade de um
O Centro de Referência de Álcool, núcleo de pesquisa dentro do
Tabaco e Outras Drogas (CRATOD), é uma
CRATOD
unidade criada pelo Decreto nº 46.860, de 25
de junho de, tendo entre as suas finalidades,
(1) constituir-se como referência para a defi- O Núcleo de Pesquisas (NuPe) do Cen-
nição de políticas públicas para promoção de tro de Referência de álcool, tabaco e outras
saúde, prevenção e tratamento dos transtor- drogas (CRATOD) deu início às atividades
nos decorrentes do uso indevido de álcool, científicas em Janeiro de 2017. É dirigido pelo
tabaco e outras drogas; (2) desenvolver co- pesquisador Marcelo Ribeiro, professor-dou-
nhecimento e tecnologia dentro dessa área; tor associado da Universidade Federal de São
(3) oferecer modelos de cuidado e de aten- Paulo (UNIFESP), e composto por pesquisado-
dimento multidisciplinar de qualidade; (4) res e alunos de iniciação científica, mestrandos,
além de desenvolver e coordenar programas, doutorandos e pós-doutorandos de diferentes
cursos, projetos de capacitação, treinamento áreas da saúde e ciências humanas, envolvidos
ou aperfeiçoamento de recursos humanos, em estudos na área de dependências químicas
em consonância com sua especificidade. e não-químicas. São conduzidos estudos obser-
Todas essas ações devem se estruturar de vacionais visando a epidemiologia das adições
forma articulada e integrada com as demais e o fornecimento de dados para o desenvolvi-
unidades pertencentes ao Sistema Único de mento de políticas públicas em saúde mental, e
Saúde – SUS. o estudo das comorbidades associadas.
Desse modo, pensando em alcançar Estudos demonstram que outros qua-
os objetivos estabelecidos acima e diante do dros como o Trasntorno do Déficit de Aten-
panorama atual do país, a necessidade da ção e Hiperatividade (TDAH) levam ao início
organização de um núcleo de pesquisas se mais precoce do uso/abuso de substância,
tornou imprescindível para que fosse possí- maior gravidade do quadro e menor adesão
vel traçar o perfil dos heterogêneos usuários ao tratamento(10). O NuPe propõe com os
dentro de variados contextos sociais e objeti- estudos desenvolver novos tratamentos para
vando sistematizar os diversificados bancos transtornos de uso de substâncias e trans-
de dados advindos dos atendimentos rea- tornos dos impulsos, como novas técnicas
lizados no CRATOD, com o escopo de de- de neuromodulação.
Núcleo de Pesquisas do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas - NuPe CRATOD
342
O CRATOD buscará estabelecer par- th and Medical Research Institute, a University of

cerias e intercâmbios com a Harvard Medical New South Wales e o Kings College of London.
School, a TH Chan School of Public Health, a Além dos estudos em neuromodula-
UCLA, a NYCU, a University of Western Austra- ção, apresentamos os principais estudos em
lia, a Monash University, o South Australia Heal- andamento:
Estudos em andamento pelo NuPe
Atualmente, o NuPe tem 46 projetos de pesquisa em andamento (Tabela 1).
Tabela 1: Projetos em andamento

Coorte CRATOD Banco de dados de abordagem de rua CRATOD
Adulterantes CRATOD Dados do CT Santa Carlota
Perfil dos egressos de audiência de custódia Programa Recomeço Família - Perfil dos familiares
Violência na infância e uso de crack Adesão dos egressos de audiência de custódia
HIV e DST Validação de escala de suicídio
Internações Involuntárias de 2016 Trajetórias CTs Recomeço
Dados NIDA Programa Recomeço Família - Rebordagem
Admissão e readmissão CRATOD Descrição odontologia CRATOD
25 anos de crack Empregabilidade crack prótese dentária
Pais de usuários de crack de 2012 Cognição em uso crônico de álcool e PET
Sintomas Psicóticos em Crack Food Craving taVNS
Escalonamento das drogas História da Cracolândia
Atualização coorte de Taipas 31 anos (N=131) Dependência em Internet
MA Craving NIBS Seguimento da moradia monitoria
Educação Física CRATOD Adolescentes LACAN
Moradia monitorada DSTs internações 2016 CRATOD
Bateria de samba Perfil dos conselheiros
Internações Involuntárias de 2017 Implanon e HIV+ CRATOD
Criminalidade no crack Implanon e passagem por PS GO
Banco de altas (N=133) Gestantes LACAN
Coorte de 107 pacientes DSTs Heroína CRATOD
Pacientes prioritários CRATOD MA Craving NAC
Banco de dados triagem especialização CRATOD Protocolo de Estudo taVNS Food Craving
Comorbidades - LACAN Dependência de Internet

343
Resultados Relevantes à Revista Brasileira de Psiquiatria ISSN 1516-4446

1809-452X – not yet published
Ribeiro, A., Ribeiro, M.,1Oluwoye, O., McPherson,
S., McDonell, M.G., Briese, V., Trevizol, A.P., Fraj- Ribeiro, M. Trevizol A.P. Ribeiro, A. Frajzinger, R.
zinger, R., Karasin, A., A.L.S. Alonso, Jerônimo, C., Speierl, H. Lima, L.P. Andreus, M. Tasanaclis, L. Per-
Miguel, A.C. Laranjeira, R.R.,, Madruga, C.S. HIV renoud, L.O. Palma, S.M. Cordeiro, Q. Laranjeira, R.R.
and Syphilis Rates and Associated Factors Among Adulterants in “Cracolândia”’s Crack Cocaine. Subme-
Addiction Treatment Patients from “Cracolândia” tido à Revista de Saúde Pública - Manuscript ID RSP-
Sao Paulo Brazil’s submetido à Aids & Behaviour 2017-0344. ISSN 1518-8787
ISSN: 1090-7165 Print 1573-3254 Online 7/7/2017
not yet published Carmo, D.A. Palma, S.M. Trevizol, A.P. Ribeiro, A, Silva,
C.J. Ribeiro, M. Laranjeira, R.R. The Recovery Housing
Ribeiro, M. Ribeiro, A. Trevizol, A.P. Perrenoud, L.O. Program: A new perspective of public health policy for
Palma, S.M. Cordeiro, Q. Laranjeira, R. The Arrive of addictions in Brazil Manuscript ID Trends – 2017-0084
Heroin at “Cracolândia” Sao Paulo Brazil’s. Submetido ISSN 2237-6089 2238-0019 – not yet published
1. Whiteford HA, Ferrari AJ, Degenhardt L, Feigin V, Vos T. The global burden of mental, neurological and
substance use disorders: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS ONE.
2015;10(2):e0116820.
2. Ribeiro M, Perrenoud LO, Duailibi S, Duailibi LB, Madruga C, Marques ACPR, et al. The Brazilian Drug
Policy Situation: The Public Health Approach Based on Research Undertaken in a Developing Cou-
ntry. Public Health Reviews. 2013;35(2):7.
3. Laranjeira R, Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Caetano R. Alcohol use patterns among Brazilian adults.
Revista brasileira de psiquiatria (Sao Paulo, Brazil : 1999). 2010;32.
4. Caetano RIP, Laranjeira R. Should soccer and alcohol mix? Alcohol sales during the 2014 World Soccer
Cup games in Brazil. Addiction. 2012;107.
5. Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Laranjeira R, Caetano R. Patterns of alcohol use among Brazilian adoles-
cents. Revista brasileira de psiquiatria (Sao Paulo, Brazil : 1999). 2010;32.
6. UNODC UNODC. World Drug Report–2010. Vienna: United Nations; 2010.
7. Crime UNOoDa. UNODC Global Consultation on Prisons and HIV - Summary 2014.
2014;39(1):297-301.
9. Duailibi L, Ribeiro M, Laranjeira R. [Sociodemographic study with crack users from Luz District–down-
town São Paulo City (“Cracolândia”)]2013.
10. Palma SM, Natale AC, Calil HM. A 4-Year Follow-Up Study of Attention-Deficit Hyperactivity Symp-
toms, Comorbidities, and Psychostimulant Use in a Brazilian Sample of Children and Adolescents
with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Front Psychiatry. 2015;6:135.
Núcleo de Pesquisas do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas - NuPe CRATOD
344
11. Trevizol AP, Shiozawa P, Cook IA, Sato IA, Kaku CB, Guimaraes FB, et al. Transcranial Magnetic Stimu-
lation for Obsessive-Compulsive Disorder: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. The
journal of ECT. 2016;32(4):262-6.
12. de Almeida Ramos R, Taiar I, Trevizol AP, Shiozawa P, Cordeiro Q. Effect of a Ten-Day Prefrontal Trans-
cranial Direct Current Stimulation Protocol for Crack Craving: A Proof-of-Concept Trial. The journal
of ECT. 2016;32(3):e8-9.

c a P í t u l o
47
A Gestão de Finanças, Patrimônio

e RH no CRATOD
Magda de Oliveira Vieira

Susy Abgail dos Santos
Fátima Aparecida Melo Santos
346
A gestão de finanças. Desafios

Com o advento da Nova Gestão Pública,
Para realizar uma compra, executar com ênfase na Lei de Responsabilidade Fiscal,
uma ação ou atividade a primeira pergun- pode-se dizer que a forma de planejar tem evo-
ta que todo mundo faz é “temos recursos luído para um modelo cujos resultados voltam-se
financeiros disponíveis”? No Centro de Re- para a sociedade, a partir da ação do governo, com
ferência de Álcool, Tabaco e outras drogas - base nas necessidades e demandas do cidadão
CRATOD não é diferente. Para que o centro (2). Assim, podemos dizer que, um dos principais
funcione e atenda com qualidade e eficiência desafios para administração pública é se adaptar
a Gestão de Finanças precisa estar em con- a essas novas exigências, que, exigem profundas
sonância com todas as diretorias. Desde que mudanças em relação aos processos de gestão.
o CRATOD foi criado a gestão orçamentária Dessa forma, é importante ressaltar
vem aperfeiçoando-se ano a ano e acompa- que o ato de planejar é fundamental para a ra-
nhando a evolução da Nova Gestão Públi- cionalização de qualquer gestão.
ca. Diferentemente de outras Secretarias, a Por meio da elaboração e execução orça-
gestão orçamentária e financeira é realizada mentária, o gestor pode ter ampla visão da
por meio de sistema informatizado no qual qualidade da aplicação dos recursos públi-
é possível o planejamento orçamentário, o cos, o que lhe dá maior poder para corrigir
acompanhamento e a execução financeira rumos e aperfeiçoar, a cada ano, o alinha-
de forma integrada. mento das ações com os objetivos e as cir-
Por meio da elaboração e execução cunstâncias do contexto do Estado. (2)
orçamentária, o dirigente governamen-
tal pode ter ampla visão da qualidade da
aplicação dos recursos públicos, o que A gestão Patrimonial
lhe dá maior poder para corrigir rumos
e aperfeiçoar, a cada ano, o alinhamento A Gestão Patrimonial compreende um
das ações com os objetivos e as circuns- conjunto de processos, metodologias e me-
tâncias do contexto do Estado, bem como tas para o correto controle e administração do
verificar a coerência do gasto... (Oliveira; patrimônio público, envolvendo uma fase im-
Galvão, 2009, p. 204) (1) portante que deve ser ressaltada: a conscien-
tização dos usuários sobre a importância da
A partir de 2012 com a implantação do preservação dos bens públicos.
Programa Recomeço ocorreu uma evolução do O CRATOD Núcleo de Administração
gasto versus evolução orçamentária. Patrimonial tem como missão oferecer infra-
estrutura aos diversos setores do CRATOD,
Pontos críticos tendo como foco a prestação de serviços com
Os principais pontos críticos na gestão qualidade, visando conservar o patrimônio
de finanças são: público e suas instalações, mantendo cadas-
• Excesso de burocracia; tros e informações atualizadas.
• Planejamento; Antes de sua criação em 2002, a edifi-
• Mudança de cultura organizacional; cação onde hoje está instalado o CRATOD,
• Gestão de Pessoas abrigava o NGA-10 (Núcleo de Gestão Assis-

347
tencial). O prédio apresentava problemas es- Desta forma, foi realizado um plane-
truturais e espaços inutilizados. Alguns serviços jamento a curto/médio prazo a fim de im-
eram gerenciados pela DIR I, atual DRS (De- plantar os serviços necessários e documen-
partamento Regional de Saúde) tais como: lim- tos prioritários para operação da Unidade.
peza, limpeza da caixa d’água e realização do A seguir, breve histórico com as prin-
inventário físico. Cabe ressaltar que não havia cipais adequações para o funcionamento da
serviço de vigilância e segurança patrimonial. Unidade ao longo dos últimos anos:
Serviços necessários Implantação Evolução

2003 – 09 leitos de
Reforma predial 2016 - 37 leitos de observação
observação
2017 - 05 postos de seg a sexta

Contratação de vigilância e diurno
2003 - 02 postos de seg a dom
segurança patrimonial 03 postos seg a dom diurno
03 postos seg a dom noturno
Contratação de limpeza 2003 - Realizada de seg a sex

2017 - 24 horas ininterruptas
hospitalar das 07 às 17h
Contratação de serviço
2017 – 03 postos seg a dom,
de controle, operação e 2006 – 02 postos seg a sex
sendo um diuturno
fiscalização de portaria
Resíduos de Serviços de 2007 – estimativa de 15kg/ 2017 – produção de 35kg/
Saúde semanal semanal
Sistema SCPw – sistema de 2007 – 2.291 bens
2017 – 3.511 bens patrimoniados
controle patrimonial patrimoniados
2008 – 04 veículos 2017 – 12 veículos

Sistema SAF – sistema de
74 remoções/ano 1.585 remoções/1º trimestre
administração da Frota
1.250 km rodados/ano 86.346 km rodados/ 1º trimestre
Serviço de alimentação e 2013 – 2.274 lanches/mês 2017 – 4.463 lanches/mês

nutrição hospitalar* 243 almoços observação/mês 986 almoços observação/mês
2014 – 4.758 ligações 2017 – 2.699 ligações recebidas/

Serviço de 0800
recebidas/mês mês
* do ano de 2002 à 2012 alimentação é fornecida por meio de cozinha própria.
A Gestão de Finanças, Patrimônioe RH no CRATOD

348
Ao longo do tempo, o CRATOD pas- da no desenvolvimento de habilidades, for-

sou por diversas transformações, gerando a mação de multiplicadores com a socialização
necessidade desta Administração adequar-se das informações. Mesmo com a alta rotativi-
às circunstâncias, desde o perfil dos presta- dade de recursos humanos e processos bu-
dores de serviço terceirizados, quanto à qua- rocráticos para ativação dos serviços e aqui-
lificação dos profissionais envolvidos nas dis- sições necessárias, a qualidade foi mantida,
tintas frentes em que este Núcleo atua. tendo como base a fiscalização dos serviços,
A gestão do Núcleo de Administração comprometimento da equipe e fluxos dos
Patrimonial sempre foi participativa, pauta- serviços definidos.
*Acesso ao Subsolo, 2002 2009 2017
*Saída de Emergência, 2002 2009 2017
*Saguão Terreo, 2002 2009 2017

349
*Auditório, 2002 2009 2017
*Recepção, 2002 2009 2017
*Saguão 1o Andar, 2002 2009 2017
*Entrada, 2002 2009 2017

350
*Jardim Cabine Primária, 2002 2017
*Elevador, 2002 2017
*Banheiro Masculino Térreo, 2002 2017

351
A gestão em recursos humanos se preocupa com o melhor para o cliente (ser-

vidor/funcionário), sendo que regularmente
Como já observado ao longo dos anos há encontros entre o RH e colaboradores, em
o CRATOD apresentou aumento significati- que se discutem temas escolhidos pela maio-
vo de trabalho, demandando cada vez mais ria participante, o que é muito produtivo e
recursos, mais estrutura e consequente au- tem trazido excelentes resultados, inclusive
mento da necessidade de contratação de re- diminuindo a demanda no atendimento de
cursos humanos. porta no setor.
Atualmente o CRATOD conta com 174 Um dos trabalhos que está sendo de-
servidores ativos entre administrativos e as- senvolvido, de grande importância, é o PPA -
sistenciais sendo, que 51,15% possuem nível Programa de Preparação para Aposentadoria
superior e grande parcela destes profissionais - feito em conjunto com outras unidades. Tra-
com especialização em dependência química, balha-se para que, quando o servidor quiser se
está na pós-graduação oferecida na unidade aposentar, esteja pronto e tenha a certeza de
e ministrada pela UNIFESP, desde 2014, com que será como esperava.
duração de 18 meses. Há plena consciência de que, no traba-
Com a alteração do funcionamen- lho com saúde mental, deve-se ter um olhar
to da Instituição de 12 para 24 horas e para diferenciado com o cuidador, para que não haja
atender o aumento da demanda, a partir de desgaste e consequentemente adoecimento,
janeiro de 2013 iniciou-se a parceria com a considerando o assunto, o setor de Recursos
SPDM – Associação Paulista para o Desen- Humanos tem, dentro dos seus objetivos, ava-
volvimento da Medicina que hoje mantém lia a presença de sobrecarga no que se refere
em seu quadro 196 colaboradores que, tra- aos cuidadores da Instituição. Verificamos que,
balham em conjunto com os servidores lota- assim como familiares de dependentes quími-
dos no CRATOD. cos, o profissional de saúde que atua na área
O setor de Recursos Humanos tem sofre consequência. Ao considerar estas situa-
como objetivo atuar de maneira humanizada ções, a equipe de RH elabora, promove, coor-
junto aos servidores/colaboradores investin- dena programas, cursos e projetos de capaci-
do juntamente com a Secretaria da Saúde de tação e treinamento de profissionais de acordo
maneira efetiva na Qualidade de Vida de seus com a especificidade do Centro em conjunto
profissionais. É importante ressaltar que há com a parceira SPDM.
muito tempo o R. H. deixou de ser uma es- Sugere-se que com a capacitação per-
trutura onde só se cuidava da vida funcional manente dos colaboradores envolvidos na
do colaborador agindo de maneira mecânica recuperação de pessoas com dependência
e automática, agora, além da parte burocrá- química o nível de estresse diminuia, o que é
tica que continua a ser desenvolvida, o de- de suma importância inclusive para o serviço,
partamento de recursos humanos está real- pois constatamos que assim houve diminuição
mente presente na vida de cada funcionário, na taxa de afastamentos por licença saúde.
comunicando ao interessado as possíveis Considera-se que é papel da chefia
alterações, possibilidades, direitos e deveres, identificar profissionais com perfil apropriado
passando a ser visto como parceiro. A equipe para cada tipo de atividade, sabe-se também a
de RH, hoje, tem um contato muito próximo e importância do conhecimento na parte teórica

352
ou técnica, mas acima de tudo, o profissional, O profissional que escolhe atuar na área
para prestar um bom serviço, deve estar livre de dependência química precisa gostar do que
de pré-conceitos e primeiras impressões (situ- faz, e saber que está sempre aprendendo e que
ação comum na área da saúde e muito maior cada dia é uma nova etapa em nossa vida. En-
no que se refere à dependência química) atu- tão, como o próprio nome da profissão diz e de
ando sempre com comprometimento e res- maneira clara, ser “SERVIDOR PÚBLICO” é
ponsabilidade. estar pronto a servir às necessidades públicas.
1. Oliveira LM, Galvão MCCP. Desenvolvimento Gerencial na Administração Pública do Estado de São Paulo. São
Paulo: FUNDAP: Secretaria de Gestão Pública, 2009.
2. Abrucio FL. O impacto do modelo gerencial na Administração Pública: um breve estudo sobre a experi-
ência internacional recente. Brasília: Cardenos ENAP, nº 10, 1997.

c a P í t u l o
48
Um olhar alienígena - a experiência

do Anexo Judiciário do CRATOD
Samuel Karasin
354
O pai tem cerca de setenta anos. Cara voluntariamente, já tem até a vaga. Sussurra,
de avô de novela, olhos brilhantes, barba num meio segredo: “ ele faz isso para poder
branca todo esperança. No fundo, o cansaço sair a hora que quiser”. Quer que eu o inter-
de quem se arrasta por anos de problemas. ne involuntariamente.
Começo dizendo o óbvio, internar não é curar, As historias se sucedem e se somam,
“não interno ninguém sem o médico atestar a sem que os rostos se apaguem.
necessidade” etc. Me interrompe e conta so- Desde 21 de janeiro de 2013, funcio-
bre o filho, sobre como um homem bonito, na no CRATOD – Centro de Referência de
inteligente virou uma pedra. Filho único, da Álcool, Tabaco e outras Drogas – um projeto
esperança fez-se a dor. Me conta sobre como pioneiro do Tribunal de Justiça de São Pau-
foi ter que entregar gás em seu fusca, como lo, em parceria com o Governo do Estado,
sua mulher chora todo dia, sobre a violên- para a apreciação de medidas de caráter ur-
cia que atribui à loucura da droga. Seu meni- gente em prol da população de dependen-
no sempre bom, a culpa sempre das drogas. tes químicos. Essa parceria, modelo único de
Acho que se compadece da minha impotên- interação judicial entre o Ministério Público
cia. Solidário, me agradece a honestidade. Me do Estado de São Paulo, a Ordem dos Ad-
junto a sua dor, resignado não prometo nada, vogados do Brasil, secção de São Paulo e a
só que faria o máximo para que ele tivesse Defensoria Pública do Estado de São Paulo,
uma avaliação e tratamento adequados. Não é a face mais atual da busca de atuação ju-
sei o que o convence, acho que o meu desam- dicial qualificada pela proteção à dignidade
paro. Me agradece muito. Da porta me pede humana, estatuído no artigo 5° da Consti-
um ultimo favor: “Doutor, veja como meu tuição Federal.
menino ficou...”. Da carteira, uma fotografia A ideia de um sistema integrado, ca-
muito dobrada: um quarto caiado de branco, paz de aproximar as instâncias de gestão e de
um magro rapaz de uns trinta anos, olhando atendimento da saúde mental e os operado-
vaziamente o nada. No tornozelo, um cadea- res do Sistema de Justiça, apesar de aparen-
do e uma corrente. temente revolucionária, é paradoxalmente,
Um homem veio por quatro dias se- algo bastante natural.
guidos, ficou durante todo o expediente, Da transformação de modelos de tra-
como se as paredes lhe dessem algum tipo tamento, do asilo/manicômio ao modelo hu-
de esperança. Seu companheiro, um usuá- manitário/ ambulatorial, muito da efetividade
rio de crack, estava perdido nas ruas, destino da lei 10.216/01 ficou para trás. Mais do que
incerto. Certo só o HIV e a sífilis. E o amor. isso, a ilusão de autossuficiência sistêmica
Amor de procurar na rua, de arrastar para gerou e gera um choque na linguagem dos
casa, de aceitar do jeito que as coisas são. No saberes da saúde mental e do universo jurí-
quarto dia, a ambulância traz o rapaz, ma- dico. Conceitos simples para quaisquer dos
gro, só olhos. Ninguém sorri, nesse ponto lados são usados de maneira diversa, com o
acho que só restam olhares. O homem bate prejuízo da compreensão pelo Judiciário da
na porta, delicado, com medo de incomodar. função da saúde e com o reverso da medalha,
Acha que fizemos muito, tem medo de atra- a critica à atuação do Judiciário, que por for-
palhar, de pedir demais. Me explica cons- ça de sua função constitucional se sobrepõe à
trangido, seu companheiro quer se internar decisão administrativa.

355
Mais do que egos feridos, o ruído na justiça, não pode sequer ser considerada como
conversa implica em prejuízo ao cidadão, seus miserável, já que a única coisa de que muitas
direitos e a efetividade dos dois sistemas. vezes dispõe é sua autonomia.
Nada mais exemplificativo que a gran- Como garantia dessa autonomia, con-
de e falsa questão da internação provisória. jugada com a necessidade de que essa popula-
Muito embora grande ênfase tenha sido ção e seus familiares tenham atendimento de
dada à chamada internação compulsória, fato saúde mental, assegurando-se o acesso ao sis-
é que a amplitude da iniciativa do E. Tribunal tema de saúde único – SUS, inverte-se a lógica
de Justiça de São Paulo passou desapercebida de intervenção estatal, tomando a decisão ju-
pela maioria da sociedade. Isso porque se pre- dicial como fator de compulsão do Poder Pú-
feriu a discussão sobre higienização, hipótese blico na realização de suas obrigações legais e,
sequer pensada em qualquer instancia judicial, ao mesmo tempo, como garantia das partes na
mas que povoa o imaginário dos profissionais hipótese eventual de internação compulsória
da saúde mental. prevista na Lei 10.216/01.
A divisão fictícia entre os “higienistas” Vale dizer, dado o contraditório, a obe-
e “libertários” ganhou mais corpo que a reali- diência dos princípios constitucionais e legais
dade e obscureceu as possibilidades e alcances que norteiam o direito à saúde e à dignidade
da iniciativa judiciária. Também sob essa ótica, humana, a mais estrita legalidade tem sido ob-
cada determinação de cumprimento judicial servada previamente a qualquer medida pura-
que visava garantir o direito de cuidado dos mente administrativa.
responsáveis pelo paciente e do paciente era Isso tem-se refletido nas estórias aci-
incialmente contrastada não sob o aspecto do ma. Não há promessas e nem soluções fá-
direito à vida, mas sob as fantasias de uma re- ceis. A multidisciplinariedade dada pelas
pressão incompatível com o direito moderno. equipes do CRATOD e o trabalho de todos
Deixou-se de perceber que se trata- os atores judiciários garantem a construção
va da primeira iniciativa de um Tribunal, em de soluções complexas e com efetiva instru-
criar um ponto de garantia de acesso ao di- mentalização, sempre com a proteção das
reito à saúde. Uma junção de todos os atores garantias individuas.
que garantem direito, da sociedade, do pa- Sem adentrar na falsa polêmica da in-
ciente, da família em prol da realização não ternação compulsória, a principal atividade do
da cura, mas do acesso ao tratamento, ga- posto de atendimento do CRATOD tem sido a
rantindo-se o dever de cuidado da socieda- garantia de acesso à saúde mental.
de e do Estado, a dignidade do paciente e o Evoluindo do modelo da internação to-
acesso à Justiça. De outra sorte, do ponto de tal em manicômio, da ideia de tratamento em
vista técnico de saúde, garantia-se o atendi- “regime fechado” – uso essa expressão como
mento de serviços paralelos como o resgate se reflete no imaginário popular, de tratamen-
emergencial, de assistência social, seguran- to exclusivamente em hospital ou clinica psi-
ça, etc, retirando a hipertrofia da atuação da quiátrica –, para o modelo ambulatorial, com
área de saúde e delimitando a responsabili- participação da família e da sociedade na cura,
dade da atuação dos profissionais. consolidou-se tal evolução com a lei 10.216/01.
É o caso de se destacar que a população A internação passou a ser a exceção,
atendida, e portanto privilegiada no acesso à sendo estabelecido o critério mínimo de risco
Um olhar alienígena - a experiênciado Anexo Judiciário do CRATOD

356
para o paciente ou para terceiros como única devem ser sempre precedidas de laudo psi-
causa determinante. Cessada a causa, cessa quiátrico, vê-se que o comparecimento do
a internação, continuando-se o tratamento. paciente ao CAPS ou ao médico é a porta de
Associando-se esse conceito com a criação entrada do sistema.
dos CAPS – centros de atenção psicossocial –, Sem esse comparecimento, o sistema
aparentemente estariam resolvidas as ques- pouco ou nada atua. Não há instrumentos
tões relativas à saúde mental, dentre as quais, para avaliar-se a condição de um paciente
aquelas associadas à drogadição. na rua, em casa ou em qualquer lugar, des-
No entanto, a desmobilização daquilo de que esse se recuse a comparecer perante
que era considerado um modelo autoritário de a avaliação.
atuação implicou a desmobilização de inúme- Assim, criou-se a falsa impressão de
ros mecanismos que são necessários também que a demanda não existe. Em um parado-
no modelo posterior. E muito pouco se fez, xo circular, não se nega o atendimento ao
para além do fechamento de vagas em ma- paciente, mas aquele só se efetiva com a
nicômios, para que houvesse efetividade no colaboração deste. Se em surto ou em esta-
atendimento à saúde mental. do de abstinência, ocorre a recusa, o Poder
Assim, o conceito de emergência em Público nada faz, não por respeito a supos-
saúde mental ( e portanto em drogadição) tos direitos do pacientes – e em tese con-
foi desconsiderado. Da mesma maneira, o trariando os direitos dos responsáveis pelo
suporte às famílias de dependentes ou pa- mesmo, ou o dever de cuidado previsto no
cientes é absolutamente insuficiente para as ECA, ou mesmo a lógica e necessária pro-
necessidades destas ou dos pacientes de cuja teção àqueles desprovidos de razão –, mas
cura deveriam participar. Esvaziaram-se os por falta de aparelhamento das instituições.
hospitais, mas as ruas e viadutos ganharam Assim, sem o comparecimento, não há de-
um sem número de novos moradores, por manda oficial e sem demanda oficial não se
pura insuficiência social. criam mecanismos e protocolos de atuação,
Não é o caso de se tratar aqui da se- perpetuando a crise.
gunda questão, muito embora seja fundamen- Assim, é pouco razoável pretender que
tal entender a drogadição sob uma perspectiva uma mãe tenha que levar seu filho a um CAPS,
multidisciplinar e não como uma questão só quando em surto, ou que aguarde um mês
de saúde. Isso por duas razões, a primeira pela até que a equipe se disponibilize a tanto. Ou
extensão do texto e a segunda porque as ques- mesmo que alguém tenha uma indicação para
tões sociais relevantíssimas da reinserção e da internação e não haja qualquer equipamento
cura do paciente não são abrangidas pela par- para sua remoção.
ceria, já que são cuidadas apenas as questões Nesse vácuo apela-se, equivocada-
emergenciais. mente, para a atuação policial, panaceia para
Embora não o aparentem, essas ques- todos os males, inclusive aqueles não previstos
tões de emergência em saúde mental são fun- constitucionalmente.
damentais para o funcionamento do sistema. Desse modo, a experiência de acesso ga-
Partindo da premissa que a decisão judicial rantida pelo projeto no CRATOD tem tentado
( internação compulsória) ou administrativa mudar esse estado de coisas, garantido o acesso
( internações voluntárias ou involuntárias ) de todos os envolvidos no problema da droga-

357
dição aos seus direitos, independentemente da sos e crianças são submetidas sejam um modo
ausência de atuação do Poder Publico. de vida alternativo. Mas certamente para todos
O projeto tem-se mostrado extrema- aqueles que já viveram a experiência de um en-
mente frutífero. Não para aqueles que espera- contro, de uma convergência, de reconhecer sua
vam ruas limpas ou soluções fáceis ou ainda para própria ignorância e o saber alheio, de sentir sua
aqueles que pretendem que as vivências cruéis contribuição e a acolhida do outro. De pequenos
e as explorações a que homens, mulheres, ido- olhares cheios de grandes esperanças.
Um olhar alienígena - a experiênciado Anexo Judiciário do CRATOD

s e ç ã o
Perspectivas
“À lei, não tinha
procedido por
embirra, por
ruindade. Mas a
gente quase somente
faz o que a bobagem
do mundo quer.“
Guimarães Rosa
“Uma estória de amor – Festa de Manuelzão”
| Corpo de Baile, 1956.
c a P í t u l o
49
Desafios e perspectivas
para os próximos 15 anos
Marcelo Ribeiro
361
A criação do Centro de Referência de Após a inauguração da Unidade Reco-

Álcool, Tabaco e outras Drogas (CRATOD) meço Helvetia (URH), em meados de 2016,
(Decreto 46.860, 26.06.2002) fez parte das a unidade de observação e repouso do CRA-
ações fundadoras e estruturantes do Sistema TOD passou a contar com leitos de desin-
Único de Saúde (SUS), destinadas à constitui- toxicação masculinos e femininos naquele
ção de um sistema de atendimento ao usuário serviço, bem como um serviço de moradia
de substâncias psicoativas, com o objetivo de monitorada, um modelo inédito até então no
consolidar uma rede de cuidados essencial- Brasil, totalmente referenciado para o CAPS-
mente comunitária, multidisciplinar, de acesso -AD | CRATOD, indicado para os pacientes,
universal e equânime. de acordo com as necessidades de seu projeto
Em consonância com os princípios apre- terapêutico singular.
sentados no parágrafo anterior, o CRATOD foi Em consonância com as recomen-
habilitado para organizar um CAPS-AD em dações da Organização Mundial da Saúde
sua estrutura de atendimento no mesmo ano (OMS) (1-3), as quais preconizam o esta-
da criação dos mesmos – Portaria 816 | GM, belecimento e a disseminação de testagem
30.04.2002 –, tendo sido essa sua principal ati- de alta sensibilidade para a sífilis e demais
vidade desde então, conforme foi possível veri- ISTs; a intensificação do tratamento com os
ficar ao longo da leitura desse livro. Sua equipe antibióticos e os antirretrovirais preconi-
sempre procurou estar afinada com a Rede de zados e a extensão da testagem para todos
Atenção Psicossocial (RAPS), desde a sua insti- aqueles considerados população vulnerável
tuição – Portaria 3.088 | GM, 23.12. 2011. Com às ISTs, o CRATOD oferece testagem rápida
a edição da Portaria 130 | GM, em 26 de janeiro para todos os usuários do SUS que procu-
de 2012 e da Deliberação CIB nº 2, de 18 de ja- ram a triagem do serviço e tratamento para
neiro de 2013, o CRATOD teve sua habilitação todos os pacientes admitidos em seus locais
junto ao SUS alterada passando a ser classifica- internos de tratamento – CAPS-AD e uni-
do como CAPSAD III Qualificado. dade de observação e repouso.
A partir da criação do Programa Re- Além disso, com o intuito de aumen-
começo – Decreto Estadual nº 59.164, de tar a adesão ao tratamento antirretroviral dos
09.05.2013 – o CRATOD tornou-se o serviço usuários de substâncias psicoativas vincula-
de articulação e formação inicial da Rede Re- dos ao serviço, o CRATOD pediu autorização
começo para o estado de São Paulo, em con- ao Centro de Referência e Treinamento em
junto com as Secretarias de Desenvolvimen- DST – AIDS (CRT) e foi habilitado como uma
to Social e de Justiça e Defesa da Cidadania, Unidade Dispensadora de Medicação de An-
agregando ao tratamento ofertado no CAPS- tirretrovirais (UDM); com o mesmo propósi-
-AD, a possibilidade de internação para de- to, contratou uma infectologista para o tra-
sintoxicação (sistema de Regulação CROSS) tamento e o acompanhamento dos pacientes
e o acolhimento social em Comunidades Te- vinculados ao CAPS-AD e para avaliação ini-
rapêuticas credenciadas e conveniadas após cial e encaminhamento dos pacientes admi-
processo de Chamamento Público, dado o tidos na unidade de observação e repouso ou
expressivo aumento da demanda. que passaram pela triagem.
Desafios e perspectivaspara os próximos 15 anos

362
Desafios e perspectivas em média, 22 antes do que aqueles sem esse

diagnóstico (7). Um estudo com os primeiros
Mesmo ocupando um papel de des- usuários de crack da Enfermaria de Desinto-
taque no atendimento e no desenvolvimento xicação de Taipas, no município de São Paulo,
de modelos de cuidado e de políticas públicas capital, entre 1992 e 1994, observou uma taxa
para o consumo de substâncias psicoativas, de mortalidade quase 8 vezes maior do que
muita coisa ainda precisa ser planejada e im- a encontrada na população local, depois de
plementada. Com o intuito de oferecer novos ajustada por sexo e idade (8).
pontos de discussão e de sugerir novas me- Por outro lado, a presença de abstinên-
tas para o campo dos transtornos relaciona- cia está diretamente relacionada ao aumento
dos ao consumo de substâncias psicoativas, o da expectativa de vida, numa relação direta
CRATOD encerra esse livro apresentando dez com o seu tempo de duração – quanto mais
pontos que na opinião dos seus técnicos deve- tempo abstinente, maiores as chances de so-
riam nortear as ações em dependência quími- brevida (8,9). A abstinência alcançada nos
ca durante os próximos 15 anos: primeiros seis meses de tratamento, tende
a adquirir maior estabilidade do que aquela
1. Redução da mortalidade entre os atingida seis meses depois (6), o que valoriza a
usuários de substâncias psicoativas, ideia de que os esforços iniciais para estrutura
em suas diversas vulnerabilidades – devam ser mais vigorosos.
violência, ISTs, suicídio. A eficácia e a efetividade dos tratamen-
O consumo de álcool e drogas repre- tos para os problemas relacionados ao uso de
senta na atualidade entre 10 e 15% da carga drogas aumento significativamente nas últi-
global de doenças (4), ou seja, a cada dez dó- mas duas décadas, possuindo hoje padrões de
lares gastos com saúde – no tratamento das sucesso que não se resumem apenas a mensu-
mesmas ou na resolução dos seus impactos rar o tempo em abstinência, mas igualmente, à
nas sociedades, cerca de um dólar a um dólar e melhora do funcionamento psíquico e à rein-
meio é aplicado nos transtornos relacionados serção social (10).
ao consumo de álcool e drogas. Por fim, considerando que a mortali-
A ausência de outros desfechos adver- dade entre os usuários de drogas está relacio-
sos relacionados ao consumo de substâncias nada com outros comportamentos ligados ao
psicoativas – tais como a dependência, a infec- consumo, os serviços de tratamento deveriam
ção pelo HIV e as hepatites virais, a violência, possuir programas de prevenção específicos e
além da ausência de estimativas acerca da car- na lógica da redução de danos para lidar com
ga de doença atribuível ao consumo da maco- os seguintes comportamento de risco:
nha – faz com que esse cálculo permaneça em (A) Comportamentos de risco relaciona-
grande parte subestimado (5). dos às infecções sexualmente trans-
A mortalidade entre usuários de álcool, missíveis (ISTs) – em especial a Aids, a
opióides, cocaína e derivados anfetamínicos é sífilis e as hepatites B & C – estudos do
sensivelmente maior do que a encontrada na CRATOD apontam que um terço das
população geral (6). Evidências disponíveis mulheres que chegam para tratamen-
apontam que usuários com diagnóstico de de- to, oriundas da “cracolânida”, tem sífi-
pendência de substâncias psicoativas morrem, lis; a infecção pelo HIV entre homens

363
e mulheres que procuram o CRATOD cial – sempre em parceria com os

é dez vezes maior do que na popula- agentes de segurança locais do terri-
ção em geral; tório –, estratégias de manejo da vio-
(b) Ações voltadas para a prevenção, de- lência no ambiente de trabalho e no
tecção e intervenção para a violên- cotidiano do usuário;
cia doméstica – moral, física e sexual (E) Programas de prevenção do suicídio,
– contra mulheres, crianças, idosos, certamente um dos maiores proble-
deficientes físicos e doentes mentais, mas de saúde pública enfrentado na
considerando que uma porção consi- última década, sem ainda apresentar
derável dos usuários é vítima ou per- sinais de acirramento (11).
petuador de agressão nesse âmbito.
Para isso, é necessário um grande es- Para isso, o monitoramento seriado a
forço no sentido de pesquisar, contex- partir da instituição de convênios e parcerias
tualizar e desenvolver modelos para com instituições governamentais de epide-
serem aplicados nos serviços, bem miologia e estatística – tais como a Funda-
como em capacitação continuada; ção Seade –, o desenvolvimento de modelos
(C) Prevenção do consumo de álcool e de tratamento voltados para a abstinência ou
drogas concomitante à operação de modelos de baixa exigência, voltado para a re-
máquinas ou veículos, especialmente dução de danos relacionado a questões como
os automotores; a transmissão do vírus HIV ou o risco de sui-
(D) Entender cada vez mais as relações cídio, bem como a instituição de programas
entre crimes, homicídios e uso de específicos relacionados à detecção precoce do
drogas, desenvolvendo dentro do risco de suicídio e da infecção pelo HIV, são
possível e dos limites previstos pelo metas que vêm sendo adotadas pelos serviços
campo da saúde e da assistência so- de álcool e drogas em todo o mundo.

364
2. Contribuir para a integração entre as políticas de saúde e de desenvolvimento

social, em especial o acesso à moradia, especialmente por intermédio do
desenvolvimento de modelos que combinem cuidados em saúde e assistenciais em
diversos níveis de complexidade.
Moradias Reabilitativas Residenciais
Servi• os que proporcionam acomoda• ‹ o em um ambiente livre de drogas e uma sŽ rie
de interven• › es estruturadas para enfrentar o uso de subst‰ ncias Ð incluindo, mas n‹ o
limitado a essas, interven• › es orientadas para a abstin• ncia.
O cliente deve ser Ð ou ter sido Ð diagnosticado para problemas relacionados ao uso de
drogas.
Moradias Reabilitativas | de cuidados médios a intensivos Moradias

suportivas |
Características da moradia: (1) programa estruturado de tratamento e /ou baixo cuidado
reabilitação, para ajudar os clientes a desenvolver e praticar as habilidades
Caracter’ sticas
para gerenciar o uso de substâncias e problemas relacionados; (2) o cliente M’ nimo de 3 meses,
reside em uma casa com agentes comunitários 24 horas no local; P.E.: tempo de estada
flex’ vel;
MORADIA MONITORADA URH, DENTRO DO PTS DO CAPS-AD III CRATOD.
Hotelaria e recursos
Características do usuário: (1) dependência moderada a grave; (2) relacionados ˆ
recupera• ‹ o, tais como
problemas complexos relacionados ao uso de drogas; dificuldade em
conselheiros, coaching,
alcançar a abstinência na comunidade; (3) requerem um programa atividades de
reintegra• ‹ o
intensivo de apoio e cuidados não oferecidos em um serviço comunitário;
comunit‡ ria,
(4) precisa receber tratamento longe de sua comunidade ou ambiente aconselhamento
vocacional, grupos de
familiar por serem orientado ao uso drogas; (5) o usuário está disposto a
mœ tua ajuda.
aceitar restrições à sua liberdade durante o período de programa – Pode ser oferecida
antes, durante e depois
incluindo horários de entrada e saída e testagem para drogas na urina.
do tratamento formal;
Tem cobertura 24h,
Longa mas com poucos
Curta permanência profissionais, em geral
permanência conselheiros Ð equipe
Duração programa: menos de 12 semanas.
de retaguarda ˆ
Permanência Permanência Duração de 6-12 dist‰ ncia;
desacompanhado intensiva meses ou mais;
Paciente:
Intervenções pouco Intervenções Equipe
Depend• ncia de
estruturadas; terapêuticas e profissional e de
drogas leve ou
Paciente: médicas conselheiros
abstinente;
Dependência Paciente: Paciente:
Necessidade de
moderada; consumo Necessidades Dependência moradia;
menos grave - de complexas e falta de grave Requer um ambiente
base ou secundário à estrutura Exclusão social, suportivo e est‡ vel
internação; Em geral, aguarda desemprego, Completou o
Em processo de acolhimento de longa Situação de rua tratamento reabilitativo
retorno para casa duração | P.E. CASA Ameaçado de ou est‡ apto para se
e/ou trabalho | P.E. DE PASSAGEM morte. P.E. beneficiar de
CASA DE PASSAGEM AGUARDANDO COMUNIDADE tratamentos baseados
PÓS-INTERNAÇÃO ACOLHIMENTO EM TERAPÊUTICA OU na comunidade. P.E.:
OU ACOLHIMENTO CT | RISCO DE USAR. MORADIA REPÚBLICA
EM CT. ASSISTIDA TERAPÊUTICA
Figura 1: Tipos de moradia, genericamente divididas em reabilitativas e suportivas, oferecidas pelo governo britânico para
usuários de substâncias psicoativas em recuperação. Extraído e adaptado de National Treatment Agency for Substance
Misuse – NHS, 2006 (12).

365
A Figura 1 apresenta a complexida- Questões de gênero – que envolvem a vio-

de com que a moradia deve ser tratada, no lência contra mulheres – e o racismo, com-
que se refere ao tratamento da dependência pletam essa lista de crimes hedionda contra
química (12). Existe ainda, a necessidade de a pessoa humana, infelizmente presentes de
garantir abrigo e proteção para moradores de modo velado ou explícito em todas as insti-
rua usuários de drogas, dentro da lógica da tuições brasileiras.
baixa exigência (13). Desse modo, o respeito às questões
O apoio de moradia reduz as chances de gênero e da diversidade sexual devem
de recaída durante o processo de tratamento ser valorizadas a todo o instante, dentro
– especialmente durante os encaminhamen- das instituições de saúde e de assistência
tos entre serviços – e aumenta a adesão ao social. Além disso, deve haver uma preo-
tratamento – pacientes que utilizam a moradia cupação constante não apenas na dissemi-
monitorada da Unidade Recomeço Helvétia nação de conhecimento referente ao tema,
tiveram uma adesão ao CAPS-AD CRATOD mas igualmente uma preocupação constan-
ao redor de 50%; desses, quase 80% estavam te acerca da garantia dos direitos relacio-
trabalhando: 37% registrados em carteira e nados às questões de gênero e diversidade
43%, com emprego informal de pelo menos dentro das instituições, em detectar e apoiar
meio período. indivíduos que estejam sofrendo ações dis-
Por fim, equipamentos como as uni- criminatórias, oferecendo-lhes não apenas
dades de acolhimento (UA), que atendem tratamento e suporte assistencial, como
pacientes com aumento da gravidade de sua também favorecendo o seu acesso às medi-
dependência, combinados com livre trânsito e das protetivas e à justiça.
baixo monitoramento, deixam a desejar para
boa parte dos usuários, sendo que haveria ne- 4. O combate à violência, dentro
cessidade de estudos específicos com o intuito e fora das instituições de saúde e
de verificar sua real utilidade e eficácia, repo- assistenciais.
sicionando ou modificando o seu escopo, para A violência é atualmente a maior
atender melhor a rede SUS. causa de morte prematura, de incapacida-
de e de prejuízos crônicos para o funcio-
3. Defesa da mulher, combate namento dos indivíduos (15). Nos últimos
à homofobia, à transfobia e ao vinte anos, programas de saúde e assisten-
racismo, bem como apoio irrestrito ciais têm procurado abordar as questões
e desenvolvimento de projetos ligadas à violência de forma preventiva,
de inclusão para os usuários de identificando fatores de risco e atuando so-
substâncias psicoativas, considerando bre esses em consonância com outros ór-
suas idiossincrasias. gãos relacionados ao tema.
A situação social e de discriminação Nesse sentido, as equipes de saúde e
atual para lésbicas, gays, bissexuais, transe- assistência têm um importante papel no sen-
xuais e transgêneros (LGBT) representa um tido de mapear situações de proteção e risco,
problema generalizado em todo o mundo desenvolver sistemas de segurança dentro de
(14), sendo o Brasil detentor dos piores índi- suas instituições, contribuir para a criação de
ces de violência dirigida contra esses grupos. políticas, criar e manter programas de pre-

366
venção à violência, oferecer serviços de emer- andamento e manter os conflitos “frios”);

gência para lidar com a auto | heteroagressão (2) identificar e tratar o “alto risco” (acessar
provenientes da agudização dos transtornos indivíduos de alto risco, mudar compor-
mentais, sugerir alterações às legislações vi- tamentos e providenciar tratamento para
gentes (16). dependência química e outros problemas
Atualmente, o CRATOD vem imple- relacionados à saúde); (3) mobilizar a comu-
mentando um novo Protocolo para lidar com nidade para mudança de normas (resposta a
a violência dentro da instituição. Entende-se todos os tiroteios, organizar a comunidade
que a violência, aplicada pelo usuário contra e espalhar normas positivas) – http://cure-
a equipe ou mesmo contra outros em trata- violence.org/the-model/essential-elements .
mento, seja, por vezes, um sintoma, devendo De tal maneira, pensar na criação de “cure
ser tratado como tal. Trata-se, muitas vezes, violence zones” no Brasil traz uma perspec-
de uma questão de saúde e não apenas de tiva de mudança, frente a tema tão complexo
segurança pública. Uma equipe de técnicos e epidêmico no país.
capacitados para manejo da violência (Equi-
pe de Manejo de Crise) é convocada em situ- 5. Pactuação de serviços entre
ações de descontrole. Dando seguimento ao estado, município e união, com o
chamado, a equipe trabalha no manejo pós- intuito de aumentar a integração e a
-crise, abarcando e confortando o usuário do complementaridade.
serviço quanto às questões que o levaram ao Um extenso trabalho de construção da
rompante, assim como responsabilizando-o rede de atenção aos usuários de substância
pelo ato cometido, num trabalho longo de psicoativas vem sendo desenvolvido em todas
psicoeducação e criação de uma cultura de as esferas administrativas brasileiras. No en-
não violência dentro da instituição. tanto, ainda há dificuldade de comunicação
Nos próximos anos, programas que entre diferentes ações desenvolvidas por essas,
lidem com a violência de forma técnica, tanto no que se refere aos encaminhamentos,
como uma questão de saúde, devem ser es- quanto à análise dos dados produzidos.
timulados. Um exemplo é o Programa norte Desse modo, deve haver um esforço
americano “Cure Violence”. Este programa coletivo, no sentido de melhorar os sistemas
pioneiro já apresenta experiências exitosas de informação e a integração entre a União,
registradas em Chicago, Baltimore e Nova estados e municípios para que o acesso aos
Iorque, detectando redução de 41% a 73% sistemas de saúde e assistenciais e a atenção
em tiroteios e mortes nas “cure violence zo- aos usuários dentro desses seja feita com mais
nes”. Os elementos essenciais são seme- qualidade e eficácia.
lhantes aos elementos necessários para o
controle de uma epidemia: interromper a 6. Coexistência entre as ações de baixa
transmissão da doença, reduzir o risco dos exigência e de tratamento e integração
potenciais “alto risco” e mudar as normas de com os grupos de mútua-ajuda.
uma comunidade. Aplicando para o contro- Tanto as ações de baixa exigência,
le da violência: (1) detectar e interromper quanto as estratégias de tratamento – in-
conflitos potencialmente violentos (preven- cluindo os seus aspectos coercitivos – po-
ção de retaliações, mediação de conflitos em dem e devem existir dentro do mesmo servi-

367
ço, desde que esse esteja comprometido com 8. Aumentar o repertório de técnicas
a lógica do atendimento baseado preferen- preventivas para o consumo de
cialmente na comunidade, de maneira mul- substâncias psicoativas.
tidisciplinar e preocupado com a inclusão Há uma enorme lacuna no que se re-
dos seus usuários, fazendo parte desse bojo, fere à construção de uma rede comunitária e
não apenas os aspectos socioeconômicos, institucional de prevenção no Brasil. Por ou-
mas igualmente as questões de gênero e de tro lado, inúmeros setores governamentais –
diversidade sexual. especialmente a Secretaria da Educação de
Além disso, grupos de mútua-ajuda, São Paulo – e setores da sociedade organiza-
tais como os grupos de Alcóolicos Anônimos, da, possuem experiências consideradas rele-
Narcóticos Anônimos e Amor Exigente ofere- vantes. Desse modo, fazem-se necessários,
cem uma rede de apoio informal e altamente para a próxima década, investimentos para a
capilarizada ao usuário de drogas e seus fami- criação de uma rede efetiva de prevenção ao
liares, a qual deve ser acessada e integrada ao consumo de drogas, desenvolvendo ou rein-
tratamento formal, sempre que possível. tegrando modelos, de acordo com as neces-
sidades de cada município.
7. Reduzir o estigma em relação
ao tratamento e à recuperação dos 9. Hierarquização da saúde mental.
usuários de substâncias psicoativas. As políticas públicas para saúde men-
O tratamento funciona (9, 10). O mes- tal foram estruturadas e privilegiam a toma-
mo é composto por uma série de medidas es- da de decisão no nível da atenção básica (17).
truturantes, que têm como objetivo não ape- Apesar de considerar que esse é o melhor
nas a abstinência estável, mas o treinamento contexto para o oferecimento de apoio e tra-
de habilidades sociais e a reinserção social dos tamento ao usuário de substâncias psicoativas
usuários da maneira mais ampla e efetiva pos- – assim como acontece com outros pacientes
sível. com necessidades crônicas – a experiência do
Nesse sentido, a visão de que os mo- CRATOD dos últimos anos tem demonstrado
delos de tratamento não ineficazes – restando que a linha de cuidados oferecida aos mesmos
assim para o usuário permanecer nessa con- seria mais equânime se contasse com equi-
dição indefinidamente, apenas reduzindo da- pamentos de maior complexidade dentro dos
nos, até o momento em que queira parar por territórios, capazes de prestar-lhes auxílio em
si só –, no intuito de protegê-lo, acabaram-lhe situações de crise.
por estigmatizá-lo, negando-lhe o direito a Nesse sentido, a ausência de modelos
um tratamento estruturado, de qualidade e voltados para o tratamento – inclusive nos
com dignidade. seus aspectos coercitivos, seja esse em regime
Dessa forma, faz-se necessário, na pró- ambulatorial, seja em regime de internação –
xima década, investir no desenvolvimento de aumenta o risco de o paciente ser negligen-
linhas de cuidado voltadas para o tratamento ciado pelo serviço de atenção primária, uma
dos usuários de substâncias psicoativas dentro vez que nesses casos, conta apenas com os
dos CAPS-AD, bem como valorizar e incenti- prontos-socorros em hospitais gerais, quase
var a recuperação entre os frequentadores dos sempre despreparados para o manejo agudo
serviços de saúde e de assistência social. desses casos ou com a hospitalidade dentro

368
dos CAPS-AD III, os quais não conseguem mem à retirada da substância psicoativa, mas
dar continência para usuários em situações de sim, à oferta de tratamento de forma diferen-
extrema gravidade – intoxicação com agitação ciada e complexa e idealmente relacionada
psicomotora, quadros psicóticos, tentativas de com atendimento sequencial nos CAPS-AD
suicídio, além de muitas outras. do território do usuário.
O CRATOD tem se posicionado e fun-
cionado dentro da rede como uma espécie de 10. Tomadas de decisão baseadas em
“CAPS-AD IV” (modelo novo a ser pensado), pesquisa e em evidências científicas
pois além de estar aberto para todos os seus produzidas dentro do próprio serviço.
pacientes de CAPS, ininterruptamente, conta A constituição do Núcleo de Pesqui-
com uma equipe médica consistente, capa- sa do CRATOD (NuPE) vem preencher uma
citada e disponível para o manejo dos casos lacuna presente na totalidade dos serviços
mais graves e das situações agudas. O fato de que trabalham com saúde mental: a cons-
possuir um ambiente e uma equipe estrutu- trução de indicadores capazes de nortear
rados para o atendimento desses pacientes, suas ações terapêuticas e assistenciais jun-
cria um ambiente mais acolhedor e propício to aos pacientes. Seria essencial, se na pró-
para a instituição de condutas apropriadas às xima década, as unidades de atendimento
necessidades do usuário naquele momento. pudessem coletar e analisar dados de modo
A internação psiquiátrica breve tam- sistemático, com divulgação dos resultados
bém deveria passar por uma nova discussão, e elaboração de planos de trabalho de ma-
pois as admissões nesses serviços não se resu- neira periódica.
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rara R, Al-Ghamdi EA, Adi Afifi RA, Alahmadi H, AlBuhairan F, Allen N, AlMazroa M, Al-Nehmi
AA, AlRayess Z, Arora M, Azzopardi P, Barroso C, Basulaiman M, Bhutta ZA, Bonell C, Breinbauer
C, Degenhardt L, Denno D, Fang J, Fatusi A, Feigl AB, Kakuma R, Karam N, Kennedy E, Khoja TA,
Maalouf F, Obermeyer CM, Mattoo A, McGovern T, Memish ZA, Mensah GA, Patel V, Petroni S, Re-
avley N, Zertuche DR, Saeedi M, Santelli J, Sawyer SM, Ssewamala F, Taiwo K, Tantawy M, Viner RM,
Waldfogel J, Zuñiga MP, Naghavi M, Wang H, Vos T, Lopez AD, Al Rabeeah AA, Patton GC, Murray

369
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17. Brasil. Ministério da Saúde. Legislação em Saúde Mental – 2004 a 2010. Brasília: MS; 2010.

l i s ta de autores
Organizadores Luciane Ogata Perrenoud
Luiz Gustavo Vala Zoldan Luís Carlos Sakamoto
Marcelo Ribeiro Luiz Gustavo Vala Zoldan
Magda de Oliveira Vieira
Autores Maíra Rebouças Valença dos Santos
Alexandre Araújo Marcelo Ribeiro
Alisson Paulino Trevizol Márcia Eleodoro Gouveia
Ana Carolina Siqueira de Moraes Márcia Moutinho
Ana Leonor Sala Alonso Marcos Santana Tamura
Ana Lucia Karasin Marizilda Ferreira Pugliesi
Anderson Rogério Santos Almeida Manuel Natali Maiumi Higashi Marconi
Aparecida dos Santos Natalia Cunha Batista
Aparício Ledo Fredi Nildes Matos Neri
Ariadne Ribeiro Octávio Gonçalves Ribeiro
Camila M. F. Vega Paulo Henrique Mendes Rodstein
Claudio Jeronimo da Silva Paulo Leandro de Jesus
Daniele Shizue Shimada Narazaki Priscila Previato de Almeida
Desiree Mendes Quirino Cordeiro
Dhione do Carmo Raquel Cleide Mota Carvalho
Elaine Camarini Relba Fritoli
Eliana Cristina dos Santos Renata Rigacci Abdalla
Erika F. C. Pellegrino Romina Miranda
Fabiana Camilo Ronaldo Laranjeira
Fabiano Alves de Siqueira Rosana Chamlian Frajzinger
Fábio Carezzato Samantha Monica de Souza Mezzacappa
Fátima A. Mello Santos Samuel Karasin
Fernanda R. Ayub Sandra Silva Marques
Gabriela Felix Teixeira Sérgio M. Duailibi
Gilmar Barros Shirley Aparecida Lima
Hannelore Pereira Speierl Simone Ribeiro Antunes
Ivan Cezar Silva Sonia Maria Motta Palma
Jackson S. Santana Sureia Soares Rodrigues
Jéssica S. L. B. Fernandes Suzi Abigail dos Santos Silva
Kelly Cristina Alves Couto Valéria Longanezi
Lennon Leonardo P. Silva Viviane Briese
Letícia Cardoso Ramos Wellington do Prado Carias
Lucas Cese Marchetti Wiviane Falasca Pereira
formato 240 x 300 mm
tipologia Palatino LT Std
e Helvetica Neue Lt Std
papel miolo Offset 90 g/m2
papel capa Cartão Triplex 300 g/m2
número de páginas 372
tiragem 2.000

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c r a t o d

Uma proposta de cuidado

Secretário de Estado da Saúde

Coordenador de Serviços de Saúde

Coordenador de Gestão de Contratos

Diretor Técnico do CRATOD

Uma proposta de cuidado

Luiz Gustavo Vala Zoldan

São Paulo, 2017

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O 1º andar é destinado a práticas es- preocupado em evitar os gatilhos relaciona-

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O serviço oferece diferentes formas danos e a construir vivências não centradas no

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Conexão Recomeço (ou Rua para a dependência de substâncias psicoati-

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Paulo Henrique Mendes Rodstein

1. Introdução e habilidades sociais, integrando as pesso-

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samba. Ensaios diários são realizados em dois Relato: JRS

A Arte no Recomeço: Bateria Coração Valente

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Introdução do mundo. A Unidade Recomeço Helvétia foi

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Considerações finais oferecer certificação de um curso de

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A Abordagem de Rua e os Conselheiros

Rosana Chamlian Frajzinger