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    O documento é uma solicitação de procedimentos ambulatoriais contendo informações sobre um paciente, os procedimentos solicitados e relatórios médicos.

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    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

    SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATÓRIAIS


    UNIDADE DE ORIGEM SOLICITANTE CÓDIGO DO CNES TIPO DE ATENDIMENTO
    ( ) 1º VEZ ( ) RETORNO
    NOME DO PACIENTE Nº PRONTUÁRIO DE ATEN. DATA DE NASCIMENTO

    NOME DA MÃE TELEFONE

    ENDEREÇO MUNICÍPIO RESIDÊNCIA

    SEXO CPF RG Nº CARTÃO DO SUS


    ( )M ( )F

    PROCEDIMENTO SOLICITADO
    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

    PROCEDIMENTO LABORATORIAL
    NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

    NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

    NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO

    RELATÓRIO DA UNIDADE DE ORIGEM


    RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA ( CARACTERIZAR SINAIS, SINTOMAS E INÍCIO DO APARECIMENTO DOS MESMOS)

    EXAMES ANTERIORES REALIZADOS E PRINCIPAIS RESULTADOS

    DATA DA SOLICITAÇÃO MÉDICO SOLICITANTE (ASSINATURA E CARIMBO)

    PARA USO EXCLUSIVO DA REGULAÇÃO


    SITUAÇÃO DO LAUDO: ( ) AUTORIZADO ( ) NÃO-AUTORIZADO ( ) DEVOLVIDO
    JUSTIFICATIVA

    ENCAMINHAMENTO PARA A UNIDADE DIA HORA

    DATA CHAVE PROFISSIONAL REGULADOR (ASSINATURA E CARIMBO)

    DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, QUE FUI ATENDIDO(A) NESTA UNIDADE

    _____________________________________________________________________________
    ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

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