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SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA FOLHA

APAC LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE


1/5
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE


Nome do Estabelecimento de Saúde Solicitante CNES

Nome do Estabelecimento de Saúde Executante CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do Paciente Apelido Nº Prontuário

Cartão Nacional de Saúde (CNS) Data de Nascimento Sexo Raça/Cor Etnia

Masc 1 Femin 3
Nome da Mãe DDD Telefone de Contato

Nome do Responsável DDD Telefone de Contato

Endereço Residencial (Rua, Av.,Complemento)

Nº Bairro Município de Residência Código IBGE do Município UF CEP

Ponto de Referência CPF RG R.Civil PIS/PASEP Ignorado


Documento
Nº
PROCEDIMENTO SOLICITADO
Código do Procedimento Principal Serviço Classificação Nome do Procedimento Principal QTDE

PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
Código do Procedimento Secundário Nome do Procedimento Secundário QTDE

Código do Procedimento Secundário Nome do Procedimento Secundário QTDE

Código do Procedimento Secundário Nome do Procedimento Secundário QTDE

Código do Procedimento Secundário Nome do Procedimento Secundário QTDE

Código do Procedimento Secundário Nome do Procedimento Secundário QTDE

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)


Diagnóstico Inicial CID 10 Principal CID 10 Secundário CID 10 Causas Associadas

Observações

SOLICITAÇÃO
Nome do Profissional Solicitante/Assistente

Nº do CNS do Profissional Solicitante/Assistente Nº do Conselho de Classe

Data da Solicitação Assinatura e Carimbo do Profissional Solicitante/Nº do Conselho de Classe

AUTORIZAÇÃO
Nome do Profissional Autorizador Nº do Conselho de Classe

Nº do CNS do Profissional Autorizador Código do Órgão Emissor Nº da APAC (Espaço Reservado para Colar a Etiqueta)

Tipo de Autorização

2 APAC GERAL 4 APAC CNRAC 6 APAC C. ELETIVA


Status da Autorização

1 AUTORIZADO 2 REJEITADO 3 CANCELADO


Data da Autorização Período de Validade da APAC

a
Assinatura do Autorizador/Carimbo/Registro do Conselho de Classe

Atenção: Todos os campos são de preenchimento obrigatório Port. GASEC/SESAB nº 12/2018

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