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    Ministério

    da aúde sus
    istema Único
    de aúde
    APAC Autorização de Procedimentos
    Laudo deolicitação Ambulatoriais
    / Autorização pg. 1/2

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)


    NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO

    CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)


    DATA DE NASCIMENTO SEXO RAÇA/COR ETNIA
    Masc. Fem.

    NOME DA MÃE TELEFONE CELULAR


    DDD Nº DO TELEFONE

    NOME DO RESPONSÁVEL TELEFONE DE CONTATO


    DDD Nº DO TELEFONE

    ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

    MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP

    PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
    PROCEDIMENTO SOLICITADO
    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
    SERVIÇO CLASS NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.

    PROCEDIMENTO(S)
    PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
    SECUNDÁRIO(S)
    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO


    NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)


    DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
    CID10 PRINCIPAL CID10 SECUNDÁRIO CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

    OBSERVAÇÕES

    SOLICITAÇÃO
    NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)
    SOLICITAÇÃO

    CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

    AUTORIZAÇÃO
    Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
    NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

    CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

    DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)


    PERÍODO DE VALIDADE DA APAC

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)


    NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE
    CNE S

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