Scribd Logo
Carregar

Bem-vindo(a) ao Scribd!

  • 58 visualizações

    Apac

    Enviado por

    hccor.oncologia

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Apac

    Enviado por

    hccor.oncologia
    58 visualizações1 página

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponíveis

    PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Você considera este documento útil?

    Este conteúdo é inapropriado?

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Fazer download em pdf ou txt
    58 visualizações1 página

    Apac

    Enviado por

    hccor.oncologia

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Fazer download em pdf ou txt
    Você está na página 1de 1

    Ministério

    da Saúde
    sus
    Sistema Único APAC Autorização de Procedimentos Ambulatoriais
    Laudo de Solicitação / Autorização pg. 1/2
    de Saúde

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)


    NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES

    CENTRO DE ONCOLOGIA SÃO GONÇALO 5 9 3 9 7 2 0


    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO

    CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NASCIMENTO SEXO RAÇA/COR ETNIA


    Masc. Fem.

    NOME DA MÃE TELEFONE CELULAR


    DDD Nº DO TELEFONE

    NOME DO RESPONSÁVEL TELEFONE DE CONTATO


    DDD Nº DO TELEFONE

    ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

    MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP

    PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
    PROCEDIMENTO SOLICITADO
    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL SERVIÇO CLASS NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.

    PROCEDIMENTO(S)
    PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
    SECUNDÁRIO(S)
    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.

    JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)


    DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID10 PRINCIPAL CID10 SECUNDÁRIO CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

    OBSERVAÇÕES

    SOLICITAÇÃO
    NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)

    CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

    AUTORIZAÇÃO
    Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
    NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

    CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

    DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO) PERÍODO DE VALIDADE DA APAC

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)


    NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

    Você também pode gostar