Anamnese Fonoaudiológica Infatil

ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA INFATIL
Data da Anamnese:___/___/___
I- IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________
Sexo: F ( ) M ( ) DN:___/___/___ Idade:
Encaminhado por:__________________________________
Responsável/Informante: _____________________________
II – QUEIXA
_______________________________________________
_______________________________________________
III – HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA (caracterização, fatores

etiológicos, informações complementares)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
 ANTECEDENTES PRÉ-NATAIS
 A gravidez foi planejada e desejada ? ( ) planejada e desejada ( ) planejada ( ) desejada
( ) Não
 Primeira gestação? ( ) Sim ( ) Não
 Fez exame pré-Natal? ( ) Sim ( ) Não
 Tempo de gestação: ______ (semanas)
 Intercorrências: ( ) Abortos ( ) Raio X ( ) Sangramentos ( ) Erupções de pêlos
( )Doenças ( ) Infecções ( )Quedas ( ) Diabetes
( ) Toxoplasmose ( ) Citomegalovírus
( )Medicamentos____________________________________________
Fez uso de anticoncepcionais? ( ) SIM ( ) NÃO Quando parou? ____________

Existe algum grau de parentesco entre os pais? ( ) SIM ( ) NÃO
Possuía algum vício?

( ) álcool ( ) cigarro ( ) drogas ( ) onicofagia ( ) mascar chicletes
 DESENVOLVIMENTO PERI-NATAL
 Parto:( ) Normal ( ) Fórceps ( ) Cesário por que?____________________________

Onde?________________________________________________________________
 Neonato
Tipo de Sangue:________Fator RH:________
Peso:__________________ altura:_________ Chorou logo? ( ) SIM ( )Não
Estava roxo( ) Icterícia ( ) Incubadora ( )
APGAR: 1min ________ 5min ________
 Presença de lesão, cicatriz ou deformidade ao nascer? ( ) Sim ( ) Não

 Teve problemas alimentares inicialmente? ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________
 Como se alimentou pela primeira vez: ( ) sonda ( ) mamadeira ( ) peito ( ) colher/copinho
 Liberação da maternidade em quanto tempo? ___________________________________
 Teste da orelhinha: ( ) Sim( ) Não Resultado:________________________________
 Teste da linguinha: ( ) Sim ( ) Não Resultado:________________________________
 DESENVOLVIMENTO PÓS-NATAL
1. Desenvolvimento motor 2. Fala/Linguagem
Controle de cabeça Arrulhos

Balbucios
Deitar de bruços
É Primeiras palavras
Rolar
Frases simples
Sentar c/ apoio
Frases complexas
Sentar s/ apoio
Narração
Engatinhar
Alt. Articulatória ( ) sim ( ) não
Ficar em pé
Inteligível ( ) sim ( ) não
Andar
Correr comunicativa? ( ) Sim ( )Não
Subir escadas Como se comunica? _______________
Controle de esfíncter Tem dificuldade de se expressar? ( ) sim ( ) não
troca turnos ? ( ) sim ( ) não Compreende ordens ( ) sim ( ) não
conta os fatos? ( ) sim ( ) não
3.Desenvolvimento motor especial
Foi amamentado ? ( ) SIM ( ) NÃO

Como sugou? ______
Engasgava ou ainda engasga com frequência? ( ) SIM ( ) NÃO
Perdia/perde o fôlego ou cansaço durante a alimentação ? ( ) sim ( ) não
Usou mamadeira? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo ? _________
Chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade: ( ) mastigação ( ) deglutição ( ) Respiração
4. Desenvolvimento auditivo
Já realizou algum exame auditivo ? ( ) sim ( ) não

Já apresentou: ( ) otite ( ) otalgia ( ) otorreia Fez tratamento?
A criança solicita repetição? ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) não
Pede para aumentar o volume da tv? ( ) sim ( ) não
5. Desenvolvimento Cognitivo/ social
É organizada durante as bricadeiras ? ( ) sim ( ) não

É desatenta? ( ) sim ( ) não
Tem boa memória? ( ) sim ( ) não
Lateralidade: ( ) destra ( ) canhota
Respeita regras? ( ) sim ( ) não
aprende com facilidade? ( ) sim ( ) não Resolve problemas?
Como é o comportamento da criança?
6. Desenvolvimento escolar
 Está na escola? ( ) Sim ( ) Não

Como foi a adaptação? _______________________
 Apresenta dificuldade na aprendizagem?
Série/grau:___________________________________________________________
_____
 Classe: ( ) comum ( ) especial
 Com que idade ingressou á escola:
_____________________________________________
 Troca letras na escrita? ( ) Sim ( ) Não
 Reconhece letras e números?
Atendimento que realiza ou realizou – local e profissional que atende (atendeu)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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III – HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA (caracterização, fatores

Fez uso de anticoncepcionais? ( ) SIM ( ) NÃO Quando parou? ____________

Possuía algum vício?

 Parto:( ) Normal ( ) Fórceps ( ) Cesário por que?____________________________

Peso:__________ altura:_ Chorou logo? ( ) SIM ( )Não

Estava roxo( ) Icterícia ( ) Incubadora ( )

APGAR: 1min 5min

 Presença de lesão, cicatriz ou deformidade ao nascer? ( ) Sim ( ) Não

Controle de cabeça Arrulhos

3.Desenvolvimento motor especial

Foi amamentado ? ( ) SIM ( ) NÃO

Já realizou algum exame auditivo ? ( ) sim ( ) não

5. Desenvolvimento Cognitivo/ social

É organizada durante as bricadeiras ? ( ) sim ( ) não

 Está na escola? ( ) Sim ( ) Não

Atendimento que realiza ou realizou – local e profissional que atende (atendeu)

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