Anamnese Fonoaudiólogica

ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA
Data da Anamnese:____/____/____
responsável:_______________________________________
Nome do paciente:__________________________________
Data de nascimento:__________ Idade:_______________
contato:____________
Endereço:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Queixa:
Desde quando:
Frequentou atendimento fonoaudiológico anteriormente: SIM ( ) NÃO ( )
Período:______________________________________________________
Acompanhamento com outros especialistas: SIM ( ) NÃO ( )
Gestação e parto
Planejada: SIM ( ) NÃO ( ) Fez pré-natal: SIM ( ) NÃO ( )
Apresentou intercorrências na gestação: SIM ( ) NÃO ( )

Uso de medicação durante a
gravidez:___________________________________________________________
Doenças durante a gravidez: SIM ( ) NÃO ( )
Rubéola,zica,herpes,AIDS,sifilis, outros:
Uso de cigarro, álcool, drogas durante a gravidez: SIM ( ) NÃO ( )

Parto: normal ( ) cesárea ( )
Termo: SIM ( ) NÃO ( ) Semanas:___________ peso:_________

tamanho:________
Intercorrências peri-natais: SIM ( ) NÃO ( )

Icterícia: SIM ( ) NÃO ( ) Teste da orelhinha: SIM ( ) NÃO ( )
Teste da linguinha: SIM ( ) NÃO ( )
Internação precoce: SIM ( ) NÃO ( )
Desenvolvimento Infantil :
- Balbuciou:________________________________
-Falou a primeira palavra:_____________________
-Sustentou a cabeça:_________________________
-Sentou:___________________________________
-Engatinhou:________________________________
-Andou:____________________________________
Você acha que ocorreu algum atraso: SIM ( ) NÃO ( )

Hábitos
Sono: Agitado ( ) Calmo ( ) Insônia ( ) Dome sozinho: SIM ( ) NÃO ( )
Ronca: SIM ( ) NÃO ( ) Tem apnéia: SIM ( ) NÃO ( ) Babação no travesseiro: SIM ( )
NÃO ( ) Dorme com a boca aberta: SIM ( ) NÃO ( ) Desmame do seio materno com que
idade: Alimentação: Líquido ( ) Sólido ( ) Pastoso( )
Preferências Alimentares (descrever):
Uso de mamadeira: SIM ( ) NÃO ( ) Uso de chupeta: SIM ( ) NÃO ( ) Sucção digital:
SIM ( ) NÃO ( )
Onicofagia: SIM ( ) NÃO ( ) Bruxismo: SIM ( ) NÃO ( ) Briquismo: SIM ( ) NÃO ( )
Comportamento agitado: SIM ( ) NÃO ( ) Explique:

_________________________________________________________________________
Convívio com criança da mesma idade: SIM ( ) NÃO ( )
_________________________________________________________________________
Audição
Ouve bem: SIM ( ) NÃO ( ) Escuta televisão, celular ou tablet em volume alto: SIM ( )
NÃO ( ) É atento aos sons do ambiente: SIM ( ) NÃO ( ) Atende quando é chamado:
SIM ( ) NÃO ( ) Teve Otite: SIM ( ) NÃO ( ) Quantas
vezes:________________________________Realizou cirurgia otológica, amídala,
adenoide, laringe, pregas vocais, entre outros: SIM ( ) NÃO ( )
Perda auditiva: SIM ( ) NÃO ( )
Tipo, grau, uni ou bilateral:_________
Pré ou pós lingual:______________________________________
Uso de aparelho auditivo: SIM ( ) NÃO ( )

Descrever:______________________________________________
Uso de implante coclear: SIM ( ) NÃO ( )
Zumbido: SIM ( ) NÃO ( ) Tontura: SIM ( ) NÃO ( )
Visão :Enxerga bem: SIM ( ) NÃO ( ) Usa óculos: SIM ( ) NÃO ( ) Frequenta
oftalmologista:
Dinâmica familiar
Quem mora na casa: Quantos irmãos:_ _________ Tem babá ou cuidador:
Comunicação
Como é a comunicação: Gestual ( ) Fala ( ) LIBRAS ( )
Outros:__________________________
Bilíngue: SIM ( ) NÃO ( )
Tem contato visual: SIM ( ) NÃO ( )
Tem contato com crianças da mesma idade: SIM ( ) NÃO ( )

quem:___________________________________
Compreende ordens simples: SIM ( ) NÃO ( )
Compreende ordens complexas: SIM ( ) NÃO ( )
Responde corretamente às perguntas e solicitações: SIM ( ) NÃO ( )
É bem compreendido: SIM ( ) NÃO ( )
Coportamento
Apático ( ) Agressivo ( ) Agitado ( ) Calmo ( )
Pratica esportes: SIM ( ) NÃO ( )
Pratica atividades: SIM ( ) NÃO ( )
Escolaridade
Frequenta escola: SIM ( ) NÃO ( )
Nome da Escola , ANO: Se adaptou bem: SIM ( ) NÃO ( )

Disciplinas que mais gosta:
Disciplinas que menos gosta: Comportamento e relacionamento na escola:

Apresenta dificuldades: SIM ( ) NÃO ( ) Falta de atenção: SIM ( ) NÃO ( ) Memória fraca:
SIM ( ) NÃO ( )
Dificuldades na aquisição de leitura e escrita: SIM ( ) NÃO ( )
Observações:_
Repetiu de ano: SIM ( ) NÃO ( ) Quais:____________________________________Relato
dos professores:
Hereditariedade
Algum familiar teve:
Perda auditiva: Autismo: Dislexia:
TDAH: Fissura Palatina , Síndromes Citar: Paralisia cerebral: Câncer:

Hipertensão,Diabetes.
Doenças, medicação e cirurgias
Tem ou teve alguma doença: AVE ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Convulsões ( ) Alergias

( ) Doenças respiratórias ( ) Encefalite ( ) Meningite ( ) Otite ( ) TCE ( ) Labirintopatia,
Câncer ( )
Realizou alguma cirurgia: SIM ( ) NÃO ( ) Toma medicação: SIM ( ) NÃO ( )
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Data de nascimento:__________ Idade:_______________

Frequentou atendimento fonoaudiológico anteriormente: SIM ( ) NÃO ( )

Acompanhamento com outros especialistas: SIM ( ) NÃO ( )

Planejada: SIM ( ) NÃO ( ) Fez pré-natal: SIM ( ) NÃO ( )

Apresentou intercorrências na gestação: SIM ( ) NÃO ( )

Uso de cigarro, álcool, drogas durante a gravidez: SIM ( ) NÃO ( )

Termo: SIM ( ) NÃO ( ) Semanas:___________ peso:_________

Intercorrências peri-natais: SIM ( ) NÃO ( )

Teste da linguinha: SIM ( ) NÃO ( )

Internação precoce: SIM ( ) NÃO ( )

Você acha que ocorreu algum atraso: SIM ( ) NÃO ( )

Preferências Alimentares (descrever):

Onicofagia: SIM ( ) NÃO ( ) Bruxismo: SIM ( ) NÃO ( ) Briquismo: SIM ( ) NÃO ( )

Comportamento agitado: SIM ( ) NÃO ( ) Explique:

Perda auditiva: SIM ( ) NÃO ( )

Tipo, grau, uni ou bilateral:_________

Pré ou pós lingual:______________________________________

Uso de aparelho auditivo: SIM ( ) NÃO ( )

Uso de implante coclear: SIM ( ) NÃO ( )

Zumbido: SIM ( ) NÃO ( ) Tontura: SIM ( ) NÃO ( )

Tem contato visual: SIM ( ) NÃO ( )

Tem contato com crianças da mesma idade: SIM ( ) NÃO ( )

Compreende ordens simples: SIM ( ) NÃO ( )

Compreende ordens complexas: SIM ( ) NÃO ( )

Responde corretamente às perguntas e solicitações: SIM ( ) NÃO ( )

É bem compreendido: SIM ( ) NÃO ( )

Apático ( ) Agressivo ( ) Agitado ( ) Calmo ( )

Pratica esportes: SIM ( ) NÃO ( )

Pratica atividades: SIM ( ) NÃO ( )

Nome da Escola , ANO: Se adaptou bem: SIM ( ) NÃO ( )

Disciplinas que menos gosta: Comportamento e relacionamento na escola:

Dificuldades na aquisição de leitura e escrita: SIM ( ) NÃO ( )

Perda auditiva: Autismo: Dislexia:

TDAH: Fissura Palatina , Síndromes Citar: Paralisia cerebral: Câncer:

Doenças, medicação e cirurgias

Tem ou teve alguma doença: AVE ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Convulsões ( ) Alergias

Realizou alguma cirurgia: SIM ( ) NÃO ( ) Toma medicação: SIM ( ) NÃO ( )

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