12/01/2021 Doenças do Aparelho Digestivo - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul / Fiocruz MS

Doenças do Aparelho Digestivo

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul / Fiocruz MS

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5 - Anamnese e Exame Físico

Realizar uma boa anamnese é fundamental na elaboração do diagnóstico, somente com a história clínica bem
estruturada é possível elucidar 70% dos diagnósticos das doenças do aparelho digestivo. A anamnese aliada a um
exame físico adequado tem a potencialidade de estabelecer 80% dos diagnósticos. Portanto, ouvir a queixa do
paciente é essencial para o esclarecimento diagnóstico. Deve-se observar que o paciente não se limita tão somente a
queixa apresentada, é necessário abordar o paciente como um todo, conhecer seu momento de vida, o que a
patologia está causando na dinâmica familiar, ou seja, o paciente tem que ser avaliado em sua totalidade. Por
questões didáticas iremos focar somente no aparelho digestivo 1 .

5.1 - Estrutura da anamnese

Identificar a história da doença atual, caracterizando os sintomas, tempo de instalação do quadro, identificar os
sintomas associados. Caracterizar o tipo de dor (cólica, pontada, facada, queimação), frequência da dor,
intensidade, fatores de agravação ou alívio, irradiação da dor. Identificar os sintomas associados à dor, tais
como alteração de ritmo intestinal, saciedade precoce, vômitos e náuseas, hematêmese, melena, icterícia,
emagrecimento.
Interrogatórios de aparelhos e sistemas.
Identificar fatores de risco associados- tabagismo, etilismo, fatores sociais.
Antecedentes patológicos, cirurgias prévias.
Antecedentes familiares.
Nutrição e hábitos de mastigação.
Ocupação

5.2 - Exame físico

O exame físico deve ser geral, com foco no abdome. Importante verificar os sinais vitais, assim como o estado geral do
paciente, itens necessários para realizar uma correta classificação de risco e importante na elaboração da hipótese
diagnóstica. O exame físico deve ser considerado como uma arte que deve ser desenvolvida diariamente pelo médico.

Após ter realizado o exame geral, iniciar o exame físico na cavidade oral do paciente. Assista ao vídeo a seguir para
saber mais sobre a importância do sistema mastigatorio na manutenção da higidez do aparelho digestivo. Verificar
estado dos elementos dentários, estado da prótese, áreas de leucoplasia , eritroplasia . Deve-se ter especial atenção
às áreas de assoalho da boca, porções ventro-lateral e base posterior da língua, palato mole, úvula, pilares anterior e
posterior, espaço retromolar. Nestes locais devem-se procurar lesões precursoras de neoplasias orais.

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A sequência do exame físico do abdome deve obedecer esta ordem:

Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com tronco e abdome expostos, em ambiente com boa luminosidade e
temperatura adequada. Recomendar ao paciente deitar-se com a cabeça apoiada em travesseiro, ligeiramente
elevada. O médico deve ficar à sua direita, aquecer as mãos e explicar o procedimento ao paciente.

Inspeção;
Ausculta;
Percussão;
Palpação.

O abdome é subdividido em nove regiões :

Nível Descrição Órgãos

Hipocôndrio fígado, rim direito, ângulo hepático do
Superior
direito cólon, vesícula biliar
estômago, piloro, cárdia, fígado, cólon
Epigástrio
transverso, aorta, plexo celíaco.
Hipocôndrio baço, rim esquerdo, ângulo esplênico
esquerdo do cólon, pâncreas
Flanco cólon ascendente, terço inferior de rim
Médio
direito direito

grande epíplon, intestino delgado,

cólon transverso, pelves renais e
Mesogástrio
ureteres, gânglios mesentéricos, aorta
abdominal e cava inferior
Flanco cólon descendente, 1/3 inferior de rim
esquerdo esquerdo

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Nível Descrição Órgãos

Fossa ilíaca apêndice, ceco, íleo terminal, psoas
Inferior
direita direito
bexiga, útero, intestino delgado, cólon
Hipogástrio
sigmoide
Fossa ilíaca
cólon sigmoide, psoas esquerdo
esquerda

5.2.1 - Inspeção
Na inspeção observa-se a superfície da parede abdominal, contorno, presença de assimetrias, características da pele,
presença de circulação colateral, forma do abdome e cicatrizes cirúrgicas

Formas do abdome:
o formato do abdome pode variar segundo idade, sexo, estado nutricional, estado muscular e gravidez, podendo
variar segundo o tipo morfológico entre o tipo longilíneo, que é achatado no sentido anteroposterior e de pequeno
diâmetro transversal e o do tipo brevilíneo, curto, com diâmetros anteroposteriores e transversos exagerados. Esta
variação entre estes extremos não tem significado patológico. O formato adquire valor patológico quando houver
alterações que se afastam destes limites, sendo que as alterações podem ser simétricas ou assimétricas.

a - Alterações Simétricas
Abdome retraído- muito achatado no diâmetro anteroposterior, com visibilidade dos bordos costocondrais,
cristas ilíacas e sínfise púbica. Ocorre em indivíduos com caquexia, especialmente naqueles com
desidratação importante.

Abdome globoso- apresentando distensão uniforme e regular; encontrado em indivíduos obesos,

portadores de ascites, em pacientes com grande meteorismo intestinal (obstrução intestinal) e em
portadores de grandes tumores abdominais.

Abdome de batráquio- caracterizada por dilatação exagerada de flanco, com aumento de diâmetro lateral,
ocorrendo em indivíduos com ascite e obesos com diminuição da tonicidade da musculatura de parede
abdominal.

Abdome em avental- caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica, ocorre em grandes
obesos, associada à fraqueza da parede muscular.

b - Alterações Assimétricas

Peristalse
A peristalse visível pode ocorrer em pacientes emagrecidos e com musculatura abdominal pobre, sendo possível a
identificação de peristalse de alças do intestino delgado. A observação de peristaltismo visível tem grande
importância diagnóstica, indicando a existência de obstáculo ao trânsito intestinal; a peristalse sempre se processa no
sentido do isoperistaltismo, servindo para identificar o segmento intestinal sede das contrações, indicando assim, a
localização do obstáculo, ponto onde morrem as ondas peristálticas.

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O peristaltismo visível em estômago indica a existência de obstáculo em piloro ou em 1ª porção do duodeno; o sinal
acústico é a patinhação e o sintoma associado é o vômito de estase. A causa mais comum de obstrução de antro
gástrico são o câncer gástrico e úlceras pépticas estenosantes. A presença de contração em estômago e peristalse
visível em duodeno permitem a identificação de obstáculo em ângulo duodeno-jejunal.

A presença de ondas peristálticas visíveis em intestino delgado, denominada de agitação peristáltica de Kussmaul,
são caracterizadas por movimentos rotatórios, acompanhados de fortes ruídos intestinais, denominados de
borborigmos. Pode ocorrer um segundo tipo de ondas de peristalse, denominada de peristalse em degrau, as alças se
contraem como em degraus de uma escada.

O peristaltismo de intestino delgado é caracterizado por: sede em região central de abdome; grande intensidade e
vivacidade das ondas; fenômenos acústicos intensos, com aspecto metálico, audível sem utilização do estetoscópio;
associação de fortes dores que acompanham os movimentos peristálticos. As causas mais comuns são tumores,
compressões extrínsecas, aderência, hérnias encarceradas, doença de Chron.

O peristaltismo do intestino grosso, quando visível, é constituído por ondas lentas, sendo mais evidente o
peristaltismo do cólon transverso, os sintomas associados são parada de eliminação de fezes e gases, ocorrendo na
presença de megacólon e câncer de cólon.

Retrações
As retrações generalizadas ocorrem em indivíduos caquéticos, como nos casos de pacientes com estenose de esôfago
ou piloro ou em desidratados graves. Importante apontar a retração generalizada que pode ocorrer na cólica
saturnina, no tétano, meningite e nas crises tabéticas.

Edema de Parede
O edema quando restrito à região abdominal indica a existência de processo inflamatório intracavitário.

Sistema Venoso
A presença de vascularização visível em parede abdominal indica obstáculo na circulação venosa profunda. As veias
que conduzem um caudal aumentado são caracterizadas pela sua tortuosidade e dilatação; deve-se definir o sentido
da corrente sanguínea para identificar qual dos sistemas venosos está obstruído. Para isto utiliza-se a manobra de
esvaziamento de um segmento venoso dilatado (modulos/01/anamneseExameFisico_n1402.html)

A seguir são discutidos os tipos de circulação colateral:

- Circulação colateral tipo portal: ocorre quando há obstáculo ao fluxo venoso proveniente do tubo digestivo e baço
em direção ao fígado. É o tipo de circulação colateral mais frequente, caracterizada por manter o sentido normal da
circulação, sempre centrífuga em relação ao umbigo. Geralmente melhor percebidas acima da cicatriz umbilical,
quando exuberantes em torno do umbigo confere o aspecto denominado cabeça de medusa .

- Circulação colateral tipo cava inferior: observa-se ectasia venosa em andar inferior de abdome e regiões laterais,
sentido da corrente é ascendente. Ocorre quando há trombose de cava inferior.

- Circulação colateral tipo cava superior- observam-se ectasias de vasos em andar superior de abdome, sendo o
sentido da corrente, descendente.

- Circulação colateral do tipo misto - associa-se a circulação colateral tipo portal e de cava inferior, com sentido da
corrente, ascendente.

Outras alterações de parede abdominal

Ainda na inspeção do abdome observar: presença de cicatrizes cirúrgicas, estrias, herniações. Em pacientes com
hemorragias peritoniais, pode surgir, na região periumbilical, uma coloração azulada que é denominada de sinal de
Cullen (exemplo: prenhez tubária rota). Em pacientes com pancreatite hemorrágica pode ocorrer sangramento
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retroperitoneal, conferindo uma coloração azulada em regiões lombares, sinal de Grey Turner.

O umbigo geralmente é plano, quando apresenta-se com protusão, pensar na possibilidade de ascite ou hérnia
umbilical.

Observar a presença de herniações, que podem ser umbilical, inguinal, crural ou em áreas onde houver debilidade de
parede, por diástase de musculatura do reto abdominal ou cicatrizes cirúrgicas.

Imagem 1: Cicatrizes cirúrgicas do Abdome

5.2.2 - Ausculta
São descritos os sinais acústicos, utilizando-se do estetoscópio, auscultando-se os quatro quadrantes do abdome,
especialmente a área central, durante dois a três minutos, com a finalidade de identificar timbre, frequência e
intensidade dos movimentos hidroaéreos, além de procurar identificar a existência de sopros.

Em condições patológicas os ruídos hidroaéreos podem estar com intensidade aumentada (exemplo: diarreias,
hemorragias digestivas, suboclusão intestinal ou obstrução intestinal) ou diminuída ou ausente (exemplo: íleo
paralítico). Os ruídos hidroaéreos podem assumir o tom metálico, nos casos de obstrução de intestino delgado.

Os ruídos vasculares incluem os sopros que podem ser sistólicos ou contínuos:

Os sopros sistólicos de maior frequência são os produzidos no aneurisma de aorta, podem ser audíveis, em linha
mediana do abdome.

Pode ocorrer o sopro hepático em área de projeção do fígado, na presença de aneurisma de artéria hepática, cirrose e
carcinoma hepatocelular.

Sopros esplênicos podem ser audíveis em hipocôndrio esquerdo, entre as linhas hemiclavicular e axilar, anterior
esquerdas, ocorrendo em pacientes com malária, leucemia ou tumores esplênicos.

Auscultar artérias renais (paramediana supraumbilical, bilateralmente), ilíacas (paramediana infraumbilical,

bilateralmente), femorais (região inguinal).

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Sopros contínuos são venosos, ocorrendo quando houver hipertensão portal, audível sobre a circulação colateral em
região periumbilical, podendo gerar um frêmito no local, Sinal de Cruveillier-Baumgarten.

5.3 - Palpação
Deve-se proceder à palpação superficial e profunda, com objetivo de identificar alteração em vísceras, presença de
tumorações, dor, resistência em parede.

É importante estar atento à posição das mãos, à posição dos dedos

(modulos/01/anamneseExameFisico_n1403.html) , posição do paciente, aos movimentos respiratórios do paciente, à
temperatura das mãos do examinador.

É importante anotar variações de sensibilidade, consistência, diâmetro, forma e mobilidade das estruturas palpadas.

Durante o exame deve-se observar as seguintes características:

- Localização: Limita o número de estruturas a considerar (exemplo: massa em quadrante superior esquerdo,
considerar afecções de baço do ângulo esplênico do colón e rim esquerdo), tendo em mente a projeção dos
diferentes órgãos na cavidade abdominal e pélvica e do retro peritônio nas áreas das divisões topográficas do
abdômen.
- Sensibilidade: A dor provocada pela palpação de uma massa abdominal ocorre devido a um processo
inflamatório (exemplo: plastrão de epiplon, como ocorre na apendicite aguda, massa inflamatória na doença de
Crohn) ou a distensão da cápsula do órgão (exemplo: fígado ou baço agudamente distendido).
- Dimensão: Informa o tamanho da estrutura patológica encontrada.
- Forma: Cisto, pseudocisto pancreático, tumores sólidos, são, geralmente esféricos.
- Consistência: É verificada pela resistência da massa à palpação, variando de acordo com o processo
patológico (exemplo: o carcinoma de fígado pode ser pétreo, o baço aumentado devido a infecção oferece
pouca resistência à compressão).
- Superfície: pode ser lisa (exemplo: cistos ou pseudocistos, hepatite, esteatose hepática) ou nodular (exemplo:
tumor, cirrose hepática).
- Mobilidade: A massa que se move com movimentos respiratórios, está relacionada a uma das vísceras móveis
ou ao mesentério, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A massa fixa deve estar localizada em
retroperitônio ou corresponder à neoplasia infiltrativa de estruturas fixas.
- Pulsação: Massa que apresente pulso corresponde a uma dilatação da artéria, apresenta aumento
intermitente de volume da massa a cada sístole cardíaca. Massas sólidas encostadas na aorta podem transmitir
a pulsação arterial, porem não apresenta variação de tamanho de acordo com o pulso sistólico.

Estas informações servirão de elementos para ajudar no esclarecimento do diagnóstico.

5.3.1 - Dor
Quando ocorrer dor à descompressão brusca do abdômen é sinal que há inflamação aguda de peritônio. O sinal é
considerado positivo quando o paciente apresenta dor aguda ao se retirar bruscamente a mão do seu abdome,
caracterizando o sinal Blumberg.

Acompanhando este sinal pode-se observar hipertonia da musculatura no local, podendo ser forte e contínua ou
ocorrer somente ao se exercer uma pressão sobre o local. Essas duas características compõe o que pode ser chamado
de sinais de peritonismo.

Fenômenos acústicos podem ser audíveis a distância ou durante a palpação. Há três ruídos de interesse semiológico.
(modulos/01/anamneseExameFisico_n1404.html)

Veja no quadro abaixo os sinais semiológicos e significado clínico.

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Sinal Como pesquisar Significado

Descompressão dolorosa Apendicite-
Blumberg
em FID Peritonite
Dor em FID ao comprimir a Apendicite-
Rovsing
FIE Peritonite

Dor ao elevar a coxa direita Apendicite-

Psoas
contra a mão do examinador Peritonite
Dor em FID com a rotação Apendicite-
Obturador
interna da coxa Peritonite

Descompressão Em qualquer local, exceto

Peritonite
brusca dolorosa FID.
Interrupção da respiração
Murphy por hipersensibilidade à Colecistite
palpação de HD.
Vesícula palpável e às vezes Tumor de
Courvosier
visível. pâncreas

Dor à percussão
Pielonefrite,
costovertebral, levando a
Giordano mialgia, cálculo
rechaço do paciente para a
renal
frente.
Percussão do abdome com
Macicez em
timpanismo no centro e Ascite
flancos
macicez em flancos.
Mudança de macicez à
percussão do abdome com o
Macicez móvel Ascite
paciente em decúbito
lateral.
Percepção do impulso
transmitido do lado oposto
Piparoti do abdome após Ascite
neutralização com barreira
no meio do abdome.
Rutura
Kerhr Dor em ombro esquerdo
esplênica

Presença de macicez à
percussão entre a linha
Percussão
axilar anterior e média em Esplenomegalia
esplênica
topografia de baço, durante
a inspiração profunda.

Pancreatite
Equimoses em torno do
Cullen necro-
umbigo.
hemorrágica
Pancreatite
Grey- Turner Equimoses em flancos. necro-
hemorrágica
Ausência de macicez Úlcera gástrica
Jobert
hepática perfurada.

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5.4 - Percussão
A percussão deve ser suave, apoia-se o dedo indicador e médio da mão esquerda sobre a parede abdominal,
percutindo com a mão direita. O ruído fisiológico é o timpanismo. Pode-se identificar quatro tipos de sons: timpânico,
hipertimpânico, submaciço e maciço. A percussão sobre uma área sólida revela o som maciço; é o típico som obtido ao
se percutir a região hepática. Esteja atento às alterações à percussão do abdome
(modulos/01/anamneseExameFisico_n1405.html) .

O som timpânico pode ser melhor identificado em área gástrica, na posição supina, devido ao conteúdo gasoso do
estômago (bolha gástrica) e no espaço de Traube.

Através da percussão pode-se realizar ainda a hepatimetria. Importante apontar que não é um método seguro para se
afirmar que existe hepatomegalia, pois o órgão pode estar rebaixado, como ocorre em pacientes com enfisema
pulmonar. A fim de determinar se há hepatomegalia, é necessário estabelecer dois pontos de referência: o primeiro,
na parte mais alta do órgão, na altura do sexto espaço intercostal, determinado pela percussão; o segundo, a parte
inferior do órgão. Normalmente o tamanho do fígado na linha mediana é de 5 cm, na linha medioclavicular é de 10 cm
e na linha axilar anterior, 13 cm.

Ao se percutir a região correspondente ao baço, obtém-se som timpânico. A área de nítido timpanismo é denominada
de espaço de Traube.

Recursos Complementares

Para maior aprofundamento sugere-se a leitura do livro de propedêutica.

PDF
PDF Manual de Propedêutica do Abdômen. (res/complementares/u1_r2.pdf)
PDF • 10,7mb
(res/complementares/u1_r2.pdf)

1 Adaptado dos textos: a) RAMOS, J; CORRÊA NETTO, A. Manual de Propedêutica do Abdômem. Arquivos médicos
da Santa Casa de São Paulo, 1945; b) MENEGHELLI, U. G.; MARTINELLI, A.L.C.:Princípio de semiotécnica e de
interpretação do exame clínico do abdômem. Medicina, Ribeirão Preto, V.37, jul/2004

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