ANEMIAS – parte III

Profª Carolina Garrido Zinn

 CLASSIFICAÇÃO DE
ANEMIA
MICROCÍTICA NORMOCÍTICA E
MACROCÍTICA
HIPOCRÔMICA NORMOCRÔMICA
• VCM < 80 fL • VCM 80 – 100 fL • VCM >95 fL
• HCM < 27 pg • HCM > 26 pg
• Possíveis causas: • Possíveis causas: • Possíveis causas:
• Deficiência de Fe • Muitas anemias • Megaloblástica:
• Talassemia hemolíticas deficiência de
• Anemia de doença • Anemia de doença folato ou vit. B12
crônica (alguns crônica (alguns • Não -
casos) casos) megaloblástica:
• Envenenamento • Pós-hemorragia • Álcool
por chumbo • Nefropatia • Hepatopatia
• Anemia • Deficiências • Mielodisplasia
sideroblástica mistas • Anemia aplástica
(alguns casos) • Insuficiência de
MO (quimio, CA)
 DESTRUIÇÃO NORMAL
DOS ERITRÓCITOS
 ± 120 dias – removidos extravascularmente pelos
macrófagos do SER na MO, fígado e baço
 Devido a falta de núcleo – enzimas são
degradadas e não são repostas, tornando os
eritrócitos inviáveis
 Catabolismo do heme libera:
 Fe para recirculação – destino: MO (eritroblastos)
 Protoporfirina – bilirrubina – destino: excreção via
urobilinogênio e estercobilinogênio
 Globina – aa – destino: síntese de novas proteínas
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 Resultantes do aumento do ritmo de destruição dos
eritrócitos
 Hemólise – Destruição prematura da hemácia
 Hemácias defeituosas
 Fatores nocivos no ambiente intravascular
 Intravascular
 Plasma: hemoglobinemia
 Urina: hemoglobinúria e hemossidenúria
 Extravascular
 Baço e fígado
  bili indireta
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

 Classificação
 Hereditárias
 Defeitos intrínsecos dos eritrócitos
 Adquiridas
 Alterações extracorpusculares ou ambientais
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hereditárias/Congênitas Adquiridas
 Defeitos da Hb  Imunológicas
 Auto-imunes
 Hemoglobinopatias
 Aloimunes: Reações hemolíticas
 Talassemias transfusionais e Doença
hemolítica do RN
 Defeitos de membrana
 Síndromes de fragmentação
 Esferocitose eritrocitária
 Eliptocitose  Hemoglobinúria Paroxística
Noturna
 Defeitos enzimáticos
 Outras
 Deficiência de G6PD  Drogas
 Deficiência de PK  Parasitos (malária)
 Agentes físicos (traumatismo
eritrocitário – válvulas cardíacas)
 CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
 Palidez de mucosas
 Icterícia leve e flutuante
 Esplenomegalia
 Anemia em grau variado
 Crise aplásica (parvovírus humano B19)
 Úlcera nas pernas
 Anormalidades esqueléticas
 Colelítiase
 ACHADOS
LABORATORIAIS
 Sinais de  destruição  Sinais de  produção
eritróide eritróide
  bili sérica  Reticulocitose
  urobilinogênio urinário  Policromasia
  estercobilinogênio fecal  Eritroblastose
 Hemoglobinemia  Hiperplasia eritróide
  HbA1C  Alterações e sinais de
dano dos eritrócitos
 Anormalidades morfológicas
– microesferócitos,
eliptócitos, fragmentos, etc.
 Fragilidade osmótica
ACHADOS
LABORATORIAIS
ACHADOS
LABORATORIAIS
ACHADOS
LABORATORIAIS
ACHADOS
LABORATORIAIS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Liberação de
partes da bicamada
lipídica
 Anormalidades na
forma e
flexibilidade
 Menor sobrevida
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Esferocitose hereditária
 Distúrbio hemolítico mais comum no norte europeu
 Herança autossômica dominante, com expressão
variável
 Patogenia: defeitos nas proteínas (espectrina,
anquirina, banda 3 e/ou palidina) da membrana
eritrocitária, causando perda da membrana, tornando a
hemácia cada vez mais esférica (perda da área
superficial em relação ao volume). O eritrócito torna-se
incapaz de passar pela circulação esplênica, morrendo
prematuramente.
 Morfologia clássica: esferócitos
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Esferocitose hereditária
 Características clínicas:
 Anemia é comum, em qualquer idade, mas nem
sempre está presente
 Icterícia flutuante
 Cálculos biliares – colelitíase
 Esplenomegalia
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Esferocitose hereditária
 Achados hematológicos
 Anemia = Hb 
 Reticulocitose 5 a 20%
 Microesferócitos
 CHCM 
  fragilidade osmótica
 Teste de Coombs negativo (detecta Ac na superfície
das hemácias)
 Bili indireta 
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Esferocitose hereditária
 Tratamento: esplenectomia – normaliza Hb mas
os esferócitos persistem.
 Outras condições que causam esferocitose:
 Anemia hemolítica auto-imune
 Reações transfusionais tardias
 Hemólise induzida por picada de cobra
 Afogamento em água doce ou infusão endovenosa
de água
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Eliptocitose hereditária
 Herança autossômica dominante
 Patogenia: defeito na associação de heterodímeros de
espectrina, levando a alterações nas interações
horizontais do citoesqueleto eritrocitário.
 Semelhanças clínicas e laboratoriais com a esferocitose,
exceto pela distensão sanguínea - eliptócitos – 0 a
100% de eliptócitos
 Distúrbio clinicamente mais leve (maioria assintomático)
 Ocasionalmente necessita esplenectomia
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
 Eliptocitose hereditária
 Pacientes homozigóticos ou duplamente
heterozigóticos para ovalocitose tem severa
anemia hemolítica – piropecilocitose
hereditária
 Microesferócitos
 Pecilócitos
 Esplenomegalia
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Glóbulos vermelhos normais, mas conteúdo
enzimático alterado
 Alterações mais comuns:
 Deficiência na via glicolítica principal: piruvato
quinase (PK)
 Deficiência de enzimas no Shunt das pentoses:
glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
 Deficiência no metabolismo de nucleotídeos:
pirimidina-5’-nucleotidase
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
 400 milhões de pessoas com deficiência de G6PD
 Muitas variantes normais e mutantes da enzima.
 Patogenia: G6PD reduz o NADP a NADPH enquanto oxida a
glicose-6-fosfato. É a única fonte de NADPH nos eritrócitos,
que produz glutationa reduzida (GSH) – proteção contra
estresse oxidante. Logo, a deficiência de G6PD torna o
eritrócito suscetível ao estresse oxidante – precipitação das
proteínas e globinas  corpúsculo de Heinz   rigidez
da membrana e consequente sequestro esplênico
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
 G6PD  NADPH reduzido  glutationa (GSH) = Ø
proteção das proteínas e globinas contra oxidação =
formação de corpúsculos de Heinz devido a precipitação
 Caracteriza-se por episódios de hemólise, os quais podem
ser desencadeados por drogas, processos infecciosos...
 Herança ligada ao sexo, cromossomo X, acometendo
homens e sendo carreada por mulheres (que possuem ± 50%
dos valores médios de G6PD)
 Mulheres heterozigóticas têm resistência ao Plasmodium
falciparum
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO

 O grau de deficiência varia de acordo com a etnia –

negros < orientais < mediterrâneos

Classes Variantes da enzima

Classe I: deficiência grave com anemia Barcelona, NY, Hong Kong, San Diego,
hemolítica Manchester
Classe II: deficiência grave, geralmente Ancara, Union, San Jose, Mediterranean
sem anemia hemolítica
Classe III: deficiência moderada a leve A-, Betica, Canton, Athens
Classe IV: deficiência leve a ausente A, B, Port Royal
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
 Drogas e outros agentes desencadeantes de crise:
 Antimaláricos
 Sulfonamidas
 Azul de metileno
 TNT
 Naftaleno
 Fava de feijão
 Cetoacidose diabética
 Hepatite
 Infecções graves
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
 Características clínicas
 Geralmente assintomática
 Anemia hemolítica aguda em resposta a estresse
oxidante – exposição a fármaco oxidante
 Icterícia
 Necrose tubular e insuficiência renal
 Hemoglobinúria
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
 Achados laboratoriais
 Entre as crises o hemograma é normal
 Detecção da deficiência: dosagem de G6PD
 Durante a crise:
 Hb 
 VCM e HCM normais
 Corpúsculos de Heinz
 Céls contraídas e fragmentadas, mordidas e vesiculadas
 Policromatofilia
 Reticulocitose
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
 Tratamento:
 Retirada do agente desencadeante – suspensão da
droga lesiva, TTT da infecção subjacente
 Transfusão de sangue, se necessário
 Bebês com icterícia - fototerapia
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de piruvatoquinase (PK)
 Autossômica recessiva
 > 100 mutações descritas
 Patogenia: defeito na glicólise. O eritrócito fica
rígido devido a  de ATP -  cálcio, perde K e
água = membrana rígida = hemólise
 Gravidade da anemia pode variar (4 a 10 g/dL)
 Manifestações clínicas:
 Icterícia
 Cálculos vesiculares
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HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de piruvatoquinase (PK)
 Diagnóstico
 Dosagem da enzima
 Achados laboratoriais
 Pecilocitose
 Céls distorcidas e espiculadas, após a esplenectomia
 Tratamento
– alivia mas não cura. Indicada
 Esplenectomia
quando há necessidade de transfusões sanguíneas
frequentes.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 Deficiência de pirimidina-5’-nucleotidase
 Autossômica recessiva
 Rara
 Patogenia: bloqueio no catabolismo do RNA, cujos
metabólitos se acumulam nos ribossomos e são vistos
como finos pontilhados basofílicos.
 Intoxicação por chumbo inibe a atividade da enzima
(saturnismo)
 Diagnóstico: dosagem da enzima e distensão em lâmina
com sangue nativo – EDTA inibe a precipitação dos
ribossomos.
 Tratamento: esplenectomia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS NA
SÍNTESE DE HEMOGLOBINA
 PRÓXIMA AULA...