Questionário de Classificação Do Ombro

QUESTIONÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DO OMBRO
Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
Nome: ____________________________________________ Data: ___/____/____
Por favor, responda às seguintes questões a respeito do ombro para o qual você tem sido
avaliado ou tratado.
Se você indicou que ambos os ombros foram avaliados ou tratados, por favor, complete um
questionário separado para cada ombro e marque o lado correspondente (esquerdo ou
direito) na parte superior de cada questionário.
 Qual é o seu braço dominante?

( ) esquerdo ( ) direito
 Por qual ombro você foi avaliado ou tratado?

( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos
1. Considerando todas as maneiras que seu ombro lhe afeta, marque um X sobre a escala
abaixo para saber como você está se sentindo.
Muito bem 0___1___2___3___4___5___6___7___8___9___10 Muito mal
 As questões seguintes referem‐se à dor:
2. Durante o mês passado, como você descreveria a sua dor do ombro em repouso?
a) Muito intensa
b) Intensa
c) Moderada
d) Leve
e) Nenhuma
3. Durante o mês passado como você descreveria a dor usual em seu ombro durante as
atividades?
a) Muito intensa
b) Intensa
c) Moderada
d) Leve
e) Nenhuma
4. Durante o mês passado, com que frequência a dor em seu ombro dificultou seu sono a
noite?
a) Todos os dias
b) Vários dias por semana
c) Um dia por semana
d) Menos de um dia por semana
e) Nunca
5. Durante o mês passado, com que frequência você teve dores fortes em seu ombro?
a) Todos os dias
e) Nunca
 As questões seguintes referem-se às atividades diárias:
6. Considerando todas as formas que você usa o seu ombro durante as suas atividades
diárias pessoais e domésticas (p. ex. se vestir, tomar banho, dirigir, as tarefas
domésticas etc.), como você descreveria a sua habilidade em utilizar seu ombro?
a) Limitação muito severa; incapaz
b) Limitação severa
c) Limitação moderada
d) Limitação leve
e) Sem limitação
Questões 7-11 – Durante o mês passado, quanta dificuldade você teve em cada
uma das seguintes atividades devido ao seu ombro?
7. Colocar ou tirar um casaco ou camisa.

a) Incapaz
b) Dificuldade severa
c) Dificuldade moderada
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
8. Pentear ou escovar seu cabelo.

a) Incapaz
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
9. Alcançar prateleiras que estão acima de sua cabeça.

a) Incapaz
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
10. Coçar e lavar a parte inferior de suas costas com sua mão.
a) Incapaz
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
11. Levantar ou carregar uma sacola cheia de mantimentos (cinco quilos).

a) Incapaz
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
 As seguintes questões referem-se às atividades esportivas ou de lazer:
12. Considerando todas as formas que você usa o seu ombro durante as atividades
esportivas ou de lazer (ex. vôlei, natação, atividades aeróbicas, jardinagem etc.), como
você descreveria a função do seu ombro?
a) Limitação muito severa; incapaz
b) Limitação severa
c) Limitação moderada
d) Limitação leve
e) Sem limitação
13. Durante o mês passado, quanta dificuldade você teve em arremessar uma bola com a
mão ou algum movimento parecido com arremesso devido ao seu ombro?
a) Incapaz
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
14. Escreva uma atividade (esportiva ou de lazer) que você particularmente gosta e então
selecione o grau de limitação que você tem, se alguma, devido ao seu ombro.
Atividade ________________________________________________________
a) Incapaz
d) Leve dificuldade
e) Sem dificuldade
 As questões seguintes referem-se ao trabalho:
15. Durante o mês passado, qual foi a sua principal forma de trabalho?
a) Trabalho remunerado (liste o tipo de trabalho) _____________
b) Trabalho em casa
c) Trabalho escolar
d) Desempregado
e) Incapacitado devido ao seu ombro
f) Incapacitado secundariamente a outras causas
g) Aposentado
Se você respondeu d, e, f, ou g na pergunta acima, por favor, pule as

questões 16, 17, 18 e 19 e vá para a questão 20.
16. Durante o mês passado, com que frequência você ficou incapaz de fazer alguma coisa
do seu trabalho habitual por causa do seu ombro?
a) Todos os dias
e) Nunca
17. Durante o mês passado, no dia em que você realmente trabalhou, com que frequência
você ficou incapaz de fazer seu trabalho tão cuidadosamente ou eficientemente quanto
você gostaria por causa do seu ombro?
a) Todos os dias
e) Nunca
18. Durante o mês passado, nos dias em que você realmente trabalhou, com qual
frequência você teve que trabalhar menos horas do que o normal por causa do seu
ombro?
a) Todos os dias
e) Nunca
19. Durante o mês passado, nos dias em que você realmente trabalhou, com qual
frequência você teve que mudar a forma como seu trabalho habitual é feito por causa
do seu ombro?
a) Todos os dias
e) Nunca
 As questões seguintes referem-se a satisfação e áreas de melhoria:
20. Durante o mês passado, como você avaliaria seu grau médio de satisfação com seu
ombro?
a) Ruim
b) Razoável
c) Bom
d) Muito bom
e) Excelente
21. Por favor, marque abaixo duas áreas em que você mais gostaria de ver a melhora
(coloque o número 1 para o mais importante e o número 2 para o segundo mais
importante).
a) Melhora da dor ___
b) Melhora para realizar as atividades diárias pessoais e as atividades de casa ___
c) Melhora para realizar as atividades esportivas ou de lazer ___
d) Melhora para realizar as atividades do trabalho ___
Muito obrigado pela sua cooperação!

Questionário de Classificação Do Ombro - SRQ

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Questionário de Classificação Do Ombro - SRQ

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Questionário de Classificação Do Ombro - SRQ

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)

Nome: __________________________________________ Data: _//

 Qual é o seu braço dominante?

 Por qual ombro você foi avaliado ou tratado?

Muito bem 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 Muito mal

 As questões seguintes referem‐se à dor:

 As questões seguintes referem-se às atividades diárias:

7. Colocar ou tirar um casaco ou camisa.

8. Pentear ou escovar seu cabelo.

9. Alcançar prateleiras que estão acima de sua cabeça.

11. Levantar ou carregar uma sacola cheia de mantimentos (cinco quilos).

 As seguintes questões referem-se às atividades esportivas ou de lazer:

 As questões seguintes referem-se ao trabalho:

Se você respondeu d, e, f, ou g na pergunta acima, por favor, pule as

 As questões seguintes referem-se a satisfação e áreas de melhoria:

Muito obrigado pela sua cooperação!

Você também pode gostar