GUIA PARA VISITA DOMICILIAR

– ANEXO III –

FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DA GESTANTE

Programa Criança Feliz

Informações sobre a gestante *

Formulário 3

I - IDENTIFICAÇÃO

1. Número de Identificação Social (NIS): ___________________

2. Nome completo: ___________________________________________________________________________________

3. Nº celular: ____________________,___________________ 4. E-mail:_______________________________________

5. Data de Nascimento: _____/_____/_____ 6. Idade: ____ ____

7. Nome da mãe: _____________________________________________________________________________________

8. Nome do Pai:_______________________________________________________________________________________

9. Raça/cor/etnia (autodeclarado): ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena

10. Número do Cartão Nacional do SUS (CNS): ___________________

11. Qual o melhor dia e horário para o atendimento? ( ) Segunda-feira
( ) Terça-feira
Hora: _______________________ ( ) Quarta-feira
( ) Quinta-feira
( ) Sexta-feira
( ) Sábado
12. Está com quantos meses de gestação?

13. Seus pais moram no mesmo município? ( ) Sim, no mesmo bairro/comunidade

( ) Sim, em outro bairro/comunidade
( ) Não
14. Você sabe ler e escrever? ( ) Sim ( ) Não
15. Você estuda atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?
16. Você trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?
17. Qual o seu estado civil? ( ) Solteira
( ) Casada
( ) União estável
( ) Viúva
( ) Divorciada
( ) Separada

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 PROGRAMA CRIANÇA FELIZ

18. Quem mora na casa com você? ( ) Companheiro

( ) Filhos
( ) Pai/mãe
( ) Irmãos
( ) Sogra
( ) Amigos
( ) Outros:____________________________
19. Com quantas semanas iniciou o pré-natal? ( ) Não iniciou
( ) Até 12 semanas
( ) Entre a 13ª e 24ª semana
( ) Entre 25ª e 36ª
20. Quantas consultas de pré-Natal você já realizou? ( )1
( )2
( )3
( )4
( )5
( )6
( )7
( )8
( )9
( ) 10 ou mais
21. O companheiro está indo às consultas? ( ) Sim, eventualmente
( ) Sim, em todas as consultas
( ) Apenas quando solicitado
( ) Não acompanha
22. Período gestacional ( ) Menos de 22 semanas
(Olhar a Caderneta de Saúde da Gestante) ( ) 28 a 31 semanas
( ) 37 a 41 semanas
( ) 22 a 27 semanas
( ) 32 a 36 semanas
23. Essa gravidez foi planejada? ( ) Sim
( ) Não
24. Dorme bem? ( ) Sim
( ) Não
25. Está realizando atividades físicas ( ) Sim
( ) Não
26. Em quais serviços da Rede de Atenção você é atendida? ( ) Unidade Básica de Saúde
( ) Estratégia de Saúde da Família
( ) Núcleo de Apoio à Saúde da Família
( ) Ambulatório de Gestação de Alto Risco
( ) Serviço de Atend. Especializado em DST/AIDS
( ) Centro de Assistência Psicossocial – CAPS
( ) Centro de Ref. em Assistência Social – CRAS
( ) Centro de Ref. Esp. Assist. Social – CREAS
( ) Assoc. Pais e Amigos dos Excepcionais – APAE
( ) Conselho Tutelar
( ) Outros_____________________________
( ) Não é vinculada a nenhum serviço
27. Você já sabe o nome e endereço da maternidade que ( ) Sim Qual:_________________________
você vai ter seu filho? ( ) Não
28. Tem preferência sobre o tipo de parto? ( ) Normal
( ) Cesárea. Justificativa:___________________

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 GUIA PARA VISITA DOMICILIAR

29. Você participa de grupos de gestantes? ( ) Sim, onde:___________________________

( ) Não
30. Com quem você compartilha suas dúvidas, curiosidades ( ) Família
e inquietudes com relação à gestação? ( ) Equipe de saúde do pré-Natal
( ) Grupo de gestantes
( ) Amigos
Outros:______________________________
( ) Não compartilha
31. Você recebe apoio da família agora na gestação? ( ) Sim
( ) Não
32. E quando a criança nascer você tem alguém para te ( ) Sim Quem:_________________________
apoiar? ( ) Não
33. Gostaria de ter um acompanhante na hora do parto? ( ) Sim Quem:_________________________
( ) Não
34. Você sabe que o Registro de Nascimento é um direito ( ) Sim
da criança? ( ) Não
35. Como está preparando o enxoval do bebê? ( ) Por conta própria
( ) Recebendo benefício Eventual da Assistência Social
( ) Ainda não está fazendo
36. Você gostaria de continuar a ser atendida pelo PCF ( ) Sim
depois do nascimento do bebê? ( ) Não
37. Qual a sua expectativa inicial em relação ao atendimento do Programa Criança Feliz?

DADOS SOBRE GESTAÇÕES ANTERIORES

38. Antes dessa gravidez, quantas vezes você ficou grávida? ( ) Nenhuma vez Passe para a pergunta seguinte
( ) Uma vez
( ) Duas vezes
( ) Três ou mais vezes
39. Sobre a(s) gestação(ões) anterior(es). Quantos nasceram Nascido vivos
vivos? ( ) Um
( ) Dois
( ) Três ou mais
Quantos estão vivos hoje?______
Nascidos Mortos
( ) Um
( ) Dois
( ) Três ou mais
Abortos
( ) Um
( ) Dois
( ) Três ou mais
PREENCHER APENAS APÓS O PARTO
40. Qual a data do parto? ____/____/____
41. Resultado da gestação ( ) Nascido vivo
( ) Nascido morto
( ) Aborto

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 PROGRAMA CRIANÇA FELIZ

42. O parto foi prematuro? ( ) Sim. Nº de semanas: _______

( ) Não
43. Tipo de parto ( ) Vaginal
( ) Cesariana
( ) Fórceps
44. Você teve acompanhante durante o parto ( ) Sim Quem?_____________________
( ) Não
45. A data da primeira consulta de puerpério foi marcada? ( ) Sim Data: _____/_____/_____
( ) Não
46. Você recebeu orientação sobre o planejamento fami- ( ) Sim
liar? ( ) Não
47. Inativação da gestante Data: _____/_____/_____ ( ) Final da gestação
( ) Mudança de endereço
( ) Desistência do PCF
( ) Falecimento
OBSERVAÇÃO:

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A)

48. Você vive em companhia do cônjuge ou companheiro? ( ) Sim
( ) Não (Encerre a entrevista)
49. O cônjuge ou companheiro é o pai da criança? ( ) Sim
( ) Não
50. Nome completo: ___________________________________________________________________________________

51. Data de Nascimento: _____/_____/_____ 52. Idade: ____ ____

53. Número do Cartão Nacional do SUS (CNS): ___________________

54. Número de Identificação Social (NIS): ___________________

55. Grau de instrução ________________________ não estudou
56. Estuda atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?
57. Trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?
58. Profissão/ ocupação Carga horária
*Adaptado do formulário do PIM (Primeira Infância Melhor)

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