GUIA PARA VISITA DOMICILIAR

– ANEXO II –
FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DA FAMÍLIA

Programa Criança Feliz

Informações sobre o domicílio/família atendida

Formulário 2
OBSERVAÇÃO:

Este formulário é uma ferramenta de conhecimento das famílias, suas situações de vida e relações
entre si e a comunidade, mas também pode ser utilizado para introduzir alguns assuntos sobre o
desenvolvimento da criança, acesso a serviços no território, apoio à parentalidade, dentre outros.
O seu preenchimento deverá ser concluído à medida que o visitador inicie as visitas domiciliares
e vá estabelecendo uma relação profissional de confiança com a família. Pode incluir no planeja-
mento das primeiras visitas um ou mais grupos de informações.

As informações devem ser obtidas pelo visitador, por meio de observação e/ou perguntas dirigi-
das às famílias de crianças de 0 a 3 anos do PBF e de 3 a 6 anos beneficiárias do BCP e gestantes.

I - IDENTIFICAÇÃO

1. Número de Identificação Social – NIS: __________________

2. UF: _____________________________________ 3. Município: ________________________________________

4. Logradouro (Endereço completo):________________________________________________________________

5. Bairro:_________________________________________________________ 6. CEP:_______________________

7. Ponto de Referência:___________________________________________________________________________

8. Área: Rural/campo ( ) Urbano ( ) ( ) Outros _____________________________

II- INFORMAÇÕES SOBRE O DOMICÍLIO/FAMÍLIA - OBSERVE E/OU PERGUNTE
9. Sobre a casa: Qual o material predominante das paredes? ( ) Alvenaria
( ) Madeira tratada
( ) Madeira aproveitada
( ) Taipa
( ) Palha
( ) Lona/Plástico
( ) Outro:_________________________

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10. Quantos cômodos têm no domicílio? (incluir banheiro, cozi-

nha, quartos) _____ Cômodos
( ) Há espaço para a criança brincar
11. Com relação aos espaços e segurança. Observe e pergunte ( ) Sem espaço para a criança brincar
( ) Espaço seguro para a criança
( ) Espaço sem segurança para a criança
( ) Rede pública
12. Qual a forma de abastecimento de água utilizada? ( ) Poço ou nascente
(Resposta com múltipla escolha) ( ) Cisterna
( ) Carro pipa
( ) Cacimba
( ) Chafariz
Outra____________________________
13. A água para beber é filtrada, fervida ou tratada com algum ( ) Sim
produto? ( ) Não

14. Neste domicílio existe banheiro ou sanitário? ( ) Sim

( ) Não

15. Neste domicílio tem eletricidade? ( ) Sim

( ) Não

16. Eletrodomésticos/ferramentas de comunicação existentes ( ) Celular

no domicílio ( ) Celular com acesso à internet
(Resposta com múltipla escolha) ( ) Geladeira
( ) Fogão a gás
( ) Televisão
( ) Rádio
( ) Jornal impresso
( ) Computador
( ) Computador/tablete com internet
( ) Outros:_______________________
17. Que meios de transporte à família utiliza para sair com a(s) ( ) Transporte público
criança(s)? ( ) Carro próprio
(Resposta com múltipla escolha) ( ) Moto
( ) Bicicleta
( ) Outro: ____________________________
( ) Nenhum
18. A família é beneficiária de Programas Sociais? Se sim, ( ) Sim, Bolsa Família
quais? ( ) Sim, Benefício de Prestação Continuada
(Resposta com múltipla escolha) ( ) Outros:___________________________
( ) Não
19. Quantas pessoas moram neste domicílio? ____ ____ Pessoas
20. A família fala outra língua/idioma? ( ) Sim Qual_________________________
( ) Não
21. Quem é o responsável pelo domicílio? (IBGE- é o de maior renda) __________________ Nº do celular_____________
22. Qual a ocupação profissional do responsável pela família ___________________________________
23. Outras pessoas contribuem com a renda da família? ( ) Sim, Quem: _____________________________
( ) Não

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 GUIA PARA VISITA DOMICILIAR

24. Qual(is) a(s) idade(s) da(s) pessoa(s) que mora(m) na casa? ____ 0 a 3 anos Quantas? ______
** ____ 4 a 6 anos Quantas? ______
Nº de crianças que serão atendidas na visita: _____ ____ 7 a 12 anos
____ 13 a 18 anos
____ 19 a 59 anos
____ + 60 anos
25. Há no domicílio casos de: ( ) Pessoas com deficiências – PCD
(Pode ser difícil obter essa informação nas primeiras visitas. O ( ) Uso abusivo de álcool
formulário poderá ser atualizado caso a informação seja obtida ( ) Uso abusivo de outras drogas
posteriormente). ( ) Pessoa com 16 anos ou + sem trabalhar
( ) Pessoa privada de liberdade
( ) Pessoa cumprindo pena em regime aberto
( ) Pessoa cumprindo medida socioeducativa
( ) Mãe com histórico de filho que tenha morrido
( ) Mãe com histórico de filho nascido morto
26. Existem animais domésticos no domicílio? ( ) Gato Quantos? _____
( ) Cachorro Quantos? _____
( ) Pássaro Quantos? _____
( ) Outros__________________________________
27. Quem é o principal cuidador da(s) criança(s): __________________________________________________
28. Tem alguma gestante aqui no domicílio? ( ) Sim
( ) Não
29. Qual melhor horário e dia da semana para receber a VD? ( ) Manhã
Dia da semana: ____________________ ( ) Tarde
( ) Noite
30. Algum parente da sua família mora aqui no município? ( ) Sim, no mesmo bairro/comunidade
( ) Sim, em outro bairro/comunidade
( ) Não
31. A família participa de grupos ou atividades comunitárias? ( ) Sim
( ) Não
32. Aspectos culturais e religiosos da família ( ) Católico
( ) Evangélico
( ) Outro:____________________________
33. Qual a sua expectativa ao participar do PCF?
III - ACESSO A SERVIÇOS E PROGRAMAS SOCIAIS
34. Para cuidar da saúde qual serviço a família busca? ( ) UBS - Unidade Básica de Saúde
( ) UPA – Unidade de Pronto Atendimento
( ) ESF – Estratégia de Saúde da Família
( ) Centro de Saúde
( ) Hospital
( ) Farmácia
( ) Benzedeira
( ) SAMU
( ) Outro _________________________
35. A família é atendida pela ESF? ( ) Sim Qual?_________________________
( ) Não
36. A família recebe visita do Agente Comunitário de Saúde? ( ) Sim, Qual? ________________________
( ) Não

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37. Que outros serviços acompanham a família? ( ) CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
( ) SAE – Serviço de Atenção Especializada
( ) CRAS – Centro de Referência de Assistência de
Social
( ) Centro de Referência Especializado de Assistência
Social
( ) Centro de Convivência de crianças de 0 a 6 anos
( ) Centro de Convivência para demais ciclos de vida
( ) Conselho Tutelar
( ) Outros _____________________
( ) Nenhum desses
38. Forma de acolhida inicial para adesão ao PCF ( ) Particularizada no CRAS
( ) Coletiva em grupos no CRAS
( ) No domicílio pelo visitador/supervisor
( ) Coletiva nas oficinas do PAIF
( ) Encontro/reunião intersetorial

*Adaptado do formulário do PIM (Primeira Infância Melhor)

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