WASHINGTON LUIZ FERREIRA RIOS

waldemar naves do amaral

manual prático
de OBSTETRÍCIA
com fluxograma
2ª EDIÇÃO

GOIÂNIA
contato comunicação
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – FM / UFG

2014
Copyright © 2014 by Waldemar Naves do Amaral, Washington Luiz
Ferreira Rios e demais autores
Projeto Gráfico: Contato Comunicação

CIP — Brasil — Catalogação na Fonte

BIBLIOTECA PÚBLICA ESTADUAL PIO VARGAS

RIOS Rios, Washington Luiz Ferreira.

man Manual Prático de Obstetrícia. / Waldemar Naves do
Amaral, Washington Luiz Ferreira Rios - Goiânia: Contato
Comunicação Ltda
422 p.

1. Medicina - Manual prático. I.Título.

CDU: 618.2

DIREITOS RESERVADOS - É proibida a reprodução total ou parcial da

obra, de qualquer forma ou por qualquer meio sem a autorização prévia e
por escrito do autor. A violação dos Direitos Autorais (Lei n.º 9610/98) é
crime estabelecido pelo artigo 48 do Código Penal.

Impresso no Brasil Índice para catálogo sistemático:

Printed in Brazil Obstetrícia
2014 CDU: 618.2
 Universidade Federal de Goiás
Orlando Afonso Valle do Amaral
Reitor

Faculdade de Medicina
Vardeli Alves de Moraes
Diretor

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Waldemar Naves do Amaral
Chefe

Conselho Editorial do Departamento de

Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Goiás
Dejan Rodrigues Nonato
José Miguel de Deus
Juarez Antônio de Sousa
Mário Approbatto
Maurício Guilherme Campos Vigianno
Rodopiano de Souza Florêncio
Rosane Figueiredo Alves
Ruffo de Freitas Júnior
Rui Gilberto Ferreira
Waldemar Naves do Amaral
Washington Luiz Ferreira Rios
SUMÁRIO
MÓDULO I – GESTAÇÃO PADRÃO 21
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 23
PARTOGRAMA 27
CONTRATILIDADE UTERINA 37
INDUÇÃO DO PARTO 43
ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO 50
EXAME FÍSICO DA GESTANTE 55
SEXUALIDADE NA GRAVIDEZ 59

MÓDULO II – MEDICINA FETAL 67

medicina FETAL 69
ESTUDO GENÉTICO PRÉ-NATAL 76
Procedimentos Invasivos em Obstetrícia 82
Aconselhamento Genético Pré-Natal 88
terapia FETAL 92

MÓDULO III – PROPEDÊUTICA EM OBSTETRÍCIA 99

EXAMES DE ROTINA DE PRÉ-NATAL 101
ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA 108
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 111
AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL 118

MÓDULO IV – PATOLOGIA E INTERCORRÊNCIAS NA GRAVIDEZ 123

HIPERÊMESE GRAVÍDICA 125
ABORTO 128
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 135
GRAVIDEZ ECTÓPICA 149
HEMORRAGIA NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 153
GEMELIDADE 164
GESTAÇÃO PROLONGADA 175
OLIGOÂMNIO E POLIHIDRÂMNIO 181
INCOMPETÊNCIA IstmoCERVICAL 185
TRABALHO DE PARTO PReMaturO 190
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 197
DOENCA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) 204
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC) 213
Retardo do Crescimento Intrauterino 219
INFECÇÕES CONGÊNITAS 225
AMNIORREXE PREMATURA 232
INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO 240
SEPSE 245
Diabetes e Gestação 255
Doenças Tireoidianas na Gestação 263
TROMBOFILIAS NA GESTAÇÃO 271
GESTAÇÃO E TROMBOEMBOLISMO 276
DOENÇAS HEPÁTICAS E GRAVIDEZ 282
SOFRIMENTO FETAL AGUDO 287
ÓBITO FETAL 291
CÂNCER GINECOLÓGICO E GRAVIDEZ 296

MÓDULO V: TOCOCIRURGIA 301

FÓRCEPS 303
VERSÃO E ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 308

MÓDULO VI: PUERPÉRIO E LACTAÇÃO 317

PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 319
HEMORRAGIA PÓS-PARTO 322
INFECÇÃO PUERPERAL 325
DEPRESSÃO PÓS-PARTO - PSICOSE PUERPERAL 335
ANTICONCEPÇÃO NO PUERPÉRIO 339
ALEITAMENTO MATERNO 342
INIBIÇÃO DA LACTAÇÃO 355

MÓDULO VII: EPIDEMIOLOGIA EM OBSTETRÍCIA 361

Mortalidade Materna no Brasil 363
ESTaTÍSTICA FETAL 370
MORTALIDADE PERINATAL 377

MÓDULO VIII: ÉTICA E LEI EM OBSTETRÍCIA 387

Aspectos Éticos na Ginecologia e Obstetrícia 389
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL MÉDICA EM OBSTETRÍCIA 395
ATENDIMENTO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 403
Interrupção da gravidez 412
 PREFÁCIO
Professor Maurício Guilherme de Campos Viggiano

O Manual Prático de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia e

Obstetrícia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, foi
organizado pelos Profs. Washington Luiz Ferreira Rios e Waldemar Naves do
Amaral revelando a orientação eminentemente didática desse livro e que tem
sido o motivo do sucesso do mesmo e da sua aceitação universal.
Embora revelando uma escola tradicional é contudo um trabalho precioso,
particularmente para o estudante, ou melhor, para os que iniciam nos estudos
obstétricos, que podem nele ver o verdadeiro “abc” da obstetrícia.
A divisão didática da matéria, as ilustrações magníficas que ornam suas
páginas, o interesse que os estudos da patologia e intercorrências na gravidez,
para só fazer algumas referências, merecem dos organizadores, demonstram
plenamente o valor da obra que agora é apresentada aos leitores.
Foi por isso que acendi de bom grado ao convite para prefaciar esse exce-
lente Manual.

Goiânia, abril de 2014

Prof. Maurício Guilherme de Campos Viggiano,

Diretor geral do Hospital e Maternidade Dona Íris
 Mensagem do autor
WALDEMAR NAVES DO AMARAL

Um departamento científico de uma universidade tem o dever precípuo de

promover o ensino na graduação, pesquisa em todos os setores e em especial
na pós-graduação sensu stricto, extensão nos procedimentos extra-muro da
unidade, além de prestação de serviços à conformidade a que assiste.
Este compêndio, já na sua 2ª apresentação contempla todos aqueles itens com
o desejo de caminhar na direção e no sentido da plenitude do conhecimento.
Assim, com a colaboração de excelência dos docentes, dos médicos e
dos discentes deste departamento, queremos que este livro possa nortear os
rumos da ginecologia obstétrica do Estado de Goiás.

Prof. Dr. Waldemar Naves do Amaral,

Professor adjunto e chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Universidade Federal de Goiás e diretor acadêmico do Hospital e Maternidade Dona Íris
 Mensagem do autor
WASHINGTON LUIZ FERREIRA RIOS

Novamente, no sentido de proporcionar uma leitura dinâmica e agradável

da obstetrícia, revisamos nosso manual. A obstetrícia é uma ciência dinâmica
e sofre alterações quase diárias e portanto, por si só, já justifica a revisão deste
manual.
Mais atualizado e completo serve a nossos estudantes e colegas para
relembrar e atualizar os temas mais importantes em obstetrícia. Contamos e
desde já agradecemos aos colegas e professores que novamente nos ajudaram
nesta árdua função.
Pretendemos que com este manual possam fazer bom uso e aplicar uma
obstetrícia de boa qualidade a suas pacientes. Mais uma vez tentamos difundir
as condutas praticadas no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Agradecemos aos amigos, patrocinadores e a chefia do departamento pela
atitude de sempre estar buscando o melhor da ciência a todos e levando os
conhecimentos para fora dos muros da universidade. Que possam fazer bom
uso deste material e que ele lhe possa ser útil em sua vida obstétrica.

Prof. Ms. Washington Luiz Ferreira Rios,

Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Universidade Federal de Goiás
 AUTORES
Alexandre Vieira Santos Moraes - Professor doutor do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Ana Flávia Ribeiro dos Santos - Médica especialista em Ginecologia e
Obstetrícia pela FM/UFG.
Ana Carolina Lamarque - Acadêmica de Musicoterapia da UFG.
Auseni Bento Ferreira Viggiano - Enfermeira obstétrica.
Carolina Oliveira de Jesus - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Carolina Rodrigues de Mendonça - Fisioterapeuta Especializada em Fisio-
terapia na Saúde da Mulher pelo Centro de Estudos Avançados e Fisioterapia
Integrada, Goiânia (GO).
Clayton de Souza Fortunato Filho - Médico especialista em Ginecologia
e Obstetrícia pela FM/UFG.
Dejan Rodrigues Nonato - Professor auxiliar mestre do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Fernando de Oliveira Resende Filho - Médico residente do Hospital Re-
gional Dr. Homero de Miranda Gomes, São José/SC.
Fernando Protásio Carneiro - Médico anestesista do CEA/Goiânia.
Flávia Tandaya Grandi - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Gabrielle Miguel Cruvinel Câmara - Médica especialista em Ginecologia
e Obstetrícia pela FM/UFG.
Giovanni Ferreira Viggiano - Acadêmico de Medicina da FM/UFG.
Gustavo Coelho Caiado - Acadêmico de Medicina da FM/UFG.
Iulla Aguiar da Silveira - Médica especialista em Ginecologia e Obstetrícia
pela FM/UFG.
Jacqueline de Aquino Castro - Doutora em Medicina pela UNIFESP e
médica do Hospital das Clínicas FM/UFG.
Jaqueline Nogueira de Souza - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Larissa Siqueira Leal - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Lorena Apolinário Martins - Médica especialista em Ginecologia e Obs-
tetrícia.
Luana de Rezende Mikael - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Luiz Augusto Antonio Batista - Professor do Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da FM/UFG.
Luiz Augusto Teixeira Batista - Acadêmico de Medicina da da PUC-Goiás
Marcelo Braga Viggiano - Professor doutor do Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da FM/UFG.
Marcos Augusto Filisbino - Professor do Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da FM/UFG.
Marcos Lázaro de Souza Gondim - Médico especialista em Ginecologia
e Obstetrícia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Marcus Vinicius Batista Machado - Acadêmico de Medicina da PUC-GO
Mariana Costa Borges - Acadêmica de Medicina da Universidade Federal
de Goiás.
Mariana Marins Filisbino - Acadêmica de Medicina da Universidade Fe-
deral do Tocantins.
Mário Approbato - Professor adjunto doutor do Departamento de Gineco-
logia e Obstetrícia da FM/UFG.
Mariza Martins Avelino - Professora Associada do Departamento de Pe-
diatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da UFG.
Marun A. D. Kabalan - Advogado, assessor jurídico da Associação Médica
de Goiás, Sindicato dos Médicos no Estado de Goiás e de Associações de
Especialidades Médicas.
Mauricio Guilherme Campos Viggiano - Professor do Departamento
de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG, Chefe do Ambulatório de Mola do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFGO.
Natália Mirelle Carrijo dos Santos - Acadêmica de Medicina da Univer-
sidade Federal de Goiás.
Nayanne de Lima Malta - Acadêmica de Medicina da Universidade Federal
de Goiás.
Noara Barros Ribeiro - Acadêmica de Medicina da Universidade Federal
de Goiás.
Pâmella Deuzila de Oliveira Schelle - Acadêmica de Medicina da FM/
UFG.
Paola Patricia Castillo Velásquez - Acadêmica de Medicina da Universi-
dade Federal de Goiás.
Raul Carlos Barbosa - Médico especialista em Ginecologia e Obstetrícia
pela FM/UFG.
Reinaldo Satoru Azevedo Sasaki - Médico especialista em Ginecologia e
Obstetrícia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Renato Sampaio Tavares - Professor da Universidade Federal de Goiás.
Rickella Aparecida Alves Moreira - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Rita de Cássia Borges - Ginecologista-Obstetra, coordenadora do ambula-
tório de Pré-Natal de Baixo Risco do HC-UFG.
Rodrigo Brum Von Kriiger - Médico.
Ronaldo Figueiredo Alves - Médico Residente do 2º ano de Cirurgia Geral
do HC/FM/UFG.
Rosane Ribeiro Figueiredo Alves - Professora adjunta doutora do Depar-
tamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Rui Gilberto Ferreira - Professor adjunto doutor do Departamento de Gi-
necologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Samuel Marins Filisbino - Médico pela PUC-Goiás.
Sarah Hasimyan Ferreira - Acadêmica de Medicina da Universidade Ca-
tólica de Brasília.
Thuany Calvalcante Silva - Acadêmica de Enfermagem da UFG.
Vardeli Alves de Moraes - Professor associado do Departamento de Gine-
cologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Waldemar Naves do Amaral - Professor adjunto doutor e chefe do De-
partamento de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Waldemar Naves do Amaral Filho - Acadêmico de Medicina da Univer-
sidade Católica de Brasília.
Walter Costa Borges - Médico Residente do 1º ano de Ginecologia e Obs-
tetrícia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFG.
Washington Luiz Ferreira Rios - Professor assistente mestre do Departa-
mento de Ginecologia e Obstetrícia da FM/UFG.
Yara Alves Caetano - Acadêmica de Medicina da FM/UFG.
Wirley Alves de Mendonça Júnior - Acadêmica de Medicina da FM/UFG
Zelma Bernardes Costa - Professora Assistente do Departamento de Gi-
necologia e Obstetrícia da UFG e Mestre em Epidemiologia pelo IPTSP/UFG.
Zulminere Cardoso Fonseca - Especialista e mestre em Ginecologia e
Obstetrícia.
MÓDULO I –
GESTAÇÃO
PADRÃO
23 - manual prático de OBSTETRÍCIA 2014

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Dejan Rodrigues Nonato*
Nayanne de Lima Malta**
*Professor auxiliar mestre do Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da FM/UFG
**Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Goiás

INTRODUÇÃO
O diagnóstico de gravidez vem se tornando cada vez mais seguro e precoce.
Na última década, o desenvolvimento de técnicas imunológicas e o emprego
da ultrassonografia transvaginal possibilitaram o diagnóstico correto de gestação
na falha menstrual.
Didaticamente, o diagnóstico de gravidez pode ser dividido em clínico,
laboratorial e ultrassonográfico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
São utilizados dados propedêuticos relacionados à anamnese, inspeção,
palpação, toque, ausculta e pela medida da temperatura basal.
O atraso menstrual em mulher eumenorreica, com vida sexual ativa, é o
primeiro e mais importante sintoma clínico para presunção diagnóstica de pre-
nhez. Entretanto, a amenorreia pode estar presente em pacientes não-grávidas
com condições como aleitamento, endocrinopatias, anemia grave, cistos de
ovário, pílulas anticoncepcionais, dentre outras. Além disso, deve-se considerar
a possibilidade, apesar de rara, de ocorrerem perdas sanguíneas regulares até
o 3°- 4° mês de gestação.
Náuseas e vômitos, aparentemente sem causa, são frequentes até a 10°
semana de gestação. A queixa de polaciúria (por compressão da bexiga pelo
corpo uterino) é também comum, bem como a queixa de mastalgia bilateral.
Podem estar presentes ainda cólicas leves no hipogástrio, principalmente em
primigestas, e sialorreia persistente.
A referência de movimentação fetal são relativamente tardias; nas multíparas
ocorre em torno da 16° -18° semanas, e nas primigestas entre a 18°-20° semanas.
À inspeção, observa-se, após a 8° semana, coloração arroxeada do vestíbulo
e da parede vaginal anterior (sinal de Jacquemier-Kluge), decorrente da con-
gestão venosa local. Pode ser visível ainda o cloasma gravídico, rede de Haller
e tubérculos de Montgomery nas mamas, além de pigmentação da linha alva,
estrias recentes e aumento de volume abdominal, aparecimento ou crescimento
de varizes em membros inferiores.
24 - Washington Luiz Ferreira Rios e waldemar naves do amaral

À palpação, a partir da 10°-12° semanas, o corpo uterino pode ser palpado

na área hipogástrica. Após a 10° semana ou antes, a expressão das mamas pode
identificar o escoamento do colostro.
Ao toque vaginal, observa-se que tanto corpo quanto colo uterino sofrem
processo de amolecimento, com isso, a consistência com impressão de cartila-
gem de nariz passa a ser de lábio. O amolecimento do istmo (sinal de Hegar) é
pressentido pelo toque combinado a partir da 6°-8° semanas. O corpo uterino
torna-se pastoso e mais facilmente apreendido pelo toque combinado (sinal de
Holzapfel) e, em virtude do amolecimento ístmico, acentua sua anteversoflexão
(sinal de MacDonald). Por volta da 6°-7° semanas, quando a nidação ovular é
cornual, observa-se maior desenvolvimento do hemiútero correspondente e
assimetria uterina (sinal de Piskacheck). Em seu crescimento, o corpo uterino
de piriforme passa a globoso, preenchendo os fundos de saco laterais (sinal
de Nobile-Budin). Observa-se ainda sensação de rechaço quando se pressiona
bruscamente para cima o fundo de saco anterior (sinal de Puzos).
O sonar-Doppler pode identificar os batimentos cardíacos fetais a partir
de 10 semanas. Já com o estetoscópio clínico de Pinard, o fato somente será
possível em torno da 18°-20° semanas.
O exame da curva térmica, a partir do último dia da menstruação, e a
comprovação de sua elevação sustentada e permanente por mais de 16 dias,
sugerem a ocorrência da fecundação.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial de gravidez baseia-se no encontro do hormônio
gonadotrófico coriônico (hCG) na urina ou no sangue materno.
O primeiro teste acurado para o diagnóstico de gravidez foi desenvolvido
por Aschheim e Zondek, em 1928, após demonstrarem a presença de uma
substância gonadoestimulante no sangue e urina de mulheres grávidas, utilizando
ratas. Esse tipo de teste, chamado biológico, atualmente foram superados por
teste imunológicos, devido a maior sensibilidade, simplicidade e rapidez das
técnicas desenvolvidas a partir de 1960.
O hCG é um hormônio glicoproteico produzido na placenta, provavelmente
pelo sinciciotrofoblasto, a partir do 10° dia da fertilização, ou seja, quatro dias
antes da falha menstrual. Aumenta, progressivamente, até a 12° semana, caindo
posteriormente. Possui duas cadeias peptídicas: alfa e beta.
Os métodos imunológicos utilizados na urina são a prova de inibição da
hemaglutinação e a prova de hemaglutinação invertida. A primeira é comer-
cialmente conhecida como Pregnosticon All-in e possui sensibilidade de 1.000
UI/litro; já a segunda, é designada Neo-Pregnosticon e tem sensibilidade de 150
UI/litro. Podem apresentar reação cruzada com o LH hipofisário, resultando em
25 - manual prático de OBSTETRÍCIA 2014

reações falso-positivas em caso de aumento do LH hipofisário (menopausa),

drogas (fenotiazidas, anticonvulsivantes, hipnóticos), anticoncepcionais orais,
proteinuria. As reações falso-negativas decorrem de níveis insuficientes de hCG
ou de condições de insuficiência da passagem do hCG ao organismo materno,
dependente do ovo (abortamento) ou do local de nidificação (prenhez ectópica).
Quando se utilizam provas com urina, a recomendação é que a amostra
seja da primeira micção matinal, na qual há maior concentração do hormônio.
Com o objetivo de obter maior sensibilidade e especificidade com as reações
imunológicas, substitui-se a urina pelo sangue, dosando-se a subunidade beta
do hCG. O teste é realizado por técnicas como RIA (radioimuno ensaio) e
ELISA. A gestação pode ser confirmada de 8 a 11 dias após a fecundação, ou
seja, cerca de quatro dias antes da falha menstrual. Esta é, atualmente, a prova
mais sensível e precoce para o diagnóstico de prenhez. A maioria dos testes
tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30 mUI/ml. Resulta-
dos falso-positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25 mUI/ml. Do ponto de vista
prático, níveis menores que 5 mUI/ml são considerados negativos e acima de
25 mUI/ml são considerados positivos.

DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
O ultrassom obstétrico é o método de investigação complementar mais
utilizado em obstetrícia, não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos
descritos até o momento. O notável desenvolvimento dos aparelhos possibilitou,
com grande precisão, o diagnóstico de gravidez nas duas primeiras semanas
da falha menstrual.
A ultrassonografia com transdutor abdominal permite a visualização do saco
gestacional na 6ª semana, a partir do início da última menstruação, ou no 42°
dia do ciclo menstrual.
A ultrassonografia transvaginal levou a maior precocidade no diagnóstico, já
que tem sido descrita a presença de saco gestacional visível com apenas 2mm
de diâmetro, referente ao 2° dia de falha.
Além disso, a ultrassonografia é importante para confirmar se a gestação é tópi-
ca ou ectópica, para estimar a idade gestacional ou diagnosticar gestação múltipla.
A estrutura mais precocemente identificada é o saco gestacional. Este pode ser
visto nas imagens ultrassom tranvaginal por volta da 4ª-5ª semanas de gestação e
cresce a uma taxa de 1 mm / dia em gestação recente. Por volta de 5,5-6 semanas
de gestação, um sinal de dupla decidual pode ser visto, que é o saco gestacional
cercado pela decídua espessada. A presença de saco gestacional no início pode
ser confundida com uma pequena coleção de líquido ou sangue ou o pseudo
saco gestacional de uma gravidez ectópica. Devido a isso, o diagnóstico de gravi-
dez intrauterina não deve ser feito com base apenas na visualização do mesmo.
26 - Washington Luiz Ferreira Rios e waldemar naves do amaral

O saco vitelínico pode ser reconhecido na 4ª-5ª semana de gestação e é

visto até aproximadamente 10 semanas. É uma pequena esfera com um centro
hipoecoico e está localizado dentro do saco gestacional.
Da mesma forma, um saco vitelínico maior do que sete milímetros, sem evidências
de um polo de desenvolvimento fetal sugere uma gravidez inviável. O diagnóstico
de gravidez intrauterina pode ser feita assim que o saco vitelino está presente, o que
também exclui a gravidez ectópica, exceto no caso raro de gravidez heterotópica.

Adaptado de Ministério da Saúde. Assistência Pré-Natal Manual Técnico. Brasília, 2000

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BAUER, A; NEME, B. Diagnóstico Obstétrico. In: NEME, B. Obstetrícia Básica. São Paulo:
Sarvier; 2000. p.112-117.
2. LINHARES, E. Propedêutica de gravidez: Diagnóstico laboratorial. In: REZENDE J. Obs-
tetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 178-179.
3. SAVAGE Jr P.M, VALERIO G. Ovarian Hyperemia Pregnancy Test. California Medicine, San
Bernardino. v.98, n.3, p.137-138, 1963.
4. Shields AD. Pregnancy diagnosis. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/
article/262591-overview#aw2aab6b4. Acesso em: 12 ago. 2011.
5. AIUM Practice Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations. Dis-
ponível em: http://www.aium.org/publications/guidelines/obstetric.pdf. Acesso em: 12 ago. 2011.
6. Melo VH, Pires do Rio SM. Projeto diretrizes: Assistência Pré-Natal. Disponível em: www.
projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/081.pdf. Acesso em: 12 ago. 2011.
7. Ministério da Saúde. Assistência Pré-Natal Manual Técnico. Brasília. Disponível em: bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_11.pdf. Acesso em: 12 ago.2011.