N O R M A S D E A C T U A Ç Ã O

NA URGÊNCIA
DE OBSTETRÍCIA
E GINECOLOGIA
DO HOSPITAL SANTA MARIA

2012

2ª EDIÇÃO
 PRÓLOGO

NORMAS DE ATUAÇÃO NA URGÊNCIA DE OBSTETRÍCIA DO HOSPITAL DE SANTA MARIA

A
primeira edição destas “Normas” foi publicada há cerca de quatro anos. O êxito que atingiu no
público-alvo (essencialmente os internos do internato complementar, os médicos especialis-
tas mais jovens e os enfermeiros especialistas em saúde materna e obstetrícia) praticamente
que nos “obrigou” a meter ombros a esta segunda edição, na qual se reformularam alguns conceitos e
se atualizaram recomendações de acordo com os desenvolvimentos mais recentes.

Como escrevi no “Prólogo” à primeira edição, sempre entendi que os protocolos são documentos
demasiadamente estritos e regulamentadores para serem verdadeiramente eficazes na prática clínica
EDITORES diária, preferindo, de longe, que todos os intervenientes no trabalho dos blocos de partos disponham
Nuno Clode
de normas gerais que possam seguir quando estejam perante situações menos comuns ou sobre as
Carlos Calhaz Jorge
Luís Mendes da Graça quais tenham dúvidas. O formato que pretendemos dar a este volume espelha esse conceito, tendo
como objetivo dotar quem tem de tomar decisões de um conjunto de regras que, por estarem imedi-
atamente disponíveis, lhes trarão segurança e conforto no seu trabalho diário.

Espero que os destinatários do livro que agora apresentamos o venham a acolher com tanto entusias-
mo como aconteceu com a primeira edição.

Obra patrocinada por:

Outubro de 2011

As opiniões expressas pelos autores são da sua exclusiva responsabilidade e não são vinculativas da Bayer Luís Mendes da Graça
2 3
 Regime 24/4
Superior supressão ovárica e menores
ÍNDICE
flutuações hormonais comparativamente
1
ao regime convencional 21/7
Boa compliance- toma contínua2
ACTUAÇÃO PERANTE MULHER VÍTIMA DE AGRESSÃO SEXUAL ....................................................... 11
Rui Carvalho, Samuel Ribeiro
ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTO................................................................................................ 13
Filipa Lança
CERCLAGE............................................................................................................................................ 17
Nuno Clode
CESARIANA.......................................................................................................................................... 21
Sónia Barata
CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA ............................................................................................ 29
Joana Pauleta
Nome do medicamento: Yaz 3 mg/0,02 mg comprimidos revestidos por película. Composição: 24 com-
primidos rosa claros (cada um: 3 mg de drospirenona e 0,020 mg de etinilestradiol - em complexo de CHOQUE ANAFILÁTICO........................................................................................................................ 33
ß-ciclodextrina; lactose 46 mg) + 4 comprimidos placebo (lactose 50 mg). Forma farmacêutica: Comprimido
revestido por película. Indicações terapêuticas: Contracepção oral. Posologia e modo de administração: Via Teresa Costa
de administração oral. Tomar todos os dias à mesma hora, se necessário com um pouco de líquido, pela
ordem indicada no blister. Toma de comprimidos: contínua, durante 28 dias consecutivos. Contra-indi- COLESTASE GRAVÍDICA ....................................................................................................................... 37
cações: Trombose, AVC, Presença de factores de risco de trombose arterial, Predisposição para trombose,
Pancreatite ou antecedente associado a hipertrigliceridemia grave, Doença hepática grave desde que os val- Susana Santo
ores da função hepática não tenham regressado ao normal, Insuficiência renal, Presença/antecedentes de
tumores hepáticos, Malignidades influenciadas por esteróides sexuais, Hemorragia vaginal não diagnostica- CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ............................................................................................................. 41
da, Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurológicos focais, Hipersensibilidade. Advertências:
Patologias circulatórias (a utilização de qualquer COC acarreta um risco acrescido de TEV quando comparado Filipa Passos
com a não utilização. O risco adicional de TEV é maior durante o 1º ano em que uma mulher utiliza um COC.
Estudos epidemiológicos mostraram que o risco de TEV para COs contendo drospirenona é maior do que o CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ..................................................................................................... 43
de COs contendo levonorgestrel e poderá ser similar ao risco para COs contendo desogestrel/gestodeno),
Tumores, Exame/consulta médica (Antes de se iniciar ou de se reinstituir o uso de Yaz, deverá ser feita a Joaquim Neves
história clínica completa e excluir a hipótese de gravidez. Deve ser medida a pressão arterial e ser feito o
exame físico da mulher. As mulheres devem ser informadas de que os contraceptivos orais não protegem de CORTICOSTEROIDES NA INDUÇÃO DA MATURAÇÃO PULMONAR FETAL.......................................... 45
doenças sexualmente transmissíveis), Eficácia reduzida (a eficácia dos COCs pode diminuir com o esquecimen-
to dos comprimidos, perturbações gastrointestinais ou medicação concomitante), Redução do Controlo do Nuno Clode, Luis Graça
Ciclo (com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares, especialmente durante os 1os meses de
utilização. Portanto, a avaliação de qualquer hemorragia irregular só terá significado após um período de DISTÓCIA DE OMBROS(DO) ................................................................................................................ 47
adaptação de cerca de 3 ciclos). Interacções: podem ocorrer com fenitoína, barbitúricos, primidona, carba-
mazepina, rifampicina, bosentano e medicação para o VIH (por ex. ritonavir, nevirapina) e possivelmente tam- Nuno Clode
bém oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e erva de São João. As falhas contraceptivas também
foram relatadas com antibióticos, tais como penicilinas e tetraciclinas. Em mulheres sob tratamento prolon-
gado com substâncias activas indutoras de enzimas hepáticas, recomenda-se outro método de contracepção
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) ............................................................................................ 51
fiável, não hormonal. Concentrações plasmáticas e nos tecidos poderão aumentar (ex. ciclosporina) ou Sónia Barata, Teresa Costa, Filipa Osório
diminuir (ex. lamotrigina). Efeitos indesejáveis: Instabilidade emocional, Dor de cabeça, Náuseas, Dor
mamária, Metrorragia (irregularidades menstruais geralmente diminuem durante tratamento continuado),
Amenorreia. Depressão, Diminuição da libido, Nervosismo, Sonolência; Tonturas, Parestesia; Enxaqueca, Veia DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ...................................................................................... 55
varicosa, Hipertensão; Dor abdominal, Vómitos, Dispepsia, Flatulência, Gastrite, Diarreia; Acne, Prurido, Teresa Costa, Sónia Barata
Erupção cutânea; Dor nas costas/extremidades, Cãibras; Candidíase/Secura vaginal, Dor pélvica,
Intumescência mamária, Mama fibrocística, Hemorragia uterina/vaginal, Corrimento genital, Afrontamentos,
Vaginite, Perturbação menstrual, Dismenorreia, Hipomenorreia, Menorragia, Esfregaço Papanicolaou suspeito; EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (ELA)........................................................................................... 65
Astenia, Sudorese aumentada, Edema; Aumento de peso. Data da revisão do texto: 06/2011. Medicamento Sónia Barata
Sujeito a Receita Médica. Não Comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular da autoriza-
ção de introdução no mercado. BAYER PORTUGAL S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº5 2794-003 CARNAXIDE, NIF
500 043 256 Bibliografia: 1 Klipping C et al, Supression of Ovarian Activity with a Drosperenone-Containing FEBRE MATERNA INTRA-PARTO.......................................................................................................... 69
Oral Contraceptive in a 24/4 Regimen, Contraception, volume 78: number 1: July 2008. 2 Bachmann G et al, Nuno Clode
Efficacy and Safety of a Low-Dose 24-Day Combined Oral Contraceptive Containing 20 μg Ethinylestradiol and
L.PT.GM.07.2011.0146 5
3 mg Drospirenone. Contraception, volume 70: number 3: september 2004.
L.PT.GM.07.2011.0146
 ÍNDICE
GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)................................................................................................................... 73 PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR ...................................................................... 171
Teresa Costa, Sónia Barata, Maria Afonso, Filipa Osório Luis Graça
HEMORRAGIA PÓS-PARTO.................................................................................................................. 83 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP............................................................................................. 175
Cláudia Araújo, Luisa Pinto Nuno Clode
HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES............................................................................................ 95 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS................................................................................ 189
Ana Maria Coelho, Nuno Clode Inês Reis, Filipa Osório
HIPÓXIA FETAL AGUDA....................................................................................................................... 103 PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA .................................................................................... 195
Nuno Clode Catarina Castro
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO ................................................................................................... 107 PROFILAXIA DA INFECÇÃO A STREPTOCOCUS β- HEMOLÍTICO DO GRUPO B (SGB)....................... 197
Susana Santo Maria Afonso
INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ................................................................................................... 113 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE VIH ............................................................................. 199
Filipa Passos Luísa Pinto
INTERRUPÇÃO MÉDICA DA GRAVIDEZ ............................................................................................... 117 PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO ................................................................................ 203
Nuno Clode Joana Pauleta
MASTITES............................................................................................................................................ 125 CUIDADOS BÁSICOS NO PUERPÉRIO................................................................................................... 209
Alexandra Henriques Catarina Castro, Ana Mónica Centeno
NÁUSEAS E VÓMITOS NA GRAVIDEZ .................................................................................................. 129 REPARAÇÃO DE LESÕES TRAUMÁTICAS DO CANAL DE PARTO ......................................................... 215
Alexandra Henriques Susana Santo
ACTUAÇÃO INTRA-PARTO NA GRÁVIDA OBESA ................................................................................ 133 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)................................................................................. 221
Cláudia Araújo Susana Santo
PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS ...................................................... 135 SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVÁRICA .................................................................................. 225
Filipa Lança Cátia Rodrigues, Ana Paula Costa
PARTO NA GRAVIDEZ MÚLTIPLA......................................................................................................... 139 SINFISIOTOMIA.................................................................................................................................... 229
Nuno Clode Nuno Clode
PARTO INSTRUMENTAL ....................................................................................................................... 147 SULFATO DE MAGNÉSIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL ................................................................ 231
Nuno Clode Nuno Clode
PARTO PÉLVICO AJUDADO................................................................................................................... 155 VAGINITES............................................................................................................................................ 233
Nuno Clode Teresa Costa, Sónia Barata
PARTO PRÉ-TERMO (PPT)................................................................................................................... 161 VERSÃO FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS (VE) ............................................................................. 237
Rui Carvalho Nuno Clode
6 7
 ABREVIATURAS
ACO...................................................................Anticonceptivos Orais LR .....................................................................Lactato de Ringer
aPTT.................................................................Tempo de Tromboplastina Parcial activado LTB....................................................................Laqueação Tubária Bilateral
ATB...................................................................Antibioterapia Min...................................................................Minutos
BA.....................................................................Bolsa de Águas MTX..................................................................Metotrexato
Bpm .................................................................Batimentos por minuto NST...................................................................Non Stress Test
CE .....................................................................Concentrado de Eritrócitos OE.....................................................................Orifício Externo (do colo do útero)
CID....................................................................Coagulação Intravascular Disseminada OI......................................................................Orifício Interno (do colo do útero)
CMMF ..............................................................Consulta de Medicina Materno Fetal OIA ...................................................................Ocipito Ilíaca Anterior
CTG...................................................................Cardiotocografia OIP....................................................................Ocipito Ilíaca Posterior
DIP....................................................................Doença Inflamatória Pélvica PA ....................................................................Pressão Arterial
DIU ...................................................................Dispositivo Intra-Uterino PAM..................................................................Pressão Arterial Média
DO ....................................................................Distócia de Ombros PCR...................................................................Proteína C Reactiva
DPPNI ..............................................................Descolamento de Placenta Normalmente Inserida PC-R.................................................................Paragem Cardio-Respiratória
Dx ....................................................................Dextrose PMN.................................................................Polimorfonucleares
ELA...................................................................Embolia de Liquido Amniótico PO ....................................................................Per os
EV.....................................................................Endovenoso PPT...................................................................Parto Pré-Termo
EVA...................................................................Escala Visual Analógica PVAC ................................................................Parto Vaginal Após Cesariana
FCF ...................................................................Frequência Cardíaca Fetal RABA................................................................Rotura Artificial de Membranas
FR .....................................................................Frequência Respiratória RCF...................................................................Restrição de Crescimento Fetal
FSP ...................................................................Fundo de Saco vaginal Posterior RCR...................................................................Reanimação Cardio Respiratória
GE.....................................................................Gravidez Ectópica REBA ................................................................Rotura Espontânea de Membranas
Hb.....................................................................Hemoglobina RPM-PT ...........................................................Rotura Prematura de Membranas Pré-Termo
HBPM...............................................................Heparina de Baixo Peso Molecular SAAF ................................................................Sindroma Anticorpos Antofosfolipideos
HELLP ..............................................................Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets SAV...................................................................Suporte Avançado de Vida
HIG ...................................................................Hipertensão arterial Induzida pela Gravidez SC .....................................................................Subcutâneo
HTA...................................................................Hipertensão Arterial SDR ..................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratória
IB......................................................................Índice de Bishop SDRA................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratória do Adulto
IFP ....................................................................Incompatibilidade Feto-Pélvica SF .....................................................................Soro Fisiológico
ILA....................................................................Índice de Liquido Amniótico SIU....................................................................Sistema Intra-Uterino
IM.....................................................................Intramuscular SL .....................................................................Sublingual
IMC...................................................................Índice de Massa Corporal TEV...................................................................Tromboembolismo Venoso
IMG ..................................................................Interrupção Médica da Gravidez TP .....................................................................Trabalho de Parto
INR ...................................................................International Normalized Ratio TSA...................................................................Teste de Sensibilidade aos Antibióticos
IOT....................................................................Entubação Orotraqueal TVP...................................................................Trombose Venosa Profunda
KCL ...................................................................Cloreto de Potássio UCI....................................................................Unidade de Cuidados Intensivos
KOH..................................................................Hidróxido de Potássio VHS ..................................................................Vírus Herpes Simplex
LA.....................................................................Liquido Amniótico VIH ...................................................................Vírus Imunodeficiência Humana
8 9
 ACTUAÇÃO PERANTE
MULHER VÍTIMA
DE AGRESSÃO SEXUAL
Por agressão sexual entende-se qualquer acto sexual realizado por uma ou mais pessoas sobre outra
sem o seu consentimento. A agressão sexual inclui penetração oral, vaginal ou anal pelo pénis do
agressor ou através do uso de objectos.

PROCEDIMENTOS:
1. Proceder ao diagnóstico e tratamento imediatos de lesões traumáticas que dele necessitem
2. Contactar o Instituto de Medicina Legal e conferenciar com colega médico-legista (21 8811800;
após as 17.00 horas – 91 7288312)
3. A observação da vítima e recolha de provas só deverá ser realizada pelo médico-legista de
urgência. Nunca proceder a exame ginecológico com excepção do referido no ponto 1
4. Exames laboratoriais
a. Hemograma
b. ALT
c. Creatinina
d. Teste de gravidez
e. Serologias para hepatite B, hepatite C, sífilis e VIH
f. Realizar colheitas para exsudado vaginal (pesquisa de Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorr-
hoeae e Clamydia trachomatis) somente após colheita de provas médico-legais. Realizar
colheita eventual de produto oral ou anal para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Clamydia tra-
chomatis.
5. Se o teste de gravidez for negativo, proceder à contracepção de emergência (ver protocolo de
contracepção de emergência)
6. Na inexistência de calendário vacinal actualizado deverá ser promovida a profilaxia do tétano,
segundo o seguinte esquema:

10 11
 ACTUAÇÃO PERANTE MULHER VÍTIMA DE AGRESSÃO SEXUAL

Imunização anti-tetânica anterior Toxóide Tetânico Imunoglobulina Anti-Tetânica

Sim
ANALGESIA DO TRABALHO
< 3 doses ou desconhecido Sim
(excepto no caso de se tratar de
feridas limpas há <6h ou feri-
DE PARTO
mentos ligeiros)
Apenas se última dose há +5 A analgesia do trabalho de parto (TP) tem como objectivo o bloqueio ou a minimização da dor duran-
anos (+10 anos, no caso de Não te o TP, sem no entanto retardar a sua evolução e garantindo a máxima segurança da mãe e do feto. A
≥3 doses
se tratar uma ferida limpa há
dor/stress da grávida provoca uma série de reacções em cadeia, que em determinadas situações (tra-
<6h ou ferimentos ligeiros)
balho de parto prolongado, diminuição das reservas do feto) pode levar à ocorrência de acidose meta-
Adaptado de: Benenson, A.S. Control of comunicable diseases manual. Washington DC, American Public Health Association, 2008
bólica fetal.
A analgesia do TP, seja sistémica seja do neuroeixo, deve ser iniciada assim que a grávida o solicitar.
7. Profilaxia de doenças sexualmente transmissíveis:
a. Ceftriaxone 250 mg IM em dose única (ou Espectinomicina 2 g IM se alergia à penicilina) + REQUISITOS PARA ANALGESIA NEURO-AXIAL
Metronidazol 2 g PO em dose única + Azitromicina 1g PO em dose única (ou Doxiciclina 100 mg
PO 12h/12h durante 7 dias) Avaliação clínica:
b. Em grávidas ou em alérgicas às tetraciclinas: Amoxicilina 3 g PO em dose única + Probenecid 1 g • Anamnese (antecedentes anestésicos, obstétricos e patologia associada)
PO em dose única + Eritromicina 500 mg 12h/12h PO durante 7 dias • Exame clínico (via aérea, auscultação cardiopulmonar, avaliação da coluna dorso-lombar, exame
c. Proceder à profilaxia do VIH (se a violação tiver ocorrido há menos de 72 horas) e hepatite B (se a neurológico sumário)
violação tiver ocorrido há menos de 7 dias em utente não-imunizada). Contactar o colega infec- • Avaliação laboratorial intra-parto:
ciologista para orientação terapêutica. a. na grávida saudável e seguida em consulta, não são necessárias avaliações adicionais às reali-
8. Encaminhar a vítima para as seguintes consultas externas: zadas durante o 3º trimestre da gravidez
a. Psiquiatria (stress pós-traumático) b. na Doença Hipertensiva da gravidez, presença de coagulopatia e antecipação de perdas hemor-
b. Profilaxia pós-exposição a doenças infecciosas (infecciologia) rágicas significativas (incluindo cesariana), pedir hemograma com plaquetas, coagulação e
determinação do grupo sanguineo
c. Ginecologia para vigilância. A primeira consulta deverá ocorrer num prazo de 2 semanas sendo ava-
liada possível gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e estado emocional. A segunda consul- • Consentimento informado assinado pela grávida
ta deve ocorrer no 6º mês após evento para avaliação de doenças sexualmente transmissíveis.
Equipamento e monitorização mínima:
Bibliografia: • Possibilidade de avaliação de PA, FC e SatO2 maternas
- Richey M, Ramin K, Ramin S. Sexual assault, in Advances in Obstetrics and Gynecology, J Rock, volume 2, Mosby, Chigago, 1995
- Lu M, Lu J, Halfin V. Domestic violence and sexual assault, in Current Obstetrics and Gynecology, Diagnosis and Treatment, (10th ed.), DeCherney A, Mc • Colocação de catéter endovenoso (≥ 18G)
Graw Hill, New York 2007
- Clinical Management of Rape Survivors, WHO – Reproductive health and research, Geneva 2004
• Registo cardiotocográfico contínuo
- Beckmann C, Ling F, Smith R et all. Sexual assault and domestic violence, in Obstetrics and Gynecology (5th ed), C. Beckman (ed), Lippincott Wiliams & • Proximidade de material de reanimação cardiorrespiratória e desfibrilhador
Wilkins, Philadelphia 2006
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2010:59:90-95. • Disponibilidade do bloco operatório
12 13
 ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO

Indicações: • Manutenção da analgesia via epidural:

• Dor e solicitação pela grávida • Na ausência de evolução do TP: bólus de Sufentanil 10 g 4/4h
• Especiais (indicação para colocação de catéter epidural precoce) • Se evolução do TP, iniciar perfusão de:
a. gravidez gemelar a) Ropivacaína 0,1% + sufentanil 0,2 g/ml, 8 a 12 ml/h, após bólus de 10 ml de Ropivacaína
b. apresentação pélvica 0,1% + Sufentanil 10 g,
c. obesidade mórbida ou
d. pré-eclâmpsia b) Levobupivacaína 0,125% + sufentanil 0,2 g/ml, 8 a 12 ml/h, após bólus de 10 ml de
Levobupivacaína 0,125% + Sufentanil 10 g
e. patologia cardiopulmonar moderada a grave
f. baixo limiar de dor
3. Fase activa:
g. parto anterior demorado
• Técnica sequencial, se avaliação da dor > 6 (0-10) e/ou dilatação ≥ 7 cm, com administração via
intra-tecal de:
Contraindicações:
a) Ropivacaína 0,2% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 µg num total de 3 ml
• Recusa pela grávida
ou
• Hemorragia materna activa
b) Levobupivacaína 0,25% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 µg num total de 3 ml
• Sépsis
• Infecção cutânea no local de inserção do cateter
• Nas outras situações optar preferencialmente pela técnica epidural, com administração de:
• Coagulopatia hereditária ou adquirida
a) Ropivacaína 0,2% 12 ml + Sufentanil 10 µg num total de 14 ml
• Trombocitopénia (plaquetas ≤ 80 × 109 /L)
ou
b) Levobupivacaína 0,25% 10 ml + Sufentanil 10 µg num total de 12 ml
PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO ANALGÉSICA NA SALA DE PARTOS
1. Durante a indução (sem TP) ou fase latente inicial: • Manutenção da analgesia via epidural:
Petidina: • Iniciar perfusão de:
• 50 mg/100 cc soro fisiológico EV a correr em 20min (associar 10 mg metoclopramida) - início de a) Ropivacaína 0,1% + Sufentanil 0,2 µg /ml, 8 a 12 ml/h, após bólus de 10 ml de Ropivacaína
acção em cerca de 10min, com duração de 2 a 3 horas 0,2% + Sufentanil 10 µg
ou
2. Fase latente: b) Levobupivacaína 0,1% + Sufentanil 0,2 µg /ml, 8 a 12 ml/h, após bólus de 10 ml de
• Técnica sequencial com administração intra-tecal de sufentanil (7,5 g) Levobupivacaína 0,25% + Sufentanil 10 µg

14 15
 ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO

4. Período expulsivo:
• Testar a sensibilidade do períneo. Se necessário, administrar bólus epidural adicional – Ropivacaína
CERCLAGE
0,2% ou Levobupivacaína 0,25% (5 a 10 ml)
• Se parto for instrumental efectuar um bólus epidural de Ropivacaína 3,75% (6 a 8 ml)
Intervenção cirúrgica realizada durante a gravidez que tem por objectivo o encerramento da porção
proximal do colo do útero de forma a corrigir temporariamente uma situação de incompetência cérvi-
Abordagem de eventuais efeitos adversos: co-ístmica (ICI). Pressupõe consentimento informado por parte do casal.
1. Hipotensão materna - Descida ≥ 20% do valor da PAM
Proceder ao preenchimento vascular com bólus rápido de 500ml de LR ou SF a 0,9%. Consoante a situação clínica a cerclage pode ser:
Se persistência da hipotensão, administrar efedrina 5 a 10 mg EV em bólus.
• Electiva – decisão baseada na história pregressa de ICI. É realizada às 15-16semanas.
2. Bradicárdia fetal - FCF < 110 bpm • Urgente – decisão baseada na evidência, na gravidez actual, de um encurtamento progressivo do
Proceder ao preenchimento vascular como acima descrito colo e procidência da bolsa de águas (BA) através do canal cervical
Adminstração de O2 à parturiente a 10L/min • Emergente – decisão baseada na visualização de BA através do colo já dilatado ou mesmo protu-
são de BA
3. Náuseas/Vómitos
Administrar Metoclopramida 10 mg EV
A cerclage pode ser realizada por via:
4. Prurido Intenso Transvaginal – McDonald e Shirodkar. A técnica de McDonald é mais simples e rápida de executar;
Administrar Hidroxizina 25 mg IM. associa-se a menor hemorragia; é possível desde que o colo seja anatomicamente identificável e estru-
Se não resolver, administrar Naloxona 0,1mg IM (cada ampola de Naloxona tem 0,4mg em 1 ml) turalmente íntegro.
Transabdominal – Cérvico-ístmica
5. Sedação (Ramsey > 3) e/ou Bradipneia (FR < 10)
Proceder à administração de O2 à parturiente a 10L/min
Complicações de cerclage (ocorrem complicações graves em <2%)
Administrar Naloxona 0,2 mg EV.
1. Intra-operatórias – rotura membranas (mais frequente se houver prolapso de BA), hemorragia
6. Retenção urinária (mais frequente com a técnica de Shirodkar)
Proceder a algaliação. 2. Infecção – na maior parte dos casos trata-se da emergência de uma corioamniotite já presente
antes da realização da cerclage – importância da selecção de casos!
7. Toxicidade aos anestésicos locais 3. Rotura de membranas diferida – muitas vezes associada a corioamniotite não diagnosticada. Tratar
Administar Tiopental 125 mg EV (se convulsões) e iniciar SAV. como rotura de membranas pré-termo (Ver em ROTURA DE MEMBRANAS PRÉ-TERMO). Retirar cer-
clage só se houver evidência de contractilidade ou critérios clínicos de corioamniotite
4. Desgarro da sutura
5. Estenose cervical
16 17
 CERCLAGE

• A doente deve ser posicionada em litotomia dorsal e em declive de Trendelenburg se necessário

Contraindicações para a realização de cerclage • Será desejável dispor de 2 ajudantes, porque o êxito na colocação dos pontos depende da correcta
1. Contractilidade uterina regular exposição do colo
2. Corioamniotite • Utilização de fita de Mersilene de 5mm. Previamente passar o fio de sutura por vaselina líquida
esterilizada de forma a facilitar o deslizamento
3. Gestação ≥ 26 semanas
4. Rotura de bolsa de águas Redução de BA - O posicionamento em declive de Tredelenburg e a tracção do colo com as pinças de
5. Protusão franca de BA (em ampulheta) com escasso líquido amniótico rodeando o feto Allis podem ser suficientes para reduzir a procidência da BA. Se a dilatação cervical for inferior a 2cm,
para melhor facilidade e segurança na colocação dos pontos, pode empurrar-se a BA para dentro do
Nota: em caso de dilatação cervical e protusão de BA será prudente haver um compasso de espera de canal cervical utilizando uma sonda de Foley (nº 16) a que se cortou a ponta e que é insuflada dentro
24/48h com a grávida em repouso, tocólise se necessário e antibioterapia (clindamicina e azitromici- do canal cervical (30ml). Após a colocação da sutura e antes de apertar o nó o balão é desinsuflado e
na – ver abaixo) antes de proceder à cirurgia a algália retirada. Em caso de maior dilatação do colo e protusão de BA,é possível empurrar a BA com
Spongostan®
Procedimentos prévios à cerclage
Técnica de McDonald
1. Confirmação da viabilidade fetal e ausência de malformações
1. Desinfectar adequadamente os genitais externos e períneo. Desinfecção da vagina e colo com iodo-
2. Abstinência sexual na semana anterior – cerclage electiva
povidona (Betadine®) após analgesia/anestesia.
3. Tratamento de infecções cervicais e vaginais –realizar colheita para exsudado vaginal previamente
2. Expôr adequadamente o colo com valvas rectas compridas
à cirurgia
3. Pinçar lábio anterior e posterior com pinças de Allis
4. Excluir corioamniotite oculta – importante quando há dilatação do colo e protusão da BA. Proceder
a amniocentese e não realizar cerclage se, no líquido amniótico, a concentração de glucose for ≤ 4. Traccionar o colo para baixo e para fora até ver prega de reflexão cérvico-vaginal
14mg/dl ou LDH > 400IU 5. Introduzir a agulha às 12h, 5mm abaixo da prega de reflexão e fazê-la sair às 9h. O ponto deve ser
5. Administração de antibióticos suficientemente profundo para incluir o máximo possível de tecido cervical, mas nunca deverá atin-
gir o canal cervical.
Clindamicina 900mg 8/8h EV (profilaxia de infecção a gram-negativos)
6. Utilizando as pinças de Allis para expor o colo (bordo direito, face posterior e bordo esquerdo) e
e
rodando as valvas vaginais dar-se-ão pontos às 9h-6h, 6h-3h, 3h-12h. O ponto deverá sair o mais
Azitromicina 500mg EV/d (profilaxia de infecção a Clamydia/Ureaplasma) próximo possível da prega cervico-vaginal
6. Tocólise – Indometacina 100mg rectal 2h antes da cirurgia 7. Retiram-se as pinças de Allis.Traccionando as extremidades da fita, através de ecografia confirma-se
se cerclage está bem posicionada (em imagem longitudinal do colo, o centro da linha imaginária
Técnica de cerclage que une os pontos de cerclage deverá estar a 20mm do orifício externo do colo)
Aspectos gerais 8. Procede-se ao encerramento da sutura com 3 nós travados e atados firmemente.
• A cirurgia pode ser realizada com analgesia epidural ou sob anestesia geral. 9. Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a posterior
remoção da cerclage
18 19
 CERCLAGE

Técnica de Shirodkar
1. Após desinfecção adequada, exposição do colo com valvas rectas compridas e pinçar dos lábios do
CESARIANA
colo, efectua-se uma incisão transversal com cerca de 2cm na mucosa cervical anterior e na muco-
sa cervical posterior, junto à prega de reflexão cérvico-vaginal
Parto realizado por laparotomia.
2. Através de dissecção digital ou com tesoura romba, empurra-se anteriormente a bexiga expondo a
superfície anterior do colo e, atrás, o recto expondo a superfície posterior do colo.
3. Com pinças de Allis curvas pinça-se o bordo lateral direito do colo entre as duas superfícies desnudadas, CUIDADOS PRÉ-CIRURGICOS
4. Introduz-se a agulha às 12h fazendo-a sair às 7h. O ponto deve ser suficientemente profundo para
incluir o máximo possível de tecido cervical, mas nunca deverá atingir o canal cervical. Anestesia
• As grávidas que vão ser submetidas a cesariana programada devem realizar uma consulta de anes-
5. Pinça-se o bordo esquerdo do colo e procede-se como no passo anterior fazendo a agulha entrar às
tesia.
6h e sair á 1h.
• A escolha entre anestesia geral ou loco-regional depende:
6. Retiram-se as pinças de Allis. Confirma-se a correcção do procedimento da cerclage como na técni-
a. da urgência da cesariana
ca de McDonald.
b. do estado clínico materno
7. Suturam-se as incisões da mucosa com Vicryl® 00
c. da preferência do médico
8. Procede-se ao encerramento da sutura com 3 nós travados e atados firmemente. d. da preferência da grávida
9. Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a remoção
da cerclage Avaliação laboratorial
• hemograma
Procedimentos no pós-operatório • determinação do grupo sanguíneo e reservar sangue (concentrado de eritrócitos) se: alterações da
1. Repouso absoluto no leito por 48h. placentação, eclâmpsia, síndrome HELLP, hematócrito pré-cirurgia < 25%, anestesia geral, história
2. Restrição da actividade física por 1 semana e promover diminuição da actividade diária até às 35 de ≥ 3 cesarianas.
semanas de gestação
3. Tocólise por 24h com indometacina 100mg rectal 12/12h Profilaxia antibiótica
• dose única, administada antes da incisão cutânea
- cefoxitina (2g EV)
Remoção da cerclage
Se alergia à penicilina
1. De forma electiva às 37 semanas - metronidazol 500mg EV ou clindamicina 600mg + gentamicina (1,5mg/kg)
2. Em caso de contractilidade regular mantida
• se a grávida está medicada com um antibiótico antes da cesariana, não necessita de dose profiláctica
Bibliografia • se a antibioterapia prévia foi administrada por suspeita de corioamniotite, deve ser associada a clindamicina e
- Graça LM. Cerclage do colo do útero. In Medicina Materno-Fetal (4ªed). Graça LM (ed). Lidel, 2010 Lisboa manter até 24h de apiréxia - Ver em FEBRE INTRA-PARTO
20 - Nazir MA. Cervical Insufficiency. In Operative Obstetrics (2nd ed). O´Grady JP, Gimovsky ML (ed). Cambridge University Press 2008 21
 CESARIANA

Profilaxia de tromboembolismo (TE) - Ver em PROFILAXIA DOTROMBOEMBOLISMO VENOSO 3. Abertura da aponevrose – pequena incisão da aponevrose na linha média, com extensão lateral
arciforme digital ou com tesoura.
Apresentação fetal e localização da placenta - Devem ser confirmados por ecografia antes da
cirurgia. 4. Descolamento digital da aponevrose dos músculos rectos e respectivo afastamento.

Algaliação - Todas as grávidas devem ser algaliadas imediatamente antes do procedimento. 5. Abertura do peritoneu parietal – deve ser feita de forma digital e o mais acima possível.

Tricotomia - Não é obrigatória mas há estudos que mostram que a tricotomia na zona da incisão 6. Abertura do peritoneu visceral - feita acima da prega de reflexão da bexiga. O rebatimento da
diminui o risco de infecção da ferida operatória, sobretudo se for realizada imediatamente antes da bexiga é obrigatório nas cesarianas electivas, sem trabalho de parto.
cirurgia
7. Histerotomia
Desinfecção da parede abdominal - Deve ser sempre realizada de preferência com solução de clo- • Realização de botoeira mediana feita com o bisturi
rohexidina ou, em alternativa, com soluções iodadas. Não é necessária a desinfecção vaginal • incisão segmentar transversa arciforme no segmento inferior, digital (preferível) ou com tesoura
• incisão segmentar vertical indicada em: grandes prematuros, situação transverso dorso-inferior,
Posicionamento da grávida - Em decúbito dorsal, com uma rotação esquerda de 10 a 15º. presença de grande fibromioma no segmento inferior e na cesariana seguida de histerectomia
electiva

TÉCNICA DE CESARIANA
Nota: a extracção dos fetos muito longe do termo pode ser mais complicada por diversos motivos. O
útero encontra-se menos distendido e o segmento inferior menos desenvolvido; o feto é mais frágil
1. Incisão cutânea – é preferível uma incisão transversa logo a força e a pressão para a sua extracção deve ser menor para evitar lesões iatrogénicas. Assim,
• transversa de Joel-Cohen - 3 cm abaixo da linha imaginária que une as espinhas ilíacas antero- embora a histerotomia possa ser segmentar transversa, em algumas situações pode ser alternativa
superiores uma incisão uterina vertical.
• tranversa de Pfannenstiel - arciforme 2-3 cm acima da sínfise púbica, com 10-12 cm
A incisão vertical mediana está indicada apenas se houver uma cicatriz mediana prévia.
8. Extracção fetal
Nota: Na cesariana realizada muito longe do termo, a incisão cutânea transversa não deve ser menor Feto em apresentação cefálica
por se tratar de um feto mais pequeno. Deve haver sempre espaço suficiente para que o parto seja o • não complicada- o obstetra insere a mão dominante através da histerotomia, apoiando a cabeça
mais atraumático possível. fetal na palma da mão e eleva-a, flecte-a e orienta-a através da histerotomia; em simultâneo, o aju-
dante exerce pressão no fundo uterino para ajudar na extracção fetal; de seguida são extraídos os
ombros através de uma tracção ligeira no pólo cefálico.
2. Abertura do tecido celular subcutâneo – deve ser realizada de forma digital. • se cabeça se encontrar muito descida
a) ajuda vaginal: um assistente insere a sua mão na vagina e empurra a apresentação para cima
22 de forma a que o cirurgião consiga apoiar o pólo cefálico na palma da mão 23
 CESARIANA

b) extracção em apresentação pélvica – na impossibilidade de elevar a apresentação, seguir o 11. Encerramento peritoneal – não encerrar o peritoneu visceral; o encerramento do peritoneu
dorso fetal até localizar os pés do feto que devem ser traccionados para a histerotomia e proceder parietal parece associar-se a menor incidência de aderências
então como na extracção de feto pélvico com cuidado para evitar a hiperextensão do pólo cefáli-
co e a excessiva tracção sobre o pescoço. 12. Encerramento da aponevrose com sutura contínua, com fio reabsorvível nº1.
• se cabeça estiver flutuante proceder a:
a) extracção com ventosa obstétrica (aplicar a ventosa sobre ponto flexão) 13. Encerramento do tecido celular sub-cutâneo – sempre, se a espessura da parede for> 2 cm e
b) extracção com fórceps (aplicar em occipito-transversa) deve utilizar-se sutura 00 ou 000
c) versão interna e extracção em apresentação pélvica – identificar um (ou ambos) pé(s) do feto
e traccioná-lo(s) na direcção da histerotomia guiando em simultâneo externamente a cabeça 14. Encerramento cutâneo –sutura intra-dérmica, agrafes ou pontos separados.
fetal.

Feto em apresentação pélvica – Ver em PARTO PÉLVICO AJUDADO

CUIDADOS PÓS-CIRURGICOS ( Ver em CUIDADOS BÁSICOS NO PUERPÉRIO)
Feto em Situação transversa
• Se dorso-superior - o feto pode ser extraído em apresentação pélvica (identificar um ou ambos
os pés e traccioná-lo(s))
COMPLICAÇÕES PÓS-CESARIANA (não anestésicas)
• Se dorso-inferior - a extracção fetal pode ser mais difícil, por o dorso fetal se interpor entre a mão
do operador e os pés do feto. As alternativas são proceder a uma histerotomia vertical ou realizar 1. Infecção
versão abdominal, seja para apresentação cefálica ou seja para apresentação pélvica. ENDOMETRITE PÓS-PARTO
Clínica – febre (≥38ºC) e dor à palpação do útero; lóquios fétidos, calafrios, dor abdominal nos qua-
9. Dequitadura – preferencialmente deve ser feita por tracção do cordão e expressão uterina. Caso drantes inferiores.
haja dificuldade, o descolamento da placenta deverá ser manual
Laboratório - valor limitado. Leucocitose com neutrofilia, elevação da PCR. Hemoculturas podem aju-
10. Histerorrafia – pode ser realizada intra- abdominal ou extra-abdominal (exteriorização do útero) dar no ajuste da terapêutica antibiótica iniciada empiricamente.
e com 2 suturas (sutura reabsorvivel nº1). A realização de uma sutura é aceitável apenas se a grávida
não prevê nova gravidez. Tratamento
• administração de antibióticos de largo espectro EV:
clindamicina (900mg 8/8h) + gentamicina (1,5mg/Kg 8/8h ou 4,5mg/kg/d)
Nota: para extracção do útero, identifica-se o fundo uterino que é traccionado em direcção à incisão
de lapartomia, se necessário rodando ligeiramente o útero. Para re-introduzir o útero na cavidade deve • manter a terapêutica antibiótica até à melhoria clínica e por 24 a 48h de apiréxia. Caso se demons-
fazer-se pressão suave no fundo uterino em direcção à cavidade (se necessário com ligeiros movimen- tre a existência de bacteriémia deve ser mantida terapêutica antibiótica por 7 dias
tos de rotação) e elevando ligeiramente a parede abdominal.

24 25
 CESARIANA

Evolução – Deve observar-se uma melhoria clínica em 48-72h de terapêutica; caso contrário: A puérpera pode ser tratada em regime de ambulatório desde que os sinais de infecção aguda tenham
• pode tratar-se de resistência à antibioterapia empírica; desaparecido
• os níveis de gentamicina podem ser sub-terapêuticos
• devem considerar-se outras etiologias para o sindroma febril; TROMBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA
• pode ter ocorrido retenção de produtos de concepção o que deve ser confirmado através de avalia- Tipos: tromboflebite da veia ovárica (TVO) e tromboflebite séptica pélvica profunda (TSPP)
ção ecográfica. A sua existência implica a realização de curetagem uterina e, se a puérpera estiver
sob antiobioterapia, deve ser administrada uma dose imediatamente antes do procedimento e adi- Clínica
cionar ampicilina ou vancomicina (se alergia penicilina) • TVO* – febre e dor abdominal localizada do lado da veia afectada com inicio 1 semana após a cirurgia.
• TSPP* – quadro de febre 3 a 5 dias após a cirurgia e que persiste mesmo com terapêutica antibió-
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA tica. Ausência de evidência radiológica de trombose.
Clínica - febre com eritema, edema duro, calor e dor localizados no local da ferida operatória. * na maioria dos casos, sobretudo na TSPP, é um diagnóstico de exclusão. Não existem testes diagnósticos definitivos.
Eventualmente pode ocorrer a drenagem espontânea de pús e a separação dos bordos. Pode estar
associada a leucocitose. Tratamento - antibioterapia e anticoagulação
Associa-se muitas vezes a endometrite. • Antibioterapia empírica
Agentes: S. aureus, streptococcos aeróbios e bacilos gram-negativos aeróbios e anaeróbios. a) ampicilina-sulbactam 3g 6/6h ou piperacilina-tazobactam 4,5g 8/8h ou
clavunato de ticarcilina 3,1g 4/4h ou cefalosporina de 3ªgeração (ex. ceftriaxone 1g/dia) +
Tratamento - as feridas infectadas devem ser abertas, drenadas, exploradas, irrigadas e desbridadas. metronidazol 500mg 8/8h
Se houver evidência ou suspeita de afecção da fascia, a drenagem dever ser feita no bloco operatório.
Sempre que possível deve proceder-se a cultura do exsudado purulento devido à possibilidade de iso- Se intolerância aos beta-lactâmicos
lamento de S. aureus meticilino-resistente e para a orientação da antibioterapia definitiva
imipenem 500mg 6/6h ou meropenem 1g 8/8h ou ertapenem 1g/dia

• Irrigação – com uma seringa irrigar a ferida com soro fisiológico, com pressão suficiente para
• Anticoagulação:
remover o tecido sem vitalidade, exsudado e coágulos.
a) heparina não fraccionada (bolus inicial de 5000U) seguida de infusão de 16 a 18U/Kg de forma
• Desbridamento – o desbridamento mecânico é feito com pinça e bisturi ou tesoura.Todos os cor-
a obter 1,5 a 2x aPTT base
pos estranhos e tecido desvitalizado devem ser removidos. O desbridamento deve ser feito até se
identificar tecido de granulação. ou
• Antibióticos - as infecções superficiais que forem abertas não necessitam de terapêutica antibió- b) heparina de baixo peso molecular (ex. enoxaparina 1mg/Kg 12/12h)
tica estando esta indicada apenas se houver celulite.
Flucoxacilina 1g EV 6/6h ou Vancomicina 1g EV 12/12h (se alergia à penicilina) Na ausência de trombose documentada ou de estado de hipercoagulabilidade, descontinuar a
A antibioterapia definitiva é orientada pelo exame cultural do pús da ferida. anticoagulação após resolução do quadro febril por mais de 48h.
• Penso –feito frequentemente, tendo em conta a evolução da ferida. Se foi documentada radiologicamente trombose venosa, manter anticoagulação por 2 semanas,
com heparina de baixo peso molecular.
• Encerramento secundário – as feridas infectadas e que abram, cicatrizam por segunda intenção.
Em alguns casos a re-sutura pode ser mais segura e eficaz. Se se estiver perante um embolo séptico ou trombose pélvica extensa, manter anticoagulação com
26 27
 CESARIANA

heparina ou varfarina por 6 semanas e follow-up imagiológico.

Se estiverem presentes factores de risco pró-trombóticos, a anticoagulação deve ser mantida por
CETOACIDOSE DIABÉTICA
mais tempo, sob controlo de especialista em Hematologia.
NA GRÁVIDA
2. Hemorragia
• Atonia uterina – ver em HEMORRAGIA PÓS PARTO
• Acretismo placentário – ver em HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRE DA GRAVIDEZ CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA
• Lesão uterina extensa (para a vagina ou para o ligamento largo) A cetoacidose diabética é uma emergência médica que exige um diagnóstico correcto e um rápido tra-
• Extensão da incisão uterina para os vasos uterinos tamento. Na gravidez a cetoacidose diabética desenvolve-se muito rapidamente e com níveis de hiper-
glicémia menos marcadas e, por vezes, com glicémias normais.
3. Problemas urinários ou intestinais
Complicações raras, mas são importantes o seu diagnóstico e reparação precoces. Factores precipitantes:
• Vómitos / desidratação
• Infecção (p.ex. doenças do tracto respiratório ou urinário)
LESÕES DA BEXIGA (contactar sempre o especialista de Urologia)
• Stress
• Reparação com uma (se lesão <2cm) ou duas suturas (submucosa e muscular), com fio reabsor-
vível (vicryl ou monocryl 000). Testar no final da reparação, enchendo a bexiga com azul de meti- • Não adesão terapêutica
leno. • Falha da bomba de insulina
• Algaliação durante 4 a 7 dias se lesão pequena (<2cm); 14 dias se lesão grande • Medicação incorrecta
• Lesões da parede posterior podem envolver os ureteres e, nesse caso devem ser colocados stents • Simpaticomiméticos (glicémia, ácidos gordos, corpos cetónicos)
ureterais • Corticosteróides ( resistência à insulina)
• Administrar antibioterapia profiláctica EV por 24h com
Gentamicina 4,5mg/kg em toma única + clindamicina 900mg 8/8h Sintomas: Sinais:
• Poliúria • Hálito cetónico
4. Tromboembolismo venoso • Polidipsia • Hiperventilação (respiração de Kusmaul)
5. Deiscência da sutura - é preferível re-suturar do que deixar cicatrizar por segunda intenção. • Náuseas • Taquicardia
• Vómitos • Hipotensão
Bibliografia • Dor abdominal • Mucosas desidratadas
- Walsh C. Evidence-based cesarean technique. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22:110-5. • Fraqueza • Desorientação
- Hofmeyr J, Novikova N, Mathai M, et al. Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:431-44.
- Berghella V. Cesarean delivery: technique. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 • Perda de peso • Coma
- Berghella V. Cesarean delivery: pre operative issues. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010
- Berghella V. Cesarean delivery: post operative issues. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010
• Visão turva
- Greenberg J. Management of difficult fetal extraction at cesarean delivery. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010
- Landon MB. Cesarean Delivery. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
Philadelphia 2007
28 29
 CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRÁVIDA

Avaliação laboratorial: Continuar hidratação durante 24-48 h até correcção total do défice
• Hiperglicémia (em casos raros – normoglicémia) Adicionar dextrose 5%, quando glicémia ≤ 250 mg/dl
• Acidémia (pH<7.3) Se Na+> 150 mEq/L, mudar para solução salina (NaCl) hipotónica (0,45%)
• bicarbonato (< 15 mEq/L)
Cálculo:
• Cetonémia Anion gap = [Na] – ( [Cl]+ [HCO3] ) 2.Administração de insulina
• Cetonúria Bolus inicial de 0,2 - 0,4 U/Kg de insulina Actrapid seguido de infusão de 6-10 U/h
• anion gap (≥ 15) Osmolaridade = 2 ([Na] +[K]) + ([glucose]/18) Duplicar infusão se não houver resposta uma hora após o tratamento
• osmolaridade (>320 mOsm/L) Diminuir infusão para 1-2 U/h quando a glicémia ≤ 250 mg/dl
Continuar a infusão durante 12-24 h após a resolução da cetose
CTG:
• Desacelerações tardias 3.Correcção dos electrólitos
• Traçado não reactivo Potássio
• Se < 3,0 mEq /L – infusão a 30-40 mEq/h
• Se > 5,5 mEq /L – esperar que os valores normalizem e em seguida adicionar solução intraveno-
Nota: Um traçado não reactivo, nesta situação, não é indicação para interrupção imediata da gravidez.
sa com concentração de 20 - 30 mEq/L
A cesariana de emergência pode agravar a cetoacidose diabética. Após correcção da hiperglicémia e
reversão da cetoacidose geralmente observa-se melhoria dos traçados, pelo que a estabilização • Manter o potássio a 4,5 – 5,0 mEq /L
materna é obrigatória.
Bicarbonato
Se pH< 7,1 ou HCO3-< 5mEq/L - adicionar 1 ampola (44mEq) de bicarbonato de sódio a 1 L de solu-
TRATAMENTO ção salina a 0,45%. Repetir se necessário.

1. Correcção da volémia 4.Outras

Solução salina (NaCl) isotónica (0,9%) • Avaliação da gasimetria, da glicémia, dos corpos cetónicos e dos electrólitos a intervalos de 1 a 2
horas
• 1-2 litros na primeira hora
• Vigilância de débito urinário
• 500 - 1000 mL/h durante 2 – 4 horas
• Decúbito lateral esquerdo
• 250 mL/h nas horas seguintes (total de 4 - 6 L nas primeiras 12 h)
• Determinar necessidade de transferência para a UCI

Nota: Cálculo do défice de volume: 100mL/Kg de perda de peso.

75% do deficit de volume deve ser corrigido nas primeiras 24h
Bibliografia
• Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 60 (reaffirmed 2007). Obstet Gynecol 2005;105:675–85.
• Kamalakannan, D et al. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgrad Med J; 2003; 79:454-7
30 31
 CHOQUE ANAFILÁCTICO

Definição: Reacção de hipersensibilidade sistémica potencialmente fatal.

Manifestações:
• Início súbito em segundos a minutos após a administração de um antigénio específico.
• Reacção bifásica (8-72h) em 1-20% dos casos – situação clínica em que há recorrência dos sinto-
mas após aparente resolução do quadro, sem exposição adicional ao alergénio.
• Sintomas cutâneos (prurido, rubor, urticária, angioedema, edema perioral e periorbitário)
• Dificuldade respiratória por obstrução das vias aéreas (alta – edema da laringe; baixa – broncos-
pasmo)
• Sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensão, síncope, arritmias, choque cardiovascular)
• Sintomas gastrointestinais (náusea, vómito, diarreia)

Diagnóstico diferencial:
• Reacção vasovagal
• Perturbação psiquiátrica • Aspiração de corpo estranho
• Disfunção do miocárdio • Envenenamento agudo
• Tromboembolismo pulmonar • Hipoglicémia
• Perturbações sistémicas dos mastócitos • Convulsões (epilepsia, eclâmpsia)
• Asma
• Angioedema hereditário
Abordagem
RECONHECIMENTO PRECOCE (contactar equipa de anestesiologia) e
remoção do alergénio

32 33
 CHOQUE ANAFILÁTICO

INTERVENÇÃO IMEDIATA: 4. Glicocorticoides (SEMPRE – para prevenção de reacção bifásica)

• Metilprednisolona EV - 1mg/Kg (dose inicial) seguida de 1mg/Kg
1. Permeabilização de vias aéreas, respiração, circulação e estado de consciência cada 8h ou
• Posicionamento da grávida em decúbito dorsal ou lateral esquerdo, e elevação dos membros infe- • Hidrocortisona EV, 5-10mg/Kg (dose inicial) seguida de 2,5mg/Kg
riores cada 6h ou
• Assistência ventilatória - máscara (Ambu + tubo de Guedel), ou entubação endotraqueal • Prednisona PO, 0,5mg/Kg/d nos episódios menos críticos
• O2 100%, 10-15l/min
• Acesso venoso 4. Se broncospasmo – agonistas inalados
a) Cristalóides • Albuterol 2,5 a 5mg em 5ml de SF, inalado; ou
Soro fisiológico; 5-10 ml/Kg nos 1ºs 5 minutos • Salbutamol inalado, 5mg; ou
b) Sol. Coloidais • Brometo de ipratrópio inalado, 500 g (nos pacientes sob -bloqueantes).
Infusão rápida de 500ml seguido de infusão lenta (se hipotensão persistir)
• Monitorização (Pressão arterial, ECG, oximetria) 5. Se Paragem cardio-respiratória – Ver em PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA

A doente deve permanecer em observação, monitorizada, em unidade especializada, entre 24-72h.

2. Adrenalina (não há contra-indicações absolutas na anafilaxia)
Diluição 1:1000 (1mg=1ml)
• Situações menos críticas ou situações graves quando o acesso intravenoso não é possível Bibliografia
IM (coxa, face antero-lateral) - 0,3-0,5ml (5 em 5 min.) • Joint task force on Practice parameters; AAAAI, ACAAI, JCAAI;The diagnosis and management of anaphylaxis: An update practice parameter, J Allergy Clin
Immunol. 2005 Mar;115(3 Suppl 2):S483-523
• Situações muito graves (efectuar apenas por clínicos com prática na utilização destes fármacos) • European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005: 67S1: S135-S170.

Diluir 1ml em 10 ml de SF, perfusão lenta de 2-10 g/min. (e de acordo com a pressão arterial). • UpToDate; Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment, Acedido em Sept 2010.

Nota: Pelo risco de arritmias graves, a adrenalina deve ser administrada EV apenas em situações de
paragem cardíaca ou de hipotensão refráctaria .

3. Anti-histamínicos – para melhoria dos sintomas cutâneos

• Difenidramina EV 25-50mg, lento; e
• Ranitidina EV 50mg diluído em 20ml de dextrose 5%, 5-5 minutos

34 35
 COLESTASE GRAVÍDICA

A colestase intrahepática da gravidez (CIG) é uma entidade caracterizada pelo aparecimento de pruri-
do generalizado, na ausência de exantema cutâneo, ocorrendo quase exclusivamente no terceiro tri-
mestre da gravidez.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é por vezes difícil, sendo geralmente estabelecido com base em dados da ANAMNESE,
CLÍNICOS e BIOQUÍMICOS. O diagnóstico definitivo baseia-se na normalização do prurido e das altera-
ções hepáticas após o parto.

1. Sintomatologia
• prurido (generalizado, mais intenso nas regiões palmar e plantar e de agravamento vespertino)

2. Provas de lesão/ função hepática

• AST e ALT > 40U/L
• Ácidos biliares totais> 10 mol/L (dosear após jejum de 12h)
• Prolongamento do tempo de protrombina (por má absorção da vitamina K)

3. Exclusão de outras entidades que podem desencadear sintomatologia semelhante:

• hepatite viral (VHA, VHB, VHC, Epstein-Barr, citomegalovírus)
• patologia das vias biliares
• colestase induzida por drogas
• patologia do foro dermatológico.

4. Regressão do quadro clínico após o parto

36 37
 COLESTASE GRAVIDICA

5. Recorrência do prurido/ icterícia em gravidez subsequente. VIA DO PARTO

O parto deverá ser programado para a 37ª semana de gestação. A interrupção de gestação em idades
Nota: Há autores que estabelecem o diagnóstico apenas com base em critérios clínicos desde que gestacionais mais precoces justifica-se se a maturidade pulmonar estiver assegurada ou se a gravida-
devidamente excluídas todas as causas de prurido anteriormente referidas. de do quadro clínico assim o exigir. A via de parto é determinada por critérios obstétricos.

VIGILÂNCIA OBSTÉTRICA PUERPÉRIO

Regime de Ambulatório A monitorização analítica deve manter-se no puerpério até à normalização dos diversos parâmetros
< 36 semanas de gestação laboratoriais.
Por vezes, as transaminases podem-se manter elevadas nos primeiros 10 dias, pelo que a reavaliação
• Vigilância com periodicidade semanal deve ser posterior a esta data.
• Avaliação analítica semanal (AST, ALT, GT, bilirrubina total e directa, ácidos biliares, TP e aPTT)
• Contagem dos movimentos fetais BIBLIOGRAFIA
- Berghella V. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. In Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. Berghella V (ed) Informa Healthcare 2007
• NST semanal a partir das 32 semanas de gestação - Machado MH, Fazenda E. Patologia gastroenterológica. In Medicina Materno Fetal (4ªed)l. Graça LM (ed) Lidel Lisboa 2010
- Williamson C, Mackillop L. Disease of the Liver, Biliary System and Pancreas. In Creasy&Resnik Maternal-Fetal Medicine – Principles and Practice (6th ed).
• Ecografia mensal para avaliação do crescimento fetal e avaliação semanal do índice de líquido Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood CJ, Moore T (ed) Saunders Elsevier 2009
amniótico e fluxometria fetal
• Terapêutica (iniciar só após doseamento de ácidos biliares)
a) ácido ursodesoxicólico (AUDC) – 15mg/kg/dia PO, repartido em 2 tomas (12/12h), juntamen-
te com as refeições (formulação oral de 500 mg)
b) hidroxizina 50-100 mg PO 12/12h em SOS
c) vitamina K (fitomanadiona – Kanakion® 10mg em bolus EV lento) se houver alterações das
provas de coagulação ou evidência clínica de esteatorreia
d) aplicação de anti-pruriginosos tópicos se necessário – Caladryl®, Benaderma®, Diprobase®

Regime de Internamento
≥ 36 semanas ou grávida sintomática (prurido intenso, subicterícia) ou agravamento das alterações
analíticas (ácidos biliares ≥ 40 mol/L, alteração das provas coagulação)

• Avaliação analítica bi-semanal (AST, ALT, GT, bilirrubina total e directa, ácidos biliares, TP e aPTT)
• NST 2x/d
• Ecografia para avaliação do crescimento fetal e avaliação semanal do índice de líquido amniótico e
fluxometria fetal.
• Terapêutica (vide regime ambulatório)
38 39
 CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ

A cólica renal é uma situação rara na gravidez (incidência de 0,03 – 0,35% ; 1/2000 gestações) por-
que a dilatação ureteral fisiológica permite a expulsão dos cálculos em 75 a 85% dos casos. A gravidez
não aumenta o risco de nefrolitíase.

Factores mecânicos e hormonais induzem estase urinária na gravidez, com alterações visíveis (e mais
acentuadas à direita) a partir das 6 semanas que regridem entre 6 a 12 semanas após o parto. Não há
um diâmetro ureteral que distinga a dilatação ureteral obstrutiva da fisiológica, pelo que esta distinção
só pode ser feita quando é visualizada a causa da obstrução ou na presença de clínica sugestiva.

É mais frequente no 2º e 3º trimestres. A maioria das grávidas não tem história de nefrolitíase mas
podem ter antecedentes de infecções urinárias de repetição; 80% dos cálculos são de cálcio. A cólica
renal não parece associar-se a desfechos obstétricos adversos mas aumenta o risco de infecção urinária.

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia clássica:
• Dor tipo cólica no flanco +/- irradiação para a pélvis ou virilha (90% dos casos)
• Hematúria micro ou macroscópica (75-95%)

Sintomatologia atípica:
• Dor abdominal vaga, náuseas, vómitos, disúria, polaquiúria

Nota: É obrigatório pedir urocultura para excluir pielonefrite pois que cerca de metade das grávidas
com cólica renal apresentam infecção urinária concomitante.

40 41
 CÓLICA RENAL NA GRAVIDEZ

O exame de primeira linha na grávida com suspeita de litíase renal é a ecografia renal (sensibilidade
de 67%) no entanto, a ecografia pélvica endovaginal é mais sensível do que a ecografia transabdomi- CONTRACEPÇÃO
nal para detectar cálculos ureterais distais.
Se a ecografia for insuficiente poderá ser realizada uma pielografia com realização de uma única radio-
DE EMERGÊNCIA
grafia abdominal 5 a 30 minutos após a administração do contraste endovenoso.
Se a ecografia e a pielografia forem inconclusivas realizar RMN.

Uma vez confirmado o diagnóstico de litíase renal pedir doseamento de cálcio e fósforo no sangue para
A contracepção de emergência:
excluir hiperparatiroidismo.

• É equacionada sempre que ocorrer uma relação sexual (RS) não protegida numa altura fértil do ciclo
TRATAMENTO
menstrual
• Consiste na administração num curto espaço de tempo após RS, de uma dose hormonal elevada com
• 2/3 resolvem com terapêutica conservadora: o principal objectivo de inibir uma eventual ovulação.Também parece haver um efeito local no endo-
a) hidratação endovenosa métrio e consequente prevenção da implantação.
b) analgesia (diclofenac 75mg EV com segunda toma se necessário ao fim de 30 minutos; keto- • É mais eficaz nas primeiras 12 horas após as RS potencialmente fecundante, podendo a eficácia (ape-
rolac 60 mg EV; indometacina 100mg rectal; epidural). sar de diminuída) ser alargada às primeiras 72 horas.

• 1/3 só resolve com tratamento invasivo (nomeadamente se quadro de sépsis, dor severa persisten- Medicamentos que podem ser utilizados:
te ou obstrução de rim único):
a) colocação de um catéter ureteral em duplo J – deve ser mudado a intervalos de 4 a 6 semanas • Levonorgestrel – Norlevo 1,5®, Postinor® – 1 cp (toma única)
até o parto
b) nefrostomia percutânea ou a remoção do cálculo por ureteroscopia.
Pode originar sensação de fadiga generalizada, tensão mamária, cefaleias, mialgias, naúseas ou mesmo
vómitos. Esta sintomatologia pode ser minimizada com a administração prévia dum anti-emético –
Bibliografia metoclopramida (Primperan®). As perdas menstruais deverão surgir na altura em que a utente espe-
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S et al. Renal and Urinary tract disorders. In: Williams Obstetrics (23ª ed). McGrawHill; 2005: 1033-1048 .
- Williams D, Davison J. Renal Disorders. In: Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine (6ª ed). Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T. Saunders;
ra a próxima menstruação; caso tal não aconteça 3 a 4 semanas após a contracepção de emergência,
2009: 905-927. deve ser realizado um teste de gravidez. Esporadicamente pode ocorrer menstruação irregular.
- Butler E, Cox S, Eberts E et al. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96:753-6.
- Colombo D, Samuels P. Renal Disease. In: Obstetrics Normal and Problem Pregnancies (5ª ed). Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Churchill Livingstone; 2007:
964-975. • Acetato de Ulipristal – ellaOne® – 1 cp (toma única – 30mg)
- Graça L. Nefropatias e gravidez. In: Medicina Materno Fetal. (3ªed) Graça L. Lidel 2005:553-558.
- Guberman C, Greenspoon J, Goodwin T. Renal/Urinary Tract, Gastrointestinal & Dermatologic Disorders in Pregnancy. In: Current Diagnosis & Treatment:
Obstetrics & Gynecology (10ª ed). Decherney A, Nathan L, Goodwin T, Laufer N. McGrawHill; 2007: 374-385.
- Modena A. Renal Disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1ª ed). Berghella V, Informa; 2007:103-112.
O acetato de ulipristal é um modulador dos receptores da progesterona e actua como inibidor ou retar-
dador da ovulação, mesmo após a libertação hipofisária da hormona luteinizante. Esta formulação
mostra eficácia na prevenção da gravidez mesmo 72 horas após a ocorrência das RS não protegidas,
42 43
 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

mantendo a eficácia nas primeiras 120 horas (5 dias). A medicação pode originar sensação de fadiga
generalizada, dor abdominal, dismenorreia, cefaleias e naúseas. As perdas menstruais deverão surgir na CORTICOSTERÓIDES
altura ou no prazo de 1 semana após a data em que a utente espera a próxima menstruação; caso tal
não aconteça 3 a 4 semanas após a contracepção de emergência, deve ser realizado um teste de gra- NA INDUÇÃO DA MATURAÇÃO
videz. Não foram detectados casos de irregularidades menstruais tal como estão descritos na contra-
cepção com o levonorgestrel. PULMONAR FETAL
Bibliografia 1. A administração de betametasona ou dexametasona IM, pelo menos 24 horas antes de se dar um
parto pré-termo, evita ou reduz a incidência e a gravidade do síndrome de dificuldade respiratória
• Westhoff C. Emergency contraception N Engl J Med 2003;349:1830-5 (SDR) e da hemorragia intraventricular do recém-nascido (RN).
• Speroff L, Darney PD, Special uses of oral contraception in A Clinical Guide for Contraception (5ª ed). Speroff L, Darney PD(ed), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadélfia, 2011
• Fine P, Mathé H, Ginde S, et al. Ulipristal acetate taking 48-120 hours after intercourse for emergency contraception Obstet Gynecol 2010; 115: 257-63
2. A dose recomendada é
Betametasona - duas doses de 12mg IM com 24h de intervalo
Ou
Dexametasona – quatro doses de 6mg IM com 6h de intervalo

3. Deve proceder-se à administração de corticosteróides sempre que seja previsível o parto pré-termo
(espontâneo ou iatrogénico) entre a 24sem+0d e a 34sem+0d.

4. A eficácia máxima da indução maturativa observa-se 24h após a última administração dos corticos-
teróides. No entanto, existe benefício para o feto mesmo quando o parto ocorre antes de completa-
do o protocolo, pelo que é sempre vantajoso efectuar pelo menos uma administração, excepto quan-
do o parto esteja iminente.

5. Não há contra-indicações para a administração de corticosteróides.

6. Não está recomendada a repetição sistemática da administração de corticosteróides. No entanto, se

o protocolo de indução maturativa tiver sido efectuado antes das 26sem+0d e, após as 30sem+0d, se
estiver em situação de parto pré-termo previsível a curto prazo, recomenda-se a repetição integral
do protocolo de administração de corticosteróides referido acima (rescue treatment).

44 45
 CORTICOSTEROIDES NA INDUÇÃO DA MATURAÇÃO
PULMONAR FETAL

ASPECTOS PARTICULARES
1. Na grávida medicada cronicamente com corticosteróides orais, caso haja necessidade de indução da
DISTÓCIA DE OMBROS (DO)
maturidade pulmonar fetal, deve ser prescrita betametasona ou dexametasona, pois apenas estes
são eficazes para este objectivo.

2. Caso a deterioração da situação fetal ou materna assim o determinem (por exemplo: corioamnioti- Emergência tocológica imprevisível e com elevado risco fetal. Ocorre ou por bloqueio do ombro ante-
te, pré-eclâmpsia grave, S. HELLP) não está indicado protelar o parto para dar tempo ao efeito máxi- rior do feto na sínfise púbica materna ou (menos frequente) por bloqueio do ombro posterior no pro-
mo dos corticosteróides montório.

3. Na gravidez múltipla, apesar dos níveis circulantes dos corticosteróides serem cerca de 20% inferio- GRUPOS DE MAIOR RISCO (antecipar a possibilidade de DO!)
res aos observados na gestação de feto único, não existe consenso sobre a necessidade de aumen- • Suspeita de macrossomia fetal
tar as doses dos fármacos. Assim, neste momento, excepto por razões investigacionais, deve optar-
• Grávida diabética
se por administrar as doses recomendadas na gravidez de feto único.
• Grávida obesa
• Multípara
4. Na grávida diabética (gestacional ou pré-gestacional) a administração de corticosteróides causará
um aumento da resistência à insulina, pelo que se deverá proceder à monitorização mais frequente • Gravidez pós-termo
da glicémia e, eventualmente, administrar insulina de acordo com protocolo previamente elaborado • RN anterior macrossómico
com o endocrinologista. • Parto anterior com DO (recorrência 7 vezes superior à da generalidade das grávidas)
• Período expulsivo prolongado numa parturiente de um dos grupos acima referidos e em que há
necessidade de realização de parto instrumental
Bibliografia
- Kurtzman J, Garite T, Clark R, e col. Impact of a “rescue course” of antenatal corticosteroids (ACS): A multi-center randomized placebo controlled trial. Am DIAGNÓSTICO
J Obstet Gynecol 2009.
- Battista L, Winovitch KC, Runmey PJ e col. A case-control comparison of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity and morta- 1. Sinal da tartaruga – Retracção da cabeça do feto imediatamente após a sua expulsão
lity in preterm twin and singleton pregnancies. Am J Perinatol. 2008;25;449-53. 2. Dificuldade na extracção do ombro anterior com tracção inferior do pólo cefálico
- Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists. Antenatal Corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. Green Guideline nº 7. 2010
- Mercer BM. Assesment and Induction of Fetal Pulmonary Maturity. In Creasy & Resnik’s Maternal –Fetal Medicine. Principles and Practice (6ºed). Creasy
RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR (ed) Saunders Elsevier, Philadelphia 2009.
- ACOG Committee Opinion. Antenatal Corticosteroids Therapy for Fetal Maturation. Committee Opinion 475. Obstet Gynecol 2011;117;422-24
ATITUDES
1. Chamar por ajuda diferenciada, anestesista (necessária analgesia eficaz) e neonatologista
2. Impedir que a parturiente continue com os esforços expulsivos
3. Realizar ampla episiotomia
4. Manobra McRoberts (Fig. 1) – Hiperflexão das coxas da parturiente (2 ajudantes) e tracção do pólo
cefálico com ligeira rotação para tentar colocar o diâmetro biacromial num dos diâmetros oblíquos
da bacia materna

46 47
 DISTÓCIA DE OMBROS (DO)

5. Pressão supra-púbica (Fig. 2) – A realizar em simultâneo com manobra de Mc Roberts (3º ajudante)
Nota: Nunca traccionar excessivamente o pólo cefálico
Nunca fazer pressão no fundo uterino
Manobras internas – devem ser realizadas pelo obstetra mais experiente. Pode ser necessário relaxa- Nos processos clínicos classificar DO em 4 graus consoante as manobras necessárias à sua resolução:
mento uterino para conseguir introduzir a mão do obstetra dentro da cavidade de forma a conseguir I – Resolveu-se com McRoberts e pressão supra púbica
rodar os ombros e extrair o membro superior. Nesse caso administrar Salbutamol EV (1 ampola de 5mg II – Resolveu-se com manobra de Wood
em 100ml de SF a 300ml/h durante 5 minutos) III – Resolveu-se através da extracção do ombro posterior
IV – Resolveu-se com manobras excepcionais
6. Manobra de Wood (“manobra do saca-rolhas”) com modificação de Rubin (Fig. 3) – introdução de
dois dedos do operador no canal de parto até atingir a face posterior do ombro mais acessível, que
deve ser rodado na direcção da parede anterior do tórax fetal. Simultaneamente, o ajudante fará
pressão supra-púbica no mesmo sentido (se estiver a ser rodado o ombro anterior) ou no sentido
contrário (ombro posterior). Se for o ombro anterior, rodá-lo 45º; se for o posterior, tentar rodar 180º
(tentar primeiro o ombro posterior). Uma vez conseguido que o diâmetro biacromial esteja coloca-
do num dos diâmetros oblíquos da bacia materna, tenta a tracção inferior da cabeça fetal

7. Extracção de membro posterior (Fig. 4) – Caso as manobras anteriores não resolvam a situação, ten-
tar-se-á extrair o membro superior do feto que esteja em posição posterior. Introduzir a mão do ope-
rador ao longo do membro posterior até atingir o cotovelo. Procede-se à flexão do cotovelo e, agar-
rando firmemente o antebraço obriga-se o membro a passar à frente do tórax fetal. A manobra pres-
supõe que se proceda à extensão da episiotomia ou a episiotomia bilateral.
Fig.1 - Manobra McRoberts. A hiperflexão é realizada por assistentes ou,
excepcionalmente, pela grávida

Manobras de excepção – devem ser realizadas no bloco operatório e sob anestesia geral.
8. Manobra de Zavanelli – Reposição da cabeça fetal no canal de parto de forma a ser possível realizar
uma cesariana. A cabeça do feto é rodada para occipito-anterior ou occipito-posterior, flectida e
empurrada para o canal de parto. Pressupõem relaxamento uterino muito vezes só conseguido com
anestésicos halogenados.

9. Sinfisiotomia (intervenção excepcional) – Ver em SINFISIOTOMIA

Fig. 2 - Pressão supra púbica. Fig. 3 - Manobra Wood. Rotação de Ø bi-acromial

Produz adução dos ombros o que diminui Ø bi-acromial de antero-posterior para obliquo
48 49
 DISTÓCIA DE OMBROS (DO)

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

(DIP)

Fig. 4 - Extracção de membro posterior

Inflamação provocada por infecção do trato genital superior, que pode incluir endométrio, trompas de
Falópio, ovários, miométrio, paramétrios e peritoneu pélvico.

Agentes
Bibliografia • Neisseria gonorrhea
• Graça LM. Distócia ombros. Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
• Lanni SM, Seeds JW. Malpresentations. In Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, • Chlamydia trachomatis
Philadelphia 2007
• COG Practice Bulletin 40: Shoulder Distoccia.(reaffirmed 2008) Obstet Gynecol 2002; 100: 1045
• Agentes da flora vaginal (anaeróbios e aeróbios)
• Baskett TF. Shoulder Dystocia. Best Prac Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:57
• Noocon JL. Shoulder Dystocia. In Operative Obstetrics 2nd ed. O’Grady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008
• Ayres de Campos, D. Distócia de Ombros. In Emergências Obstétricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011 Factores de risco
• História prévia de DIP
• Múltiplos parceiros (> 2 em 30 dias) ou parceiro recente (há <30 dias)
• Adolescência
• Doença sexualmente transmissível (gonorreia, clamídia)
• Uso de DIU (> risco na altura da inserção e nas primeiras 3 semanas)

Critérios para diagnóstico clínico de DIP

• Dor abdominal nos quadrantes inferiores
• Exclusão de outras causas de dor abdominal
• Mulheres sexualmente activas ou com factores de risco
• E pelo menos um Critério mínimo:
• Dor à mobilização do colo uterino
• Dor à palpação do útero
• Dor à palpação das áreas anexiais
50 51
 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)

• Critérios adicionais: + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazol*
• Temperatura axilar ≥ 38,3ºC ou
• Corrimento vaginal e/ou cervical patológico (mucopurulento) • Qualquer outra cefalosporina de 3ªgeração EV (p.ex. ceftizoxime 1g, EV em dose única ou cefotaxi-
• Leucócitos presentes na microscopia das secreções vaginais me, 1g, EV em dose única) + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazol*
* O metronidazol (500mg PO 2x/d – 14d) deve ser associado quando existe risco aumentado de infecção por organismos anaeróbios (infecção
• Exsudado endocervical – Exame microbiológico (evidência de infecção por Neisseria gonorrhea suspeita ou confirmada por tricomonas ou Gardnerella vaginalis, ou instrumentação uterina nas últimas 2-3 semanas)
ou Chlamydia trachomatis)
• PCR aumentada, VS aumentada
NOTA: Os regimes que incluem quinolonas deixaram de ser recomendados. No entanto, se as cefalospo-
• Biópsia endometrial: evidência histopatológica de endometrite
rinas parentéricas não estiverem disponíveis, podem-se prescrever as fluorquinolonas (levofloxacina
• Ecografia transvaginal / RMN: abcesso tubo-ovárico; trompas de Falópio espessadas ou com 500mg PO 1x/dia, 14d ou ofloxacina 400mg PO 2x/dia, 14d), com ou sem metronidazol (500mg PO
líquido, presença ou ausência de líquido livre na cavidade pélvica; estudos Doppler sugestivos de 2x/dia, 14d), nas populações com baixa prevalência de infecção pela gonorreia.
infecção pélvica (ex: hiperémia tubária)
• Evidência laparoscópica
HOSPITALAR (CDC GUIDELINES 2010)
Nota: Todas as mulheres com DIP devem ser rastreadas para infecção a Neisseria gonorrhea, a Regime A
Chlamydia tr. e VIH. Cefotetan 2g EV 12/12h ou Cefoxitina 2g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h
a) Até 24h depois de melhoria clínica
Critérios para Hospitalização b) Após alta mantém Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias)
• Doença clinicamente grave (náuseas, vómitos, febre alta e dor abdominal intensa)
• Possibilidade de tratamento cirúrgico não excluída (apendicite, gravidez ectópica) NOTA: Se abcesso tubo-ovárico deve-se associar a clindamicina ou metronidazol à doxiciclina oral,
• Suspeita de abcesso pélvico após a alta.
• Intolerância (náuseas ou vómitos) ou suspeita de não cumprimento da medicação em ambulatório
• Ineficácia do tratamento em ambulatório (antibioterapia > 72h) Regime B
• Gravidez Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina EV/IM 2mg/Kg iniciais, seguido por dose de manuten-
ção (1,5mg/Kg) 8/8h ou dose única diária (3-5mg/kg) EV/IM
• HIV+
a) Até 24h depois de melhoria clínica
b) Após alta mantém Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias) ou Clindamicina 450mg 4x dia PO (14 dias)
TRATAMENTO
Em ambulatório (CDC Guidelines 2010)
NOTA: Se houver abcesso tubo-ovárico optar por clindamicina oral, após a alta.

• Ceftriaxone 250mg, IM (dose única) + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias)

Regime alternativo
com ou sem metronidazole*
Ampicilina e sulbactam 3g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h
ou
• Cefoxitina 2g IM (dose única) + Probenecid 1g PO (dose única) +
52 53
 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)

FOLLOW-UP
• Deve ocorrer uma melhoria do quadro clínico ao fim de 72h.
DOENÇAS SEXUALMENTE
• Se tal não acontecer deve-se proceder ao internamento (caso a doente se encontre em ambulató-
rio), reavaliação da situação clínica e eventual cirurgia.
TRANSMISSÍVEIS
• Testar VIH
• Testar para infecção por gonorreia, 4-6 semanas após o fim da terapêutica, nas mulheres com estas
infecções documentadas. I - DOENÇAS ULCERATIVAS GENITAIS

Tratamento do parceiro HERPES SIMPLEX (HSV-2 é o mais frequente, mas HSV-1 também pode ser o agente patogénico)
• Devem ser examinados e tratados os parceiros que tiveram contacto sexual com a doente nos 60
dias precedentes ao inicio dos sintomas ou, se a doente não referir actividade sexual nos últimos 60 Clínica
dias, tratar o último parceiro 1. Infecção primária – clínica variável
• Ceftriaxone 125mg IM (dose única) + Doxicilina 100mg 2x dia PO (10 dias) - Grave: úlceras genitais dolorosas, disúria, febre, adenopatias inguinais dolorosas, cefaleias.
- Moderada, Sub-clínica ou Assintomática
Cirurgia – quando não há resolução após terapêutica médica. 2. Infecção não primária – menor sintomatologia sistémica e menos alterações locais.
• Laparotomia/ laparoscopia: drenagem de abcessos pélvicos e lise de aderências 3. Infecção recorrente, permanente – sintomatologia semelhante às anteriores, mas de menor gravidade.
• Aspiração eco-guiada de abcessos pélvicos 4. Doença Grave - infecção disseminada, pneumonite, hepatite, meningite, encefalite

Gravidez Diagnóstico diferencial

• Internar e tratamento parentérico – regime B. - Sífilis NOTA: todos os casos de suspeita clínica de
infecção herpética devem ser confirmados por
- Cancróide
testes virais ou serológicos.
- Toxidermia
Bibliografia: - Doença de Behçet
• Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010; 59.
• Wiesenfeld H. Treatment of pelvic inflammatory disease. www.uptodate.com. Acedido em Dezembro 2010.
• Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia. In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology - a systematic approach to management. ACOG 2009,
Tratamento
Washington.
• 1º Episódio·
- aciclovir 400mg PO 3x/dia, 7-10 d ou
- aciclovir 200mg PO 5x/dia, 7-10 d ou
- valaciclovir 1g PO 2x/dia, 7-10 d

NOTA: se não foi conseguida a resolução após 7-10 dias de tratamento, poder-se-á prolongar terapêutica

54 55
 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

• Episódios recorrentes - aciclovir 400mg PO 3x/dia desde as 36 semanas até ao parto ou

• Terapêutica episódica: aciclovir 400mg PO 3x/dia, 5 d ou - valaciclovir 500mg PO 2x/dia desde as 36 semanas até ao parto
aciclovir 800mg PO 2x/dia, 5 d ou
aciclovir 800mg PO 3x/dia, 2 d ou • Lesões herpéticas na grávida em trabalho de parto são indicação para cesariana
valaciclovir 500mg PO 2x/dia, 3 d ou
valaciclovir 1g, oral 1x/dia, 5 d Parceiro sexual: tratar se sintomático

• Terapêutica contínua supressora*: aciclovir 400mg PO 2x/dia ou SÍFILIS (referenciar à Infecciologia) - Treponema pallidum
valaciclovir 500mg PO 1x/dia ou
valaciclovir 1g PO 1x/dia Clínica
* Manter pelo menos um ano. • Sífilis primária
- típico: nódulo erosionado, tipicamente indolor, duro, único, localizado no local de inoculação
• Doença grave ou complicada: (colo, vagina, vulva, outros locais como orofaringe) e sem exsudado
• aciclovir 5-10mg/Kg EV 8/8h 2-7d (ou até melhoria clínica) seguido de terapêutica PO preco- - linfadenopatia satélite, inguinal, unilateral, indolor e sem sinais inflamatórios
nizada para o episódio primário até completar 10 dias, e referenciar à Infecciologia.
• Sífilis secundária
• Gravidez - febre e mal estar geral
• 1º episódio - aciclovir 400mg PO 3x/dia, 7-10d ou - linfadenopatias generalizadas
- valaciclovir 1g PO 1x/dia, 7-10d - rash cutâneo (qualquer localização)

• episódios recorrentes - aciclovir 400mg PO 3x/dia, 5d ou • Sífilis latente – sem manifestações clínicas
- aciclovir 800mg PO 2x/dia, 5d ou Latente recente – adquirida durante o ano precedente (ou, segundo a OMS, nos dois anos anteriores)
- valaciclovir 500mg PO 2x/dia, 3d ou Latente tardia – adquirida há mais de um ano
- valaciclovir 1g PO 1x/dia, 5d
• Sífilis terciária: neurosifilis; alterações da aorta; endarterite; perturbações oftalmológicas, auditivas,
• Doença grave – aciclovir 5-10mg/Kg EV 8/8h 2-7d seguido de terapêutica PO preconizada para etc.
o episódio primário até completar 10 dias e referenciar à Infecciologia.
Tratamento
• Supressão diária (grávidas com história de infecção herpética recorrente devem ser aconselha- • Sífilis primária, sífilis secundária ou sífilis latente recente
das a fazer supressão diária) • Penicilina G benzatinica 2,4milhões UIM (dose única)
• Se alergia à Penicilina:

56 57
 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Doxiciclina (preferencial) 100mg 2x/dia PO 14d ou LINFOGRANULOMA VENÉREO (referenciar à dermatologia) - Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2
Azitromicina 2g, toma única, PO. e L3)

• Sífilis latente tardia, sífilis de duração desconhecida, sífilis terciária Clínica

Penicilina G benzatinica 2,4milhõesU/sem durante 3 semanas • Lesão primária (vagina, colo ou vulva) pápula, ulcera ou erosão, ou pequena lesão herpetiforme, ou
uretrite não especificada, que resolvem espontaneamente.
• Neurosifilis: referenciar à especialidade
• Síndroma adenolinfático: adenopatias inflamatórias e supurativas 6 semanas depois.
• Na gravidez: referenciar à CMMF
Penicilina G benzatinica de acordo com estádio da doença Tratamento
Se houver alergia à Penicilina deve ser feita dessensibilização • Doxiciclina 100mg, 2x/dia PO 3 semanas.
• Azitromicina 1g, 1x/sem, PO, 3 semanas.
ÚLCERA MOLE VENÉREA (CANCRÓIDE) (referenciar à dermatologia) - Haemophilus ducreyi
Grávida: Azitromicina 1g, 1x/sem, PO, 3 semanas.
Clínica
• Lesões cutâneas: pústulas úlceras dolorosas com fundo amarelo necrótico, sangrativas ao toque Parceiros sexuais: devem ser observados, testados para Chlamydia uretral e cervical, e tratados se o
(moles à palpação); localização habitual: intróito vaginal. contacto sexual tiver ocorrido nos 60 dias anteriores ao inicio da doença. Medicar com Doxiciclina ou
• Adenopatias (±30% dos casos) regionais, dolorosas, inflamatórias (se supurativas são patognomó- Azitromicina nas doses acima referidas por 7 dias
nicas)

Tratamento DONOVANOSE (GRANULOMA INGUINAL) (referenciar à dermatologia) - Calymmatobacterium gra-

• Azitromicina 1g PO dose única ou nulomatis
• Ceftriaxone 250mg IM dose única ou
• Ciprofloxacina 500mg, 2x/dia PO 3d, ou Clínica
• Lesão inicial (múltiplas): pequenos nódulos ou pápulas dolorosos, Úlceras (vermelhas, indolores,
friáveis). Estas lesões estão localizadas na vulva, vagina ou colo.
Grávida:
• Ceftriaxone 250mg IM dose única ou
Tratamento
• Eritromicina 500mg, 4x/dia PO 7 dias
• Doxiciclina, 100mg, 2x/dia PO 3 semanas ou até cura completa de todas as lesões
Parceiros sexuais: devem ser observados e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 10 dias
anteriores ao inicio da doença.

58 59
 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

II - CERVICITES CHLAMYDIA Chlamydia trachomatis

O tratamento é etiológico pelo que a doente deve ser referenciada à especialidade
Clínica
GONORREIA Neisseria gonorrhoeae • Assintomática
• Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento
Clínica • Uretrite (disúria e polaquiúria)
• Assintomática • Doença inflamatória pélvica
• Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento • Peri-hepatite (Síndrome Fitzhugh-Curtis)
• Uretrite (disúria e polaquiúria), proctite e faringite
• Doença inflamatória pélvica Tratamento:
• Infecção disseminada – monoartrite é a regra (mas podem existir poliartralgias), tenossinovite, • Infecção não complicada
dermatite, sintomas constitucionais Azitromicina 1g PO dose única ou
Doxiciclina 100mg, 2xdia PO 7 d
Tratamento Alternativas: Eritromicina base 500mg PO 4x/dia, 7d ou
• Gonorreia não complicada: Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia, 7d ou
- Ceftriaxone 250 mg IM, dose única ou Ofloxacina 300mg PO 2x/dia, 7d ou
- Cefixime 400mg PO dose única ou Levofloxacina 500mg PO 1x/dia, 7d
- Espectinomicina 2g IM dose única
Nota: Associar sempre tratamento concomitante para C. trachomatis • Grávidas
Azitromicina, 1g PO dose única ou
Se alergia à Penicilina: Amoxicilina, 500mg,3x/dia PO 7d
- Azitromicina 2g, PO, dose única ou Alternativas: Eritromicina base 250mg PO 4x/dia, 14d ou
- Espectinomicina 2g IM dose única Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia, 7d ou
Eritromicina etilsuccinato 400mg PO 4x/dia, 14d
Grávidas
- Cefalosporinas (recomendadas na gonorreia não complicada) ou • Parceiros sexuais (< 60 dias): avaliar, testar e tratar
- Espectinomicina 2g IM dose única

Parceiros sexuais (< 60 dias): avaliar, testar e tratar

60 61
 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

III – OUTRAS PEDICULOSE PÚBICA

Condyloma Acuminata Human Papilloma Virus Clínica

As doentes devem ser refernciadas à consulta de Colposcopia • Prurido intenso na área púbica
• Irritação na área púbica
Clínica • Visualização de piolhos na região púbica
• Pápulas ou nódulos de superfície rugosa e irregular nos genitais externos (assintomáticas ou pru-
riginosas) Tratamento
• Permetrina (creme 1%): aplicar nas áreas e lavar 10min após aplicação
Molluscum Contagiosum Família Poxvirus • Lindano (champô 1%): aplicar durante 10 min e lavar.
As doentes devem ser referenciadas à consulta de Dermatologia • Na gravidez: utilizar apenas permetrina como acima referido

Clínica Nota: tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal)
• Lesão cutânea - pápula de base larga (dome shaped) com umbilicação central que se localiza-se
nas superfícies epiteliais (não atinge as mucosas). São geralmente múltiplas e de crescimento lento Bibliografia
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010; 59.
- Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, a systematic approach to management. ACOG 2009,
Escabiose Sarcoptes scabiei Washington.
As doentes devem ser referenciadas à consulta de Dermatologia

Clínica
• Prurido intenso, que se agrava durante a noite
• Lesões eritematosas; pápulas ou vesículas; pode haver escoriações (lesões de coceira); a localização
interdigital é típica

Tratamento
• Permetrina (creme 1%) - aplicar no corpo (excepto boca, nariz, olhos) e banho 8-14h após aplicação
• Lindano (1%): aplicar no corpo (excepto boca, nariz e olhos) e banho 8-12h após aplicação
• Na gravidez: utilizar apenas permetrina como acima referido

Nota: tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal)

62 63
 EMBOLIA DE LIQUIDO
AMNIÓTICO (ELA)

Síndrome grave, rara, não previsível e exclusiva da gravidez. Caracteriza-se pela presença de partículas
fetais nos vasos sanguíneos pulmonares maternos.

Manifestações clínicas cardinais (durante o trabalho de parto, o parto ou no pós-parto imediato)

• Sintomas premonitórios (muito frequentes) - dispneia, ansiedade, taquicardia, palpitações, mal
estar geral, sensação de pânico, dor torácica, alterações visuais, náuseas e vómitos
• Hipotensão grave com choque cardiovascular súbito
• Alterações do estado de consciência
• Discrasia hemorrágica (por coagulação intravascular disseminada)
• Em 30% dos casos ocorrem alterações cardiotocográficas fetais – bradicárdia.

Diagnóstico
É de EXCLUSÃO. O diagnóstico definitivo é obtido através do exame anatomo-patológico de tecido pul-
monar post-mortem.

Diagnóstico diferencial
- TEP (tromboembolismo pulmonar) - aspiração de contéudo gástrico
- embolia gasosa - reacção transfusional
- anafilaxia - hemorragia pós-parto
- complicações anestésicas - sépsis
- EAM (enfarte agudo do miocárdio) - ruptura uterina
- arritmia cardíaca - DPPNI
- cardiopatia peri-parto - eclâmpsia
- dissecção da aorta

64 65
 EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (ELA)

ATITUDE MÉDICA • Disponibilizar derivados sanguíneos (concentrado eritrocitário, plasma fresco congelado, criopreci-
Para a adequada intervenção é muito importante a SUSPEIÇÃO da ELA. O sucesso será tanto maior pitado, factor VII recombinado)
quanto mais precoces forem iniciadas as medidas terapêuticas.
7. Transferência para uma Unidade de Cuidados Intensivos após o parto.
1. CHAMAR EQUIPA DE ANESTESIA
Bibliografia
2. Se paragem cardio-respiratória iniciar manobras de reanimação – ver PARAGEM CARDIO- • Conde-Agudelo A, Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.
RESPIRATÓRIA

3. Parto imediato: CESARIANA DE EMERGÊNCIA

4. Monitorização materna contínua (a partir do momento da suspeita diagnóstica)

• cardíaca – ECG contínuo
• pulmonar – oximetria de pulso
• estado de oxigenação – oximetria de pulso
• pressão arterial – medição continua de PA

NOTA: é recomendável a inserção de um cateter arterial central

5. Avaliação laboratorial inicial:

• hemograma completo com plaquetas
• determinação de grupo sanguineo
• gasimetria arterial
• ionograma
• coagulação (TP, aPTT, PDF, D-Dimeros)

6. Terapêutica de SUPORTE
• Manutenção da oxigenação: administração de O2 e se necessário ventilação assistida;
• Administração de fluidos para controlo da PA: baseada nos parâmetros circulatórios do cateter central
• Em casos de hipotensão refractária à fluidoterapia administrar vasopressores (dopamina ou nore-
pinefrina)
66 67
 FEBRE MATERNA INTRA-PARTO

Definição – temperatura axilar materna ≥ 38ºC (timpânica ≥ 38,5ºC)

CAUSAS
1. Corioamniotite
2. Analgesia epidural - associada, por vezes, a temperatura sub-febril (37,5º-38º) que surge na hora a
seguir à colocação do cateter, e que responde mal ao paracetamol, mas com PCR negativa.
3. Pneumonia
4. Pielonefrite
5. Infecção viral
6. Apendicite

CORIOAMNIOTITE
A causa mais frequente de febre materna intra-parto.
• Surge em 1-5% dos TP em gestações de termo com RBA (>20% se pré-termo)
• Agentes mais frequentes – Estrept. β-hemol., E. coli
• Associada a:
· Rotura prolongada membranas
· Múltiplas observações vaginais após rotura de membranas
· Monitorização fetal interna
· Portadora de Estreptococo -hemolítico do Grupo B
· Trabalho de parto prolongado
· Infecções prévias do tracto genital inferior
· Baixo nível sócio-económico

68 69
 FEBRE MATERNA INTRA-PARTO

• Riscos associados: Ampicilina 2g 6/6h + Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h ou 4,5mg/kg/d

· Distócia dinâmica – com menor resposta à ocitocina
· Atonia uterina Se houver alergia a penicilina, optar por:
· Bacteriémia materna em 3-12% Clindamicina 900mg 8/8h
· Se cesariana - infecção da ferida operatória em 8%
· Sépsis neonatal (<2%), SDR Se for realizada cesariana, associar:
· Mortalidade Neonatal 1-4% (15% se pré-termo) Clindamicina 900mg 8/8h ou Metronidazol 500mg 12/12h

Nota: As complicações maternas e neonatais não se associam com o intervalo entre o diagnóstico e o
parto. • A escolha de outro antibiótico é dependente do resultado de hemocultura
• Manter antibioterapia EV até 24h de apirexia
• Diagnóstico: • Não é necessário manter a puérpera com antibióticos orais depois de estar apirética
Febre acompanhada de pelo menos dois outros elementos:
a) Taquicardia materna e/ou fetal Nota: Proceder a cesariana APENAS pelas indicações obstétricas habituais.
b) Dor à palpação do útero
c) Corrimento purulento
d) Leucocitose com PCR+ PREVENÇÃO DA CORIOAMNIOTITE INTRA-PARTO

• Hemocultura – positiva em 5-10%. • Indução TP nas grávidas com RPM no termo – ver em ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
• Terapêutica antibiótica profilática nas RPM-PT
Nota: Considerar que se está perante uma corioamniotite se estão presentes: febre materna e leucoci- • Seguir normas preconizadas na profilaxia da transmissão vertical do Estrept. β-hemol
tose com PCR+ havendo rotura de membranas e na ausência de sinais de outras causas de infecção. • Diagnóstico e terapêutica precoce de distócia

ATITUDES PERANTE DIAGNÓSTICO DE CORIOAMNIOTITE Bibliografia

• Duff P. Maternal and Perinatal infections. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ªed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill
Livingstone, Philadelphia 2008
1. Administração de antipiréticos - Paracetamol 1g 8/8h EV • Soper DE. Chorioamnionitis (Intraamniotic Infection). In Infectious Disesase in Obstetrics and Gynecology. American College of Obstetrician and
Gynecologist, Washington 2009
2. Colher sangue para hemocultura – se grávida imunossuprimida ou houver risco de endocardite ou • Intra-amniotic Infection. In Infectious Diseases of the Female Genital Tract (5th ed). Sweet RL, Gibbs RL (ed) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
se não houver resposta à antibioterapia. 2009
3. Aumentar infusão de fluidos
4. Corrigir distócia dinâmica
5. Antibioterapia –iniciar antibioterapia EV logo que seja feito o diagnóstico, excepto se o parto estiver
iminente.
70 71
 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)

Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial (1,5 a 2% das gestações)

Localização:
• Tubária (92%)
• Ovárica
• Intersticial ou Cornual
• Abdominal
• Cervical
• Cicatriz de histerotomia (ex: cesariana)
• Heterotópica

GRAVIDEZ ECTÓPICA TUBÁRIA

Factores de Risco (50% sem factores de risco)

• Idade avançada (> 35 anos)

• Cirurgia pélvica/abdominal prévia
• Cirurgia tubária prévia (risco 2-7%)
• Patologia tubária
• GE prévia (15% de recorrência)
• DIU
• Laqueação tubária
• Infecção genital prévia (Gonorreia, Clamydia, DIP, tuberculose)
• Infertilidade
• Estilos de vida (tabagismo, início de vida sexual <18 anos, duches vaginais)
72
• Vários parceiros sexuais ao longo da vida 73
 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)

Quadro Clínico Ecografia

• Variável – desde assintomática até choque hipovolémico • Pseudosaco (8-29%)
• Tríade clássica (presente em 50% casos) • Massa anexial, geralmente com anel hiperecóico à volta do saco gestacional, com ou sem embrião
Atraso menstrual, Hemorragia vaginal escassa, dor abdominal (com ou sem batimentos cardíacos)
• Síncope, mau estar, dor no ombro
• Dor à mobilização uterina e/ou ao toque do FSP, massa anexial (50%), defesa abdominal e reacção Sonda supra-púbica
peritoneal, taquicardia, hipotensão • Permite visualizar saco gestacional ≥ 5-6sem (limiar de discriminação da β-hCG:
6500 mIU/ml);
Diagnóstico Diferencial
Sonda transvaginal
• Gravidez in utero
• Permite visualizar saco gestacional com diâmetro > 1-3mm (limiar de discriminação da
• Aborto espontâneo
β-hCG: 1500-2000 mIU/ml), numa gestação simples intra-uterina)
• Neoplasia ovárica
• Falsos negativos: 10%
• Endometriose, endometrite, leiomiomas
• Rotura de quisto do ovário / hemorragia do corpo amarelo
Nota: Se β-hCG abaixo do valor discriminativo e ecografia inconclusiva deve-se repetir β-hCG 48h
• Torção de quisto do ovário depois. Se β-hCG a diminuir e ecografia inconclusiva deve-se repetir β-hCG até obter um valor nega-
• DIP tivo. Se β-hCG a subir, quando esta atingir o limiar de discriminação deve-se realizar ecografia e deci-
• Apendicite / diverticulite dir de acordo.
• Infecção urinária / litíase renal
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Testes Laboratoriais Sistema de pontuação para escolha do tratamento da gravidez ectópica
• Teste de gravidez (β-hCG) • Apenas doentes com score ≤ 12 são elegíveis para terapêutica médica
· Urinário – qualitativo (limiar de discriminação –> 25mIU/ml)
Pontuação 1 2 3
· Sérico – quantitativo; numa gestação normal o valor aumenta pelo menos 66% em 48h, até às
6 sem Semanas de amenorreia ≤6 7-8 >8
• Hemoglobina e hematócrito – vigilância seriada nas primeiras horas β- hCG (mUI/ml) <1000 1000-5000 >5000
• Leucócitos – normais em 50% casos, mas podem atingir os 30 000 Progesterona (ng/ml) <5 5-10 >10
• Progesterona
Dor abdominal ausente provocada espontânea
· >25ng/ml – gestação normal (97,5% dos casos)
Massa anexial (cm) <1 1-3 >3
· <5ng/ml – muito sugestivo de gestação não viável
Hemoperitoneu (ml) 0 1-100 >100
Adaptado de H. Fernandez, Human Reprod. 1991; 6:995-8

74 75
 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)

I - TRATAMENTO EXPECTANTE (taxa de sucesso 70%) Critérios de exclusão

• Hemodinâmicamente instável
Critérios de inclusão • Sinais de rotura eminente (dor abdominal severa e persistente, liquido peritoneal > 300ml)
Paciente assintomática e • Alterações laboratoriais (hematológicas, renais e hepáticas)
• Ausência de hemorragia significativa e/ou sinais de rotura • Imunodeficiência, doença pulmonar activa, úlcera péptica, alcoolismo
• Valores decrescentes de β-hCG • Hipersensibilidade ao MTX
• β-hCG < 1000 mUI/ml e valores decrescentes de β-hCG e • Gravidez intra-uterina viável
• Ecografia pélvica transvaginal – sem visualização de GE ou de GE limitada à trompa. • Aleitamento materno
• Recusa da doente, ou incapacidade de efectuar o follow-up
Critérios de exclusão • Difícil acesso aos cuidados médicos hospitalares
• Hemodinamicamente instável
• Sinais de rotura eminente (dor abdominal severa e persistente, liquido peritoneal > 300ml) Contra-indicações relativas
• β-hCG > 1000mIU/ml, a aumentar, ou em planalto • β-hCG > 5000mUI/ml (maior probabilidade de falência de tratamento e de necessidade de doses
• Recusa da doente, ou incapacidade de efectuar o follow-up adicionais de MTX)
• Difícil acesso aos cuidados médicos hospitalares • Ecografia transvaginal
• Massa ectópica ≥3,5cm
Follow-up • Batimentos cardíacos presentes
• β-hCG 48h/48h (3 avaliações), se a decrescer passa a semanal até ser negativo.
• Se aumentar ou plateau – terapêutica médica ou cirúrgica.
PROTOCOLO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA NÃO ROTA – Dose única de MTX
II - TRATAMENTO MÉDICO (METOTREXATO – MTX) (taxa de sucesso 90%)
Avaliação inicial a) β-hCG, hemograma com plaquetas, TGO, TGP, creatinina, grupo sanguíneo d)
Dia 1 MTX (50mg/m2 IM) - tabela de superfície corporal
Critérios de inclusão
Dia 4 b)
β-hCG
• Hemodinâmicamente estável
Dia 7c) β-hCG
• Doente capaz de cumprir o protocolo de follow-up
Semanalmente β-hCG, até normalizar
• β-hCG ≤ 5000mUI/ml
• Ecografia transvaginal a) Se avaliação inicial sem alterações – iniciar MTX
• Massa tubária < 3,5cm b) Geralmente o valor de β-hCG ao 4º dia é mais elevado que no primeiro doseamento
c) Se o declínio do valor de β-hCG <15% em relação ao valor do dia 4 - administrar 2ª dose de MTX; se o declínio do valor de β-hCG ≥15% em rela-
• Batimentos cardíacos ausentes ção ao valor do dia 4 – realizar doseamentos de -hCG semanais até <10mUI/ml
d) Administrar imunoglobulina anti-D se a doente for Rh negativa e marido Rh positivo ou desconhecido

Nota: Também se aplica em caso de GE residual (β-hCG positiva após salpingotomia)

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 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)

TABELA DE SUPERFÍCIE CORPORAL Laparotomia

• Instabilidade hemodinâmica
Peso/Altura 150 155 160 165 170 175 180
40 1,3 1,3 1,4 1,4 1,4 1,5 1,5 Técnica cirúrgica
45 1,4 1,4 1,4 1,5 1,5 1,5 1,6
• Salpingotomia – técnica para remover GE de pequenas dimensões, do 1/3 distal da trompa; inci-
são linear longitudinal no bordo antimesentérico, por cima do saco gestacional, levando à expulsão
50 1,4 1,5 1,5 1,5 1,6 1,6 1,6 do ovo por pressão / aspiração
55 1,5 1,5 1,6 1,6 1,6 1,7 1,7 • Salpingectomia – remoção da trompa afectada. Nas seguintes situações: hemorragia não contro-
60 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7 1,8 lada, GE recorrente na mesma trompa, lesão tubária grave, GE > 5cm, se trompa contra-lateral nor-
65 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7 1,8 1,8 mal, gravidez heterotópica, sem desejo de futuras gestações.
70 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,8 1,9
75 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9 1,9 1,9
CASOS PARTICULARES
80 1,7 1,8 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0
85 1,8 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0
GRAVIDEZ OVÁRICA (0,5-3% das GE)
90 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0 2,1 2,1

Diagnóstico – critérios ecográficos:

III - TRATAMENTO CIRÚRGICO
- trompa normal
- saco gestacional no ovário
Critérios de inclusão
- ovário e saco gestacional conectados ao ligamento útero-ovárico
• Critérios de exclusão de terapêutica médica
- tecido trofoblástico no córtex ovárico
• Desejo de contracepção definitiva
• Doença tubária conhecida e FIV planeada
Tratamento – opções:
• Falência de terapêutica médica
- médico: MTX sistémico
• Repetição de GE na mesma trompa
- cirúrgico: ressecção parcial ou total do ovário, por laparotomia ou laparoscopia.

Abordagem cirúrgica
GRAVIDEZ CORNUAL OU INTERSTICIAL (2% das GE)
Laparoscopia
• Pacientes hemodinamicamente estáveis
Tratamento:
• Médico experiente
- médico: MTX local ou sistémico.
• Contra-indicações relativas: hemoperitoneu> 2000ml;
- cirúrgico: ressecção em cunha com salpingectomia por laparotomia ou laparoscopia; histerectomia
• Aderências pélvicas significativas
78 79
 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)

GRAVIDEZ CERVICAL (< 1% das GE) Tratamento – opções:

Médico
Diagnóstico – critérios ecográficos Se β-hCG <5000mUl/ml
- saco gestacional ou trofoblasto intra-cervical MTX sistémico 50mg/m2 IM
- cavidade endometrial normal e vazia
- canal cervical alargado, útero em forma de 8 Se β-hCG ≥ 5000mUl/ml
- visualização de embrião ou feto no canal cervical MTX sistémico 50mg/m2 IM e MTX local (1mg/Kg intra-saco gestacional)
- saco gestacional abaixo do orifício interno do colo e das artérias uterinas Follow-up
• Doseamento seriado de β-hCG (diariamente durante o internamento e semanalmente até
Diagnóstico diferencial – aborto incompleto β-hCG < 5 mUl/ml)
• Avaliação ecográfica seriada
Tratamento (o mais eficaz para a GE cervical é desconhecido) – Opções: • Resolução habitualmente entre 3-9 meses
- Médico: MTX sistémico, multidose. Se embrião com actividade cardíaca proceder a injecção local de KCl.
- Cirúrgico: evacuação uterina após embolização das artérias uterinas ou laqueação do ramo descen- Cirúrgico
dente das artérias uterinas, e colocação de balão após evacuação; histerectomia. - Excisão histeroscópica, laparoscópica ou laparotómica.
- Embolização da artéria uterina, pode ser feita nos casos tratados por cirurgia conservadora ou nos
GRAVIDEZ NA CICATRIZ DE HISTEROTOMIA (0,05% das GE) casos medicados com MTX local.
- Histerectomia
Clínica – sintomas semelhantes aos da gravidez tubária (ver atrás).
GRAVIDEZ ABDOMINAL (0,02% das GE)
Critérios ecográficos:
- visualização ecográfica de cicatriz de histerotomia alargada por uma massa, que pode fazer procidên- Diagnóstico – critérios ecográficos
cia no contorno anterior do útero - ausência de miométrio entre a bexiga e a gravidez
- ausência de gravidez intra-uterina - cavidade uterina vazia
- trofoblasto entre a bexiga e a parede anterior do útero - placenta mal definida
- ausência de miométrio entre o saco gestacional e a bexiga, em corte sagital do útero - oligohidrâmnios
- evidência Doppler de perfusão da vasculatura do peritrofoblasto - apresentação fetal anómala

80 81
 GRAVIDEZ ECTÓPICA (GE)

Tratamento
- GE inicial: MTX sistémico ou injecção de KCl local ecoguiado
HEMORRAGIA PÓS - PARTO
- GE avançada: tradicionalmente procede-se a remoção do feto por laparotomia, sem a remoção da
placenta. Um dos problemas nestas situações é a hemorragia do leito placentário. MTX pode ser
administrado como terapêutica adjuvante

GRAVIDEZ HETEROTÓPICA Perdas sanguíneas após o parto superiores a 500 ml ou, se inferiores a 500 ml, associadas a alterações
hemodinâmicas.
Diagnóstico – critérios ecográficos:
- gravidez intra-uterina e ETIOLOGIA
- sinais ecográficos de gravidez extra-uterina I - Hemorragia do pós-parto imediato (nas primeiras 24h pós-parto)
• Atonia Uterina (80%) - Incapacidade de contracção do miométrio após a dequitadura.
Tratamento – opções: Factores de risco: hiperdistensão uterina; utilização exagerada de uterotónicos ou fármacos
- salpingectomia laparoscópica (preferível) ou laparotómica útero-relaxantes; parto prolongado ou parto precipitado; multiparidade; idade materna avan-
- se estável: injecção (ecoguiada) de KCl ou de glicose hiperosmolar çada; corioamniotite; placenta prévia ou DPPNI.
• Lacerações do canal de parto (5-10%)
• Retenção de tecido placentário (incluindo acretismo placentário)
BIBLIOGRAFIA • Rotura uterina (rara – 1/2000 partos)
- Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379-87. • Inversão uterina (rara – 1/2500 partos)
- Murray H, et al. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. JAMC 2005; 173:905-12.
- Medical management of ectopic pregnancy. ACOG practice bulletin nº 94. Obstet Gynecol 2008; 111:1479-85.
• Coagulopatias hereditárias ou adquiridas
- Chetty M et al. Treating non-tubal ectopic pregnancy. Best Pract Obstet Gynecol 2009; 23:529-38.
- Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis and management of ectopic pregnancy. 2010 UpToDate.
- Rotas M, Haberman S, Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies. Obstet Gynecol 2006; 107:1373-81. II - Hemorragia do pós-parto tardio (>24h até à 6ª semana pós-parto)
- Seow K et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:247-53.
• Retenção de restos placentários
• Sub-involução dos vasos do leito placentário
• Endometrite puerperal
• Coagulopatias

ACTUAÇÃO NA HEMORRAGIA DO PÓS-PARTO IMEDIATO

1- Assegurar assistência multidisciplinar

Obter apoio de obstetra diferenciado, anestesista e enfermeiros.
Contactar Serviço de imuno-hemoterapia
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 HEMORRAGIA PÓS-PARTO

2- Recorrer à “Caixa de Hemorragia Pós-Parto” existente na S. de Partos

3- Estabelecer acessos venosos e monitorização da puérpera

• Assegurar a canalização de pelo menos dois acessos venosos periféricos (ou acesso venoso central)
• Proceder a colheita de sangue para: determinação do grupo sanguíneo, hemograma, tempo pro-
trombina, aPTT, fibrinogénio, função renal e ionograma.
• Monitorização contínua da PA, pulso e oximetria; algaliação com quantificação da diurese
Fig.1
4- Estimativa de perdas sanguíneas

Apresentação clínica e respostas fisiológicas à hemorragia

Volume Volume Inversão uterina
Classe Resposta Fisiológica
ml %
Completa – fundo uterino hernia-se através do colo para a cavidade vaginal podendo ultrapassar o
1 900 15 Assintomática plano dos genitais externos.
Taquicárdia e taquipneia Incompleta – fundo uterino hernia-se através do colo mas sem passar para a cavidade vaginal.
2 1200-1500 20-25 iamplitude pulso
Hipotensão ortostática
Etiologia (mais comum)– Tracção excessiva do cordão durante o 3º estádio do parto.
Taquicárdia e taquipneia
3 1500-2100 25-35 Hipotensão
Extremidades frias Necessário rápido reconhecimento – exteriorização do fundo uterino ou, se já ocorreu a dequitadura,
Choque da presença de massa na vagina, não sendo o útero palpável através do abdómen. Associa-se a hemor-
4 > 2100 > 35 Oligúria/ Anúria
ragia profusa e a choque hipovolémico grave.
5- Identificação etiológica
1. Chamar ajuda diferenciada
2. Administração rápida de fluidos (LR) e derivados do sangue
1. Verificar se o útero está contraído
3. Tocólise EV imediata (Salbutamol ou agente halogenado - se sob anestesia geral)
2. Inspecção, identificação e reparação de lacerações do aparelho genito-urinário - sob analgesia
eficaz e se necessário sob anestesia geral fazer a inspecção do colo uterino e paredes vaginais 4. Introdução da mão do operador na cavidade uterina e empurrar o fundo uterino de modo a
(Ver REPARAÇÕES DE LESÕES TRAUMÁTICAS DO CANAL DE PARTO) revertê-lo e repô-lo na cavidade pélvica
3. Verificar se existem restos placentários por exploração manual ou através da ecografia. Se 5. Suspensão de tocolíticos e administração de uterotónicos (ocitocina, misoprostol) de modo a
forem identificados restos placentários deve proceder-se à sua extracção manual (Fig.1) ou por promover a contracção uterina e evitar nova inversão
curetagem 6. Proceder à dequitadura manual
4. Excluir anomalias da placentação, rotura uterina ou inversão uterina
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 HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Em raras ocasiões não é possível resolver a inversão com esta manobra sendo necessária a reversão 7- Utilização de uterotónicos
uterina por laparotomia com eventual histerotomia. (fig.2)
a) Ocitocina
• 5 U EV (bolus lento) seguidas de 40U em 500cc de dextrose 5% a 60ml/h
• Efeitos secundários: náuseas, vómitos, hipotensão (atenção ao risco de intoxicação aquosa pelo
efeito anti-diurético da ocitocina em doses elevadas!)
• Sem contra-indicações.

b) Misoprostol
A B C D • 800 g (4cp previamente humidificados) rectal em dose única.
Fig. 2 - Resolução cirúrgica da inversão uterina - por via abdominal é feita incisão na face posterior do útero desfazendo-se o anel de constrição.
• Efeitos secundários: náuseas, vómitos, diarreia, febre e calafrios.
• Sem contra-indicações.

6- Reposição de perdas sanguíneas c) Sulprostone

• 1 mg em 500cc de soro fisiológico a correr a 250ml/h durante 1 h e posteriormente a 80 ml/h
Restabelecer o volume plasmático com cristalóides (ex. LR) e posteriormente com concentrado eritro- durante 3 horas. Em caso de cesariana, injectar directamente nos cornos uterinos 1 mg diluído em
citário. Ponderar a transfusão de plasma fresco congelado e, eventualmente, de plaquetas, crioprecipi- 50 ml de soro fisiológico.
tado ou fibrinogénio. • Efeitos secundários: náuseas, vómitos, diarreia, febre e calafrios.
• Contra-indicações: asma brônquica, patologia cardíaca, hipertensão grave, insuficiência renal e
hepática, convulsões.
Produto Composição Indicações Volume Efeito

Concentrado Eritrócitos, plasma, h3% Htc/unidade d) Carboprost

Anemia 300ml (1U)
eritrocitário alguns leucócitos h1g Hg/unidade • 250 g IM
Plaquetas, Plasma, • Efeitos secundários: náuseas, vómitos, diarreia, febre e calafrios.
Plaquetas leucócitos, alguns Trombocitopénia 50ml h7500/unidade
eritrócitos • Sem contra-indicações.
Plasma fresco Fibrinogénio, Coagulopatia de h10-15mg/dl
plasma, factor 250ml e) Carbetocina (Pabal®)
congelado V,XI,XII consumo fibrinogénio/unidade
• 100 g EV (bolus) em dose única.
Fibrinogénio, factor Hemofilia A,
D. de von h10-15mg/dl • Efeitos secundários: semelhantes à ocitocina. Nota: Quando a atonia uterina é passível
Crioprecipitado V,VIII,XIII, factor de Willebrand, défice 40ml
fibrinogénio/unidade • Sem contra-indicações de ser atribuída à terapêutica tocolítica
von Willebrand de fibrinogénio
com sulfato de magnésio ponderar a uti-
lização de gluconato de cálcio.
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 HEMORRAGIA PÓS-PARTO

8- Manobras obstétricas Balões de Sengstaken-Blackmore, Rush e Bakri

Conjunto de manobras e atitudes com o objectivo de parar a hemorragia puerperal

Terapêutica conservadora

Fig.4 – Balão de Sengstaken-Blackmore Fig.5 – Balão de Rush Fig.6 – Balão de Bakri

Fig.3 - Massagem bimanual

1. Com a puérpera em posição de litotomia, e após preensão e tracção do colo com pinça de Pozzi,
I - A massagem bimanual (Fig.3) cuidadosa juntamente com a perfusão ocitócica é o tratamento de introduzir a totalidade do balão na cavidade uterina.
primeira linha da atonia uterina
Nota: Durante a cesariana o balão pode ser introduzido na cavidade através da cicatriz uterina, com o
II - Se a causa da hemorragia for a retenção de restos placentários e não sendo possível a extracção catéter de insuflação passando para a vagina através do colo. O ajudante puxa esta parte do balão atra-
manual destes, deve realizar-se a revisão instrumental da cavidade uterina sob analgesia/anes- vés do canal vaginal até que a base deste se encontre a nível do orifício interno do colo. A incisão ute-
tesia (curetagem uterina evacuadora) de preferência sob controlo ecográfico. rina é encerrada de forma habitual tendo o cuidado de não atingir o balão

III - Tamponamento uterino

Antes de qualquer procedimento cirúrgico deve ser tentado o tamponamento uterino, idealmente atra- 2. Encher o balão com até 500 ml de soro aquecido (acelera a cascata de coagulação). Uma ligeira trac-
vés do balão hemostático, com o objectivo de aumentar a pressão intra-uterina e assim parar a hemor- ção confirma a correcta localização do balão.
ragia. A vantagem do balão (Bakri, Rush, Sengstaken-Blackmore) é que permite avaliar o grau de efi- 3. Colocar um “pack” de compressas com solução iodada ou com antibiótico na vagina para impedir a
cácia do tamponamento pela monitorização da saída de sangue pelo catéter que fica exteriorizado expulsão do balão e manter perfusão ocitócica nas 12-24h seguintes
pelo colo. Este procedimento deve ser efectuado no bloco operatório, com monitorização dos sinais
4. Manter o balão durante 8-48 horas e posteriormente desinsuflá-lo lentamente. Se não se verificar
vitais e sob infusão contínua de ocitocina e antibioterapia profiláctica de largo espectro. Esta atitude
hemorragia depois de terem passado 30 minutos, pode retirar-se o balão.
pode ser terapêutica e, mesmo que se venha a colocar a necessidade da cirurgia (pela manutenção das
perdas hemática) permite diminuir a intensidade da hemorragia e corrigir os parâmetros laboratoriais 5. Iniciar terapêutica antibiótica e que se deve prolongar por 5 dias
antes do acto cirúrgico. Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d

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 HEMORRAGIA PÓS-PARTO

II – Suturas uterinas hemostáticas (Alcides Pereira)

NOTAS – Antes da introdução do balão de Sengstaken-Blackmore , a terminação distal do tubo, para
lá do balão gástrico, deve ser cortada para evitar o risco de perfuração. São realizadas sobre útero íntegro
Uma Foley nº24 – capacidade do balão de 60-80ml - pode ser utilizada na hemorragia por atonia ute-
rina em gestação de <24 semanas. 1. Exteriorização do útero
2. Colocação de 3 suturas transversais e 2 longitudinais utilizando Vicryl 1.
Na indisponibilidade de um balão, um “ pack” de compressas pode ser introduzido no útero sendo a efi- 3. Suturas transversais (Fig 8) – Em geral 3, a primeira no fundo uterino abaixo do ligamento redon-
cácia menor, a avaliação das perdas mais incorrecta e o risco infeccioso maior. do, a segunda a meio do corpo uterino e a última a nível do segmento inferior. Iniciar a sutura na face
anterior e cada passagem da agulha deve incluir apenas serosa e miométrio, não entrando na cavi-
TERAPÊUTICA CIRÚRGICA dade. Ao atravessar o ligamento largo escolher área avascular nunca incluindo nem o ligamento
redondo nem ligamento útero-ovárico. O nó é feito na face anterior e sempre com compressão do
Antes da sua execução ponderar sempre quanto ao estado hemodinâmico da doente e à capacidade
útero realizada pelo ajudante.
ténica cirúrgica dos médicos assistentes devendo, se necessário, chamar-se ajuda diferenciada.
4. Suturas longitudinais (Fig 9) – Realizam-se duas. Iniciam-se na face posterior onde se ancoram na
sutura transversa inferior e terminam na face anterior onde se ancoram na sutura transversa inferior.
I – Suturas uterinas hemostáticas (B- Lynch) As duas suturas são apertadas em simultâneo e com compressão do corpo uterino pelo ajudante.
Pressupõem a realização de histerotomia

1º Face anterior

Fallopian tube

4 cm

Round Ligament
3 cm

3 cm
Broad Ligament
3 cm

2º Face posterior 3º Resultado final Fig. 8 - Técnica de Alcides Pereira Fig. 9 - Técnica de Alcides Pereira
Colocação de suturas transversas Colocação de suturas longitudinais
Fallopian tube
Ligament of ovary
III – Laqueação arterial

1. Laqueação da artéria uterina (Fig 10)

• Abertura do peritoneu visceral da face anterior do útero e rebater bexiga; expor o conteúdo do liga-
mento largo e identificar, por palpação, o ramo ascendente da artéria uterina.
• Proceder a passagem de Vicril 1 na espessura do miométrio no plano da artéria uterina e em zona
Fig. 7 - Técnica de B-Lynch avascular do ligamento largo
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 HEMORRAGIA PÓS-PARTO

2. Laqueação de artéria ovárica (Fig 11) Deve ser administrado na dose de 60 g/Kg EV. A sua eficácia é avaliada pelo controlo visual/laborato-
• Escolher zona avascular do mesovário perto da junção do ligamento útero-ovárico com o ovário. rial da suspensão da hemorragia. Se a hemorragia se mantiver ao fim de 30 min., deve ser realizada
• Proceder a dupla laqueação com Vicryl 00 uma segunda administração.

3. Laqueação da artéria hipogástrica 9- Apoios multidisciplinares

A ser realizada por cirurgião vascular Assegurar sempre a colaboração da Imuno-hemoterapia pela necessidade de rápido suporte transfu-
sional.- Pode ser necessária a colaboração da radiologia de intervenção para embolização arterial
selectiva (taxa de sucesso 85-95%).
As complicações da hemorragia puerperal são múltiplas, incluindo lesões de hipoperfusão cerebral,
cardíaca e renal; infecção; coagulopatia; edema agudo do pulmão (por excessiva fluidoterapia); S.
Sheehan – necrose pituitária. Assim, depois de resolvida a hemorragia, a vigilância da puérpera deve
ser rigorosa e de preferência na UCI, de modo a excluir qualquer uma destas complicações.

Bibliografia
- Poggi S., Kapernick P. Pospartum Hemorrhage & the Abnormal Puerperium. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. (10ª ed) . De Cherney
A, Nathan L (ed) . Lange Medical Books. New York 2007
- Cardoso MC. Sindromes Hemorrágicos da Gravidez avançada e do pós-parto. In Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
Fig. 10 - Laqueação de artéria uterina Fig.11 - Laqueação de artéria ovárica
- Graça LM. Abordagem cirúrgica da Hemorragia Pós-parto. In Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
- François KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson
JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007
- Pereira A, Nunes F, Pedroso S et al. Compressive uterine sutures to treat pospartum bleeding secondary to uterine atony. Obstet Gynecol 2005;106:569-72
IV – Histerectomia - Ver em PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - Landon MB. Cesarean Delivery. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
Philadelphia 2007
- Danson D, Reginald PW. Internal Uterine Tamponade. In Postpartum Hemorrhage. B-Lynch C, Keith LG, Lalande B, Karoshi M (ed). Sapiens Publishing 2007
Utilização de Factor VIIa (rFVIIa) recombinante - Sobreeszozyk S, Breborowicz GH.The use of recombinant Factor VIIa. In Postpartum Hemorrhage. B-Lynch C, Keith LG, Lalande B, Karoshi M (ed). Sapiens
Publishing 2007
O rFVIIa é uma proteína sintética, livre de qualquer contaminação viral, com baixo risco de induzir ana-
filaxia e baixa capacidade trombogénica, bem tolerada, e que se liga a factores tecidulares do endoté-
lio vascular exposto, induzindo a cascada de coagulação.
A sua utilização está indicada nos casos em que, tomadas todas as medidas médicas e cirúrgicas para
parar a hemorragia, não foi possível sustê-la e há evidência de coagulopatia de consumo. Deverá ser
também de ponderar a sua utilização em situações em que há recusa por parte da grávida em receber
derivados sanguíneos (ex: Testemunhas de Jeová) e antes de iniciar atitudes cirúrgicas complexas –
histerectomia, laqueação arterial.
É um produto dispendioso e a sua utilização pressupõe a normalização de parâmetros hematológicos
através de suporte transfusional (Hg>7,0g/dl; INR < 1,5; Fibrinogenémia ≥ 1g/L; plaquetas ≥
50.000/mm3) pelo que a decisão quanto ao seu uso deverá ser tomada em conjunto com o Serviço de
Imuno-hemoterapia.
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 HEMORRAGIAS DO 2º E 3º
TRIMESTRES

OBJECTIVOS INICIAIS

1. Determinação da Idade gestacional

2. Avaliação de PA e pulso maternos
3. Avaliação da FCF
4. Exame ginecológico (para exclusão de patologia ginecológica)

Nota: o toque vaginal só deverá ser realizado após exclusão de placenta prévia/baixamente inserida

5. Ecografia abdominal
a. Avaliação de viabilidade fetal
b. Determinação da situação/apresentação fetal
c. Avaliação da morfologia fetal
d. Localização da placenta
e. Rastreio de imagens sugestivas da descolamento de placenta ou das membranas

6. Ecografia transvaginal
a. Avaliação de comprimento do colo
b. Exclusão de placenta prévia
c. Exclusão de vasa previa

PLACENTA PRÉVIA (PP)

Placenta que se implanta, total ou parcialmente, sobre o orifício interno (OI) do colo uterino

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 HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES

Situações Associadas Conduta

• Hemorragia ante-parto, intra-parto e puerperal • Depende da gravidade da hemorragia, da idade gestacional e do estado fetal
• Coagulopatia e necessidade de transfusão sanguínea
• Acretismo placentário – sobretudo se inserida em zona de histerorrafia anterior • Hemorragia GRAVE com risco de vida materno • Hemorragia LIGEIRA a MODERADA
• Incidência aumentada de histerectomia e admissão em UCI • Evidência de sofrimento fetal e/ou
• Sépsis puerperal • ≥ 37 sem • Contractilidade
• Tromboembolismo
• Prematuridade Parto imediato Atitude expectante
• Incidência aumentada de patologia malformativa fetal e RCF
• Vasa prévia Atitude expectante:
· Internamento hospitalar (repouso moderado)
Clínica · Hemograma, determinação do grupo sanguineo (estudo da coagulação apenas se hemorragia grave)
• Hemorragia vaginal após o final do 2º trimestre (ou durante o trabalho de parto) · Reservar concentrado eritrocitário (4U) e plasma fresco congelado
· Sangue vivo sem coágulos, em quantidade moderada / abundante · Administração de imunoglobulina anti-D (quando aplicável)
· Aparecimento súbito, inesperado e indolor (sem contractilidade). · Tocólise (apenas se houver contractilidade)
• A hemorragia geralmente cessa espontaneamente mas pode recorrer de forma inesperada (com a · Indução maturativa pulmonar fetal (24-34 sem)
progressão da gravidez é habitual encurtarem-se os intervalos entre os episódios hemorrágicos e · Cardiotocografia diária
acentuar-se a quantidade das perdas). 1º episódio hemorrágico e
ausência de hemorragia > 48h
Diagnóstico • Grávida responsável
• Ecografia por via transvaginal. Permite: SIM • Residência próxima NÃO
· classificar o tipo de placenta: 1) total, 2) parcial, 3) marginal, 4) baixamente inserida (a < 20 mm • Facilidade de transporte
do OI do colo) ALTA INTERNAMENTO
· diagnosticar vasa previa associada (formação tubular hipoecogénica com fluxo no seu interior e Abstinência sexual Até 37-38 sem.
que se encontra sobre o OI do colo, não se mobilizando com modificação do posicionamento da
grávida em Trendelenburg)
Via e momento do parto
· diagnosticar/suspeitar de acretismo placentário
Em toda a PP total, parcial, marginal ou baixamente inserida <20mm do OI
Na avaliação ecográfica excluir patologia malformativa fetal e RCF
• Cesariana segmentar transversal electiva
• Às 37-38 sem. (36-37 sem. se maturidade fetal documentada)
• Analgesia loco-regional
• Placenta anterior → extracção rápida do feto e clampagem imediata do cordão;considerar incisão corporal.
• Avisar Imuno-hemoterapia de forma a ter disponível 4 UCE para a mãe e 1 UCE ORh- para o recém-nascido
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 HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES

Clínica
Conduta e Parto nas situações de vasa previa associadas (ou não) a placenta prévia
• Internamento às 32 sem • Hemorragia vaginal de sangue escuro não coagulado ou de tipo sero-hemático
• Indução maturativa pulmonar fetal Nota: As perdas sanguíneas vaginais podem não se relacionar com a gravidade do quadro clínico
• Cesariana electiva às 35 sem materno-fetal (instabilidade hemodinâmica, choque)
• Cesariana urgente se RPM ou hemorragia activa
• Dor abdominal - mais intensa nos quadros mais graves
• Contractilidade uterina aumentada – hipertonia, taquissistolia
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA (DPPNI) • Útero doloroso à palpação
• Evidência de hipoxia fetal aguda (pode ser o primeiro sinal!)
Separação de placenta normalmente inserida antes do nascimento do feto: • Sinais de hipovolémia materna
Total – envolve toda a extensão da placenta e geralmente cursa com morte fetal
Parcial – envolve apenas uma porção da placenta Diagnóstico
A hemorragia pode exteriorizar-se ou permanecer oculta (1/4 dos casos). • É clínico!
• Ecografia - específica mas pouco sensível; permite:
Risco aumentado se: · confirmar o estado fetal
• Idade materna avançada · localizar a placenta - excluir placenta prévia
• Multiparidade
• Hábitos tabágicos e/ou ilícitos (cocaína) Critérios de diagnóstico ecográficos:
• Antecedentes de cesariana (e intervalo intergestacional < 1 ano) • Colecção hemática retroplacentária
• Antecedentes de DPPNI • Movimento do prato corial “em gelatina” com a actividade fetal
• Traumatismo abdominal directo • Hematoma marginal, subcoriónico ou intramniótico
• Aumento da espessura da placenta (> 5cm)
Nota: A maioria dos DPPNI associados a traumatismo materno significativo ocorrem nas 24h subse-
quentes pelo que a grávida deve ser sujeita a pelo menos 4h de monitorização fetal. Diagnóstico Diferencial (especialmente na ausência de hemorragia):
• Rotura uterina, amnionite, apendicite, pielonefrite
• Descompressão uterina súbita (hidrâmnios, pós-parto do 1º gémeo) • Patologia anexial (torsão de quisto ovário)
• RPM pré-termo – situações de oligoâmnios grave prolongado • Degenerescência fibromiomatosa
• Fibromioma - se localizado sob o local de implantação da placenta • Parto pré-termo
• Hemorragia subcoriónica no início da gestação • Dor músculo-esquelética
• HTA crónica / pré-eclâmpsia
• Trombofilias
98 99
 HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES

Conduta DPPNI com feto vivo

Depende do estado materno e fetal, da idade gestacional, da apresentação fetal e do estado do colo 1. Feto de termo ou próximo do termo → Interrupção da Gravidez (via de parto dependente do esta-
do materno-fetal e de condicionantes obstétricas)
Atitude geral 2. Feto pré-termo
• Internamento hospitalar 2.1. Suspeita de sofrimento fetal e/ou hipertonia uterina (área de descolamento >25 e < 50%)
• Obtenção de via venosa → Cesariana de emergência excepto se choque materno ou feto não viável
• Avaliação de hemograma, factores de coagulação, função renal e hepática e determinação de grupo
sanguineo
• Pedir apoio da imunohemoterapia e UCI 2.2. Feto sem sinais de sofrimento e tónus uterino normal
• Algaliação Atitude expectante
• Monitorização fetal • monitorização materna e fetal
• indução maturativa pulmonar fetal
DPPNI com feto morto • tocólise
• Área de descolamento >50%
• Elevado risco de coagulopatia - 30% PLACENTA ACRETA
• Elevado risco de hipovolémia - volume médio de perda sanguínea 2500 ml
Placenta anormalmente aderente ao útero devido a ausência ou deficiência na camada espon-
Nota: O DPPNI é considerado a situação obstétrica que pode conduzir mais frequentemente a CID com josa da decídua;
significado clínico. • Se invade o miométrio → increta
• Se chega à serosa (às vezes invade a bexiga)→ percreta
Atitude
• Reservar pelo menos 2U CE Risco aumentado se:
• Iniciar administração de Lactato de Ringer / Soro Fisiológico • Antecedentes de cesariana
Manter Htc ≥30% e débito urinário ≥30ml/h • Presença de placenta prévia (sobretudo se houver cesariana anterior)
• Reservar plasma fresco/ crioprecipitado
• Excluir possível associação com pré-eclâmpsia Complicações
• Hemorragia puerperal grave
• Parto • Coagulopatia e necessidade de suporte transfusional
· Via vaginal – a via de eleição excepto se situação fetal anómala ou suspeita de IFP • Necessidade de histerectomia
· Pode induzir-se com prostangladinas ou ocitocina • Risco de lesão intra-operatória dos ureteres, bexiga e outras vísceras
· Amniotomia logo que possível • Possível necessidade de suporte avançado materno (risco aumentado de SDRA, insuficiência renal
· Evitar a episiotomia aguda, edema agudo pulmão, sépsis e eventual morte) – disponibilizar vaga em UCI
100 101
 HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES

Diagnóstico
• Ecografia – critérios de diagnóstico:
HIPÓXIA FETAL AGUDA
· Lacunas vasculares irregulares na placenta (“queijo suíço”)
· Diminuição da espessura miometrial justa-placentária
· Perda do “clear space” retroplacentário
· Protusão da placenta para a bexiga
· Doppler - fluxo turbulento nas lacunas Diminuição brusca da oxigenação fetal que, no traçado cardiotográfico, em geral se traduz por uma
• RMN – se ecografia inconclusiva e/ou para planeamento cirúrgico desaceleração da frequência cardíaca fetal com uma amplitude superior a 15bpm em relação à linha
de base e de duração superior a 3 minutos – desaceleração prolongada. Se a duração da desacelera-
ção for superior a 10min considera-se que se está perante uma bradicárdia fetal.
Conduta
• Internamento para planeamento e coordenação
• Interrupção da gravidez às 35-36 sem
Causas de hipóxia fetal aguda
• Apoio multidisciplinar (urologista, cirurgião ginecológico, imunohemoterapia, UCI)
• Hipercontractilidade uterina – taquissistolia, hipertonia
• Colocação prévia de catéteres ureterais (se necessário) • Hipotensão materna súbita
• Colapso cárdio-respiratório materno
Procedimento • Rotura uterina
• Cesariana electiva corporal com sutura hemostática dos bordos • Descolamento de placenta normalmente inserida (DPPNI)
• Nunca tentar dequitadura • Hemorragia feto-materna significativa
• Proceder a histerectomia total • Patologia funicular – prolapso (patente ou oculto) do cordão umbilical, laterocidência do cordão
umbilical, estiramento, nó verdadeiro
Bibliografia
• Oyelese Y, Ananth CV. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005-16.
• Oyelese Y, Smulian J. Placenta Previa, Placenta Accreta and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927-941.
• Cardoso MC. Síndromes hemorrágicos da gravidez avançada e do pós-parto. In Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed). Lidel Lisboa 2010.
ATITUDES GERAIS PERANTE UMA DESACELERAÇÂO PROLONGADA
• Belfort MA. Placenta Accreta. Am J. Obstet Gynecol. 2010, 203:430-9

• Chamar obstetra experiente e enfermeiro especialista

• Suspender o ocitócico (parar infusão, retirar medicamento vaginal)
• Aumentar a infusão de soro fisiológico
• Administrar Oxigénio por mascara – 10L/min
• Reposicionar a parturiente em decúbito lateral esquerdo
• Avaliar estado de consciência e sinais vitais (respiração, pulso e TA) da parturiente assim como da
existência de queixas álgicas
Excluir paragem cárdio-respiratória, embolia de líquido amniótico, rotura uterina
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 HIPÓXIA FETAL AGUDA

• Avaliar contractilidade uterina • Multíparas

Excluir hipertonia ou taquissistolia • Hidrâmnios
• Proceder a toque vaginal • Manobras obstétricas que levem à elevação da apresentação – rotações da cabeça fetal, amnioin-
Excluir prolapso do cordão, avaliar o estádio da apresentação fusões, parto instrumental
Diagnóstico – palpação do cordão através do toque vaginal
Atitude
ATITUDES PERANTE ENTIDADES ASSOCIADAS A DESACELERAÇÔES PROLONGADAS
• Proceder a cesariana de emergência ou a parto instrumental imediato (caso de parto de 2º gémeo)
• Elevar a apresentação empurrando-a com a mão através da vagina (e que só deve ser retirada
Hipercontractilidade uterina aquando do nascimento) acima do estreito superior
• Na maior parte dos casos é iatrogénica • Em caso algum manipular o cordão – pode levar a vasoespasmo
• Pode ser um sinal de DPPNI
a) Suspender ocitocina Rotura Uterina
b)Proceder a tocólise aguda Associada com:
Salbutamol EV – 1 ampola de 5mg em 100ml de SF a 300ml/h durante 5 minutos • Trabalho de parto arrastado
(contraindicado na presença de doença coronária, história de arritmia cardíaca, diabetes, • Prova de trabalho de parto em grávida com cicatriz uterina prévia
hipertiroidismo ou hipocaliémia) • Apresentação anómala
ou • Multiparidade
Atosiban - uma ampola de 0,9ml (6,75mg) EV em bolus durante 1 minuto • Manipulação uterina – versão fetal por manobras internas
(sem contra-indicações) Diagnóstico
• Evidência CTG de hipóxia aguda
Hipotensão materna • Elevação da apresentação
• Na maior parte dos casos está associada à analgesia epidural • Dor abdominal materna*
a) Aumentar a perfusão de cristalóides • Palpação uterina dolorosa*
SF ou LR -10ml/Kg em 10 min • Ausência de actividade contráctil
b) Administrar Efedrina - uma ampola de 50mg/ml diluída em 10ml de SF administrando 1ml • Choque hipovolémico
em bolus *estes sintomas podem não existir se a grávida estiver sobre analgesia loco-regional

Prolapso do Cordão Umbilical Atitude

Associado com: • Proceder a cesariana de emergência antecipando a necessidade de suporte transfusional
• Apresentação anómala – pélvica ou situação tranversa • Se possível, após a extracção do feto e da placenta, proceder à reparação da lesão através de dupla
• Parto pré-termo sutura da parede uterina
• Parto do 2º gémeo • Considerar a realização de histerectomia se não for possível reparar a lesão
104 105
 HIPÓXIA FETAL AGUDA

DPPNI - Ver em HEMORRAGIAS DO 2º E 3º TRIMESTRES

INDUÇÃO DO TRABALHO
Paragem Cárdio-respiratória - Ver em PARAGEM CÁRDIO-RESPIRATÓRIA (PCR) NA SALA DE PARTOS DE PARTO
NOTAS FINAIS
Não encontrando um factor desencadeante, ter em mente que:
1. Embora a maioria das desacelerações prolongadas reverta espontaneamente é impossível prever A indução do trabalho de parto é definida como a estimulação de contractilidade uterina previamen-
quais aquelas em que isso vai acontecer te ao início do trabalho de parto (TP) espontâneo. A preparação do colo (priming) designa um proces-
2. Desacelerações prolongadas com variabilidade reduzida ou ocorrendo em traçados CTG suspeitos, so que ocorre previamente ao início do TP e que se caracteriza por amolecimento, encurtamento e dila-
associam-se mais frequentemente a hipóxia fetal grave tação do colo.
3. Se após 5-6 minutos não houver reversão da desaceleração prolongada deve contactar-se o neona- As indicações para indução do trabalho de parto não são absolutas e devem ter em conta factores
tologista e o anestesiologista e preparar-se o bloco operatório para a realização de cesariana de maternos e fetais, bem como a idade gestacional e as características do colo do útero. A indução do tra-
emergência ou parto instrumental balho de parto só está indicada antes das 41 semanas de gestação se existirem factores maternos ou
4. Se após 8 minutos não houver reversão da desaceleração deve realizar-se cesariana de emergência fetais que determinam desfechos desfavoráveis caso se opte pelo prolongamento da gravidez.
ou parto instrumental
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Bibliografia • Placenta ou vasa previa
- Belogholovkin V, Bush M, Eddleman K, Umbilical Cord prolapse. Uptodate (www.uptodate.com). Acedido em Dezembro 2010 • Situação fetal transversa
- Ayres de Campos, D. Hipoxia fetal aguda. In Emergências Obstétricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011
- François KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson • Prolapso do cordão
JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007
- Garite T. Intrapartum Fetal Evaluation. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
• Herpes genital activo
Philadelphia 2007 • Cirurgia uterina prévia com incisão profunda no miométrio
• Cesariana anterior com incisão corporal ou incisão em T
• Mais do que uma cesariana nos antecedentes
•Evidência de incompatibilidade feto-pélvica (causa materna ou fetal)

1. AVALIAÇÃO DO COLO

A avaliação do colo do útero deve ser baseada no Índice de Bishop modificado. É considerado um colo
desfavorável se o índice for <6.

106 107
 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

Índice de Bishop (IB) OCITOCINA

Indicada para indução de trabalho de parto em grávidas com colo favorável ou grandes multíparas
Pontuação 0 1 2 3
Preparação
Posição do colo Posterior Intermédio Anterior • 5UI de ocitocina em 500ml Dextrose 5% em (o que permite diluição de 10mUI/ml)
Nota: esta diluição é conhecida no HSM por P1
Consistência
Duro Intermédio Mole • Administração EV e sempre através de bomba de infusão
do colo
• A infusão deve ser iniciada ao ritmo de 2,5mUI/min (15ml/h) e será aumentada 2,5mUI/min a
Comprimento
3 2 1 <1 cada 30 min (15, 30, 45ml/h) até se obter contractilidade regular (3 em 10 min) ou até se atingir
colo (cm)
a dose máxima de infusão 32mUI/min (192ml/h)
Dilatação colo (cm) 0 1-2 3-4 ≥5 Semi-vida 5-6 min; atinge níveis estáveis em circulação ao fim de 30-40 min.

Estadio
-3 -2 -1,0 ≥ +1 PROSTAGLANDINAS E2
apresentação
Indicada para indução de trabalho de parto em grávidas com colo desfavorável (IB <6).

2. MÉTODOS DE INDUÇÃO
Formulações
• Gel Dinoprostone 0,5mg (intracervical) 6/6h; dose máxima diária 1,5mg
MÉTODOS DE INDUÇÂO • Gel Dinoprostone 2mg de 6/6h; dose máxima diária de 4mg
DO
Nota: a via vaginal é preferível à intracervical
TRABALHO DE PARTO
• Pessário Dinoprostone 10mg (Propess®) - sistema vaginal de libertação prolongada. Utilizado na
preparação do colo em gestações de termo sendo a grávida admitida na enfermaria de Obstetrícia
FARMACOLÓGICOS MECÂNICOS onde lhe será permitida a deambulação e realizados traçados cardiotocográficos de 2h de duração
com intervalos de 6h horas. Deve ser retirado ao fim de 24h ou quando se iniciar o trabalho de
AMNIOTOMIA
parto.
PROSTAGLANDINAS
E1 OCITOCINA STRIPPING Nota: a administração de ocitocina após utilização de dinoprostone gel deve respeitar um
E2 BALÂO TRANSCERVICAL intervalo de 6h; após retirar o pessário é apenas necessário um intervalo de 30-40 min

• Contra-indicações
- Hipersensibilidade ao fármaco
- Glaucoma
- Doença cardiorespiratória, hepática ou renal grave
- Cesariana nos antecedentes

108 109
 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

ANÁLOGO DE PROSTAGLANDINA E1 (Misoprostol) 3. COMPLICAÇÔES

Indicada para indução de trabalho de parto em grávidas com colo desfavorável (IB <6); os custos são • Taquissistolia - mais de 5 contracções uterinas em 10 min. Pode ocorrer com qualquer método
substancialmente inferiores aos das prostaglandinas E2. farmacológico mas é mais frequente com prostangladinas e análogos.

Formulações (aplicação vaginal) Atitudes:

• Cápsulas 25 g de 6/6h; dose máxima diária 75 g a) Suspender ocitocina, retirar pessário/comprimidos de dinoprostone. Não há vantagens em
• Comprimido 50 g (1/4 de 200 g) de 6/6h; dose máxima diária 150 g proceder a lavagens vaginais caso se tenha optado por gel de dinoprostone ou cápsulas/com-
A administração vaginal de 25 g tem sido associada a menor incidência de taquissistolia e alte- primidos de misoprostol.
rações da frequência cardíaca fetal e é a dose recomendada pela FIGO e ACOG. b) Proceder a tocólise aguda se necessário (ver em HIPÓXIA FETAL AGUDA)
A administração de ocitocina requer um intervalo de 6h após a última administração de miso-
prostol. • Hiponatrémia - complicação rara da administração de ocitocina em doses elevadas
(>32mU/min) com administração simultânea de grandes volumes (>3L) de solutos hipotónicos
• Contra-indicações (Dextrose 5%, SF). Manifesta-se por cefaleias, náuseas e vómitos, confusão, letargia, convulsões.
As mesmas das prostaglandinas E2

MÉTODOS MECÂNICOS 4. INDUÇÃO NEGATIVA

O recurso a métodos mecânicos está indicado em grávidas com contra-indicações para os métodos Define-se como a ausência de modificações cervicais ao fim de 24h de indução do parto. Nestes casos:
farmacológicos. Estão associados a intervalos de tempo entre o início da indução e o parto mais pro- • Se a situação clínica justificar o fim da gravidez a curto prazo, realizar cesariana
longados. • Se a bolsa de águas estiver intacta, permitir um descanso durante 24h e reiniciar posteriormente
• O stripping de membranas (introdução de um dedo além do orifício interno do colo e, por rotação novo ciclo de indução. Caso contrário, manter a indução do parto por mais 24h
circunferencial, descolar as membranas no segmento inferior) tem importância na preparação do colo • Caso a dose máxima diária de prostaglandinas tiver sido atingida e o colo se encontrar mais ama-
do útero e deve ser realizada em ambulatório após as 40 semanas desde que haja dilatação cervical. durecido, proceder a amniotomia.
• A amniotomia (rotura artificial da bolsa de águas) só pode ser realizada se houver dilatação cer-
vical, se a apresentação estiver apoiada ao segmento inferior e se não houver evidência de prolap- 5. CONCEITOS GERAIS
so do cordão. Efectuada isoladamente associa-se a maior risco de infecção ascendente e de altera- • Perante um colo desfavorável (IB < 6) a indução do parto deverá ser realizada com a utilização de
ções cardiotocográficas decorrentes da compressão do cordão umbilical. Está contra-indicada em prostanglandinas ou misoprostol. Perante colos muito desfavoráveis (IB < 4) deve ser primeira-
caso de infecção materna a VIH. mente realizado priming do colo através da aplicação de pessário com Dinoprostone.
• A aplicação do balão transcervical (Foley 16 com remoção da ponta) está indicada para o pri- • Perante colos favoráveis (IB ≥ 6) qualquer método é eficaz. A opção pela ocitocina permite um
ming do colo. O balão é introduzido através do canal cervical e após passar o orifico interno do colo melhor controlo em caso de surgir taquissistolia.
é cheio (30ml) e traccionado. Após a expulsão espontânea do balão ou a sua remoção ao fim de
• A monitorização fetal contínua é obrigatória em todas as grávidas submetidas a indução do traba-
12-24h é iniciada perfusão com ocitocina. A sua utilização não parece associar-se a um maior risco
lho de parto, exceptuando as induções realizadas com o pessário de Dinoprostone
de infecção.

110 111
 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

6. CASOS PARTICULARES
• Restrição de crescimento fetal – Qualquer que seja o método utilizado é obrigatória a monitoriza-
INFECÇÃO URINÁRIA
ção fetal contínua
• Existência de cesariana anterior – vem em PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA ANTERIOR
NA GRAVIDEZ
• Gravidez múltipla – É obrigatória a monitorização fetal continua durante toda a indução do traba-
lho de parto. Perante colos desfavoráveis (IB < 6) preferir a utilização de pessário de Dinoprostone.
A infecção urinária é uma complicação frequente da gravidez; geralmente envolve o aparelho urinário
Bibliografia inferior sendo frequentemente assintomática.
- Sanchez-Ramos L, Delke I. Induction of labor and termination of the previable pregnancy. In High Risk Pregnancy – Manegement Option (4th ed) James
D, Steer P, Weiner CP, Gonik B (ed) 2011 Elsevier Saunders
- Wing DA. Induction of labor. www.uptodate.com. Acedido em Fevereiro 2011 Agentes Mais Frequentes
- Wing DA. Techniques for cervical ripening prior to labor induction. www.uptodate.com. Acedido em Fevereiro 2011-04-02 Os microorganismos mais frequentemente identificados nas uroculturas pedidas pelo Departamento
de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução, durante o ano de 2009 foram: Escherichia coli
(59%), Enterococcus faecalis (10%), Proteus mirabilis (7%), Klebsiella pneumoniae (6%),
Staphylococcus saprophyticus (4%), Streptococcus Grupo B (7%).

Diagnóstico
Urocultura
Bacteriúria UFC* ≥ 105/ml ou
Bacteriúria UFC* ≥ 102/ml + piúria** + sintomas agudos (síndrome uretral agudo)
*unidade formadora de colónias
**>10 leucócitos/ l urina não centrifugada ou >5 leucócitos/campo num sedimento centrifugado

Combur/ Urina II
A presença de nitritos ou piúria sugere o diagnóstico mas a acuidade diagnóstica é baixa. Os nitri-
tos são produzidos apenas pelas Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumo-
niae). A piúria pode existir na ausência de bacteriúria se: 1) medicação em curso com antibióticos;
2) contaminação com os produtos esterilizantes na colheita de urina asséptica; 3) contaminação
pelos leucócitos vaginais; 4) nefrolitíase; 5) nefrite intesticial crónica.

112 113
 INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

Clínica e Terapêutica Quando os microorganismos mais frequentemente envolvidos apresentam padrões de resistência local
1. Bacteriúria Assintomática com taxas ≥ 20% para determinados antibióticos, estes não devem ser utilizados como terapêutica
• Tratar sempre; risco de infecção do tracto urinário superior (envolvimento renal oculto em 50% dos empírica. No Hospital de Santa Maria, e perante as Enterobacteriaceas, a ampicilina, a cefradina e o tri-
casos). metropin-sulfametoxazol tiveram resistências > 20%.
• Antibioterapia de acordo com o TSA e durante 5 dias (Tabela I).
• Urocultura 1 a 2 semanas após o fim da terapêutica. 3. Pielonefrite Aguda
• Sintomatologia: febre, calafrios, náuseas, vómitos, dor na região lombar/ flanco/pélvica e Murphy
2. Cistite renal associados ou não a queixas urinárias; pode coexistir contractilidade uterina.
• Envolvimento exclusivo da bexiga. • Hemograma (leucocitose com neutrofilia), PCR +, piúria (a ausência de piúria sugere um diagnós-
tico alternativo ou a presença de obstrução urinária).
• Sintomatologia variável: disúria, polaquiúria, urgência miccional, sensação de peso no hipogastro.
• Conduta:
• Antibioterapia empírica de acordo com a Tabela I; revisão da terapêutica após conhecimento do TSA
referente à urocultura colhida previamente ao início da antibioterapia. Antibioterapia por 5 dias • Internamento – perante um quadro clínico ligeiro, com estabilidade hemodinâmica e sem
sinais de parto pré-termo, pode ser ponderada terapêutica em ambulatório. Internamento
• Urocultura 1 a 2 semanas após o fim da terapêutica.
obrigatório se:
· Sintomatologia respiratória
· Náuseas e/ou vómitos
Tabela I. Antibioterapia empírica da infecção urinária não complicada
· Contractilidade uterina
Regime terapêutico Posologia · Desidratação
· Diabetes, nefrolitíase, anomalia anatómica
Regime 5 dias
· Vigilância apertada impossível
Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125mg 8/8h ou 875+125mg 12/12h (Clavamox®, Clavamox DT®)
· 2º episódio de pielonefrite
Fosfomicina 3g toma única (Monuril®)
Nitrofurantoína (NFT)* 100mg 12/12h (Furadantina ®)
• Hidratação: cristalóides (manter débito urinário > 50ml/h).
Trimetoprim-sulfametoxazol** 160/800mg 12/12h (Bactrim Forte®)
• Avaliação analítica: hemograma, função renal, ionograma e urocultura (colher previamente ao
Cefradina 500mg 6/6h ou 8/8h (Cefradur®)
início da antibioterapia); colher hemocultura se febre > 39ºC, sépsis ou diabetes.
Amoxicilina+ 500mg 8/8h (Clamoxyl®)
• Antibioterapia empírica de acordo com a tabela II; revisão da terapêutica após conhecimento
Ciprofloxacina 250mg 12/12h
do TSA referente à urocultura.
LevofloxacinaΔ 250 mg/ dia
• Na ausência de melhoria clínica após 48h de antibioterapia pedir ecografia renal para excluir
abcesso ou obstrução; ponderar adicionar gentamicina à terapêutica.
* Sempre com duração de 7 dias; evitar se insuficiência renal ou défice de glicose 6P desidrogenase.
** Evitar o trimetoprim no 1ºtrimestre e as sulfonamidas no último mês da gestação. • Alta após 24h de apirexia com terapêutica oral até completar ciclo de 10-14 dias de antibioterapia.
+ Encontram-se descritas taxas de resistência da E.coli de 30-50%.
Δ
Administrar exclusivamente nos casos de resistência aos fármacos anteriores. • Urocultura 1 a 2 semanas após terminar antibioterapia.

114 115
 INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

Tabela II. Antibioterapia empírica da pielonefrite aguda

INTERRUPÇÃO MÉDICA
Regime terapêutico Posologia EV Posologia PO
DA GRAVIDEZ (IMG)
Cefuroxima 750mg 8/8h 250mg 12/12h (Zoref®)
Cefotaxima 1-2g 8/8h
Amoxicilina + ácido clavulânico 1000/200mg 8/8h 875/125mg 12/12h (Clavamox DT®)
Trimetoprim-sulfametoxazol* 2mg/Kg 6/6h 160/800mg 12/12h
Cefradina 1g 6/6h 500mg 8/8h (Cefradur®) A evacuação do útero antes das 24 semanas pode ser necessária quer no contexto da decisão electiva de ter-
Outros regimes minar a gravidez, quer no contexto de uma gestação não evolutiva, morte fetal ou doença do trofoblasto.
Ceftriaxone 1-2g / dia A todas as grávidas submetidas a IMG deve ser determinado o grupo sanguíneo e a
Ampicilina +gentamicina** 1-2g 6/6h + 3-5mg/kg/dia hemoglobina/hematócrito. Caso a grávida tenha grupo sangue Rh neg. deverá ser-lhe administrada
Meropenem ou Imipenem 500mg 8/8h IgG anti-D até 72h após a IMG.
Todo o material colhido após IMG deve ser enviado para estudo histológico.
* Evitar o trimetoprim no 1ºtrimestre e as sulfonamidas no último mês da gestação.
** A nefrotoxicidade e ototoxicidade dos aminoglicosídeos, embora raras no tratamento com dose baixa e de curta duração, têm sido descritas na tera- I - 1º TRIMESTRE (≤ 12 sem)
pêutica prolongada, pelo que estes só devem ser utilizados quando há resistências microbianas, alergia a outros antibióticos ou perante um quadro de
sépsis, para cobertura antibiótica mais alargada.
A - Gravidez não viável (aborto retido, gravidez anembriónica)
Nota: A recorrência da pielonefrite na gravidez ocorre em 6 a 8% das mulheres. Nas grávidas que apre-
sentam 2 ou mais infecções urinárias ou um episódio de pielonefrite, deve-se equacionar a profilaxia MÉTODO CIRÚRGICO Curetagem por aspiração ou com cureta
da infecção com nitrofurantoína (100mg/dia), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg/dia), amoxi- • Internamento
cilina (500mg/dia) ou cefradina (500mg/dia) até 4 a 6 semanas após o parto. Manter em simultâneo • Utilização sistemática de antibioterapia profilática
vigilância com urocultura mensal.
Ceftriaxone 1g EV 30min antes do procedimento
• Proceder a dilatação do colo
Bibliografia Colocação prévia de 400ug de misoprostol (2 cp.) no fundo de saco vaginal, previamente humi-
• Baleiras C, Campos A, Lourenço I et al. Infecções Urinárias e Gravidez. Acta Med Port 1998; 11:839-846.
• Duff P, Sweet R, Edwards R. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy and Resnik’s Maternal Fetal Medicine (6ªed) Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C,
dificados e 3-4h antes do acto cirúrgico
Moore T. Saunders; 2009:739-95. ou
• Duff P. Maternal and Perinatal Infection – Bacterial. In: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5ª ed). Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Churchill
Livingstone; 2007: 1233-1248. Colocação de laminária
• Eckert L. Urinary Tract Infections. In: Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology: a systematic approach to management. ACOG 2009; 57-65.
• Modena A. Renal Disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1ª ed). Berghella V, Informa; 2007:103-112.
· Desinfecção do colo
• Ovalle A, Levanci M. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Curr Opin in Urol 2001; 11: 55-59. · Preensão e tracção do colo com Pinça de Pozzi (rectificação do canal cervical)
• Passos F, Clode N, Graça L. Pielonefrite na gravidez. Acta Obstet Ginecol Port 2008; 2: 173-7.
• Pinto L. Infecciologia na gravidez. In: Medicina Materno Fetal. (3ªed) Graça L. Lidel 2005:451-469. · Introdução de laminária cuja extremidade proximal deve ultrapassar o OI do colo
• Sheffield J, Cunningham F. Urinary Tract Infection in Women. Obstet Gynecol 2005; 106:1085-1092.
· Remoção da laminária ao fim de 6h, imediatamente antes do acto cirúrgico
• Wing D. Pyelonephritis in Pregnancy. Drugs 2001; 61:2087-2096.
116 117
 INTERRUPÇÃO MÉDICA DA GRAVIDEZ

• Curetagem mecânica 3. Proceder a nova curetagem

1. Desinfecção dos genitais externos com Betadine® 4. Se a hemorragia persistir → provável lesão traumática
2. Esvaziamento vesical proceder a laparoscopia/laparotomia
3. Exame bimanual para verificação do volume e posição do útero
4. Desinfecção da vagina e do colo com Betadine® Perfuração uterina
5. Preensão e tracção do colo com Pinça de Pozzi 1. Identificação precoce – ausência de resistência no contacto da cureta com a parede uterina ou sen-
6. Introdução de histerómetro – verificação de permeabilidade do canal cervical e avaliação da sação de que a cureta penetra mais do que o esperado
profundidade da cavidade uterina 2. Suspensão imediata do acto cirúrgico
7. Se necessário, proceder a dilatação mecânica do colo com dilatadores de metal 3. Através de ecografia determinar se há evidência de restos ovulares e, caso existam realizar a cureta-
8. Introdução da cureta com o maior diâmetro que passe no canal cervical e que deve ser intro- gem com controlo ecográfico
duzida até ao fundo e trazida até ao exterior em cada movimento. 4. Instituição de antibioterapia endovenosa de largo espectro por 24h
9. A curetagem deve ser realizada até que a passagem sobre a parede uterina transmita uma Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d
sensação de irregularidade 5. Manter a doente em vigilância pelo menos 24h tendo em atenção os valores de
hemoglobina/hematócrito e sinais e sintomas sugestivos de irritação peritoneal
• Curetagem aspirativa
1. Proceder como acima até ao ponto 7 Aborto séptico
2. Introdução da cânula aspirativa cujo diâmetro deve ser igual ao da semana de gestação que Clínica:história de manipulação uterina, algias pélvicas de intensidade variável, corrimento hemático/puru-
se pretende evacuar lento, febre, possível evidência ecográfica de restos ovulares, leucocitose com neutrofilia, PCR+
3. Iniciar a aspiração devendo a cânula ser rodada na cavidade e não exteriorizada 1. Internamento
4. Após a aspiração deve ser feita revisão da cavidade com cureta de metal 2. Instituição de antibioterapia endovenosa de largo espectro
• Todo o procedimento pode ser controlado através de ecografia Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d
• Não é necessária a administração de uterotónico por rotina
Nota: caso não haja evidência de restos ovulares pode optar-se por iniciar antibioterapia com admi-
• Envio sistemático de produtos da concepção para estudo histológico nistração única de ceftriaxone 250 IM seguida de doxiciclina 100mg 12/12h PO + metronidazol
500mg 12/12h PO por 14 dias, ficando a doente internada por 24h e não sendo submetida a cureta-
Complicações gem evacuadora, desde que haja melhoria do quadro clínico.
Hemorragia – associada a aborto incompleto (mais frequente à medida que a idade gestacional
avança), atonia uterina ou lesão uterina. 3. Realizar curetagem evacuadora – se houver evidência de restos ovulares – logo após o inicio da
terapeutica antibiótica
Em caso de persistência de hemorragia 4. Alta ao fim de 24h de apirexia.
1. Realizar eco – excluir retenção de restos ovulares, 5. Se houver suspeita de sepsis transferir doente para UCI
2. Administrar de 10U ocitocina EV (bolus) e/ou associar Misoprostol 4cp (800ug) rectal

118 119
 INTERRUPÇÃO MÉDICA DA GRAVIDEZ

MÉTODO NÃO CIRÚRGICO Efeitos secundários – proporcionais à dose utilizada

• Náuseas e vómitos – sugerir associação com Nausefe® 1cp 8/8h
• SE aborto retido de ≥ 10 sem • Diarreia
· Em regime de internamento, aplicação de Misoprostol 800 mcg (4cp previamente humidifica- • Febre e arrepios – não há elevação de PCR ou alterações de leucograma
dos) vaginal de 6/6h até 3 doses
• SE aborto retido de < 10 semanas ou gravidez anembriónica B - Gravidez evolutiva
· Em regime de ambulatório, um cp de 200 mcg de Misoprostol SL de hora a hora (8 Optar pelo método cirúrgico como exposto em I-A ou pelo método não cirúrgico
tomas). Deve regressar à Urgência no 3º dia após a terapêutica de forma a confirmar a
eficácia. Método não cirúrgico
• Considerar que aborto foi completo se não se identificar saco gestacional 6h após última adminis- • SE ≥ 10 semanas
tração e/ou se espessura da cavidade < 15mm
· Mifeprostone 200mg PO seguido, 48h depois e em regime de internamento, de misoprostol
800 mcg (4cp previamente humidificados) vaginal de 6/6h até 3 doses.
• Se houver dor pélvica durante o tratamento com misoprostol
Paracetamol 1g 8/8h PO • SE < 10 semanas
· Mifeprostone 200mg PO seguido de aplicação de 800 mcg (4cp previamente humidificados)
Complicações vaginal; no dia seguinte e em ambulatório, inicia 1 cp de 200 mcg de Misoprostol SL de hora a
• Hemorragia - Ocorre hemorragia abundante com a expulsão do produto da concepção. É de espe- hora (8 tomas). Deve regressar à Urgência no 3º dia após a terapêutica de forma a confirmar a
rar que se mantenham perdas hemáticas por 8-17dias. eficácia.

• Aborto incompleto - Na ausência de hemorragia ou infecção não é obrigatória a realização de • Considerar que aborto foi completo se não se identificar saco gestacional 6h após última adminis-
curetagem evacuadora mas a doente deve ser formalmente instruída para recorrer à Urgência se tração e/ou se espessura da cavidade < 15mm
existir hemorragia vaginal abundante, dor pélvica intensa ou febre.
• Se houver dor pélvica durante o tratamento com misoprostol
• Infecção - muito rara. Não está recomendada ATB profilática Paracetamol 1g 8/8h PO

Contraindicações do uso do misoprostol. Complicações, contra-indicações e efeitos secundários – ver acima

• Alergia ao misoprostol O mifepristone está também contra-indicado se existir insuficiência supra-renal ou porfirias
• Presença de DIU – que deve ser retirado previamente hereditárias
• Discrasia hemorrágica – contraindicação relativa, implica maior vigilância da grávida
• Doença inflamatória intestinal mal controlada

120 121
 INTERRUPÇÃO MÉDICA DA GRAVIDEZ

II - 2º TRIMESTRE (≥12 sem e ≤ 24 sem ) pode interromper se as perdas sanguíneas forem normais.
• Internamento da grávida na Enfermaria de Obstetrícia (a partir do momento em que inicie aplica- • Realizar sempre ecografia após a expulsão do conteúdo uterino.
ções vaginais de misoprostol) e que deve ser levada para a Sala de Partos quando estiver em pro- • Todo o material colhido deve ser enviado para estudo histológico
cesso de expulsão do produto de concepção
• Na analgesia usar a meperidina EV/IM ou analgesia epidural. III - 3º TRIMESTRE (>24sem )
• Os antibióticos só devem ser utilizados se houver razões clínicas • Em geral são situações de morte fetal ou de malformações incompatíveis com a vida
• A grávida deve ser internada na Sala de Partos e deve proceder-se como descrito em Indução do
Procedimento Trabalho de Parto
Mifepristone 200mg (1 cp) seguido ao fim de 36-48 h de Misoprostol 400 mcg (2cp préviamente
humidificados) vaginal de 6/6horas até 3 administrações IV – MOLA HIDATIFORME (ou suspeita)
• Internamento
NOTA: A existência de cicatriz uterina não é contra-indicação absoluta para o uso de misoprostol (ou
• Avaliação analítica prévia à evacuação: β-hCG, hemograma, creatinémia, ionograma, provas de fun-
de qualquer prostaglandina) mas está associada a um risco de rotura uterina pelo que a sua utilização
ção hepática e tiroideia
deve ser rodeada do maior cuidado e vigilância
• Determinação de grupo sanguíneo e reservar 2U CE – sobretudo se o útero ≥ 14 semanas
• Se necessário dilatar previamente o colo com laminária
Contraindicações e efeitos secundários – ver acima • Proceder a aspiração do contéudo uterino sob ocitocina (20U em 500ml dextrose 5% a 15ml/h). A
sonda de aspiração deve ficar ao nível do OI do colo e ser avançada para o fundo uterino à medida
SE: que o volume uterino for diminuindo. Após a aspiração do conteúdo uterino pode proceder-se a
1. Não houver resposta repetir o esquema apenas com misoprostol nas 24h seguintes uma revisão da cavidade com cureta. É de esperar uma hemorragia vaginal importante no íinicio
2. Indução negativa ao fim de 48h retomar indução após pausa de 24h. do procedimento mas que vai diminuído à medida que se reduz o conteúdo uterino.
3. Não houver resposta com 2ª indução ponderar na utilização de: • Se o útero for ≥ 14 semanas a aspiração deve ser realizada com massagem do fundo uterino
· Prostaglandina E2 em gel intracervical (1mg) • Todo o material colhido deve ser enviado para estudo histológico
ou
· Laminária (retirar ao fim de 6horas) associada a um uterotónico Bibliografia
- Shulman LP, Ling FW. Surgical termination of pregnancy: first trimester. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011
ou - Shulman LP, Ling FW. Overview of pregnancy termination. www.uptodate.com. Acedido em Fev
· Algália de Foley com balão de 30 a 50ml de capacidade colocado intracervical e fixo na coxa - Spitz IM. Mifepristone for the medical termination of pregnancy. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011
- Shulman LP, Ling FW. Termination of pregnancy: second trimester. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011
da paciente até ser expulso em consequência da dilatação cervical. - Clark W, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011
- Antibiotic prophylaxis for gynecological procedures. ACOG practice bulletin 104. Obstet Gynecol;2009;113:1180-9
- Management of unintended and abnormal pregnancy. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L (ed) Wiley Blackwell 2009
• Após a expulsão do feto podemos esperar a expulsão da placenta durante 60 min. Caso tal não - Garner EI. Gestational trophoblastic disease: management of hydatiform mole. www.uptodate.com. Acedido em Abril 2011

aconteça ou se se associar a hemorragia vaginal importante realizar revisão instrumental da cavi-

dade.
• Após a expulsão da placenta iniciar perfusão ocitócica (20U em 500ml de Dextrose a 5%) que se
122 123
 MASTITES

Celulite bacteriana das glândulas mamárias e tecido conjuntivo interlobular que se manifesta clinica-
mente por tumefacção, dor, calor, rubor, eventualmente febre, mal-estar e adenopatias axilares.

Deve ser colhido leite para cultura se:

1. Não houver resposta após 48h de ATB;
2. Se for uma mastite recorrente;
3. Se for uma mastite adquirida no hospital;
4. Quando a doente é alérgica aos antibióticos de primeira linha;
5. Em casos graves.

MASTITE NÃO COMPLICADA

Medidas de suporte
• Se for puérpera: manter o aleitamento + massagem + calor local; aplicar pomada de lanolina
(Lansinoh®, Purelan 100®) nos mamilos.
• Analgesia (paracetamol, ibuprofeno)
Tratamento antibiótico em ambulatório durante 10 dias
• Amoxicilina 875mg* + Ácido Clavulânico 125 mg PO 12/12h
ou
• Flucloxacilina* 500 mg PO 6/6h
ou
• Dicloxacilina* (Diclocil®)* 500 mg PO 6/6h
ou
• Ciprofloxacina 500mg PO 12/12h
* Se alergia à penicilina:
Eritromicina (E.S.E. 500®) 500mg 8/8h PO ou
Trimetoprim+Sulfametoxazol 160mg + 800mg (Bactrim Forte®) 12/12h PO (contraindicado se amamentar bebé de < 2 meses)
124 125
 MASTITES

Caso não haja melhoria após 48h associar Clindamicina (Dalacin C®) 300 mg 6/6h PO 5. Drenagem do abcesso sob anestesia geral:
A doente deve ser referenciada à Consulta de Mastologia após 10 dias de antibioterapia • Incisão arciforme paralela à aréola, no local de maior declive;
• Colher exsudado purulento para cultura;
Critérios de internamento • Desbridamento cuidadoso das locas com destruição de todos os septos;
1. Má resposta ao tratamento em ambulatório • Lavagem com Soluto de Dakin + água oxigenada;
2. Suspeita de abcesso • A ferida tem que ficar aberta com drenagem durante 3-4 dias. A cavidade deve ser lavada sem-
3.“Ar séptico” – suspeita de bacteriémia/sépsis pre que se mudar o penso;
4. Imunodepressão • Quando não existir exsudado purulento deixar encerrar por segunda intenção.
5. Instabilidade hemodinâmica
6. Rápida progressão da infecção 6. Se a cultura identificar S. aureus meticilino-resistente deve ser pedido apoio ao Infecciologista e a
terapêutica deve incluir um dos seguintes antibióticos: timetropim-sulfametoxazol, tetraciclina,
clindamicina, vancomicina, rifampicina.
ABCESSO MAMÁRIO
Sintomas e sinais de um processo inflamatório agudo acompanhados de zona flutuante corresponden-
te à colecção purulenta. 7. Deve-se aconselhar e auxiliar a lactante (dando apoio psicológico, ajuda a posicionar o bebé,
administração de analgésicos) no sentido de manter o aleitamento da mama operada (a menos
que a incisão seja próxima do mamilo e impeça o aleitamento).
Atitude
1. Internamento hospitalar
8. Após a alta, deve ser mantida ATB oral durante 10 dias. Referenciar à Consulta de Mastologia.
2. Analgésicos/antipiréticos e anti-inflamatórios
3. ATB EV durante 48h
Bibliografia
4. No caso de abcesso não puerperal realizar ecografia prévia à drenagem. • Grube B, Giuliano A: Benign Breast Disease in Berek and Novak’s Gynecology. Berek JS. 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 637-668, 2007.
• Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K: The puerperium in Williams Obstetrics. 22nd Edition. McGraw-Hill, 695-710, 2005
• Dixon JM: Breast infection in ABC of Breast Diseases. Dixon JM. 3rd Edition. BMJ Books, Blackwell Publishing, 19-23, 2006.Beigi R: Mastitis in Infectious
Mastite puerperal Diseases in Obstetrics and Gynecology – a systematic approach to management. American College of Obstetricians and Gynecologists, 98-101, 2009.
• Spencer J. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician 2008;78:727-31.
• World Health Organization: Mastitis: Causes and Management, Publication Number WHO/FCH/CAH/00.13, World Health Organization, Geneva, 2000.
Cefazolina 1g 8/8h **ou Vancomicina 1g 12/12h

Mastite Não Puerperal

Amoxicilina** 1000 mg + ácido clavulânico 200 mg 12/12h

ou
Clindamicina 300mg 6/6h (ou Cefazolina ** 1g 8/8h) + Metronidazol 7,5 mg/Kg 6/6h
** Se alergia à penicilina: Eritromicina 500mg 6/6h EV
126 127
 NÁUSEAS E VÓMITOS
NA GRAVIDEZ

Início antes das 9 semanas de náuseas e/ou vómitos sem dor abdominal, febre ou cefaleias.

HIPEREMESE GRAVÍDICA
O extremo do espectro clínico. É um diagnóstico de exclusão.
Critérios
• Vómitos persistentes não relacionados com outras causas
• Um critério de desnutrição aguda (habitualmente cetonúria marcada)
• Diminuição ponderal ≥ 5% do peso pré-gravídico

Alterações laboratoriais comuns na Hiperemese Gravídica

• Acidose devido à desnutrição
• Alcalose e hipocaliémia devido aos vómitos
• Aumento das transaminases hepáticas (> 300 U/L)
• Bilirrubina sérica <4 mg/dL
• Amilase ou lipase séricas até 5x> valor normal
• Supressão da TSH e elevação da tiroxina livre – hipertiroidismo ocorre em 70% dos casos, resolve até
às 20 semanas de gravidez sem tratamento específico
Critérios de hospitalização
• Intolerância a líquidos por via oral
• Má resposta à terapêutica de ambulatório
• Cetose persistente
• Alterações dos sinais vitais (hipotensão, taquicárdia, taquipneia)
• Perda ponderal continuada

128 129
 NÁUSEAS E VÓMITOS NA GRAVIDEZ

Medidas não-farmacológicas TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

1. Repouso, com restrição de visitas (se não se verificar melhoria avançar para o passo seguinte)
2. Evitar estímulos sensoriais (ex. odores fortes) que possam provocar sintomas
3. Modificações dietéticas (existe pouca evidência científica da sua eficácia) Doxilamina + Vit. B6 (Nausefe®)1cp 3-4 x d, PO
· Suspender a toma dos comprimidos de ferro; 2cp à noite, 1cp de manhã, 1 cp à tarde, ajustar de acordo c/gravidade dos sintomas
· Refeições pequenas e frequentes;
Adicionar: Dimenidrinato 50 - 100 mg 4-4h ou 6-6h PO ou rectal
· Evitar: comidas condimentadas e gordurosas; bebidas frias, doces ou ácidas; (comp. 50mg: Vomidrine® ou Viabom®; comp. 100mg Enjomin®; sup 50 ou 100mg Enjomin®)
· Aconselhadas: comidas secas, snacks de elevado valor proteico. máx. 400mg/d; se estiver a tomar 4cp/d de Nausefe® máx. 200 mg/d

Tratamento Farmacológico para a grávida em ambulatório e em internamento SEM DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO

(ver organigrama na página seguinte.)
Adicionar um dos seguintes: Fluidoterapia (cristalóides) EV
Hiperemese Gravídica que não responde à terapêutica suspeitar de: Metoclopramida (Primperan®) 5 - 10 mg 8-8h IM ou PO +
Cloropromazina (Largactil®) 10 - 25 mg 4-4h ou 6-6h EV Tiamina*1 (Neurobion®)
1. Úlcera péptica Prometazina (Fenergan®) 12,5 – 25 mg 4-4-h IM ou PO 100 mg/d EV, 2-3 dias
2. Gastroenterite Ondansetrom*3 (Zofran®) 4 - 8 mg 6-6h PO
3. Pancreatite Adicionar um dos seguintes:
4. Hepatite Metoclopramida (Primperan®) 5 - 10 mg 8-8h EV
5. Pielonefrite Prometazina (Fenergan®) 12,5 – 25 mg 4-4-h EV
Cloropromazina (Largactil®) 25 - 50 mg 4-4h ou
6. Doenças psiquiátricas (perturbações do humor) 6-6h EV
Ondasetrom (Zofran®) 4-8 mg 6-6h EV
Bibliografia
• ACOG Practice Bulletin Nº 52: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103(4): 803-14. Reaffirmed 2009. Adicionar:
• Machado MH. Patologia gastrenterológica. In Medicina Materno Fetal. (3ªed) Graça LM (ed). Lidel Lisboa 2005. Metilprednisolona*2 (Medrol®) 16 mg 8-8h PO ou Solu-Medrol® 15-20 mg 8-8h EV, 3 dias
• Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K: Gastrointestinal Disorders in Williams Obstetrics. 22nd Edition. McGraw-Hill, 1111-
1123, 2005.
(Reduzir progressivamente até à dose mínima eficaz. Se benéfico usar no máx. 6 semanas) OU
• Arsenault M, Lane C, Mackinnon C et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31. Ondansetrom*3 (Zofran®) 8 mg durante 15 min, 12-12h EV
• Niebyl J. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010;363:1540-50.
Se todas as medidas falharem e perda ponderal ≥ 5% considerar:
nutrição entérica (sonda naso-gástrica) ou parentérica
*1- Tiamina (vitamina B1) EV não existe no nosso prontuário sem ser em associação com piridoxina (vitamina B6) e cianocobalamina (vitamina B12), é
recomendada em todas as mulheres que requerem rehidratação EV e que vomitaram mais de 3 semanas.
*2- Os corticosteróides devem ser usados com precaução ou evitados nas primeiras 10 semanas de gestação.
*3- A segurança do Ondansetrom, particularmente no 1º trimestre, ainda não está estabelecida.

130 131
 ACTUAÇÃO INTRA-PARTO
NA GRÁVIDA OBESA

A. Medidas Gerais
1. Posicionar a grávida em decúbito lateral esquerdo de modo a melhorar a oxigenação materna e a
perfusão útero-placentária. Elevar a cabeça e o tronco de modo a prevenir a compressão das vias
aéreas e consequentemente melhorar a oxigenação.
2. Ponderar a colocação de um acesso venoso central ou de uma linha arterial se não for possível uma
via periférica.
3. Contenção elástica dos membros inferiores durante todo o trabalho de parto (especialmente a par-
tir do momento em que deixe de haver deambulação).
4. Assim que for possível, se não existirem contra-indicações, iniciar analgesia loco-regional pois ajuda
a maximizar a função pulmonar.
5. Logo que possível romper membranas e iniciar monitorização fetal por métodos internos

B. Em caso de Cesariana
1. Se não existirem contra-indicações optar pela analgesia loco-regional.
2. Se a anestesia for geral, 60 minutos antes da cesariana iniciar um inibidor da bomba de protões (ex.
pantoprazole) ou um bloqueador dos receptores H2 (ex. ranitidina, cimetidina) ou metoclopramida
de modo a prevenir as sequelas de uma eventual aspiração de suco gástrico.
3. Antibioterapia profilática - vem em CESARIANA
4. Prevenção do tromboembolismo pulmonar – vem em PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
5. Escolha da incisão
A escolha do local de incisão em grávidas obesas é controversa, optando-se na maioria dos casos pela
incisão transversal (Pfannenstiel). No entanto, em situações de cirurgias prévias com incisão mediana
infra-umbilical, deve optar-se por repetir essa incisão.

132 133
 ACTUAÇÃO INTRA-PARTO NA GRÁVIDA OBESA

PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA
(PC-R) NA SALA DE PARTOS

Na fase final da gravidez, a paragem cardíaca ocorre em cerca de 1:30 000 grávidas.

Causas de PC-R durante a gravidez

• Embolia de líquido amniótico
• Hemorragia pós-parto
Fig. 1. A - Paniculo adiposo; B - Incisão de Pfannenstiel após retraccção do paniculo adiposo (usar cintas de adesivo presas à parede abominal da grávi- • Iatrogénica
da e à barra da tenda da mesa operatória); C - Incisão mediana vertical baixa; D - Incisão mediana vertical infra-umbilical
· complicações anestésicas
· hipermagnesiémia
· troca acidental de fármacos ou alergias
6. Encerramento da parede abdominal • Doença cardíaca pré-existente (congénita ou adquirida)
Se a incisão foi mediana o encerra- • Hipertensão induzida pela gravidez
mento da parede abdominal deve ser
• Sépsis
feita por sutura interrompida de
• Trauma
Smead Jones (Fig.2)
Fig. 2 - Sutura de Smead Jones • Tromboembolismo venoso
Se a incisão for transversal, a aponevrose deve ser encerrada com fios de sutura não reabsorvível (ex.
proleno) ou fios de sutura de reabsorção lenta (ex.Vycril). Quanto ao tecido celular sub-cutâneo a inci- Em caso de paragem cardio-respiratória (PC-R) na grávida, o algoritmo a seguir é o algoritmo de Suporte
dência de complicações da ferida diminui se for colocada uma drenagem aspirativa em sistema fecha- Avançado de Vida (SAV) do adulto. Deve-se, no entanto, ter em atenção algumas considerações:
do ou se este espaço for encerrado com uma sutura contínua.
1. A via aérea da grávida deve ser rapidamente assegurada através de uma Intubação Orotraqueal
O encerramento da pele pode ser feito com agrafes esterilizados, ou sutura interrompida com pontos (IOT), não só para facilitar a ventilação e oxigenação, mas também para proteger a via aérea de aspi-
Donatti utilizando um fio de sutura não reabsorvível (ex. Nylon), no entanto estes não devem ser remo- ração de conteúdo gástrico;
vidos prematuramente (nunca antes do 8º dia pós parto)
2. É essencial o desvio do útero gravídico para a esquerda, de forma a permitir o retorno venoso ao cora-
Bibliografia ção. Para tal deve-se colocar uma cunha ou almofada no flanco direito da grávida ou pedir a um aju-
• Perlow JH. Obesity in Obstetric Intensive Care Patient. Obstetric Intensive Care Manual (2ª ed) Foley M, Strong T, Garite T (ed) McGraw Hill Companies Inc. dante, que se deve posicionar à esquerda da grávida, que desloque (puxe!) o útero para a esquerda;
2004
• Leddy M., Power M., Schukkin J. The Impact of maternal obesity on maternal and fetal health Reviews in obstetrics et gynecology, 2008, 170 – 178.
134 135
 PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS

3. As compressões torácicas devem ser feitas ligeiramente acima do centro do esterno, para se ajusta- 2. Hipóxia: agravada pela obstrução causada pelo edema e lassidão dos tecidos moles das vias aéreas
rem à elevação do diafragma própria da gravidez; superiores, bem como pela anemia funcional e a diminuição da reserva respiratória.
Medidas: IOT precoce, antecedendo uma via aérea potencialmente difícil.
4. O suporte optimizado da mãe é a melhor terapêutica para o feto, sendo aconselhados, por isso, todos
os fármacos de reanimação disponíveis para as não-grávidas, bem como a desfibrilhação cardíaca 3. Eclâmpsia: deve excluir-se a possibilidade da PC-R ter ocorrido na sequência de uma eclâmpsia.
precoce quando indicada; Nesse caso proceder como preconizado em Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia/S. HELLP

5. Numa grávida com mais de 20 semanas, se as tentativas de reanimação não forem bem 4. Alterações metabólicas: rever sempre a terapêutica em curso da grávida, nomeadamente diuréti-
sucedidas ao fim de 4 minutos, deve-se proceder a uma cesariana emergente pois a reanimação cos espoliadores de iões que podem originar uma hipocaliémia (atenção aos produtos naturais
da mãe depende da descompressão aorto-cava e a sobrevivência fetal sem sequelas neurológicas é tomados no domicílio).
possível se o parto ocorrer até ao 5º minuto após a PC-R. Medidas: cloreto de potássio a 8,4% (10 a 40 ml) se hipocaliémia

Assim, em toda a situação de PC-R, devem preparar-se para proceder a uma cesariana in loco uma 5. Tromboembolismo pulmonar: em caso de dificuldade respiratória súbita prévia à instalação da
equipa com um obstetra experiente – capaz de proceder a uma rápida extracção fetal. A cesariana PC-R, devem ser considerados prontamente dois diagnósticos – embolia de liquido amniótico e
deve ser realizada 1) sob RCR, 2) sem necessidade de analgesia, que é dispensável enquanto durar a tromboembolismo pulmonar.
perda de consciência, 3) sob assepsia mínima, 4) esperando uma hemorragia mínima enquanto Medidas: IOT imediata com FiO2 100%. Considerar a utilização de broncodilatadores, heparina ou
durar a hipotensão, 5) procedendo à histerrorafia e, caso haja reversão da PC-R, transferir à grávida fibrinolíticos
para o bloco operatório.
6. Tóxicos: o mais provável são os anestésicos locais no decurso de uma anestesia/analgesia epidural.
6. Se a extracção do feto não facilitar a reanimação materna, devem ser consideradas medidas como a Outra situação a ter em conta são as reacções alérgicas a qualquer fármaco iniciado por via endove-
toracotomia com massagem cardíaca directa e a circulação extra-corporal. nosa. A hipermagnesémia pode provocar PC-R.
Medidas: A intoxicação por magnésio é tratada com gluconato de cálcio (4-6 mg/Kg em bólus EV).
7. Durante a RCR na gravidez, podem ocorrer complicações maternas tais como a laceração hepática,
ruptura uterina, hemotórax e hemopericárdio.
Bibliografia:
- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. Resuscitation
8. O recém-nascido estará provavelmente com hipóxia e acidose, e também necessitará de RCR. (2005) 67S1, S7-S23
- Chestnut DH. Obstetric Anesthesia, Principles and Practice; Mosby Elsevier 2009, pp 900-901.
- Ayres de Campos, D. Hipoxia fetal aguda. In Emergências Obstétricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011
Algumas situações particulares que podem originar PC-R:
1. Hipovolémia: devido a perdas sanguíneas excessivas durante o parto (sobretudo se a grávida tiver
alguma alteração da coagulação), agravadas pela compressão da veia cava inferior pelo útero
Medidas: Deslocar imediatamente o útero para a esquerda, aumentar a velocidade do soro e pedir
concentrado de eritrócitos e plasma fresco congelado;

136 137
 PARAGEM CARDIO-RESPIRATÓRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS

PC-R SBV
- Manutenção da via aérea
- Máscara e Ambu 100% O2
PARTO NA GRAVIDEZ MÚLTIPLA
- Desvio do útero para a esquerda
1º Chamar Equipa de - Monitorização FC + TA + Sat O2
Reanimação (99344) - Colocação de cateter EV. (≥ 18G)
2º Iniciar SBV 30:2 - Lactato de Ringer em bólus
3º Providenciar desfibrilhador - RCR: ciclos de 30 compressões
4º Preparar bloco operatório cardíacas + 2 insuflações pul- Considerações Gerais
monares 1. A abordagem do parto gemelar e a decisão da via de parto devem ser definidas durante o período
antenatal.
SAV
FV / TVsp Assistolia / DEM
Avaliar o ritmo
2. São indicações para cesariana electiva as seguintes:
1º Choque 200J DURANTE A REANIMAÇÃO De imediato • Gravidez gemelar monoamniótica*
2º Choque 360J - Corrigir causas reversíveis SBV 30:2 • Gémeos siameses*
3º Choque 360J - Verificar a posição dos eléctrodos 2 minutos
• Gravidez múltipla> 2 fetos*
- Proceder ou confirmar:
De imediato · acesso venosos • Todas as indicações da gravidez de feto único
SBV 30:2 · via aérea / oxigénio • Feto A pélvico ou transverso.
2 minutos - Fazer compressões ininterruptamente • Feto B pélvico com hiperextensão do pólo cefálico.
quando a via aérea estiver segura
• Se o 2º gémeo for significativamente maior que o 1º (se o peso do gemeo B for superior em 500g
- Administrar ADRENALINA 1 mg EV cada 3
a 5 minutos
ou > 20% do peso do gémeo A)
- Considerar: • Inexperiência/ desconforto da Equipa Obstétrica
· Amiodarona * excepto se inviabilidade fetal
· Atropina
· Sulfato de Magnésio NOTA: A existência de antecedentes de cesariana não é indicação absoluta para cesariana mas contra-
indica manobras como a versão podálica interna e a grande extracção pélvica
Se Reanimação não conseguida em 4 minutos
3. Ter em mente as Complicações/Situações de maior risco nos partos gemelares
Gravidez > 20 semanas • Vasa previa
Gravidez < 20 semanas
• DPPNI
Manter SAV para salvar a mãe CESARIANA EMERGENTE • Hipóxia fetal intra-parto
• Hemorragia intraparto e pós-parto
• Endometrite puerperal
• Prolapso do cordão
• Apresentações anómalas
138 139
 PARTO NA GRAVIDEZ MÚLTIPLA

4. Nas gestações bicoriónicas, nunca ultrapassar a 39ª semana de gestação. Nas gestações monocorió- · Avaliar volume de liquido amniótico
nicas bi-amnióticas não ultrapassar a 37ª semans de gestação. Nas gestações monoamnióticas, pro- · Identificar apresentações
gramar o parto por cesariana entre a 32ª-34ª semana • Iniciar monitorização fetal contínua de ambos os fetos e, logo que possível, proceder à monitori-
zação interna do feto A.
5. Após o parto do gémeo B deve colher-se sangue do cordão de ambos os fetos (clampar os cordões • Analgesia epidural logo que possível
de maneira a poder distingui-los) para gasimetria
 ATITUDE SE GÉMEO A E B CEFÁLICOS
6. As placentas devem ser avaliadas macroscopicamente e enviadas sempre para a Anatomia Patológica. 1. Parto pode ser por via vaginal para qualquer idade gestacional e para qualquer peso fetal

7. Após a dequitadura iniciar atitudes para a prevenção da hemorragia pós parto 2. Proceder como no parto simples em relação a:
• Massajar continuamente o útero • Indução do trabalho de parto (excepto na utilização de misoprostol)
• Administrar 20 U de ocitocina em 500ml de Dextrose a 5% (P4) a 50ml/h. • Perfusão de Ocitocina
• Se necessário, administrar Misoprostol rectal - 800 g (4cp previamente humidificados) • RABA da 1ª Bolsa e parto do gémeo A

PARTO VAGINAL NA GRAVIDEZ GEMELAR 3. Após parto do gémeo A:

• Parto de muito alto risco, implica obstetra, enfermeira especialista em obstetrícia, anestesista e neo- • Clampar o cordão
natologista presentes/disponíveis durante o trabalho de parto. • Excluir o prolapso do cordão do gémeo B
• Repetir ecografia para confirmar apresentação (a menos que seja óbvia ao toque)
• Idealmente o parto deve ocorrer no Bloco Operatório para a eventualidade da necessidade de cesa- • Se CTG for tranquilizador esperar que a contractilidade se reinicie em 10 minutos; caso contrário,
riana de emergência. deve reiniciar-se ocitocina

• Durante todo o período expulsivo deve ser mantida a monitorização fetal. Deve estar disponível um
ecógrafo para certificação da apresentação do gémeo B.
NOTA: Não há consenso quanto ao tempo de latência entre o parto dos 2 fetos mas parece ser seguro
aguardar 30min. desde que haja evidência de bem-estar fetal. Longos intervalos de latência associam-
• Deve existir um responsável pelo parto (team leader) com experiência em parto instrumental e
se com o retrocesso da dilatação impedindo manobras de emergência.
manobras obstétricas.

• RABA da 2ª bolsa logo que contractilidade reiniciada e existam condições adequadas

À entrada da Sala de Partos:
• Se sofrimento fetal agudo pode ser necessária versão podálica interna ou realização de parto ins-
• Grupagem sanguínea e hemograma
trumental mesmo sem encravamento da apresentação.
• Reservar Concentrado de Eritrócitos (SOS)
• Realizar Ecografia
· Estimativa de peso fetal (caso não haja recente)
140 141
 PARTO NA GRAVIDEZ MÚLTIPLA

 ATITUDE SE GÉMEO A CEFÁLICO E GÉMEO B NÃO CEFÁLICO • Se gémeo B transverso e se existe experiência, a VERSÃO PODÁLICA INTERNA (Fig. 1B) seguida de
Via de parto depende de: grande extracção pélvica é uma opção.
• Tamanho do gémeo B – nunca optar por via vaginal se gémeo B for significativamente maior que 1. Introduzir a mão do operador no canal de parto
o gémeo A ou se tiver um peso estimado < 1500g 2. A mão a introduzir deve ser a que corresponde ao lado dos membros inferiores (MI) do feto
• Equipa obstétrica estar experiente/confortável com: (esquerda se os MI estão à direita e vice-versa)
· Parto pélvico ajudado 3. Havendo possibilidade de escolha deve segurar-se o MI anterior se o que se apresenta é o
· Versão podálica interna abdómen fetal ou o MI posterior se o que se apresenta é o dorso do feto. Se tal não for possí-
vel segurar o MI de mais fácil alcance
· Grande extracção pélvica
4. Sendo possível devem segurar-se ambos os pés.
5. Em simultâneo a mão exterior do operador mantém-se no fundo uterino e ajuda na versão
Após parto do gémeo A:
6. Deve ser exercida tracção no MI puxando-o para a linha média e proceder à versão
• Clampar o cordão
7. Proceder como na grande extracção pélvica
• Excluir o prolapso do cordão do gémeo B
• Repetir eco para confirmar posição e localizar o dorso de gémeo B
• Se CTG for tranquilizador esperar que a contractilidade se reinicie em 10 minutos; caso contrário,
deve reiniciar-se ocitocina
• Se gémeo B em apresentação pélvica incompleta modo nádegas e encravado, procede-se a
RABA da 2ª bolsa logo que contractilidade reiniciada seguida de parto pélvico ajudado (ver
PARTO PÉLVICO)
• Se gémeo B em situação transversa ou apresentação pélvica completa ou incompleta modo
de pés não deve ser tentada a versão externa (associa-se a menor taxa de sucesso que o parto
pélvico) procedendo-se a uma GRANDE EXTRACÇÃO PÉLVICA (Fig. 1 A)
1. Introduzir a mão do operador no canal de parto
2. Localizar por palpação ambos, ou pelo menos um pé do feto
3. Proceder a rotura de membranas
4. Agarrar o(s) pé(s) e proceder a tracção cuidadosa com o ajudante a pressionar continuamen-
te o fundo uterino de forma a manter flexão de pólo cefálico
5. Proceder ao parto pélvico ajudado
6. Pode ser necessário relaxar o útero com salbutamol. Neste caso o parto do gémeo B deve ser
o mais rápido possível para evitar “retrocesso da dilatação”.
7. Pode ser necessária anestesia geral
Fig. 1A Fig. 1B

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 PARTO NA GRAVIDEZ MÚLTIPLA

A versão podálica interna : 7. Internamento com repouso absoluto no leito com instituição de HBPM e vigilância diária de:
• Nunca deve ser realizada se existe cicatriz uterina. • Sinais e sintomas de amniotite
• Não insistir se o gémeo não se rodar com facilidade. • Leucograma e PCR
• Bem estar fetal
Se as manobras não têm sucesso ou se há suspeita de sofrimento fetal agudo deve efectuar-se uma
cesariana. Bibliografia
• Graça L..M Gravidez Múltipla In Medicina Materno-Fetal (4ª ed) L M Graça (ed). 2010. Lidel Lisboa
• Centeno M, Clode N, Tuna, et al. Parto Diferido – Evolução materna e perinatal. Acta Obstet Ginecol Port 2009;3:128-133
PARTO DIFERIDO • Malone F, D’Alton M. Multiple gestation- Clinical characteristics and management. In Maternal fetal Medicine, Principles and practice (6th ed) Creasy R,
Resnik R , Iams J, Lockwood CJ, Moore TR (ed) Saunders Philadelphia 2009
Pretende prolongar a gestação após o parto de 1 (ou mais) dos gémeos, quando tal se verifica entre a • Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 56.. Obstet Gynecol 2004 (reaffirmed
20ª e a 26ª semanas. 2009);104:869–83.
• Ravishankar V, Quink JG. Multiple Gestation. In Operative Obstetrics 2nd ed. O’Grady JP, Gimovsky ML (ed). Cambridge University Press 2008
• Cleary-Goldman J, Chitkara U, Berkowitz R. Multiple Gestations. In Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies 5th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL
Os pais devem ser informados das probabilidades de insucesso/riscos. Obter consentimento informado (ed). Churchill Livingstone Philadelphia 2007

Contraindicado se:
• Gravidez monocorial
• Suspeita de infecção intra amniótica
• Evidência de hemorragia vaginal
• Contractilidade refractária à tocólise
• Pré-eclâmpsia
• Evidência de malformações fetais
• Suspeita de sofrimento fetal
• Patologia materna grave

Actuação após o nascimento do 1º gémeo:

1. Realizar ecografia para excluir descolamento de placenta de 2º gémeo
2. Evitar toques vaginais repetidos
3. Não retirar a placenta do 1º feto e proceder à laqueação do cordão o mais próximo possível do colo
4. Iniciar tocólise (Atosiban e eventual uso de indometacina rectal) que se deve manter por 72h
5. Iniciar ATB de largo espectro EV (Gentamicina, Clindamicina ou Metronidazol e Ampicilina) e que
deve manter por 7 dias
6. Proceder a indução maturativa fetal com Betametasona IM (se ≥ 24 semanas)
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 PARTO INSTRUMENTAL

Parto efectuado através da utilização de instrumentos – fórceps e ventosa obstétrica.

Tem indicações e algumas condições de aplicação comuns.

Indicações
• Período expulsivo prolongado
• Necessidade de abreviar o período expulsivo (antecipar DO!)
• Suspeita de hipóxia fetal

Condições de aplicação
• Conhecimento adequado da técnica
• Compatibilidade feto-pélvica
• Encravamento da apresentação
• Determinação correcta da variedade e posição
• Dilatação completa
• Rotura de membranas
• Bexiga vazia
• Analgesia adequada
• Condições para cesariana de emergência

Contraindicações gerais de aplicação

• Inexperiência do executante
• Incapacidade de conseguir uma correcta aplicação do instrumento

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 PARTO INSTRUMENTAL

Classificação (ACOG)
Médio – Apresentação entre o estadio 0 e +2 4. Assegurar contractilidade uterina regular
Baixo – Apresentação no estadio +2 ou +3 5. Montagem e/ou verificação do instrumento, com lubrificação da campânula
6. Exame pélvico para confirmação da posição e estadio fetal
Perineal – Apresentação no estadio> +3 (escalpe visível) 7. Aplicação do centro da campânula sobre a sutura sagital e a cerca de 3 cm à frente da fontanela
posterior (ponto de flexão) – Fig.1
VENTOSA OBSTÉTRICA
Técnica destinada a auxiliar instrumentalmente o parto, baseando-se na criação de uma força externa Ponto de Flexão
de tracção ao escalpe fetal, conseguida através de um aparelho de vácuo. É essencialmente um instru- Fontanela posterior
mento de flexão, com capacidade limitada de tracção e rotação.

Condições de aplicação – as comuns a todo o parto instrumental e ainda

• Apresentação de vértice
Colocação correcta da campânula Fontanela anterior
• Gravidez ≥ 34 semanas

Contra-indicações
Fig.1
• Absolutas
• Incompatibilidade feto-pélvica 8. Iniciar o vácuo até 0,2 kg/cm2 (formação do caput)
• Apresentação que não a de vértice 9. Confirmar digitalmente a ausência de tecido materno (colo, mucosa vaginal) entre a apresentação e
• Desconhecimento da posição e estadio da apresentação a circunferência da campânula
• Coagulopatia fetal presumida 10. Prosseguir com a criação de vácuo que, nas ventosas maleáveis (ex: Kiwi), pode ser atingido num
minuto (pressão negativa máxima - 0,8kg/cm2)
• Relativas 11. Traccionar, em coordenação com o esforço materno e com as contracções uterinas, segundo
o eixo do canal de parto, mantendo o polegar da mão não dominante sobre a campânula e 1 ou
• Dilatação incompleta – excepcionalmente (situações de emergência) é possível aplicar e trac-
mais dedos no escalpe fetal – Fig.2. A tracção deve ser feita segundo a direcção do canal de parto
cionar se dilatação cervical ≥ 8cm desde que apresentação esteja encravada
(Curva de Carus) e evitando movimentos de balanço.
• Apresentação não encravada – apenas na extracção de 2º gémeo
• Após punção do escalpe fetal para colheita de sangue capilar

Técnica de aplicação
1. Parturiente em posição de litotomia
2. Proceder a desinfecção da vulva e períneo e esvaziamento vesical
3. Assegurar analgesia adequada
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 PARTO INSTRUMENTAL

FÓRCEPS
Instrumento constituído por dois ramos, cruzados ou não, e que permite a tracção e rotação da apre-
sentação fetal.

Condições de aplicação – as comuns ao parto instrumental.

Pode ser aplicado nas apresentações cefálicas – vértice e face – e na apresentação pélvica, na extrac-
ção da cabeça última

Técnica de utilização na apresentação de vértice

1. Parturiente em posição de litotomia
2. Proceder a desinfecção da vulva e períneo e esvaziamento vesical
12. Avaliar a progressão da apresentação com cada tracção 3. Assegurar analgesia adequada
13. Efectuar episiotomia se necessário 4. Assegurar contractilidade uterina regular
5. Montagem e/ou verificação do instrumento
Nota: A desadaptação (pop-off) da campânula está associada a técnica defeituosa ou a incompatibi- 6. Exame pélvico para confirmação da posição e estadio fetal
lidade feto-pélvica e aumenta o risco de lesão fetal. Deve-se rever a variedade e posição da apresenta-
ção antes da re-aplicação. Nota: O capput sucedaneum, a moldagem excessiva do polo cefálico e o assinclitismo são factores que
Nº máximo de tracções - 4 Nº máximo de aplicações - 3 podem levar a erros na avaliação do estádio da apresentação e da posição

Complicações 7. Aplicação de Fórceps de Simpson – Qualquer que seja a variedade, a aplicação nunca pode ser for-
Neo-natais (incidência 0,1-3/1000)
çada devendo ser feita sempre delicadamente
• Equimoses e lacerações do escalpe fetal
Maternas • Cefalo-hematomas
• Lacerações perineo/cervicais • Hematoma sub-aponevrótico Aplicação
• Hematomas vaginais • Hemorragia intra-craniana
• Hemorragia subconjuntival e retiniana Ramo introduzido em 1º lugar ⇒ Lei da colher posterior
• Icterícia neo-natal Posições Anteriores Posições Posteriores
Variedades esquerdas ==> RE Variedades esquerdas ==> RD
Nota: As complicações quando identificadas, devem ser sempre registadas no processo clínico. Variedades OP (directa) ==> RE Variedades OS (directa) ==> RE
Variedades direitas ==> RD Variedades direitas ==> RE
RE – ramo esquerdo; RD – ramo direito

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 PARTO INSTRUMENTAL

8. Articulação dos ramos 6. Articulação dos ramos e correcção do assinclitismo

9. Verificação da aplicação 7. Rotação de 90º e tracção
· Sutura sagital da apresentação perpendicular ao plano dos ramos
· Pequena fontanela 2cm acima (se OIA) ou abaixo (se OIP) do plano dos ramos articulados Aplicação nas Variedades Posteriores com Rotação> 90º
10. Tracção APENAS durante as contracções e esforços expulsivos materno e segundo a curvatura do 1. Antes de aplicação do fórceps, tentar rotação digital para OIA durante contracção
canal de parto; rotação ≤ 45º 2. Utilizar preferencialmente fórceps de Kielland
11. Episiotomia – obrigatória! 3. Correcção de assinclitismo (apenas se fórceps de Kielland)
12. Protecção do períneo 4. Elevação (desencravamento) ligeiro da apresentação
13. Desarticulação dos ramos 5. Rotação (90-135º) dos cabos do fórceps cujo eixo não se pode desviar do eixo do canal de parto
14. Proceder ao parto Nota: caso se utilize fórceps de Simpson, os cabos devem realizar um amplo movimento de rotação
15. Episiorrafia; revisão de canal de parto e reparação de lacerações (as extremidades dos cabos quase que tocam face interna de coxa materna) de forma a que o arco
realizado pelas colheres seja o menor possível – manobra de Scanzoni. Uma vez conseguida a rota-
Complicações Neo-natais ção o fórceps deve ser retirado e aplicado como na variedade anterior correspondente.
• Equimoses e lacerações do escalpe e face fetal 6. Tracção
Maternas • Cefalo-hematomas
• Lacerações perineo/cervicais • Fractura da clavícula Aplicação nas Apresentações de Face
• Hematomas vaginais • Fractura de crânio • Apenas a apresentação mento-anterior permite parto vaginal
• Hemorragia intracraniana • Utilizar fórceps de Simpson
• Hemorragia
• Paralisia do nervo facial
• Aplicar como nas variedades anterior da apresentação de vértice mas proceder à tracção para cima
(a 45% do plano do leito) logo que a apresentação esteja no plano perineal
Nota: As complicações quando identificadas, devem ser sempre registadas no processo clínico.
Aplicação na Apresentação Pélvica – Fórceps à Cabeça Última
Aspectos particulares (Ver em PARTO PÉLVICO)

Aplicação nas Posições Transversas Bibliografia

• Graça LM. Fórceps. In Medicina Materno-Fetal (4ª ed) L M Graça ed. 2010. Lidel Lisboa.
1. Antes de aplicação do fórceps, tentar rotação digital para OIA durante contracção • Graça LM. Ventosa obstétrica.In Medicina Materno-Fetal (3ª ed) L M Graça ed. 2005. Lidel Lisboa.
2. Utilizar fórceps de Kielland (1ª colher a aplicar é SEMPRE a anterior) • O´Grady JP. Forceps delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:1
• Vacca A. Vacuum-assisted delivery Best Pract & Res Cl Obstet Gynecol 2002;16:17
3. Mão guia do operador introduzida no escavado posterior e orienta a introdução da colher para o • ACOG Practice Bulletin 17. Junho 2000 (reaffirmed 2009)
parietal posterior do feto • O´Grady JP. Instrumental Delivery. In Operative Obstetrics 2nd ed. O’Grady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008

4. Levar a colher para o parietal anterior, com o auxilio da mão guia, fazendo deslizar a colher sobre
a face fetal
5. Aplicar a colher posterior
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 PARTO PÉLVICO AJUDADO

Apesar de actualmente a apresentação pélvica ser considerada como razão para o parto por cesariana
há situações em que pode ocorrer por via vaginal:
• A grávida desejar o parto por via vaginal
• A grávida for admitida em trabalho de parto avançado (pelve encravada e modalidade de nádegas)
• Diagnóstico incorrecto de apresentação cefálica
• Parto de segundo gémeo – ver em PARTO NA GRAVIDEZ GEMELAR

Considerar como candidato a parto pélvico por via vaginal se:

• Peso fetal estimado entre 2.000 e 3.500g
• Apresentação pélvica incompleta modo de nádegas
• Canal de parto adequado
• Cabeça fetal sem hiperextensão
• Membranas intactas até o inicio da fase activa

Abordar o trabalho de parto em apresentação pélvica desde que:

• Seja possível a monitorização fetal contínua.
• Esteja disponível anestesista – sobretudo no período expulsivo
• Não seja evidente distócia mecânica
• Estejam disponíveis 2 obstetras, um dos quais experiente no parto pélvico ajudado

No trabalho de parto em apresentação pélvica

• É desejável que decorra sob analgesia epidural
• A amniotomia deve ser realizada tardiamente, de preferência com a pelve bem descida no canal de
parto e em dilatação cervical quase completa
• Após a rotura de bolsa de águas é possível proceder à monitorização fetal por métodos directos
com a colocação de um eléctrodo na nádega fetal
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 PARTO PÉLVICO AJUDADO

A B
• A estimulação ocitócica está indicada desde que haja distócia dinâmica (< 3 contracções/10minu-
tos) e não haja suspeita de incompatibilidade feto-pélvica
• A grávida deve evitar os esforços expulsivos até à dilatação completa

CONDUTA DURANTE O PERÍODO EXPULSIVO

A parturiente deve ser estimulada a realizar esforços expulsivos o mais intensos possíveis durante as Fig. 2 - Manobra de Pinard
contracções, devendo o obstetra abster-se de manipular o feto durante o processo de expulsão espon-
tânea da pelve e até ao momento da visualização do umbigo. 2 – Parto dos membros superiores (MS)
• Enrolar o corpo fetal numa compressa grande – para facilitar preensão.
1 - Parto da pelve e membros inferiores • Ambas as mãos do operador seguram firmemente o corpo fetal apoiando-se nas coxas e com
• Permitir parto espontâneo da pelve até à visualização do umbigo fetal (Fig. 1). ambos os polegares sobre o sacro fetal. De seguida tracciona-se para baixo, de forma suave e con-
tinua, o corpo fetal
Nota: Não ter pressa no parto pélvico. Nunca traccionar a pelve fetal– risco de extensão de membros • Se os MS estiverem flectidos, o bordo da omoplata fetal está paralelo à coluna fetal. A rotação do
superiores (MS) ou da cabeça fetal corpo fetal no sentido retrógrado e anterógrado – manobra de Lovset - é o suficiente para permi-
tir a libertação dos MS. Se não se der a expulsão espontânea, dois dedos do operador seguem o
braço até ao cotovelo fazendo ligeira tracção para baixo e para fora (Fig. 3)

Fig. 1 - Expulsão espontânea da pelve fetal; nunca proceder à tracção da pelve.

Fig. 3 - Extracção MS
• Realizar episiotomia ampla
• Em geral, neste momento o sacro roda para uma posição anterior; se tal não acontecer, deve-se
rodá-lo para que fique com o dorso anterior • Se os MS estiverem em extensão, o ângulo infe-
• Traccionar ligeiramente o cordão umbilical formando uma ansa rior da omoplata torna-se saliente e rodado
• A partir deste momento, o ajudante deve exercer, permanentemente, pressão supra-púbica ligeira para fora. Neste caso, rodar o corpo do feto 180º
de forma a manter flexão da cabeça fetal – manobra de Credé na direcção oposta ao MS em extensão e proce-
der como acima. Se necessário, para libertar o
• Se a expulsão dos membros inferiores for muito lenta proceder à manobra de Pinard (Fig. 2): intro-
outro MS, rodar 180º na outra direcção (Fig. 4)
duzir dois dedos ao longo da coxa até à região popliteia empurrando a coxa para cima e para fora Fig. 4 - Extracção MS com rotação de 180º do corpo fetal
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 PARTO PÉLVICO AJUDADO

• Caso não se consiga extrair o MS, o ajudante deve diminuir a pressão supra-púbica e, no intervalo Nas situações excepcionais em que não se conseguir a expulsão da cabeça a decisão da melhor
inter-contráctil, o operador eleva ligeiramente o feto introduzindo a mão ao longo do dorso fetal atitude deve ser tomada de forma rápida:
até identifica o MS em extensão. Nesse momento roda o corpo fetal 45º e segue com os dedos até • Proceder a sinfisiotomia (ver em SINFISIOTOMIA)
cotovelo puxando-o suavemente para baixo e para fora até libertar o MS. • Em situações de prematuridade em que pode o parto ocorrer sem dilatação total do colo, proceder
a incisões cervicais (de Duhrssen) – às 2, 6 e 10h
3 – Parto do pólo cefálico
Fase crucial e a mais delicada do parto pélvico. A pres- Bibliografia
são supra-púbica deve ser continuamente mantida - Graça LM, Clode N. O parto na apresentação pélvica.Versão Fetal por manobras externas.In Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2005
assegurando a flexão da cabeça. - Lanni SM, Seeds JW. Malpresentations. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
Philadelphia 2007
- Gimovsky ML. Breech presentation. In Operative Obstetrics (2ª ed) O’Grady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008
• O corpo do feto deve repousar sobre o antebraço do Fig. 5 - Extracção da cabeça - Penn Z. Breech Presentation. In High Risk Pregnancy. Management options (4ªed) James D, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (ed) Elsevier 2011
operador. Com o esforço expulsivo materno e a pres-
são supra-púbica em geral ocorre o parto espontâ-
neo da cabeça fetal. Devem evitar-se expulsões
bruscas e sem apoio, assim como a hiperextensão
excessiva da coluna (Fig. 5)
Se tal não suceder deve realizar-se:
• Manobra Mauriceau –Smelie-Veit (Fig. 6)
Fig. 6
Dedo médio e indicador da mão direita são colocados
de cada lado do nariz fetal (não no maxilar inferior!)
forçando flexão da cabeça; dedo mínimo e anelar da mão esquerda sobre ombro esquerdo do feto, indi-
cador sobre ombro direito fazendo tracção para baixo e para fora até que seja observada a nuca fetal,
altura em que o corpo do feto é elevado na direcção do abdómen materno.
• Aplicação de Fórceps de Piper
Preferível à manobra anterior. Assistente eleva ligeiramente corpo fetal para permitir a introdução do
fórceps; operador em posição baixa (um joelho no
chão) aplica as lâminas como numa aplicação directa.
Após articulação das colheres, o corpo fetal repousa
sobre os ramos do fórceps e o operador aplica a mão
esquerda como descrito acima. A tracção do fórceps é
realizada para baixo e elevando-se progressivamente
à medida que a cabeça vai descendo (Fig 7).
Fig. 7

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PARTO PRÉ-TERMO (PPT)

Definição:
Contractilidade regular, entre as 20 e as 37 semanas, condicionando modificações do colo uterino (apa-
gamento e/ou dilatação).
O parto pré-termo ocorre em cerca de 10% das gestações sendo a principal causa de morbilidade e
mortalidade neonatais.

Diagnóstico diferencial:
Incompetência cérvico-ístimica – modificações cervicais na inexistência de contractilidade uterina
Contractilidade pré-termo – contractilidade regular na inexistência de modificações cervicais

Objectivos da actuação médica:

1. Corrigir causa desencadeante (se identificável)
2. Identificar candidatas a tocólise
3. Promover a indução da maturidade pulmonar fetal
4. Proceder à profilaxia de infecção neonatal a Estreptococo -hemolítico do grupo B
5. Proceder à profilaxia da Paralisia Cerebral através da administração MgSO4
6. Optimizar equipa de apoio a RN

ACTUAÇÃO PERANTE O PARTO PRÉ-TERMO:

1. Atitude expectante:
• Em fetos muito longe do termo e sem viabilidade (20-23 sem. e peso estimado <550g). Nestes
casos, a atitude intervencionista deverá ser uma opção do casal e após consentimento informado
por equipa multidisciplinar.
•Em fetos com ≥ 34 Sem.

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 PARTO PRÉ-TERMO (PPT)

2. Intervenção: A - AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DA GRÁVIDA COM PPT OU AMEAÇA DE PPT

Em grávidas com 24-34 sem de idade gestacional com contractilidade regular (≥2/30 min) palpável 1. Avaliação geral
ou registada com tocodinamómetro. • História clínica
• TA e pulso
• Temperatura materna
TOQUE VAGINAL
• Hemograma completo, PCR, creatininémia, ionograma e transaminases
• Urina II + Urocultura

Colo < 3cm e /ou < 80% apagamento

Colo ≥ 3cm e /ou ≥ 80% apagamento 2. Avaliação fetal
Ameaça de Parto pré-termo (APTT)
• Determinar idade gestacional
• Determinar estimativa de peso
• Internamento na Sala de Partos
• Avaliação da apresentação fetal
AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DO COLO
• Repouso • Avaliação do bem-estar fetal (CTG se >28 sem. e ILA)
• Iniciar tocólise (se não houver CI)
• Iniciar Indução maturativa 3. Avaliação da localização placentária

Comprimento colo <15mm Comprimento colo 15-25mm Comprimento colo ≥25mm B- CONTRA-INDICAÇÕES PARA TERAPÊUTICA TOCOLÍTICA
PPT provável PPT pouco provável PPT improvável 1. Maternas
• Situação Hipertensiva grave – eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave, hipertensão arterial grave não
• Internamento controlável
• Internamento facultativo
• Repouso moderado • Cardiopatia grave
• Recomendar repouso
• Reavaliar ao fim de 2h. • Hemorragia vaginal significativa
• Qualquer condição médica/obstétrica que contra-indique manutenção da gravidez

Metodologia para avaliação ecográfica do colo uterino: 2. Fetais

• Esvaziamento vesical • RCF
• Colocação da sonda vaginal no fundo de saco anterior • Suspeita de sofrimento fetal
• Visualização de plano sagital mediano do colo uterino e mucosa endocervical • Cromossomopatia, anomalia congénita letal, morte fetal
• Medição entre a área triangular ecogénica no orifício externo e incisura em forma de V no oríficio • Gravidez ≥ 34 semanas
interno
3. Corioamniotite
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 PARTO PRÉ-TERMO (PPT)

C- FÁRMACOS TOCOLÍTICOS: DOSAGEM, VIA ADMINISTRAÇÃO, EFEITOS SECUNDÁRIOS, Contra-indicações

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES ESPECIFICAS • Doença cardíaca materna
1- Noções gerais sobre fármacos tocolíticos • Doença hipertensiva grave
• Ausência de eficácia para prolongar a gravidez por mais de 48-72h (o suficiente para cumprir o • Hipertiroidismo
protocolo de indução de maturidade fetal com glicocorticóides) • Diabetes mal controlada
• São relativamente seguros se utilizados com os protocolos padrão, mas a sua segurança associa- • Hemorragia vaginal grave
se sobretudo à boa condição de saúde da população em que são utilizados
• A eficácia da terapêutica tocolítica não está na abolição da contractilidade mas em conseguir um Efeitos secundários
ritmo de contracções <4-6/h, sem se observarem modificações cervicais • Fisiológicos – apreensão, ansiedade tremor, cefaleias, náuseas (30%)
• Se a contractilidade regular e frequente se mantiver é fundamental reavaliar a grávida e, através • Metabólicos – hiperglicémia (lacticidémia), hipokaliémia, hipocalcémia, etc...
do toque vaginal, excluir trabalho de parto efectivo (dilatação cervical> 3 cm)
• Cardíacos – taquicárdia, palpitações (frequentes; cedem com suspensão do fármaco e administra-
• Se não se obtém a diminuição da contractilidade com as doses máximas de tocolíticos ou se se ção O2), isquemia do miocárdio, edema pulmonar agudo (raro; atenção à associação de glicocorti-
mantém ao fim de 12-24h, é muito provável que se estejamos perante infecção/DPPNI pelo que coides e hiper-hidratação, à existência de cardiopatia preexistente), hipotensão ligeira, vasodilata-
se deve suspender a tocólise. ção periférica
• Fetais – taquicárdia, arritmia, insuficiência cardíaca, hiperglicémia, hiperinsulinémia, morte
2-β-miméticos (Salbutamol - Ventilan®) • Neonatais – Taquicárdia, hipoglicémia, hipocalcémia, hiperbilirubinémia, hipotensão, hemorragia
intraventricular
Administração
• Endovenosa - utilizar bomba de perfusão Nota: os efeitos secundários neonatais são proporcionais à dose do fármaco pelo que deve ser evitado
nas situações em que o parto parece ser eminente
Nota: Preparar a solução diluindo 5mg de salbutamol (1 ampola) em 500ml de dextrose a 5%

3-Inibidores da sintetase da prostaglandina (Indometacina - Indocid®)

• Iniciar ao ritmo de 3-5 mg/minuto (18 a 30ml/hora), com aumento de 3 mg/minuto (18ml/hora)
de 15 em 15 minutos até se observar uma das seguintes ocorrências: Administração
• Contractilidade <1/15 min, ou • Oral ou rectal
• Pulso materno ≥120 ppm, ou • Dose inicial de 100mg rectal seguido de 50mg 6/6h rectal por 48-72h
• Sinais de intolerância, ou
• Ser atingida a dose máxima de 15 mg/minuto (90 ml/hora). Contra-indicações
Manter por 4 horas o ritmo de infusão necessária para parar a contractilidade diminuindo-se depois, • Maternas – Doença hepática ou renal activa, úlcera péptica, hipertensão arterial não controlada,
progressivamente, até se atingir o ritmo de perfusão mínimo efectivo. discrasia hemorrágica, asma brônquica (associada a aspirina)
• Fetais – RCF, oligoâmnios, anomalia renal, cardiopatia canal arterial dependente, transfusão feto-
fetal, gravidez ≥ 32 semanas
164 165
 PARTO PRÉ-TERMO (PPT)

Efeitos secundários Contra-indicações – não tem

• Maternos – náusea, azia (cede aos antiácidos), hemorragia gástrica, trombocitopénia
• Fetais - Encerramento do canal arterial (sobretudo se administrada após as 32 semanas), oligoâm- Efeito secundário – não tem
nios (frequente, dose-dependente, reversível), hipertensão pulmonar (associada com administra-
ção > 48h) D- ESCOLHA DE FÁRMACO TOCOLÍTICO
• Não parece haver tocolíticos de primeira linha – são todos igualmente eficazes em prolongar ges-
4-Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina - Adalat®) tação 2-7 dias
• A escolha do fármaco depende dos riscos/ efeitos secundários, idade gestacional, prática e custos
Administração
• Oral Assim:
• Dose inicial de 20mg seguido de 10mg se ao fim de 40 min. se mantiver o ritmo contráctil. Manter • Em situações de trabalho de parto iminente optar por fármacos com escassos efeitos secundários
com 10-20mg 6/6h até dose máxima de 120mg/d maternos e neonatais – atosiban
• Em situações de ameaça de parto pré-termo optar por nifedipina
Nota: a administração sub-lingual é contra-indicada pelo risco de hipotensão grave e hipoperfusão • A utilização de indometacina deve ser restrita às gestações de <32 semanas e por <72h. Utilizar
coronária associada como fármaco de segunda linha ou se houver necessidade de associação.
• A utilização de β-miméticos deve ser restrita às situações de tocólise aguda – pex: desacelerações
Contra-indicações prolongadas, necessidade de recuperação fetal intra-uterina na preparação de cesariana
• Hipotensão materna, insuficiência cardíaca congestiva, estenose aórtica • A associação β-miméticos/sulfato magnésio/nifedipina está contra-indicada
• Utilização de β-miméticos
• A utilização simultânea de nifedipina e sulfato de magnésio pode provocar hipotensão materna E- OUTRAS ATITUDES TERAPÊUTICAS
grave, pelo que é contraindicada. Indução maturativa
Ver em CORTICOSTEROIDES NA INDUÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL
Efeitos secundários
• Maternos - associados com hipotensão: tonturas, cefaleias, flushing, náuseas Profilaxia de Infecção a Estreptococo do grupo B
Indicada desde que a grávida se encontre em trabalho de parto efectivo
5-Antagonistas de ocitocina (Atosiban-Tractocile®) Ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFECÇÂO A ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B

Administração Profilaxia de Paralisia Cerebral no Recém-nascido

• Endovenosa – utilizar bomba perfusão Ver em UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO COMO NEUROPROTECTOR
• Bolus de 6,75mg (0,9ml de Tractocile®) seguido de perfusão de 300 mg/min por 3h (diluir quatro
ampolas (cada tem 5ml) de Tractocile® em 200ml de soro fisiológico e manter a 24ml/h) e depois
18h a 100 mg/min (manter a 8ml/h) após o que se suspende
166 167
 PARTO PRÉ-TERMO (PPT)

Repouso Se, após as 28 semanas, o feto estiver numa apresentação de vértice, a cesariana deverá ser realizada
Excepto nas situações de parto pré-termo iminente com necessidade de monitorização fetal contínua segundo as indicações obstétricas habituais.
e tocólise endovenosa, recomendar apenas repouso moderado (procedimentos de higiene pessoal e
refeições fora do leito) Bibliografia
• Goldenberg RL. The manegement of preterm labor Obstet Gynecol 2002;100: 1020-35
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• Graça LM. Parto Pré-termo. Medicina Materno-Fetal (4ª ed) L M Graça ed. 2010. Lidel Lisboa.
Não tem eficácia no tratamento/prevenção do parto pré-termo • Roman AS, Pernoll M. Late pregnancy complications. Current Obstetrics & Ginecology (tenth edition) Decherney A, Nathan L, Goodwin T, Laufer N, ed.
2007. Mc Graw Hill
• Fonseca E, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides, K. Progesterone and the risk of preterm birth among women with short cervix. N Engl J Med 2007;
F – VIA DE PARTO 357:462-9
• Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical lengh measurement for prediction of preterm birth in women with
Parto vaginal threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:54-64
Permitir se:
• Feto em apresentação de vértice ≥ 28 semanas
• Gravidez <25 semanas
• Entre as 25 e as 28 semanas, perante uma fase activa muito rápida ou a grávida em período expulsivo
• Anomalia fetal grave (independente da apresentação e idade gestacional)

Procedimentos:
• Monitorização fetal contínua
• Atrasar o mais possível a rotura de bolsa
• Se necessário estimular contractilidade com ocitocina
• Facilitar analgesia epidural
• Proceder à profilaxia de infecção a Estreptococo β-hemolítico
• Realizar episiotomia extensa de forma a facilitar período expulsivo
• Não utilizar fórceps de forma profilática
• Se necessário abreviar período expulsivo utilizar fórceps – a ventosa não deve ser utilizada antes
da 34ª semana

Cesariana
De forma sistemática se:
• feto vértice ≥25 semanas e < 28 semanas – excepto se a grávida se encontrar em período expul-
sivo ou numa fase activa muito rápida.
• feto em apresentação pélvica ≥25 semanas
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 PARTO VAGINAL APÓS
CESARIANA (PVAC) ANTERIOR

Desde que as situações sejam correctamente seleccionadas e a tentativa de parto vaginal seja devida-
mente monitorizada, não existem razões plausíveis para que não se conceda a hipótese de um parto
vaginal a uma percentagem significativa de gestantes que anteriormente tiveram uma cesariana. A
probabilidade de ser conseguido um parto vaginal em gestantes com uma cesariana anterior é de 60
a 80%, variando essa probabilidade com a conjugação de factores favoráveis e desfavoráveis.

FACTORES RELACIONÁVEIS COM O SUCESSO DE TENTATIVA DE PVAC

Taxa de sucesso AUMENTADA Taxa de sucesso DIMINUÍDA

• Parto vaginal anterior • Raça negra
• Trabalho de parto espontâneo • Baixa estatura materna
• Colo favorável • Indução do trabalho de parto
• Indicação não recorrente • Indicação recorrente
Apresentação pélvica, placenta prévia, Desproporção céfalopélvica, ausência de progressão no período
sofrimento fetal, etc. expulsivo, etc.
• Parto pré-termo • Gestação > 41 semanas
• Idade materna avançada (>40 anos)
• Macrossomia
• Diabetes gestacional ou pré-existente
• Obesidade materna (IMC>30) / aumento ponderal excessivo
na presente gestação

Estes factores devem ser correctamente determinados, sendo obrigatoriamente incluídos no processo
de consentimento informado e esclarecido, que é um passo obrigatório para se optar por uma tentati-
va de PVAC.

170 171
 PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR

FACTORES DE RISCO MATERNOS E PERINATAIS • Analgesia do parto

Riscos perinatais: A mortalidade ou a ocorrência de sequelas permanentes em fetos saudáveis sujei- A disponibilização de analgesia epidural é recomendada para as parturientes em prova de PVAC.
tos a tentativa de PVAC é superior a 1 por 1000, isto é, decuplica a observada nos grupos em que se • Decurso do trabalho de parto
optou por uma cesariana electiva.
Nas parturientes sujeitas a prova de PVAC, um processo de dilatação deficiente, a excessiva contractili-
Riscos maternos: rotura uterina (0,5 a 1,0% se uma cesariana segmentar anterior, 0,9 a 1,8% se duas dade uterina ou a ausência de progressão do feto deverão levar ao abandono da prova, optando-se por
cesarianas segmentares anteriores, 6 a 12% se cesariana corporal ou prolongamento em T), infecção e efectuar uma cesariana. Sempre que o período expulsivo se afigure demorado, deverá ser abreviado
maior necessidade de suporte transfusional. pela criteriosa utilização de fórceps ou ventosa.

FACTORES DE RISCO PARA ROTURA UTERINA Selecção de candidatas e normas de actuação para PVAC
Risco de rotura AUMENTADO Risco de rotura ACEITÁVEL • Consentimento informado e esclarecido assinado pela grávida
• Indução do trabalho de parto • Trabalho de parto espontâneo • Uma única cesariana segmentar transversal nos antecedentes (se possível, colher a informação
• 2 ou mais cesarianas anteriores • Parto vaginal nos antecedentes sobre se a histerorrafia anterior foi efectuada com dupla sutura)
• Utilização de prostaglandinas • Longo intervalo entre as gestações • Canal de parto adequado
• Curto intervalo entre gestações • Parto pré-termo • Inexistência de outras cicatrizes uterinas ou de rotura uterina prévia
• Histerotomia corporal/Prolongamento em T de histerotomia segmentar • Inexistência de outros factores de risco
• Infecção em cesariana anterior • Feto único, apresentação de vértice
• Uma única sutura uterina em cesariana segmentar precedente
Nota: na gravidez gemelar é aceitável a prova de PVAC apenas em casos que não tenham contraindi-
Nota: mesmo nos casos considerados mais favoráveis, o risco de rotura uterina não é previsível cação para parto vaginal e em que haja desencadeamento espontâneo do TP

Trabalho de parto e parto • Sempre que possível, aguardar pelo desencadeamento espontâneo do trabalho de parto
• Utilização de ocitócicos • Se, na fase activa do TP, a contractilidade não for a adequada para que o TP progrida, só adminis-
A administração de fármacos com acção ocitócica para a preparação do colo ou para estimulação da trar baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min – 6ml/h na diluição de 5U Ocitocina em
contractilidade aumenta o risco de rotura do útero. 500cc Dx5% - e nunca ultrapassando o máximo 10 mU/min)
Assim: • No caso do colo ser extremamente favorável (IB >7), ultrapassadas as 40 semanas poder-se-á
a) o misoprostol nunca deverá ser utilizado na indução do trabalho de parto ponderar uma indução com muito baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min – 6ml/h na
b) o uso de PGE2 em gel intravaginal - nunca intracervical! - pode ser considerado seguro desde diluição de 5U Ocitocina em 500cc Dx5% - e nunca ultrapassando o máximo 10 mU/min)
que não seja associado com a administração de ocitocina • Imediata disponibilidade de bloco operatório e do respectivo pessoal
c) A utilização de ocitocina em perfusão para estimular a contractilidade (especialmente quan-
do o ritmo de perfusão ultrapassa as 20mU/minuto) relaciona-se com taxas de rotura uteri-
na 4 a 6 vezes superiores às observadas nos casos em que não foi administrada pelo que,
salvo em situações particulares, na prova de PVAC não deve ser usada
172 173
 PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR

Bibliografia
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PRÉ-ECLÂMPSIA / ECLÂMPSIA /
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S. HELLP
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DEFINIÇÕES
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• Macones GA, Cahill A, Pare E, e col. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable
option? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1223. I – HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) INDUZIDA PELA GRAVIDEZ (HIG)
• Cahill AG, Stamilio DM, Odibo A, e col. Is vaginal birth after caesarean (VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with prior vaginal delivery? Am
J Obstet Gynecol 2006: 195: 1143. Após a 20ª semana de gestação, em grávida normotensa previamente à gravidez, valores de pressão
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• Varner MW, Thom E, Spong CY, e col. Trial of labor after one previous cesarean delivery for multifetal gestation. Obstet Gynecol 2007; 110: 814.
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2005; 106: 741. 1. Hipertensão transitória – HIG sem proteinúria associada e surgindo nas últimas semanas de
• Grobman WA, , Gilbert S, Landon MB, e col. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol 2007; 109: 262. gestação
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• Macones GA, Peipert J, Nelson DB, e col. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005;
193: 1656. 2. Pré-eclâmpsia – HIG com proteinúria significativa associada (≥ 300mg/L na urina de 24h ou
• Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, e col. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptable high risk for uterine rupture in ≥2+(1g/L) em amostra ao acaso)
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• Gregory KD, Korst LM, Fridman M, e col. Vaginal birth after caesarean: Clinical risk factors associated with adverse outcome. Am J Obstet Gynecol 2008; ou
198: 452.e1.
HIG sem proteinúria associada mas acompanhada de cefaleias ou alterações visuais ou epigastral-
• ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 54, 2004.
gias ou trombocitopénia ou elevação das enzimas hepáticas

• Pré-eclâmpsia moderada – HIG com valores da PA sist. <160mmHg e/ou PA diast.

<110mmHg
• Pré-eclâmpsia grave – Pré-eclâmpsia com os seguintes critérios:
• PA sist. ≥160 e/ou PA diast. ≥110mmHg;
• Proteinúria ≥ 5gr na urina de 24h ou ≥3+ (em 2 amostras colhidas com 4h inter-
valo)
• Ou presença dos critérios abaixo, independentemente dos valores da PA
· Creatininémia crescente
· Diurese <500ml/24h
· Alterações visuais ou neurológicas (cefaleias intensas, alt. estado consciência)
· Cianose ou edema pulmonar agudo
174 175
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

· Epigastralgias/ dor subcostal direita, ATITUDE PERANTE:

· Elevação das transaminases,
A. PRÉ-ECLÂMPSIA LIGEIRA (PA < 160-110mmHG)
· Trombocitopénia
· RCF
• ≥37 semanas
Nota: se IB < 5 proceder a priming do colo
3. HTA prévia com pré-eclampsia enxertada – proteinúria significativa surgindo após a 20ª
semana (ou agravamento de proteinúria existente) e/ou agravamento dos valores da PA (para • ≥34 semanas e PARTO
valores compatíveis com PE grave) · Trabalho de parto ou RPM
· Suspeita de sofrimento fetal
· RCF
II - ECLÂMPSIA – Forma de pré-eclâmpsia grave com a presença de convulsões (um ou mais epi-
sódios) generalizadas e/ou coma na ausência de outra doença neurológica. Não
A convulsão é muitas vezes precedida de cefaleias persistentes, visão turva, escotomas, pontos cintilan-
tes e alterações da consciência e, em geral, é de curta duração. Não há associação directa com a gravi-
dade dos valores da pressão arterial. Internamento em Obstetricia
• Vigilância Materna – PA 4/4h
• Avaliação analítica - hemograma, plaquetas, Se:
III - SÍNDROME HELLP – Presença dos seguintes critérios laboratoriais, mesmo com valores PA nor- enzimas hepáticos, proteinúria 24h – 2x/sem, • Hipertensão persistente
mais ou ligeiramente aumentados proteinuria (fita) diária • Proteinúria persistente ou ≥ 300mg/L
• Avaliação bem-estar fetal (CTG diário) • Crescimento fetal deficiente
• Avaliação crescimento fetal • Avaliação analítica anómala
Hemólise (H) Elevação de enzimas hepáticos (EL)
• Não medicar com anti-hipertensores
• LDH> 600 IU/L • TGO, TGP > 70 U/L
• Bilirubina total >1,2mg/dl • LDH > 600 IU/L
• Presença de esquizócitos
Trombocitopénia (LP) Se:
• Plaquetas < 100 000mm3 • Assintomática Manter internamento
• PA controlada (< 150/100mmHg)
• Proteinúria < 300mg/L
Nota: casos que apresentem apenas alguns dos critérios laboratoriais acima referidos devem ser con- • Função hepática e plaquetas normais
siderados como Síndrome de HELLP parcial e podem evoluir para a expressão plena da Sindrome

Sintomas associados: epigastralgia, dor no hipocôndrio direito, náuseas, vómitos, mal estar geral
Vigilância em Ambulatório (CMMF)

176 177
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

Atitude no trabalho de parto/puerpério: Dose inicial: 4g MgSO4 EV em 20 min.

• Manter vigilância de PA (1/1h) 2 amp. de MgSOMgSO4 a 20% diluídas em 100ml de água destilada a 300ml/h
• Vigilância de parâmetros laboratoriais (hemograma, plaquetas, LDH e transminases) de 6/6h
• Proceder à profilaxia das convulsões (ver abaixo) apenas se: 1) a grávida estiver sintomática (cefa- Manutenção: MgSO4 EV a 1-2gr/h
leias, alt. visuais) ou 2) em caso de cesariana (se electiva iniciar MgSO4 2h antes); em ambos os 5 ampolas de MgSO4 diluidas em 500cc Dx 5% a 50-100 ml/h (1-2g/h)
casos, manter MgSO4 até às 12h do puerpério
• Optar por analgesia epidural Perfusão com MgSO4 pressupõem:
• Monitorização fetal contínua • Monitorização diurese (algaliação)
• Via de parto a decidir por critérios obstétricos • Monitorização magnesiémia 2/2h (se a perfusão> 1gr/h ou se existir insuficiência renal)
• Indução com prostaglandinas (ou análogos) e/ ou ocitocina • Avaliação do reflexo patelar
• Utilização obrigatória de bomba infusora
B. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
1- Internamento no BLOCO DE PARTOS Nota: Níveis séricos MgSO4
a) Determinação da idade gestacional mg/dl mmol/L
b) Vigilância contínua – destacar médico e enfermeira dedicados à doente Profilaxia convulsões 4-6 2,0-3,5
Perda reflexos tendinosos 9-12 4.0-5.0
c) Vigilância materna
Paragem respiratória 12-18 5.0-8.0
• PA, Débito urinário (algaliação), balanço hídrico
• Criação de via endovenosa – não ultrapassar 100-125ml/h de fluidos (≤ 40ml/Kg/24h) Em caso de toxicidade a MgSO4 utilizar:
• Vigilância do estado de consciência Gliconato de Cálcio a 10% - 10ml EV durante 3 min.
• Vigilância de sintomas (epigastralgia, cefaleias, etc...)
• Avaliação laboratorial de 6/6h – hemograma, plaquetas, enzimas hepáticos (provas de coagu- 3- Terapêutica anti-hipertensora
lação se trombocitopénia), função renal Indicada se PA sist.≥ 160mmHg e/ou PA diast. ≥ 110mmHg
d) Avaliação do estado fetal Objectivo: manter PA sist. 140-155mmHg e PA diast. 90-110mmHg
• Determinação peso fetal Nota: a utilização de fármacos anti-hipertensores pressupõe monitorização permanente da PA e
• Avaliação do ILA da FCF
• CTG
• Fluxometria (artéria umbilical, artéria cerebral média) ⇒ LABETALOL EV - cada ampola tem 100mg
e) Monitorização fetal continua
2 formas de administração:
2- Profilaxia das convulsões – Sulfato de magnésio (MgSO4) Bólus: 20 mg (2-3 minutos) seguido de bolus de 10 a 50 mg cada 10 minutos até se obter o efeito
Nota: cada ampola de 10ml de MgSO4 a 20% contém 2g de Mg2+ anti-hipertensivo desejado (MÁX: 220mg).

178 179
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

Perfusão: Bolus LENTO de 50mg (10 minutos) seguido de perfusão contínua (100mg diluídos em 4- Atitude obstétrica consoante idade gestacional/ situação clínica
100ml de soro fisiológico) condicionando o ritmo (20 a 50mg por hora) aos efeitos verificados sobre a
pressão arterial. <24 SEM 24-33 SEM ≥34 SEM

Se PA não controlada com labetalol em dose máxima- adicionar nifedipina oral, 10-20 mg cada 30
min., até dose máxima de 50mg
NAS PRIMEIRAS 24h:
Aconselhamento infor- PARTO
Nota: a associação de nifedipina com MgSO4 será de evitar pelo risco de serem potenciados os efeitos • Indução da maturidade pulmonar fetal
mado a progenitores
hipotensivos • Ecografia : ILA, Estimativa de peso
quanto a ITG
• Avaliação fetal contínua
• Avaliação materna
⇒ HIDRALAZINA EV - cada ampola tem 20 mg

Administração inicial SE :
SE Instabilidade hemodinâmica
• PA controlada ou
Se PA diastólica ≥ 130mmHg: • Estabilização do estado materno Edema agudo do pulmão
BÓLUS: 5mg (1/4 amp.) em 1min • Monitorização fetal tranquilizadora ou
• se a PA não baixar ao fim 10 min - adicionar 10mg em 1 min Fármacos anti-HTA em dose máxima
• se a PA se mantiver ≥ 110mmHg – adicionar 10mg em 1 min ou
Sintomas neurológicos apesar de MgSO4
• Após o bolus iniciar terapêutica de manutenção ou
32-33 SEM 24-31 SEM
Plaquetas <50.000mm3
Se PA diastólica ≥ 110mmHg e <130mmHg: 24 horas ou
Utilizar protocolo anterior ou optar por perfusão rápida (30-45 min) Elevação transaminases com epigastralgia
ou
• 20mg (1 amp.) diluída em 100ml de água destilada PARTO • Internamento em Obstetrícia
LDH > 1000UI/ml
• Suspender a perfusão logo que PA diastólica atingir 100mmHg e iniciar terapêutica de manutenção • Suspensão de MgSO4
ou
• Vigilância materna e fetal diárias
Creatinina ≥ 2.0 mg/dl e/ou oligoanúria
• Se necessário controlar TA
(<30ml/h) que se mantem por mais de 2 horas e
Terapêutica de manutenção Nifedipina oral 40-120mg/dia
que não responde a hidratação com 2 bolus de
Diluir 20mg de hidralazina (1 amp.) em 500ml de Dx 5% e iniciar a perfusão a um ritmo condi- • Proceder ao parto às 34 semanas
500ml de soro fisiológico
cionado pelo valor da PA obtido por medição contínua, nunca permitindo que PA diastólica desça ou
< 90mmHg RCF
ou
Suspeita de sofrimento fetal (CTG, Doppler)
ou
S. HELLP
180 181
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

5- Atitudes no parto/puerpério citopénia grave (<20.000mm3), ascite ou insuficiência renal, que podem mesmo levar a agravamen-
VIA DE PARTO - A presença de pré-eclâmpsia grave NÂO é indicação formal para cesariana, sendo esta to do estado geral da doente. Estas doentes tem risco acrescido de EDEMA AGUDO DO PULMÃO e
decisão tomada de acordo com os critérios obstétricos habituais excepto se: NECROSE TUBULAR AGUDA, (pelos produtos de transfusão, pela mobilização dos fluídos e a disfunção
renal subjacente), pelo que requerem maior vigilância e terapêutica de suporte. Assim, nos casos acima
• < 30 semanas
considerados deve ser sempre contactada a UCI com o objectivo de ser reservada uma vaga
• IB < 5
• Evidência de sofrimento fetal Nota: Os obstetras não são intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a
• Existência de RCF admissão da grávida com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia
• Outra apresentação que não a de vértice
• Trabalho de parto não estabelecido ao fim de 6-8h de indução
C- ECLÂMPSIA
Optando pela via vaginal, a indução do parto pode ser feita utilizando prostaglandinas (ou análogos)
ou ocitocina. Indicação formal para terminar a gestação
Internamento no Bloco de Partos
ANALGESIA - A utilização de analgesia/anestesia loco-regional intra-parto é o método ideal e está
apenas contra-indicada na presença de coagulopatia e/ou se plaquetas <80.000/mm3 (nestes casos, Tratamento de convulsões
utilizar opiáceos sistémicos se a opção for o parto vaginal) 1. Minimizar traumatismo materno – impedir queda do leito, impedir mordedura da língua (introdu-
ção de espátula)
OLIGÙRIA – Definida como débito < 30ml/h ou < 100ml/4h. Obriga a reavaliação da administração 2. Manter oxigenação adequada – lateralizar a grávida, aspirar secreções orais e iniciar adminstração
de fluidos (diminuir o ritmo de administração - pelo risco de edema agudo do pulmão - com eventual de O2 (8-10L/min) por mascara
ajuste da diluição dos fármacos), da perfusão de MgSO4 (controlo da magnésiémia e diminuição do 3. Controlo das convulsões com Sulfato Magnésio (MgSO4)
ritmo de perfusão) e do grau de hipotensão existente (diminuição marcada da PA diast. (<90mmHg) 4-6g MgSO4 em 15min
pode reduzir o débito por 2-3h). Limitar o uso de diuréticos (furosemide) às situações de edema 2-3 amp. diluídas em 100ml de água destilada a 400ml/h
agudo pulmão. Se as convulsões persistirem, diluir 2 amp. MgSO4 em 20ml de água destilada e administrar a
400ml/h em 5min EV
PROFILAXIA DAS CONVULSÕES - MgSO4 em perfusão deve ser mantido durante todo o TP e nas pri-
meiras 48h de puerpério. Nota: Se as convulsões persistirem após dois bolus de 2g de MgSO4 administrar
Diazepam 0,1-0,3mg/Kg (max- 20mg) em 1 min EV
TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA - No puerpério, a terapêutica anti-hipertensiva deve ser utilizada ou
se PA sistólica ≥155mmHg e/ou diastólica ≥ 105mmHg. Optar por labetalol (com doses acima indi- Lorazepam 0,02mg/Kg em 1min EV
cadas) ou nifedipina oral -10mg 6/6h - ou nifedipina de acção prolongada 12/12 h. Descontinuar tera-
pêutica após 48h de valores tensionais abaixo dos considerados patológicos.
4. Corrigir acidémia materna – Administrar bicarbonato sódio se pHart. l <7.10.
5. Determinação pH e gases obrigatória se convulsões sucessivas
OBTENÇÃO DE APOIO DA UCI - A maioria dos casos de pré-eclâmpsia grave e S. HELLP mostram
sinais de resolução nas primeiras 48h do pós-parto, com excepção dos casos de DDPNI e CID, trombo-
182 183
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

Após estabilização da grávida Nota: Não é necessário proceder a avaliação imagiológica cerebral (RMN) desde que as convulsões
1. Monitorização materna contínua – PA, SatO2, Diurese sejam limitadas e não sejam seguidas de sinais neurológicos focais ou coma prolongado. Encarar outro
2. Vigilância continua – destacar médico e enfermeira dedicados à doente diagnóstico (acidente vascular cerebral, tumor SNC, infecção SNC, PTT, epilepsia, uso de drogas) caso a
3. Se necessário, proceder a contenção física da doente. convulsão surja antes da 20ª semana ou seja acompanhada de sinais neurológicos focais, coma pro-
4. Iniciar MgSO4 para profilaxia de convulsões em perfusão contínua. Proceder a magnesiémia seriadas longado ou se surgir 48h após o parto
(cada 2h)
5. Iniciar terapêutica anti-hipertensiva (se necessário) D- SÍNDROME HELLP
6. Monitorização fetal contínua Clínica inicial polimorfa: nauseas, vómitos, mal estar geral, epigastralgias. 1/3 dos casos surge no
puerpério
NOTA: É de esperar um episódio de bradicárdia fetal prolongada, diminuição transitória da variabili-
dade e eventuais desacelerações tardias imediatamente após a convulsão. Estes achados NÂO devem
ser motivo de cesariana de emergência Internamento no Bloco de Partos
1. Determinação da idade gestacional
7. Proceder ao parto 2. Vigilância contínua – destacar médico e enfermeira dedicados à doente
3. Vigilância materna
Indução TP (prostanglandinas ou análogos, ocitocina) se: • PA, Débito urinário (algaliação), balanço hídrico
• ≥ 30 semanas • Criação de via endovenosa – não ultrapassar 100-125ml/h de fluidos (≤ 40ml/Kg/24h)
• IB ≥ 5 • Vigilância do estado de consciência
• Apresentação cefálica de vertice • Vigilância de sintomas (epigastralgia, cefaleias, etc...)
4. Avaliação laboratorial 12/12h – hemograma, plaquetas, enzimas hepáticos provas de coagulação,
Cesariana se: função renal
• < 30 semanas 5. Avaliação do estado fetal
• IB < 5 • Determinação peso fetal
• Evidência de hipóxia fetal (CTG) • Avaliação ILA
• Existência de RCF • CTG
• Outra apresentação que não a de vértice • Fluxometria (artéria umbilical, artéria cerebral média) – sempre que possível
• Trabalho de parto não estabelecido ao fim de 6-8h de indução 6. Monitorização fetal continua
7. Iniciar MgSO4 para profilaxia de convulsões independentemente de valores de pressão arterial.
No puerpério Proceder a magnesiémias seriadas (cada 2h)
• Manter profilaxia convulsões com MgSO4 durante 48h. 8. Iniciar terapêutica anti hipertensora se necessário
• Manter monitorização materna contínua
• Obter apoio da UCI (pelas razões atrás referidas)
184 185
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

Atitude obstétrica consoante idade gestacional/ situação clínica CUIDADOS NO PUERPÉRIO

• Manter MgSO4 por 48 horas
<24 ou ≥34 sem • Manter o apoio transfusional necessário
ou • Vigilância em UCI
Suspeita de sofrimento fetal (CTG, Doppler) 24-33 sem • Atenção a sinais de complicações hepáticas
ou
Sintomas neurológicos apesar de MgSO4 Iniciar indução maturativa fetal
ou Nota: os valores de Hbg, plaquetas, LDH e transaminases tendem a agravar-se nos dias imediatos ao
Evidência de doença materna grave parto. No Síndrome HELLP não complicado assiste-se à melhoria dos valores laboratoriais pelo 3º- 4º
(coagulopatia, hematoma hepático, IRA) dia. Valores de transaminases muito elevados (>1000U) associam-se a complicações hepáticas –
enfarte ou hematoma hepático.
24 horas

ENFARTE HEPÁTICO – Febre, dor no hipocôndrio direito e elevação muito marcada de transamina-
ses (>1000U). Diagnóstico confirmado por ecografia ou TAC. Na grande maioria dos casos segue-se
PARTO a resolução espontânea.

HEMATOMA HEPÁTICO – Situação rara mas de prognóstico reservado

Atitudes no parto/puerpério Suspeitar se:
• Dor epigástrica intensa
VIA DE PARTO - A presença S. HELLP NÃO é indicação para cesariana, aplicando-se os mesmos crité- • Dor referida ao ombro
rios utilizados para a pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia • Sinais e sintomas de choque hipovolémico – rotura!
• Coagulação intravascular disseminada
ANALGESIA – Epidural está contra-indicada se plaquetas < 80.000mm3. No parto vaginal evitar blo- • Evidência de ascite maciça e/ou derrame pleural
queio de pudendos (risco de hematoma).
Diagnóstico: Ecografia / TAC
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS - indicada antes ou após o parto em todos os doentes com Síndrome Atitude:
HELLP com discrasia hemorrágica (equacionar transfundir igualmente plasma fresco congelado) ou 1. Contactar com Cirurgia Geral
quando plaquetas <20.000/mm3. Se o parto for por via abdominal, a transfusão deve ser realizada se 2. Contactar com S. Sangue (preparar grandes quantidade de CE, plaq, plasma fresco e crioprecipitados)
plaquetas <40.000/mm3 e antes da intubação orotraqueal (administrar 6U de concentrado de plaque- 3. Evitar traumatismos (não palpar, evitar mobilizar a doente, evitar vómitos)
tas)
4. Monitorização hemodinâmica intensiva

CESARIANA – proceder como de habitual com atenção a colocar dreno supra-aponevrótico que deve
Em caso de rotura de hematoma, proceder a laparotomia; se não houver rotura, manter grávida em
ser mantido por 48h.
vigilância na UCI e com ecografia seriadas pois está descrita a reabsorção de hematoma
186 187
 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/S. HELLP

Nota: Os obstetras não são intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a
admissão da grávida com S. HELLP
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Bibliografia
GINECOLÓGICOS
- Sibai BM. Hypertension. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ªed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia
2007
- Graça LM. Hipertensão arterial e gravidez. Medicina Materno-Fetal (4ª ed) L M Graça ed. 2010. Lidel Lisboa.
- Sibai BM. Diagnosis,prevention and management eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-10
- Sibai BM. HELLP Syndrome. www.uptodate.com Jan 2011
- Norwitz ER. Eclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
- Norwitz ER, Repke JT. Management of preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
- Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
- Sibai BM. Clinical features, diagnosis and long term prognosis of preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011 HISTERECTOMIA EM ÚTERO NÃO GRAVÍDICO

1. Laqueação e secção do ligamento redondo

· Ponto transfixivo a meia distância entre a parede pélvica e o útero
com fio de reabsorção lenta
· Referenciação da sutura (Figura 1)
(após colocação de Kocker junto a cada corno uterino, englobando a
trompa, o ligamento útero-ovárico e o ligamento redondo)
Figura 1

2. Desenvolvimento da prega vesico-uterina

· Prolongamento da incisão do ligamento redondo inferiormente,
através do folheto anterior do ligamento largo, em direcção ao
espaço vesico-uterino e com entrada no mesmo (Figura 2)

Figura 2

3. Dissecção perivesical
· Dissecção do espaço vesico-uterino (romba ou com tesoura) sobre
o colo, com rebatimento da bexiga (Figura 3).

Figura 3
188 189
 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS

4. Laqueação do pedículo anexial 7. Secção dos ligamentos cardinais (Figura 7)

4.1 Conservação de anexos (Figura 4.1) · Colocação de pinça uterina internamente ao pedículo vascular
· Abertura (digital) de janela no peritoneu posterior abaixo das uterino, paralelamente ao colo
estruturas a laquear - ligamento útero-ovárico e trompa · Secção do ligamento, junto ao colo
· Colocação de 2 hemostáticas externamente ao local de secção do · Sutura transfixiva com fio de reabsorção lenta (Ex:Vicryl 1)
pedículo (linha tracejada) (se necessário pelo comprimento e vascularização do ligamento cardinal, o passo 7 pode ter que ser
repetido – laqueação/secção progressivas no sentido inferior)
· Laqueação do pedículo, começando pela hemostática mais
externa, com fio de reabsorção lenta (Ex:Vicryl 1) Figura 4.1 Figura 7

8. Abertura da vagina e Ressecção Uterina (Figura 8)

4.2 Anexectomia (Figura 4.2) · Palpação do limite inferior do colo
· Abertura (digital) de janela no peritoneu posterior abaixo das · Colocação de pinça uterina postero-inferior ao colo com tracção da
estruturas a laquear - ligamento infundibulo-pélvico parede vaginal ou colocação de pinças uterinas lateralmente, apro-
· Colocação de 2 hemostáticas externamente ao local de secção do ximando as paredes vaginais anterior e posterior imediatamente
pedículo (linha tracejada) e uma internamente abaixo do colo
· Laqueação do pedículo, começando pela hemostática mais · Secção da parede vaginal (tesoura ou bisturi) acima das pinças
externa, com fio de reabsorção lenta (Ex:Vicryl 1) colocadas e prolongamento circunferencial da incisão com ressec-
Figura 4.2 Figura 8
ção do útero

5. Abertura do peritoneu posterior e mobilização do recto 9. Encerramento da cúpula vaginal (Figura 9)

· Abertura do folheto posterior do ligamento largo, em direcção aos · Sutura com fio de reabsorção lenta (Ex:Vicryl 1), com pontos
ligamentos útero-sagrados cruzados (contínua ou pontos separados)
· Secção dos ligamentos útero-sagrados (após referenciação · Eventual suspensão da cúpula aos ligamentos cardinais
opcional dos mesmos) · Eventual união da cúpula aos ligamentos útero-sagrados
· Rebatimento (rombo) do recto
Figura 5 Figura 9
HISTERECTOMIA PERIPARTO

6. Laqueação dos vasos uterinos (Figura 6) • Histerectomia total com a técnica descrita para o útero não gravídico
· Individualização dos vasos uterinos • Histerectomia subtotal (vs total) - mais rápida - preferível se hemorragia
· Colocação de pinça uterina perpendicularmente à artéria grave e dissecção/identificação difícil do colo
uterina ao nível da união do colo e segmento inferior • Utilização de dupla sutura nas laqueações com “pontos em 8”
· Pode ser colocada uma 2ª pinça uterina abaixo da 1ª para maior • Inspecção periódica da bexiga para identificação de cistotomia acidental
segurança e uma hemostática acima do local de secção (ângulo • Localização do ureter se laceração do colo uterino se prolongar para o ligamento largo, ou se colo apagado
de +/- 45º com os vasos) para evitar o retorno sanguíneo • Nos casos de apagamento total do colo, evitar remover excesso de tecido vaginal
Figura 6
· Secção e laqueação começando pela pinça uterina
mais inferior, com fio de reabsorção lenta (Ex:Vicryl 1)
190 191
 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS

Aspectos particulares da técnica de histerectomia sub-total 2. Incisão em cunha no corno uterino

(a partir do ponto 6 da técnica descrita para a histerectomia total) · Excisão da zona de implantação (Figura 14)

Amputação do corpo uterino (Figura 10) 3. Encerramento imediato do ponto em 8

(com bisturi, imediatamente abaixo do nível de laqueação das
uterinas)
Figura 10 Figura 14

Encerramento do colo (Figura 11)

· Sutura com fio de reabsorção lenta (Ex:Vicryl 1), com pontos 4. Conclusão da sutura (Figura 15)
cruzados (pontos cruzados)
· Sutura contínua ou pontos separados

Figura 11 Figura 15

SALPINGECTOMIA (Figura 12) ANEXECTOMIA

1.Exposição do Ligamento infundibulo-pélvico ( Figura 16)
1. Laqueação e secção progressivas do mesossalpinge
· Tracção do anexo em direcção à linha média, com exposição do
(o mais perto possível da trompa)
ligamento infundibulo-pélvico
2. Excisão da trompa (secção junto ao corno uterino – linha
· Colocação de 2 hemostáticas externamente ao local de secção do
tracejada)
ligamento infundibulo-pélvico (linha tracejada - junto ao anexo) e
Figura 12
uma internamente, seguida de laqueação do pedículo começando
pela hemostática mais externa, com fio de reabsorção lenta Figura 16
(Ex:Vicryl 1)
· Secção do ligamento largo até laqueação do ligamento
EXCISÃO DO CORNO UTERINO – GRAVIDEZ INTERSTICIAL útero-ovárico e trompa (linha contínua)
(após ponto 1 da salpingectomia)

1. Ponto em 8 na profundidade do miométrio QUISTECTOMIA DO OVÁRIO

· Ponto subjacente à área lesada, sem apertar (Figura 13). Figura 13 1. Incisão na cápsula ovárica até à parede do quisto
· Incisão longitudinal no bordo antimesentérico (Figura 17)
Figura 17

192 193
 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS

2. Dissecção do plano de clivagem entre a parede do quisto e a PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

cápsula do ovário (Figura 18)
BACTERIANA

Figura 18 É recomendada, profilaxia da endocardite bacteriana (EB) apenas nas situações de “Alto Risco”:

1. Prótese valvular ou utilização de material protésico na reparação valvular

3. Excisão do quisto e hemostase da cápsula ovárica (com bisturi eléctrico) 2. Endocardite bacteriana prévia
3. Doença cardíaca congénita (DCC)
Bibliografia • DCC cianosante não corrigida; defeitos residuais;“shunts” ou condutos pulmonares sistémicos.
• Marques JP, Mota F. Cirurgia uterina por via abdominal. In: Oliveira CF. Manual de Ginecologia. 1ª ed. Lisboa: Pernmanyer Portugal; 2011. P 454-461.
• Barros M. Cirurgia dos anexos por laparotomia. In: Oliveira CF. Manual de Ginecologia. 1ª ed. Lisboa: Pernmanyer Portugal; 2011. P 481-85. • Nos primeiros 6 meses após correcção (cirúrgica ou através de técnicas percutâneas) de DCC com
• Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham F. Williams Gynecology. 1ª ed. China: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008. P material protésico
905-929.
• Persistência de defeito de reparação no local de implantação de material protésico
4.Transplantados cardíacos que desenvolvam valvulopatia.

Caso a parturiente já se encontre sob terapêutica anibioótica (ex: corioamniotite, pielonefrite) não é
necessário realizar profilaxia de EB

ANTIBIOTERAPIA NA PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA

30 a 60 minutos antes do procedimento:
Ampicilina – 2g ou Cefazolina* 1g ou Ceftriaxone* 1g EV ou IM
Se alergia à penicilina
Clindamicina* 600 mg EV ou IM
*Este esquema não cobre Enterococos, pelo que se existe suspeita de infecção por este microorganismo deverá ser utilizada Vancomicina ( 1g em perfu-
são EV durante 1 hora)

Bibliografia
• Wilson W. et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007;1736-1754
• Habib G. et al.Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2009, 30: 2369-2413
• Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin 120. Obstet Gynecol 2011;117:1472-83

194 195
 PROFILAXIA DA INFECÇÃO
A STREPTOCOCUS β - HEMOLÍTICO
DO GRUPO B (SGB)
São indicações para profilaxia da infecção neonatal precoce a SGB
1- Exsudado vaginal/rectal positivo (efectuado às 35-37 semanas)
2- Bacteriúria positiva (qualquer que seja o tempo de gestação na ocasião do diagnóstico)
3- RN anterior com infecção documentada a SGB

Na ausência de rastreio realizado entre as 35-37 semanas (colheita de exsudado vaginal e rec-
tal), proceder à profilaxia da infecção neonatal precoce a SGB na presença dos factores de risco
seguintes:

1- Trabalho de parto antes das 37 semanas

2- Rotura prematura de membranas pré-termo (<37semanas)
3- Rotura de membranas com duração ≥18 horas
4- Febre intra-parto ≥38ºc

Não são indicação para fazer antibioterapia profilática:

1- Cesariana electiva na ausência de trabalho de parto ou de rotura de membranas (qualquer que seja
a idade gestacional);
2- Rastreio negativo às 35-37 semanas, independentemente dos factores de risco intra-parto;
3- Gravidez prévia com rastreio positivo para SGB

TERAPÊUTICA ACONSELHADA
Via: EV (SEMPRE!)
Duração: Desde o momento da admissão no bloco de partos, até ao parto
Fármacos:
Penicilina - 5 milhões de unidades iniciais, seguidas de 2.5 milhões de unidades de 4/4h ou
Ampicilina - 2g iniciais, seguidos de 1g 4/4 h
196 197
 PROFILAXIA DA INFECÇÃO A STREPTOCOCUS β-HEMOLÍTICO DO
GRUPO B (SGB)

Se alergia a Penicilina:
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO
Elevado Risco de Anafilaxia1
Baixo Risco de Anafilaxia
Cefazolina 2g seguido de 1g
VERTICAL DE VIH
de 8/8h Se resistência a Clindamicina ou Se sensível à Clindamicina:
inexistência do antibiograma: Clindamicina 900mg 8/8horas
Vancomicina 1g de 12/12h
1. elevado risco de anafilaxia: história de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária, após terapêutica com penicilina ou cefalosporina.

Procedimentos obstétricos na grávida SGB positiva: ACTUAÇÃO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA FACE À GRÁVIDA COM SUSPEITA DE INFECÇÃO
A existência de um exsudado positivo para SGB não é contra-indicação para a monitorização fetal OU COM INFECÇÃO CONFIRMADA PELO VIH
interna ou para a avaliação do canal de parto (toque vaginal)
REALIZAÇÃO DE SEROLOGIA
Não há informação relativa à inocuidade do stripping de membranas na grávida SGB positiva. Deve ser pedida a serologia para o VIH (Laboratório do Serviço de Urgência), a TODAS as grávidas que
não tenham efectuado a sua determinação no 3º trimestre. Um resultado POSITIVO implica a imple-
Nota: Na gravida de < 37 sem. em trabalho de parto pré-termo ou com RPM-PT, caso seja desconhe- mentação das medidas abaixo indicadas sem esperar por um teste confirmatório (o qual deve no
cido o resultado do rastreio para SGB, deve ser colhido exsudado vaginal (introito vaginal) e rectal entanto ser sempre efectuado).
(zaragatoa deve passar o esfincter anal) e só após iniciar a profilaxia antibiótica preconizada que só se
deve manter caso entre em trabalho de parto (se a bolsa de águas se mantiver intacta) ou pelo menos TERAPÊUTICA
por 48 h em caso de RPM-PT O AZT intra-parto (EV) está recomendado para todas as grávidas infectadas pelo VIH, indepen-
dentemente do regime terapêutico anterior.
Bibliografia
- ACOG Committee Opinion 485. Prevention of early-Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Obstet Gynecol 2011; 117:1019-27. As grávidas sob terapêutica HAART devem manter o seu esquema oral habitual durante o trabalho de
- Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease––revised guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, parto - com excepção do d4T e do AZT (Zidovudina) por via oral, que devem ser suspensos.
National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep
2010;59(RR–10):1–36.
As grávidas infectadas que não fizeram qualquer terapêutica durante a gravidez e apenas estas,
devem, além do AZT EV, efectuar terapêutica com Nevirapina ( dose única PO) e 3TC. A associção
AZT/3TC deve ser mantida durante 7 dias após o parto. Neste caso deve ser contactado o colega de
infecciologia.

198 199
 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE VIH

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS b) Dilatação mínima antecipando-se um T parto prolongado

==>Cesariana electiva
AZT INTRA-PARTO
• Diluir 5 ampolas de AZT em 400ml de Dextrose a 5% S • Grávida com diagnóstico de infecção, vigiada regularmente, submetida a terapêutica HAART e
E com carga viral <1000 cópias às 36 semanas
Nota: Cada ampola de AZT contém 200 mg em 20ml
==> Parto vaginal
5 ampolas são 1000mg em 100ml
Após a diluição, cada ml de solução tem 2mg de AZT
Cesariana electiva
• Bolus inicial de 2mg/Kg (1ml/Kg ) durante 1 hora • 38 semanas
• Posteriormente 1 mg/Kg/hora (0,5 ml/Kg/hora ) até ao parto • Idealmente antes do início do T.de parto ou REBA
Nota: A dose máxima de AZT não deve exceder os 1200mg (6 amp.) • AZT por via endovenosa, com início 3 horas antes da cirurgia
• Manutenção da terapêutica anti-retrovírica oral instituída
NEVIRAPINA • Antibioterapia profiláctica
• 200mg PO em dose única no início do Trabalho de Parto
Via vaginal
ZDV/3TC (AZT/3TC) • AZT por via endovenosa durante a fase activa do Trabalho de parto
• 3TC 150mg PO 2x/d começando no início do trabalho de parto, seguindo-se a associação ZDV/3TC • Manutenção da terapêutica anti-retroviral oral instituída
PO 300mg/150mg 2x/d durante uma semana
• Minimizar o tempo de ruptura de membranas
• Não efectuar RABA
VIA DE PARTO • Evitar a monitorização interna
• Grávida com infecção suspeitada por teste efectuado no Serviço de Urgência • Evitar o parto instrumental
S • Grávida com diagnóstico de infecção recente, não submetida a terapêutica HAART e/ou sem
E carga viral conhecida no 3º trimestre
• Grávida com diagnóstico de infecção pelo VIH que apesar de vigiada e submetida a terapêuti-
ca, apresenta carga viral às 36 semanas superior a 1000 cópias/ml
==> Cesariana electiva

S • Ruptura de membranas ou início de trabalho de parto em grávida com diagnóstico de infec-

E ção, proposta para cesariana electiva:

a) Trabalho de parto progredindo rapidamente

==> Parto vaginal
200 201
 PROFILAXIA DO
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma importante causa de mortalidade e morbilidade materna.
Incidência: 0.5 – 3 /1 000 gravidezes
Risco de tromboembolismo é mais elevado no puerpério (20X) do que durante a gravidez (2.5X).

Na gravidez há alterações fisiológicas pró-trombóticas. Para além destas alterações devemos

ter atenção aos seguintes factores de risco:
• Idade 35 anos
• Obesidade (IMC>30 Kg/m2)
• Paridade 3
• Tabagismo
• Trombofilias

Trombofilias:
Congénitas:
Deficiência da Proteína C
Deficiência da Proteína S
Mutação do factor V Leiden (resistência à Proteína C activada)
Deficiência de antitrombina III
Deficiência de plasminogénio
Hiperhomocisteinémia (gene da metileno tetrahidrofolato redutase - MTHFR)
Mutação do gene da protombina (G20210A)

Adquiridas:
Síndrome anticorpo antifosfolipídico (Ac anticardiolipina; anticoagulante lúpico)
Síndrome nefrótico ( níveis de antitrombina)
202 203
 PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

• Antecedentes de TVP 3 - Heparina de baixo peso molecular (HBPM):

• Varizes MI • Não atravessa a placenta; não é teratogénica; não é excretada no leite
• Imobilização ( 3 dias repouso no leito) ou imobilização pós-parto • Fácil utilização: 1 / 2 administrações diárias via sc
• Paraplegia • Não necessita de monitorização, excepto se existir IRC ou deficiência ATIII (monitorizar com níveis
• Viagens de longo curso (>4h) de anti-Xa)
• Doenças médicas* • Baixo risco de trombocitopénia (não é necessário pedir contagem de plaquetas antes de iniciar
• Desidratação terapêutica)
• Hiperemese gravídica • Dose depende do peso materno
• Pré-eclâmpsia / eclâmpsia HBPM é a heparina de escolha para profilaxia
• Gravidez múltipla
• Síndrome de hiperestimulação ovárica DOSE PROFILÁTICA (HBPM)
• Cesariana e parto vaginal instrumental
• Trabalho de parto prolongado (>24h) Peso (Kg) Enoxaparina (Lovenox®) Dalteparina (Fragmin®)
• Hemorragia puerperal grave (>1L ou com necessidade de transfusão)
< 50 20 mg/d 2 500 UI/d
• Cirurgia pélvica no peri-parto (curetagem uterina evacuadora / laqueação de trompas/ histerecto-
mia) 50-90 40 mg/d 5 000 UI/d
* sindroma nefrótico; doenças inflamatórias intestinais; trombocitopénia essencial; policitémia vera; drepanocitose; neoplasias; toxicodependência com >90 40 mg 12/12h 5 000 UI 12/12h
drogas endovenosas

AGENTES PROFILÁTICOS DOSE TERAPÊUTICA (HBPM)

1 - Varfarina:
• É segura no puerpério e no aleitamento. Peso inicial da grávida 1 mg/Kg 12/12h 100 UI/Kg 12/12h
• Tem maior risco de hemorragia pós-parto e hematomas perineais do que a HBPM.
• Necessita de monitorização do INR.
I - ACTUAÇÃO INTRA-PARTO
Grávida sob Doses Profiláticas
2 - Heparina não fraccionada (HNF):
• Semi-vida mais curta do que a HBPM
A HBPM deve ser suspensa:
• Via de administração: sc ou ev
• no início de contractilidade regular ou hemorragia vaginal
• Doses: 5 000U sc (12/12h)
• 12 h antes da indução do parto ou da cesariana electiva
• Facilmente revertida com sulfato de protamina
Numa grávida em TP, se a última dose de HBPM tiver sido administrada <12h, a analgesia deverá ser
• Risco de 5% de trombocitopénia (pedir contagem de plaquetas) realizada com opiáceos endovenosos.
• Monitorização terapêutica com os níveis de anti-Xa (0,1 – 0,3U/mL)
204 205
 PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Perante Factores de Risco

Grávida sob Doses Terapêuticas • Idade >35 anos
• A HBPM deve ser suspensa 24h antes da indução do parto ou da cesariana electiva • IMC>30Kg/m
• A anestesia regional está contra-indicada se última dose < 24h • Paridade > 3
• Se possível mudar a terapêutica para heparina não fraccionada e ajustar a dose ao aPPT (1,5 – 2,5). • Cesariana electiva SE ≥ 2 factores de risco
Risco Intermédio
• Se o nível de aPTT for superior ao nível terapêutico, deve utilizar-se sulfato de protamina. • Procedimento cirúrgico pós-parto
Se < 2 factores de risco
• Há um risco aumentado de hematoma vaginal, mas a hemorragia puerperal não está aumentada. • Varizes nos MI Baixo risco
• Imobilização (paraplegia) Mobilização precoce e hidratação
ANESTESIA REGIONAL E PROFILAXIA • Pré-eclâmpsia
A realização de anestesia regional deve ser individualizada. Para evitar o risco de hematoma epidural a • Parto instrumental
anestesia regional deve ser realizada: • Trabalho de parto prolongado (>24h)
- 12 h após a última dose de HBPM ==> Regime profilático • Hemorragia puerperal grave
- 4 h após última dose de HNF EV (na administração SC não há contraindicação)
Iniciar HBPM:
==> Regime profilático
O mais precocemente possível se parto ocorrer por via vaginal e desde que não exista hemorragia
- 24 h após a última dose de HBPM ==> Regime terapêutico
puerperal - neste caso aconselha-se o uso de meias de contenção elásticas e iniciar profilaxia quando
a hemorragia estiver controlada.

II - PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO DURANTE O PUERPÉRIO Deve ser iniciada:

• 4 h após cesariana
Mulheres tratadas com varfarina antes da gravidez podem reiniciar o tratamento (7,5 mg/d) entre o 5
e o 7º dia pós-parto. A HBPM deve ser mantida até se obterem dois valores de INR entre 2-3. • 6 h após a inserção ou remoção do cateter epidural (quer em dose profilática quer em dose tera-
pêutica)
• Se punção tiver sido traumática / hemática, adiar por 24 h a administração de HBPM após a remo-
Para os restantes casos, a necessidade de profilaxia deverá ser baseada na análise dos factores
ção do catéter epidural
de risco da puérpera, assim:
Nota: o cateter epidural só deverá ser removido 12 h após a administração de dose profilática de HBPM
SE: Antecedentes de TEV ou Medicação antenatal com HBPM ⇒ALTO RISCO ou 24 h após a administração de uma dose terapêutica)
Profilaxia com HBPM até 6ª semana pós-parto
Meias de contenção elásticas
• Se antecedentes TEV ou trombofilias até à 6ª –12ª semana de puerpério
SE: Cesariana intra-parto, Trombofilias (congénitas e adquiridas), IMC>40Kg/m2, internamento hos-
pitalar prévio com imobilização, doenças médicas* RISCO INTERMÈDIO • Se Cesariana e existência de mais de 3 factores de risco para TEV durante o internamento
Profilaxia com HBPM até 6ª semana pós-parto • Se a puerpera realizar viagem de longo curso (>4h) durante a viagem
* sindroma nefrótico; doenças inflamatórias intestinais; trombocitopénia essencial; policitémia vera; drepanocitose; neoplasias; toxicodependência com • Estimular a deambulação precoce
drogas endovenosas

206 207
 PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

CONTRACEPÇÃO:
- Mulheres com factores de risco para TEV: não prescrever ACO combinados até ao 3º mês de puer-
CUIDADOS BÁSICOS
pério
- Mulheres com história de TEV: métodos definitivos, método de barreira, dispositivo intra-uterino,
NO PUERPÉRIO
contracepção hormonal com progestagéneos

BIBLIOGRAFIA: I – CUIDADOS GERAIS

• Kent N. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism (VTE) in Obstetrics. SOGS Clinical Practice Guidelines; nº 95, Sept 2000.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Guideline nº
37. London. Nov 2009. A) APÓS O PARTO VAGINAL
• Greer IA. Preventions of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003; 16: 261-78.
• Greer IA. Anticoagulants in Pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21: 57-65. • Avaliação da PA e pulso a cada 15 minutos durante a 1ª hora após o parto
• Laurent P et al. Low molecular weight heparins: a guide to their optimum use in pregancy. Drugs. 2002; 62:463-77.
• Thrombo-embolism in pregnancy: problems, prevention and treatment. Progress in Obstetrics and Gynaecology, 15º edition. 2003 • Avaliação do grau de contracção uterina e do volume das perdas hemáticas
• Duhl AJ e tal. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembo- • O catéter epidural deverá ser retirado após o parto.
lism and adverse pregancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:457.e1-457.e21.
• Transferência da puérpera para a Unidade de Puérperas cerca de 1 hora após o parto se houver
estabilidade clínica.
• O 1º levante deverá ocorrer, se possível, 6 horas após o parto e na presença de uma enfermeira.
• A alimentação poderá ser retomada cerca de 2 horas após o parto.

• Analgesia:
- Paracetamol 1g PO (dose máx 1g 8/8h);
- Ibuprofeno 400mg PO se necessário, alternando com o paracetamol (dose máx 400mg 8/8h);
- Aplicação regular de gelo sobre a episiotomia (30 min, 4 a 5 vezes/d)

• Cuidados perineais: limpeza e desinfecção do períneo com solução iodada ou cloro-hexidina duas
vezes ao dia e sempre que necessário. Após a higiene manter a região o mais seca possível. Trocar o
penso higiénico com frequência ao longo do dia.

B) APÓS CESARIANA
• Avaliação da TA e pulso a cada 15 minutos durante as 1as duas horas após o parto.
• Avaliação do grau de contracção uterina e do volume das perdas hemáticas
• Transferência da puérpera para a Unidade de puérperas cerca de 2 horas após o parto se estiver cli-
nicamente estável.

208 209
 CUIDADOS BÁSICOS NO PUERPÉRIO

• O levante deverá ser preconizado 12 horas após o parto e, até esse momento, deverá ser estimulada • Se ocorrer prurido:
a mobilização dos membros inferiores. Hidroxizina 25mg PO/EV de 6/6 h
• A alimentação (dieta geral ) pode ser iniciada 4 - 8 horas após a cesariana. • O penso deve ser levantado no 1º/2º dia pós-operatório (ou em qualquer altura, se neces-
• O catéter epidural é geralmente retirado 24 horas após o parto, no entanto, pode ser mantido sário) e substituído por penso impermeável na altura da alta
por 48 horas. • Extracção de pontos ou agrafes*
• se a incisão for transversa
• Analgesia:
· 3 a 4 dias após cesariana
# Primeiras 24 horas
· 5 a 7 dias se a grávida tiver factores de risco para complicações na cicatrização (obe-
sidade, diabetes, …)
• Se a cesariana decorreu sob anestesia loco-regional: • se a incisão for vertical
· Analgesia pelo catéter epidural: · 5 a 7 dias após cesariana
Morfina 3mg 12/12 horas (até 3 administrações) · 7 dias se existirem factores de risco para complicações na cicatrização
* podem pôr-se steristrips após remoção de pontos/ agrafes
· Analgesia EV.:
Paracetamol 1 g 6/6 h C) AMAMENTAÇÃO
Toradol 10mg 8/8h • Deve ser promovida a amamentação logo após o parto
• Deve ser feita a educação para a protecção dos mamilos (adequada higiene, utilização de discos
• Se a cesariana decorreu sob anestesia geral: protectores, utilização de Gretalvite® ou Cicamel® se ocorrerem fissuras mamilares)
· Paracetamol 1g EV 6/6 h • Em caso de engurgitamento mamário: Ocitocina - Syntocinon® (nebulização nasal antes da ama-
· Toradol 10 mg EV 8/8 h mentação)
· Nolotil® 2 g diluídos em 100 cc de soro fisiológico e administrado em 20min EV de • Se existirem contra-indicações para amamentação, proceder à supressão láctea
8/8 h, alternando com o paracetamol
ou Medidas gerais:
Tramadol 100 mg diluídos em 100 cc de soro fisiológico administrado em 20min EV de Evitar estimulação mamilar, usar soutien de suporte forte, aplicar gelo local e promover
8/8 h alternando com o paracetamol analgesia com paracetamol e ibuprofeno (medidas eficazes em 60 – 70 % das mulheres)

# Após 24 h: Terapêutica farmacológica:

- Paracetamol 1 g EV 6/6 h Bromocriptina (Parlodel®)*: 1,25 mg PO 12/12 h nos 2 primeiros dias e depois 2,5 mg PO
- Toradol 10 mg EV 8/8 h 12/12horas durante 14 dias
- Em SOS: Nolotil® 575 mg PO de 8/8 h ou Tramadol retard 100 mg PO 12/12 h *Contra-indicado em casos de hipertensão arterial ou doença cardiovascular grave – risco de AVC ou EAM
• Se ocorrerem náuseas ou vómitos: Carbegolina (Dostinex®)*1 1mg PO 1º dia seguido de 0,25 mg 12/12 horas (2 dias)
Metoclopramida 10 mg E.V (não ultrapassar os 30mg/d) *1Efeitos adversos : dor abdominal, náuseas, vómitos, discinésias, alucinações, distonia, sonolência, alterações visuais.
210 211
 CUIDADOS BÁSICOS NO PUERPÉRIO

II –COMPLICAÇÕES D) OBSTIPAÇÃO
A) ENDOMETRITE – ver em CESARIANA Se ocorrer obstipação 24 horas após o parto e/ou for sintomática, medicar com:
- Lactulose (Laevolac® carteiras) 2x/dia (excepto se intolerância) e/ou
B) ANEMIA PÓS-PARTO - Microclister de citrato de sódio (Microlax®) (excepto se intolerância ou existirem lacerações peri-
• Se Hb ≤ 9 g/dl e > 7 g/dL: ponderar terapêutica com ferro EV neais de grau III/IV)
Dose habitual: 2 ampolas de Venofer® em 200 cc soro fisiológico (pode ser repetida 2 a 3
vezes/semana) E) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA – Ver em CESARIANA

Precauções na utilização de Venofer F) INFECÇÃO DA EPISIORRAFIA

Cada ampola de Venofer® (5 mL) contem 100 mg de Ferro. O conteúdo de cada ampola só pode ser • Habitualmente localizada à pele e tecido celular subcutâneo
diluído em 100 ml de uma solução de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico), imediatamente antes • O diagnóstico é clínico - sinais inflamatórios da sutura e exsudado purulento ou celulite sem
da perfusão (i.e. 2 ampolas em 200 ml de soro fisiológico). A solução deve ser administrada com a exsudado.
seguinte velocidade: 100 ml em 15 minutos; 200 ml em 30 minutos; 300 ml em 1,5 horas; 400 ml em • Terapêutica: abertura, drenagem, irrigação e desbridamento de material necrótico. Deixar cicatri-
2,5 horas ou 500 ml em 3,5 horas. zar por granulação. Se defeito extenso ressuturar após a superfície da ferida estar livre de exsuda-
Antes da administração da primeira dose terapêutica de Venofer® num novo doente, deve ser dada do e apresentar tecido de granulação rosado. Não é necessária antibioterapia excepto se existir celu-
uma dose teste de 1 a 2,5 ml. Se não ocorrerem reacções adversas num período de 15 minutos após a lite. Nesse caso, optar por Flucloxacilina 1 g EV 6/6 h ou Vancomicina 1 g EV 12/12 h (se alergia à
administração, pode ser dada a restante dose. Por razões de estabilidade, não são permitidas diluições penicilina)
com menores concentrações de ferro. (indicações constantes no folheto informativo do produto apro-
vadas pelo Infarmed) G) RETENÇÃO URINÁRIA
• Ausência de micção espontânea 6 horas após parto vaginal ou 6 h após desalgaliação, em caso de
• Se Hb < 7 g/dl ou a puérpera estiver sintomática, proceder à transfusão de, pelo menos, 2 U de CE, cesariana. Geralmente auto-limitada resolvendo-se no final da primeira semana
de acordo com o valor da Hb. Deve realizar-se hemograma de controlo pós transfusional sendo • Terapêutica:
expectável a subida da hemoglobina de 1–1,5 g/dL por cada unidade de CE transfundida Medidas gerais: deambulação, usar instalações sanitárias em vez de arrastadeira, promover priva-
cidade, banho quente ou imersão das mãos em água fria corrente.
C) HEMORRÓIDAS Se as medidas anteriores não resultarem: algaliação que deve ser mantida até o volume residual de
• Terapêutica tópica (Ultraproct®; Sheriproct®, Faktu®): aplicação 2x/dia urina ser inferior a 150 mL e a puérpera não apresentar sintomas significativos de dificuldade na
• Aplicação de gelo local micção.
• Daflon® 500 mg 2x/dia ( se crise hemorroidária: 1 g 3 x dia, durante 3 dias e posteriormente dose
de manutenção) BIBLIOGRAFIA
• Se hemorróida trombosada solicitar observação pela cirurgia geral - Berens P. Overview of postpartum care. In UptoDate Setembro 2010. Acedido em Janeiro 2011 (www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-
care) .
- Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. The Puerperium. In Williams Obstetrics (23th ed), Mc Graw Hill, 2009
- Duff P, Sweet RL, Edwards RK. Maternal and fetal infections. In Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine – Principles and Practice. (6 th ed.) Creasy
R, Resnik R, Iams J, Lockwood CJ, Moore T (ed) Saunders Elsevier 2009
- Centeno M. Puerpério e lactação. In Medicina Materno Fetal (4ªed). Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
212 213
 REPARAÇÃO DE LESÕES
TRAUMÁTICAS DO CANAL
DE PARTO
A – TRAUMATISMO DO PERÍNEO
CLASSIFICAÇÃO
Grau I – laceração do epitélio vaginal ou da pele do períneo
Grau II – laceração que envolve os músculos do períneo mas não o esfíncter anal
Grau III – laceração dos esfíncteres anais podendo ser subdividida em:
3 a - < 50% de rotura de esfíncter anal externo
3 b - > 50% de rotura de esfíncter anal externo
3 c – Rotura do esfíncter anal externo e interno
Grau IV – laceração de grau III associada a laceração da mucosa anal

RECOMENDAÇÕES
O tratamento adequado dos traumatismos do períneo requer uma avaliação adequada dos
mesmos, sendo aconselhável:
1. Colocar a doente em posição de litotomía, requerer condições de iluminação adequadas e expor ade-
quadamente a lesão.
2. Utilizar analgesia adequada.
3. Observar os genitais externos, particularmente a face interna dos pequenos lábios.
4. Observação da mucosa vaginal; deve ser avaliado o número de lacerações sendo mandatória a iden-
tificação do vértice da laceração.
5. Realizar toque rectal para avaliar a existência de lesões do esfíncter anal e/ou da mucosa rectal. É impor-
tante salientar que mesmo nas situações de períneo integro pode haver lacerações de grau III/ IV.
6. O esfíncter anal externo (músculo estriado) tem coloração vermelho escuro enquanto que o esfínc-
ter anal interno (músculo liso) é esbranquiçado.
7. O esfíncter anal externo encontra-se em estado de contracção tónica, pelo que a laceração do
mesmo é acompanhada de retracção dos topos. É geralmente necessário pinçar os mesmos para a
sua correcta identificação.
214 215
 REPARAÇÃO DE LESÕES TRAUMÁTICAS DO CANAL DE PARTO

REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES DE GRAU I

1. Suturar apenas se existir hemorragia activa ou desalinhamento do tecido traumatizado, o qual pode
afectar o processo de cicatrização.
2. Utilizar Vicryl Rapid® 00
3. Pontos separados ou suturas contínuas.
Figura 1 – Sutura do esfíncter anal externo com sobreposição bordos
REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES DE GRAU II (E DE EPISIOTOMIA)
1. Sutura contínua da mucosa vaginal com Vicryl Rapid® 00, iniciando-se 1cm atrás do vértice e ter- REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES DE GRAU IV
minando a nível da fúrcula. 1. Reparação com recurso a uma de duas técnicas:
2. Sutura dos planos musculares com Vicryl Rapid® 0, evitando tracção excessiva, com uma das seguin- a. Sutura de mucosa anal/ rectal Vicryl® 000 com pontos separados com nós orientados para o inte-
tes técnicas: rior do lúmen anal (figura 2 A).
a. Sutura contínua (se lesão muito profunda efectuar em dois planos) b. Sutura da submucosa anal/ rectal Vicryl® 000 com pontos separados a fim de inverter os bordos
b. Pontos separados da laceração; neste caso nunca passar os pontos a nível da mucosa anal/rectal pelo risco de desen-
3. Sutura da pele com: volvimento de fístula (figura 2 B).
a. Sutura contínua intradérmica 2. Proceder como especificado anteriormente na reparação de lacerações de III grau para sutura das
b. Pontos separados transcutâneos (Blair-Donatti) lacerações do esfíncter.
4. Se houver lacerações extensas da parede vaginal anterior ou envolvendo os pequenos lábios/clítóris 2A 2B
– manter algaliação 24h para impedir retenção urinária aguda associada a edema.

REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES DE GRAU III

1. Obter ajuda diferenciada.
2. Requerer a caixa de material adequada para a correcção destas lacerações. Figura 2 – Sutura de laceração grau IV
3. Proceder a avaliação cuidada da lesão e proceder à classificação da mesma.
4. Traccionar os topos do esfíncter com pinças de Allis.
CONDUTA PÓS CORRECÇÃO DE LACERAÇÕES DE GRAU III/IV
5. As lesões dos esfíncteres anal interno e externo devem ser reparadas isoladamente, com PDS 000
1. Antibioterapia: não há evidência cientifica que justifique a utilização de antibióticos nas lacerações
(polidioxanona).
de grau III/IV; no entanto, a sua instituição visa prevenir a ocorrência de infecção, a qual pode com-
6. A laceração do esfíncter anal interno deve ser corrigida com sutura topo a topo, com pontos em U. prometer o processo de cicatrização e favorecer a ocorrência de fístulas.
7. A laceração do esfíncter anal externo deve ser corrigida com sutura de sobreposição de bordos, com Esquema: cefuroxime 1,5g + metronidazol 500mg EV no período intra-operatório seguida de terapêu-
pontos em U, geralmente num total de 4 pontos (figura 1). Excepção feita para as lacerações parciais tica oral durante 7 dias
do esfíncter ou para as situações em que não pode ser identificada toda a extensão da laceração -
2. Agentes laxativos (lactulose 3 tomas/ diárias) durante 15 dias + dieta rica em fibras.
nestas situações deve ser realizada sutura topo a topo.
3. Alta só após estabelecimento do trânsito intestinal.
8. Proceder ao toque rectal para confirmar a reparação completa da lesão.
4. As puérperas devem ser observadas 6-8 semanas após o parto em consultas de referência
216 9. Descrever detalhadamente a lesão e o tipo de reparações efectuadas. 217
 REPARAÇÃO DE LESÕES TRAUMÁTICAS DO CANAL DE PARTO

B - LACERAÇÃO DO COLO tase deficiente, sobretudo no vértice da episiotomia. Pode também ocorrer de forma espontânea em
Causa de hemorragia importante. puérperas com períneo intacto
Associada a parto instrumental, parto precipitado ou parto sem dilatação completa. Origem - Laceração de pequenos vasos na fascia superficial.

Actuação Clínica - Dor vulvar (por vezes muito intensa), sensação peso perineal, massa perineal
1. Suporte hemodinâmico se necessário.
2. Analgesia e relaxamento eficaz da puérpera. Actuação
3. Tracção dos lábios anterior e posterior do colo com pinças de Allis 1. Suporte hemodinâmico se necessário.
4. Reconhecer o vértice da laceração. 2. Abertura e drenagem de hematoma.
5. Iniciar sutura continua com Vicryl® 0 sempre acima do vértice de laceração e prosseguir até ao bordo 3. Encerrar a loca por planos com fio absorvível.
do orifício externo do colo. 4. Penso compressivo que deve permanecer 12-24h.
6. Se não se conseguir identificar o vértice da laceração, colocar o ponto o mais acima possível e ir trac- 5. Algaliação até ocorrer diminuição significativa do hematoma.
cionando com o fio de forma a expor a zona mais distal ou iniciar a sutura nos bordos da laceração 6. Administração de antibióticos (cefoxitina 1g EV 8/8h 3dias).
ao nível do orifício externo do colo e, traccionando o fio, progredir a sutura continua no sentido pro- Nota: Não tentar laquear vasos
ximal até atingir o vértice da laceração (figura 3).

HEMATOMA VAGINAL
Associados ao uso de fórceps. Podem também ocorrer espontaneamente.

Origem - Lesão de tecidos moles com laceração de múltiplos vasos; geralmente estes hematomas acu-
mulam-se acima do plano do diafragma pélvico.

Clínica - Dor, protusão vaginal

Actuação
1. Suporte hemodinâmico se necessário.
Fig. 3 - Traqueleorrafia iniciada distalmente e progredindo para o vértice da laceração
2. Abertura e drenagem de hematoma.
3. Pode não ser necessário proceder ao encerramento
4. Se hemorragia persistente proceder a revisão da hemostase e encerramento
C - HEMATOMAS PÉLVICOS
5. Colocação de tampão vaginal compressivo por 12-24h.
6. Administração de antibióticos (cefoxitina 1g EV 8/8h 3dias)
HEMATOMA VULVAR/ PERINEAL
Tipo de hematoma mais frequentemente associado ao parto. Pode surgir após episiorrafia com hemos-
218 219
 REPARAÇÃO DE LESÕES TRAUMÁTICAS DO CANAL DE PARTO

HEMATOMA RETROPERITONEAL OU DO LIGAMENTO LARGO

Tipo de hematoma mais raro, mas o mais grave.
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
Origem - Laceração de um ramo da artéria hipogátrica na sequência de cesariana ou manipulação ins-
trumental intra-uterina ou ainda ruptura uterina.

Clínica - Hipotensão, shock hipovolémico

Actuação
1. Obter ajuda diferenciada
1. DIAGNÓSTICO DE RPM
2. Suporte hemodinâmico
3. Exploração cirúrgica, drenagem do hematoma e laqueação do vaso sangrante ou laqueação de hipo-
gátrica homolateral • História sugestiva de RPM e,
Nota: Se doente hemodinamicamente estável pode ser ponderada atitude expectante - Ao exame com espéculo (após desinfecção do períneo), visualização de saída de líquido
amniótico (LA) pelo OE do colo (espontânea/ manobras de Valsalva/ mobilização fetal), ou
- Observação ecográfica de oligoâmnios (ILA < 5)
Bibliografia
- Graça LM. Episiotomia e lacerações perineais. In Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2010.
NOTA: O toque vaginal só deve ser efectuado se houver suspeita/evidência da grávida se encontrar em
- Sultan AH, Kettle C. Diagnosis od Perineal Trauma. In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH,Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009. trabalho de parto efectivo.
- Kettle C, Fenner DE. Repair of Episiotomy, First and Second Degree Tears. In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH, Thalar R, Fenner DE (ed)
Springer-Verlag London 2009.
- Sultan AH,Thalar R.Third and Fourth Degree Tears In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH,Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009.
- Francois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ª ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, 2. AVALIAÇÃO DA GESTAÇÃO
Galan H, Goetzl L, Jauniaux ERM, Landon M (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007.
Objectivo: Determinar se há contra-indicações para atitude expectante e, eventualmente, decidir a via
de parto

• Determinação de idade gestacional;

• Avaliação de sinais e sintomas de trabalho de parto;
• Exame ecográfico para determinar:
- Situação e apresentação fetal
- Existência de malformações fetais
- Avaliação do volume de LA (técnica dos 4 quadrantes)
• Exclusão de corioamniotite
- Temperatura materna
- Leucograma e PCR
220 221
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

- Útero doloroso à palpação - Antibioterapia:

• Exclusão de hipóxia fetal (CTG) Ampicilina EV 2gr 6/6h + Eritromicina EV 500mg 6/6h, por 48 horas
seguindo-se:
Nota: Associação de febre (>38ºC) com taquicárdia materna e/ou fetal, é muito sugestiva de corioam- Amoxicilina PO 500mg 8/8h + Eritromicina PO 500mg 8/8h, 5 dias.
niotite na ausência de outra sede infecciosa
Nota: NÃO UTILIZAR Amoxicilina + Ácido clavulânico
3. PARTO
• A decisão da via de parto obedece a critérios obstétricos. Nas grávidas alérgicas à Penicilina a alternativa será:
• É obrigatória a profilaxia intraparto (vaginal ou cesariana) da infecção neonatal por Estreptococo - Clindamicina EV 900mg 8/8 horas + Eritromicina EV 500mg 6/6 horas por 48 horas seguindo-se
hemolítico do Grupo B (excepto se houver evidência de rastreio vaginal negativo nas 5 semanas Eritromicina PO 500mg 8/8 horas, durante 5 dias.
anteriores) - ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFECÇÂO A ESTREPTOCOCO GRUPO B
- Tocólise
4. ATITUDE OBSTÉTRICA CONSOANTE A IDADE GESTACIONAL E EM GESTAÇÕES SEM Se existir contractilidade e apenas pelo período necessário à eficácia da corticoterapia (48 horas) optar
PATOLOGIA MATERNO-FETAL ASSOCIADA por Indometacina (rectal) ou Atosiban EV - ver em PARTO PRÉ-TERMO)

4.1 Gestação de < 23 semanas (feto pré-viável) Nota:

• Internamento na Enfermaria de Medicina Materno-Fetal; 1) MONITORIZAÇÃO MATERNO-FETAL estrita.
• Não iniciar tocólise, nem antibioterapia, nem indução maturativa fetal; 2) ATENÇÃO aos sinais e sintomas de:
• Informação detalhada dos progenitores sobre o prognóstico fetal; Infecção
DPPNI
• A opção pela atitude expectante ou por terminar a gravidez será tomada pelo casal após consen-
Compressão do cordão umbilical
timento esclarecido.
Hipóxia fetal.

4.2 Gestação de 23+0-31+6 semanas

• Em todas as situações, com maior ênfase nas gestações entre as 23 e as 25 semanas, proceder ao 4.3 Gestação de 32-33 semanas
esclarecimento dos progenitores sobre o prognóstico fetal e os riscos maternos. Não existindo dados concretos que indiquem existir maturidade fetal suficiente (fosfatidilglicerol posi-
• Neste período da gravidez, principalmente a partir das 25 semanas completas, a atitude expectan- tivo ou quociente L/S =2 numa amostra de LA colhida durante o exame com espéculo), proceder
te constituirá a regra, investindo-se terapêutica e clinicamente para que seja completado o ciclo da como em 2), exceptuando a terapêutica tocolítica e a administração de sulfato de magnésio como neu-
indução maturativa com glucocorticóides: roprotector, que não estão indicadas nesta fase da gravidez.
- Internamento hospitalar obrigatório
- Indução maturativa – Ver em CORTICOSTEROIDES NA INDUÇÃO MATURATIVA PULMONAR FETAL 4.4 Gestação de ≥ 34 semanas
- Profilaxia de Paralisia Cerebral no Recém-nascido - Ver em UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE Proceder à indução do trabalho de parto se, ao fim de 12h de RPM, este não se iniciar de forma
MAGNÉSIO COMO NEUROPROTECTOR espontânea
222 223
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

CONTRA-INDICAÇÔES PARA ATITUDE EXPECTANTE

• Gestação de ≥ 34 semanas
SÍNDROME DE
• Evidência de coriomniotite HIPERESTIMULAÇÃO OVÁRICA
• Trabalho de parto em fase activa
• Suspeita de hipóxia fetal (critérios CTG)
• Evidência de malformações fetais
• Grávidas com alto risco infeccioso (decidir caso a caso): Definição
· Imuno-supressão Complicação rara e iatrogénica da estimulação ovárica ocorrendo em fase luteal ou na gravidez inicial.
Caracteriza-se por aumento do volume dos ovários e transferência de líquido para o terceiro compar-
· Valvulopatia grave
timento, em particular as serosas, com primeira incidência no peritoneu.
· Prótese valvular
· Diabetes insulino-dependente
Quadro Clínico
· Seropositividade para HIV ou HSV
Distensão e desconforto abdominal, dor abdominal, náuseas e vómitos, dispneia (nos casos mais gra-
ves), instabilidade hemodinâmica (hipotensão ortostática, taquicardia).
Bibliografia Ascite, derrame pleural, oligúria, edema pulmonar, tromboembolismo.
- Santo S, Graça LM. Rotura prematura de membranas. In Medicina Materno Fetal (4ª ed) Graça LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
- Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178 Hemoconcentração, alteração das transaminases, hiponatrémia, hiperkaliémia, alterações da coagulação.
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Gonik B (ed) Elsevier 2011
- Preterm prelabour rupture of membranes. RCOG Greentop guidelines 44. 2010 Forma precoce (Reflecte o efeito da hCG exógena)
- Duff P. Preterm premature rupture of membranes. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011
Surge 3-9 dias após a administração da hCG; assume formas menos graves; resolve geralmente em
7-10 dias
Forma tardia (Reflecte o efeito da hCG endógena proveniente da gravidez em fase inicial)
Surge 10-17 dias após a administração da hCG; assume formas mais graves; resolve após 2 semanas
ou mais se associada a gravidez

Classificação
Forma ligeira: distensão abdominal, náuseas, vómitos, ovários de <8cm
Forma moderada: evidência ecográfica de ascite, ovários 8-12cm
Forma grave: evidência clínica de ascite, derrame pleural, oligúria, hemoconcentração (hematócrito>
45%), alterações da coagulação e das provas de função hepática, ovários >12cm

224 225
 SINDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVÁRICA

AVALIAÇÃO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA • Correcção de eventual hipercaliémia (atenção ao ECG)

Avaliação clínica: pulso, PA, FR, observação abdominal • Com melhoria clínica e da diurese preferir a hidratação oral
Exames laboratoriais: hemograma, função renal, transaminases, ionograma, provas de coagulação
Ecografia pélvica: avaliação da presença de ascite e medição dos ovários Prevenção do tromboembolismo
• HBPM (enoxaparina 40 mg/d SC)
Promover o internamento em presença de formas moderadas/graves. • Meias de contenção elástica

ATITUDE Prevenção da falência renal

Em ambulatório: • Diuréticos EV se houver oligúria e htc < 38% (furosemida 20 mg/d)
- analgesia • Albumina se houver hipoproteinémia (50g de 12-12h)
- abstinência sexual • Paracentese sob controlo ecográfico (se houver ascite sob tensão, dificuldade respiratória, ou oligú-
- ingestão moderada de líquidos (1L/d) ria sem resposta aos diuréticos)
- monitorização da diurese e peso • Toracocentese (em caso de persistência de derrame pleural após paracentese)

Em internamento: Bibliografia
- Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum Reprod Update 2002; 8 (6): 579-
Avaliações sistemáticas 577
- pulso, PA, e FR 4/4h - Ovarian hyperstimulation syndrome. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008; 90 (3): 168-193

- peso diário e balanço hídrico

- avaliação laboratorial (hemograma, ionograma, transaminases, função renal)
- Rx torax

Alívio sintomático
• Paracetamol se houver queixas álgicas
• Antieméticos se houver náuseas ou vómitos
• NÃO utilizar antiinflamatórios não esteróides por poderem reduzir a filtração renal
• Omeprazole 20mg/d EV

Reequilíbrio hidroelectrolítico
• Hidratação oral limitada ao conforto da doente
• Hidratação EV rápida inicial (se intolerância oral ou hemoconcentração) com Dx 5% em SF
1000ml/24h com redução posterior (500ml/24h) se débito urinário >20-30 ml/h
226 227
 SINFISIOTOMIA

Separação cirúrgica da sínfise púbica fibrocartilagínea com o objectivo de aumentar os diâmetros da

pequena bacia (inlet).

Técnica de excepção que deverá ser utilizada como último recurso em duas situações:
• Distócia de ombros que não se resolveu pelas técnicas habituais
• Retenção de cabeça última no parto pélvico

Pressupõem que: a) o feto se encontre vivo e que b) a decisão da sua realização seja tomada antes do
inicio de tracções forçadas que podem ter consequências traumáticas importantes para o feto.
Para a sua execução é necessária a presença de dois ajudantes.

Técnica
1. Caso a parturiente não esteja analgesiada proceder a infiltração com 10-15ml de lidocaína a 1%
na zona da sinfise da púbica, primeiro subcutâneo e depois profundamente
2. Esvaziar a bexiga e deixar em permanência um cateter uretral /Foley
3. A presença dos dois ajudantes permite manter uma flexão das coxas sobre abdómen/tórax e
impede a abdução das coxas além dos 90º - se tal acontecer, pode ocorrer lesão das articulações
sacro-ilíacas determinando instabilidade permanente e dor.
4. Introduzir os dedos indicador e médio da mão esquerda na vagina e deslocar lateralmente o cate-
ter uretral. O indicador deve ficar por baixo da sínfise púbica.
5. Confirmar a localização da sínfise púbica com uma agulha – que será sentida através do dedo
vaginal – e, utilizando-a como guia, com o bisturi a fazer incisão cutânea de forma a entrar na
região média da sínfise na junção do terço superior com o médio e penetrar até sentir pressão no
dedo indicador que se encontra abaixo. De seguida, sem extrair bisturi, cortar o terço inferior sec-
cionando fibras da articulação e o ligamento arcuado. Sem extrair bisturi, voltar ao ponto inicial,
rodar a lâmina 180º e seccionar o terço médio e superior.
6. Com a secção da articulação será possível introduzir o dedo vaginal (2,5cm) no espaço entre os
228 229
 SINFISIOTOMIA

ramos ósseos.
7. Proceder à manobra obstétrica de extracção fetal impedindo que haja abdução das coxas
SULFATO MAGNÉSIO COMO
8. Como deixa de haver suporte para a parede vaginal anterior e uretra, é importante evitar todo o
traumatismo nessa zona pelo que o feto deve ser traccionado para uma zona abaixo do períneo e
NEUROPROTECTOR FETAL
não para cima da parede abdominal materna
9. Após o parto o operador deve fazer compressão por alguns minutos sobre a sínfise para promover
a hemostase. Encerrar a ferida cutânea. A administração materna do Sulfato de Magnésio (MgSO4) em todas as gestações em risco do parto
10. Prescrever antibioterapia de largo espectro ocorrer antes da 32ª semana tem por objectivo reduzir o risco de paralisia cerebral no recém-nascido
11. No puerpério: pré-termo.
a. Manter algaliação por 3 dias
b. Pedir apoio da Fisiatria Pelo risco materno da administração de Sulfato de Magnésio, a adesão a este protocolo obri-
c. Permitir ambulatório logo que a puérpera o deseje ga à escolha cuidadosa das grávidas, não devendo ser administrado com o objectivo acima
d. Dar alta quando a puérpera deambular normalmente e estiver assintomática (5 – 14 dias) definido se:
e. Recomendar que deve evitar esforços físicos moderados/violentos por 3 meses • Gravidez com ≥ 32+0 sem
• Existência de anomalia morfológica do feto incompatível com a vida
Complicações • Evidência de pré-eclâmpsia grave – a grávida deve já estar sob terapêutica com MgSO4
• Hemorragia: frequente e abundante. Tende a diminuir após o parto e com a pressão digital acima • Contraindicação materna para a administração de MgSO4 (miastenia gravis, insuficiência renal)
descrita.
• Infecção: abcessos retro-púbicos e osteite púbica ocorrem em cerca de 0,5%. Está indicada a anti- Está indicado apenas em gestações de idade gestacional ≥ 24 semanas e < 32 semanas e se:
bioterapia de largo espectro profilática • Existir evidência clínica de trabalho de parto pré-termo (modificações cervicais e contractilidade)
• Hematúria: por traumatismo da uretra. Obriga a manter algaliação até ao 3º dia de urina clara e em que seja previsivel que o parto ocorra nas 12h seguintes
• Incisão bexiga / uretra : manter algaliação por 10 dias • Houver RPM-PT
• Existir evidência de Incompetência Cérvico-Ístmica e em que seja previsível que o parto ocorra nas
Bibliografia 12h seguintes
- Maharaj D, Moodley J. Symphysiotomy and fetal destructive operations. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:117 • Houver indicação médica ou obstétrica para interrupção da gravidez
- O’ Grady JP, Fitzpatrick T. Cesarean Delivery and Surgical Sterilization. In Operative Obstetrics 2nd ed. JP O’Grady, M Gimovsky (ed). Cambridge University
Press 2008
PROTOCOLO DE ADMINSTRAÇÂO DE MgSO4 COMO NEUROPROTECTOR FETAL

Dose carga: 6g de MgSO4 EV durante 30 min (diluir 3 ampolas de MgSO4 a 20% - cada ampola de
10ml de MgSO4 a 20% contém 2g de Mg2+ - em 100ml de soro fisiológico e administrar a um ritmo
de infusão de 300ml/h)

230 231
 SULFATO DE MAGNÉSIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL

Manutenção: MgSO4 EV a 2g/h (diluir 5 ampolas de MgSO4 a 20% em 500cc Dextrose 5% a ritmo
de infusão de 100ml/h) até ao parto ou até 12h de administração VAGINITES
Perfusão com MgSO4 pressupõem:
• Monitorização da diurese (algaliação)
• Monitorização da magnesiémia 2/2h
• Avaliação do reflexo patelar CANDIDÍASE VAGINAL
• Utilização obrigatória de bomba infusora Agente – Candida albicans

Nota: Níveis séricos MgSO4 Factores de risco

mg/dl mmol/L • Gravidez
Perda de reflexos tendinosos 9-12 4.0-5.0
• Fase secretória do ciclo menstrual
Paragem respiratória 12-18 5.0-8.0
• Nuliparidade
Em caso de toxicidade a MgSO4 utilizar: • Espermicidas
Gliconato de Cálcio a 10% - 10ml EV durante 3 min. • Jovens (< 19 anos de idade)
• Antibioterapia recente (tetraciclinas, ampicilina, cefalosporinas orais)
Se após 12h não tiver ocorrido o parto deverá ser suspensa a administração de MgSO4. Se após este
período, a parturiente apresentar os mesmos critérios acima referidos e que levaram à administração Clínica
de MgSO4 e se a interrupção da sua administração tiver ocorrido há: • Prurido vaginal, disúria externa, dispareunia
• Menos de 6 horas • Eritema vulvo-vaginal, fissuras, escoriações
Iniciar perfusão de manutenção de MgSO4 como acima descrito • Corrimento branco, espesso, aderente, tipo “requeijão” (quando típico)
• Mais de 6 horas • Exame a fresco - polimorfonucleares abundantes (inflamação); visualização de hifas ou leveduras
Iniciar administração de MgSO4 com dose carga e manutenção como acima descrito (mais fácil com KOH a 10%)
• pH vaginal < 4,5
Nota: se houver necessidade de tocólise – o que é previsível nos casos de parto pré-termo eminente
de forma a dar tempo de actuação aos corticosteroides – optar pelo atosiban ou indometacina como
Classificação
preconizado em PARTO PRÉ-TERMO. A utilização de nifedipina deve ser evitada aquando da utilização
de MgSO4. • Não complicada - esporádica ou infrequente e sintomas/sinais ligeiros a moderados e suspeita de
C. albicans e mulheres imunocompetentes.
• Complicada - episódios recorrentes (≥ 4 episódios/ano) ou sintomas/sinais graves (eritema vulvar
Bibliografia extenso, edema, escoriações, fissuras) ou infecção a Candida não-albicans ou gravidez, diabetes não
- Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol 2011;204:202 controlada, imunossupressão.
- ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion 455:Magnesium Sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol
2010;115:669
232 233
 VAGINITES

Tratamento Clínica
• Não complicada • Assintomática (> 50%)
• Tópico - butoconazol - creme 2% (5g) 3 dias; ou • Corrimento com cheiro fétido, branco acinzentado, espumoso e ausência de prurido
- clotrimazol -creme1% (5g) 7 dias; óvulos 100mg 7dias ou • Exame a fresco – “clue cells”, ausência de PMN, KOH a10%: cheiro fétido
- miconazol - creme 2% (5g) 7 dias; óvulos 100mg 7d; óvulos 200mg 3d; óvulo 1200mg 1dia
ou Diagnóstico
- tioconazol - creme 6,5% (5g) 1 dia ou • Gram negativos e
- terconazol - creme 0,4% (5g) 7d; creme 0,8% 3d; óvulos 80mg 3d ou • Pelo menos 3 dos seguintes critérios (Amsel):
• Oral - fluconazol 150mg, 1 dia (dose única) · Corrimento vaginal característico
• Complicada · Exame a fresco: Clue cells (> 20% das células epiteliais)
• Grávida - apenas terapêutica tópica: 7 dias · pH vaginal > 4,5
• Imunossupresssão - tópico mais prolongado: 7-14 dias · KOH a 10%: cheiro fétido
• Sintomas/sinais graves: terapêutica tópica igual aos casos de imunossupresão, ou flucona-
zol PO 150mg + 150mg com 3 dias de intervalo Tratamento
• Recorrente - terapêutica inicial: tópica, 7 a 14 dias ou oral (100, 150 ou 200mg 3/3dias, 3 • Todas as situações sintomáticas
tomas) seguida de terapêutica manutenção (6 meses): fluconazol 100, 150 ou 200 • Nas seguintes situações, mesmo assintomáticas: pré-histerectomia, pré-interrupção terapêutica
mg/sem (1ª linha), ou clotrimazol, tópico 200mg 2x/sem ou 500mg/sem cirúrgica da gravidez, grávida com antecedentes de parto pré-termo
• Sintomático - metronidazol – tópico (1 óvulo de 500mg/dia, 5 dias; gel 0,75% (5g) 5 dias) ou PO
Nota: Nas candidíases recorrentes deve pedir-se exsudado vaginal e a utilização de fluconazol obriga a monitoriza- (500mg 2x/dia, 7 dias) ou
ção da função hepática.
- clindamicina - tópico, creme 2% (5g) 1 aplicador/dia, 7 dias ou PO, 300mg 2x/dia, 7 dias ou
- tinidazol PO 2g 3dias ou 1g 5dias
Parceiro sexual: NÃO TRATAR (excepto se sintomático ou em situações recorrentes)
• Grávida - metronidazol PO, 500mg 2x/dia, 7 dias ou 250mg 3x/dia, 7 dias ou
- clindamicina PO, 300mg 2x/dia, 7 dias ou 100mg óvulos 3 dias.
VAGINOSE BACTERIANA
• Recorrente (≥ 3 episódios/ano) – metronidazol gel 0,75% 2x/semana, durante 6 semanas após
Agente - Gardnerella vaginalis (infecção polimicrobiana) tratamento inicial

Factores de Risco: Nota: não consumir álcool durante e até 24h após tratamento com metronidazol oral
• mais de 1 parceiro sexual
• mudança de parceiro sexual nos últimos 30 dias Parceiro sexual: NÃO TRATAR
• parceiro sexual feminino
• duche vaginal mensal ou nos últimos 7 dias

234 235
 VAGINITES

TRICOMONAS
Agente – Trichomonas vaginalis
VERSÃO FETAL POR MANOBRAS
EXTERNAS (VE)
Factores de risco:
• Mudança de parceiro sexual
• Relações sexuais ≥ 2x/semana
• ≥ 3 parceiros no último mês Manobra obstétrica que tem por objectivo tornar uma situação transversa ou uma apresentação pél-
vica numa apresentação cefálica por meio da manipulação fetal através do abdómen materno.
• outra DST

Clínica CONTRAINDICAÇÕES
• Assintomática Absolutas
• Sensação de queimadura ou prurido vulvar; queixas urinárias (disúria, polaquiúria); dispareunia • Indicação para parto por cesariana
• Corrimento com odor fétido, arejado, amarelo-esverdeado; pontos hemorrágicos na vagina e colo – Placentação anómala, vasa previa, causa materna, etc…
colpite em framboesa (2%) • Hemorragia do 3º trimestre
• Exame a fresco - presença de Trichomonas vaginalis, polimorfonucleares abundantes • NST não reactivo
• Oligoamnnios (ILA ≤ 5)
Tratamento • Restrição de crescimento intra-uterino com fluxometria anómala
Indicado em todas as mulheres (sintomáticas e assintomáticas) e parceiros • Malformação uterina
• Regimes - metronidazol: PO 2g toma única ou PO 500mg 2x/dia, 7dias ou • Gravidez múltipla
- tinidazol 2g toma única PO • Apresentação pélvica com cabeça desflectida
Nota: não consumir álcool durante e até 24h após tratamento com metronidazol oral, ou 72h após tratamento com tinidazol

• Grávida – metronidazol 2g, toma única PO Relativas

• Se não houver resposta ao tratamento com metronidazol PO 2g toma única optar por metronida- • Presença de cicatriz uterina
zol 500mg 2x/dia, 7dias PO • Presença de circular cervical
• Se continua a não haver resposta – metronidazol ou tinidazol 2g/dia, 5dias PO • Malformação fetal major
Parceiro sexual: deve ser tratado com tinidazol 2g PO em sose única ou metronidazol 500mg, 2x/dia • Trabalho de parto
PO 7 dias
PROCEDIMENTO
Bibliografia: Deve idealmente ser realizada entre a 36ª-38ª semana e sempre em ambiente hospitalar. A grávida
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidlines 2010. MMWR 2010; 59 não necessita de estar em jejum nem de ter qualquer outra preparação. Durante o procedimento deve
- Eckert L. Other forms of vaginitis in Infectious diseases. In Obstetrics and gynecology, a systemic approach to management. (1st ed) The American colle-
ge of obstetrics and gynecology, Washington 2009. ser avaliada a FCF (auscultação intermitente). A manobra deve ser realizada sem analgesia.
- Vaginitis. ACOG Practice Bulletin nº72. Obstet Gynecol 2006; 107: 1095-206
- Eckert L. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006; 355: 1244-52.
236 237
 VERSÃO FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS (VE)

1. Através de ecografia avaliar: 10. Proceder a registo CTG dando alta à grávida quando se confirmar reactividade fetal
• A apresentação e localização do dorso fetal 11. Administrar gamaglobulina anti-D à grávida Rh negativa e em risco de isoimunização,
• Existência de circular cervical tenha tido ou não sucesso a manobra de versão.
• Índice de Liquido Amniótico
• Ausência de desflexão cervical Bibliografia
- Clode N, Graça LM. O Parto na Apresentação pélvica. Versão fetal por manobras externas. In Medicina Materno-Fetal 4ª ed. Graça LM (ed) Lidel, 2010
- External Cephalic Version. ACOG Practice Bulletin nº 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. February 2000 (revised 2009)
2. Realizar CTG e confirmar critérios de reactividade fetal - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The management of breech presentation. Guideline No 20.a. RCOG Clinical Green Top Guidelines, 2006.

3. Esvaziamento vesical
4. Posicionar grávida em decúbito dorsal ligeiramente inclinada para a esquerda. Para melhor
relaxamento da musculatura abdominal pedir à grávida para que mantenha as coxas em
abdução
5. Iniciar tocólise
Salbutamol – 5mg em 500cc Dext. 5% (iniciar a 15ml/h)
que deve ser aumentado 15ml/h de 20/20 minutos até:
• Palpação fácil de partes fetais ou
• Frequência cardíaca materna ≥ 100ppm

6. O operador coloca-se do lado esquerdo materno e irá tentar o movimento de cambalhota

fetal anterógrado (para a frente) ou retrógrado.
• Com a mão direita eleva a pelve fetal de forma a retirá-la da bacia materna, puxando-a para um
dos flancos
• Com a mão esquerda, e em simultâneo, dirige o pólo cefálico na direcção da bacia materna
• A orientação para baixo do pólo cefálico deve ser acompanhada pela elevação progressiva da pelve
fetal.

7. Interromper a manobra se:

• Excessivo desconforto materno
• Evidência de bradicárdia fetal
• Ao fim de 3 tentativas sem êxito

8. Confirmar apresentação fetal através de ecografia

9. Suspender tocólise
238 239
 em harmonia com o corpo da mulher

Qlaira® para as Mulheres

que querem mais
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dienogest (DNG)); (17 comprimidos amarelo claros. Cada: 2 mg EV + 3 mg DNG); (2 comprimidos vermelho escuros.
Cada: 1 mg EV); (2 comprimidos brancos: sem substâncias activas). Excipiente: lactose (não mais que 50 mg/compri-
mido). Forma farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas: Contracepção oral.
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Posologia e modo de administração: Via de administração oral. Tomar, pela ordem indicada na embalagem, todos
os dias à mesma hora, se necessário com um pouco de líquido. Toma contínua. 1 comprimido/dia durante 28 dias con-
secutivos. Blister subsequente: iniciado no dia seguinte ao último comprimido da carteira anterior. Contra-indicações:
Trombose venosa actual ou antecedentes; Trombose arterial actual ou antecedentes ou sinais prodrómicos; AVC actual
ou antecedentes; Presença de graves ou múltiplos factores de risco de trombose venosa/arterial; Predisposição here-
ditária ou adquirida para a trombose venosa ou arterial; Pancreatite ou antecedente se associados a hipertrigliceride-
mia grave; Presença ou antecedentes de doença hepática grave desde que os valores da função hepática não tenham
regressado ao normal; Presença ou antecedentes de tumores hepáticos; Malignidades influenciadas por esteróides
sexuais; Hemorragia vaginal não diagnosticada; Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurológicos focais;
Hipersensibilidade. Advertências: Patologias circulatórias, Tumores, Exame/consulta médica (Efectuar história clínica
completa e exame físico antes de iniciar / reinstituir Qlaira e excluir a hipótese de gravidez. Medir a pressão arterial efec-
tuar exame físico. As mulheres deverão ser informadas de que os contraceptivos orais não protegem contra doenças
sexualmente transmissíveis), Eficácia reduzida (A eficácia dos COCs pode diminuir com comprimidos activos esqueci-
dos, perturbações gastrointestinais durante a toma de comprimidos activos ou medicação concomitante), Controlo de
ciclo (com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares, especialmente durante os 1os meses de utilização.
Assim, a avaliação de qualquer hemorragia irregular só tem significado após período de adaptação de cerca de 3
ciclos). Interacções: fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina e possivelmente com oxcarbazepi-
na, topiramato, felbamato, medicações VIH (por ex. ritonavir e/ou nevirapina), griseofulvina e hipericão. Antifúngicos
azol, cimetidina, verapamil, macrólidos, diltiazem, antidepressivos e sumo de toranja poderão aumentar os níveis plas-
máticos de DNG. As falhas contraceptivas foram também relatadas com antibióticos (ex.: penicilinas e tetraciclinas). O
mecanismo deste efeito não está elucidado. Concentrações no plasma e nos tecidos tanto podem aumentar (por ex.
ciclosporina) como diminuir (por ex. lamotrigina). Análises laboratoriais: a utilização de esteróides contraceptivos pode-
rá influenciar os resultados de certos testes laboratoriais. Efeitos indesejáveis: Dor de cabeça; Dor abdominal,
Náuseas; Acne; Amenorreia, Desconforto mamário, Dismenorreia, Hemorragia intracíclica (Metrorragia); Peso aumenta-
do; Infecção fúngica, Infecção micótica vulvovaginal, Infecção vaginal; Apetite aumentado; Depressão / humor deprimi-
do, Perturbação emocional, Insónia, Libido diminuída, Perturbação mental, Alteração de humor; Tonturas, Enxaqueca;
Afrontamento, Hipertensão; Diarreia, Vómitos; Enzimas hepáticas aumentadas; Alopecia, Hiperidrose, Prurido, Erupção
cutânea; Espasmos musculares; Intumescência mamária, Massa mamária, Displasia cervical, Hemorragia uterina dis-
funcional, Dispareunia, Doença da mama fibrocística, Menorragia, Perturbação menstrual, Quisto ovárico, Dor pélvica,

L.PT.GM.07.2011.0148
Síndrome pré-menstrual, Leiomioma uterino, Espasmo uterino, Hemorragia uterina/vaginal, incl. spotting, Corrimento
vaginal, Secura vulvovaginal; Fadiga, Irritabilidade, Edema; Peso diminuído, Alterações de pressão sanguínea. Data da
revisão do texto: Novembro de 2010. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Não Comparticipado. Para mais informa-
ções deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. BAYER PORTUGAL S.A., Rua Quinta do
Pinheiro, nº5 2794-003 CARNAXIDE, NIF 500 043 256 Bibliografia: 1. Jensen J. Expert Opinion on Pharmacotherapy
2010;11(7): 1147–57. 2. Jensen J. et al Obstetrics & Gynecology April 2011;vol 117, No4 : 777-787 3. Resumo das
Caraterísticas do Medicamento Qlaira®