GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

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A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

As anotações de enfermagem são os registros relacionados ao

paciente e a assistência prestada, como informações sobre o
estado de saúde, prescrições de enfermagem e sua implantação,
evolução de enfermagem, execução das prescrições médicas e
cuidados diversos.

É a fonte primária de dados do paciente que assegura a

continuidade da assistência. Além de possibilitar comparação
das alterações do estado e das condições do paciente, assim,
novos problemas poderão ser identificados e intervenções serão
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realizadas (CIANCIARULLO nascimento
et al., 2001).
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No Guia Prática de Anotações de Enfermagem, você terá em
detalhes todas as informações necessárias para fazer suas
anotações de forma correta e com agilidade, tendo o modelo
com passo a passo para situações em que você poderá se
deparar nas diversas unidades hospitalares.

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REGRA BÁSICA

O uso do carimbo pelos profissionais de enfermagem é

facultativo. Este entendimento do COFEN é válido desde que
no final de cada anotação de enfermagem tenha seu nome
completo e número do COREN.

Veja situações que são importantes anotar no prontuário do

paciente.

Como seu paciente chegou?

• Procedência do paciente (residência, pronto atendimento,
transferência de outra instituição ou outro setor hospitalar);
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• Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
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• Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de
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rodas, maca, etc.);

Quais as condições gerais do paciente?

• Nível de consciência;
• Humor e atitude;
• Higiene pessoal;
• Estado nutricional;
• Coloração da pele;
• Dispositivos em uso de (ex. cateter, sondas, curativos);
• Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados
pela família ou responsável);

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Quais as orientações efetuadas ao paciente e familiares.

• Ficar de jejum;
• Coleta de exames;
• Não mexer no gotejamento do soro;
• Não abaixar a grade da cama;
• Chamar equipe se (ex. soro parou, reação alérgica, dificuldade
respiratória, e etc).

Quais dados do exame físico?

• Inspeção – neurológico, cardíaco, respiratório, digestório;

• Palpação – neurológico, cardíaco, respiratório, digestório;
• Percussão – cardíaco, respiratório,
Valeska nascimentodigestório;
• Ausculta – cardíaco, respiratório, digestório.
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É da competência somente do enfermeiro e deve-se também
realizar anotações apenas das alterações encontradas.

Quais os cuidados realizados?

• Punção venosa;
• Cateterismo vesical;
• Banho no leito;
• Administração de medicamentos.

Todo procedimento que foi realizado no paciente precisa ser

anotado.

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Quais as intercorrências?

• Perda de acesso venoso;

• Reação alérgica;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Evento adverso de medicamento;
• Alta a revelia;
• Evasão do paciente.

Tudo que sai do padronizado ou esperado, precisa ser anotado

como intercorrência;

Não deixe para anotarValeska nascimento

muito tempo depois, você poderá perder
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alguns dados relevantes;
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Se for fazer anotação em prontuário de papel, faça sempre de
caneta, evite rasura, não use corretivo líquido e não deixe espaço
no texto;

As informações precisam ser legíveis, completas, claras,

concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados,

sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos (não existe
informação óbvia, anote tudo);

Fique observando as respostas do paciente diante dos cuidados

prescritos pelo enfermeiro, bem como intercorrências, sinais e
sintomas observados;

Tudo que for mensurável precisa constar na descrição de carac-

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terísticas, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade

(ml, l, etc.), pressões (mmHg, cmH2O) coloração e forma;

Cuidado para não conter termos que deem conotação de valor

(bem, mal, muito, pouco, etc.);

Utilizar apenas abreviaturas previstas em literatura científica,

não inventar abreviação de algo que é falado comumente.

RESUMO

• Todos os cuidados prestados – incluem o atendimento às

prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além
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dos cuidados de nascimento
rotina, medidas de segurança adotadas,
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encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
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• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da
simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais
vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou
seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente
os termos “normotenso, normocárdico, etc.”

• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente

e medidas adotadas;

• Respostas dos pacientes às ações realizadas;

• O registro deve conter subsídios para permitir a

continuidade do planejamento dos cuidados de
enfermagem e da equipe multiprofissional.

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ABREVIAÇÕES - PRESCRIÇÕES MÉDICAS

ABREVIATURA SIGNIFICADO ABREVIATURA SIGNIFICADO

ACM A critério médico mEq Miliequivalente

AP/AMP Ampola mg Miligrama

Cap Cápsula Mg Magnésio

Ca Cálcio min. Minuto

mL Mililitro
Col Colírio
mMol Milimol
CP/Comp Comprimido
NaCI Cloreto de sódio
CR Creme
kg. Quilograma
d Dia
L. Litro
DG Drágeas
mcg
Valeska nascimento Micrograma
DI Disco valbno@gmail.com
mEq Miliequivalente
ENV. Envelope 100.099.077-00
mg. Miligrama
EV Endovenoso Mg Magnésio
FAP Frasco Ampola min. Minuto

FL Flaconete mL Mililitro

FR Frasco mMol Milimol

g Grama NPT Nutrição Parenteral

Total
Gt/gts Gotas
O.V Ordem Verbal
h Horas q.s.p Quantidade
IM Intramuscular suficiente para
PM Pomada
IV Intravenoso
QT Quimioterapia
KCI Cloreto de potássio
seg Segundo
Kg Quilograma
S/N Se necessário
L Litro

Mcg Micrograma

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TERMINOLOGIA

Principais prefixos gregos:

• a, an - privação: acloridria, afasia, anaeróbio, analgésico

• an, ana - para cima, para trás: anionte, anaplasia
• ana - de novo: anamnese, anastomose
• anti - contra: antiemético, antídoto, antissepsia
• apo - separação, derivação: apócrino, apófise, aponeurose
• dia - através de: diagnóstico, diafragma, diarreia, diáfise, diálise
• dis - dificuldade: disfagia, dispnéia, dislalia, distrofia, disúria
• ecto - fora de, exterior: ectoderma, ectópico, ectoparasito
• endo - dentro, parte interna: endocárdio, endógeno, endotélio
• epi - sobre: epiderme, epidemia, epífise, epidídimo
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• eu - bem, bom: euforia, eugenia, eutanásia
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• exo - para fora, externo: exoftalmia, exosmose, exógeno
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• hemi - metade: hemisfério, hemiplegia, hemicrania, hemicolectomia
• hiper - aumento, excesso: hipertrofia, hipertonia, hiperglicemia.
• hipo - diminuição ou posição abaixo: hipocloridria, hipocôndrio
• iso - igualdade: isotérmico, isogênico, isótopo, isotônico
• meta - mudança, sucessão: metamorfose, metafase, metacarpo
• neo - novo: neoplasia, neoformação, neologismo
• oligo - pouco: oligospermia, oligúria, oligofrênico
• orto - reto, direito: ortognata, ortopedia, ortodontia
• pan - todo: pancardite, pangastrite, pandemia
• pen - escassez, pobreza: citopenia, leucopenia, linfopenia
• para - proximidade: parasito, paratiróide, paramétrio, paranormal
• peri - em torno de: periarticular, periférico, peritônio, pericárdio
• poli - muito: policitemia, polidipsia, polimenorreia, poliúria
• pro - anterioridade: prognóstico, proglote
• sin - ideia de conjunto, simultâneo: síndrome, sincrônico, sincício.

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Principais prefixos latinos de interesse médico:

• ab, abs - separação, afastamento: abscesso, abstêmio

• ad - aproximação, adição: adsorção, adstringente
• ante - anterioridade, para frente: antebraço, anteflexão
• co, con - companhia: coautor, congênere
• contra - oposição: contraceptivo, contralateral
• de, des - sentido contrário, separação: desinfecção, degeneração,
desnervação
• en - introdução, mudança de estado, revestimento: encarcerar
(hérnia), envenenar, envolver
• ex - para fora: exfoliativa (citologia), exsudato
• in - introdução, para dentro: intubação, invaginação
• inter - posição intermediária,
Valeskareciprocidade:
nascimentointersexualidade,
interação valbno@gmail.com
• intro - para dentro: introversão, introspecção
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• per - durante, através: peroperatório, peroral
• pós, post - depois, em seguida: pós-operatório, post mortem
• pré - antecedência, posição anterior: pré-coma, pré-frontal
• pro - para diante (não confundir com igual prefixo grego): pronação,
protrusão
• re - repetição, volta, intensidade: repolarizar, refluxo, reforçar
• retro - atrás, para trás: retroperitônio, retroversão, retroalimentação
• semi - parcialmente, incompleto: semicírculo, semicúpio, semimorto
• sobre, super, supra - posição acima, intensidade: sobrepor, supercílio,
suprapúbico, superinfecção
• sub - posição inferior, ação incompleta: subconsciente, subagudo,
subliminar
• trans - através, além: transmural, transaminase, transexual

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Principais sufixos nominais gregos:

• ase - enzima: amilase, lipase, fosfatase, transaminase

• ia - coleção, qualidade, ciência: enfermaria, assistolia, cardiologia
• ismo - doença, sistema, crença: alcoolismo, botulismo, vitalismo
• íase - doença causada por parasito ou bactéria: amebíase,
hanseníase
• ite - inflamação: apendicite, gastrite, cistite, miosite
• óide - semelhante a: mastóide, esfenóide, esquizóide
• oma - tumor: mioma, carcinoma, sarcoma
• ose - doença não inflamatória, ou degenerativa: artrose, dermatose

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Principais prefixo do corpo humano:

• Adeno – glândula
• Angio – vasos sanguíneos
• Bléfaro – pálpebra
• Cárdia – esfíncter esôfago-gástrico
• Cisto – bexiga
• Cole – vias biliares
• Cólon – intestino grosso
• Colpo – vagina
• Êntero – intestino delgado
• Espleno – baço
• Flebo – veia
• Gastro – estômago Valeska nascimento
• Hepato – fígado
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• Hístero – útero
• Laparo – parede abdominal
• Nefro – rim
• Oftalmo – olho
• Oóforo – ovário
• Orquio – testículo
• Ósteo – osso
• Oto – ouvido
• Pielo – pelve renal
• Procto – reto e ânus
• Rino – nariz
• Salpingo – tuba uterina
• Tráqueo – traquéia

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Principais sufixo cirúrgico:

• Ectomia – Remover um órgão

• Litíase – Cálculo
• Otomia – Abertura de um órgão com ou sem dreno
• Pexia – Fixação de um órgão
• Ráfia – Suturar ou reparar
• Scopia – Olhar o interior
• Stomia – Fazer cirurgicamente uma nova boca

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Tipos de cirurgias terminadas em ECTOMIA:

• Apendicectomia – Retirada cirúrgica do apêndice vermiforme

• Cistectomia – Retirada da bexiga
• Colecistectomia – Remoção cirúrgica da vesícula biliar
• Craniectomia – Operação para retirar parte do crânio
• Esplenectomia – Retirada do baço
• Fistulectomia – Retirada da fístula
• Gastrectomia – Retirada total ou parcial do estômago
• Hemorroidectomia – Remoção das hemorroidas
• Histerectomia – Extirpação do útero
• Laringectomia – Extirpação da laringe
• Mastectomia – Retirada da mama
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• Orquidectomia – Retirada nascimento
dos testículos
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• Pneumectomia – Remoção dos pulmões
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• Prostatectomia – Remoção da próstata
• Retossigmoidectomia – Remoção do intestino reto e sigmoide
• Salpingectomia – Remoção cirúrgica da tuba uterina
• Tireoidectomia – Remoção da tireoide

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Tipos de cirurgias terminadas em RAFIA:

• Blefarorrafia – Sutura das pálpebras

• Colporrafia – Sutura da vagina
• Gastrorrafia – Sutura do estômago
• Herniorrafia – Sutura da hérnia
• Osteorrafia – Sutura do osso ou colocação de fio metálico em osso
• Palatorrafia ou estafilorrafia – Sutura da fenda palatina
• Perineorrafia – Sutura do períneo
• Tenorrafia – Sutura do tendão

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Tipos de cirurgias terminadas em PEXIA:

• Cistopexia – Fixação da bexiga

• Hisperopexia – Fixação do útero na parede abdominal ou na vagina
• Nefropexia – Fixação do rim na parede abdominal posterior
• Orquidopexia – Fixação do testículo no escroto
• Retinopexia – Fixação da retina

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Tipos de cirurgias terminadas em SCOPIA:

• Broncoscopia – Exame com visão direta dos brônquios

• Cistoscopia – Exame com visão direta da bexiga
• Colposcopia – Exame com visão direta da vagina
• Esofagoscopia – Exame com visão direta do esôfago
• Gastroscopia – Exame com visão direta do estômago
• Laparoscopia – Exame com visão direta dos órgãos abdominais
• Laringoscopia – Exame com visão direta da laringe
• Sigmoidoscopia – Exame com visão direta do sigmoide
• Ureteroscopia – Exame com visão direta do ureter
• Uretroscopia – Exame com visão direta da uretra
• Ventriculoscopia – Procedimento para visão direta do ventrículo
cerebral Valeska nascimento
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Tipos de cirurgias terminadas em TOMIA:

• Artrotomia – Abertura cirúrgica de articulação

• Cardiotomia – Operação de cortar a cárdia, em casos de estenose do
esôfago
• Coledocolitotomia – Incisão no colédoco para retirar cálculo
• Coledocotomia – Exploração e drenagem do ducto biliar
• Flebotomia – Abertura da veia para colocação de Intra-Carth
• Hepatotomia – Incisão cirúrgica no fígado
• Laparotomia – Abertura da cavidade abdominal
• Litotomia – Incisão de um órgão para retirar cálculo
• Osteotomia – Secção cirúrgica parcial, superficial ou profunda de
osso, com objetivo terapêutico
• Pielotomia – Incisão do bacinetenascimento
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• Toracotomia – Abertura do tórax
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• Ureterolitotomia – Incisão no ureter para retirar cálculo
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Tipos de cirurgias terminadas em OSTOMIA:

• Cistostomia – Abertura da bexiga para drenagem de urina

• Colecistostomia – Incisão da vesícula biliar para drenagem
• Colostomia – Operação para formar abertura artificial no cólon
• Gastrostomia – Formação cirúrgica de fístula gástrica na parede
abdominal para introduzir alimentos
• Ileostomia – Formação de abertura artificial no íleo
• Jejunonostomia – Formação de abertura artificial no jejuno
• Nefrostomia – Formação de abertura artificial no rim
• Toracostomia – Formação de abertura artificial na parede torácica
para drenagem
• Traqueostomia – Formação de abertura artificial na traqueia
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Tipos de cirurgias terminadas em PLASTIA:

• Artroplastia – Reconstrução da articulação com a finalidade de

restaurar o movimento e a função da mesma
• Blefaroplastia – Cirurgia plástica das pálpebras
• Mamoplastia – Cirurgia para correção da mama
• Queiloplastia – Repara os defeitos dos lábios
• Rinoplastia – Cirurgia plástica do nariz
• Ritidoplastia – Cirurgia plástica de rugas da face
• Salpingolplastia – Operação plástica na trompa de falópio
• Toracoplastia – Cirurgia plástica do tórax

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Terminologias diversas:

• Amputação – Operação para eliminar membro ou segmento de corpo

necrosado
• Anastomose – Formação de comunicação entre órgãos ou entre vasos
• Artrodese – Fixação cirúrgica de articulação para fundir as superfícies
• Enxerto – Transplante de órgãos ou tecidos

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
DADOS VITAIS

Sinais Vitais:

1. Data e hora do procedimento;

2. Registrar dados aferidos;
3. Queixas (não pergunte, apenas anote se há queixas);
4. Estado geral do paciente;
5. Intercorrências e providências adotadas;
6. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

01/03 15h10 verificado SSVV, FC 90bpm, FR 18irpm, PA 130x70mmHg,

Tax. 36.5° C, Dor 4/10 em flanco D há 4h, além de queixar-se fraqueza
Valeska nascimento
e vertigem, foi orientado paciente e acompanhante a ficar no leito,
valbno@gmail.com
chamar algum integrante da equipe se apresentar algum mal súbito.
100.099.077-00
--------------- Éder Marques -------------------------------------------------

02/04 9h verificado FC 73bpm e Tax. 38.7° C, após 30min. de

antipirético, foi orientado paciente e acompanhante a chamar a equipe
de enfermagem se iniciar com sudorese. --------------- Éder Marques ---

29/01 16h40 verificado PA 150x90mmHg, após administração de

captopril, foi orientado paciente e acompanhante a chamar algum
integrante da equipe se apresentar algum mal súbito. ---------------
Éder Marques ----------------------------------------------------------------

18/04 22h verificado FC 140bpm, PA 79x52mmHg e Tax. 39.8° C, na

admissão no pronto-socorro, foi orientado monitorizar e acompanhar a
evolução após as condutas. --------------- Éder Marques ----------------

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Glicemia capilar:

1. Data e hora da realização do exame;

2. Condição do paciente (jejum, alimentado);
3. Aspecto da polpa digital;
4. Desconforto decorrente da perfuração necessária para obter a
gota de sangue;
5. Local da pulsão (dedo, mão);
6. Valores da glicemia capilar (Mg/dl);
7. Intercorrências e providências adotadas;
8. Orientações efetuadas;
9. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

Valeska nascimento
25/06 07h05 foi realizado HGT (hemoglicoteste), paciente em jejum
valbno@gmail.com
de 8h com polpas digitais preservadas e boa perfusão, foi realizado
antissepsia com álcool a 70%100.099.077-00
e lanceta para obter amostra de sangue
no dedo indicador direito, o aparelho já testado anteriormente, valor do
HGT é 90mgdL, valor normal para momento. Éder ------------------------

13/10 13h foi realizado HGT em paciente em desjejum na emergência,

valor 325mgdL, apresentou hiperglicemia e foi informado para equipe
multiprofissional para conduta. Éder ---------------------------------------

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Oximetria de pulso:

1. Data e hora da mensuração da Sat. O2;

2. Condição do paciente (cianótico, pálido ou corado);
3. Dispositivo (ar ambiente ou dispositivo);
4. Desconforto aparente (Dispneia, Taquipneia, Bradipneia,
Kussmaul, Biot, etc.);
5. Local da mensuração (dedo, mão);
6. Valores mensurado (%);
7. Intercorrências e providências adotadas;
8. Orientações efetuadas;
9. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

01/05 14h foi mensuradoValeska

Sat. O2,nascimento
paciente em ar ambiente com franco
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desconforto respiratório, foi colocado oxímetro em dedo indicador da
mão E, apresentou 92% de100.099.077-00
Sat. O2, segue em observação pela equipe
de enfermagem. Éder Marques ---------------------------------------------

10/03 18h foi mensurado Sat. O2, paciente com máscara não-reinalante
(MNR) 10l/min. com franca dispneia acentuada, foi colocado oxímetro
em dedo médio da mão D, apresentou 87% de Sat. O2, segue em
observação pela equipe de enfermagem. Éder Marques -----------------

06/02 15h21Paciente com Sat. O2 em monitor multiparâmetro com

máscara não-reinalante (MNR) 15l/min. com dispneia grave, apresentou
87% de Sat. O2, segue em observação pela equipe de enfermagem.
Éder Marques ----------------------------------------------------------------

14/01 22h30 Paciente com Sat. O2 em monitor multiparâmetro com

TOT conectado em VM em modo A/C com FiO2 100% com perfusão
periférica diminuida, apresentou 89% de Sat. O2, segue em observação
pela equipe de terapia intensiva. Éder Marques ---------------------------

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10/12 23h55 Paciente com Sat. O2 em monitor multiparâmetro com

TQT conectado em CPAP com boa perfusão periférica, apresentou 98%
de Sat. O2, segue em observação pela equipe de assistência domiciliar.
Éder ---------------------------------------------------------------------------

22/10 10h35 Paciente com cianose facial e em extremidades com 74%

de Sat. O2 com MNR a 15l/min., segue em observação pela equipe de
assistência pré-hospitalar. Éder --------------------------------------------

25/07 8h foi mensurado Sat. O2 e pulso, paciente em ar ambiente

com franco desconforto respiratório, foi colocado oxímetro em dedo
indicador da mão E, apresentou 92% de Sat. O2 e 97bpm, segue em
observação pela equipe de enfermagem. Éder ----------------------------

Valeska nascimento
07/09 12h30 Paciente com 89% de Sat. O2 e 90ppm em monitor
valbno@gmail.com
multiparâmetro com TOT conectado em VM em modo A/C com FiO2
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100% com perfusão periférica diminuída, segue em observação pela
equipe de terapia intensiva. Éder -------------------------------------------

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Acesso venoso com solução contínua:

1. Data e hora da punção;

2. Motivo da punção (inicial ou troca);
3. Local;
4. Condições do local da punção (pele e rede venosa local);
5. Número de punções;
6. Tipo e calibre do cateter;
7. Intercorrências e providências adotadas;
8. Medida de segurança adotada (tala ou contensão);
9. Queixas; Valeska nascimento
10. Nome e COREN dovalbno@gmail.com
responsável pelo procedimento;
11. Intercorrências e providências adotadas;
100.099.077-00
12. Orientações efetuadas;
13. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

02/04 10h08 foi realizado AVP em MSE para instalação de SF0,9% e

administração de medicamentos, foi inserido cateter venoso não
agulhado n° 20G na primeira tentativa na veia cefálica no antebraço
esquerdo, fixado com filme transparente e anexado equipo polifix
no cateter, após conectado equipo simples com SF0,9% 500ml com
20 gts/min., procedimento com sucesso e orientado o paciente e
acompanhante sobre não alterar o gotejamento e chamar alguém da
equipe se parar o gotejamento ou dor no local.---------------------- Éder

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20/11 09h foi realizado AVP em MSD para instalação de SG5% e

administração de medicamentos, foi inserido cateter venoso não
agulhado n° 18G na segunda tentativa na veia cefálica no antebraço
esquerdo, fixado com filme transparente e anexado equipo polifix
no cateter, após conectado equipo simples com SG5% 250ml com
22 gts/min., procedimento com sucesso e orientado o paciente e
acompanhante sobre não alterar o gotejamento e chamar alguém da
equipe se parar o gotejamento ou dor no local. ----------- Éder Marques

10/03 13h20 foi realizado AVP em MMSS para ressuscitação volêmica,

foi inserido cateter venoso não agulhado n° 16G na veia cefálica E e
n° 14G na veia basílicaValeska
D, fixadonascimento
com filme transparente e anexado
equipo polifix no cateter, após conectado equipo simples com SF0,9%
valbno@gmail.com
1.000ml aberto em MSD e Ringer com lactato 500ml aberto em MSE,
100.099.077-00
procedimento com sucesso e infusão em andamento. ---- Éder Marques.

03/05 09h foi realizado AVP em MID para infusão de SGF 30ml para
hidratação, foi inserido cateter venoso não agulhado n° 24G na terceira
veia tibial posterior, fixado com filme transparente e anexado equipo
polifix no cateter, após conectado equipo buretra com SGF 30ml com 20
mgts/min., procedimento com sucesso e orientado a mãe a não alterar
o gotejamento e chamar alguém da equipe se parar o gotejamento ou
inchaço no local.-------------------------------------------- Éder Marques.

29
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Acesso venoso com salinização:

1. Data e hora da punção;

2. Motivo da punção (inicial ou troca);
3. Local;
4. Condições do local da punção (pele e rede venosa local);
5. Número de punções;
6. Tipo e calibre do cateter;
7. Salinização / heparinização;
8. Intercorrências e providências adotadas;
9. Medida de segurança adotada (tala ou contensão);
10. Queixas;
11. Nome e COREN do responsável pelo procedimento.
Valeska nascimento
valbno@gmail.com
03/05 09h22 foi realizado 100.099.077-00
AVP em MSD para salinização, foi inserido
cateter venoso não agulhado n° 22G na segunda tentativa na veia
basílica no antebraço direito, fixado com filme transparente e anexado
equipo polifix no cateter com solução salina, procedimento com
sucesso e orientado o paciente e acompanhante sobre não mexer no
dispositivo. -------------------------------------------------- Éder Marques.

30/04 10h40 foi realizado AVP em MSE para salinização, foi inserido
cateter venoso não agulhado n° 20G na primeira tentativa na veia
cefálica no antebraço esquerdo, fixado com filme transparente e
anexado equipo polifix no cateter com solução salina, procedimento
com sucesso e orientado o paciente e acompanhante sobre não mexer
no dispositivo. ----------------------------------------------- Éder Marques.

30
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Acesso venoso com medicação rápida:

1. Data e hora da punção;

2. Motivo da punção (inicial ou troca);
3. Local;
4. Condições do local da punção (pele e rede venosa local);
5. Número de punções;
6. Tipo e calibre do cateter;
7. Intercorrências e providências adotadas;
8. Medida de segurança adotada (tala ou contensão);
9. Queixas;
10. Nome e COREN do responsável pelo procedimento.

Valeska nascimento
03/05 09h22 foi realizado AVP em MSD para administrar Tenoxican
valbno@gmail.com
20mg, Buscopan Composto Xmg, foi inserido cateter venoso agulhado
n° 23G na primeira tentativa100.099.077-00
no arco venoso dorsal da mão direita. Foram
administrados os medicamentos citados acima sem intercorrências e
orientado o paciente e acompanhante a ficar uns 10 min. sentado e se
perceber algo, procurar a equipe de enfermagem imediatamente. Éder

01/09 10h50 foi realizado AVP em MSE para administrar Hidrocortisona

100mg, foi inserido cateter venoso agulhado n° 23G na primeira tentativa
no arco venoso dorsal da mão esquerda. Foi injetado Hidrocortisona
sem intercorrências e orientado o paciente e acompanhante a ficar uns
15 min. sentado e se perceber algo, procurar a equipe de enfermagem.
------------------------------------------ Éder Marques ----------------------

30/10 09h10 foi realizado AVP em MSE para administrar Ondasetrona

8mg, foi inserido cateter venoso agulhado n° 23G na primeira tentativa
na veia basílica esquerda. Foi injetado Ondasetrona sem intercorrências
e alta após. ---- Éder Marques ----------------------------------------------

31
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Aplicação via intramuscular:

1. Data e hora da aplicação;

2. Registrar o local onde foi administrado (glúteo, deltoide, vasto
lateral);
3. Fazer referência ao lado em que o medicamento/vacina foi
administrado;

14/02 8h50 foi aplicado Dipirona 1g para alívio da dor no dorsoglúteo

D. Foi injetado o medicamento citado acima sem intercorrências e
orientado o paciente e acompanhante a chamar a equipe se perceber
algo diferente. ----- Éder Marques ------------------------------------------

20/12 10h40 foi aplicado Dipirona 1g e Hidrocortisona 500mg para alívio

da dor no dorsoglúteo DValeska
e E. Foramnascimento
injetados os medicamentos citados
valbno@gmail.com
acima sem intercorrências e orientado o paciente e acompanhante a
chamar a equipe se perceber algo diferente. --------------- Éder Marques
100.099.077-00

20/12 10h40 foi aplicado Mesigyna 50mg para prevenir gravidez. Foi
aplicado no ventroglúteo D. Foi utilizado a técnica em Z para evitar
vazamento da substância no local. ------------------------- Éder Marques

20/12 10h40 foi aplicado vacina dT para prevenir Difteria e Tétano. Foi
aplicado no Deltoide D. Procedimento sem intercorrência ---------Éder

32
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Aplicação via subcutânea:

1. Data e hora da aplicação;

2. Registrar o local onde foi administrado (abdome, região posterior
do braço, coxa);
3. Fazer referência ao lado em que o medicamento/vacina foi
administrado;

13/07 10h20 foi aplicado Enoxaparina 40mg para profilaxia de TVP

em hemi-abdome E. Foi injetado o medicamento citado acima sem
intercorrências e orientado o paciente e acompanhante a chamar a
equipe se perceber algo diferente.-------------------------- Éder Marques

25/11 17h foi aplicado Insulina Regular 4UI para reduzir hiperglicemia
conforme esquema em Valeska
PM em face nascimento
lateral do deltoide D. Foi injetado
valbno@gmail.com
Insulina sem intercorrências. ------------- Éder Marques -----------------
100.099.077-00
10/02 21h foi aplicado Eprex 4.000UI para induzir o crescimento de
hemoglobina conforme esquema em PM em região peri-umbilical. Foi
injetado sem intercorrências. ------------------------------- Éder Marques

33
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Aplicação via intradérmica:

1. Data e hora da aplicação;

2. Registrar o local onde foi administrado (face interna do antebraço
ou face externa do braço);
3. Fazer referência ao lado em que o teste/vacina foi administrado

02/07 7h20 foi aplicado BCG 0,1mg para profilaxia de Tuberculose e

Hanseníase em face externa do braço D. Foi injetado a vacina citada
acima sem intercorrências e orientado o acompanhante sobre febre e
vermelhidão no local. -------------------------------------------------- Éder

01/08 08h foi feito teste PPD em face interna do antebraço esquerdo.
Foi injetado 0,1ml de PPD e orientado
Valeska a não colocar a mão no local e
nascimento
retornar para conclusão do teste em 48h. ---------- Éder Marques -------
valbno@gmail.com
100.099.077-00

34
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Aplicação em múltiplas vias:

25/09 15h foi administrado Dipirona 1g e Hidrocortisona 100mg para

alívio da dor. Dipirona aplicada no dorsoglúteo D, e Hidrocortisona foi
em AVP em MSD e com cateter venoso agulhado n° 25G na primeira
tentativa no arco venoso dorsal da mão direita. Foram injetados
os medicamentos citados acima sem intercorrências e orientado o
paciente e acompanhante a ficar uns 10 min. sentado e se perceber
algo, procurar a equipe de enfermagem imediatamente. ----------- Éder

13/11 10h15 foi administrado Buscopan 20mg, Hidrocortisona 500mg

e Insulina Regular 2UI CPM. Foi feito AVP em MSD com cateter
venoso agulhado n° 25G na primeira tentativa na veia cefálica E
para administrar Buscopan e Hidrocortisona, e aplicado Insulina em
região peri-umbilical em via subcutânea. Foram administrados os
Valeska nascimento
medicamentos sem intercorrências. ---------------- Éder Marques -------
valbno@gmail.com
100.099.077-00

35
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Valeska nascimento
valbno@gmail.com
100.099.077-00

36
GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Valeska nascimento
valbno@gmail.com
100.099.077-00

37
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ADMINISTRATIVAS

Admissão

1. Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

2. Procedência do paciente;
3. Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de
rodas, etc.);
4. Nível de consciência: Escala de Coma de Glasgow e Pupilas;
5. Presença de acompanhante ou responsável;
6. Condições de higiene;
7. Presença de lesões prévias e sua localização: feridas corto-
contusas, hematoma, úlceras de pressão ou crônicas, e outras;
8.
Valeska nascimento
Descrever deficiências, se houver;
valbno@gmail.com
9. Uso de próteses ou órteses, se houver;
100.099.077-00
10. Queixas relacionadas ao motivo da internação; Procedimentos /
cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de
exames, necessidade de elevação de grades, contenção, etc.);
11. Rol de valores e pertences do paciente;
12. Orientações prestadas;
13. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

38
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Pronto-socorro

08/03 16h30 Maria Conceição da Silva, 68 anos, proveniente de sua

residência chega em cadeira de rodas sendo empurrada pela sua filha,
ECG 12 com pupilas fotorreagentes, com lesão contusa na região
parietal E sem sangramento aparente, faz uso de prótese dentária,
motivo principal foi queda da própria altura de forma abrupta após uma
vertigem, apresenta desvio de rima, ptose palpebral com hemiparesia
e hemiplegia E, foi iniciado o protocolo de AVE após o preenchimento
da escala de LAPSS positiva, aguardando TC Crânio para finalizar a
escala NIHSS e fazer o encaminhamento da paciente. Aos dados vitais:
FC 90bpm, FR 18irpm, PA 210x180mmHg, HGT 98mgdL, Sat. O2 95%
em ar ambiente. Foi realizado AVP em MSE para infusão de diurético e
DVA para reduzir a crise hipertensiva, foi inserido cateter venoso não
agulhado n° 18G na primeira tentativa na veia cefálica no antebraço
direito, fixado com filme transparente
Valeska e anexado equipo polifix no
nascimento
cateter, após conectado equipo simples com infusão de Tridil em BIC
valbno@gmail.com
5ml/h e Lasix em bolus, paciente sem intercorrências no momento, e
100.099.077-00
dentro do protocolo de AVE, equipe multiprofissional com atenção
máxima. ------------------------------------------------------ Éder Marques

Enfermaria

10/04 22h50 foi admitido no leito João Carlos de Souza, 47 anos,

proveniente do pronto-socorro chegou de cadeira de rodas com o
técnico de transporte, consciente e orientado (ECG 15 e pupilas
fotorreagentes), sem acompanhante, diagnóstico de PAC, com discreta
dispneia, sudorese aparente, com CN 3L/min., AVP em MSD com
infusão de SF0,9% 20gts/min., 1º dose de ATB já foi realizada no pronto-
socorro, afebril no momento, mas tem histórico de febre anteriormente
a esta admissão, normosfigmia, taquidispnéico, normoglicêmico e boa
perfusão periférica. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
------------- Éder Marques ---------------------------------------------------

39
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Centro Cirúrgico

20/11 7h foi admitido na sala 03 a Margarida Castro Souto, 55 anos, para

fazer uma colecistectomia eletiva, paciente consciente e orientada,
informou seu nome completo, idade e o procedimento a ser realizado
com termo de consentimento assinado. A equipe multiprofissional fez
checagem dos equipamentos de anestesia, monitor multiparâmetro e
avaliação de vias aéreas, paciente nega alergia, risco <500ml de perda
de sangue, todos os itens checados antes da indução anestésica, todos
os profissionais confirmaram seus nomes e profissões antes de iniciar a
cirurgia, a equipe multiprofissional presente confirmaram verbalmente
o nome do paciente, local da cirurgia e procedimento a ser realizado,
cada membro da equipe fez uma revisão de sua função e passou
estimativa de riscos e intercorrências que poderiam acontecer, os
exames de imagens estavam a disposição da equipe e foi iniciado ATB
profilático. Paciente segue com AVP
Valeska em MSD com infusão de SF0,9%,
nascimento
cardiomonitorizado comvalbno@gmail.com
FC 80bpm, FR 14irpm, PA 110x75mmHg, Sat.
O2 99% em ar ambiente antes da indução anestésica, segue para o
100.099.077-00
procedimento. ----------------------------------------------- Éder Marques

Unidade de Terapia Intensiva

Técnico de enfermagem

20/11 7h foi admitido no leito 04 Antônio Pedro de Assis, 74 anos,

foi realizado SRI com sucesso, inserido TOT fr.7,5, fixador simples,
conectado em filtro HEPA e circuito I:E do VM, mantido monitorização
cardíaca, foi realizado AVC em VSCD com cateter duplo lúmen, curativo
de acesso com gaze e transpore, conectado equipo fotoprotetor para
infusão de DVA (Noradrenalina) e duas torneirinhas com sedoanalgesia
(Propofol 5ml/h e Fentanil 4ml/h), sonda Foley fr.16 para controle de
diurese e BH; dados do monitor FC 65bpm, PAM 69mmHg, FR 16irpm,
Sat. O2 92%; verificado HGT 170mgdL, segue aos cuidados intensivo da
equipe multidisciplinar. Éder -----------------------------------------------

40
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Enfermeiro

20/11 7h foi admitido no leito 04, Antônio Pedro de Assis, 74 anos, devido
instabilidade hemodinâmica, portador de ICC de longa data; teve
episódios de hemoptise franca em casa e no PS; ECG 11 com pupilas
isocóricas e fotorreagentes; perfusão lentificada >2s em periferia;
roncos em base, terço médio e ápice bilateral, com sons maciços
nas mesmas regiões, e frêmito vocal e expansibilidade reduzida;
foi realizado SRI com sucesso, inserido TOT fr.7,5, fixador simples,
conectado em filtro HEPA e circuito I:E do VM; mantido monitorização
cardíaca; foi auxiliado na rinserção do AVC em VSCD com cateter
duplo lúmen, e realizado curativo de acesso com gaze e transpore,
conectado equipo fotoprotetor para infusão de DVA (Noradrenalina) e
duas torneirinhas com sedoanalgesia (Propofol 5ml/h e Fentanil 4ml/h);
realizado cateterismo vesical de demora com sonda Foley fr.16 para
controle de diurese e BH; dados do
Valeska monitor FC 65bpm, PAM 69mmHg,
nascimento
FR 16irpm, Sat. O2 92%;valbno@gmail.com
verificado HGT 170mgdL, dados do VM modo
A/C, modalidade VCV, PEEP 8cmH2O, FiO2 80%, FR 16, VC 470ml,
100.099.077-00
segue aos cuidados intensivos da equipe multidisciplinar. Éder ---------

41
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Alta

1. Data e horário;
2. Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas,
presença de lesões, nível de consciência, presença de dispositivos
como sonda vesical de demora, cateter de duplo lúmen, etc.);
3. Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de
cateter venoso, etc.);
4. Orientações prestadas;
5. Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou
acompanhante;
6. Transporte para o domicílio: da instituição ou próprio;

Valeska nascimento
Pronto-socorro
valbno@gmail.com
100.099.077-00
17/09 21h paciente teve alta por melhoria, foi retirado AVP em MSE
e CN, saiu deambulando e acompanhado de familiares, orientado a
marcar consulta ambulatorial e se sentir o mesmo mal-estar, retornar
ao PS. Éder Marques --------------------------------------------------------

22/12 23h20 paciente recebeu medicamentos conforme PM, e já teve alta

após administrar Buscopan 20mg, Tenoxican 40mg, e Hidrocortisona
de 100mg por via EV, saiu deambulando e acompanhado da esposa,
orientado a retornar ao PS se sentir o mesmo mal-estar. Éder Marques

12/02 4h50 paciente teve alta após os resultados de exame, foi retirado
AVP do MSD, saiu deambulando e acompanhado de amigos, orientado
a marcar consulta com especialista. --------------------------------- Éder

42
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Clínica Médica

22/12 9h20 paciente do leito 3B teve alta por melhoria após visita do
Dr. Antônio Carlos, o mesmo informou a alta. foi retirado AVP do MSE,
saiu deambulando e acompanhado da esposa, orientações foram feitas
pelo médico da alta. --------------------------------------------------- Éder

Pediatria

11/11 10h paciente do leito 12D teve alta por melhoria após visita da
Dra. Carolina Galvão, todas as informações foram passadas para a
mãe pela pediatra, foi retirado pulseira de ID e removido AVP do MSE,
saiu no colo da mãe. Éder Marques ----------------------------------------

Alojamento conjunto Valeska nascimento

valbno@gmail.com
04/09 8h40 Mãe e RN do leito 4C tiveram alta após 48h de vida do RN,
100.099.077-00
a mãe recebeu orientação para amamentação sob livre demanda, para
limpeza do coto umbilical com álcool a 70% após banho e troca de fral-
da, e para levar o RN na unidade de saúde mais próxima para adminis-
tração da vacina, foi entregue ao pai a declaração de nascido vivo. Éder

Clínica Cirúrgica

14/04 18h10 paciente do leito 07A no pós-operatório mediato teve

alta eletiva, a FO em HD esta limpa, seca, sem edema, secreção e
sinais flogísticos. Orientado paciente e familiar a procurar a unidade
de saúde se apresentar secreção local e febre, foi retirado pulseira de
ID e removido AVP do MSE, saiu em cadeira de roda empurrada pelo
acompanhante. Éder Marques ----------------------------------------------

14/04 7h15 paciente do leito 02B no pós-operatório mediato de osteo-

pexia com fixador externo em Fêmur E, teve alta eletiva, a FO em MIE
esta limpa, seca, com edema, sem secreção e sinais flogísticos. Orien-
tado foram passadas pelo ortopedista para paciente e familiar. ---- Éder

43
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Óbito

1. Data e horário;
2. Identificação do médico que o constatou;
3. Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
4. Comunicação do óbito ao(s) setor(es) responsável(eis), conforme
rotina institucional;
5. Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos,
retirada de dispositivos, etc.);
6. Posicionamento anatômico do corpo, sempre que possível;
7. Identificação do corpo;
8. Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
9. Horário de saída do corpo do setor;
10. Nome completo e Valeska
COREN donascimento
responsável pelo procedimento.
valbno@gmail.com
100.099.077-00
22/04 10h17 paciente teve alta por óbito, após episódio de PCR, foi
realizado 20min de RCP, porém, sem sucesso; foi retirado AVP do
MSD e pertences (relógio, aliança, camisa, calça e sapatos); foi
colocado o corpo em saco para óbito e identificado; os pertences
foram protocolados e entregue para filho, o corpo foi removido para
o necrotério da instituição, foi entregue a guia ao familiar responsável
para autorização da remoção do corpo pela funerária e entrada no
cartório; todas as orientações acima foram feitas aos responsáveis
pelo corpo. Éder -------------------------------------------------------------

08/03 03h40 paciente teve alta por óbito, após episódio de PCR, foi
realizado 30min de RCP, porém, sem sucesso; foi retirado AVP do MSD,
SVD, SNE da narina E, dreno de tórax e TOT; o médico comunicou o
óbito para familiares e liberou o leito para reconhecimento pelos
familiares; foi colocado o corpo em saco para óbito e identificado; o
corpo foi removido para o necrotério da instituição, foi entregue a guia
ao familiar responsável para autorização da remoção do corpo pela
funerária e entrada no cartório; todas as orientações acima foram
feitas aos responsáveis pelo corpo. Éder-----------------------------------

44
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Transferência interna

1. Data e horário;
2. Motivo da transferência
3. Setor de destino e forma de transporte;
4. Procedimentos / cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
5. Condições na saída (maca, cadeira de rodas, nível de consciência,
presença de lesões);
6. Queixas;
7. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento e
transferência.

14/10 15h foi transferido do PSO nascimento

Valeska para UTI para reestabelecer funções
pulmonares, foi na macavalbno@gmail.com
de transporte com monitor multiparamétricos
(FC 110bpm, FR 10irpm, Sat. O2 90%, PA 88x57mmHg, Tax. 38.9ºC),
100.099.077-00
AVP em MSD com infusão contínua de Noradrenalina 8ml/h, Propofol
5ml/h, Fentanil 7ml/h, SVD com 70ml de diurese escura, com TOT em
VM de transporte. Foi levado pelo médico, enfermeiro e técnico de
enfermagem, transporte ocorreu sem intercorrências. ------------- Éder

45
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Transferência externa

1. Data e horário;
2. Motivo da transferência;
3. Instituição de destino, forma de transporte e encaminhamento;
4. Procedimentos / cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
5. Condições na saída (maca, cadeira de rodas, nível de consciência,
presença de lesões);
6. Presença de acompanhante;
7. Queixas;
8. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento e
transferência.

Valeska nascimento
21/12 20h30 foi transferido do PSO do Hospital São Paulo para PSO
valbno@gmail.com
do Hospital Beneficência100.099.077-00
Portuguesa para dar continuidade ao
atendimento, foi de UTI móvel avançada, antes da alta por transferência
o paciente apresentava no monitor multiparamétricos (FC 90bpm, FR
13irpm, Sat. O2 94%, PA 116x87mmHg, Tax. 36.9ºC), AVP em MSD com
infusão de 30 gts/min. de SF0,9%, SVD com 120ml de diurese clara, com
CN 2l/min. Foi levado pela equipe médica de transporte. Éder ----------

46
GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Valeska nascimento
valbno@gmail.com
100.099.077-00

47
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS

Aspiração traqueal com TOT Ventilação Mecânica

1. Data e hora;
2. Motivo;
3. Localização;
4. Característica e quantidade da secreção;
5. Anotar intercorrências e providências adotadas;
6. Nome completo e nº. do COREN do profissional que executou o
procedimento.

02/01 21h50 foi aspirado secreção traqueal para melhorar a passagem

Valeska nascimento
de gases. Após analisar boas condições de Sat.O2 foi desconectado
valbno@gmail.com
o circuito do VM do TOT e realizado aspiração de secreções de
100.099.077-00
forma intermitente até remover toda secreção possível, não houve
intercorrências e nem presença de rolhas. Após, foi feita aspiração das
narinas e por último da região oral. ------------ Éder Marques ------------

48
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Aspiração traqueal com TQT Ventilação Mecânica

1. Data e hora;
2. Motivo;
3. Localização;
4. Característica e quantidade da secreção;
5. Na traqueostomia, anotar o tipo e nº. da cânula e as condições da
pele;
6. Registrar a necessidade de troca e limpeza da endocânula de
traqueostomia;
7. Anotar intercorrências e providências adotadas;
8. Nome completo e nº. do COREN do profissional que executou o
procedimento.

Valeska nascimento
02/01 21h50 foi aspiradovalbno@gmail.com
secreção traqueal para melhorar a passagem
de gases. Após analisar boas condições de Sat.O2 foi desconectado
100.099.077-00
o circuito do VM do TOT e realizado aspiração de secreções de
forma intermitente até remover toda secreção possível, não houve
intercorrências e nem presença de rolhas. Após, foi feita aspiração das
narinas e por último da região oral. ------------ Éder Marques ------------

49
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Curativo

1. Data e hora;
2. Local da lesão;
3. Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
quantidade, etc.)
4. Tipo do curativo (oclusivo, aberto, compressivo, etc.)
5. Material utilizado.

Acesso vascular

01/09 7h foi realizado troca do curativo de AVC em VSCD cateter

central, que se apresenta seco, limpo e sem sinais flogísticos e edema,
higienizado com SF0,9% e aplicado filme transparente com gel de
clorexidina (CHG). ÉderValeska nascimento
Marques ------------------------------------------
valbno@gmail.com
100.099.077-00
Lesão cutânea

03/10 11h foi realizado avaliação da lesão sacral, que apresenta tecido
de granulação com pouco exsudato e tecido necrótico, bordas fixas
e regulares, foi higienizado com SF0,9% e aplicado alginato de cálcio
com prata, ocluído com gaze e micropore. Éder --------------------------

Ferida operatória

13/11 22h10 foi realizado avaliação da FO abdominal, que se apresenta

seco, limpo e sem sinais flogísticos e edema, higienizado com SF0,9%
e secado com gaze. Éder ----------------------------------------------------

50
 GUIA PRÁTICO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | Prática Enfermagem

Nível de consciência

1. Data e hora do procedimento;

2. Escala utilizada para avaliação do nível de consciência;
3. Resposta apresentada pelo paciente (abertura ocular, miose,
midríase, linguagem verbal, motora e/ou outras);
4. Resultado da avaliação realizada;
5. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

Pronto-socorro

15/09 10h33 foi avaliado o nível de consciência pela ECG-P (Escala

de Coma de Glasgow Pupilar), AO 2, RV 4, RM 5 e reatividade pupilar
-1, totalizando 10 pontos. Apresentou-se letárgico com pupilas
anisocóricas. O paciente está com trauma moderado. Éder Marques ---
Valeska nascimento
valbno@gmail.com
Clínica Médica
100.099.077-00
20/11 15h50 foi avaliado o nível de consciência pela ECG-P, AO 4,
RV 5, RM 6 e reatividade pupilar 0, totalizando 15 pontos, paciente
consciente, orientado, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Éder

Terapia Intensiva

02/04 7h20 foi avaliado o nível de consciência pela ECG-P, AO 1, RV 1,

RM 5 e reatividade pupilar 0, totalizando 7 pontos, paciente comatoso,
com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Éder Marques -----------------

11/09 11h foi avaliado o nível de consciência usando RASS, onde teve
escore -3, paciente com sedação moderada, com pupilas isocóricas e
fotorreagentes. ---------------------------------------------- Éder Marques

05/08 09h foi avaliado o nível de consciência usando Escala de Ramsay,

onde teve escore 4, paciente sedação com resposta a estímulo glabelar
e auditivo, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Éder Marques -----

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Balanço hídrico

1. Data e hora do procedimento

Entrada de líquidos

1. Via;
2. Quantidade: prevista e aceita / infundido;
3. Intercorrências e providências adotadas;
4. Observar e anotar sinais de anasarca;
5. Anotar pressão arterial de 2 em 2 horas.

Saída de líquidos

1. Via; Valeska nascimento

2. Quantidade; valbno@gmail.com
3. 100.099.077-00
Características do líquido drenado;
4. Condições da pele: fria – pegajosa, normal – úmida;
5. Sinais de desidratação;
6. Turgor da pele: normal ou diminuído;
7. Presença de edema;
8. Características do pulso;
9. Pressão arterial;
10. Aspecto da diurese;
11. Alterações nos exames laboratoriais;
12. Intercorrências e providências adotadas;
13. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

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12/03 7h foi infundido 1.000ml SF0,9%, 120ml de Noradrenalina, 156ml

de Midazolan, 88ml de Fentanil, por via EV e 800ml de água potável e
1.200ml de dieta enteral semilíquida, totalizando 2.564ml de entrada
por SNE. Foi eliminado 2.300ml de diurese por SVD, 230ml em fralda,
totalizando 2.530ml de saída. O balanço foi positivo em 34ml, paciente
não apresenta edema em extremidades; pele seca, quente e corada; e
pressão arterial em níveis normais. Éder Marques ----------------------

08/11 7h foi infundido 1.500ml SF0,9% por via EV, 800ml de água potável
e 1.200ml de dieta enteral semilíquida por SNE, totalizando 3.500ml de
entrada. Foi eliminado 1.700ml de diurese por SVD, 530ml em fralda,
totalizando 2.230ml de saída. O balanço foi positivo em 1.270ml,
paciente com anasarca; pele úmida, fria e pálida; e hipertensão. Éder -

Valeska
22/01 7h foi infundido 500ml nascimento
SF0,9% por via EV e 800ml de água potável
valbno@gmail.com
por SNG, totalizando 1.300ml de entrada. Foi eliminado 2.400ml de
diurese por SVD, ou seja, 100.099.077-00
2.400ml de saída. O balanço foi negativo
em 1.100ml, paciente com pele seca, fria e pálida; com hipotensão e
taquicardia. Éder Marques --------------------------------------------------

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Drenagem de tórax

1. Data e hora do procedimento;

2. Local da inserção do dreno;
3. Aspecto da pele no local da inserção;
4. Aspecto e característica da secreção drenada – serosa, hemática,
purulenta, com sedimentos;
5. Volume drenado;
6. Volume do selo d’água;
7. Oscilação;
8. Troca e tipo de curativo;
9. Troca do frasco;
10. Intercorrências e/ou providências adotadas – contaminação do
material e/ ou sistema, desconexão acidental, etc.;
11. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.
Valeska nascimento
valbno@gmail.com
15/07 18h foi realizado a troca do selo d´água, tubo fr.36 inserido no 4º
100.099.077-00
EILAM (espaço intercostal da linha axilar média) E, pele peri-tubular
íntegra e com ponto, secreção hemática em frasco totalizando 800ml
sem oscilação, sendo 500ml de SF0,9% do selo d´água e 300ml de
drenagem. Foi retirado todo o volume em um saco coletor e colocado
500ml SF0,9% no mesmo frasco. Procedimento sem intercorrências.
Éder Marques ----------------------------------------------------------------

10/10 17h20 Tubo fr.28 inserido no 4º EILAM D com fixação circundado

o tubo com um ponto na pele peri-tubular, foi conectado a um sistema
fechado com selo d´água, que está abaixo do nível do paciente. Este
tubo foi inserido pelo cirurgião geral com meu auxílio. O selo d´água está
borbulhando com alívio da expansibilidade do paciente, foi higienizado
o local com SF0,9% e aplicado gaze e micropore. Éder Marques --------

20/08 22h foi realizado ordenha no tubo do dreno de tórax devido a

coágulo. Foi empurrado o coágulo de sangue no sentido do selo d´água,
procedimento realizado com sucesso. Éder Marques ---------------------

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Dreno

1. Data e hora do procedimento;

2. Tipo de dreno – PortoVac, penrose, etc.;
3. Aspecto do local da inserção;
4. Volume e aspecto de secreção drenada;
5. Material utilizado para curativo;
6. Troca de bolsa coletora, se houver, e o motivo da troca;
7. Intercorrências e providências adotadas;
8. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

10/05 11h20 foi tracionado o dreno de penrose para evitar depósitos

de fibrinas que poderiam obstruir a luz do dreno, foi cortado o excesso
Valeska nascimento
e colocado o grampo novamente, drenado secreção com odor fétido,
foi higienizado a regiãovalbno@gmail.com
peritubular com SF0,9% e ocluída com gaze,
procedimento realizado sem100.099.077-00
intercorrência. -------------- Éder Marques

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Enteróclise

1. Data e hora do procedimento;

2. Higiene íntima;
3. Orientações realizadas sobre o procedimento;
4. Tipo da solução;
5. Anotar quantidade prescrita e administrada da solução;
6. Anotar tempo de retenção do líquido;
7. Reações durante a administração;
8. Queixas;
9. Características do líquido drenado;
10. Intercorrências e providências adotadas;
11. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.
Valeska nascimento
valbno@gmail.com
17/09 22h40 foi realizado higienização na região perianal, foi orientado
100.099.077-00
sobre o procedimento e a permanência do líquido a maior quantidade
de tempo possível, foi inserido uma sonda retal e após infundido 130ml
de solução glicerinada, e após retirado a sonda, orientado a chamar a
equipe para auxiliar na evacuação das fezes. Éder Marques ------------

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Higiene do paciente – banho

1. Data e hora do procedimento;

2. Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
3. Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e
resistência do paciente;
4. Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
5. No leito, verificar a ocorrência de alterações de pele, alergia ao
sabão, hiperemia nas proeminências ósseas;
6. Realização de massagem de conforto, movimentação das
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras;
7. Intercorrências e providências adotadas;
8. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

01/12 9h foi realizado banho

Valeskano leito conforme rotina da unidade, foi
nascimento
analisado a hemodinâmica antes de iniciar o procedimento, bem como
valbno@gmail.com
a dieta enteral já havia sido fechada 1h antes, foram removidos os
100.099.077-00
eletrodos, fraldas e curativo da região sacral, após o banho enfermeiro
foi acionado para fazer o curativo, após foi colocado fralda, eletrodos e
passado creme hidrante em MMSSII, posicionado em semi-Fowler com
coxins em extremidades. Éder Marques -----------------------------------

23/11 9h não foi realizado banho no leito conforme rotina da unidade,

após analisar o estado hemodinâmico instável, a dieta enteral já
havia sido fechada 1h, agora foi liberada a infusão, foram trocados os
eletrodos e realizado higienização íntima e trocado a fralda, passado
creme hidrante em MMSSII, manteve posição Fowler com coxins em
extremidades. Éder Marques -----------------------------------------------

14/07 10h foi levado o paciente de cadeira de rodas para banho de

aspersão, no banheiro foi colocado na cadeira de banho com cinto de
segurança ativado, foi aberto o chuveiro em água morna e realizado a
higienização com esponja e sabonete neutro, foi secado no banheiro e
colocado na cadeira de roda para voltar o leito, foi colocado fralda e
roupa institucional, passado desodorante, penteado o cabelo, e creme
hidrante em todo o corpo. Éder Marques ----------------------------------

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Inalação

1. Data e hora da realização do procedimento;

2. Queixas: dispneia, fadiga, tosse, espirro, sibilo, soluço, suspiro,
desmaio, tontura, dor torácica;
3. Cor da pele e mucosas;
4. Padrão respiratório do paciente: frequência, ritmo e profundidade
da respiração;
5. Comportamento: aceitação, alteração emocional, inquietação,
fadiga, ansiedade, etc.;
6. Uso dos músculos acessórios, batimento de asas nasais,
distensão das veias cervicais;
7. Aspectos gerais: cianose de lábios, lóbulo das orelhas, parte
inferior da língua, leito ungueal;
8. ComprometimentoValeska nascimento
da função cerebral: falta de discernimento,
valbno@gmail.com
confusão mental, desorientação, vertigem, síncope e torpor;
9. 100.099.077-00
Intercorrências e/ou providências adotadas;
10. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

22/05 15h foi realizado NBZ com SF0,9%, Atrovent e Berotec por 30min.,
paciente com dispneia e muito secretivo, lábios corados sem cianose
em extremidades, taquipneico sem uso da musculatura acessória, foi
orientado a solicitar ajuda pela equipe se necessário. Éder Marques----

30/11 09h15 22/05 15h foi realizado NBZ com SF0,9% e Adrenalina por
15min., paciente com erupção cutânea seguida de prurido intenso,
taquidispneico com uso da musculatura acessória, equipe ficou
monitorando durante todo o procedimento. Éder Marques ---------------

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Lavado gástrico

1. Data e hora da realização do procedimento;

2. Quantidade infundida;
3. Presença de náuseas / vômitos;
4. Distensão abdominal;
5. Quantidade e aspecto do material coletado;
6. Intercorrências e/ou providências adotadas;
7. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

19/07 21h foi inserido sonda de Levine em narina E para realizar o

lavado gástrico. Foi infundido 3.700ml de SF0,9% e drenado 3.100ml de
SF0,9% com secreção e alimento, durante o procedimento teve diversos
episódios de náuseas, Valeska
mas semnascimento
vômitos, não apresentou distensão
abdominal. Éder Marques ---------------------------------------------------
valbno@gmail.com
100.099.077-00
29/03 04h30 foi inserido sonda de Levine em narina D para realizar o
lavado gástrico. Foi infundido 2.400ml de SF0,9% e drenado 2.000ml de
SF0,9% sem secreção e diversos comprimidos, durante o procedimento
teve alguns episódios de náuseas, mas sem vômitos, não apresentou
distensão abdominal, e foi injeto por SNG 50g de carvão vegetal e após
retirado a SNG. Éder Marques ----------------------------------------------

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Nutrição enteral

1. Data do procedimento;
2. Hora de início e término;
3. Aspecto e condições da sonda;
4. Volume administrado;
5. Intercorrências e providências adotadas;
6. Queixas;
7. Registrar a limpeza da sonda e volume de água utilizada;
8. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

14/08 8h foi instalado dieta industrializada em SNE por gravidade,

primeiramente foi realizado ausculta na região epigástrica, lavado
a sonda com 40ml deValeska nascimento
água potável e posteriormente instalado a
dieta por equipo de dieta, foi programado 66 gts/min, ao término foi
valbno@gmail.com
orientado paciente ou acompanhante chamar a equipe para lavar a
100.099.077-00
sonda e remover o frasco. Éder Marques ----------------------------------

60
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Nutrição parenteral

1. Data do procedimento;
2. Hora de início e término;
3. Aspecto e condições da área de inserção do cateter;
4. Volume administrado;
5. Intercorrências e providências adotadas;
6. Queixas;
7. Registrar a limpeza do cateter e solução utilizada;
8. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

15/02 foi iniciado as 21h10 a infusão da NPT em AVC em VSCD por BIC,
foi programado 2.160ml de dieta para infundir a 90ml/h, foi instalado
Valeska
em via exclusiva do cateter nascimento
central, todo o procedimento foi realizado
de forma estéril e sem intercorrências. Éder Marques --------------------
valbno@gmail.com
100.099.077-00
27/08 foi iniciado as 21h15 a infusão de NPP em AVP em MSD por BIC,
foi programado 1.340ml de dieta para infundir em 56ml/h, foi instalado
em cateter 18G que estava em veia basílica D, o procedimento foi
realizado de forma estéril e sem intercorrências. Éder Marques ---------

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Ordenha mamária

1. Data e hora da realização do procedimento;

2. Tipo utilizado: manual, bombinha tira-leite manual ou elétrica;
3. Aspecto da mama: cheios, empedrados ou ingurgitados;
4. Rodízio da mama;
5. Reação da paciente;
6. Quantidade e aspecto do leite;
7. Material utilizado para armazenamento;
8. Orientações feitas à mãe, quanto: às manobras, cuidados com a
mama e rotinas de tirar o leite;
9. Orientação para armazenar, transportar, congelar, descongelar e
utilizar o leite;
10. Intercorrências e/ou providências
Valeska adotadas;
nascimento
11. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.
valbno@gmail.com
100.099.077-00

15/08 19h foi feito ordenha manual em ambas as mamas, sem odor ca-
racterístico, mas empedradas, foram desprezados os primeiros jatos, e
após colocado o copo dosador, foi ordenhado 30ml de leite e transferido
para frasco de vidro que foi identificado pois a mãe é doadora exclusiva,
orientado a fazer o rodízio bem como fazer a ordenha manual. Éder -----

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Punção arterial para PAI

1. Data e horário
2. Motivo da punção;
3. Local da punção;
4. Queixas;
5. Intercorrências;
6. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

14/12 22h30 foi realizado punção da artéria radial D para instalar PAI
e coletar gasometria. Após a punção foi conectado no circuito da PAI
e zerado o sistema no monitor multiparamétrico obtendo boa curva
e PAS 117mmHg, PAD 73mmHg e PAM 88mmHg, procedimento sem
intercorrência. Éder Marques -----------------------------------------------
Valeska nascimento
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100.099.077-00

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Pressão Venosa Central

1. Data e hora do procedimento;

2. Valor obtido;
3. Queixas do paciente;
4. Trocas de curativo;
5. Intercorrências e providências adotadas;
6. Nome completo e COREN do responsável pelo procedimento.

11/04 16h foi mensurado a PVC utilizando sistema eletrônico no monitor

multiparâmetro. Após posicionar o paciente em decúbito dorsal e zerar
o sistema, foi obtido 5mmHg de pressão diastólica final do ventrículo
direito. Após o procedimento, o paciente foi colocado em Fowler. Éder

Valeska nascimento
22/10 9h foi mensurado a PVC utilizando sistema manual. Após
valbno@gmail.com
posicionar o paciente em decúbito dorsal e nível da régua no eixo
100.099.077-00
flebostático, foi obtido 8cmH20 de pressão diastólica final do ventrículo
direito. Após o procedimento, o paciente foi colocado em Fowler. Éder

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Retirada de pontos

1. Data e hora da realização do procedimento;

2. Local da ferida;
3. Aspectos da ferida;
4. Curativo e material utilizado;
5. Orientação ao paciente;
6. Intercorrências e/ou providências adotadas;
7. Nome completo e COREN do responsável pelos procedimentos.

03/02 14h foi retirado os pontos de FO da região suprapúbica, bordas

da FO estava seca, e sem secreção, foi puxado o fio de sutura sem
intercorrência ou dor no local. Foi utilizado pacote de pequenos
procedimentos com lâmina de bisturi,
Valeska foi orientado a procurar a unidade
nascimento
de saúde se dor ou secreção no local. Éder Marques ---------------------
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100.099.077-00
11/07 8h foi retirado os pontos de FO da região epigástrica mediana,
bordas da FO estava seca, e sem secreção, foi removido 17 pontos
de sutura sem intercorrência. Foi utilizado pacote de pequenos
procedimentos com lâmina de bisturi, foi orientado a procurar a unidade
de saúde se dor ou secreção no local. Éder Marques ---------------------

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