Mca 100-12

COMANDO DA AERONÁUTICA
TRÁFEGO AÉREO
MCA 100-12
DIRETRIZES PARA IMPLEMENTAÇÃO DE
PROGRAMAS DE GARANTIA DA QUALIDADE
NOS SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO
19 FEV 2004
COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
TRÁFEGO AÉREO
MCA 100-12
DIRETRIZES PARA IMPLEMENTAÇÃO DE
PROGRAMAS DE GARANTIA DA QUALIDADE
NOS SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO
19 FEV 2004
PORTARIA DECEA Nº170 /DGCEA,de 21 de OUTUBRO de 2003
Aprova a edição de Manual que estabelece

diretrizes para as ações de GARANTIA DE
QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO
O DIRETOR-GERAL DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO, no uso das

atribuições que lhe confere o Artigo 5º, inciso III, do Regulamento
do DECEA, aprovado pela Portaria nº 28/GC3, de 07 de janeiro de 2002,
resolve:
Art. 1º - Aprovar a edição do Manual do Comando da

Aeronáutica, MCA 100-12, "DIRETRIZES PARA IMPLEMENTAÇÃO DE
PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO.
Art. 2º - Fixar a data de 19 de fevereiro de 2004

para entrada em vigor.
(a) Ten.-Brig.-do-Ar FLÁVIO DE OLIVEIRA LENCASTRE

Diretor-Geral do DECEA
Bol. Int. DECEA nº 199,de 22 de OUTUBRO de 2003

MCA 100-12 19 FEV 2004
SUMÁRIO
1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES........................................9
1.1 INTRODUÇÃO..............................................9
1.2 FINALIDADE..............................................9
1.3 ÂMBITO..................................................9
2 CONCEITUAÇÕES..................................................11
2.1 ACIDENTE AERONÁUTICO...................................11

2.2 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO-ASCA...11
2.3 ÁREA DE MANOBRAS.......................................11
2.4 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO -
ASEGCEA...............................................12
2.5 AUDITORIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL.....................12
2.6 COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO-CIAA..12
2.7 INCIDENTE AERONÁUTICO..................................12
2.8 INCIDENTE AERONÁUTICO GRAVE............................13
2.9 INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO.............................13
2.10 INCURSÃO EM PISTA......................................13
2.11 INFRAÇÃO DE TRÁFEGO AÉREO - ITA........................13
2.12 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO-OSCEA.13
2.13 ORGANIZAÇÃO REGIONAL...................................13
2.14 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO
AÉREO(RICEA)..........................................13
2.15 RISCO CRÍTICO..........................................14
2.16 RISCO INDETERMINADO....................................14
2.17 RISCO POTENCIAL........................................14
2.18 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB - SEGCEA............14
2.19 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/
INCIDENTES DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - SIPACEA......14
2.20 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO-SISCEAB.14
2.21 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO-TSCEA.14
3 METODOLOGIA RECOMENDADA........................................15
3.1 AVALIAÇÃO OPERACIONAL..................................15

3.2 ANÁLISE DE PROCESSO....................................16
3.3 DESDOBRAMENTO..........................................17
3.4 CONTROLE DE PROCESSO...................................17
3.5 NOTIFICAÇÃO DE ANOMALIA................................18
3.6 GERÊNCIA DO PROGRAMA DE GARANTIA.......................18
4 INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO....................19
4.1 PRESERVAÇÃO DE DADOS...................................19

4.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS................................19
4.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO..........................20
4.4 MÉTODO BÁSICO..........................................20
MCA 100-12 19 FEV 2004
4.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO..............................20

4.6 NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO.............21
5 PREVENÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO.......................23
5.1 AÇÕES GERENCIAIS NO ÓRGÃO ATS..........................23

5.2 FORMALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS..........................25
5.3 RECOMENDAÇÕES OPERACIONAIS.............................26
5.4 AÇÕES GERENCIAIS NO SEGCEA.............................32
6 PREVENÇÃO DE INCURSÃO EM PISTA.................................35
6.1 RECOMENDAÇÕES AOS ÓRGÃOS ATS DE ERÓDROMO...............35

6.2 PROCESSAMENTO DE INCURSÃO EM PISTA.....................36
7 AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS.........................................37
7.1 AUDITORIAS DE SEGURANÇA OPERACIONAL....................37

7.2 ANÁLISE DE REPORTES....................................41
8 VERIFICAÇÃO DA CAPACITAÇÃO DO PESSOAL ATC......................43
8.1 HABILITAÇÃO............................................43
8.2 VALIDAÇÃO DA HABILITAÇÃO...............................43
8.3 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA..................................44
8.4 ATIVAÇÃO DE POSIÇÕES OPERACIONAIS......................44
8.5 PRODUTIVIDADE E CARGA DE TRABALHO......................44
9 INTERCÂMBIO COM USUÁRIOS.......................................47
9.1 VÔO DE FAMILIARIZAÇÃO EM CABINE DE PILOTAGEM...........47

9.2 VISITAS DE PILOTOS AOS ÓRGÃOS ATS......................47
9.3 REUNIÃO COM USUÁRIOS...................................48
9.4 PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS DE SEGURANÇA DE VÔO............48
10 FATORES HUMANOS...............................................49
10.1 AUTOMAÇÃO CENTRADA NO ELEMENTO HUMANO..................49
10.2 PERCEPÇÃO DA SITUAÇÃO..................................49
10.3 GERENCIAMENTO DE ERROS.................................50
10.4 RELAÇÃO ENTRE OS CONCEITOS.............................50
10.5 GERENCIAMENTO DE RECURSOS DE EQUIPE....................51
10.6 PSICOLOGIA NA PREVENÇÃO................................51
11 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL........................53
11.1 MEDIDA DE SEGURANÇA OPERACIONAL........................53

11.2 OBJETIVO DO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA.................56
11.3 ATIVIDADES DO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA...............56
11.4 ANÁLISE DE ANOMALIAS...................................56
11.5 FORMALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES............................57
11.6 EXAME DOS REQUISITOS DE SEGURANÇA......................57
MCA 100-12 19 FEV 2004
11.7 AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA.................................59

11.8 CAPACIDADE DE CONTROLE.................................59
12 DISPOSIÇÕES FINAIS............................................61
12.1 SUPERVISÃO.............................................61
12.2 APLICAÇÃO..............................................61
12.3 APROVAÇÃO..............................................61
12.4 CASOS OMISSOS..........................................61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................63
ÍNDICE.................................................65
MCA 100-12 19 FEV 2004
1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
1.1 INTRODUÇÃO
Durante a Terceira Reunião Regional de Navegação Aérea da

Região do Caribe e da América do Sul (RAN CAR/SAM-3), promovida
pela Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), foi
recomendada a aplicação de programas de garantia da qualidade nos
Serviços de Tráfego Aéreo (ATS). O objetivo principal desses
programas é estabelecer uma metodologia específica para garantir
a segurança das operações e evitar a ocorrência de incidentes de
tráfego aéreo que, de certo modo, comprometem a eficiência dos
serviços prestados aos usuários.
O Programa deve ser implementado para permitir a adoção de
medidas que, além de proporcionar uma operação segura, possa,
adicionalmente, promover melhoria e aperfeiçoamento no
desempenho dos órgãos ATS.
Quando, eventualmente, ocorre um incidente de tráfego aéreo,
o mesmo deve ser investigado por especialistas para determinar as
suas causas. Os ensinamentos obtidos devem ser aplicados
prontamente na correção de procedimentos, normas e ações
gerenciais, tudo voltado para a eliminação das causas da
insegurança. Vale salientar que, por doutrina, constitui meta do
Departamento do Controle do Espaço Aéreo (DECEA) a eliminação
total das ocorrências de incidentes de tráfego aéreo, sendo
qualquer quantidade ou índice de ocorrência considerado
indesejável.
É importante salientar que cada Órgão ATS deve estabelecer
seu próprio programa da garantia de qualidade, em consonância com
as diretrizes estabelecidas neste Manual.
1.2 FINALIDADE
O presente Manual tem por finalidade estabelecer as

diretrizes para a implementação de Programas de Garantia da
Qualidade nos órgãos prestadores dos Serviços de Tráfego Aéreo.
1.3 ÂMBITO
Esta publicação, de observância obrigatória, aplica-se a

todos os integrantes do SISCEAB, prestadores dos Serviços de
Tráfego Aéreo e aos envolvidos, direta ou indiretamente, no
gerenciamento dos órgãos ATS.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
INTENCIONALMENTE EM BRANCO
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MCA 100-12 19 FEV 2004
2 CONCEITUAÇÕES
2.1 ACIDENTE AERONÁUTICO
É toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave

havida entre o período em que uma pessoa nela embarca, com a
intenção de realizar um vôo, até o momento em que todas as pessoas
tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das
situações abaixo ocorra:
a)qualquer pessoa sofrer lesão grave ou morrer como

resultado de estar na aeronave, em contato direto com
qualquer de suas partes, incluindo aquelas que dela
tenham se desprendido, ou submetido à exposição direta
do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às
suas conseqüências;
NOTA:Exceção é feita quando as lesões resultarem de

causas naturais, forem auto ou por terceiros
infligidas, ou forem causadas a pessoas que
embarcaram clandestinamente e se acomodaram em
área que não as destinadas aos passageiros ou aos
tripulantes.
b)aeronave sofrer dano ou falha estrutural que afete

adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho
ou as suas características de vôo ou, ainda, se exigir
a substituição de grandes componentes ou a realização
de grandes reparos no componente afetado; ou
NOTA:Exceção é feita para falha ou danos limitados ao

motor, carenagens, seus acessórios, hélices,
pontas de asas, antenas, pneus, freios; ou
pequenos amassamentos ou perfurações no
revestimento da aeronave.
c)a aeronave for considerada desaparecida ou o local

onde se encontrar for absolutamente inacessível.
2.2 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASCEA
Funcionário Civil, exercendo função de Nível Superior, designado

por Organização Militar ou por Empresa participante do SISCEAB para o
desempenho das atividades específicas do SEGCEA.
2.3 ÁREA DE MANOBRAS
Parte do aeródromo destinada ao pouso, decolagem e táxi das

aeronaves, excluídos os pátios.
11
MCA 100-12 19 FEV 2004
2.4 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASEGCEA
Órgão Central do SEGCEA, ligado diretamente ao Diretor-Geral

do DECEA, que tem por atribuição o trato de assuntos relacionados
à investigação, análise e prevenção de acidentes, de incidentes
aeronáuticos e de incidentes de tráfego aéreo no âmbito do
SISCEAB, bem como a coordenação dos procedimentos de interação com
o SIPAER.
2.5 AUDITORIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL
Instrumento de prevenção de incidentes de tráfego aéreo que

busca identificar condições insatisfatórias ou fatores que possam
afetar a segurança do controle do espaço aéreo, exclusivamente com
vistas à melhoria da qualidade e à manutenção da segurança
operacional.
2.5.1 AUDITORIA DE PROCESSO
Tipo de Auditoria de Segurança Operacional que tem como

característica principal a verificação do cumprimento das normas e
dos procedimentos estabelecidos para a operação de um órgão ATS.
2.5.2 AUDITORIA DE RESULTADO

característica principal a verificação do nível de satisfação do
usuário, através da avaliação dos serviços prestados.
2.5.3 AUDITORIA DE SISTEMA

característica principal verificar se a política de segurança
operacional e se a metodologia do controle de qualidade
determinadas pelo DECEA estão compreendidas e implementadas.
2.6 COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO - CIAA
Grupo de pessoas designadas para investigar um acidente

aeronáutico específico, devendo sua composição ser adequada às
características desse acidente.
Tem sua constituição e atribuições previstas na NSCA 3-6 -
Investigação de Acidente e de Incidente Aeronáutico.
2.7 INCIDENTE AERONÁUTICO
É toda ocorrência associada à operação de uma aeronave em que

haja intenção de vôo, que não chegue a se caracterizar como um
acidente, mas que afete ou que possa afetar a segurança da
operação.
12
MCA 100-12 19 FEV 2004
2.8 INCIDENTE AERONÁUTICO GRAVE
É o incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente

aeronáutico quase ocorreu. A diferença entre o incidente
aeronáutico grave e o acidente aeronáutico está apenas nas
conseqüências.
2.9 INCIDENTE DE TRÁFEGO ÁEREO
Toda ocorrência, envolvendo tráfego aéreo, que constitua

risco para as aeronaves, relacionada com:
a)Facilidades – situação em que a falha de alguma

instalação de infra-estrutura de navegação aérea tenha
causado dificuldades operacionais;
b)Procedimentos – situação em que houve dificuldades
operacionais por procedimentos falhos, ou pelo não
cumprimento dos procedimentos aplicáveis; e
c)Proximidade entre aeronaves (AIRPROX) - situação em que
a distância entre aeronaves, bem como suas posições
relativas e velocidades foram tais que a segurança
tenha sido comprometida.
2.10 INCURSÃO EM PISTA
Toda presença não autorizada ou involuntária de aeronave,

veículo, pessoa, animal ou objeto em uma pista, ou dentro da parte
nivelada de uma faixa de pista ou, ainda, violando a zona livre de
obstáculos na área de manobras, principalmente, nos pontos de
espera e nas vias destinadas aos veículos terrestres.
2.11 INFRAÇÃO DE TRÁFEGO AÉREO - ITA
Transgressão ou descumprimento ao estabelecido nos

Regulamentos e Normas de Tráfego Aéreo.
2.12 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - OSCEA
Oficial designado pelo Chefe ou Comandante da Organização

Regional para o desempenho das atividades específicas do SEGCEA.
2.13 ORGANIZAÇÃO REGIONAL
Organização do Comando da Aeronáutica subordinada ao DECEA,

elo do SISCEAB, com jurisdição sobre uma determinada Região. São
os CINDACTA e os SRPV.
2.14 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA)
Relatório padronizado, com classificação mínima de

"RESERVADO", resultado da coleta e da análise de fatos, dados e
circunstâncias relacionadas a um incidente de tráfego aéreo.
13
MCA 100-12 19 FEV 2004
Apresenta a conclusão da investigação da ocorrência e as

recomendações de segurança.
2.15 RISCO CRÍTICO
Condição na qual não ocorreu um acidente devido ao acaso ou a

uma ação evasiva com mudança brusca ou imediata da atitude de vôo
ou de movimento.
2.16 RISCO INDETERMINADO
Condição sobre a qual as informações disponíveis não

permitiram determinar o nível de comprometimento da segurança da
operação.
2.17 RISCO POTENCIAL
Condição na qual a proximidade entre aeronaves, ou entre

aeronaves e obstáculos, tenha resultado em separação menor que o
mínimo estabelecido pelas normas vigentes, sem, contudo, atingir a
condição de risco crítico.
2.18 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB - SEGCEA
Subsistema que tem por finalidade o gerenciamento das

atividades de prevenção de acidentes, de incidentes aeronáuticos e
de incidentes de tráfego aéreo, bem como das atividades de
investigação de incidentes de tráfego aéreo.
2.19 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES DO

CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - SIPACEA
Seção com atuação regional pertencente à estrutura dos

CINDACTA e dos SRPV, ligada sistemicamente à ASEGCEA, e que tem
por atribuição o trato de assuntos relacionados à investigação,
análise e prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos e de
incidentes de tráfego aéreo, no âmbito do SISCEAB, em sua área de
jurisdição.
2.20 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO - SISCEAB
Sistema instituído com a finalidade de dotar o Comando da

Aeronáutica de uma estrutura capaz de integrar os órgãos e
sistemas que participam do controle da Circulação Aérea Nacional,
nos limites das suas respectivas atribuições.
2.21 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - TSCEA
Graduado ou funcionário civil de nível médio, designado para

exercer as funções específicas do SEGCEA.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
3 - METODOLOGIA RECOMENDADA
O aperfeiçoamento dos Serviços de Tráfego Aéreo requer, em

primeiro lugar, a avaliação desse Serviço em todos os aspectos,
por meio de um controle de processo operacional. Se a meta é
prestar um Serviço de Tráfego Aéreo seguro e eficiente, é preciso
medir o desempenho com base nas críticas dos usuários, nas
vistorias operacionais e em observações e pesquisas, sem
considerações previamente estabelecidas, que poderiam, de certo
modo, ponderar as dificuldades encontradas.
Portanto, considerando que há uma demanda crescente pelos
Serviços de Tráfego Aéreo, não é mais possível garantir um padrão
de qualidade apenas exigindo que as pessoas façam o melhor que
puderem, cobrando apenas o resultado ou, até mesmo, flexibilizando
os critérios de avaliação. Hoje, são necessários métodos que
possam ser utilizados por todos os agentes operacionais, pois
quando o mau resultado ocorre a ação é tardia. O gerenciamento,
sob o ponto de vista da segurança, deve ser sempre preventivo e
levar em consideração a redução metódica das falhas operacionais,
através do isolamento, ao longo do processo, das suas causas
fundamentais.
As decisões, em todos os níveis de gerenciamento de Órgão
ATS, não podem ser tomadas com base somente na intuição e na
experiência. Embora essas qualificações sejam desejáveis, a
prática da análise da situação, por meio da avaliação de dados e
pela verificação de ocorrências específicas e investigadas, pode
evitar enganos fundamentais. Antes de mais nada, é necessário
conhecer o problema por meio de fatos e dados, para depois
processar a solução, agindo, efetivamente, sobre as causas ou
fatores contribuintes.
3.1 AVALIAÇÃO OPERACIONAL
A avaliação dos serviços de tráfego aéreo prestados por um

órgão ATS pode ser feita por meio das Auditorias de Segurança
Operacional, que são instrumentos de prevenção de incidentes de
tráfego aéreo que buscam identificar condições insatisfatórias ou
fatores que possam afetar a segurança do controle do espaço aéreo,
visando, exclusivamente, à melhoria da qualidade e à manutenção da
segurança operacional.
A execução de auditoria em um órgão ATC precisa ser

monitorada, não só para verificar seus pontos fortes e fracos mas,
também, para demonstrar o interesse contínuo da alta administração
pela melhoria da qualidade dos serviços prestados. Por outro lado,
a auditoria deve ser preparada para que possa ser vista como uma
oportunidade para a promoção do controle de qualidade nos serviços
de tráfego aéreo. Dessa forma, uma Auditoria de Sistema deve ser
conduzida para verificar se a política de segurança operacional e
15
MCA 100-12 19 FEV 2004
a metodologia de controle de qualidade estão perfeitamente

compreendidas. Deve ser verificada, nessa auditoria, se está sendo
conduzida a melhoria do gerenciamento da rotina do trabalho e
seguida a doutrina para a implementação de Programas de Garantia
da Qualidade preconizados pelo Departamento de Controle do Espaço
Aéreo.
A auditoria de processo deve ser conduzida para verificar se

todos os processos estão seguindo os padrões preestabelecidos, a
saber:
a) se os controladores estão seguindo as normas e os

procedimentos previstos;
b) se os requisitos técnicos estão formalizados e disponíveis
no órgão ATS;
c) se os controladores estão treinados para a demanda
requerida pelos serviços de tráfego aéreo;
d) se os meios disponíveis estão adequados para garantir a
funcionalidade do órgão; e
e) se as posições operacionais são suficientes para garantir a
eficiência e a segurança do fluxo de tráfego aéreo.
A auditoria de resultado deve ser efetuada para verificar se a

qualidade dos serviços oferecidos aos usuários está em conformidade
com as exigências e os padrões estabelecidos para o gerenciamento do
tráfego aéreo. Essa forma de auditoria consiste em analisar a
qualidade dos serviços prestados sob o ponto de vista do usuário e
deve ser efetuada por meio da avaliação do produto final.
A auditoria pode ser efetuada por meio da gravação magnética das
comunicações dos Serviços Fixo e Móvel Aeronáuticos e, quando
disponível, pela revisualização dos dados radar para que a equipe de
auditores reproduza e avalie todo o serviço prestado durante um
período estabelecido.
3.2 ANÁLISE DE PROCESSO
A análise de processo é a essência do gerenciamento dos órgãos

prestadores dos Serviços de Tráfego Aéreo. O primeiro passo no
entendimento dessa análise é a compreensão da relação causa e efeito.
Sempre que há um incidente ou uma ocorrência de tráfego aéreo
(efeito), existe um conjunto de fatores contribuintes (causas) que
influenciaram nesse resultado.
Dessa forma, “processo” é um conjunto de causas que provoca um
ou mais efeitos. Um órgão ATC é um processo composto por uma série de
causas que provocam o efeito principal que é o controle do tráfego
aéreo. Por outro lado, o processo “controle do tráfego aéreo” é
divisível em outros processos menores que compõem toda a operação
16
MCA 100-12 19 FEV 2004
ATC, como, por exemplo, a coordenação, a autorização, o planejamento,

a supervisão, etc.
O conceito de divisibilidade de um processo permite controlar,
sistematicamente, cada um deles separadamente, podendo, desta
maneira, conduzir a um controle mais eficaz sobre o processo
completo. Controlando-se os processos menores, é possível localizar
mais facilmente o problema e agir prontamente sobre suas causas.
3.3 DESDOBRAMENTO
O método consiste em eleger, inicialmente, um fator contribuinte

e desmembrá-lo em vários subfatores mais simples para que seja
possível adotar medidas eficazes dentro do nível de competência do
órgão ATS.
Dessa forma, como exemplo, consideremos que em alguns incidentes
tenha havido a contribuição do fator “coordenação” e que, como base
nos relatórios de investigação, tenha sido verificado que houve falha
de coordenação motivada por subfatores, tais como: falta de normas
internas objetivas, falta de Acordo Operacional, ausência de
assistente e etc.
A metodologia consiste em estabelecer ações corretivas para cada
subfator isoladamente, cuja ação, na maioria das vezes, é do próprio
Órgão ATS.
A seqüência de desdobramento pode ser repetida várias vezes,
sempre tornando os itens prioritários como novos problemas.
Desse modo, ao emitir normas internas objetivas para
procedimentos de coordenação e efetuar o treinamento com os
controladores já estarão sendo reduzidas as possibilidades de que
haja repetição de falhas de coordenação.
Da mesma forma, quando forem elaborados os Acordos Operacionais
com os órgãos responsáveis por espaços aéreos adjacentes haverá
também redução nas falhas de coordenação, e a conseqüência dessas
iniciativas será a redução dos incidentes de tráfego aéreo.
3.4 CONTROLE DE PROCESSO
A qualidade do ATS deve ser medida através das características

do processo controle de tráfego aéreo, incluindo ausência de risco,
velocidade de fluxo, previsibilidade e confiabilidade em todas as
operações.
Dessa forma, a rotina operacional dos órgãos ATS é constituída
por um somatório de métodos formado por normas e procedimentos
aplicáveis a situações específicas. As aeronaves são controladas,
normalmente, cumprindo-se as normas e os procedimentos estabelecidos.
No entanto, certo dia ocorre um incidente de tráfego aéreo
evidenciando a existência de um problema.
Quando ocorre um problema dessa natureza, procura-se, através de
uma investigação, quais foram as causas (fatores contribuintes) que
provocaram o incidente (resultado indesejável).
Concluída a análise do processo (nesse caso uma investigação de
incidente ATS) e determinados os fatores contribuintes, são aplicadas
17
MCA 100-12 19 FEV 2004
medidas corretivas para evitar a repetição de incidentes da mesma

natureza.
Desse modo, são estabelecidos novos procedimentos de tal forma a
garantir que as falhas localizadas sejam eliminadas. Quando se
introduz um novo procedimento para aplicação por todas as equipes do
órgão ATS, está sendo conduzida uma padronização.
Finalmente, são estabelecidos itens de controle para confirmar
que os procedimentos estão sendo cumpridos e garantir que incidente
causado pelos mesmos fatores não se repetirá.
Estas são as bases do controle de processo. Manter sob controle
é localizar o problema, analisar o processo, corrigir a falha,
padronizar o procedimento e estabelecer itens de controle para que
esse tipo de problema não ocorra novamente.
3.5 – NOTIFICAÇÃO DE ANOMALIA
A crescente demanda pelos serviços de tráfego aéreo não permite

garantir a qualidade do serviço prestado por uma amostragem baseada
apenas nas críticas reportadas pelos usuários. Para melhorar a
qualidade do ATS e, conseqüentemente, prevenir incidentes, é
necessário, adicionalmente, o engajamento de todos os componentes do
processo controle de tráfego aéreo, em uma abordagem caracterizada
pela exigência do cumprimento das normas e procedimentos e
fundamentada em um programa de prevenção específico.
Um programa de prevenção parte do princípio de que na rotina
de trabalho dos agentes operacionais, cada elemento vivencia, em
determinado aspecto, uma anomalia que, isoladamente, não apresenta
indícios de potencial de risco. No entanto, se for considerado que
o somatório de anomalias numa determinada combinação pode conduzir
a uma situação de perigo, pode-se inferir que o seu conhecimento
prévio trará subsídios para que a seqüência combinada seja
interrompida e tratada como fator potencial de risco.
Desse modo, é necessário um trabalho adicional de
endoutrinamento dos agentes operacionais com os objetivos da
prevenção, através do incentivo à notificação das anomalias e da
participação de todos na busca de situações potenciais de perigo
resultante da interligação das anomalias reportadas.
3.6 GERÊNCIA DO PROGRAMA DE GARANTIA DA QUALIDADE
A estrutura do programa de garantia da qualidade dependerá da

dimensão do órgão prestador dos Serviços de Tráfego Aéreo. De um modo
geral, uma estrutura produtiva necessitará de um gerente com
suficiente experiência em controle de tráfego aéreo,
preferencialmente com curso em segurança de vôo, para ser o
responsável pela aplicação do programa de garantia da qualidade em um
órgão ATS. Nos órgãos mais complexos e com elevada demanda pelos
Serviços de Tráfego Aéreo, poderá ser estabelecida uma equipe de
especialistas com atribuições especificadas, cuja dimensão será
proporcional à complexidade do órgão ATS.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
4 INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO
4.1 PRESERVAÇÃO DE DADOS
Os incidentes de tráfego aéreo, eventualmente ocorrem por

falhas dos órgãos ATS, outros por erros dos pilotos e outros,
ainda, por uma combinação dessas falhas. Sempre que ocorrem tais
incidentes, os mesmos devem ser investigados por especialistas que
farão a reconstituição de todo o processo. Dessa forma, é
fundamental determinar as causas de todo incidente de tráfego
aéreo, de modo que seja possível adotar as medidas corretivas para
prevenir a repetição de incidentes semelhantes. Imediatamente após
o conhecimento da ocorrência de um incidente de tráfego aéreo,
deve-se preservar toda a documentação pertinente, incluindo a
reserva da gravação das comunicações dos Serviços Móvel e Fixo
Aeronáutico, bem como os recursos para permitir a revisualização
dos dados radar, quando for o caso. Os procedimentos para
preservação e reprodução dos dados radar e das telecomunicações
orais ATS estão detalhadas na Circular de Tráfego Aéreo - CIRTRAF-
100-7, editada em 12 de Junho de 2003.
Os controladores, supervisores e dirigentes de um órgão ATS
envolvido em incidente de tráfego aéreo devem adotar as medidas
necessárias para a preservação dos documentos e registrar todos os
detalhes da operação realizada para facilitar a reconstituição do
incidente em tela e permitir a determinação de suas causas.
4.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS
Normalmente, a investigação inicial dos incidentes de tráfego

aéreo se realiza no próprio órgão ATS que tem jurisdição pelo
espaço aéreo da ocorrência. Nesse caso, o órgão ATS,
independentemente de solicitação, deverá notificar a SIPACEA
respectiva e, além de preservar as gravações originais,
providenciar a seguinte documentação:
a) declaração do pessoal envolvido;

b) transcrição da gravação magnética das comunicações dos
Serviços Móvel e Fixo Aeronáutico;
c) cópia das fichas de progressão de vôo e dos registros
relativos à ocorrência em tela;
d) cópia dos dados da visualização radar, quando for o caso;
e) cópia das informações meteorológicas relacionadas com o
espaço aéreo onde ocorreu o incidente;
f) declaração técnica relativa aos equipamentos de
infraestrutura de navegação aérea que estavam em
utilização, tanto pelo Órgão ATS quanto pela(s) aeronave(s)
envolvida(s) no incidente; e
g) declaração sobre as providências e as recomendações
iniciais adotadas pelo órgão ATS para prevenir a repetição
de ocorrência semelhante.
19
MCA 100-12 19 FEV 2004
4.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO
Para levar a efeito o processo de investigação dos incidentes

de tráfego aéreo, deve ser designado pela Organização Regional
pertinente um investigador (OSCEA ou ASCEA) credenciado, conforme
as normas vigentes, que será o responsável pela investigação e
poderá requisitar uma equipe de técnicos especialistas para
assessorá-lo em situações específicas das diversas áreas
envolvidas, inclusive, quando necessário, médicos, psicólogos,
especialistas em telecomunicações, meteorologia, radar, auxílios à
navegação e etc, de modo a determinar todos os fatores que possam
ter contribuído para o incidente e, dessa forma, efetuar as
correções necessárias à prevenção.
4.3.1 Quando um incidente de tráfego aéreo envolver Órgãos ATS

sob jurisdição de Organizações Regionais distintas, cada
Organização envolvida poderá designar um investigador para o Órgão
ATS sob sua jurisdição.Nesse caso, aquele que representar o Órgão
ATS responsável pelo controle do espaço aéreo onde ocorreu o
incidente será o responsável pela elaboração do RICEA.
4.4 MÉTODO BÁSICO
A investigação de um incidente ATS deve descobrir todos os

fatores que contribuíram para a ocorrência da situação de risco. A
maioria das informações que se necessita para determinar as
circunstâncias e as causas dos incidentes ATS pode ser obtida pela
audição das telecomunicações, pela revisualização dos dados radar
e por meio de entrevistas com os controladores e supervisores
envolvidos. Dessa forma, é importante que essas entrevistas sejam
conduzidas demonstrando a preocupação em determinar os fatores e
as causas que contribuíram na ocorrência do incidente. Durante a
entrevista, deve ser assegurado para a pessoa que está sendo
entrevistada o propósito da investigação.
4.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO
A formalização do resultado de uma investigação de incidente

de tráfego aéreo deve ser objeto de um relatório padronizado e
deve conter toda a informação pertinente em seqüência cronológica
e uma conclusão que liste todos os fatores contribuintes, sua
causa determinante e, principalmente, as ações recomendadas em
benefício da segurança do controle do espaço aéreo.
O Relatório de Investigação do Controle do Espaço Aéreo
(RICEA) é o documento padronizado resultante da coleta e da
análise dos fatos, dados e circunstâncias relacionadas a um
incidente de tráfego aéreo. Seu modelo consta da Instrução do
Comando da Aeronáutica - ICA - 100-5, (Investigação de Incidentes
de Tráfego Aéreo), cujo teor apresenta detalhadamente todos os
aspectos que devem ser reconstituídos e analisados, tanto pelo
investigador quanto pelos agentes envolvidos no gerenciamento do
órgão ATS.
20
MCA 100-12 19 FEV 2004
4.6 NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO
A notificação de um incidente de tráfego aéreo ao chefe do órgão

ATS, na maioria das vezes, é efetuada pelo supervisor durante o turno
de serviço e, basicamente, formalizada por meio do registro no Livro
de Registro de Ocorrências (LRO) do órgão ATS. No entanto, para
facilitar a preservação das informações, deverá ser desenvolvida uma
Ficha de Notificação de Incidentes de Tráfego Aéreo, específica para
cada órgão ATS, contendo as informações necessárias para dar início
ao processo de investigação.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
5. PREVENÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO
5.1 AÇÕES GERENCIAIS NO ÓRGÃO ATS
A estratégia para a prevenção de incidentes de tráfego aéreo

está concentrando sua atenção nas atividades da área do fator
operacional por julgar ser este o caminho para a prevenção.
Grande parte das ações são concernentes à eficiência dos
Órgãos de Controle do Tráfego Aéreo. Isso não deve ser considerado
como uma indicação de que problemas potenciais de segurança não
existam nessa área, pois, a qualquer momento, um Órgão ATC que não
opera com eficiência poderá ser posto sob pressão e as
deficiências poderão ser transformadas em falhas. O custo das
falhas, de um modo geral, não pode ser previsto ou controlado. A
prevenção é sempre uma opção melhor do que o reparo. Dessa forma,
a seguir estão descritas as ações gerenciais que devem ser
observadas com vistas a prevenir a ocorrência de incidentes de
tráfego aéreo.
5.1.1 AÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS
O principal desafio do chefe de um órgão ATS, durante a

aplicação do programa de garantia de qualidade, é conseguir uma
mudança de enfoque para a melhoria do produto final, agregando
novos fundamentos metodológicos e criando uma situação favorável
ao relato das anomalias. Além disso, faz parte da rotina funcional
do chefe atuar na correção das causas das anomalias e estabelecer
itens de controle para vigiar o cumprimento dos procedimentos
estabelecidos. O elenco das ações gerenciais, relacionadas abaixo,
visa a facilitar a execução dessas tarefas em busca das metas do
programa de garantia da qualidade:
a) identificar atividades e esforços que elevem a

credibilidade do órgão ATS e do SISCEAB, como um todo;
b) identificar deficiências individuais, falhas de

procedimentos e de equipamentos que degradem a qualidade
dos serviços de tráfego aéreo;
c) ouvir, aleatoriamente, as gravações das comunicações para

ajudar a identificar problemas de desempenho individual ou
de equipe, bem como no cumprimento dos procedimentos
aplicáveis;
d) realizar reuniões informativas com todo o pessoal do órgão

sobre as tendências e os fatores contribuintes analisados
e que tenham relação com as avaliações operacionais e com
as escutas aleatórias das gravações das comunicações;
e) corrigir deficiências individuais, falhas de procedimentos

e de equipamentos que prejudicam a qualidade e a
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MCA 100-12 19 FEV 2004
integridade dos serviços de tráfego aéreo, através de

orientação, capacitação, avaliação de desempenho, aumento
do monitoramento e/ou modificação de procedimento;
f) proporcionar mecanismo de acompanhamento para verificar se

as ações recomendadas para corrigir as deficiências ou os
problemas identificados surtiram o efeito desejado;
g) compartilhar os êxitos obtidos com todos os interessados

na solução do problema, bem como acatar opiniões dos
controladores que tragam melhorias e ajudem a assegurar o
cumprimento das metas e objetivos;
h) desenvolver programas que contemplem o envolvimento dos

controladores para que os casos típicos das ocorrências
façam parte do treinamento para capacitação e habilitação
do pessoal; e
i) providenciar para que a análise dos incidentes seja

informada aos controladores durante as reuniões, quando
deverão ser enfatizados os fatores contribuintes e as
ações corretivas adotadas para evitar a repetição de
ocorrências semelhantes.
5.1.2 AÇÕES DO SUPERVISOR DE EQUIPE
O supervisor é o melhor elemento para administrar a mudança

de enfoque do órgão ATS durante o desenvolvimento do programa de
garantia da qualidade, pois está na sala de controle
supervisionando a operação no ponto de entrega do produto final
que o Sistema oferece. O supervisor pode ser o agente de mudança
dentro do órgão ATS, e sua função deve ser semelhante a de um
gerente, tendo responsabilidade pela equipe que supervisiona e
autoridade na execução das ações a seguir descritas, para
assegurar os objetivos do programa durante seu turno de serviço.
a) comunicar as expectativas de desempenho aos controladores,

dando ênfase à disciplina na posição operacional, à
consciência, ao trabalho em equipe, ao uso da fraseologia
adequada, aos procedimentos de coordenação apropriados, bem
como à utilização de uma lista de conferição (check list)
para a substituição na posição operacional;
b) iniciar ações de acompanhamento, imediatamente, quando o
desempenho de determinado controlador, na posição
operacional, não atender às expectativas. Tais ações podem
se traduzir em troca de posição, orientação, capacitação ou
uma observação mais próxima;
c) indicar responsabilidades individuais e de equipe e
informar os riscos potenciais pelo não cumprimento dos
procedimentos;
d) proporcionar vigilância eficiente da operação do órgão e
utilizar um gerenciamento efetivo dos recursos humanos para
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MCA 100-12 19 FEV 2004
assegurar a designação de pessoal de acordo com a

habilidade, de modo a promover um fluxo de tráfego aéreo
seguro, ordenado e rápido;
e) assegurar-se de que as distrações e os níveis de ruído no
ambiente de trabalho se mantenham nos mínimos;
f) exigir de toda a equipe um alto grau de profissionalismo,
trabalho em equipe e disciplina na posição de controle;
g) promover condições para que haja um canal de comunicações
aberto com todo o pessoal da equipe;
h) sempre que houver modificações na rotina ou procedimentos
locais, realizar reunião com toda a equipe, para permitir a
interação e ouvir a opinião dos controladores;
i) adotar, quando for o caso, procedimentos operacionais da
alçada do órgão ATS para prevenir a recorrência de um
incidente de tráfego aéreo no seu turno de serviço; e
j) notificar ao chefe do órgão ATS as falhas operacionais e
as ocorrências ATS verificadas durante o seu turno de
serviço.
5.1.3 AÇÕES DOS CONTROLADORES DE TRÁFEGO AÉREO
Os controladores de tráfego aéreo devem acatar todos os

procedimentos vigentes, não lhes cabendo a modificação da rotina
durante a operação. No entanto, vale ressaltar que procedimentos
bem planejados, desenvolvidos com a contribuição dos
controladores, por meio das ações descritas a seguir, serão a
chave para o sucesso das mudanças nessa área:
a) cumprir as normas e os procedimentos estabelecidos;

b) informar aos Supervisores ATS sobre os problemas de
tráfego e limitações de equipamento; e
c) apresentar aos supervisores sugestões para a melhoria do
serviço e para a prevenção de incidentes de tráfego
aéreo.
5.2 FORMALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
Muitos dos procedimentos utilizados em órgãos de tráfego

aéreo não estão formalizados e são improvisados pelo controlador
que trabalha na posição operacional, no momento da recepção da
transferência. Quando o volume de tráfego é menos intenso, isso
pode fazer com que trabalhem com poucos problemas, porém, com o
aumento do tráfego a complexidade aumenta e a ausência de
procedimento padrão formalizado acarreta enorme responsabilidade
ao controlador. Um dos aspectos evidenciados nas análises das
investigações de incidentes de tráfego aéreo é a falta de
procedimentos formais, sendo muito comum uma equipe de serviço
estabelecer seus próprios procedimentos e a falta de padronização
produzir um incidente.
Em razão disso, deve ser efetuada uma revisão sistemática dos
procedimentos que estão sendo utilizados nos órgãos ATS.
25
MCA 100-12 19 FEV 2004
A revisão deve ser priorizada, começando com os controles de

aproximação, formalizando-se os procedimentos de chegada e de
saída de cada aeroporto. Devem ser efetuados acordos operacionais
escritos entre os Centros de Controle e os Controles de
Aproximação e entre estes e as Torres de Controle.
Os controladores devem ser instruídos sobre a importância de
utilizarem os procedimentos padronizados e deve ser atribuída aos
supervisores a responsabilidade e a autoridade para orientarem os
procedimentos. Provavelmente haverá alguma resistência à
integração de novos procedimentos, principalmente, por parte dos
controladores que se tornaram adeptos de estabelecer as restrições
nas partidas e nas chegadas. Esses controladores, se
conscientizados, serão, possivelmente, alguns dos melhores
recursos para o desenvolvimento dos procedimentos formais, pois,
sua contribuição, ao longo do processo, ajudará a assegurar um
produto de qualidade. Depois de completada a formalização, deve
ser implementado um processo de revisão periódica, pois, devido à
natureza dinâmica do controle de tráfego aéreo, a revisão
sistemática dos procedimentos é a única maneira de garantir que
não fiquem obsoletos.
5.3 RECOMENDAÇÕES OPERACIONAIS
Após a análise dos incidentes de tráfego aéreo, são

identificados fatores que, independentemente do grau de
influência, contribuíram para a ocorrência, e, em seguida, são
emitidas recomendações de segurança específicas para prevenir a
repetição de incidentes da mesma natureza.
As recomendações de segurança são os objetivos básicos da
investigação de um incidente de tráfego aéreo para que se possa,
realmente, chegar a uma prevenção eficaz, sem o que, o processo de
investigação torna-se inócuo e pura perda de tempo. Dessa forma,
estão descritas, a seguir, aquelas recomendações que são relativas
a fatores contribuintes recorrentes e, por essa razão, merecem
figurar nos programas de garantia da qualidade.
5.3.1 RECOMENDAÇÕES A TODOS OS ÓRGÃOS ATS
5.3.1.1 Lista de Conferição
Deve ser desenvolvida, em cada órgão ATS, uma lista de

conferição ("check list") para substituição na posição operacional
que cubra todas as informações pertinentes. Essa lista de
conferição ajudará a evitar erros devido a problemas de
comunicação que ocorrem durante a troca de posição. Nessa lista
deverão constar falhas de equipamentos, atividades com aeronaves
militares, operações especiais, restrições operacionais ou
qualquer outra informação sujeita a mudança durante o turno de
serviço.
26
MCA 100-12 19 FEV 2004
5.3.1.2 Fraseologia
Grande parte dos incidentes de tráfego aéreo ocorreu, entre

outros fatores contribuintes, por erro no entendimento das
mensagens ATS. As falhas mais comuns foram caracterizadas por
omissão do destinatário, abreviação das autorizações, numerais
usados em grupo, e o emprego de termos vazio de significado que
incluem "okey", "certo", "positivo" e etc. Desse modo, é
obrigatória a utilização da fraseologia aeronáutica conforme
explicitada nas normas vigentes, inclusive o cotejamento quando
requerido, para evitar a recorrência de incidentes de tráfego
aéreo por falha no entendimento das mensagens de tráfego aéreo.
5.3.1.3 Informação de Situação
Os órgãos prestadores dos serviços de tráfego aéreo devem ter

designada uma posição, quando houver mais de uma, para receber e
encaminhar informações pertinentes à operação, inclusive falhas de
equipamentos, controle de fluxo, operações especiais, restrições
operacionais em aeródromos, saturação de área ou setor de controle
ou qualquer outra condição sujeita à variação durante o turno de
serviço. Essa centralização das informações diminuirá o número de
interlocutores, disciplinará a operação em órgão ATS de grande
demanda e diminuirá a probabilidade de erros, pois, além de manter
a equipe atualizada, ajudará a lembrar de uma informação que
poderia, de outra forma, ser negligenciada ou esquecida durante
uma passagem de serviço ou depois de trocas sucessivas de posições
operacionais.
5.3.1.4 Nível de Ruído
Nos órgãos ATS com grande demanda de tráfego e,

conseqüentemente, com grande efetivo operacional em cada turno, a
elevação do nível de ruído tem causado dificuldade para os
controladores ouvirem as mensagens das aeronaves e os cotejamentos
("read backs"), pois, o uso dos alto-falantes em volume alto
aumenta significativamente o barulho, em especial durante os
períodos de pico, quando o ruído excessivo causa mais distração e,
por outro lado, o baixo volume do receptor,para não provocar
distrações, tem mostrado ser improdutivo. Nesses casos, o uso de
audiofones, quando factível, diminuiria sensivelmente o nível de
ruído e distrações presentes nos órgãos ATS. O uso de audiofones
pode melhorar as comunicações entre controladores e pilotos,
reduzindo o número de repetições das autorizações e de erros de
cotejamento.
5.3.1.5 Cotejamento
De um modo geral, os controladores de tráfego aéreo, após

emitirem a autorização a uma aeronave, passam imediatamente a sua
atenção ao planejamento da autorização que será emitida à aeronave
seguinte. Nos incidentes analisados em que houve cotejamento
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MCA 100-12 19 FEV 2004
diferente da autorização emitida ( o piloto cumpre, quase sempre,

o que cotejou e não o que foi autorizado) ficou caracterizado que
o controlador não percebeu o cotejamento errado porque já estava
concentrado na autorização da próxima aeronave e, também por ter
criado a expectativa de ouvir o cotejamento conforme a autorização
emitida. Dessa forma, ao considerar o cotejamento como parte
integrante e conclusiva da mensagem ganha-se a oportunidade de
efetuar a correção de uma falha de entendimento, em tempo hábil.
5.3.2 RECOMENDAÇÕES AOS CENTROS DE CONTROLE DE ÁREA
5.3.2.1 Rumos Opostos
As autorizações para que uma aeronave cruze o nível ocupado

por outra, quando voam em rumos opostos, é critica em função da
razão de aproximação ser a soma das velocidades. Desse modo, a
distância entre as aeronaves observadas na tela do radar pode dar
a impressão falsa de que o tempo e a distância permitirão que a
aeronave subindo ou descendo obtenha a separação vertical antes do
ponto de cruzamento. Portanto, especial atenção deve ser dada
nessa condição ou com convergência próxima a 180º, devido a razão
de aproximação resultante ser a soma das velocidades das
aeronaves. Desse modo, sob o ponto de vista da segurança
operacional, nos casos de cruzamento do nível, dever-se-á incluir
na autorização inicial, para subir ou descer, o que for aplicável,
da aeronave que mudará de nível, a restrição de nível de vôo para
aquele adjacente ao da outra, tendo em vista a prevenção para
casos de falha operacional e/ou de comunicação e, ainda,
possibilitar uma nova avaliação para a autorização do cruzamento
do nível, assegurando a separação regulamentar exigida.
5.3.2.2 Rotas Convergentes
a) aeronave autorizada a subir ou descer com cruzamento de

nível de vôo ocupado por outra, quando as rotas são convergentes,
apresenta grande potencial de risco, já que haverá alteração de
velocidade vertical e/ou horizontal durante a descida ou a subida,
o que poderá modificar a condição de separação preexistente, de
modo que uma eventual distração ou dificuldade de comunicação
poderá conduzir a um incidente. Sob o ponto de vista da segurança
operacional, em todo e qualquer caso de cruzamento de nível de vôo
de uma aeronave por outra, em rota convergente, quando a mudança
de nível for considerável, dever-se-á incluir na autorização
inicial, para subir ou descer, o que for aplicável, a restrição de
nível de vôo para aquele adjacente ao da outra aeronave, tendo em
vista a prevenção para os casos de falha operacional ou de
comunicações e, se pertinente, incluir também o ponto limite da
rota até onde essa restrição deverá ser mantida. A "posteriori", e
com antecedência, autorizar o cruzamento, quando a diferença entre
os níveis de vôo das aeronaves envolvidas for aquela que assegure
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MCA 100-12 19 FEV 2004
que, emitida a autorização de cruzamento, este se dê com separação

igual ou superior aos mínimos exigidos.
b) aeronaves autorizadas a voarem em rotas convergentes e no
mesmo nível de vôo por si só já apresentam um grande potencial de
risco, já que uma eventual distração ou falha de comunicação
eliminará o recurso da correção, caso necessário. O processo de
autorizar os níveis e as rotas solicitadas para, posteriormente,
efetuar a avaliação da situação, tem-se mostrado perigoso e
contribuído para a ocorrência de incidentes de tráfego aéreo. Em
rotas convergentes, deverá ser efetuada a projeção dos tráfegos
para o ponto de convergência, analisando-se a separação horizontal
com antecedência e emitindo-se, quando a situação exigir,
autorizações que, antecipadamente, eliminem o conflito potencial,
estabelecendo a separação horizontal ou modificando o nível de vôo
de uma das aeronaves para a obtenção da separação vertical, antes
que o mínimo de separação lateral seja infringido.
5.3.2.3 Velocidade Vertical
A manutenção de separação utilizando, isoladamente, parâmetros

de velocidade vertical (razão de subida ou de descida) não é
suficiente para garantir a separação entre aeronaves devido à
falta de continuidade e de precisão nos parâmetros estabelecidos.
Por outro lado, a aplicação de uma razão mínima ou máxima, quando
se pretende que um determinado nível seja alcançado em um ponto
preestabelecido, somente pode ser aplicado se for associado a um
parâmetro de velocidade horizontal, pois uma mesma razão de
descida ou de subida provocará um gradiente diferente para cada
velocidade empregada.
Sob o ponto de vista da segurança operacional, o emprego da
razão de subida ou de descida, isoladamente, para manter
separação, poderá ser aplicado excepcionalmente, porém, quando
tão-somente puder ser observado, durante a subida ou descida,
conforme o caso, verificações simultâneas dos níveis de vôo que as
aeronaves estão passando a intervalos suficientemente freqüentes,
de modo a assegurar que a separação vertical mínima não será
infringida.
5.3.2.4 Reautorização
Na análise de caso de falhas de órgãos ATC após as aeronaves

terem sido reautorizadas, verificou-se que houve excessiva demora
até o controlador "despertar" para a ocorrência. Essa demora é
caracterizada pelo processamento inicial, registrado na memória do
controlador, de que não haveria interferência entre os tráfegos,
pois, ao analisar a reautorização, embora as condições mudem
substancialmente, permanece no subconsciente do controlador o
registro da "não-interferência", razão pela qual em algumas
reautorizações a ocorrência não foi percebida em tempo hábil.
Desse modo, para prevenir esse tipo de falha, os controladores
deverão estar permanentemente alerta de que, no processo de
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MCA 100-12 19 FEV 2004
reautorização, deverá ser efetuada uma avaliação acurada do espaço

entre o nível de vôo inicialmente autorizado e aquele
posteriormente solicitado, tendo em mente que o processo de
reautorização, em razão de ser uma situação pré-avaliada, pode
"esconder" o surgimento de um novo potencial de conflito de
tráfego.
5.3.3 RECOMENDAÇÕES AOS CONTROLES DE APROXIMAÇÃO
5.3.3.1 Interceptação de ILS
O equipamento orientador da rampa de planeio ("glide slope") é

projetado para irradiar sinais que, após a reflexão no solo,
formam rampas marginais acima da trajetória de planeio ajustada à
aproximação. A interceptação fora da altitude prevista no
procedimento poderá causar a "captura" da rampa imediatamente
acima, que fornecerá indicações invertidas ("fly up/fly down") no
receptor de bordo da aeronave. Dessa forma, a interceptação do
"glide slope" acima da altitude prevista na carta de aproximação
por instrumentos é um procedimento perigoso, visto que a aeronave
poderá "capturar" a rampa marginal imediatamente acima da
trajetória de planeio nominal. Por outro lado, a interceptação
muito abaixo da altitude prevista poderá colocar a aeronave fora
do gabarito de proteção de obstáculos. Sob o ponto de vista da
segurança operacional, os controles de aproximação que prestam
serviço radar deverão assegurar que as aeronaves efetuem a
interceptação do "glide slope" na altitude e na situação prevista
nas cartas de aproximação por instrumentos.
5.3.3.2 Procedimentos de Aproximação
Os procedimentos de aproximação por instrumentos têm por

finalidade o estabelecimento de uma série de manobras
predeterminadas que, em condições de vôo por instrumentos, permite
a uma aeronave completar, ordenadamente, todas as fases de
aproximação até um ponto em que possa prosseguir com referências
visuais e pousar. A interrupção da descida durante a execução de
um procedimento ou a modificação de parâmetros de distância ou
tempo altera, substancialmente, todos os demais segmentos que
foram estabelecidos para permitir o ingresso da aeronave na
aproximação intermediária. O segmento intermediário é necessário
para adequar a velocidade e a configuração da aeronave para entrar
na aproximação final. A alteração aleatória de qualquer parâmetro
de um procedimento poderá conduzir a aeronave a condições
desfavoráveis para efetuar o pouso ou, mais grave ainda, poderá
conduzir a aeronave para fora dos gabaritos de proteção de
obstáculos, razão pela qual os controladores deverão emitir
autorizações visando ao cumprimento dos procedimentos, conforme
explícito nas cartas de aproximação por instrumentos.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
5.3.4 RECOMENDAÇÕES ÀS TORRES DE CONTROLE DE AERÓDROMO
5.3.4.1 Varredura Visual da Pista
De um modo geral, constatou-se que alguns controladores de

torres de controle de aeródromo olham para as aeronaves quando
emitem as autorizações e deixam de fazer a varredura visual da
pista antes de emitirem as autorizações de decolagem e pouso,
confiando, à priori, que a pista está livre, em razão de não terem
emitido, anteriormente, autorização para aeronave ou veículo
ingressar na pista. No entanto, há registro de incidentes causados
pela presença de animal, viatura ou aeronave não autorizada sobre
a pista em uso. Para evitar a recorrência desse tipo de
incidentes, os controladores devem ser treinados sobre a
necessidade de observarem as pistas, para assegurarem-se de que
está livre de obstáculos antes, de autorizar cruzamento, pouso,
decolagem ou tomada de posição.
5.3.4.2 Autorizações Condicionais
As posições Controle de Aeródromo e Controle de Solo têm a

responsabilidade de manter a operacionalidade das pistas. Quando
se coordena os pontos para ingresso ou cruzamento de uma pista, as
autorizações, preferencialmente, quer para aeronave ou para
veículo terrestre, não devem ser condicionadas ou emitidas com
tráfego de referência. Apesar de as normas permitirem algumas
autorizações condicionais, a prática de tais procedimentos, nesses
casos, deve ser limitada e, quando praticada, deve ser como
exceção e não como regra e, assim mesmo, com muita precaução.
5.3.4.3 Entendimento de Mensagem ATC
Na análise de casos de incidente de tráfego aéreo por falha na

compreensão de mensagens ATC há uma situação que, embora ocorra em
outros órgãos ATC, se apresenta com maior incidência no controle
de aeródromo. Quando um órgão ATC vai emitir uma autorização que
lhe parece óbvia, nota-se uma tendência de abreviar a mensagem.
Por outro lado, os pilotos, quando efetuam uma fase de seu vôo,
têm, quase sempre, a expectativa de receber a autorização da fase
seguinte, conforme essa expectativa. Desse modo, uma mensagem
incompleta que não exprime o que se pretende, associada a uma
expectativa diferente dessa pretensão, provoca um entendimento
falho.
Em função disso, os órgãos ATC deverão utilizar a fraseologia
completa, mesmo nas situações aparentemente óbvias, pois o piloto
necessita saber exatamente quais as instruções que o controlador
deseja que sejam executadas. A mensagem ATS deve conter,
explicitamente, o destinatário, a autorização e o limite dessa
autorização.
31
MCA 100-12 19 FEV 2004
5.4 AÇÕES GERENCIAIS NO SEGCEA
O Departamento de Controle do Espaço Aéreo, em consonância

com a doutrina de prevenção de incidentes, adota um modelo
sistêmico que preconiza a utilização de organizações, órgãos e
elementos, relacionados entre si, com o objetivo de envolver toda
a comunidade aeronáutica na busca de um elevado nível de segurança
operacional, garantindo a troca de informações nos assuntos de
prevenção de incidentes, de forma rápida e desburocratizada, com o
envolvimento do mais alto nível de gerência nas decisões adotadas.
A estrutura e as atribuições do Subsistema de Segurança do
Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro estão detalhadas na
Instrução do Comando da Aeronáutica ICA - 63-11 que, combinada com
a ICA 100-5, que trata da investigação de incidentes de tráfego
aéreo, estabelece uma metodologia própria, desenvolvida dentro dos
princípios básicos da prevenção de acidentes, criada
especificamente para o controle do espaço aéreo, que propicia a
adoção de medidas administrativas, técnicas e operacionais,
imediatas e de curto e médio prazos, para o aperfeiçoamento dos
serviços prestados, principalmente na área de segurança
operacional.
5.4.1 AÇÕES DA ASEGCEA
A Assessoria de Segurança do Controle do Espaço Aéreo

(ASEGCEA), ligada diretamente ao Diretor-Geral do DECEA,
intimamente ligada aos processos de Investigação de incidentes de
tráfego aéreo, deverá contribuir para a obtenção das metas
preconizadas nos programas de garantia da qualidade, por meio das
ações seguintes, incorporadas à sua rotina funcional:
a) divulgar, no âmbito do SISCEAB, as ocorrências operacionais

cuja importância recomende providências para a prevenção
de acidentes aeronáuticos e incidentes de tráfego aéreo;
b) acompanhar os processos de investigação e analisar os
relatórios de investigações de ocorrências envolvendo
serviços prestados por Órgãos e Elementos do SISCEAB que
possam afetar a segurança da atividade aérea;
c) realizar auditorias de segurança operacional nos órgãos do
SISCEAB;
d) controlar o cumprimento das Recomendações de Segurança que
envolvam o SISCEAB;
e) atuar como elo de ligação entre o SISCEAB e o SIPAER,
compatibilizando as atividades dos dois Sistemas em
proveito da Segurança Operacional; e
f) realizar Vistorias de Segurança Operacional nos elos
regionais do SEGCEA.
5.4.2 AÇÕES DA SIPACEA
Nos Centros Integrados de Defesa Aérea e Controle de Tráfego

Aéreo e nos Serviços Regionais de Proteção ao Vôo estão
32
MCA 100-12 19 FEV 2004
implantadas as Seções de Investigação e Prevenção de

Acidentes/Incidentes do Controle do Espaço Aéreo (SIPACEA) com a
finalidade de coordenar e, principalmente, executar as seguintes
ações de prevenção e de investigação nas suas áreas de jurisdição.
a) analisar as ocorrências operacionais que possam afetar

a segurança da atividade aérea, recomendando as medidas
preventivas e corretivas necessárias;
b).aplicar a metodologia de análise de dados para
identificação e priorização das ações corretivas;
c) incentivar a implementação da doutrina de segurança
operacional para a consolidação das medidas preventivas;
d) realizar Auditorias de Segurança Operacional nos órgãos do
SISCEAB de sua área de jurisdição;
e) realizar reuniões com a comunidade usuária do ATS da
região;
f).propor ao Comandante/Chefe a designação de OSCEA/ASCEA
para investigação de incidente de tráfego aéreo,
independentemente das ações adotadas pelo Órgão local;
g).orientar os OSCEA/ASCEA, responsáveis pelas
investigações, quanto à correta confecção das
Recomendações de Segurança a serem emitidas,
principalmente no que diz respeito à objetividade e à
identificação do destinatário;
h) providenciar para que as Recomendações de Segurança sejam
numeradas, que tenham o designador da SIPACEA e que, em
função do potencial de risco, seja estabelecido um prazo
para o cumprimento; e
i).analisar as comunicações de infrações de tráfego
aéreo procedentes de órgãos ATS da sua região e gerenciar
todo o processo de investigação, de acordo com o contido
na documentação específica.
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6 PREVENÇÃO DE INCURSÕES EM PISTA
O número de incursões em pista tem aumentado nos últimos anos

e, apesar de a maioria das incursões não caracterizar incidente de
tráfego aéreo, existe potencial de perigo para que isto aconteça
ou para gerar as condições para a ocorrência de um acidente
aeronáutico.
Considerando que há um crescimento do movimento de tráfego
aéreo nos aeródromos brasileiros, pode-se inferir que haverá um
aumento do potencial de perigo para as incursões em pista, se não
forem adotadas medidas preventivas capazes de reduzir a
recorrência dessas condições indesejáveis. Dessa forma, estão
descritas a seguir as recomendações que devem ser observadas para
prevenir as ocorrências de incursão em pista relacionadas com a
prestação dos Serviços de Tráfego Aéreo nos aeródromos
brasileiros.
6.1 RECOMENDAÇÕES AOS ÓRGÃOS ATS DE AERÓDROMO
a) Deve ser desenvolvida, em cada órgão prestador dos

Serviços de Tráfego Aéreo em aeródromo, uma lista de
conferição ("check-list") para substituição na posição
operacional que cubra todas as informações pertinentes.
Essa lista de conferição ajudará a evitar erros, devido a
problemas de comunicação, que ocorrem durante a
substituição na posição operacional;
b) grande parte das incursões em pista, inclusive aquelas que
redundaram em incidentes de tráfego aéreo, ocorreu, entre
outros fatores contribuintes, por erro no entendimento das
mensagens ATS. Dessa forma, é necessária a utilização da
fraseologia aeronáutica, conforme explicitada nas regras
vigentes, inclusive o cotejamento quando requerido, para
evitar recorrências de incursão em pista;
c) é recomendável que os supervisores dos órgãos prestadores
dos Serviços de Tráfego Aéreo em aeródromo sejam
orientados a fazerem correções de erros de fraseologia.
Onde for apropriado, deve ser executado um treinamento dos
operadores enfatizando o uso da fraseologia padrão. O uso
aleatório de termos não previstos na fraseologia deve ser
evitado, pois proporciona erros e compromete a eficiência
de um órgão ATS.
d) quando se coordena os pontos para ingresso ou cruzamento
de uma pista, as autorizações, preferencialmente, quer
para aeronave ou para veículo terrestre, não devem ser
condicionadas ou emitidas com tráfego de referência.
Apesar de as normas permitirem algumas autorizações
condicionais, a prática de tais procedimentos, nesses
casos, deve ser limitada e, quando praticada, deve ser
como exceção e não como regra e, assim mesmo, com muita
precaução;
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MCA 100-12 19 FEV 2004
e).o supervisor do órgão prestador dos Serviços de Tráfego

Aéreo no aeródromo deve designar uma posição, quando
houver mais de uma, para receber e encaminhar informações
pertinentes à operação, inclusive falhas de equipamentos,
interdições eventuais ou programadas na área de manobras,
operações especiais, restrições operacionais no aeródromo
ou qualquer outra informação sujeita à alteração durante o
turno de serviço;
f).o uso de audiofones pode melhorar as comunicações entre
controladores e pilotos, reduzindo o número de repetições
das autorizações e de erros de cotejamento;
g) os controladores devem ser treinados sobre a necessidade
de observarem as pistas, para assegurarem-se de que está
livre de obstruções antes de autorizar cruzamento, pouso,
decolagem ou tomada de posição;
h) os veículos que necessitam transitar pela área de manobras
estão sujeitos à autorização de uma posição operacional da
torre de Controle do aeródromo. O equipamento rádio que
permite a comunicação com os veículos do aeroporto deve
estar localizado próximo da posição operacional que efetua
o controle de solo;
i) para evitar incidentes de incursão em pista causados pelo
ingresso de animais na área de manobras, o órgão prestador
dos Serviços de Tráfego Aéreo no aeródromo, ao constatar
ou tomar conhecimento da presença de animais, deverá,
imediatamente, comunicar o fato ao responsável pela
Segurança Operacional do Aeródromo para as providências
decorrentes;
j).os procedimentos para verificação de desobstrução e de
varredura da pista devem ser estabelecidos, de comum
acordo, entre o órgão prestador dos Serviços de Tráfego
Aéreo do aeródromo e a administração aeroportuária local,
responsável pela vistoria das pistas, e devem ser
descritos em uma Carta de Acordo Operacional.
6.2 PROCESSAMENTO DE INCURSÃO EM PISTA
O acompanhamento sistemático das ocorrências de incursão em

pista nos aeródromos brasileiros permitirá, prioritariamente,
identificar as deficiências relacionadas à segurança operacional e
estabelecer as respectivas medidas corretivas necessárias ao
aperfeiçoamento dos órgãos prestadores dos Serviços de Tráfego
Aéreo e de segurança aeroportuária nos aeródromos brasileiros.
A Planilha de Dados Sobre Incursão em Pista é o documento
padronizado resultante da coleta e da análise dos dados
relacionados à incursão em pista. O modelo da planilha e os
procedimentos para o processamento e a prevenção de incursão em
pista estão detalhados na Circular de Tráfego Aéreo - CIRTRAF-100-
22, cujo teor é de observância obrigatória a todos os integrantes
do SISCEAB, prestadores dos Serviços de Tráfego Aéreo nos
aeródromos, e aos envolvidos, direta ou indiretamente, no
processamento e na análise das ocorrências ATS.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
7 AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO
A precisão no resultado da avaliação dos Serviços de Tráfego

Aéreo é fundamental para a elaboração do diagnóstico que
determinará a estratégia para o aperfeiçoamento das condições
operacionais e, conseqüentemente, a melhoria do produto final
oferecido aos usuários, proporcionando um fluxo de tráfego eficaz
e, ao mesmo tempo, seguro. Antes de mais nada é necessário
conhecer o problema, por meio de fatos e dados, para depois
processar a solução, agindo efetivamente sobre as causas dos
resultados indesejáveis.
É importante ressaltar que uma avaliação deve identificar
condições insatisfatórias com vistas à melhoria da qualidade, pois
a segurança operacional está diretamente ligada à eficiência e
deve ser medida por meio das características e dos objetivos do
controle de tráfego aéreo, incluindo ausência de risco, velocidade
de fluxo, previsibilidade e confiabilidade em todas as operações.
Dessa forma, a avaliação dos Serviços de Tráfego Aéreo deve ser
efetuada com o objetivo de proporcionar o assessoramento no
sentido de se estabelecer uma estratégia para o desencadeamento
das ações corretivas requeridas.
Existem várias auditorias que podem ser empregadas para a
análise dos Serviços de Tráfego Aéreo, dependendo do objetivo de
cada avaliação. De um modo geral, um bom resultado poderá ser o
obtido com a associação de duas ou mais auditorias, pois, conforme
descritas a seguir, cada uma delas tem seu foco dirigido a um
determinado aspecto.
7.1 AUDITORIAS DE SEGURANÇA OPERACIONAL
A avaliação dos Serviços de Tráfego Aéreo prestados por um

órgão ATS pode ser feita por meio das Auditorias de Segurança
Operacional, que são instrumentos que buscam identificar fatores
que possam afetar a segurança do controle do espaço aéreo. Dessa
forma, um programa de garantia da qualidade deve considerar os
três tipos básicos dessas auditorias para que seja obtida uma
avaliação de abrangência em todos os aspectos fundamentais.
A execução de uma auditoria de sistema deve ser conduzida

para verificar se a política de segurança operacional e a
metodologia de controle de qualidade estão perfeitamente
compreendidas. Deve ser verificada, nessa auditoria, se está sendo
conduzida a melhoria da qualidade na rotina operacional, o que, de
uma maneira geral, irá retratar o desempenho dos gerentes do órgão
ATS no que diz respeito à implementação do Programa de Garantia de
Qualidade. No entanto, as auditorias de sistema devem ser
praticadas com o objetivo de ajudar as pessoas a atingirem as
metas estabelecidas, cooperando com elas no sentido de trazer
condições para facilitar essa tarefa. Dessa maneira, os auditores
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MCA 100-12 19 FEV 2004
devem ser treinados para contribuir com aqueles que estão sendo
auditados, pois, uma auditoria de sistema conduzida por pessoas
destreinadas através de listas de verificações e perguntas pré-
formuladas tende mais a ser caracterizada como inspeção.
Uma auditoria de sistema deve ser fundamentada em observações
efetuadas no órgão que está sendo auditado e, principalmente, em
entrevistas conduzidas com todos os níveis da gerência
operacional, bem como, durante os turnos de serviço, com os
supervisores de equipe e controladores de tráfego aéreo.
A associação das observações efetuadas na rotina operacional
com as informações obtidas nas entrevistas permitirá ao auditor
efetuar um diagnóstico da compreensão do efetivo do órgão ATS, em
todos os níveis, sobre a doutrina de segurança operacional e o
nível de motivação desses elementos em relação à metodologia
preconizada no Programa de Garantia da Qualidade.
Esse diagnóstico servirá de base para a emissão de
recomendações que tenham como foco principal a correção de
eventuais falhas encontradas na divulgação do Programa, mas,
sobretudo, deverá ser enfatizado o doutrinamento sobre segurança
operacional, procurando a motivação de todos para o
aperfeiçoamento do serviço prestado. Nessas recomendações, se for
o caso, poderá ser sugerida uma revisão na metodologia de
gerenciamento, para motivar a mudança de comportamento em prol dos
objetivos do programa em andamento.
A auditoria de processo tem como característica principal a

verificação do cumprimento das normas e dos procedimentos
estabelecidos para um órgão ATS e deve ser conduzida para
verificar se todos os processos estão seguindo os padrões
preestabelecidos, dentre eles:
a) se os controladores estão seguindo as normas e os
procedimentos previstos;
b) se os requisitos técnicos estão formalizados e
disponíveis no órgão ATS;
c) se os controladores estão treinados para a demanda
requerida pelos serviços de tráfego aéreo;
d) se os meios disponíveis estão adequados para garantir a
funcionalidade do órgão; e
e) se as posições operacionais são suficientes para garantir
a eficiência e a segurança do fluxo de tráfego aéreo.
Esse é o tipo mais completo de auditoria, pois avalia a
infraestrutura, as normas, os procedimentos e a capacitação dos
controladores, razão pela qual a auditoria deve ser feita por uma
equipe de especialistas por meio do acompanhamento das ações nas
posições operacionais, pela observação durante o turno de serviço
e, ainda, por entrevistas com os supervisores de equipe e
controladores de tráfego aéreo.
A preparação dessa auditoria, em função da sua complexidade,
deve incluir uma consulta antecipada à SIPACEA da Organização
Regional respectiva, para conhecimento de alguns indicadores de
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MCA 100-12 19 FEV 2004
segurança operacional que poderão sugerir a repetição de falhas

sistemáticas ou de ocorrências verificadas na mesma porção do
espaço aéreo. Tal medida visa a facilitar a identificação de
fatores potenciais de risco e permitir a avaliação da eficácia das
medidas corretivas já adotadas.
7.1.2.1 Seleção de Tarefas
Outra medida que facilitará o trabalho dos auditores será

divisão da equipe de auditores por áreas específicas da atividade
do órgão ATS. Desse modo, deverá ser designado um auditor para a
avaliação detalhada dos meios de comunicações dos serviços Fixo e
Móvel Aeronáutico, outro para a verificação dos procedimentos
constantes no Modelo Operacional e assim por diante, de tal forma
que para todas as verificações requeridas haja, pelo menos, um
auditor responsável. Além da verificação da infraestrutura e da
documentação, todos os auditores devem participar do
acompanhamento das ações nas posições operacionais para permitir
uma avaliação dos supervisores, controladores e assistentes, no
desempenho de suas funções.
7.1.2.2 Lista de Verificação
Para facilitar essas tarefas deve ser elaborada uma lista de

verificação ("check list") para cada item a ser avaliado, de tal
modo que cada auditor tenha previamente esclarecido os pontos que
deverá verificar, devendo serem feitas listas de verificação de
meios e listas de verificação de procedimentos, de tal sorte que
um auditor, em um determinado momento, avalie, por exemplo,
documentos e em outro momento acompanhe o controle em uma posição
operacional. É recomendável que um mesmo item seja avaliado por
mais de um auditor, e que a avaliação do controle, efetuada nas
posições operacionais, seja repetida em vários turnos de serviço
para detectar, por exemplo, se uma eventual falha foi conseqüência
do desempenho de um controlador ou se foi conseqüência de um
procedimento inadequado utilizado por todo o órgão ATS.
É recomendável designar, pelo menos, um auditor para efetuar
a avaliação sem um roteiro preestabelecido. Essa medida visa a
promover a auditagem de itens que, por qualquer motivo, tenham
deixado de constar no "check list". Os benefícios da lista de
verificação têm como contrapartida a tendência dos auditores a
fixarem sua atenção somente nos itens listados, como se sua tarefa
estivesse limitada apenas ao "check list"
7.1.2.3 Informações Sobre Auditoria
É importante também que o órgão a ser auditado seja informado

da auditoria com antecedência mínima de 20 dias, para que possa,
se for o caso, proceder uma autocrítica e, antecipadamente,
efetuar a melhoria de determinados aspectos e procedimentos. Vale
enfatizar que o objetivo da auditoria é promover a melhoria da
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MCA 100-12 19 FEV 2004
qualidade do serviço prestado e a manutenção da segurança

operacional.
Antes da execução da auditoria, a equipe de auditores deverá
efetuar um briefing detalhado sobre os objetivos, a metodologia e
o desenvolvimento da auditoria à chefia, adjuntos, supervisores e
controladores do órgão ATS a ser auditado.
Após o cumprimento da auditoria, a equipe de auditores
proporcionará aos mesmos elementos que participaram do ”briefing"
inicial um "debriefing", quando serão comentados os pontos fortes
e os pontos fracos verificados na auditoria com as recomendações
para cada caso.
Posteriormente, em prazo não superior a 15 (quinze) dias,
para não perder o principio da oportunidade, deverá ser concluído
o relatório formal da auditoria, contendo as informações sobre as
condições observadas, a avaliação de desempenho e as recomendações
para a correção de cada caso que, após a devida aprovação pela
autoridade que determinou a auditoria, seja remetido, via cadeia
de comando, para o órgão ATS auditado e para as demais
Organizações envolvidas na adoção de providências para o
cumprimento das recomendações aprovadas.
A auditoria de resultado deve ser conduzida para verificar se

a qualidade final dos serviços oferecidos aos usuários está em
conformidade com as exigências e os padrões estabelecidos para o
gerenciamento do tráfego aéreo. Essa forma de auditoria consiste
em analisar a qualidade dos serviços prestados, sob o ponto de
vista do usuário, e deve ser efetuada por meio da avaliação do
produto final.
A auditoria de resultado pode ser feita por meio da gravação
das comunicações dos serviços Fixo e Móvel Aeronáutico e, quando
disponível, pela revisualização dos dados radar para que o auditor
reproduza e avalie todo o serviço prestado por um período
determinado. Esse tipo de auditoria tem como característica a
avaliação de um serviço que já ocorreu, cuja data pode ter sido
escolhida aleatoriamente ou determinada em função da deteção de
alguma anomalia que se deseja investigar.
7.1.3.1 Método
De um modo geral é recomendável que uma auditoria de

resultado seja efetuada pelo chefe do órgão ATS, pelo menos duas
vezes ao ano em cada setor operacional, adotando os seguintes
procedimentos:
a) análise dos procedimentos ATS, como forma de subsidiar o
desenvolvimento de ações para a correção de anomalias;
b) análise da eficiência dos Serviços de Tráfego Aéreo, sob o
ponto de vista do usuário, considerando ausência de risco,
velocidade de fluxo, previsibilidade e confiabilidade em
toda a operação;
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MCA 100-12 19 FEV 2004
c) adoção de medidas corretivas e comentários sobre

ocorrências utilizando a reprodução das telecomunicações e
a revisualização dos dados radar, quando disponível; e
d) audição aleatória das gravações das telecomunicações e,
quando disponível, verificação da revisualização dos dados
radar para ajudar na identificação de problemas de
desempenho individual ou do órgão como um todo.
7.2 ANÁLISE DE REPORTES
A qualidade dos serviços de tráfego Aéreo está diretamente

ligada à satisfação do usuário, razão pela qual alguns indicadores
podem ser estabelecidos por meio dos reportes efetuados. A análise
desses reportes e a investigação minuciosa das situações
criticadas indicarão os vários fatores que influenciaram no
resultado e poderão servir de guia para o estabelecimento de ações
para evitar a repetição de falhas oriundas das mesmas causas.
Nesse tipo de avaliação, a identificação inicial dos problemas
decorre dos resultados indesejáveis e será um mau resultado de
qualidade do serviço uma quantidade elevada de reclamações
formuladas pelos usuários. A concentração de críticas em problemas
correlatos permitirá priorizar quantitivamente os itens que
requerem solução mais urgente, assim como a repetição de falha
pelas mesmas causas exigirá o aperfeiçoamento das medidas
corretivas anteriormente adotadas.
7.2.1 CRÍTICAS DOS PILOTOS
As críticas formuladas pelos pilotos das aeronaves devem ser

consideradas como uma grande ajuda para a avaliação dos Serviços
de Tráfego Aéreo, e devem ser aproveitadas todas as oportunidades
de interação entre os usuários e os prestadores dos serviços para,
nessas ocasiões, ser estimulado e incentivado o reporte de
situações não satisfatórias. Embora sejam reportadas várias
situações, de um modo geral a maior incidência de reportes
efetuados pelos pilotos das aeronaves são relativas à deficiência
nas separações, demora nas autorizações e a procedimentos
restritivos. Todas as situações não satisfatórias devem ser
investigadas e determinados os fatores que contribuíram para esse
resultado.
A avaliação, através da análise das críticas dos usuários,
permitirá à chefia do órgão ATS visualizar a qualidade do serviço
que vem sendo prestado, bem como determinar aqueles aspectos que
necessitam ações mais urgentes. As medidas de curto e médio
prazos, de competência do próprio órgão ATS, poderão ser iniciadas
imediatamente, através do estabelecimento de metas e do controle
de processos.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
7.2.2 CRÍTICAS DOS CONTROLADORES
A característica principal da avaliação baseada nas críticas

formuladas pelos controladores de tráfego aéreo refere-se, na sua
maioria, à deficiência dos meios disponíveis nos órgãos ATS.
Embora sejam formuladas eventuais críticas aos procedimentos ATC
utilizados, de um modo geral a maior incidência refere-se aos
recursos disponíveis para a realização das tarefas. No entanto,
cabe ao chefe do órgão incentivar aos supervisores e aos
controladores para também reportarem procedimentos inadequados e
formularem sugestões para o seu aperfeiçoamento que, em suma,
promoverão a melhoria da segurança operacional no órgão ATS.
42
MCA 100-12 19 FEV 2004
8 VERIFICAÇÃO DA CAPACITAÇÃO DO PESSOAL ATC
A intenção da verificação sistemática da capacidade técnica

dos controladores de tráfego aéreo é proporcionar uma reavaliação
de todo o pessoal que exerce função operacional dentro de um órgão
ATS, com o objetivo de desenvolver planos para proporcionar uma
melhoria contínua no processo de formação e de aperfeiçoamento do
desempenho do pessoal ATC. Nesse tipo de verificação de aptidão é
exigido que toda a equipe operacional demonstre que seu desempenho
no trabalho está em conformidade com os requisitos estabelecidos
pela autoridade ATS competente.
8.1 HABILITAÇÃO
O Certificado de Habilitação Técnica para exercer atividade

operacional dentro de um órgão ATS será concedido aos candidatos
que possuem a Licença de Controlador de Tráfego Aéreo, Certificado
de Capacidade Física válido e tenham concluído, com
aproveitamento, os cursos e estágios que os habilitem ao
desempenho da função operacional específica. Todos os critérios e
requisitos necessários à concessão da habilitação técnica,
incluindo os diversos estágios práticos com carga horária
especificada para cada função operacional, estão detalhados na
Instrução do Comando da Aeronáutica - ICA 100-18,que trata das
Licenças e Certificados de Habilitação Técnica para Pessoal ATC.
8.2 VALIDAÇÃO DA HABILITAÇÃO
A avaliação operacional prática dos controladores é o

resultado das observações do seu desempenho. A habilitação será
validada por uma Comissão permanente, chamada de Conselho
Operacional, que tem a finalidade de apreciar o desempenho
técnico-operacional do pessoal ATC. Esse Conselho Operacional
terá, basicamente, as atribuições, a seguir descritas, para a
validação das habilitações:
a) a verificação do cumprimento dos pré-requisitos
estabelecidos pela autoridade ATS;
b) a análise de desempenho do avaliado no exercício da
função; e
c) a emissão da Ata da Reunião para validação da
habilitação contendo os pereceres dos membros efetivos e
a decisão final do presidente.
Para levar a efeito essa atribuição, todos os órgãos ATC
deverão efetivar o seu Conselho Operacional, que deve ser composto
por elementos do próprio Órgão ATS e/ou por outros designados pela
Organização Regional a que estiver subordinado.
O Certificado de Habilitação Técnica poderá ter sua validade
suspensa, quando houver contribuição de seu detentor em ocorrência
de incidente de tráfego aéreo, incidente aeronáutico grave ou
acidente aeronáutico. Nesse caso, a reabilitação operacional do
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MCA 100-12 19 FEV 2004
controlador envolvido deverá ser homologada pelo Conselho

Operacional do Órgão ATC pertinente.
8.3 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA
É recomendado que, independentemente da validade do

Certificado de Habilitação Técnica, os controladores de tráfego
aéreo que exercem função operacional em um órgão ATC sejam
submetidos a avaliação teórica pelo menos uma vez a cada ano, a
fim de verificar a atualização dos conhecimentos relativos à
função exercida. Essa verificação poderá abordar conhecimentos
gerais sobre controle de tráfego aéreo, devendo a metade da
avaliação ser efetuada com assuntos relativos à função do avaliado
no Órgão ATS.
Os controladores de tráfego aéreo deverão ser notificados
sobre a avaliação a que serão submetidos com antecedência
suficiente para permitir sua adequada preparação. É importante que
seja assegurado ao avaliado o propósito e o objetivo dessa
verificação.
8.4 ATIVAÇÃO DE POSIÇÕES OPERACIONAIS
Os critérios para a ativação de novas posições operacionais

nos órgãos de Controle de Tráfego Aéreo devem levar em
consideração a metodologia utilizada no cálculo da Capacidade
Máxima de Controle Simultâneo de aeronaves por setor.
Uma vez estabelecida a capacidade máxima de controle
simultâneo aplicável a cada setor, deverá ser efetuada uma análise
desses valores e sua comparação com a expectativa de movimento
para os períodos desejados, a fim de ser avaliada a necessidade de
ativação de outras posições operacionais ou, até mesmo, caso
requerido, o redimensionamento do órgão ATC. A metodologia para o
cálculo da capacidade máxima de controle simultâneo a ativação de
posições operacionais estão detalhadas na Instrução do Comando da
Aeronáutica - ICA 100-20, que trata de Planejamento de Pessoal ATC
e Horário de Trabalho.
8.5 PRODUTIVIDADE E CARGA DE TRABALHO
A prestação dos Serviços de Tráfego Aéreo implica na execução

de múltiplas tarefas em tempo real, exigindo dos controladores um
alto grau de produtividade.
Essa produtividade está relacionada ao esforço do órgão ATC
para atender à demanda requerida e ao efetivo, qualitativo e
quantitativo, de controladores de tráfego aéreo necessários para a
prestação de um serviço eficiente e, sobretudo, seguro. Para
atingir esse objetivo, os controladores serão submetidos a um
esforço mensal, expresso através da definição de uma carga de
produtividade e uma carga total de trabalho que permita atender a
períodos de repousos compatíveis com o esforço despendido. Além
disso, para manter a proficiência desejada deverá ser propiciado,
adicionalmente, um período de instrução direcionado ao efetivo
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MCA 100-12 19 FEV 2004
operacional a fim de proporcionar uma melhoria contínua no

processo de aperfeiçoamento do pessoal ATC.
Dessa forma, a dotação dos recursos humanos de um órgão ATC
deve ser suficiente para atender à escala de serviço operacional,
às atividades de apoio, a treinamentos, períodos de férias,
licenças, cursos e outras indisponibilidades previsíveis. A
metodologia e os critérios para o cálculo do pessoal necessário à
operação de um órgão ATC estão detalhados na Instrução do Comando
da Aeronáutica ICA 100-20, que trata de Planejamento de Pessoal
ATC e Horário de Trabalho.
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MCA 100-12 19 FEV 2004
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MCA 100-12 19 FEV 2004
9 INTERCÂMBIO COM USUÁRIOS
É muito importante que seja estabelecida uma boa comunicação

entre as Organizações Regionais, os órgãos ATS e os usuários dos
Serviços de Tráfego Aéreo, pois os usuários podem fornecer
informações valiosas para o aperfeiçoamento dos serviços
prestados, quer sejam do transporte aéreo regular, da aviação
executiva ou da aviação geral. Essas informações podem ser obtidas
através de reuniões, encontros ou jornadas e podem ser utilizadas
como fonte para determinar a qualidade dos serviços prestados por
um órgão ATS, sob o ponto de vista desses usuários. Dessa forma,
iniciativas que aproximem os prestadores dos serviços de tráfego
aéreo com seus usuários devem ser incentivadas pelas Organizações
Regionais, como forma de identificar ações para melhoria da
qualidade global do ATS.
Por outro lado, devem também ser incentivadas as reuniões, os
encontros e as jornadas com os elementos dos órgãos ATS, com o
objetivo de se estabelecer um fórum aberto à discussão das ações
para a manutenção da segurança e para a melhoria da qualidade .
9.1 VÔO DE FAMILIARIZAÇÃO EM CABINE DE PILOTAGEM
O Vôo de Familiarização em cabine de pilotagem tem por

finalidade proporcionar ao controlador de tráfego aéreo o contato
direto com a tripulação de uma aeronave durante o vôo, buscando um
maior entrosamento entre controladores e pilotos, a fim de
aumentar os conhecimentos a respeito do funcionamento dos
instrumentos de bordo e das performances das aeronaves. Além
disso, representa uma grande oportunidade para que os
controladores possam observar as reações das tripulações perante
as autorizações emitidas pelos órgãos de controle de tráfego
aéreo, bem como de trocar informações e receber sugestões para a
melhoria dos serviços. Os procedimentos e as atribuições para a
realização dessa ação estão detalhados na Circular de Tráfego
Aéreo – CIRTRAF 100-19, que trata dos vôos de familiarização em
cabine de pilotagem das aeronaves para controladores de tráfego
aéreo.
9.2 VISITAS DE PILOTOS AOS ÓRGÃOS ATS
Os pilotos devem ser incentivados a visitar os órgãos ATS para

familiarização com os sistemas implantados para o controle do
tráfego aéreo. No entanto, em poucas ocasiões, os órgãos ATS estão
disponíveis para receber visitas devido a carga de trabalho
operacional e a indisponibilidade de pessoal para acompanhar os
visitantes.
Para levar a efeito uma atividade dessa envergadura é
recomendado que alguns órgãos ATS, a critério da Organização
Regional, possam estabelecer, periodicamente, um programa de
visitas para pilotos, com "briefing", acompanhamento da operação
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do órgão ATS em horário de pouca demanda e debriefing de

encerramento.
9.3 REUNIÃO COM OS USUÁRIOS
Deve ser realizado, pelo menos uma vez a cada ano, encontro
com a comunidade aeronáutica usuária do ATS na região. Tal evento
tem por finalidade congregar esforços e, através da troca de
informações com os usuários regionais, permitir o encaminhamento
de soluções para eventuais anomalias. Trata-se de um fórum aberto
à discussão em torno dos assuntos previamente agendados e uma
oportunidade para a Organização apresentar aos seus usuários as
ações desenvolvidas para a manutenção da segurança e para a
melhoria da qualidade dos serviços prestados. Além disso, essas
reuniões podem produzir boas relações e facilitar as comunicações
entre as chefias de órgãos ATS, chefias operacionais de empresas
aéreas, pilotos de aeronaves e controladores de tráfego aéreo, de
maneira que se obtenha uma maior compreensão das responsabilidades
funcionais de cada um.
9.4 PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS DE SEGURANÇA DE VÔO
Sempre que possível, através da SIPACEA respectiva, devem ser

indicados representantes dos órgãos ATS para a participação nos
seminários regionais de segurança de vôo promovidos pelos Serviços
Regionais de Aviação Civil. Nesses encontros, quando pertinente,
devem ser envidados esforços para que sejam ministradas, por
representantes indicados pela Organização Regional, palestras para
a divulgação das informações sobre o desenvolvimento dos
procedimentos adotados pelos órgãos ATS da região relativos aos
programas de qualidade.
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10 FATORES HUMANOS
A incorporação de conhecimentos sobre os fatores humanos nos

métodos de gerenciamento do tráfego aéreo desempenha um papel
importante no objetivo de garantir a qualidade dos serviços
prestados, haja vista que o erro humano constitui o fator
contribuinte mais recorrente nos incidentes de tráfego aéreo,
apesar das estratégias para minimizar as falhas serem conhecidas e
constarem da maioria das recomendações de segurança emitidas.
Existem três conceitos importantes que devem ser levados em
conta no que diz respeito ao aperfeiçoamento dos órgãos ATS:
a) automação sob o enfoque do elemento humano;

b) percepção da situação; e
c) gerenciamento de erros.
A automação sob o enfoque do elemento humano e o gerenciamento

de erros incluem soluções que devem ser levadas em conta nos
processos de aperfeiçoamento dos órgãos ATS.
Já a percepção da situação inclui uma lista de influências
geradas durante a operação de um órgão ATS.
10.1 AUTOMAÇÃO SOB O ENFOQUE DO ELEMENTO HUMANO
Um enfoque orientado apenas na tecnologia automatizaria todas

as funções possíveis, e o elemento humano se encarregaria do
resto. Isso colocaria o controlador apenas no papel de guardião da
automação.
Já a automação sob o enfoque do elemento humano é mais
adequada porque deve fornecer ao controlador uma ajuda que permite
economizar tempo e esforço na realização de seu trabalho.
Portanto, deve ser considerado que a automação deve ajudar, mas
não deve conduzir o controlador no cumprimento de sua tarefa,
pois os objetivos principais da automação no Controle do Tráfego
Aéreo são a segurança operacional e a facilitação do serviço.
10.2 PERCEPÇÃO DA SITUAÇÃO
A percepção da situação é caracterizada pela compreensão dos

elementos dentro de um volume de espaço em determinado tempo e a
projeção dessa situação em futuro próximo. Os fundamentos à
percepção da situação no controle de tráfego aéreo são dinâmicos,
estão sujeitos a modificações que podem ocorrer em curto espaço de
tempo e podem influir na maneira de trabalhar de um controlador em
um dado momento. São eles:
a) os fatores pessoais;
b) as condições meteorológicas;
c) a infraestrutura aeroportuária;
d) as diferenças individuais na equipe;
e) a demanda do tráfego aéreo;
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MCA 100-12 19 FEV 2004
f) os pilotos das aeronaves;

g) o ambiente;
h) a infraestrutura de navegação aérea;
i) as performances das aeronaves;
j) os equipamentos; e
k) a relação com os órgãos ATS adjacentes.
10.3 GERENCIAMENTO DE ERROS
O gerenciamento de erros é caracterizado pelas ações adotadas

para atender a dois objetivos principais que são a redução e a
contenção dos erros. A redução dos erros compreende as medidas que
são preconizadas para eliminar a sua ocorrência e a contenção dos
erros são aquelas medidas adotadas para diminuir as conseqüências
adversas daqueles erros que, apesar das ações adotadas para sua
eliminação, ainda ocorrem.
Dessa forma, para atender aos objetivos preconizados, o
gerenciamento de erros inclui a adoção das ações abaixo descritas:
a) medidas para minimizar o risco de um erro individual ou da

equipe operacional;
b) medidas para reduzir a vulnerabilidade de recorrência de
erros em determinadas tarefas ou em partes críticas dessas
tarefas;
c) medidas para identificar e eliminar fatores que possam
contribuir para erros durante a operação;
d) medidas para identificar variáveis organizacionais que
possam gerar fatores contribuintes para erros;
e) medidas para melhorar a percepção de erros, enquanto
acontecem;
f) medidas para aumentar a tolerância às falhas das
instalações ou da infraestrutura de navegação aérea;
g) medidas para que as condições de riscos latentes sejam mais
perceptíveis para os envolvidos na operação; e
h) medidas para melhorar a resistência intrínseca da
Organização quanto aos erros humanos.
10.4 RELAÇÃO ENTRE OS CONCEITOS
Existe uma relação entre os conceitos apresentados, pois, a

aplicação da automação sob o enfoque do elemento humano aumentará
a percepção da situação pelos controladores de tráfego aéreo, que
por sua vez contribuirá para a elaboração de medidas para o
gerenciamento de erros. Os controladores que mantêm alto grau de
percepção da situação são mais propensos a identificar erros e
controlar suas conseqüências. O desenvolvimento de atitudes que
possam contribuir para acentuar as habilidades individuais e
coletivas nas equipes operacionais pode ser obtido por meio do
gerenciamento dos recursos de equipe.
50
MCA 100-12 19 FEV 2004
10.5 GERENCIAMENTO DE RECURSOS DE EQUIPE
O Gerenciamento de Recursos de Equipe TRM (Team Resource

Management) surgiu para os controladores de tráfego aéreo assim
como o CRM (Crew Resource Management) para as tripulações das
aeronaves, tendo como objetivo a redução de falhas humanas na
dimensão do trabalho em equipe. O TRM se conceitua como o melhor
uso possível dos recursos disponíveis, onde a informação,
equipamentos e pessoal interagem na intenção do aumento da
segurança e da eficiência nos serviços de tráfego aéreo. Para a
difusão do TRM, deve ser incentivada pelas Organizações Regionais
a formação de facilitadores para que possam ser ministrados cursos
e treinamentos para atender à demanda dos órgãos ATS da região.
Esse treinamento tem como objetivo o desenvolvimento de
atitudes que possam contribuir para acentuar as habilidades
individuais e coletivas nas equipes operacionais dos órgãos ATS,
onde são tratados, detalhadamente, dentre outros assuntos, temas
como:
a) comunicação oral;
b) consciência situacional;
c) processo decisório;
d) liderança;
e) gerenciamento e controle do estresse; e
f) formação de equipe.
10.6 PSICOLOGIA NA PREVENÇÃO
O aspecto psicológico está presente em todas as ações do

indivíduo. Assim, por exemplo, ações como expressar-se, realizar
um trabalho ou relacionar-se com as demais pessoas estarão
marcadas de forma indelével pelas características de quem as
realizou. Estas características individuais irão atuar nos
diversos grupos em que este indivíduo convive, sofrendo
modificações e também mudando a característica do grupo.pelas
interações que são estabelecidas.
Desse modo, buscar identificar a contribuição do fator
psicológico num incidente é realizar uma análise sobre o
comportamento humano que somente será válida se considerar as
relações de interdependência entre o individual e o grupal, pois
só é possível considerar o desenvolvimento do grupo a partir da
interação entre os indivíduos que o compõem.
Como forma de incentivo ao engajamento dos profissionais de
psicologia nos objetivos da prevenção de incidentes de tráfego
aéreo e na melhoria dos serviços,sempre que possível,devem ser
incluídos, nas equipes de auditorias dos órgãos ATS, profissionais
da área de psicologia, de tal modo que possa haver um
acompanhamento psicológico dos controladores de tráfego aéreo nos
órgãos ATS, a fim de identificar variáveis organizacionais,
psicossociais e individuais que possam afetar, direta ou
indiretamente, a segurança do controle do espaço aéreo.
51
MCA 100-12 19 FEV 2004
Nas ocorrências classificadas como incidentes de tráfego

aéreo a identificação de tais variáveis pode ser avaliada por
profissionais habilitados através de instrumentos padronizados
para a indicação da contribuição do fator humano. O questionário
de avaliação a ser utilizado pelos investigadores dos incidentes
de tráfego aéreo, como orientador para a participação de psicólogo
na investigação do fator humano, está detalhado no anexo 2 da
instrução do Comando da Aeronáutica – ICA – 100-5, que trata das
investigações dos incidentes de tráfego aéreo.
52
MCA 100-12 19 FEV 2004
11 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
É importante que os prestadores dos serviços de tráfego aéreo

adotem maneiras de melhorar continuamente a segurança e a
eficiência do ATS, com o propósito de obter o melhor desempenho.
Sendo a segurança a prioridade número um, a quantidade de
incidentes de tráfego aéreo não deve ser o único índice a ser
medido. Portanto, o gerenciamento pressupõe a medição sistemática
da eficiência do órgão ATS, sob o ponto de vista da segurança
operacional, para que se possa estabelecer uma probabilidade de
existência de risco.
11.1 MEDIDA DE SEGURANÇA OPERACIONAL
A principal medida de segurança operacional decorre de

resultados indesejáveis porque ela está baseada nas ocorrências
dos incidentes de tráfego aéreo. Sob o ponto de vista do
comprometimento da segurança, devem ser computados os incidentes
ATS que foram caracterizados como risco potencial, separadamente
daqueles caracterizados como risco crítico, tendo em vista que as
ações corretivas apresentam metodologias diferentes.
No caso do risco potencial, após a identificação das causas de
sua ocorrência, é necessário que, além da correção das falhas
evidenciadas, sejam estabelecidos procedimentos de alerta para
evitar a repetição de incidentes semelhantes pelas mesmas causas.
No caso do risco crítico, deve ser considerado que, antes de
uma manobra evasiva brusca e imediata para evitar um acidente,
houve um risco potencial que foi se agravando, durante a evolução
dos tráfegos, até chegar a situação de risco crítico. Nesse caso,
além das ações que devem ser adotadas para prevenir a ocorrência
do risco potencial, deve ser buscada, adicionalmente, a
implementação de mecanismos de defesa, tendo como objetivo a
correção do erro enquanto ele acontece, evitando, dessa forma, a
sua progressão até a situação crítica, quando uma manobra evasiva
é o último recurso para evitar o acidente.
11.1.1 INDICADOR DE SEGURANÇA OPERACIONAL
O indicador de segurança operacional deve ser estabelecido por

cada órgão ATS, levando em consideração os incidentes ocorridos em
cada ano civil relacionados com o movimento do tráfego aéreo no
mesmo período. Para facilitar a avaliação, os órgãos ATS devem
estabelecer a quantidade de incidentes caracterizados como risco
potencial e, separadamente, como risco crítico, por cada cem mil
movimentos, com o objetivo de permitir o acompanhamento do seu
desempenho sob o ponto de vista da Segurança Operacional.
Podemos citar, como exemplo, um órgão ATS com um movimento

anual de 209.948 tráfegos que teve como resultado três incidentes
caracterizados como risco potencial e dois como risco crítico.
53
MCA 100-12 19 FEV 2004
EXEMPLO:
SITUAÇÃO DE RISCO MOVIMENTO INCIDENTE POR INDICADOR

MOVIMENTO
POTENCIAL 03 209.948 1:69.982 1,42
CRÍTICO 02 209.948 1:104.974 0,95
Desse modo, o indicador será representado sob a forma de um

numeral com aproximação até centésimos e representará a relação de
incidentes de tráfego aéreo por grau de comprometimento da
segurança (potencial e crítico) para cada cem mil movimentos.
11.1.2 PRECISÃO DO INDICADOR DE SEGURANÇA OPERACIONAL
A investigação dos incidentes de tráfego aéreo é realizada em

função do reporte desses incidentes pelos pilotos das aeronaves e
pelos controladores dos órgãos ATS. Dessa forma, o número de
incidentes poderá variar em função da ênfase das campanhas
doutrinárias de incentivo aos reportes das ocorrências ATS e,
nesse caso, um aumento ou diminuição do número de incidentes
poderá ser fruto dessa campanha e não, necessariamente, uma piora
ou melhora no padrão de segurança operacional.
Durante a investigação dos incidentes de tráfego aéreo é
assinalada a origem do reporte que provocou a abertura do
processo, o que possibilita a formação de um banco de dados capaz
de avaliar a eficiência das campanhas dos programas de prevenção
que estimulam os pilotos e os controladores a reportarem a
ocorrência de situações de risco. Quando a maioria de incidentes
investigados é reportada, tanto pelos controladores do órgão ATS
quanto pelos pilotos das aeronaves, pode ser uma indicação de que
a quantidade de incidentes registrada está próxima do valor real.
No entanto, se a maioria dos incidentes investigados foi reportada
somente por um dos agentes operacionais envolvidos, ou seja, um
piloto ou um controlador, pode ser uma indicação de que esse
valor está subestimado, pois, certamente, haverá incidentes que
não foram reportados por nenhum dos agentes operacionais.
11.1.3 META DE SEGURANÇA OPERACIONAL
Por doutrina constitui meta do Departamento do Controle do

Espaço Aéreo a eliminação total das ocorrências de incidentes de
tráfego aéreo, sendo qualquer quantidade ou índice dessas
ocorrências considerado indesejável.
No entanto, incidentes de tráfego aéreo acontecem por falhas
dos órgãos ATS, por falhas das aeronaves ou, ainda, pela
combinação dessas falhas. Nesse caso, os incidentes são
54
MCA 100-12 19 FEV 2004
investigados detalhadamente por especialistas e, após a

identificação de suas causas, adotadas as ações corretivas para
cada fator contribuinte identificado. A melhoria contínua dos
Serviços de Tráfego Aéreo requer que seja estabelecida como meta
anual a redução sistemática do indicador de segurança operacional.
Dessa forma, devido a grande diversidade de órgãos ATS
brasileiros, cada órgão deverá computar a sua média nos últimos
três anos, e a meta para o ano seguinte será a redução de vinte
por cento no indicador médio obtido. Desse modo, um órgão ATS que
obteve como média dos três últimos indicadores de segurança
operacional, por exemplo 1,35, terá estabelecido como meta para o
ano seguinte um indicador igual ou inferior a 1,08. A utilização
desse processo permitirá que, em curto prazo, seja determinado,
por meio de um indicador, um nível de segurança operacional para
cada órgão ATS.
11.1.4 NÍVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL
As principais informações sobre o nível de segurança

operacional em um órgão ATS são obtidas pelo processamento dos
dados constantes dos Relatórios de Investigação do Controle do
Espaço Aéreo – RICEA – onde, além das características dos
incidentes, estão determinados todos os fatores que,
independentemente do grau de influência, contribuíram para a
ocorrência, bem como as ações de segurança necessárias para chegar
a uma prevenção eficaz. As definições desses dados de segurança
operacional estão detalhadas na Instrução do Comando da
Aeronáutica – ICA 100-5, que trata da investigação de incidentes
de tráfego aéreo.
O Gerenciamento dos Órgãos prestadores dos Serviços de Tráfego
Aéreo com o emprego das informações processadas, associadas ao
indicador de segurança operacional, permite identificar condições
potencialmente perigosas e, ainda:
a) determinar a necessidade de implementar ações corretivas;
b) estabelecer as ações corretivas para melhorar ou manter o
nível de segurança operacional; e
c) promover o acompanhamento contínuo do nível de segurança
operacional estabelecido.
11.1.5 VALIDAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
Mudanças significativas dos sistemas ATC relacionadas com a

segurança operacional, incluídas as reduções dos mínimos de
separação ou a adoção de novos procedimentos, somente deverá
vigorar depois que uma validação tenha demonstrado que estão
garantidos os níveis de segurança operacional estabelecidos. Os
usuários deverão ser informados, previamente, sobre as mudanças
pretendidas e, quando procedente, incentivados a emitir sugestões
para a melhoria da eficiência e da segurança operacional.
Vale enfatizar que uma validação deverá assegurar as medidas
requeridas para o acompanhamento da operação após a implantação
55
MCA 100-12 19 FEV 2004
das mudanças, e, assim garantir a melhoria ou a manutenção do

nível de segurança estabelecido.
11.2 OBJETIVO DO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA
O objetivo do gerenciamento da segurança operacional nos

Serviços de Tráfego Aéreo consiste em assegurar que o nível
estabelecido seja aplicado pelos órgãos prestadores dos serviços
de tráfego aéreo dentro de suas áreas de jurisdição, implantando
as melhorias relacionadas com a segurança operacional.
11.3 ATIVIDADES DO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA
Nos programas de gerenciamento da segurança operacional nos

Serviços de Tráfego Aéreo, as seguintes atividades devem ser
incluídas na rotina administrativa das chefias dos órgãos ATS:
a) supervisão dos níveis gerais de segurança e percepção de

qualquer tendência adversa;
b) revisão sistemática dos requisitos de segurança operacional
na prestação do ATS;
c) avaliação dos requisitos de segurança operacional para a
introdução de nova divisão do espaço aéreo e para a
implantação de novos sistemas de equipamento e instalações;
d) avaliação, sob o ponto de vista da segurança operacional, da
modificação ou da implantação de novos procedimentos ATS;
e) adoção de mecanismos para identificação da necessidade de
ações para a melhoria da eficiência operacional;
f) estabelecimento de procedimento de alerta para evitar
ocorrências de erros operacionais durante a prestação do
ATS; e;
g) estabelecimento de procedimento de defesa para corrigir
erros ou minimizar seus efeitos durante a prestação do ATS .
11.4 ANÁLISE DE ANOMALIAS
As informações de anomalias relacionadas com a segurança

operacional na prestação dos Serviços de Tráfego Aéreo, incluindo
os incidentes, devem ser examinadas, sistematicamente, pelo chefe
do órgão ATS, para detectar qualquer tendência adversa na
recorrência ou no comprometimento da segurança operacional nas
situações reportadas.
Vale acrescentar que deverá, também, ser analisada, de forma
sistemática, toda e qualquer informação relativa às condições do
serviço, às instalações e aos sistemas de equipamentos ATS, tais
como falha ou degradação na infra-estrutura de navegação aérea,
incluindo telecomunicações e vigilância, a fim de detectar
qualquer tendência no funcionamento de tais sistemas que possam
ter uma conseqüência adversa na segurança operacional.
56
MCA 100-12/2004 57
11.5 FORMALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES
Todas as atividades empreendidas no gerenciamento da segurança

operacional nos Serviços de Tráfego Aéreo devem ser formais e
baseadas em regras e normas estabelecidas. A adoção de novos
procedimentos, decorrentes da análise das anomalias reportadas,
deve ser formalizada por meio de documentos apropriados e, quando
procedente, incluída no Modelo Operacional do Órgão.
11.6 EXAME DOS REQUISITOS DE SEGURANÇA
Os exames dos requisitos de segurança operacional devem ser

efetuados, sistematicamente, por equipes compostas por pessoal
credenciado, mediante treinamento, e que tenha experiência e
conhecimento sobre o funcionamento do órgão ATS examinado e dos
fundamentos relativos aos fatores humanos.
Os requisitos de segurança examinados nos órgão prestadores
dos Serviços de Tráfego Aéreo devem abranger, pelo menos, os
seguintes assuntos:normativos;
a) normativos;
b) operacionais;
c) técnicos; e
d) capacitação de pessoal.
11.6.1 ASSUNTOS NORMATIVOS
O exame dos assuntos normativos deve ser efetuado para

assegurar que o Manual de Operações e o Modelo Operacional do
órgão ATS contenham todos os procedimentos vigentes, inclusive de
coordenação, e assegurar ainda:(NR) – Portaria DECEA nº 97/DGCEA,de 14
de setembro de 2004.
a) que a estrutura de rotas e trajetórias ATS estejam

determinadas;(NR) – Portaria DECEA nº97/DGCEA, de 14 de setembro de
2004.
b) que os mínimos de separação estejam especificados;(NR) -
Portaria DECEA nº 97/DGCEA, de 14 de setembro de 2004.
c) que os critérios para agrupamento de setores e ativação de
posições operacionais estejam formalizados;(NR) – Portaria
DECEA nº 97/DGCEA,de 14 de setembro de 2004.
d) que as providências requeridas para situações de degradação
da infraestrutura de navegação estejam documentadas;(NR) –
Portaria DECEA nº 97/DGCEA, de 14 de setembro de 2004.
e) que os procedimentos para controle de fluxo de tráfego
aéreo estejam especificados; e (NR) – Portaria DECEA nº 97
/DGCEA, de 14 de setembro de 2004.
f) que existam formulários específicos para notificação de
anomalias e de incidentes de tráfego aéreo.(NR) – Portaria
DECEA nº 97/DGCEA, de 14 de setembro de 2004.
MCA 100-12 19 FEV 2004
62
MCA 100-12 19 FEV 2004
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ORGANIZACIÓN DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL. MATERIAL DE

ORIENTACIÓN REGIONAL CAR/SAM PARA PROGRAMAS DE GARANTÍA DA CALIDAD
DE SERVICIOS DE TRANSITO AÉREO- VERSÃO 1.0, NOV. 01.
BRASIL. COMANDO DA AERONÁUTICA. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO

ESPAÇO AÉREO. INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO = ICA
100-5. RIO DE JANEIRO, 2003.
BRASIL. COMANDO DA AERONÁUTICA. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO

AÉREO. PROCEDIMENTOS PARA PREVENÇÃO E PROCESSAMENTO DAS
OCORRÊNCIAS DE INCURSÃO EM PISTA. CIRTRAF 100-22. RIO DE JANEIRO,
2003.

AÉREO. ESTRUTURA E ATRIBUIÇÕES DO SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO
SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO. ICA 63-11, 2002.

AÉREO. LICENÇAS E CERTIFICADOS DE HABILITAÇÃO TÉCNICA PARA PESSOAL
ATC. IMA 100-18, 1994.
63
MCA 100-12 19 FEV 2004
64
MCA 100-12 19 FEV 2004
ÍNDICE
APERFEIÇOAMENTO DOS SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO

metodologia recomendada, 15
AUDITORIA
de sistema, 15, 37
de processo, 16, 38
resultado, 16, 40
de segurança operacional, 37
CAPACIDADE DE CONTROLE, 59
análise da, 60
compatibilização da, 60
CAPACITAÇÃO DO PESSOAL ATC
verificação da, 43
habilitação, 43
CRÍTICAS
dos pilotos, 41
dos controladores, 42
EXAME DOS REQUISITOS DE SEGURANÇA, 57
assuntos normativos, 57
assuntos operacionais, 57
assuntos técnicos, 58
assuntos de capacitação de pessoal, 58
GARANTIA DA QUALIDADE
Gerência do programa de, 18
supervisão da aplicação dos programas de, 61
aplicação dos programas de, 61
GERENCIAMENTO
de erros, 50
de recursos de equipe, 51
da segurança operacional, 53
INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO
notificação de, 21
prevenção de, 23
INCURSÃO EM PISTA
prevenção de, 35
processamento de, 36
INVESTIGAÇÃO
de incidentes de tráfego aéreo, 19
responsável pela, 20
NOTIFICAÇÃO DE ANOMALIA, 18
PREVENÇÃO
psicologia na, 51
SEGURANÇA OPERACIONAL
medida de, 53
indicador de, 53
precisão do indicador de, 54
meta de, 54
nível de, 55
validação de, 55
avaliação da, 59
65
MCA 100-12 19 FEV 2004
PROCESSO
análise de, 16
controle de, 17
RECOMENDAÇÕES
aos centros de controle de área, 28
aos controles de aproximação, 30
às torres de controle de aeródromo, 31
aos órgãos ATS de aeródromo, 35
66

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COMANDO DA AERONÁUTICA

Aprova a edição de Manual que estabelece

O DIRETOR-GERAL DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO, no uso das

Art. 1º - Aprovar a edição do Manual do Comando da

Art. 2º - Fixar a data de 19 de fevereiro de 2004

(a) Ten.-Brig.-do-Ar FLÁVIO DE OLIVEIRA LENCASTRE

Bol. Int. DECEA nº 199,de 22 de OUTUBRO de 2003

2.1 ACIDENTE AERONÁUTICO...................................11

3.1 AVALIAÇÃO OPERACIONAL..................................15

4 INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO....................19

4.1 PRESERVAÇÃO DE DADOS...................................19

4.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO..............................20

5 PREVENÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO.......................23

5.1 AÇÕES GERENCIAIS NO ÓRGÃO ATS..........................23

6 PREVENÇÃO DE INCURSÃO EM PISTA.................................35

6.1 RECOMENDAÇÕES AOS ÓRGÃOS ATS DE ERÓDROMO...............35

7 AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS.........................................37

7.1 AUDITORIAS DE SEGURANÇA OPERACIONAL....................37

8 VERIFICAÇÃO DA CAPACITAÇÃO DO PESSOAL ATC......................43

9 INTERCÂMBIO COM USUÁRIOS.......................................47

9.1 VÔO DE FAMILIARIZAÇÃO EM CABINE DE PILOTAGEM...........47

11 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL........................53

11.1 MEDIDA DE SEGURANÇA OPERACIONAL........................53

11.7 AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA.................................59

Durante a Terceira Reunião Regional de Navegação Aérea da

O presente Manual tem por finalidade estabelecer as

Esta publicação, de observância obrigatória, aplica-se a

2.1 ACIDENTE AERONÁUTICO

É toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave

a)qualquer pessoa sofrer lesão grave ou morrer como

NOTA:Exceção é feita quando as lesões resultarem de

b)aeronave sofrer dano ou falha estrutural que afete

NOTA:Exceção é feita para falha ou danos limitados ao

c)a aeronave for considerada desaparecida ou o local

2.2 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASCEA

Funcionário Civil, exercendo função de Nível Superior, designado

2.3 ÁREA DE MANOBRAS

Parte do aeródromo destinada ao pouso, decolagem e táxi das

2.4 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASEGCEA

Órgão Central do SEGCEA, ligado diretamente ao Diretor-Geral

2.5 AUDITORIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL

Instrumento de prevenção de incidentes de tráfego aéreo que

2.5.1 AUDITORIA DE PROCESSO

Tipo de Auditoria de Segurança Operacional que tem como

2.5.2 AUDITORIA DE RESULTADO

Tipo de Auditoria de Segurança Operacional que tem como

2.5.3 AUDITORIA DE SISTEMA

Tipo de Auditoria de Segurança Operacional que tem como

2.6 COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO - CIAA

Grupo de pessoas designadas para investigar um acidente

2.7 INCIDENTE AERONÁUTICO

É toda ocorrência associada à operação de uma aeronave em que

2.8 INCIDENTE AERONÁUTICO GRAVE

É o incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente

2.9 INCIDENTE DE TRÁFEGO ÁEREO

Toda ocorrência, envolvendo tráfego aéreo, que constitua

a)Facilidades – situação em que a falha de alguma