DIRETORIA DA FEBRASGO

2016 / 2019

César Eduardo Fernandes Alex Bortotto Garcia

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Marcos Felipe Silva de Sá Região Nordeste
Diretor Científico
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Juvenal Barreto B. de Andrade Vice-Presidente
Diretor de Defesa e Valorização Região Norte
Profissional
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste

Maria Celeste Osório Wender

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com

 COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM
GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL - 2016 / 2019
Presidente
Marta Francis Benevides Rehme

Vice-Presidente
Zuleide Aparecida Felix Cabral

Secretária
Denise Leite Maia Monteiro

Membros
Cláudia Lúcia Barbosa Salomão
Elaine da Silva Pires Araujo
José Alcione Macedo Almeida
Liliane Diefenthaeler Herter
Márcia Sacramento Cunha Machado
Maria Virginia Furquim Werneck Marinho
Ricardo Cristiano Leal da Rocha
Romualda Castro do Rego Barros
Rosana Maria dos Reis
Puberdade normal, precoce e tardia

Cezar Noboru Matsuzaki1

Ivy Narde1
José Alcione Macedo Almeida1

Descritores
Puberdade normal; Puberdade precoce; Puberdade precoce central; Puberdade precoce periférica;
Puberdade tardia

CID
E30 (transtornos da puberdade); E30.1 (puberdade precoce); E30.0 (puberdade tardia)

Como citar?
Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA. Puberdade normal, precoce e tardia. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, nº
20/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puberal).

Introdução
A puberdade é o período de transição da infância à idade adulta, em
que as meninas crescem (estirão do crescimento) e adquirem a ca-
pacidade de reprodução. Quando se dá a ativação eixo hipotálamo
-hipófise-ovariano (HHO) com produção hormonal pelos ovários,
levando ao aparecimento dos caracteres sexuais secundários, que
são a telarca (desenvolvimento de mamas) e a pubarca (desenvolvi-
mento dos pelos pubianos).(1)
Essas mudanças que ocorrem na puberdade seguem uma se-
quência de eventos que acontecem em determinado período de

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

1

*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto
Puberal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo
FEBRASGO de Ginecologia nº 20, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos

Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018

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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

tempo. Na maioria, em 85% das meninas, a sequência habitual do

desenvolvimento inicia com a telarca, seguida pela pubarca e me-
narca (primeira menstruação).(2) A menarca ocorre geralmente em
2 a 2,5 anos após o início da telarca.(3,4)
Para avaliar o grau de desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários, utilizam-se os critérios de Marshall e Tanner, que con-
sistem em cinco estágios, sendo que o estágio 1 representa o estado
pré-puberal; e o estágio 5, o desenvolvimento adulto completo.(3)
Telarca:
M1: ausência de desenvolvimento mamário, estágio infantil.
M2: aparecimento do broto mamário.
M3: crescimento de mama e aréola, sem separação de contornos.
M4: projeção da papila e aréola acima do contorno da mama.
M5: projeção apenas da papila e retorno da aréola ao contorno
da mama.
Pubarca:
P1: ausência de pelos pubianos.
P2: pelos finos e lisos na borda dos grandes lábios.
P3: aumento na quantidade de pelos nos grandes lábios e na
sínfise púbica, pelos mais escuros e crespos.
P4: pelos escuros, crespos e grossos nos grandes lábios, na sín-
fise púbica e no períneo.
P5: pelos terminais abundantes na sínfise, no períneo e na raiz
das coxas.
O determinismo da puberdade depende de muitos fatores as-
sociados, como os genéticos, a saúde geral, a obesidade e os fatores
ambientais, incluindo os disruptores endócrinos.(5-8)
O tempo em que a puberdade acontece influencia diretamente
na estatura final do indivíduo. No período do estirão de crescimen-

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Puberdade normal, precoce e tardia

to, ocorre o ganho de 17% a 18% da estatura final.(9) Portanto, a

maturação puberal mais cedo está relacionada à estatura final um
pouco menor.(10,11) O estímulo constante do E2 leva ao fechamento
da cartilagem de crescimento e, portanto, a menarca coincide com
a fase descendente do estirão de crescimento, sendo que o ritmo de
crescimento diminui significantemente até parar.

Definição
A definição de puberdade precoce é o início da puberdade antes dos
8 anos de idade em meninas.

Classificação
• Puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, gonadotrofi-
na-dependente, é quando ocorre um amadurecimento precoce
do eixo HHO. O padrão de desenvolvimento dos eventos pu-
berais, baseado no período de tempo de evolução, costuma ser
normal.
• Puberdade precoce periférica (PPP) ou gonadotrofina-inde-
pendente, causada pelo excesso de secreção de hormônios pe-
los ovários ou adrenais ou pela presença de hormônios exóge-
nos. Nesses casos, a sequência dos eventos puberais pode não
seguir o habitual, ocorrendo, por exemplo, um sangramento
vaginal que precede o desenvolvimento das mamas.(12)
• Variações consideradas benignas ou não progressivas incluem
a telarca precoce isolada e a pubarca precoce isolada. A telarca
precoce isolada: geralmente, idiopática, autolimitada, não leva
a uma progressão da idade óssea.
Não necessita de tratamento, mas requer seguimento, pois,
em 10% a 20% dos casos, pode evoluir para uma puberdade pre-
coce completa.
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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

Etiologia
Puberdade precoce central:
• Idiopática: o diagnóstico de exclusão representa cerca de 80%
a 90% dos casos em meninas.(13)
• Lesão de sistema nervoso central (SNC)
-- Hamartomas: o tipo mais frequente de tumor de SNC e
que leva a quadro de puberdade precoce em crianças mais
jovens.
-- Outros tumores de SNC: astrocitomas, ependimomas, pine-
alomas e gliomas.
-- Irradiação de SNC: nesses casos, estão, comumente, asso-
ciados à deficiência de hormônio do crescimento (GH).
-- Outras lesões de SNC: hidrocefalia, cistos de SNC, trauma,
doenças inflamatórias e deficiências congênitas como a hi-
poplasia do nervo óptico.
• Genéticas: alterações genéticas específicas estão associadas à
PPC, mas são identificadas apenas na minoria dos casos.
-- Mutação do gene que codifica a Kisspeptina 1 (KISS1) e o
seu receptor KISS1R acoplado à proteína G (estes genes es-
timulam o eixo HHO).
-- Mutação do gene MKRN3 (makorin ring finger protein 3)
(este gene inibe o eixo HHO).
-- Mutação do gene DLK1 (Delta-like 1 homolog) (este gene ini-
be o eixo HHO).
• Exposição prévia a hormônios, levando à ativação precoce
do eixo HHO, como, por exemplo, nos casos de Síndrome de
McCune Albright, causa de puberdade precoce periférica que
pode evoluir para uma PPC.
Puberdade precoce periférica:

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Puberdade normal, precoce e tardia

• Cistos ovarianos funcionais são a principal causa de PPP.

• Tumores ovarianos são causas raras de PPP, destacando-se o
tumor de células da granulosa.
• Hipotireoidismo primário.
• Hormônios exógenos: como exposição de crianças a gel de es-
trogênio para terapia hormonal na pós-menopausa ou alimen-
tos contaminados com estrogênio, fitoestrogênios (soja), etc.
• Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au-
mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros-
sexual (levando à virilização das meninas).
• Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP,
manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica.
Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam
à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente.

Diagnóstico
O diagnóstico da puberdade precoce é clínico, início do desenvol-
vimento puberal antes de 8 anos nas meninas. Mas a avaliação e o
acompanhamento em consultas sequenciais são importantes para
definir as pacientes que necessitam de tratamento. Inicialmente,
recomenda-se consultas mensais ou, no máximo, trimestrais. A
anamnese deve avaliar o início e a evolução dos caracteres sexuais e
do estirão de crescimento e correlacionar com a idade da puberda-
de das parentes mais próximas. As presenças de cefaleia, alteração
visual, trauma ou doença prévia de SNC devem ser questionadas. A
possibilidade de exposição a hormônios não deve ser esquecida. No
exame físico, deve ser avaliado o peso, a altura, o cálculo da veloci-
dade de crescimento (cm/ano). O exame dermatológico para afas-
tar manchas na pele e o exame de campo visual também são im-

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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

portantes. O exame físico abdominal e de órgãos genitais deve ser

realizado. A avaliação do desenvolvimento mamário e a dos pelos
pubianos mediante os critérios de Tanner também são utilizadas
para acompanhar a eficácia do tratamento. No exame ginecológico,
avaliam-se os sinais de atividade estrogênica como aumento do de-
pósito de gordura no monte pubiano e grandes lábios, a coloração
rósea do vestíbulo vulvar e o espessamento da membrana himenal
e do trofismo vaginal (Figura 1).

Puberdade precoce - Diagnóstico

• Sequência dos eventos puberais

Anamnese • Tempo entre telarca, pubarca e menarca
• Antecedentes de doenças ou trauma do SNC
• Exposição à hormônios, cefaléia, convulsões, galactorréia, dor abdominal

Peso e estatura Curva de crescimento

McCune
Manchas café com leite na pele Albrigth
Exame
físico geral Campo visual e fundo de olho Alterações de SNC

Palpação da tireóide
Hipotireoidismo
Galactorréia
Mamas
Estágio de Tanner

Massa
Abdome Palpação
tumoral

Pelos Estágio de Tanner

OGE Coloração mucosa do vestíbulo

Espessamento do hímen Estrogenização
Trofismo vaginal

Figura 1. Diagnóstico da puberdade precoce

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Puberdade normal, precoce e tardia

Exames de raios X de mãos e punhos para avaliar a idade óssea

é muito importante para determinar a maturação óssea e também
programar a necessidade de tratamento. Uma idade óssea avança-
da maior que dois desvios padrão com relação à idade cronológica é
bastante indicativa de puberdade precoce completa e que, por con-
seguinte, necessita de tratamento. Os exames laboratoriais servem
para diferenciar os casos de PPC e da PPP. Inicialmente, realiza-se a
dosagem sérica basal de LH, FSH e Estradiol. A dosagem de LH ba-
sal avaliada pelo método imunofluorométrico (IFMA) possui valor
de corte 0,6 U/L. Portanto, níveis acima de 0,6 U/L mostram ati-
vação do eixo HHO, com isso, caracterizando a puberdade precoce
como central. Quando a avaliação do nível sérico de LH é realizada
pelo método de imunoquimioluminescência (ICMA), a sensibili-
dade é maior e o valor de corte menor ou igual a 0,3 U/L.(14) (A)
Portanto, concentrações pré-puberais (<0,3 U/L), provavelmente,
estão relacionadas com a PPP ou a variante benigna da puberdade
precoce. Concentrações de LH basal >0,3 U/L mostram a ativação
do eixo HHO e, logo, de PPC.
A dosagem de FSH basal revela-se um exame limitado para
avaliar a ativação do eixo HHO, pois apresenta uma sobreposição
muito grande dos níveis pré-puberais/puberais. O teste de estímu-
lo com GnRH consiste na dosagem seriada de LH (tempos 0,15
min, 30 min, 45 min), após estímulo com 100 mcg de GnRH en-
dovenoso. Esse exame é realizado nas situações em que a suspeita
de puberdade precoce seja de origem central, mas que a dosagem
de LH basal tenha indicado níveis pré-puberais. Nas pacientes com
PPC, o nível sérico de LH será >6,9 U/L (IFMA) e >5 (ICMA) após
o estímulo com GnRH.(15) Nesses casos, também, pode-se realizar
a dosagem de LH 2 horas após a utilização do análogo de GnRH

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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

(Leuprolide). Nas pacientes com PPC, a dosagem de LH 2 horas

após a aplicação da primeira dose de análogo de GnRH será >10
U/L (IFMA). A dosagem de LH 2 horas após a utilização das doses
subsequentes do análogo de GnRH, também, serve para acompa-
nhar a eficácia da medicação no bloqueio de eixo gonadal com ní-
veis séricos <4 U/L (IFMA), mostrando adequado tratamento.(16)
Deve-se, ainda, realizar a avaliação do perfil androgênico (testos-
terona total e livre, androstenediona e S-DHEA). As dosagens de
17 OH-pregnenolona, 17 OH-progesterona e 11 desoxicortisol em
condição basal ou após estímulo com ACTH são importantes para
o diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 3
beta HSD, 21-hidroxilase ou 11-hidroxilase, respectivamente. Em
crianças com a suspeita de hiperplasia adrenal congênita por de-
ficiência da 21 hidroxilase, a dosagem de 17 OH-progesterona no
início da manhã, com resultado entre 82 ng/dL e 200 ng/dL, indica
a necessidade da realização do teste de estímulo de ACTH. Um va-
lor de 17 OH-progesterona >200 ng/dL tem uma alta sensibilidade
e especificidade para o diagnóstico de hiperplasia adrenal congê-
nita.(17) Se existe a suspeita de que um quadro de hipotireoidismo
primário seja a causa da puberdade precoce, a dosagem de TSH e
T4 livre torna-se necessária.
A realização de um exame de ressonância magnética de crâ-
nio com contraste é recomendada para a avaliação do SNC. A baixa
prevalência de lesões de SNC em meninas que iniciaram a puber-
dade precoce entre 6 a 8 anos de idade põe em questão a neces-
sidade deste exame em meninas acima de 6 anos.(18) O exame de
ultrassonografia pélvica é importante para a avaliação do útero e
dos ovários, afastando a presença de cistos ou tumores. Nos casos
suspeitos de tumor do córtex da suprarrenal, a tomografia compu-

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Puberdade normal, precoce e tardia

tadorizada e a ressonância magnética são os exames de primeira

linha para investigação (Figura 2).

Puberdade precoce - Diagnóstico

Raio X de mãos para

• DP > 2 anos
idade óssea

LH basal • < 0,6 UI/L (IFMA) ou < 0,3 UI/L (ICMA)

LH após estímulo • < 6,9UI/L (IFMA) ou < 5UI/L (ICMA)

Dosagens
hormonais > 10UI/L (IFMA)
LH após estímulo com análogo de GnRH
Hiperplasia adrenal congênita
Perfil androgênico, TSH e T4l Hipotiroidismo

USG pélvico e
CT ou RM de Cistos foliculares e tumores de ovário e adrenal
abdome

Ressonância
magnética de Lesões do SNC
crânio

Figura 2. Diagnóstico da puberdade precoce

Tratamento
O principal objetivo do tratamento é permitir que a criança atinja a
altura mais próxima do seu potencial de estatura geneticamente de-
terminado. Além da estatura final, tem-se como objetivo do tratamen-
to evitar as consequências psicológicas da PP, incluindo riscos para
distúrbios emocionais e problemas de comportamento, bem como a
ansiedade dos pais dessas meninas.(19) Uma avaliação criteriosa deve
ser realizada para definir os casos que necessitam de tratamento. A
decisão de tratar ou não depende da idade da criança, da idade ós-
sea, da velocidade de progressão dos eventos puberais e da previsão
de estatura final. Assim, a progressão do desenvolvimento puberal e
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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

a velocidade de crescimento, geralmente, devem ser acompanhadas

durante 3 a 6 meses antes de se tomar uma decisão sobre o trata-
mento.(19) Quando não ocorre a progressão do estágio de Tanner do
desenvolvimento mamário e dos pelos pubianos num período de 3 a
6 meses, considera-se a forma não progressiva da PP, que não requer
tratamento.(20) No período da puberdade, as meninas têm um ganho
total de 20 a 25 cm na altura. Portanto, a altura com a qual se inicia a
puberdade deve ser considerada, pois, avaliando a previsão de altura
final, pode-se saber se a menina terá potencial para atingir seu alvo es-
tatural. Crianças que iniciam a PP muito jovens e têm um rápido pro-
gresso do desenvolvimento terão fusão epifisária precoce, com menor
estatura final e, portanto, são as que mais se beneficiam da terapia. As
meninas que iniciam o tratamento antes dos 6 anos de idade ganham
uma média de 9 a 10 cm na estatura final, enquanto que aquelas que
iniciam entre 6 e 8 anos de idade ganham de 4,5 a 7,2 cm no final.(19) As
meninas com idade óssea muito avançada no momento do diagnósti-
co beneficiam-se menos do tratamento, pois o ganho de estatura final
é pouco significativo.(21) Crianças com PPC e que já estejam perto da
idade da puberdade normal ou que tenham uma variante lentamente
progressiva da PP não se beneficiam do tratamento.(22,23)

Tratamento da PPC
O tratamento da PPC idiopática é realizado com a utilização do análogo
de GnRH, substância que leva à estimulação contínua das células hipo-
fisárias responsáveis pela secreção de gonadotrofinas. Ao contrário da
secreção pulsátil fisiológica do GnRH hipotalâmico, essa estimulação
contínua promove a dessensibilização dos gonadotrofos e a inibição
de secreção do FSH e LH, com o bloqueio do eixo HHO.(24) Apesar das
diferentes vias de administração, dosagem e duração da ação, todos os

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Puberdade normal, precoce e tardia

análogos são eficazes.(25,26) A escolha de determinado agente depende

da preferência do paciente e do médico, além da aprovação de comer-
cialização local.(19) Na prática clínica, utiliza-se o Acetato de Leuprolide
em suspensão de depósito (3,75 mg a cada 28 dias ou 11,25 mg a cada
84 dias), intramuscular.(27) Além da utilização do análogo de GnRH,
deve-se realizar o tratamento específico nos casos em que se identi-
fique lesão de SNC. Os hamartomas hipotalâmicos, muitas vezes, são
acompanhados por meio da RNM de crânio sem a necessidade de tra-
tamento cirúrgico, exceto em casos sintomáticos (convulsões, etc.).(28)
O seguimento dessas pacientes em tratamento deve ser realizado me-
diante consultas a cada 3 a 6 meses. Deve-se acompanhar a evolução
dos caracteres sexuais, sendo que o desenvolvimento das mamas pre-
cisa estacionar ou até regredir, enquanto que o desenvolvimento dos
pelos pubianos pode evoluir por causa da adrenarca. A velocidade de
crescimento e o avanço da idade óssea (solicitada a cada 6 a 12 meses)
devem diminuir.(29) Níveis basais de LH <0,6 U/L (IFMA), LH <2,3 U/L
após o teste de estímulo com GnRH e LH <6,6 U/L 2 horas após a apli-
cação do análogo sugerem uma boa supressão do eixo.(30) Em relação à
interrupção do tratamento, não há evidência suficiente para confiar
em qualquer parâmetro clínico isolado (idade cronológica, duração da
terapia, idade óssea, altura, altura-alvo, velocidade de crescimento)
para tomar a decisão de descontinuar o tratamento. Portanto, é ra-
zoável considerar esses parâmetros em conformidade com a opinião
dos pais e da paciente, com o objetivo de a menarca ocorrer próximo
à média da população.(19) Nos estudos, a média etária da suspensão do
tratamento variou de 10,6 a 11,6 anos, com idade óssea entre 12,1 e
13,9 anos e a idade da menarca 12,3 anos. A suspensão ao redor de 12
a 12,5 anos de idade óssea tem sido associada à estatura final máxima.
(31)
Quando o tratamento é interrompido, a puberdade normal retor-

Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018

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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

na, em média, dentro de 12 a 18 meses. Os estudos com seguimento

em longo prazo dessas pacientes tratadas mostraram que a taxa de
ciclos menstruais regulares e a fertilidade não eram diferentes da po-
pulação geral.(32) O tratamento da PPC com análogo de GnRH não leva
ao ganho de peso nem altera a densidade mineral óssea que essas me-
ninas atingem após seguimento por longo período (Figura 3).(33)

Puberdade precoce central

Tratamento

Critérios • Avaliar a progressão do desenvolvimento puberal e a velocidade de crescimento antes

considerados de iniciar o tratamento (acompanhar de 3 a 6 meses)
para o • Quanto menor a idade cronológica e óssea no início de tratamento, maior o
tratamento benefício em relação à estatura final
• O tratamento também influencia os aspectos psicológicos da paciente

Análogo de GnRH
Medicação
- Acetato de Leuprolide de depósito IM (3,75 mg a cada 28 dias ou 11,25 mg a cada 84 dias)

• Desenvolvimento puberal
Monitorização • Níveis hormonais
do tratamento • Velocidade de crescimento (a cada 3-6 meses)
• Idade óssea (anual ou semestral)

Suspensão do
tratamento 12 a 12,5 anos de idade óssea (levar em consideração o aspecto psicológico de cada paciente)

Figura 3. Tratamento da puberdade precoce central

Tratamento da PPP
A PPP não responde ao tratamento com análogo de GnRH. Assim,
é preciso tratar cada uma das alterações de base que levam a esse
quadro removendo ou bloqueando a produção e/ou diminuindo a
resposta ao excesso de esteroides sexuais, dependendo da causa
específica. Nos casos de exposição a hormônios exógenos, a fon-
te deve ser identificada e removida. Após a remoção, os caracte-
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
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Puberdade normal, precoce e tardia

res sexuais regridem. Os cistos ovarianos funcionais, geralmente,

são apenas acompanhados clinicamente.(33) Os tumores de ovário
ou de adrenais necessitam de uma abordagem multidisciplinar,
incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do
tipo histológico.(34) A hiperplasia adrenal congênita é tratada com
o uso de glicocorticoides por via oral. Já o hipotireoidismo primá-
rio é tratado com a reposição de Levotiroxina. O tratamento para
meninas com SMA inclui estratégias para bloquear a biossíntese
de estrogênio com inibidores de aromatase (Letrozol) ou bloquear
a ação do estrogênio (Tamoxifeno). Algumas pacientes com SMA
poderão ter o quadro evolutivo para PPC, provavelmente, pela ex-
posição prolongada ao estrogênio e à ativação do eixo HHO. Tais
pacientes podem responder ao tratamento adjuvante com um aná-
logo de GnRH (Figura 4).(12)

Puberdade precoce central

Tratamento

Tumor
ovariano ou Abordagem multidisciplinar (cirurgia, radioterapia, quimioterapia)
adrenal

Hiperplasia
adrenal Glicocorticóide
congênita

Hipotiroidismo Levotiroxina

Síndrome de McCune-Albright Tamoxifeno ou Letrozol

Se evolução para PPC - análogo de GnRH

Figura 4. Tratamento da puberdade precoce periférica

Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018

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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

Puberdade tardia
Introdução
A puberdade tardia ocorre em meninas quando o aparecimento
do broto mamário não acontece até os 13 anos ou as menstru-
ações não ocorrem após 5 anos do início da puberdade. Nas pa-
cientes que apresentam desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários, mas ausência de menstruação, é fundamental afas-
tar a Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (ausência de úte-
ro) ou os casos de criptomenorreia (obstrução do trajeto para a
menstruação como os casos de hímen imperfurado ou septo va-
ginal transverso). O distúrbio de diferenciação sexual (DDS) XY
com mutação do receptor androgênico que leva à resistência aos
androgênios em diferentes graus também pode ser confundido
com um quadro de puberdade tardia.

Etiologia
Nas pacientes que não apresentam o desenvolvimento puberal, po-
de-se classificar os casos como:
• Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência hipotála-
mo-hipofisária com dosagem de FSH e LH baixas, que pode
ocorrer por uma disfunção hipotalâmica, hipopituitarismo,
hipotiroidismo ou hiperprolactinemia. A disfunção hipotalâ-
mica pode ser de origem funcional (como no atraso constitu-
cional da puberdade, presença de doença crônica, exercício
excessivo, desnutrição e estresse) ou relacionada à patologia
associada (como ocorre com tumores hipotalâmicos e pitui-
tários, especialmente o craniofaringioma) ou, ainda, por cau-
sas genéticas: associada à anosmia (Síndrome de Kallmann)
(Figura 5).

Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018

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Puberdade normal, precoce e tardia

Puberdade Tardia

Hipogonadismo Hipogonadotrófico
FSH baixo

Testes funcionais / exames de imagem / dosagem de prolactina

Normal Anormal PRL elevada

• Atraso constitucional • Hipopituitarismo • Hiperprolactinemia

• Distúrbios nutricionais • Sínd. de Kallmann
• Doenças crônicas • Tumor do SNC

Figura 5. Puberdade tardia - Hipogonadismo hipogonadotrófico - Parte 1

• Hipogonadismo hipergonadotrófico: deficiência ovariana com

dosagem de FSH e LH altas. A etiologia mais importante é a
Síndrome de Turner. Outras causas de hipogonadismo hi-
pergonadotrófico são: outras disgenesias gonadais, ooforites
autoimunes, resistência ovariana à ação das gonadotrofinas
(Figura 6).

Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018

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 Matsuzaki CN, Narde I, Almeida JA

Puberdade Tardia

Hipogonadismo Hipogonadotrófico
FSH elevado

Cariótipo

Normal Anormal

Disgenesia gonadal (46XX)

Insuficiência ovariana • Turner (45X)
- Causas iatrogênicas (QT / RT) • Disgenesia gonadal pura
- Distúrbios auto-imunes • Mosaico
- Galactosemia - 45X / 46XX
- Síndrome de Savage - 45X / 47XXX
(def. receptores de FSH)

Figura 6. Puberdade tardia - Hipogonadismo hipergonadotrófico – Parte 2

Diagnóstico
Na anamnese, é preciso avaliar os hábitos nutricionais, a ativida-
de física e sua intensidade, a presença de doença crônica ou o uso
de medicações.(35) Sintomas neurológicos como cefaleia, distúrbios
visuais, anosmia, convulsões e deficiência mental sugerem um
problema no sistema nervoso central. A história de quimioterapia
pode estar relacionada a uma falência ovariana, enquanto que a
Protocolos Febrasgo | Nº20 | 2018
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Puberdade normal, precoce e tardia

radioterapia do SNC, a um quadro de hipogonadismo hipogonado-

trófico. Doses maiores que 45 grays estão relacionadas a até 100%
de perda da função gonadotrófica, enquanto já existe algum risco
com doses de 30 grays.(36) Uma história familiar positiva de atra-
so constitucional da puberdade ou deficiência congênita de GnRH
pode ser muito útil na avaliação dessas pacientes. De fato, a puber-
dade tardia tem uma base genética significativa.(37) (B) No exame
físico, deve-se estar atento ao acompanhamento da altura, do peso
e dos caracteres sexuais secundários, observando sua evolução por
pelo menos 3 a 6 meses. Além disso, a presença de estigmas como
pescoço alado, cúbito valgo, excesso de nevus e implantação baixa
do cabelo podem estar presentes na Síndrome de Turner. Uma ra-
diografia de mãos e punhos para avaliar a idade óssea é solicitada
na primeira avaliação e repetida ao longo do tempo quando neces-
sário. A ultrassonografia pélvica pode ser realizada para determi-
nar a presença ou ausência de útero. A RNM de crânio deve ser soli-
citada se os sintomas ou sinais neurológicos associados sugerirem
um processo central, ou se a avaliação laboratorial for consistente
com doença hipotálamo-hipofisária. Com relação às dosagens hor-
monais, inicia-se a avaliação com a dosagem de FSH, LH e estradiol
sérico, distinguindo, principalmente, através do FSH, a causa ova-
riana da central. As dosagens de prolactina, TSH e T4 livre devem
ser realizadas para afastar os casos de hiperprolactinemia e hipoti-
reoidismo. O exame de cariótipo é sugerido nos casos de hipogona-
dismo hipergonadotrófico para avaliação das disgenesias gonadais.

Tratamento
A identificação da causa da puberdade tardia permite o tratamento
específico. Porém, muitas vezes, o tratamento do hipogonadismo é re-

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alizado sem um diagnóstico preciso e consiste no tratamento de subs-

tituição hormonal que geralmente inicia-se aos 11 a 12 anos de idade
cronológica.(38) O estrogênio pode ser administrado por via oral ou
transdérmica, inicialmente em doses muito baixas. Pode-se iniciar o
tratamento com estrogênios conjugados 0,15 mg por dia, aumentan-
do a dosagem conforme a evolução dos caracteres sexuais secundários.
Normalmente, após 2 anos do uso de estrogênio isoladamente, pode-
se iniciar a utilização de progestagênio cíclico, por exemplo, o Acetato
de Medroxiprogesterona na dose de 5 a 10 mg/dia. Um esquema que
pode ser utilizado é o de estrogênio do dia 1 até o dia 24 e, progestagê-
nio do dia 15 ao 24, todos os meses (Figura 7).

Puberdade Tardia - Tratamento

Suspeita de puberdade tardia em meninas:

Avaliar as principais causas

Idiopático ou sindrômico Tratamento específico

Terapia estroprogestativa e acompanhamento Falha no

desenvolvimento

Figura 7. Tratamento da puberdade tardia

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