Ficha de Anamnese e Teste de Alergia-1
Ficha de Anamnese e Teste de Alergia-1
Ficha de Anamnese e Teste de Alergia-1
DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________________________________________
CPF:_________________________________ RG:_________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
Qual?_____________________________________________________________________
Qual?_____________________________________________________________________
INFORMAÇÕES GERAIS:
Qual?_____________________________________________________________________
Qual?_____________________________________________________________________
Atesto que todas as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha responsabilidade.
Assinatura:________________________________________________
Confirmo que foi realizado o teste de sensibilidade e fui informado de que precisarei verificar a
área por 24 à 48h para garantir que não haja nenhum tipo de reação alérgica (vermelhidão,
coceira, inchaço, ardência ou formação de bolhas.
Nome: ___________________________________________________________________
Eu REAGI
Henna de Sobrancelhas
Tintura de Sobrancelhas
Renuncio ao teste de alergia por minha livre e espontânea vontade. Desejo e concordo em
prosseguir com o (os) procedimento (os):
Henna de Sobrancelhas
Tintura de Sobrancelhas
Nome: ___________________________________________________________________