"Sífilis adquirida: Quadro clínico, diagnóstico,

tratamento, monitoramento até cura, prevenção

e parcerias sexuais de IST".

Roberto José Carvalho da Silva, MD, PhD

Interlocutor do Programa do Estadual de DST/Aids do
Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids-SP-PE
Principais referências:
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) -2020.
• Tratado de dermatologia FITZPATRIK 7 edição-2008.
• Rook's Textbook of Dermatology ninth edition 2016
• Manual para o manejo das doenças sexualmente transmissíveis em
pessoas vivendo com HIV, 2011 – SES-SP
• Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections- Management
and treatment of specific infections – Syphilis.
• CDC 2015 STD Treatment Guidelines.
• Diagnóstico laboratorial de doenças sexualmente transmissíveis,
incluindo o vírus da imunodeficiência humana- versão em Português:
OMS, 2013/Min. Saúde2014.
Ao final:

1-reconhecer as manifestações clínicas,

2- conhecer os testes diagnósticos disponíveis,

3- saber interpretar o resultado do exame para diagnóstico,

4-tratamento e seguimento .
Discussão de caso
J.R, homem cis, 30 anos, solteiro,
profissional de saúde, queixa-se de ferida
no pênis há 7 dias.
História clínica

-Não lembra ao certo como a lesão era no início, mas parece que às
vezes fica coberta por um discreto fluido claro;

-Não houve trauma precedendo a lesão, que é praticamente indolor e

não é pruriginosa;

-Não há sintomas associados e não notou dor ou inchaço na região

inguinal;

-Que saiba, não é alérgico a quaisquer medicações;

-Fez uso de creme de neomicina por conta própria;

-É vacinado contra hepatite B (três doses).

História sexual

-Tem relações sexuais principalmente com homens e,

ocasionalmente, com mulheres;

-Nos últimos dois meses teve relações com dois parceiros

masculinos com os quais praticou sexo anal e oral, penetrativo e
receptivo, sem preservativo;

-Até onde ele sabe, nenhum dos dois últimos parceiros recentes
teve sinais ou sintomas de IST;

-Ambos disseram-lhe que tinham testes recentes negativos para

HIV.
Antecedentes de IST e riscos adicionais

-Afirma que nunca teve IST no passado, ou qualquer infecção

genital, ou lesões de pele e mucosas.

-Tem um teste negativo para HIV realizado há 3 meses e não foi

solicitado nenhum teste para outras infecções sexualmente
transmissíveis neste período.

-Nega uso de drogas ilícitas, bebe socialmente.

Exame físico geral e genital

Exame físico geral

 Normal, inclusive exame da cavidade oral,

região perianal, inspeção da pele e anexos.

Exame genital

 Ulceração de borda arredondada,

elevada, fundo granuloso, limpo no sulco
bálano-prepucial, na face dorsal do pênis
 Borda endurecida e indolor à palpação
 Adenopatia inguinal unilateral indolor
Qual sua principal hipótese diagnóstica?

a. Sífilis primária

b. Cancro mole

c. Herpes genital

d. Nenhum dos acima

O que o levou a formular esta hipótese?
(Pode ter mais de uma alternativa correta)

a. o aspecto clínico da lesão

b. a história clínica e sexual

c. o grau de escolaridade

d. o estado civil
 APRENDIZADO
Características favorecem a hipótese de sífilis primária:

1. história clínica

2. aparência da úlcera é consistente com cancro sifilítico

cancro duro típico: lesão solitária, indolor e indurada

3. paciente reporta alguns dos fatores de risco que têm sido

epidemiologicamente associados à sífilis:
HSH;
Múltiplos parceiros recentes;
Sexo anal sem proteção
 IMPORTANTE

A história sexual, com vista ao diagnóstico IST, deve averiguar

pelo menos os seguintes pontos:

Parcerias sexuais

Práticas sexuais

Prevenção de IST/HIV

Passado de IST

Planejamento e história de gravidez

 DEFINIÇÃO
 Doença infecciosa sistêmica

 Evolução crônica

 Agente etiológico: Treponema pallidum

 Bactéria Gram negativa espiroquetas

 Alta patogenicidade

 Exclusiva do ser humano - Curável

gardenrain.wordpress.com -
 CLASSIFICAÇÃO
Segundo as manifestações clínicas
 Sífilis primária
Sífilis adquirida recente
 Sífilis secundária (<1 ano de evolução)

 Sífilis latente recente

 Sífilis terciária Sífilis adquirida tardia

(>1 ano de evolução)
 Sífilis latente tardia
Conhecendo
melhor o
Cancro duro
 Características e evolução
• Período de incubação: 3 semanas (9 a 90 dias)

• Úlcera indolor (90 a 95% genital), com adenomegalia unilateral não supurativa,
discreto, elástico e livre de fixação à pele ou aos tecidos subjacentes.

• A induração é provavelmente a característica mais conhecida, porém não é exclusiva

do cancro duro;

• Cerca de 50% das lesões são atípicas;

• Se a infecção ocorre em lesões pré-existentes, como fissuras anais, herpes genital ou

balanite, o cancro pode assumir a forma dessas condições;

• Em regra, cura espontaneamente em 3 a 8 semanas;

• Em cerca de um terço dos casos deixa cicatriz atrófica, despigmentada ligeiramente

deprimida.
 Manifestações Clínicas

Homem

- sulco bálano-prepucial
- glande
- perianal
- boca
 Manifestações Clínicas

• Mulher

– pequenos lábios
– parede vaginal
– colo uterino (erosão)
– perianal
– boca

Cancro duro intróito. Foto: cortesia Dra. Ariane C. Coelho

• 80-90% das mulheres não percebem a lesão

Nem sempre a lesão inicial da sífilis é o cancro duro típico,
portanto o aspecto clínico isoladamente não é suficiente para
o diagnóstico definitivo de sífilis primária.

Foto: Braz j infect dis Foto:IJSA Foto:IJSA

Foto:IJSA Foto:IJSA Foto:IJSA

No caso da mulher pode ser no colo do útero e não
ser diagnosticado...

...se não for feito exame especular

O cancro duro pode também ser extragenital...

Perianal Pré-esternal Lábio

Mamilo Púbis Pálbebra Língua

Fotos:IJSA e BMC Infect Dis

 As principais IST
associadas às úlceras genitais

Cancro duro

Herpes genital

Cancro mole

Linfogranuloma venéreo

Donovanose
 Voltando ao caso clínico

Se você tiver recursos laboratoriais, quais dos

exames abaixo faria para auxiliar o seu raciocínio
clínico?
(Pode haver mais de uma alternativa correta)

a. Exame direto por microscopia de campo ou IFD ou PCR

b. Testes sorológicos para HSV -1

c. Biópsia da lesão para exame AP

d. Sorologia para clamídia

e. Testes sorológicos para sífilis

Resultado de Exames disponíveis

Exame direto
Campo escuro: Negativo
Bacteriscópico: Resultado no dia seguinte

Testes sorológicos para sífilis

TR: Reagente para sífilis
VDRL (urgência): Não Reagente
 APRENDIZADO

CAMPO ESCURO VDRL, OU OUTROS TESTES NT

•Para examinadores experientes a • Só é positivo em 25% dos casos

sensibilidade varia de 79% a 97% e de sífilis primária
a especificidade de 77% a 100%.

•Resultados falso-negativos devidos

à utilização de antibióticos tópicos
ou até mesmo pequenas doses de
antibióticos sistêmicos podem
ocorrer.
Qual a sua conduta terapêutica frente aos resultados
laboratoriais?
(pode haver mais de uma alternativa correta)

a. Tratar exclusivamente sífilis primária

b. Tratar herpes genital

c. Tratar donovanose

d. Aguardar a bacterioscopia

e. Tratar de acordo com um PCDT cientificamente validado e

discutir sobre as parcerias sexuais
http://www.aids.gov.br/pt-br
Desmistificar o uso da penicilina

Anafilaxia
• Evento raro
• Ocorre entre 0,5 a 1 por 100.000 por injeções

Comparação
• Vacina contra sarampo: 18,9 por 100.000 doses
• Vacina contra rubéola: 22,4 por 100.000 doses

Principal causa de anafilaxia

• Alimentos (Ewan,1988; Hollaren, 2002)
Volume da penicilina G Benzatina (4ml)
Volume máximo de injeção para adultos

Região deltoide (volume de até 1ml)

Região dorso-glútea (volume de até 4 ml)

Região ventro-glútea (volume de até 4 ml)

Região vasto lateral (volume de até 4 ml)

CRE de São Paulo: 03/2010: Administração de medicamentos por via intramuscular

 Conduta prática para pessoas em uso de silicone
industrial ou que se neguem terminantemente a
injeção IM

Avaliar a adesão do paciente às opções terapêuticas:

Caso haja segurança de adesão, tratar com as drogas opcionais

padronizadas.

Caso não haja segurança de adesão, com grande risco de falha

terapêutica, em casos de sífilis recente em não gestantes e
não HIV, avaliar o custo/benefício da Azitromicina 2g, VO, em
dose única supervisionada.

Restrições: existem trabalhos na literatura internacional demonstrando

resistência microbiana do Treponema pallidum à Azitromicina em alguns
estados dos EUA.
Você fez tratamento, segundo o PCDT do Ministério da
saúde, para úlcera genital aguda, sem história ou
evidência de vesículas.

O que fazer em relação aos exames laboratoriais?

a. Nada mais, pois o paciente já recebeu tratamento.

b. Repetir o VDRL após 3 semanas, pois pode ter sido falso negativo.

c. Repetir o campo escuro e a bacterioscopia o mais rápido possível.

d. Solicitar um teste não treponêmico diferente do VDRL.

Sabe-se que o preservativo de látex continua sendo a forma mais
eficaz de prevenção para IST.

Que estratégia você usaria com o paciente?

(pode ter mais de uma alternativa correta)

a. Não comenta a não ser que ele toque no assunto.

b. Aproveita a oportunidade para discutir sobre a cadeia de transmissão da

sífilis e outras IST.

c. Enfatiza que caso não use o preservativo vai acabar adquirindo HIV.

d. Encaminha para a equipe de aconselhamento se houver no serviço.

e. Discute sobre as dificuldades que o paciente tem para usar o preservativo.

O que fazer em relação as parcerias sexuais ?

a. Não é necessário convocá-los pois não tiveram contato sexual na vigência

da úlcera genital.

b. Convocar as parcerias sexuais dos últimos 90 dias que precederam o

aparecimento da úlcera genital.

c. Receitar penicilina na mesma dosagem e enviar para os parceiros por

intermédio do paciente.

d. Convocar apenas os 2 últimos parceiros sexuais.

e. Todos os parceiros que atenderem à convocação devem ser testados para

sífilis, mas só serão tratados os que tiverem teste sorológico reagente.
 APRENDIZADO

Condições clínicas e tempo de contato

para comunicação das parcerias sexuais

Sífilis primária Sífilis secundária Latente

Organização Mundial
de saúde, 2005
Recente

A partir do 90 dias 6 meses 12 meses

diagnóstico
 Gestão de parceiros sexuais
1-Contato sexual com pessoa com sífilis primária, secundária ou latente precoce nos 90 dias
anteriores ao diagnóstico:
Tratar presumivelmente para sífilis inicial, mesmo se os resultados do teste sorológico forem
negativos.

2-Contato sexual com pessoa com diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce > 90
dias antes do diagnóstico:
Se os resultados dos testes sorológicos não estiverem imediatamente disponíveis e o
acompanhamento é incerto→Tratar presumivelmente para sífilis precoce.
Se os testes sorológicos forem negativos → nenhum tratamento é necessário.
Se os testes sorológicos forem positivos → o tratamento deve ser baseado na avaliação clínica
e sorológica e no estágio da sífilis.

3-Em áreas ou populações com altas taxas de sífilis:

Parceiros sexuais de pessoas com sífilis latente tardia que têm altos títulos de teste não
treponêmico (ou seja,> 1:32), porque altos títulos podem ser indicativos de sífilis precoce.
Tratamento presuntivo desses parceiros devem ser tratados como se o caso índice tivesse sífilis
inicial.

4-Parceiros sexuais de longo prazo de pessoas com sífilis latente tardia devem ser avaliados clínica e
sorologicamente para sífilis e tratados com base nos achados da avaliação.
 Voltando ao caso clínico

Retorno em 30 dias sem lesão

• Bacterioscopia: negativa
• Sorologias para HIV, Hepatite C: não reagentes
• Colhido novo VDRL e HIV (janela)

Novo retorno em 30 dias

• VDRL: + 1/16
• HIV: não reagente

O caso está encerrado?

Monitoramento pós tratamento de sífilis

• Para o seguimento, os testes não treponêmicos devem ser realizados

mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo
PVHIV), a cada três meses no primeiro ano;

• A pessoa tratada com sucesso pode ser liberada de novas coletas

após um ano de seguimento pós tratamento;

• O monitoramento é fundamental para classificar a resposta ao

tratamento, identificar possível reinfecção e definir a conduta correta;

• Didaticamente, a resposta ao tratamento foi classificada em:

Resposta imunológica adequada

Reativação e/ou reinfecção

 Resposta imunológica adequada
• Oteste não treponêmico: não reagente ou
uma queda em duas diluições em até 6 meses para sífilis recente e
duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia.

Tempo Média de redução esperada do

Pós-tratamento título em relação ao Exemplo
diagnóstico inicial

3 meses 4 vezes 1:64 para 1:16

6 meses 8 vezes 1:64 para 1:8

2 anos + 8 vezes 1:64 para <1:8

Evolução esperada em 75% dos pacientes tratados

com penicilina, sem coinfecção pelo HIV
Percentual de reatividade nos testes não treponêmicos no
monitoramento da Sífilis
 Reativação e/ou reinfecção

• Não redução em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis

recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o
tratamento adequado (ex.: de 1:32 para >1:8; ou de 1:128 para >1:32);

• Aumento da titulação em duas diluições ou mais ( ex.: de 1:16 para 1:64; ou

de 1:4 para 1:16);

• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.

Falha dos títulos dos testes não treponêmicos
Não diminui título em quatro vezes dentro de 6-12 meses após a
terapia para sífilis primária ou secundária.

15% a 20% das pessoas com sífilis primária e secundária tratadas

com a terapia recomendada não atingirão o declínio de quatro
vezes no título não treponêmico usado para definir a resposta em
1 ano após o tratamento.

A resposta sorológica ao tratamento estar associada a fatores:

incluindo o estágio da sífilis da pessoa (os estágios iniciais são mais
propensos a cair quatro vezes e se tornarem negativos) e
os títulos iniciais de anticorpos não treponêmicos (os mais baixos
têm menos probabilidade de cair quatro vezes do que os títulos
mais altos).
Falha dos títulos dos testes não treponêmicos
O manejo ideal de pessoas que apresentam declínio de menos de quatro
vezes nos títulos após o tratamento da sífilis não está claro. Devem receber
acompanhamento clínico e sorológico adicional e ser avaliadas quanto à
infecção pelo HIV. Se o acompanhamento adicional não puder ser garantido,
o retratamento é recomendado.

Como a falha do tratamento pode ser neurossífilis não reconhecida, o

exame do LCR pode ser considerado em tais situações.

Para o retratamento: penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM por 3

semanas, a menos que o exame do LCR indique a presença de neurossífilis.

Os títulos sorológicos podem não diminuir, apesar de um exame negativo do

LCR e de um curso repetido de terapia. Nessas circunstâncias, embora a
necessidade de terapia adicional ou exames repetidos do LCR não seja clara,
geralmente não é recomendada.
Sífilis secundária
DISCUSSÃO DE
CASO
• Um jovem com lesões assintomáticas pelo corpo há sete dias
• Referia febre baixa um dia antes do início do quadro, que melhorou com o
uso de dipirona
• Referia relações sexuais com a namorada, que usava anticoncepcional
• Negava drogadição e uso de outras medicações
• Ao exame físico foram observadas lesões, semelhantes às apresentadas, por
todo o corpo

• Nenhuma outra alteração foi detectada An Bras Dermatol. 2007;82(2):183-5.

Qual das combinações abaixo é possível?

...o caso exposto com...

a) VDRL 1/16 e TPHA (-) deve tratar-se de sífilis secundaria

b) VDRL 1/2 e TPHA (+) deve tratar-se de sífilis secundaria

c) VDRL (-) e TPHA (+) deve tratar-se de sífilis latente

d) VDRL (-) e TPHA (+) deve tratar-se de farmacodermia

e) VDRL 1/128 e TPHA (+) deve tratar-se de farmacodermia

 Qual das combinações abaixo combinações possível?

...o caso exposto com...

a) VDRL 1/16 e TPHA (-) deve tratar-se de sífilis secundaria

Não é possível, pois trata-se de um VDRL falso

positivo (não confirmado pelo TPHA)
 Qual das combinações abaixo combinações possível?

...o caso exposto com...

b) VDRL 1/2 e TPHA (+) deve tratar-se de sífilis secundaria

Não é possível, pois o VDRL é sempre elevado

(geralmente > 1:64) na sífilis secundária
 Qual das combinações abaixo combinações possível?

...o caso exposto com...

c) VDRL (-) e TPHA (+) deve tratar-se de sífilis latente

Não é possível, pois a sífilis latente não apresenta

lesões (é assintomática)
 Qual das combinações abaixo combinações possível?

...o caso exposto com...

e) VDRL 1/128 e TPHA (+) deve tratar-se de farmacodermia

Não é possível afastar sífilis secundária com a

combinação de VDRL elevado e TPHA (+), já que a
sífilis pode mimetizar farmacodermia.
 Qual das combinações abaixo combinações possível?
...o caso exposto com...

d) VDRL (-) e TPHA (+) deve tratar-se de farmacodermia

É a única combinação possível, pois o TPHA + não indica

necessariamente atividade da sífilis e o quadro clínico é compatível
com farmacodermia (lesões em alvo do eritema multiforme)

OBS: o VDRL pode ser negativo na sífilis secundária pelo prozona ou na

coinfecção com HIV
 Diagnóstico clínico
latência Exantema maculopapular, eritemato- Limitações
cúprico, não pruriginoso, simétrico
+ sintomas gerais em decorrência da
6 a 8 semanas disseminação sanguínea, que Inúmeras formas de
apresentação, que
evolui em surtos e dura meses imitam e se
Importante: os testes confundem com
serológicos são várias outras
sempre positivos em
dermatoses.
pessoas
imunocompetentes
Manifestação mais
Testes não comum: erupção
treponêmicos com pápuloescamosa
títulos elevados generalizada-80%.

Roséola
Manifestações Clínicas
 Manifestações Clínicas

Sifílide papulo- Sifílides papulosa

eritematosa Sifílides papulosa
descamativa descamativa

Sifílides Sifílides papulosas Sifílides papulosas

papulosa anulares acneiformes lenticular
Manifestações Clínicas

Placas mucosas
Manifestações Clínicas

Condilomas planos perianais

Foto: cortesia Dr . R. Shiratsu

Condilomas planos
Foto: cortesia Dra Ariane C. Coelho
Manifestações Clínicas
Diagnósticos diferenciais mais relevantes

P. Rósea Condiloma HPV E. Drogas

S. Reiter (balanite seca) Psoriase gutata Erupção viral

 Diagnóstico laboratorial na fase secundária
Exame direto da lesão Testes sorológicos
•Campo escuro
Sensibilidade (74% - 86%) Treponêmicos Não Treponêmicos
•Imunofluorescência Direta
Sensibilidade >90%
FTA-abs VDRL
•PCR Sensibilidade 100% Sensibilidade
Sensibilidade 95,8% 100%
TPHA
•Anátomopatológico
Sensibilidade RPR
Dilatação de vasos sanguíneos com
proliferação endotelial e infiltrado 100% Sensibilidade
perivascular com numeroso plasmócitos. Outros: 100%
Imunoenzimático,
ELISA,
Toluidine Red
Quimioiluminescência
para T. pallidum Unheated Serum
Testes Rápidos Test (TRUST)
 Tratamento

Sífilis Esquema principal Alternativo Seguimento

secundária (TNT)

Penicilina G Benzatina Doxiciclina 100mg, VO, Trimestral

1,2 mi de UI, IM, em de 12 em 12 horas por
cada glúteo (dose 15 dias
única)

Total 2,4 milhões

Sífilis Latente

• Ausência de sintomas ou sinais clínicos

• 1º. ano - 25% intercalam secundarismo / período latência
• É dividida em relação ao tempo decorrido da infecção:
– Sífilis Latente Recente: menos de 1 ano
– Sífilis Latente Tardia: mais de 1 ano
Cenci J et al., 2019
 Tratamento
Latência Esquema principal Alternativo Seguimento
(TNT)
Sífilis latente Benzilpenicilina Doxiciclina 100mg, VO,
recente benzatina 1,2 milhão de 12 em 12 horas por Trimestral
de UI, IM, em cada 15 dias
glúteo (dose única)
Total 2,4 milhões

Sífilis latente Benzilpenicilina Doxiciclina 100mg, VO, Trimestral

tardia ou benzatina 2,4 milhões de 12 em 12 horas por
UI, IM, 1x/semana (1,2 30 dias
ignorada milhão UI em cada
glúteo) por 3 semanas.
Dose total: 7,2 milhões
UI, IM
Notas: A regra é que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o
esquema deve ser reiniciado (WHO,2016).
 Seguimento Latência
Os testes sorológicos não treponêmicos quantitativos repetir aos 6, 12 e 24
meses.
Um exame de LCR deve ser realizado se
1) um aumento sustentado (> 2 semanas) de quatro vezes ou mais no título for
observado,
2) um título inicialmente alto (≥1: 32) não diminuir pelo menos quatro vezes
dentro de 12-24 meses de terapia , ou
3) desenvolvimento de sinais ou sintomas atribuíveis à sífilis.

Nessas circunstâncias, os pacientes com anormalidades no LCR devem ser

tratados para neurossífilis.
Se o exame do LCR for negativo, deve ser administrado um novo tratamento
para sífilis latente.
Os títulos sorológicos podem não diminuir, apesar de um exame negativo do
LCR e de um curso repetido de terapia, especialmente se o título não
treponêmico inicial for baixo (<1: 8); nessas circunstâncias, a necessidade de
terapia adicional ou exames repetidos do LCR não está clara, mas geralmente
não é recomendada.
Cutânea
 Diagnóstico clínico

Apenas 1/3 dos pacientes com sífilis

primária evoluem para o terciarismo, a Nodular
maior parte entre 3 e 7 anos após a
resolução do secundarismo.

Sífilis Tardia Cutânea Benigna Psoriasiforme

Gomosa
 Diagnóstico laboratorial
Exame direto da lesão Testes sorológicos

Anátomopatológico: Treponêmicos Não Treponêmicos

Infiltrado dérmico linfo-plasmocitário FTA-abs VDRL

com pequenos granulomas e ilhas de Sensibilidade 97% Sensibilidade 71%
células epitelióides entremeadas por
céls gigantes multinucleadas. TPHA RPR
Sensibilidade Sensibilidade 73%
96%
Toluidine Red
Outros: Unheated Serum Test
Imunoenzimático, (TRUST)
ELISA,
Quimioiluminescência
para T. pallidum
Testes Rápidos

OBS: Pode ser difícil diferenciar por anátopatológico a sífilis nodular do Lúpus
vulgare a Gomosa do escrofuloderma (TB ganglionar)
Sífilis cardiovascular
Cardiovascular (aparece após
10 a 30 anos de evolução):

• Aneurisma da aorta
• Insuficiência aórtica
• Estenose coronária
(a) RX de tórax mostrando aorta dilatada com calcificação
linear na parede da aorta ascendente
(b) RX de tórax mostrando um inchaço aneurismático (A) da
aorta ascendente.
SÍFILIS OCULAR
• A sífilis ocular é muito rara e não há sinais patognomônicos

• Ocorre principalmente durante os estágios secundário e terciário

• As características externas incluem madarose, esclerite e ceratite

intersticial

• Uveíte e coriorretinite são raras mas sérias e levam à cegueira

• As características neuro-oftálmicas incluem pupilas de Argyll

Robertson, lesões do nervo óptico e paralisias do terceiro e sexto
nervos cranianos.
O tratamento da sífilis ocular
(comprometimento interno) é igual ao
da neurossíflis, mesmo com LCR
normal.
Johns Hopkins
 Tratamento
Sífilis Esquema principal Alternativo Seguimento
(TNT)
Sífilis terciária Benzilpenicilina Doxiciclina 100mg, VO, Trimestral
benzatina 2,4 milhões de 12 em 12 horas por
UI, IM, 1x/semana (1,2 30 dias
milhão UI em cada
glúteo) por 3 semanas.
Dose total: 7,2 milhões
UI, IM

Exceto neurossífilis
Notas: A regra é que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o
esquema deve ser reiniciado (WHO,2016).
Neurossífilis
 História natural da neurossífilis
INFECÇÃO

30%- ?100%

CLAREAMENTO ~80% INVASÃO DO SNC

13,5 -20%

MENINGITE PERSISTENTE
NEUROSSÍFILIS ASSINTOMÁTICA RECENTE

NEUROSSÍFILIS SINTOMÁTICA RECENTE NEUROSSÍFILIS SINTOMÁTICA TARDIA

Semanas – meses - anos Anos - décadas

1,4 -6% 3,2 -15% 5% 3 -9%

MENINGITE PARESIA GERAL
MENINGOVASCULAR TABES DORSALIS
SINTOMÁTICA

Fonte: adaptado de Marra, 2015

• A neurossífilis assintomática precede o desenvolvimento
de doença clinicamente aparente e responde por um terço
de toda a neurossífilis.

• Ocorre em 10% daqueles com doença latente e tem um

pico de incidência em 12-18 meses após a infecção;

• Reverte espontaneamente em cerca 70% dos pacientes.

Manifestações clínicas da neurossífilis
• Envolvimento ocular (uveíte, paralisia de nervos cranianos)
• Envolvimento auditivo
• Paresia geral
• Deficiência cognitiva
• Mudanças de comportamento
• Demência
• Depressão
• Mania
• Psicose com alucinações visuais ou auditivas
• Dificuldades de memória
• Confusão mental
• Meningite sifilítica
• Lesão meningovascular: acometimento isquêmico principalmente
cápsula interna, artéria cerebral média, carótida, artéria basilar,
artéria cerebral posterior, vasos cerebelares
• Tabes dorsalis
• Goma sifilítica
• Epilepsia
 Diagnóstico de neurossífilis

• É baseado na combinação de achados clínicos, alterações do LCR e

no resultado do VDRL no LCR (Devido à baixa sensibilidade, o RPR não é
recomendado)

• Em relação aos testes treponêmicos, não se recomenda na rotina, no

atual cenário epidemiológico brasileiro de alta prevalência (Valor preditivo
Negativo baixo, ou seja, um resultado não reagente não exclui a
doença)

• Em relação à análise do LCR, é raro encontrar pacientes com neurossífilis

que não apresentem pleocitose, sendo o aumento linfomonocitário o mais
comum.

• Níveis de proteína no LCR não são nem sensíveis nem específicos para
neurossífilis, mas sua normalização é importante para o monitoramento pós
tratamento
 Indicação de punção lombar

• Presença de sintomas neurológicos ou

oftalmológicos.

• Em caso de evidência de sífilis terciária ativa.

• Após falha ao tratamento clínico sem reexposição

sexual.

• PVHIV CD4 <350 e VDRL> 1:32 (Manual para o manejo

das doenças sexualmente transmissíveis em pessoas vivendo com HIV,
2011 – SES-SP).
 Manejo da neurossífilis
Devem ser tratados todos os pacientes infectados com
sífilis que apresentem:

• VDRL reagente no LCR, independentemente da

presença de sinais e sintomas neurológicos e/ou
oculares.

• VDRL não reagente no LCR, com alterações

bioquímicas no LCR com sinais e sintomas
neurológicos e/ou oculares e/ou achados de imagem
do SNC característicos da doença, desde que os
achados não possam ser explicados por outra
doença.
 Fase Esquema principal Alternativo Seguimento
(TNT)

Neurossífilis Penicilina G Cristalina Ceftriaxona 2 g, IV ou Exame do

18 a 24 mi de UI, por IM, 1xdia, por 10 a 14 LCR de 6/6
dia, EV, em doses de 3 a dias. (pode ser usada meses até
4 mi UI a cada 4 horas em gestante) normalizar
ou por infusão contínua,
por 14 dias
Monitoramento pós-tratamento da neurossífilis

• Devem ser submetidos a punção liquórica após seis meses do

término do tratamento.

• Na persistência de alterações do LCR, recomenda-se o

retratamento e punções em intervalos de seis meses, até a
normalização da celularidade e VDRL não reagente.

• Em PVHIV, essa resposta pode ser mais lenta, sendo necessária

uma avaliação caso a caso.

• A normalização do VDRL (queda da titulação em pelo menos

duas diluições ou sororreversão) pode ser um parâmetro a ser
considerado como resposta terapêutica, principalmente em um
cenário de indisponibilidade de realização da punção lombar.
Reações ao tratamento da sífilis
Jarisch-Herxheimer

Reação aguda febril com dor de cabeça, mialgia e aparente piora do

quadro, habitualmente benigna com resolução em 24h.

Manejo: Apenas antitérmico

 Atenção!
Devido ao cenário epidemiológico atual, recomenda-se
tratamento imediato, com benzilpenicilina benzatina, após
apenas um teste reagente para sífilis (treponêmico ou não
treponêmico) para as seguintes situações
(independentemente da presença de sinais e sintomas de
sífilis):

• Gestantes
• Vítimas de violência sexual
• Pessoas com chance de perda de seguimento
• Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou
secundária
Coinfecção
Sífilis - HIV
 O curso clínico da sífilis pode ser alterado pela
coinfecção HIV, com a ocorrência de manifestações
atípicas ou mais agressivas, tais como:
• Cancros múltiplos e profundos ou atípicos, com resolução
mais lenta;

• Maior concomitância de lesões primárias e secundárias;

• Maior frequência de secundarismo, com sintomas

constitucionais mais exuberantes e lesões cutâneas mais
agressivas;

• Predisposição para o desenvolvimento de lesões

oftálmicas e neurológicas.
• Todas as pessoas com HIV e sífilis devem
ser submetidas a um exame neurológico
minucioso.

• Em caso de sinais ou sintomas oculares

e/ou neurológicos, a consulta com
especialista não deve ser retardada e a
punção lombar passa a ser uma
imposição diagnóstica.
 História natural (doença não tratada)

Contato (1/3 torna-se infectado) •Ocorre neuroinvasão,

sendo que 25% dos pacientes
10 a 90 dias não tratados não eliminam o
VDRL + Primária treponema do SNC.
25%
3 a 12 semanas •99% dos adequadamente
VDRL + Secundária tratados erradicam a
~100% infecção do SNC.
títulos altos 4 a 14 semanas
VDRL com Latente recente 25% apresentam recaídas do
títulos baixos 1ano a partir do contato secundarismo
VDRL com
títulos baixos Mais de 1ano
ou negativo Latente tardia
Remissão 2/3 Terciária 1/3

Benigna tardia (16%); Cardiovascular(9,6%); Neurossífilis tardia (6,5%)

Principal referência: Tratado de dermatologia FITZPATRIK 7 edição-2008
 Quem e quando testar para sífilis
1-Sempre
-Pessoas com episódios de exposição sexual sem uso de preservativo
-Situação de violência sexual;
-Diagnóstico de outras IST;
-Parceria(s) sexual(is) com diagnóstico de sífilis;
-Pessoas com sinais clínicos de sífilis:
Úlcera anogenital sem causa aparente
Linfadenopatia generalizada/localizada sem causa determinada;
Sinais de sífilis secundária: erupção cutânea(palmar e plantar), leões orais, vegetantes,
Alopécia em clareira, sintomas gerais(febre,mal-estar, cefaleia, astenia);
-Gestantes, puérpera e mulheres com abordamento espontâneo/natimorto.
-Situações em que a avaliação clínica demonstra necessário.

2-Anualmente:
-Adolescente/jovens ≤ 30anos, com vida sexual ativa.

3-A cada 6 meses:

Gay, HSH, trabalhador(a) do sexo, travesti/transexual, pessoas que usa álcool/outras drogas
Ou pessoas privadas de liberdade e PVHIV.

4-A cada 3 meses:

Pessoas em uso de PrEP e último teste há mais de 3 meses.
 Se paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária, ou
teve parceria sexual com diagnóstico de sífilis, ou vítima de violência sexual, ou chance
de perda de seguimento ou sem diagnóstico prévio de sífilis

Paciente tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis? Provável falso-reagente no
primeiro teste (teste
Não SIM rápido) realizado
• Se o paciente apresenta
Paciente tem VDRL/RPR após tratamento prévio, para comparação? úlcera anogenital ou teve
parceria sexual (nos
Não SIM últimos 3 meses) com
diagnóstico de sífilis:
VDRL/RPR atual tem titulação pelo menos 2 diluições - Tratar para sífilis recente ,
maior que o último VDRL/RPR realizado após tratamento se ainda não tratado.
prévio adequado para sífilis? - Realizar teste rápido para
(ex.: VDRL/RPR atual 1:16 e anterior 1:4) sífilis após 30 dias.

SIM Não

Paciente tem úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis Paciente tem úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis
secundária? secundária?

Não SIM SIM Não

Sífilis tardia:tratar e notificar Sífilis recente: tratar e notificar Cicatriz sorológica

• Se o paciente for HIV +, realizar exame neurológico. Em caso de sinais/sintomas oculares/neurológicos,
encaminhar, solicitar punção lombar e investigar neurossífilis.
 Tratamento e monitoramento de sífilis
Sífilis recente Sífilis tardia
Aplicar, na mesma consulta, dose Aplicar, na mesma consulta, primeira dose
única de benzilpenicilina benzatina de benzilpenicilina 2,4MUI IM e repetir
2,4MUI IM. semanalmente por mais 2 semanas.
Se houver contraindicação à Se houver contraindicação à
benzilpenicilina benzatina e paciente benzilpenicilina e paciente não for
não for gestante/ estiver gestante/estiver amamentando,
amamentando, prescrever doxiciclina prescrever doxiciclina 100mg 12/12h por
100mg 12/12h, por 15 dias. 30 dias

Febre, dor de cabeça, dor muscular e rash podem ocorrer após tratamento e melhoram em
1-2 dias, espontaneamente (Reação de Jarish-Herxheimer). Prescrever paracetamol ou
dipirona 500mg 6/6h, se necessário.
Tratar parceria(s) (dos últimos 3 meses) para sífilis recente (independentemente de
sintomas/resultado dos testes) e testar para sífilis na mesma semana. Interpretar resultados
para decidir continuar tratamento para sífilis tardia.
A regra é de que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No
entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o esquema deverá ser reiniciado.
Em caso de sinais e sintomas neurológicos/oftalmológicos ou sífilis terciária ativa: solicitar
punção lombar e investigar neurossífilis.

Solicitar ao laboratório “Monitoramento do tratamento de sífilis” com 3, 6, 9 e 12 meses.

 Monitoramento: Comparar novo VDRL/RPR com VDRL/RPR prévio
Sífilis recente com 6 meses após tratamento: VDRL/RPR atual é pelo menos 2 diluições menores que o do
diagnóstico (ex.: anterior 1:32, atual 1:8), ou
Sífilis tardia com 12 meses após tratamento: VDRL/RPR atual é pelo menos 2 diluições menores que o do
diagnóstico (ex.: anterior 1:32, atual 1:8).

Não SIM

Paciente mantém/desenvolveu nova úlcera anogenital ou

sinais/sintomas de sífilis secundária ou ocorreu tratamento
incompleto do paciente/parceria(s) ou houve nova exposição?

SIM Não

• Se HIV positivo, retratar paciente e parceria(s) para sífilis recente ou Repetir VDRL/RPR trimestralmente
tardia (de acordo com cada caso), solicitar punção lombar e investigar até completar 12 meses. Se não
neurossífilis. houver aumento de titulação em
• Se HIV negativo, retratar paciente e parceria(s) para sífilis recente ou pelo menos 2 diluições (ex.:
tardia (de acordo com cada caso). Em caso de tratamento completo e sem anterior 1:4, atual ≥1:16) e persistir
nova exposição, também solicitar punção lombar e investigar neurossífilis. assintomático no período, dar alta.

Se houver qualquer VDRL/RPR com pelo menos 2 diluições maior que anterior ou persistência/novos sinais de sífilis:
investigar reexposição/tratamento incompleto e retratar paciente e parceria(s) para sífilis recente ou tardia (de
acordo com cada caso).
Se tratamento completo e sem nova exposição confirmada, também solicitar punção lombar e investigar neurossífilis

1 Contraindicação à benzilpenicilina benzatina: presença de silicone (prótese ou silicone líquido industrial) nos locais recomendados para aplicação IM da medicação e
alergia/anafilaxia após uso da penicilina.
2 Em caso de diagnóstico de neurossífilis, encaminhar/discutir com especialista para internação hospitalar e tratamento.
3 Os testes não treponêmicos laboratoriais (VDRL/RPR/USR/TRUST) são os testes utilizados para o monitoramento do tratamento de sífilis. Orienta-se realizar a mesma
metodologia durante todo o período de monitoramento.
 OBRIGADO!!!

-Roberto José Carvalho da Silva, MD, PhD

Programa Estadual de DST/AIDS -SP
Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS
.E-mail: rjcssp@terra.com.br