SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3

2 TRIAGEM NUTRICIONAL .......................................................................... 4

2.1 Avaliação Subjetiva Global (ASG) ........................................................ 5

3 NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) ....................................................................... 6

4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) ............. 8

4.1 Benefícios da nutrição enteral precoce ................................................ 9

4.2 Cuidados com a via de administração ................................................ 10

4.3 Manejo das intercorrências em terapia de nutrição enteral ................ 11

4.4 Métodos e sistemas de administração da Nutrição Enteral ................ 16

5 DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS ...................................................... 17

5.1 Diarreia e Constipação ....................................................................... 17

6 VIAS DE ACESSO .................................................................................... 21

6.1 Indicações e Contraindicações ........................................................... 23

6.2 Classificação ...................................................................................... 24

6.3 Complicações ..................................................................................... 25

6.4 Características das dietas enterais .................................................... 25

6.5 Formas de apresentação.................................................................... 27

7 FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS .............................................................. 28

8 VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TNE EM PACIENTES CRÍTICOS

...................................................................................................................29

9 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA SONDA DE

ALIMENTAÇÃO......................................................................................................... 30

10 LEGISLAÇÃO SANITÁRIA APLICADA À TERAPIA DE NUTRIÇÃO

ENTERAL ................................................................................................................31

11 ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA ................................................... 32

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 35

2
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O grupo educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao

da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora
que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

3
2 TRIAGEM NUTRICIONAL

Fonte: googleusercontent.com

O rastreio de risco nutricional é essencial para detecção de desnutrição e por

meio de ferramentas adequadas é possível iniciar uma intervenção precoce evitando
a ocorrência e agravo dessa condição (FERREIRA et al., 2012; INCA, 2015).
A identificação dos pacientes que possam ter seu estado nutricional
comprometido durante sua hospitalização torna-se necessária. Porém, é relevante
destacar que os instrumentos utilizados para fazer a avaliação nutricional foram
previstos para diagnosticar a desnutrição já instalada e não o risco do seu
aparecimento, ou seja, o risco nutricional. Risco nutricional pode ser definido como
risco aumentado de morbimortalidade em decorrência de deficiências nutricionais.
Este rastreamento evidencia precocemente os pacientes com risco de desnutrição,
por meio de medidas rápidas, fáceis e de baixo custo, não sendo necessário
estabelecer o diagnóstico nutricional, diferente da avaliação nutricional que utiliza
medidas antropométricas, bioquímicas, clínicas e dietéticas (MORAES et al., 2020).
A triagem nutricional é considerada a primeira ferramenta no processo de
identificação de pacientes com desnutrição ou que podem evoluir para essa condição
e que precisam de uma avaliação nutricional e intervenção precoce (GORENC;
KOZJEK; STROJAN, 2015). Deve ser um instrumento rápido e simples, aplicado para
avaliar o risco nutricional em até 72 horas após admissão hospitalar (RASLAN et al.,
2011). Para um instrumento de triagem ser ideal, ele deve apresentar alta
sensibilidade, isto é, ser positivo para os pacientes que de fato são desnutridos, e alta
4
especificidade, ou seja, negativo nos pacientes sem desnutrição (RASMUSSEN;
HOLST; KONDRUP, 2010).
Em ambiente hospitalar, todos os pacientes devem ser triados, a fim de se obter
um curso de ação, que também poderá levar à avaliação nutricional (TOLEDO et al.,
2018). Esta define se o paciente é desnutrido ou se possui risco de desnutrição. A
avaliação nutricional busca promover o cuidado nutricional por meio da verificação
detalhada de variáveis metabólicas, nutricionais e funcionais. Normalmente, é
realizada por nutricionista após a triagem, identificando os pacientes que irão se
beneficiar da intervenção dietética precoce (WESCHENFELDER, et al., 2020).
Conforme a Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN),

[...] a escolha dos instrumentos de triagem e de avaliação nutricional

utilizados por cada instituição deve ser definida de acordo com a população
(crianças, adultos ou idosos), devendo ocorrer adequado treinamento ao
profissional que irá aplicá-los (BRASIL,2014).

É incontestável que a deterioração do estado nutricional interfere na evolução

clínica do paciente, morbimortalidade, custo da hospitalização, piora da qualidade
de vida e contribui para internações prolongadas, diminuindo a rotatividade dentro dos
hospitais, reduzindo ainda mais as vagas disponíveis. Assim, há muito interesse na
identificação precoce do risco nutricional, pois possibilita que as equipes
assistenciais instituam a terapêutica nutricional mais apropriada, visando minimizar o
sinergismo entre a desnutrição e as complicações clínicas. Diante disso, em 2005, o
Ministério da Saúde instituiu através da Portaria n. 343, a obrigatoriedade de
protocolos de triagem nutricional nos hospitais, para a avaliação do risco nutricional,
porém essa prática muitas vezes ainda é negligenciada nas instituições de saúde.

2.1 Avaliação Subjetiva Global (ASG)

A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é uma ferramenta de avaliação nutricional

amplamente utilizada, por ser considerada um método simples, não invasivo, de baixo
custo, que pode ser realizado à beira do leito e é capaz de identificar os pacientes
desnutridos (WESCHENFELDER, et al., 2020). A ASG parece apresentar igualdade
ou superioridade ao identificar a desnutrição de pacientes clínicos e cirúrgicos quando
comparada à antropometria e aos exames laboratoriais (FINK, MELLO & MELLO,
2015).

5
 Este instrumento utiliza o somatório de escores para avaliação do estado
nutricional, categorizando o paciente de acordo com alterações em seu peso corporal,
ingestão alimentar, capacidade funcional e sintomas gastrintestinais relatados.
Possibilita que o próprio paciente ou seu acompanhante preencham o instrumento e
através do auxílio da equipe multidisciplinar de saúde, os demais itens são
preenchidos (SOUZA et al., 2017; GOMES et al., 2015).
A ASG apresenta duas etapas, a primeira é a autoavaliação, incluindo dados
sobre histórico de peso, ingestão alimentar, presença de sintomas de impactos
nutricionais e capacidade funcional. E a segunda que inclui exame físico, avaliação
de estresse metabólico, e da patologia (CORDEIRO; FORTES, 2015; TSILIKA et al.,
2015).

3 NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)

Fonte: zoomentregas.com.br

A terapia nutricional (TN) é uma ferramenta essencial para a manutenção

da função imunológica, redução de complicações, minimizar o déficit de massa
magra e manter ou melhorar o estado nutricional do indivíduo (OLIVEIRA, RIBEIRO,
CARUSO, LIMA, DAMASCENO & SORIANO, 2016). Entretanto, o estabelecimento
da TN não garante que as necessidades energético-proteicas calculadas sejam
atingidas, nem é isenta de complicações (LUZ & MEZZOMO, 2015). Em pacientes
com complicações clínicas e/ou em uso de medicamentos, a terapia nutricional
enteral (TNE) pode ocasionar sintomas gastrointestinais nos pacientes, incluindo

6
náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico, distensão abdominal,
cólicas, flatulência, diarreia e obstipação (LUZ & MEZZOMO, 2015; OLIVEIRA,
RIBEIRO, CARUSO, LIMA, DAMASCENO & SORIANO, 2016).
A terapia nutricional é uma aliada no tratamento de diversas condições clínicas,
uma vez que o fornecimento de nutrientes adequados auxilia significativamente para
melhores resultados do tratamento da desnutrição, função muscular, cicatrização,
redução de complicações infecciosas, prevenção de úlceras de pressão, diminuição
no tempo de permanência hospitalar e redução de custos hospitalares (FREIJER et
al., 2014).
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é uma alternativa terapêutica que pode ser
utilizada em pacientes com impossibilidade parcial ou total de manter a alimentação
por via oral, sendo adotada apenas quando o trato gastrointestinal está funcionante5.
O uso da TNE está associado à redução do risco de diversas complicações, atuando
positivamente sobre o estado nutricional e consequentemente prevenindo os agravos
causados pela desnutrição (FERREIRA & CRUZ, 2015).
Sabe-se que a terapia nutricional adequada, tanto para a manutenção como
para a depleção da composição corporal, é totalmente dependente de uma provisão
planejada, individualizada e precisa de calorias e nitrogênio (RODRIGUEZ et al.,
2011).
A sondagem é fundamental em muitos casos para recuperação dos pacientes
que estejam em tratamento hospitalar ou domiciliar, e que possuam alguma
necessidade devida desnutrição ou tenham requerimentos calóricos aumentados
(CARVALHO et al., 2014). A nutrição enteral se resume na administração de alimentos
na forma líquida por instilação direta no estômago ou intestino delgado através de
sondas ou ostomias. As sondas nasoentéricas são passadas pela boca ou nariz e são
direcionadas até o intestino delgado, e sondas nasogástricas se alojam no estômago
(PANTOJA & PINHEIRO, 2018).
Nas situações em que o trato gastrointestinal não está acometido, a nutrição
enteral é uma indicação para a recuperação. Aparece como uma segunda via de
escolha, tendo em vista que é mais fisiológica que a parenteral, devido a presença de
nutrientes no tubo digestivo ser essencial para manter o crescimento e função da
mucosa gastrintestinal, mantendo o ciclo êntero-hepático e, evitando assim a
translocação bacteriana (GORZONI et al., 2010). Para a administração de nutrientes
o tubo digestivo é mais indicado, no entanto a dieta infundida por sonda no nível do

7
estômago é mais indicada em relação à duodeno-jejunal. Esta posição favorece uma
melhor digestão devida o contato do alimento com o suco gástrico, promovendo uma
barreira natural contra a colonização bacteriana, tornado um benefício na alimentação
gástrica (PANTOJA & PINHEIRO, 2018).

4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)

Fonte: ytimg.com

O enfermeiro como líder da equipe de enfermagem é responsável pela

supervisão de todos os cuidados relacionados à TPN, desde a administração e
armazenamento da dieta até a monitorização do paciente e a interação com a equipe
multiprofissional (COFEN, 2014).

Os cuidados relacionados a administração da TNE envolve uma equipe de

enfermagem formada pelo enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem,
tendo cada profissional suas atribuições particulares conforme
regulamentação (COFEN, 2014).

Portanto, a segurança do paciente em uso de dieta enteral depende do

processo, vigilância e avaliação contínua destes profissionais, demandando
competências específicas para que o cuidado nutricional ocorra livre de incidentes e
de eventos adversos que podem estar relacionados (CERVO et al, 2014). Dessa
forma, um conjunto de boas práticas em TNE direciona a equipe de enfermagem, a
fim de que haja segurança em todas as etapas envolvidas da terapia, desde a

8
indicação da dieta enteral, prescrição, preparo, distribuição, administração, até o
acompanhamento e monitoramento dos pacientes (CORRÊA et al., 2020).
No contexto brasileiro, compete ao técnico de enfermagem atuante nos
cuidados em TNE: participar de treinamentos sobre as boas práticas em terapia
nutricional enteral na implementação de protocolos que visam manter a assistência
segura na fase de administração da terapêutica, respeitando cuidados de higiene, de
identificação correta e de posicionamento adequado da sonda e do paciente durante
a infusão da dieta; promover cuidados gerais ao paciente de acordo com a prescrição
de enfermagem ou protocolo pré-estabelecido; comunicar ao enfermeiro qualquer
intercorrência advinda da terapia nutricional e proceder o registro das ações
efetuadas, no prontuário do paciente, de forma clara, precisa e pontual (COFEN,
2014).

Sabendo-se que o técnico de enfermagem é parte integrante e indispensável

na atuação em TNE, o desafio encontrado é o de inseri-lo no contexto do
cuidado para que dentro deste processo de trabalho adote práticas
exequíveis e seguras, que contemplem todas as especificidades da
administração e manutenção da terapia por sonda nasoentérica (SNE)
(COFEN, 2014)

4.1 Benefícios da nutrição enteral precoce

O intestino é responsável pela digestão e absorção de nutrientes, secreção de

hormônios gastrintestinais e barreira física e imunológica. De fato, a presença de
nutrientes no TGI aumenta o fluxo sanguíneo intestinal e há liberação de
colecistocinina, gastrina e secretina. Além disso, há produção de muco, que funciona
como barreira protetora da parede intestinal (NUNES, 2014).
O jejum prolongado e o estresse metabólico aumentam a apoptose dos
enterócitos e a atrofia da mucosa o que pode ocasionar quebra da barreira intestinal
e aumento da permeabilidade, favorecendo a translocação bacteriana e aumento do
risco de infecções sistêmicas (BORGES, BARONE & OLIVEIRA, 2015). O TGI é uma
das principais vias de contaminação para microrganismos patogênicos e, para tanto,
existe um sistema imunológico no intestino: o tecido linfático associado ao intestino
(GALT). Esse é fundamental para o mecanismo de defesa e equilíbrio entre as
espécies saprófitas e patogênicas. A nutrição precoce e o adequado suporte
nutricional têm participação significativa na integridade deste sistema imunológico
(NUNES, 2014).

9
 A oferta ideal de nutrientes durante a primeira semana da doença crítica ainda
não é conhecida. A NEP tem como objetivo fornecer, na fase aguda da doença crítica,
nutrição trófica. Essa nutrição além de propiciar a oferta de nutrientes também tem o
objetivo de garantir os benefícios para a mucosa intestinal. Além disso, a
superalimentação pode ser prejudicial. Assim, alguns estudos defendem a nutrição
trófica e hipocalórica como prática segura (STUEVER et al., 2018).

“Dessa forma, os principais benefícios da NEP além da oferta de nutrientes

incluem a manutenção da integridade e da barreira intestinal, diminuição da
possibilidade de translocação bacteriana e modulação do estresse e da
resposta imunológica. A NEP tem sido associada com diminuição das
complicações infecciosas, do tempo de permanência hospitalar e da
mortalidade em pacientes críticos” (MCCLAVE et al., 2016).

4.2 Cuidados com a via de administração

Cuidados com a sonda, reflete a verificação do posicionamento correto desta,

que pode ser identificado através marca do esparadrapo no nariz e através da
aspiração com a seringa do suco gástrico podendo ser utilizado no aspirado as tiras
indicadoras de pH (LIM et al., 2018).
Os cuidados para o preparo da dieta incluem as boas práticas de manipulação
e higiene para controle sanitário. É muito importante verificar a limpeza e a higiene do
local e também do manipulador. O preparo da dieta artesanal deve ser feito com água
filtrada ou fervida, coada em peneiras finas, preparada para o dia todo e armazenada
em geladeira. Já para a dieta industrializada deve seguir as instruções do rótulo.
(NAVES & TRONCHIN, 2018)
Os cuidados para a administração da dieta controlam o fluxo sequencial da
passagem do alimento pela sonda. Primeiramente verificar se a cabeceira da cama
está elevada ou colocar o paciente sentado. Irrigar a sonda com 20 a 30 ml de água
potável. Verificar se a dieta no frasco está à temperatura ambiente, se caso colocar a
dieta para aquecer, não deixar ferver. Colocar a sonda em um suporte alto, 60 cm
acima da cabeça do paciente. O gotejamento máximo deve ser de 60 gotas por
minutos e a dieta poderá ser administrada de cinco a oito vezes ao dia. Ao terminar a
dieta lavar a sonda com 20 ml de água potável e manter o paciente sentado por uma
hora. (LIM et al., 2018).

10
4.3 Manejo das intercorrências em terapia de nutrição enteral

As intercorrências em TNE são relativamente frequentes no âmbito da terapia

intensiva, podendo conduzir o paciente a um desfecho desfavorável. Portanto, é
essencial a criação de protocolos de prevenção e manejo das intercorrências, de
forma a prevenir ou minimizar a gravidade das situações (MATSUBA et al., 2014).
Além disso, a não identificação ou o manejo incorreto das intercorrências em
TNE é fator preponderante pela pausa desnecessária da dieta enteral, não
alcançando a meta calórica e resultando em desnutrição hospitalar. Para tanto, indica-
se a construção de protocolos/manuais que norteiem a prática profissional e
promovam um cuidado mais seguro e efetivo (MCCLAVE et al., 2016).
As intercorrências, em TNE, podem ser classificadas em mecânicas,
gastrintestinais, pulmonares e metabólicas. A seguir, serão descritas essas
intercorrências, suas possíveis causas e o plano de cuidados para cada caso, com
base nas intervenções propostas pela literatura (MATSUBA et al., 2014).

Intercorrências mecânicas

Entre as intercorrências mecânicas relacionadas à TNE são citadas

deslocamento e obstrução da sonda, lesão da mucosa nasal, perfuração faríngea e
esofágica, além de desconforto oro e/ou nasofaríngeo.
Deslocamento da sonda
As principais causas de deslocamento da sonda são fixação inadequada, tosse,
vômitos e pacientes confusos e agitados.
Para o manejo de deslocamento da sonda, é necessário:
 Verificar a posição da sonda realizando os testes de confirmação à beira do
leito e raio X de abdome;
 Retirar e reinstalar a sonda quando constatado deslocamento no trato
gastrintestinal;
 Avaliar pacientes confusos e agitados, buscando alternativas para
prevenção de novos deslocamentos.
Obstrução da sonda
As principais causas de obstrução da sonda são administração de
medicamentos via sonda, fórmulas viscosas, irrigação insuficiente da sonda,

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precipitação ácida da fórmula, coagulação proteica, aspiração do conteúdo gástrico
e/ou intestinal, dobras e acotovelamentos.
Em relação ao manejo da obstrução da sonda, deve-se atentar para os
seguintes aspectos:
 Verificar a presença de dobras e acotovelamentos;
 Realizar irrigação sob pressão com o uso de seringa de 20mL de soluções,
como água morna a 37ºC, bebidas gaseificadas à base de cola e solução de
pancrease ativada; no insucesso de todas as intervenções anteriores, repassar sonda
gástrica/enteral;
 Rever prescrição de medicamentos via sonda e discutir com a equipe
multiprofissional a possibilidade de troca para a via parenteral;
 Realizar irrigação da sonda com 10mL de água destilada a cada 6 horas de
infusão da NE, prevenindo novas obstruções.
Lesão da mucosa nasal
As principais causas de lesão da mucosa nasal são o uso de sondas de grande
calibre e a fixação inadequada da sonda.
Para o manejo da lesão da mucosa nasal, é necessário:
 Optar pela utilização de sonda com calibre de 12 a 14Fr;
 Realizar troca de fixação da sonda diariamente, prendendo o dispositivo
enteral de forma segura e sem tracionar a asa do nariz;
 Avaliar diariamente as condições da pele e da narina;
 Utilizar sondas de gastrostomias e jejunostomias para TNE >4 semanas.
Perfuração faríngea e esofágica
A principal causa de perfuração faríngea e esofágica é a reintrodução de fio
guia na sonda gástrica/enteral. Nunca se deve utilizar fio guia para tentar desobstruir
dispositivos.
Desconforto oro e/ou nasofaríngeo
As principais causas de desconforto oro e/ou nasofaríngeo são má
higienização, ressecamento e acúmulo de placas na oro/nasofaringe.
Para o manejo do desconforto oro e/ou nasofaríngeo, deve-se:
 Realizar higiene oral com clorexidina a 0,12% e nasal com haste flexível,
água e sabão diariamente;
 Utilizar hidratante labial;

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  Considerar o uso de saliva artificial.

Intercorrências pulmonares

As principais intercorrências pulmonares relacionadas à TNE são

broncoaspiração do conteúdo gástrico e broncoaspiração da dieta. A própria
permanência da sonda pode aumentar as chances de broncoaspiração, uma vez que
pode provocar hipersalivação, diminuição do reflexo de tosse, elevação laríngea
prejudicada e deficiência do esfíncter esofágico superior e inferior.
Broncoaspiração
As principais causas de broncoaspiração incluem rebaixamento do nível de
consciência, intubação orotraqueal, deslocamento da sonda, alto VGR, vômitos,
cabeceira rebaixada e condições de higiene oral deficitárias.
O manejo da broncoaspiração compreende:
 Manter cabeceira elevada entre 30 e 45º;
 Considerar a não administração da dieta em período noturno para pacientes
com alto risco de broncoaspiração;
 Considerar o uso de um agente pró-cinético;
 Considerar a possibilidade de diminuir o nível de agentes
sedativos/analgésicos;
 Minimizar a quantidade de transportes para exames diagnósticos;
 Optar pelo posicionamento pós-pilórico da sonda;
 Implementar medidas em caso de alto VGR;
 Manejar os casos de vômitos, náuseas e distensão abdominal;
 Pausar a dieta, em caso de broncoaspiração;
 Realizar a aspiração de vias aéreas, em caso de broncoaspiração;
 Realizar higiene oral com clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia;
 Verificar o posicionamento da sonda enteral;
 Estabelecer protocolos de contenção mecânica e/ou química para pacientes
confusos e agitados.

13
 Intercorrências metabólicas

As principais intercorrências metabólicas, relacionadas à TNE, são

desidratação, hiper-hidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalemia e
hipocalemia.
Desidratação
As principais causas de desidratação incluem fórmulas de alta osmolaridade,
oferta deficiente de fluidos, perda excessiva de líquidos e febre.
Para o manejo da desidratação, é necessário:
 Optar pela utilização de fórmulas dietéticas menos concentradas e
hipoproteicas;
 Considerar a possibilidade de hidratação suplementar;
 Avaliar a causa e manejar os quadros diarreicos;
 Realizar balanço hídrico.
Hiper-hidratação
As principais causas de hiper-hidratação abrangem rápida infusão da NE e
sobrecarga de fluidos.
Para o manejo da hiper-hidratação, indicam-se as seguintes medidas:
 Diminuir a infusão da dieta;
 Realizar controle rigoroso do balanço hídrico;
 Administrar a TNE por meio do uso de bombas infusoras;
 Restringir a administração de água livre;
 Considerar fórmulas dietéticas hipertônicas;
 Considerar o uso de diuréticos.
Hiperglicemia
 A hiperglicemia comumente está relacionada aos seguintes casos:
 Pacientes diabéticos;
 Pacientes com deficiência de insulina;
 Estresse metabólico;
 Sepse;
 Uso de esteroides;
 Administração rápida de dietas hipertônicas;
 Administração excessiva de glicose.
Para o manejo da hiperglicemia, é necessário:

14
  Considerar a insulinoterapia;
 Trocar a fórmula dietética por outra rica em gordura e fibras e pobre em
carboidratos;
 Realizar controle da administração da NE por meio de bombas infusoras;
 Considerar a diminuição do volume infundido da dieta;
 Estabelecer controle glicêmico.
Hipoglicemia
As principais causas de hipoglicemia são interrupção súbita da TNE e terapia
hipoglicemiante.
Para o manejo da hipoglicemia, recomendam-se:
 Restabelecer a infusão da NE, assim que possível;
 Estabelecer controle glicêmico até a normalização da glicemia;
 Rever a terapia hipoglicemiante.
Hipercalemia
As principais causas de hipercalemia são acidose metabólica e insuficiência
renal.
Para o manejo da hipercalemia, é necessário:
 Reduzir a oferta de potássio exógeno;
 Utilizar fórmulas enterais pobres em potássio;
 Utilizar fórmulas específicas para insuficiência renal.
Hipocalemia
As principais causas de hipocalemia são síndrome de realimentação, diuréticos
e diarreia.
Para o manejo da hipocalemia, são indicadas as seguintes condutas:
 Monitorar diariamente o potássio sérico;
 Considerar a reposição de potássio;
 Considerar a possibilidade de suspensão ou diminuição da dose de
diuréticos;
 Avaliar e tratar causas da diarreia.

Remoção acidental

 A principal causa de remoção acidental é a tração acidental.

 Em relação ao manejo da remoção acidental, deve-se:

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  Pausar a infusão da NE;
 Avaliar a presença de extravasamento interno e externo;
 Realizar controle radiológico;
 Considerar procedimento cirúrgico, nos casos de tubos recém-instalados;
 Proteger a pele na região periostomal;
 Considerar protocolo de contenção química e mecânica para pacientes
confusos e agitados.

4.4 Métodos e sistemas de administração da Nutrição Enteral

Fonte: nutricaocare.com.br

Os três principais métodos de infusão na TNE são: alimentação por bolus;

infusão intermitente e infusão contínua. Quando os pacientes estão clinicamente
estáveis e com o estômago funcionando. O método de escolha é a alimentação por
bolus a administração é realizada com seringa durante 5 a 20 minutos e deve ser
estimulada sempre que tolerada pelo paciente. Para a maioria dos pacientes, três ou
quatro refeições por dia são suficientes para suprir as necessidades nutricionais
diárias. A fórmula deve estar à temperatura corporal porque o alimento frio pode
causar desconforto gástrico (SILVA et al., 2016).
Quanto ao método de infusão intermitente, este pode ser administrado por
gotejamento gravitacional ou bomba de infusão, o esquema alimentar consiste em
quatro a seis alimentações por dia administradas durante 20 a 60 minutos, inicia-se a
administração de 100 a 150 ml da fórmula por alimentação e aumenta-se
progressivamente o volume de acordo com tolerância do paciente. Existe ainda o

16
método de infusão contínua que exige o uso da bomba de infusão, este é indicado
para pacientes que não toleram grandes volumes durante uma alimentação. Os
pacientes que são alimentados pelo intestino delgado devem receber alimento apenas
pela infusão continua. A velocidade administração é estabelecida dividindo-se o
volume diário total pelo número de horas por dia de administração (geralmente 18 a
24 horas) (JANICE; CAROL, 2012)
A escolha do método baseia-se no estado clínico e na qualidade de vida do
paciente; além disso, deve-se levar consideração os riscos e benefícios de cada
procedimento. Um método pode servir de elemento de transição para outro método à
medida que o estado do paciente muda. Ultimamente dois tipos de sistemas para TNE
estão disponíveis:
1) Sistema aberto (SA): O SA se caracteriza por ser produzido em uma área
restrita e específica, onde nutrientes industrializados, em forma de pó ou líquida, são
misturados, seguindo as Boas Práticas de Manipulação, para que se atinja a
composição (volume, calorias, macro e micronutrientes) desejada tornando-o a dieta
particularizada.
2) Sistema fechado (SF). O SF também chamado de pronto para uso (ready to
use), constitui-se de dietas líquidas industrializadas, estéreis, acondicionadas em
bolsas prontas para serem administradas. O SF é industrialmente manipulado,
eliminando etapas críticas do processo de preparo na instituição de saúde, o que
reduz o risco de contaminação e, consequentemente, de infecção, se bem utilizado.
No entanto, as dietas por SF têm composição e volume padronizados, podendo ser
difícil atender às demandas dietéticas específicas de cada paciente (STELLA et al.,
2012).

5 DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS

5.1 Diarreia e Constipação

O uso da terapia nutricional enteral agrega grandes benefícios ao paciente,

ainda assim há ocorrências em que sua aplicação pode trazer algumas adversidades
como a diarreia. A Organização Mundial da Saúde (OMS), define diarreia como o
aumento da quantidade e frequência de evacuações no período de 24 horas, de três
ou mais ocorrências de fezes pastosas ou liquidas, podendo ser acompanhada ou não
17
de muco ou sangue. Alguns estudos evidenciaram que a nutrição enteral tem sido
associada com a ocorrência de diarreia (TELLES et al., 2015).

Fonte: encrypted-tbn0.gstatic.com

Para, Guerra, Mendonça e Marshall (2013), não é somente a diarreia que se

associa a nutrição enteral. A constipação também é uma das complicações
relacionadas com intolerância á nutrição enteral. No estudo realizado na UTI do
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), em Brasília, Distrito Federal (DF), no período
de janeiro a dezembro de 2011, a constipação foi determinada como ausência de
evacuação nos primeiros quatro dias de internação. Como base para a pesquisa,
fizeram parte do estudo 43 pacientes. A incidência de constipação foi encontrada em
72%, e evidenciado que a presença de constipação elevou o volume de resíduos
gástricos, levando a suspensão da dieta enteral. Houve grande incidência de
constipação intestinal na UTI estudada, foram descartadas associações como o tempo
de internação e suspensão do aporte nutricional; a constipação é uma dificuldade
constante em pacientes críticos, pode levar ao supercrescimento bacteriano
desencadeando infecções hospitalares e quadros de sepse (GUERRA; MENDONÇA;
MARSHALL, 2013).
Entretanto, Telles et al. (2015), na pesquisa feita por meio de uma seleção de
250 prontuários, realizada em um Hospital Geral do Vale do Paraíba, demonstraram
que da população total estudada 166 (66%), apresentaram alguma complicação, as
complicações gastrointestinais (CGI) mais frequentes foram: a diarreia que se instalou
em 94 (57%) dos pacientes, seguida por vômito apresentando 40 (24%) e a

18
constipação com 32 (19%) dos pacientes. Devido a estas complicações, 55 (33%) dos
pacientes tiveram a interrupção da dieta. Desde o início da nutrição enteral, suas
fórmulas foram consideradas como possíveis causas de diarreia nos pacientes, no
entanto outros diversos fatores que podem desencadear a diarreia devem ser
analisados. É importante ressaltar que a diarreia tem várias etiologias que podem
estar relacionadas ao uso de antibióticos de largo espectro, que aceleram o trânsito
intestinal, contaminação das fórmulas da dieta, algumas medicações em comprimido
que apresentam substâncias de alta carga osmolar com efeito laxativo em sua
composição e infecções bacterianas (GUERRA; MENDONÇA; MARSHALL, 2013).
Todas essas complicações são passíveis de intervenção da enfermagem para
minimizar ou eliminar os sintomas, e desta forma tratar as possíveis complicações.
Destaca-se o papel da enfermagem, mostrando-se indispensável no que diz respeito
a atuação na TNE a implantação de ações planejadas como o uso da bomba de
infusão pode diminuir a incidência de diarreia, devido ao controle do gotejamento
(COLAÇO; NASCIMENTO, 2014).
Implementar educação continuada a equipe de enfermagem para que esta
apresente-se treinada a realizar os cuidados com o paciente em uso de TNE é
fundamental, ações como a manutenção da cabeceira elevada entre 30° - 45º, é um
cuidado instituído pela enfermagem fundamental na prevenção de broncoaspiração
em pacientes críticos em uso de TNE (SANTOS et al., 2013). É importante destacar
como fator primordial o acompanhamento da função gastrointestinal dos pacientes
pela equipe de enfermagem, observando o número de evacuações diárias, por
quantos dias se encontra constipado para que seja verificado utilização de agentes
laxativos ou procedimentos para alívio (GUERRA; MENDONÇA; MARSHALL, 2013).
As complicações gastrointestinais são as mais frequentes, podendo se
manifestar por meio de náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico,
distensão abdominal, cólicas, sensação de plenitude, flatulência, diarreia e
obstipação. Náuseas e distensões abdominais podem aparecer com pouca frequência
se forem utilizadas técnicas de administração adequadas. Já a diarreia é a
complicação mais comum, devido à osmolaridade, a antibioticoterapia, presença de
lactose na dieta oferecida e a falta de um controle microbiológico adequado na
preparação e administração da DIETA (ALVES, BARONE & WAITZBERG, 2017).
Complicações gastrointestinais da terapia nutricional enteral, com possíveis
causas e respectivas medidas de prevenção e controle:

19
20
 Fonte: Adaptado de ALVES, BARONE E WAITZBERG (2017).

6 VIAS DE ACESSO

Fonte: blogspot.com

21
 A partir do momento em que um paciente é considerado candidato à NE,
selecionam-se o local da administração dos nutrientes e o tipo de dispositivo que será
utilizado para o acesso enteral. A escolha do acesso enteral depende do estado clínico
do paciente, duração prevista para a alimentação enteral, do grau do risco de
aspiração ou de deslocamento da sonda, da presença ou ausência de digestão e
absorção normais, da anatomia do paciente (p. ex., a colocação da sonda de
alimentação não é possível em alguns pacientes muito obesos) e se há uma
intervenção cirúrgica programada (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012).
A seleção e os cuidados adequados da via de acesso são fundamentais para
minimizar efeitos adversos e garantir o sucesso da TNE (BRASPEN, 2011). A via de
acesso vai depender da duração da TNE, grau de aspiração ou deslocamento da
sonda, fisiologia do trato gastrintestinal e da composição da fórmula, tipo de
macronutrientes da dieta em relação à capacidade absortiva e digestiva do paciente.
Diferentes vias de acesso estão disponíveis para a administração de dieta e podemos
classificá-las de acordo com o sítio de inserção (nasal, oral e percutâneo) e localização
da ponta distal (estômago, duodeno e jejuno) assim temos vias de acesso oro ou
nasogástrica, oro ou nasojejunal e oro ou nasoduodenal e, ainda as estomias:
gastrostomia, duodenostomia e jejunostomia, variando osmolaridade, pH e nutrientes,
de acordo com sua localização (SOUSA et al., 2018).
Elas podem estar dispostas de acordo com as facilidades técnicas, as rotinas
de administração e as alterações orgânicas e/ou funcionais a serem corrigidas. Para
o paciente cuja necessidade de TNE é menor que seis semanas, é recomendada a
utilização de sondas nasoenterais seja em posição gástrica, duodenal ou jejunal.
Porém, o uso demasiadamente prolongado dessas sondas está associado a
complicações infecciosas do trato aéreodigestivo. Para TNE em longo prazo é
sugerido ostomias de nutrição, gástrica ou jejunal. A posição gástrica é mais indicada,
pois o estômago tolera uma variedade de fórmulas mais facilmente do que o intestino
delgado; aceita, normalmente, grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas,
distensão, vômitos, diarreia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não ocorrendo no
intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de
armazenamento e aceita mais facilmente as dietas intermitentes. Entretanto, a dieta
nasogástrica aumenta o risco de broncoaspiração (SOUSA et al., 2018).
A instalação direta de uma sonda nasogástrica é, usualmente, a primeira opção
de escolha por ser o local de mais fácil acesso e o mais fisiológico. Contudo, destaca-

22
se que a sonda posta no estômago exige atenção redobrada quanto ao risco de refluxo
gastroesofágico, e esse posicionamento torna-se proibitivo na vigência de depressão
do estado de consciência, na presença de soluços frequentes, vômitos, dificuldade no
esvaziamento gástrico por obstrução pilórica, na semiobstrução intestinal e na
evidência de refluxo gastroesofágico latente. Nesses casos, a via de escolha será a
colocação da sonda em posição nasojejunal.
Em relação ao acesso enteral, as sondas de alimentação nasogástricas são as
mais fáceis de inserir, porém, elas são também as mais fáceis de deslocar. As sondas
nasojejunais são geralmente bem toleradas e permitem alimentação contínua. As
gastrostomias são recomendadas quando não há risco de aspiração e a indicação de
TNE excede 3 a 4 semanas. Recomenda-se instituir jejunostomias quando houver
risco de aspiração e a TNE for superior 3 a 4 semanas (SOUSA et al., 2018).

6.1 Indicações e Contraindicações

A indicação de uso de sonda enteral está intimamente relacionada às

condições clínicas, nas quais o paciente não pode, não consegue ou não quer receber
dieta, medicamentos e/ou água por via oral. Porém, é necessárias duas situações
para que a terapia nutricional enteral seja indicada, a primeira é quando houver risco
de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a
3/4 das necessidades diárias nutricionais. A outra situação em que se faz necessária
a indicação da TNE é quando o trato digestivo estiver total ou parcialmente
funcionante (CUPPARI, 2005).
Em casos do tubo gastrintestinal íntegro, a nutrição enteral é indicada em
situações, por exemplo, de lesão do Sistema Nervoso Central (SNC), depressão,
anorexia nervosa, caquexia cardíaca, câncer, trauma muscular, cirurgia ortopédica e
queimaduras. Assim como, em condições de dificuldades de acesso norma ao
intestino, ou seja, lesão de face e mandíbula, câncer de boca, hipofaringe, cirúrgia de
esôfago, deglutição comprometida de causa muscular/neurológica, lesão obstrutiva
inflamatória ou fístula de jejuno (MEDEIROS et al., 2017).
O uso de produtos enterais é uma terapia para pacientes com os seguintes
agravos: deficiência protéico-energética, imunocomprometidos, com disfagia severa,
estresse metabólico, doença ou idade avançada, fibrocísticos, pacientes com
epidermólise bolhosa congênita, erros inatos do metabolismo, síndromes

23
dissabsortivas, entre outros, pois fornece um suporte nutricional oral, pois oferece
nutrientes as pacientes com alto catabolismo
A TNE é contraindicada em ocasiões onde as complicações potenciais
superem os benefícios, tais quais: doença terminal, síndrome do intestino curto,
obstrução intestinal mecânica, sangramento gastrintestinal, vômitos, diarreia, fistulas
intestinais, isquemia gastrintestinal, íleo paralítico intestinal, inflamação do trato
gastrintestinal, hiperêmese gravídica (MEDEIROS et al., 2017).

6.2 Classificação

Quanto à forma de preparo: Industrial em que se adquirem o pó para

reconstituição da nutrição, líquidos semi prontos ou líquidos prontos para uso, e as de
preparo artesanal, que são feitas com produtos in natura manualmente.
Quanto à indicação segundo os objetivos da dietoterapia: Dieta enteral de
fórmula padrão ou dieta enteral de formulação especializada: a primeira apresenta
uma fórmula que abrange os pacientes de maneira geral, e a especial que tem objetivo
de suprir necessidades individuais de um paciente (PEIXOTO, 2015).
Quanto ao suprimento de calorias: Podem classificá-las em nutricionalmente
completas ou em suplementos nutricionais, de maneira que a primeira supra todas as
necessidades dos pacientes e a segunda suplemente a alimentação oral que este
paciente está fazendo, mas não de modo suficiente.
Quanto à complexidade dos nutrientes
Poliméricas: nutrientes íntegros, hipercalóricas suplementadas com fibras,
hiperproteicas, baixa osmolaridade e menor custo;
Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de
aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada e alta absorção
intestinal;
Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples,
hiperosmolares, alto custo e isenção de resíduos (PEIXOTO, 2015).
Quanto à presença de algum elemento específico: Utilizadas para atender
situações clínicas específicas, podendo ser dieta com monossacarídeos ou não,
dietas enterais com fibras ou sem, com lactose ou isentas de lactose

24
6.3 Complicações

A nutrição enteral pode acarretar complicações sendo elas: gastrointestinais,

metabólicas, mecânicas, infecciosas, respiratória e psicológicas. Sintomas
gastrointestinais, como distensão abdominal, vômito e diarreia, têm sido descritos com
frequência na literatura, principalmente em pacientes utilizando nutrição enteral em
sistema aberto, podendo causar infecção e sepse, comprometer a evolução clínica do
paciente, aumento do tempo de permanência hospitalar, elevação dos custos e até da
taxa de mortalidade. Além disso, os pacientes também se encontram com redução da
capacidade de impedir a agressão orgânica microbiana, seja por insuficiência da
barreira intestinal, seja por imunodepressão sistêmica (COSTA, 2014).
As metabólicas se apresentam como interações fármaco-nutrientes;
Intolerância à glicose, hiperglicemia, hipoglicemia, Desidratação ou super-hidratação,
Hipernatremia ou hiponatremia, Hipercalemia ou hipocalemia, Hiperfosfatemia ou
hipofosfatemia; Deficiências de macronutrientes (especialmente tiamina) e Síndrome
de realimentação (MAHAN, 2018). Já as complicações mecânicas estão associadas
com a sonda de alimentação, como aumento do resíduo gástrico, irritação
nasofaríngea, otite/sinusite aguda, obstrução da sonda dentre outros fatores
relacionados ao posicionamento da sonda.
A obstrução de cateter é uma das complicações mecânicas mais comuns em
pacientes que fazem uso de NE, pode ocorrer por falta de irrigação com água antes e
após a administração de medicamentos, a má dispersão de comprimidos ou cápsulas
em água, pela aderência do fármaco na parede do cateter, especialmente quando os
comprimidos apresentam algum tipo de revestimento ou quando as cápsulas contêm
grânulos, precipitação da dieta residual, dobras e acotovelamentos da sonda (NUNES,
2011).

6.4 Características das dietas enterais

As dietas enterais possuem várias características e podem ser classificadas

quanto ao modo de preparo, ao fornecimento dos nutrientes, ao teor energético, ao
teor dos macronutrientes, à complexidade dos macronutrientes, à osmolaridade, à
formulação e ao sistema. Considerando os vários tipos de dietas enterais, a seleção
da fórmula mais adequada ao paciente deve ser feita pelo profissional nutricionista,

25
pois compete a ele realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética,
composição e preparo da dieta enteral (LAIS & VALE, 2018).

Fonte: depositphotos.com

Quanto ao modo de preparo

Quanto ao modo de preparo, as dietas enterais podem ser classificadas em
artesanais e industrializadas. As dietas artesanais, também chamadas caseiras, são
constituídas de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou módulos de nutrientes
ou mesclas entre eles, preparadas artesanalmente em cozinha doméstica. Este tipo
de dieta enteral possui composição nutricional variável e estimada devido a falta de
padronização dos procedimentos de preparo, as limitações das tabelas de
composição de alimentos e a perda de nutrientes presentes nos resíduos alimentares,
uma vez que precisam ser coadas antes da administração. A dieta artesanal possui
maior risco de contaminação, necessitando de um controle rígido das condições
higiênico-sanitárias no preparo, no armazenamento e na administração da dieta. Por
outro lado, por ter menor custo, as dietas enterais artesanais são uma alternativa mais
viável para os pacientes impossibilitados de comprar dietas enterais industrializadas
(SANTOS, BOTTONI & MORAIS, 2013).
Ademais, essas dietas, elaboradas com alimentos in natura ou minimamente
processados, fornecem boa quantidade de compostos bioativos, os quais são
beneficiais à saúde. As dietas industrializadas são aquelas comercializadas na forma
líquida ou em pó e requerem manipulação mínima antes da administração. Essas
dietas apresentam vantagens como composição química definida e melhor controle

26
microbiológico. Quando há associação de dietas artesanais e industrializadas, a dieta
resultante é denominada de dieta enteral mista (RAYMOND & IRETON-JONES,
2012).
Quanto ao fornecimento dos nutrientes
Quanto ao fornecimento dos nutrientes, as dietas enterais podem ser
classificadas como completas ou incompletas. As primeiras são aquelas que contêm
todos os nutrientes em sua composição (proteínas, lipídios, carboidratos, vitaminas e
minerais) e podem ser usadas como fonte exclusiva de alimentação. As incompletas,
por sua vez, não possuem todos os nutrientes e não podem ser usadas como fonte
exclusiva de alimentação. Essas são conhecidas como módulos ou suplementos
(VASCONCELOS, 2014).
Quanto ao teor energético
Quanto ao teor energético, as dietas enterais podem ser classificadas de
acordo com sua densidade em hipoenergética (<0,9 kcal/ml), normoenergética (0,9 a
1,2 kcal/ml) ou hiperenergética (>1,2 Kcal/mL) (LAIS & VALE, 2018).
Quanto ao teor dos macronutrientes
Quanto ao teor de macronutrientes, as dietas enterais podem ser classificadas
em hipo, normo ou hiper proteica, lipídica ou glicídica, conforme o percentual desses
macronutrientes em relação ao Valor Energético Total (VET)
Classificação das dietas enterais em relação ao teor de macronutrientes (os
percentuais correspondem a distribuição do valor energético total):

Fonte: BRASIL (2015)

6.5 Formas de apresentação

A dieta enteral em pó vem acondicionada em embalagens hermeticamente

fechadas, contendo 60 a 100g do produto. Deve ser reconstituída em água ou outro
veículo. Possui a vantagem de individualização da fórmula, pois é possível diluir ou
concentrar o volume conforme a necessidade. Uma das desvantagens de seu uso é
27
a necessidade de manipulação, maior tempo de preparo e possível exposição à
contaminação por meio do líquido de diluição. Para a diluição das dietas em pó deve-
se utilizar água potável com qualidade microbiológica comprovada, cujo controle deve
ser realizado periodicamente. Devem ser conservadas em refrigerador exclusivo na
temperatura entre 2 e 8º C. Após a retirada para o transporte, este deve ocorrer até
no máximo duas horas (WAITZBERG; DIAS; ISOSAK, 2014).

As dietas líquidas prontas para uso em sistema aberto apresentam-se em

latas, frascos de vidro ou embalagens tetrapak. Possuem alta qualidade
nutricional e não necessitam de manipulação, apenas transferir a dieta para
o frasco de administração, o que pode representar risco de contaminação. As
dietas líquidas prontas para uso em sistema fechado são envasadas no
próprio recipiente de administração, que consiste em uma bolsa em material
atóxico hermeticamente fechada. São consideradas as mais seguras por não
demandar nenhum tipo de manipulação e por possuir garantia de controle
microbiológico e bromatológico. Como desvantagens destacam-se a
necessidade de equipo próprio e bomba de infusão, além se seu alto custo
(WAITZBERG, 2011).

7 FORMULAÇÕES DISPONÍVEIS

Fonte: pinimg.com

As fórmulas de NE podem ser classificadas (ou divididas) em:

 Poliméricas: fórmulas padrão, nutricionalmente completas e compostas de
nutrientes íntegros. Contém proteínas intactas, carboidratos na forma de polímeros de
glicose, e gorduras de origem vegetal.

28
  Oligoméricas/Monoméricas: compostas de nutrientes hidrolisados ou semi
hidrolisados, nutricionalmente completas. São utilizadas em pacientes com
comprometimento na digestão ou absorção.
 Artesanais: fórmulas preparadas pelo paciente ou cuidador com alimentos
que estão disponíveis comercialmente. Seu conteúdo nutricional não é determinado
de forma precisa, e não se pode garantir que sejam nutricionalmente completas.
 Necessidades metabólicas específicas: destinadas a pacientes que possuem
necessidades metabólicas específicas, tais como defeitos metabólicos congênitos,
insuficiência renal, diabetes mellitus e outras doenças com demandas específicas.
 Imunomoduladoras: contém nutrientes específicos que melhoram a resposta
imunológica, tais como ômega 3, arginina, glutamina. Apesar de várias pesquisas, não
há indícios claros de vantagens clínicas.
 Modulares: componentes nutricionais isolados que podem ser administrados
puros ou misturados com outros produtos enterais para fornecer a outras fórmulas um
suprimento das necessidades nutricionais ou metabólicas especiais.
 Solução de hidratação: fornecem minerais, água e pequenas quantidades de
carboidratos (CUNHA et al., 2011).

8 VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TNE EM PACIENTES CRÍTICOS

Cada modalidade da NE apresenta vantagens e desvantagens, quanto ao

posicionamento pode ocorrer o risco de aspiração e saída acidental da sonda, quanto
a forma de administração a tolerância à dieta pode variar dependendo se for
administrada em bolus, gravitacional ou intermitente. A composição de
macronutrientes e presença de imunomoduladores gera controvérsias, dietas
hipocalóricas podem reduzir a mortalidade (DICKERSON et.al, 2002), dietas ricas em
proteínas além de reduzir a mortalidade podem estar associadas a melhores
resultados clínicos como menor tempo de internação e ventilação mecânica (NICOLO
et al., 2015), e a presença de imunomoduladores como arginina, fibras e antioxidantes
podem reduzir as infecções em pacientes críticos hospitalizados (CAPARRÓS et al.,
2001). Os pacientes críticos possuem necessidades nutricionais diferenciadas e
utilizam as proteínas como substrato para as suas funções orgânicas. O aporte
adequado de proteínas parece minimizar perdas de massa muscular que ocorre na

29
fase de catabolismo, auxiliando no processo de recuperação e sobrevida desses
pacientes.

9 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA SONDA DE ALIMENTAÇÃO

Fonte: nutritotal.com.br

A sonda de alimentação enteral não só é útil para nutrição, mas também é

empregada para administração de medicamentos. Entretanto, essa prática pode
trazer complicações como a obstrução da sonda pelo acúmulo de medicamentos,
interação entre fármaco e nutrientes, e incompatibilidades físico-químicas (REIS et al.,
2014).
É comum a prática de triturar os medicamentos sólidos e diluí-los em água para
posterior administração pela sonda, sem atentar se esses podem ser triturados, se
manterão suas propriedades, se a solução para a diluição é adequada, se a
administração está sendo feita em local correto (estômago ou duodeno) para melhor
absorção do fármaco, e se esta prática está sendo realizada em conformidade com
os padrões higiênico sanitários para evitar o risco de contaminação.
Outro fator que deve ser considerado é a interação fármaco nutriente, o que
pode levar a mudanças no efeito terapêutico esperado do medicamento ou ainda a
alteração da atividade do nutriente, se ambos forem administrados separadamente ou
simultaneamente. Desta forma, deve-se evitar a administrar medicamentos
juntamente com a dieta. Se a dieta enteral for administrada de forma intermitente, a
medicação deve ser administrada antes ou após as etapas, ajustando seus

30
respectivos horários; por exemplo, se a dieta enteral for contínua, pode-se interromper
a infusão 30 minutos antes até 30 minutos após a administração da medicação. Após
cada ministração de fármaco, deve-se realizar a lavagem da sonda com 20 a 40 mL
de água sob pressão. É de grande importância que a EMTN tenha conhecimento
sobre os aspectos envolvidos com as interações fármaco-nutrição enteral e oriente
adequadamente o cuidador ou o paciente em uso da TNE (VASCONCELOS, 2014).

10 LEGISLAÇÃO SANITÁRIA APLICADA À TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL

A Resolução RDC nº 63 de 06 de julho de 2000/ANVISA instituiu o regulamento

técnico para fixar os padrões exigidos para a execução da TNE, que entre outros itens,
determina as atribuições de todos os profissionais envolvidos, desde a prescrição até
seu consumo pelo paciente (ANVISA, 2000).
Nesta é previsto que,

[...] a equipe de TNE deve ser constituída de pelo menos um profissional de

cada área obrigatoriamente, sendo um enfermeiro, um farmacêutico, um
médico e um nutricionista. As atribuições do nutricionista compreendem
realizar a prescrição dietética e composição da NE, bem como,
acompanhamento e supervisão de todo processo desde o preparo até sua
distribuição. Compete a esta orientação de todos os profissionais envolvidos
e sob sua supervisão, com o objetivo de garantir a qualidade final do produto,
que além de nutrir deve possuir qualidade higienicossanitária (ANVISA,
2000).

No que diz respeito às boas práticas de administração, a RDC 63 estabelece

as atribuições da equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem). Esta é responsável por todo processo de administração e prescrição
de cuidados de enfermagem.

“As bombas de infusão, quando utilizadas devem ser operadas por

profissional treinado e cuidadosamente verificadas quanto às suas condições
de limpeza e funcionamento. O local utilizado para o manuseio da NE deve
ser limpo, com superfície de material impermeável, desobstruído de objetos
estranhos à NE e mantido em rigorosas condições de higiene. Ao receber a
NE deve-se realizar a inspeção visual do recipiente, verificando-se o rótulo,
integridade da embalagem, presença de elementos estranhos e em caso
positivo, a mesma não deve ser administrada. Quando for necessária, a
conservação no posto de enfermagem, a NE deve ser mantida sob
refrigeração em geladeira exclusiva com temperatura entre 2 e 8ºC”.
(ANVISA, 2000).

31
 Antes de prosseguir com a administração, o responsável deve remover todos
os adornos pessoais e prosseguir com correta higienização das mãos, adaptar o
equipo ao frasco de NE e garantir que a administração e troca de equipo seja realizada
de acordo com procedimentos estabelecidos pela Equipe Multidisciplinar de Terapia
Nutricional (EMTN) (ANVISA, 2000).

11 ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA

Fonte: googleusercontent.com

O profissional nutricionista desempenha suas atividades nos segmentos em

que a alimentação e a nutrição se apresentam como fundamentais para promover,
preservar e recuperar a saúde e a melhoria da qualidade de vida de indivíduos ou
grupos populacionais. Especialmente primordial é o seu papel em situações de
recuperação do estado nutricional de indivíduos, em ambiente domiciliar e ou
hospitalar, considerando suas condições, físicas, fisiológicas e o estado nutricional.
No ambiente hospitalar, a atuação do nutricionista é determinante principalmente para
indivíduos que se encontram em unidades de terapia intensiva (UTI), onde, muito
provavelmente, estão sedados e respirando por meio de ventilação mecânica e,
assim, incapacitados para a alimentação na sua forma convencional (CENICCOLA,
2018).
Na EMTN, o nutricionista desempenha papel essencial por ser o profissional
responsável pela triagem e avaliação do estado nutricional, pela definição de metas
nutricionais que incluem a prescrição da nutrição enteral mais apropriada para o

32
paciente, pelo monitoramento da TN e do estado nutricional, bem como aspectos de
qualidade. (CENICCOLA, 2018).
São algumas atribuições do profissional nutricionista (BRASIL, 2013):
 Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores
nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma
a identificar o risco ou a deficiência nutricional;
 Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na
prescrição médica;
 Formular a nutrição enteral (NE) estabelecendo a sua composição qualitativa
e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação;
 Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da
via de administração, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN;
 Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na
evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente;
 Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente;
 Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à preparação e
à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar;
 Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a
manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e
bromatológica dentro de padrões recomendados na BPPNE;
 Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos
necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada;
 Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE
industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante;
 Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa,
todos os dizeres exigidos na rotulagem e embalagem da BPPNE;
 Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise
microbiológica, segundo as BPPNE;
 Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE;
 Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE;
 Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;

33
  Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e
de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como
de todos os profissionais envolvidos na preparação da NE;
 Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mínimo:
a) Data e hora da manipulação da NE;
b) Nome completo e registro do paciente;
c) Número sequencial da manipulação;
d) Número de doses manipuladas por prescrição;
e) Identificação (nome e registro) do médico e do manipulador;
f) Prazo de validade da NE
 Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos
aos aspectos operacionais da preparação da NE;
 Supervisionar e promover autoinspeção nas rotinas operacionais da
preparação da NE.

34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALVES J. T. M., BARONE M. G., WAITZBERG D. L. Complicações em terapia de 54

Guia de Nutrição Enteral Ambulatorial e Domiciliar nutrição enteral. In: Waitzberg DL.
Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5 ed. São Paulo: Atheneu; 2017.
p. 1037–50.

BORGES V. C., BARONE M. G., OLIVEIRA P. M. Terapia nutricional enteral precoce.

In: Toledo D, Castro M, editores. Terapia nutricional em UTI. 1ª ed. Rio de Janeiro:
Rubio; 2015. p. 91-8.

BRASIL - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução RDC nº 63

de 06 de julho de 2000.

BRASIL - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO. Manual orientativo:

sistematização do cuidado de nutrição. São Paulo: Associação Brasileira de Nutrição;
2014.

BRASIL - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Consenso nacional

de nutrição oncológica. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2015.

BRASIL – Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH). Normatização Equipe de

Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN). 2013.

BRASIL - Resolução RDC no 21, de 13 de maio de 2015. Dispõe sobre o regulamento

técnico de fórmulas para nutrição enteral. Brasília: Diário Oficial da República
Federativa do Brasil; 2015.

CARVALHO, FELIPE DIAS; CAPUCHO, HELAINE CARNEIRO; BISSON, MARCELO

POLACOW. Farmacêutico hospitalar: conhecimentos, habilidades e atitudes. São
Paulo: Manole, 2014

CENICCOLA, G. D. Sistematização da atenção nutricional para pacientes críticos:

uma proposição. 2018.

CERVO A. S., MAGNAGO T. S. B. S., CAROLLO J. B., CHAGAS B. P., OLIVEIRA A.

S., URBANETTO J. S. Adverse events related to the use of enteral nutritional therapy.
Rev Gaúcha Enferm. 2014;35(2):53-9.

35
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução no 453, de 16 de janeiro
de 2014. Aprova a Norma Técnica que dispõe sobre a Atuação da Equipe de
Enfermagem em Terapia Nutricional. Diário Oficial da União. 2014 jan 28;151(19
Seção 1):78-9.

COFEN - Anexo da resolução nº 0453/2014 que dispõe sobre a atuação da equipe de

enfermagem em terapia nutricional. Brasília/DF 2014.

COLACO, A. D.; NASCIMENTO, E. R. P. Bundle de intervenções de enfermagem em

nutrição enteral na terapia intensiva: uma construção coletiva. Rev. esc. enferm. USP,
São Paulo, v. 48, n. 5, p. 844-850, out. 2014.

CORDEIRO, A. L. O.; FORTES, R. C. Estado nutricional e necessidade de intervenção

nutricional em mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Arquivo
Catarinense de Medicina, Florianopólis, v. 44, n.4, p.96- 108, out-dez. 2015.

CORRÊA, A. P. A. et al. Riscos da terapia nutricional enteral: uma simulação

clínica. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 41, n. SPE, 2020.

COSTA, Maria Fernandes. Nutrição enteral: sistema aberto ou sistema fechado? Uma
comparação de custo-benefício. Rev Bras Nutr Clin, v. 29, n. 1, p. 14-9, 2014.

CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 3 ed. Barueri: Manole, 2005.

FERREIRA A. S., CRUZ I. Enteral Nutrition Therapy in Patients Critics: systematic

literature review to highly complex customer in intensive care. Journal of Specialized
Nursing Care. 2015; 7 (2).

FERREIRA, D.; GUIMARÃES, T. G.; MARCADENTI, A. Aceitação de dietas

hospitalares e estado nutricional entre paciente com câncer. Einstein (São Paulo)
Jan./Mar. 2013; 11(1):41-46

FINK J. S., MELLO P. D., MELLO E. D. Subjective global assessment of nutritional

status: a systematic review of the literature. Clin Nutr. 2015;34(5):785-92.

FREIJER K., BOURS M. J., NUIJTEN M. J., POLEY M. J., MEIJERS J. M., HALFENS
R. J., et al. The economic value of enteral medical nutrition in the management of
disease-related malnutrition: A systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(1):17-
29.

36
GOMES, N. S.; MAIO, R. Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente
e Indicadores de Risco Nutricional no Paciente Oncológico em Quimioterapia. Revista
Brasileira de Cancerologia; 61(3): 235-242, 2015.

GORENC M., KOZJEK N. R., STROJAN P. Malnutrition and cachexia in patients with
head and neck cancer treated with (chemo) radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother
2015 jul; 20(4): 249-258.

GORZONI, MILTON LUIZ; TORRE, ANDERSON DELLA; PIRES, SUELI LUCIANO.

Medicamentos e Sondas de Nutrição. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 17-21.

GUERRA T. L., MENDONÇA S. S., MARSHALL N. G. Incidência de constipação

intestinal em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):87-
92.

JANICE, L. R.; CAROL, S. I. J. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 13ª edição.

Rio de janeiro: Elsevier, 2012. Administração de alimentos e nutrientes: métodos de
terapia nutricional; p. 306-24.

LAIS, L. L.; VALE, S. H. L. Guia de Nutrição Enteral Ambulatorial e Domiciliar. 2018.

LIM M. L, YONG B. Y. P., MAR M. Q. M., ANG S. Y., CHAN M. M., LAM M., et al.
Caring for patients on home enteral nutrition: Reported complications by home carers
and perspectives of community nurses. J. clin. nurs. [Internet]. 2018

LUZ, E. R. L. & MEZZOMO, T. R. (2015). Nutritional status and quality indicators for
enteral nutritional therapy in institutionalized patients with cerebral palsy. Demetra,
10(1); 189-202.

MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Rio

de Janeiro: Elsevier, 2010.

MAHAN, L. K. RAYMON, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia 13ª edição.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

MATSUBA C. S. T., SERPA L. F., CIOSAK S. I., organizadores. Terapia nutricional

enteral e parenteral: consenso de boas práticas de enfermagem. São Paulo: Martinari;
2014.

37
MCCLAVE S. A., TAYLOR B. E., MARTINDALE R. G., WARREN M. M., JOHNSON
D. R., BRAUNSCHWEIG C., et al. Guidelines for the provision and assessment of
nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159–211.

MEDEIROS, F. A. A. et al. A oferta de nutrientes em pacientes críticos utilizando

terapia nutricional enteral é adequada?: uma revisão de literatura. 2017.

MORAES, M. F. et al. O impacto do envelhecimento no paciente hospitalizado: análise

do risco nutricional. 2020.

NAVES L. K., TRONCHIN D. M. R. Home enteral nutrition: profile of users and

caregivers and the incidentes related to feeding tubes. Rev. gaúch. enferm. 2018

NUNES A. L. B. Nutrição precoce: significado e resultados. In: Rosenfeld R, editor.

Terapia nutricional no paciente grave. 1ª ed. São Paulo: Atheneu; 2014. p. 137-44.

NUNES, A. L. B., et al. Terapia nutricional no paciente grave. In: Jatene F. B., Bernardo
W. M., coordenadores. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina, p. 309-19, 2011.

OLIVEIRA, R. S. F., RIBEIRO, L. M. K., CARUSO, L., LIMA, P. A., DAMASCENO, N.

R. T. & SORIANO, F. G. (2016). Quality indicators for enteral and parenteral

PANTOJA, M. S.; PINHEIRO, L. D. Posicionamento de sondas enterais para nutrição

pediátrica. 2018.

RASLAN, M. et al. Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in
hospitalized patients. Clinical Nutrition, Kidlington, v. 30, n. 1, p.49-53, fev. 2011.

RASMUSSEN, H. H; HOLST, M.; KONDRUP, J. Measuring nutritional risk in hospitals.

Clinical Epidemiology, Auckland, p.209-216, sep. 2010.

RAYMOND J. L., IRETON-JONES C. S. Administração de Alimentos e Nutrientes:

Métodos de Terapia Nutricional. In: Mahan LK, EscottStump S, Raymond JL.
Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13 ed. Elsevier Ltd; 2012. p. 306–24.

38
REIS A. M. M., CARVALHO R. E. F. L., FARIA L. M. P., OLIVEIRA R. C., ZAGO K. S.
A., CAVELAGNA M. F., et al. Prevalence and clinical significance of interactions
drugenteral nutrition in Intensive Care Units. Rev Bras Enferm. 2014;67(1):85–90.

RODRIGUEZ K. A., PEREIRA N. M. P., VALLE J., SILVA C. L. S. P., SOEIRO A. B.

I., MAGALHÃES M. P. C. Avaliação da terapia nutricional enteral no paciente crítico
relacionando a dieta prescrita e a administrada em pacientes internados em um centro
de terapia semi-intensiva. Revista Científica do HCE. 2011; 3 (2): 135-140.

SANCHES, F. L. F. Z.; FERREIRA, T.; GUIMARÃES, R. C. A. Risco nutricional em

pacientes hospitalizados: comparação de três protocolos de triagem nutricional. Multi
temas, p. 245-263, 2018.

SANTOS V. F. N., BOTTONI A., MORAIS T. B. Qualidade nutricional e microbiológica

de dietas enterais artesanais padronizadas preparadas nas residências de pacientes
em terapia nutricional domiciliar. Rev Nutr. 2013 Apr;26(2):205–14.

SANTOS, A. F. L. et al. Conhecimento do enfermeiro sobre o cuidado na

administração da nutrição enteral e parenteral. Revista Interdisciplinar, Teresina, v. 6,
n. 4, p. 44-50, out. 2014.

SILVA, L. Á. L. et al. Perfil clínico e características da terapia nutricional enteral

ofertada a pacientes críticos hospitalizados. 2016.

SOUSA, F. H. G. et al. Como a ingestão nutricional pode repercutir no desfecho clínico

de pacientes em ventilação mecânica?. 2018.

SOUZA, R. G.; LOPES, T. V. C.; PEREIRA, S. S.; SOARES, L. P., PENA, G. G.

Assessment of nutritional 15 status, food consumption and fuctional capacity in
oncologic. Braz J Oncol. 2017; 13(44):1-11

STELLA, M. R. S.; MICHELLI, C. S. A.; CARLA, R. M. S.; MARIUR, G. B, ELZA D. M.

Sistema aberto ou fechado de nutrição enteral para adultos críticos: há diferença?
Revista Associação Medicina Brasileira. v. 58, n. 2, p. 229-233, 2012.

STUEVER M. F., KIDNER R. F., CHAE F. E., EVANS D. C. Full nutrition or not? Nutr
Clin Pract. 15 Maio 2018; 33(3):333-8. doi: 10.1002/ncp.10101.

39
TELLES, J. L. H. et al. Nutrição enteral: complicações gastrointestinais em pacientes
de uma unidade de terapia intensiva. Revista Recien-Revista Científica de
Enfermagem, São Paulo, v. 5, n. 13, p. 5-11, jan./abr. 2015.

TOLEDO D. O., PIOVACARI S. M. F., HORIE L. M., MATOS L. B. N., CASTRO M. G.,
CENICCOLA G. D., et al. Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes
para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J. 2018;33(1):86-100.

VASCONCELOS M. I. L. Nutrição Enteral. In: Nutrição clínica no adulto: guias de

medicina ambulatorial e hospitalar. São Paulo: Manole; 2014. p. 527–61.

WESCHENFELDER, C. et al. Associação entre ferramenta de triagem e

avaliação nutricional entre pacientes hospitalizados no município de Porto Alegre.
2020.

40