APENDICITE AGUDA

REFERÊNCIAS

Medcurso 2020 + aula UFR + exercícios do banco de questões medvideos

ANATOMIA

Apêndice é uma estrutura tubular de aprox 9 cm (pode ir de 2-20cm) que fica no ceco.
A base é fixa, mas a ponta do apêndice pode ficar em diversos locais, pode ser pélvico
(pré-ileal), retrocecal ou retroileal. A localização mais comum é a retrocecal, no interior
da cavidade do peritôneo.

Obs: por conta dessa variação da ponta do apêndice, a clínica da apendicite pode variar
muito.

FISIOPATOLOGIA

A patogênese está relacionada coma obstrução do lúmen articular, que pode ser por:
fecalito, hiperplasia dos folículos linfoides, obstrução por ascaris, bário, obstrução por
corpo estranho (semente) e tumores.

Como a secreção lumial se acumula, com a obstrução, acaba havendo supercrescimento

bacteriano, com E. coli e B. fragilis.

O aumento da pressão intraluminal e a distensão do órgão comprometem não só o

retorno venoso, mas também o suprimento arterial. Estes eventos resultam em um
estado de isquemia que pode evoluir para necrose e perfuração.
Na ausência de intervenção, a perfuração do apêndice gangrenado ocorre por volta de
48 horas do início dos sintomas. O intestino delgado e o omento podem bloquear a
perfuração do órgão, formando um abscesso localizado (periapendicular). Mais
raramente, encontramos perfuração livre para a cavidade peritoneal e consequente
peritonite difusa, com formação de múltiplos abscessos intraperitoneais e choque
séptico.

QUADRO CLÍNICO

Dor abdominal inespecífica, inicialmente em epigástro ou mesogastro, de moderada

intensidade, acompanhada de anorexia e náusea. Com 12 horas de evolução, migra para
fossa ilíaca direita, especificamente no ponto de Mc Burney. Esse ponto fica entre o
terço médio e lateral de uma linha imaginaria entre a espinha ilíaca anterossuperior e o
umbigo.

É importante atentar para esse padrão clássico de migração da dor, primeiro pega o
mesogastro e área periumbilical e depois vai para fossa ilíaca direita. Lembrar sempre
do ponto de Mc Burney.

Acompanhando o quadro álgico, temos alteração do hábito intestinal (constipação mais

frequente do que diarreia), vômitos e febre, que na ausência de complicações (como
perfuração e formação de abscessos), raramente ultrapassa 38,3°C.

Dependendo da posição da ponta do apêndice inflamado, sintomas atípicos podem

ocorrer: quando próximo à bexiga ou ao ureter, por exemplo, podemos encontrar
manifestações urinárias e hematúria microscópica. A apendicite pélvica, além dos
sintomas urinários descritos, pode vir acompanhada de toque retal e exame ginecológico
dolorosos.

Ao exame físico: paciente imóvel no leito, febril, hipersensiblidade à palpação de

quadrante inferior direito, dor à descompressão brusca de ponto de Mc Burney. Um dos
achados mais precoces é a hipersensibilidade cutânea no quadrante inferior direito,
percebida quando realizamos pinçamento da pele com o polegar e o indicador.
- Na criança, o quadro muitas vezes é atípico, sendo caracterizado por febre alta,
letargia, vômitos mais intensos e episódios diarreicos mais frequentes. Por vezes, o
diagnóstico é tardio, principalmente nas menores de dois anos, quando a apendicite é
incomum. A progressão do processo inflamatório nessa faixa etária é mais rápida,
ocorrendo uma taxa de perfuração maior do que nos jovens e nos adultos (entre 15 e
65%). O omento maior ainda é imaturo e incapaz de conter a perfuração, sendo a
peritonite generalizada mais frequente. Estes fatores explicam a maior
morbimortalidade neste grupo.

- No idoso, assim como na criança, a doença é mais grave. A apresentação clínica é

também atípica. A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa,
ocasionando um diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração (maior ainda do
que na criança) e, consequentemente, maior mortalidade.

- Na gestante, é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum, ocorrendo com maior

frequência nos dois primeiros trimestres. O diagnóstico de apendicite, principalmente
após o quinto mês de gravidez, apresenta dificuldades, decorrentes tanto do
deslocamento do apêndice pelo útero gravídico (superior e lateralmente) como pelos
próprios sintomas da gestação como náuseas, vômitos e dor abdominal. A avaliação do
leucograma também não tem grande valor, já que é comum leucocitose em grávidas. O
aumento da VHS também é considerado uma alteração fisiológica em gestantes.
- Nos pacientes com aids, hiperplasia linfoide e fecalito continuam sendo as condições
mais Frequentemente envolvidas com apendicite aguda. Todavia, na dependência do
grau de imunossupressão do paciente, podemos encontrar causas específicas de
apendicite. Linfoma não Hodgkin e sarcoma de Kaposi podem ocasionar apendicite
gerando processos obstrutivos, e agentes como Cryptosporidium e CMV causam
infecção e inflamação diretas do órgão. Considerando que o paciente com aids,
eventualmente apresenta queixas abdominais crônicas e relata alteração de trânsito
intestinal, o diagnóstico de apendicite pode ser feito tardiamente, com uma maior
incidência de perfuração. Sabemos que a incidência desta complicação é inversamente
proporcional à contagem de CD4.

APENDICITE CRÔNICA OU RECORRENTE

A apendicite crônica é representada por surtos de dor abdominal em fossa ilíaca direita,
recorrentes, sem presença de irritação peritoneal. Embora seja questionada por muitos
autores, esta condição tem sido cada vez mais reconhecida, principalmente em crianças.
A obstrução parcial intermitente da luz apendicular parece justificar todos estes
achados. Os critérios diagnósticos incluem: (1) história de mais de um mês com ataques
recorrentes (três ou mais) de dor abdominal em quadrante inferior direito; (2)
sensibilidade à palpação no quadrante inferior direito sem evidências de irritação
peritoneal; e (3) achados radiológicos no estudo baritado, que variam de preenchimento
incompleto até a não visualização do apêndice após 24h do uso do contraste. O não
esvaziamento de contraste do apêndice preenchido após 72h também é um importante
sinal diagnóstico. Nesses casos, o aspecto tomográfico do apêndice é igual ao da
apendicite aguda. O tratamento cirúrgico (apendicectomia) desta condição parece aliviar
os sintomas da maioria dos pacientes.

DIAGNÓSTICO

Quando o quadro clínico é clássico e não restam muitos diagnósticos diferenciais, basta
a clínica para fechar diagnóstico de apendicite e fazer a cirurgia. Contudo, em idosos
(que podem fazer um quadro diferenciado) e em casos em que possa ser possível outros
exames diferenciais, temos de usar exames de imagem para checar se há inflamação em
apêndice.

Exames laboratoriais são geralmente solicitados, pois precisa ver como está o grau de
inflamação desse paciente. Geralmente na apendicite há leucocitose moderada (10000-
15000 células/mm³) com neutrofilia e desvio à esquerda (75% dos casos). Contagem
superior a 20000 células estão relacionadas com gangrena e perfuração. Pode ter
alteração de urina se o apêndice está localizado próximo ao ureter.

O raio x de abdome agudo não é muito útil em casos de apendicite, apesar de em geral
ser rotina para casos de abdome agudo.

Utiliza-se mais o USG, que mostrará apêndice não compressível, apendicolito,

interrupção da ecogenicidade da submucose e massa ou líquido periapendicular. Temos
ao USG um achado que é altamente sugestivo de apendicite, e algo importante de saber
para as provas – a imagem em alvo.

A TC é o exame de maior acurácia, porém só usa quando tem dúvida quanto ao

diagnóstico.

*TC COM CONTRASTE é padrão ouro para apendidite!

Nos casos em que o quadro clínico não é clássico e a TC e o USG não deram
conclusivos, quando o diagnóstico segue incerto mesmo com toda a pesquisa.. devemos
fazer videolaparoscopia diagnóstica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Linfadenite mesentérica – é fator de confusão principalmente em escolares; a linfadenite

ocorre depois de infecção de trato resp superior ou de gastroenterite, a diferença é que
cursa com menos náuseas e vômitos do que a apendicite e pode vir junto com
linfoadenopatia generalizada. A USG de abdome gera linfonodos aumentados no
mesentério do íleo, alpem de espessamento da parede ileal, sem alteração no apêndice.

Intussuscepção intestinal – cursa com dor em cólica, é intermitente, não costuma fazr
peritonite, tem fezes sanguinolentas e oclusão intestinal.

Diverticulite de Meckel – anomalia congênita mais comum do intestino delgado, está

localizada no íleo.

Gastroenterite – em crianças a apendicite pode cursar também com diarreia, por isso da
pra confundir; se uma criança com diagnóstico de gastroenterite vai piorando a dor com
12-24h de evolução, tem de pensar em apendicite.

Doença inflamatória pélvica (DIP) – na DIP a dor é bilateral, tem historia de vida sexual
ativa ou uso de DIU, a febre é alta, tem leucorreia e esfregaço revelando diplococo gram
negativo.

Síndrome de Mittelschmerz – leucocitose sem febre.

Torção de cisto ovariano –

Gravidez tubária rota –

Ileíte da doença de Crohn –

Diverticulite aguda à direita – a clínica nesse caso é mais insidiosa, tem piora da dor ao
longo dos dias e acomete uma região maior do quadrante inferior direito; precisa da TC
para confirmar o diagnóstico.

Úlcera péptica perfurada –

Pielonefrite aguda –

Litíase urinária – esse paciente não terá descompressão dolorosa e nem o caráter
migratório da dor.

TRATAMENTO

Sempre cirúrgico. Em 2 dias começa necrose e com 70h alto risco de perfuração.
Antes da cirurgia tem de repor líquido e, nos casos em que não houve perfuração, passar
antibiótico como profilaxia para germes gram negativos e anaeróbios (1 dose apenas).
Casos que teve gangrena ou perfuração, precisa de antibótico até o paciente ficar afebril.

Podemos optar tanto pela cirurgia convencional, aberta, quanto pela videolaparoscopia.
Contudo, alguns estudos têm demonstrado que a videolaparoscopia é um método mais
aceitável em indivíduos obesos, reduzindo dor pós-operatória e tempo de internação, e
também em casos de apendicite perfurada (com bloqueio), com menor probabilidade de
infecção de sítio cirúrgico. Não podemos esquecer que este método é o de escolha
quando existe dúvida diagnóstica.

Nas cirurgias abertas podemos empregar incisão transversa no quadrante inferior

direito, exatamente no ponto de McBurney (Davis-Rockey) ou incisão oblíqua
(McArthur-McBurney). Muitos cirurgiões preferem a primeira abordagem.

Na cirurgia videolaparoscópica, o cirurgião utiliza três trocartes. O primeiro é inserido

por via supraumbilical, permitindo a inserção da óptica, o segundo é posicionado
através de acesso suprapúbico e o terceiro a meio caminho dos dois anteriores, porém
localizado à esquerda da bainha do reto do abdome. Após a abordagem e a ressecção do
apêndice, a ligadura do coto é feita através de Endoloop com fio inabsorvível de
polipropileno (Prolene). O órgão é retirado através do porte umbilical.

COMPLICAÇÕES

A complicação de pós-op mais frequente é a infecção de sítio cirúrgico. Incidência é

elevada quando há gangrena ou perfuração apendicular. Na técnica videolaparoscópica,
observamos uma menor incidência desta condição.
PRATICANDO

1) Assinale a alternativa que responde corretamente à pergunta abaixo: Em casos

não clássicos de apendicite aguda, qual o estudo de imagem de escolha?
a) USG abdominal
b) Enema opaco
c) Raio x de abdome em decúbito lateral direiro
d) Tomografia computadorizada
2) A complicação tardia mais frequente da apendicectomia é:
a) Obstrução intestinal secundária a aderências
b) Hérnia inguinal direta
c) Hérnia incisional
d) Abscesso
e) Mucocele
3) Paciente do sexo masculino, 75 anos, portador de Alzheimer avançada
bronquítico crônico, em uso de corticoide foi submetido a laparotomia
exploradora por abdome agudo inflamatório. O achado cirúrgico foi de uma
apendicite aguda perfurada com abscesso e fundo de saco. Realizada
apendicectomia clássica, colheita de material do abscesso para cultura e
antibiograma e limpeza da cavidade. Foi prescrito ceftriaxona e metronidazol.
No 6° dia de pós-op, o paciente apresenta distensão abdominal, febre alta
(39°C), em picos, e hipotensão. O diagnostico mais provável e a conduta são:
a) Broncopneumonia; radiografia de tórax
b) Resistência aos antibióticos prescritos; introdução de vancomicina
c) Abscesso intracavitário; tc de abdome total
d) Obstrução intestinal; rx simples de abdome
4) Paciente de 24 anos, sexo masculino, é encaminhado a UPA com dor em fossa
ilíaca direta, Blumberg +, contratura e defesa a palpação em quadrante inferior
direito. Não há febre. O paciente afirma que durante a ida para o hospital, cada
vez que o carro passava por redutor de velocidade ou buraco na pista, ocorria
dor aguda em fossa ilíaca direita. A respeito do caso, marque a alternativa
correta:
a) Há necessidade de exame de imagem antes de indicar apendicectomia.
b) Há necessidade de hemograma para avaliar a presença de leucocitose que é
marcador preciso de apendicectomia.
c) Pode-se indicar cirurgia de apendicectomia sem a necessidade de quaisquer
outros exames.
d) O quadro de dor no trajeto ao hospital é informarção irrelevante.
5) Paciente jovem foi submetido a apendicectomia por videolaparoscopia, sendo
evidenciada apendicite aguda edematosa. Qual esquema profilático mais
adequado?
a) Ciprofloxacino por 07 dias
b) Amoxicilina com clavulanato por 5 dias
c) Cefoxitina por 48h
 d) Metronidazol por 7 dias
6) Paciente de 25 anos, sexo masculino, dá entrada no PA relatando dor em região
epigástrica há 1 dia com migração para fossa ilíaca direita. Refere náuseas,
hiporexia e dois episódios de vômitos de conteúdo alimentar. Ao exame
apresenta dor a palpação de FID. Relata também piora da dor após episódio de
tosse intencional solicitada pelo médico. Como é conhecida esta última manobra
semiológica?
a) Sinal de Dunphy
b) Sinal de Lapinski
c) Sinal de Tem Horn
d) Sinal de Aaron
7) São incisões para apendicectomia convencional, exceto:
a) Davis
b) Mcburney
c) Lenander
d) Mayo
e) Jalaguier
GABARITO

1) D - Quando há dúvida diagnóstica, a tomografia computadorizada, com

contraste endovenoso é o melhor exame para o diagnóstico de apendicite aguda.
Apresenta alta sensibilidade (90-100%) e especificidade (91-99%).
2) A
3) C - A formação de abscesso intracavitário no pós-operatório de uma apendicite
aguda perfurada é uma das complicações mais comuns e justifica o quadro
clínico apresentado pelo nosso paciente. O diagnóstico é confirmado com a
realização de uma tomografia computadorizada de abdome.
4) C
5) C - A cefoxitina cobre bem bactérias anaeróbias e Gram negativas, sendo uma
boa opção para antibioticoprofilaxia. Apesar da alternativa colocar a
administração por 48 horas, é necessário apenas uma dose pré-operatória única.
6) A
7) D