Terapia nutricional

SALVADOR, 2023
 Terapia nutricional

Terapia Nutricional (TN): conjunto de procedimentos

terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou
Enteral.

Resolução 63/ 2000 – ANVISA

 Terapia nutricional
Finalidade
Minimizar o catabolismo

Promover o anabolismo

Manter ou recuperar o estado nutricional

Nutrição enteral Nutrição parenteral

Fornecimento de Fornecimento de
nutrientes pelo TGI nutrientes por via
através de sonda intravenosa
 Terapia nutricional enteral
DEFINIÇÃO
 Terapia nutricional parenteral

Portaria nº 272/MS/SNVS, de oito de abril de 1998

Resolução n °63, 6/07/00 – ANVISA

ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL DE
TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PARA A PRÁTICA DA TNE
Equipe Multiprofissional
➢ A EMTN para TNE deve ser constituída de, pelo menos, 1 (um)
profissional de cada categoria, com treinamento específico para esta
atividade, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico,
podendo ainda incluir profissionais de outras categorias a critério das
UH e ou EPBS;

➢ A EMTN deve ter um coordenador técnico-administrativo e um

coordenador clínico. O coordenador técnico-administrativo deve,
preferencialmente, possuir título de especialista reconhecido em área
relacionada com a TN e o coordenador clínico deve ser médico.
Nutricionista
Atribuições:

➢ Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente;

➢ Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes
estabelecidas na prescrição médica;
➢ Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e
quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de
apresentação;
➢ Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE,
independente da via de administração, até alta nutricional
estabelecida pela EMTN;
➢ Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com
base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo
paciente;
Nutricionista
➢ Garantir o registro claro e preciso de todas as informações
relacionadas à evolução nutricional do paciente;
➢ Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à
preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta
hospitalar.
➢ Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que
assegurem a manutenção das características organolépticas e a
garantia microbiológica e bromatológicas;
➢ Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os
insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE
industrializada;
➢ Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE
industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido
pelo fabricante.
Nutricionista
➢ Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise
microbiológica, segundo as BPPNE;
➢ Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE e participar de
estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE;
➢ Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;
➢ Fazer o registro onde conste no mínimo: a) data e hora da
manipulação da NE b) nome completo e registro do paciente c)
número sequencial da manipulação d) número de doses manipuladas
por prescrição e) identificação (nome e registro) do médico e do
manipulador f) prazo de validade da NE.
➢ Supervisionar e promover auto inspeção nas rotinas operacionais da
preparação da NE
 Terapia nutricional enteral

Vantagens:

• Preserva o funcionamento do TGI

• Mantém o sistema imunológico intestinal

• Mantém a secreção hormonal e o fluxo sanguíneo

da mucosa intestinal

• Reduz o risco de translocação bacteriana

•Baixo custo e alta praticidade

 Terapia nutricional enteral
INDICAÇÕES DA TNE:
 Terapia nutricional enteral

INDICAÇÕES DA TNE:

A ingestão alimentar é definida como inadequada quando:

❖ Ingestão via oral é < 60-75% das necessidades calóricas

❖ Ingestão inadequada há mais de 7 a 14 dias (ASPEN,

2007)

DESNUTRIÇÃO
 Terapia nutricional enteral
CONTRAINDICAÇÕES DA TNE:

❖Doença terminal
❖Disfunção TGI ou repouso intestinal
❖ Obstrução do TGI
❖ Íleo paralítico
❖Hemorragia severa
❖ Vômitos e diarreias persistentes
❖ Pancreatite aguda grave
Causas: Doenças de
❖ Síndrome do intestino curto Crohn. Neoplasias,
infecções ou traumas
❖ Fístulas no TGI de alto débito (> 500 mL/L) cirúrgicos
 TN Parenteral

INDICAÇÕES DA TN PARENTERAL

→ 1. Pré-operatória: particularmente doentes portadores

de desnutrição (perda de 15% do peso corpóreo) com
doenças obstrutivas no trato gastrintestinal alto;

→ 2. Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas

intestinais, íleo prolongado e infecção peritoneal;

→ 3. Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras

graves, infecção;

→ 4. Desordens gastrintestinais: vômitos crônicos e

doença intestinal infecciosa;
 TN Parenteral

INDICAÇÕES DA TN PARENTERAL

→ 5. Doença inflamatória intestinal: colite ulcerativa e

doença de Crohn;

→ 6. Insuficiências orgânicas: insuficiências hepática e

renal;

→ 7. Condições pediátricas: prematuros, má formação

congênita do trato gastrintestinal (atresia esofágica
intestinal), onfalocele e diarréia crônica intensa.
Contraindicações da TNP
• Pacientes hemodinamicamente instáveis: Hipovolemia,
Choque cardíogênico ou séptico, Edema agudo de pulmão,
Anúria sem diálise ou Graves distúrbios metabólicos e
eletrolíticos

• Hiperglicemia

• A nutrição parenteral não deve ser iniciada ou mantida em

pacientes em condições terminais ou quando a expectativa de
vida é de menos de três meses. Avaliar individualmente cada
caso.
Vias de administração:
Terapia Enteral
 Terapia nutricional enteral

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DA TNE

SONDAS NASAIS OU ORAIS OSTOMIAS

Orogástricas p/RN de
baixo peso Gastrostomia

Nasogástricas Jenunostomia

Nasoduodenal
Pós-pilórias
Nasojejunal
 Terapia nutricional enteral

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DA TNE

TGI funcionante

Escolha depende:
✓ Grau de consciência do paciente
✓ Tempo necessário de terapia nutricional
✓ Risco de broncoaspiração
 Terapia nutricional enteral
ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA TNE

(WAITZBERG, 2017)
 Terapia nutricional enteral

SONDAS NASOENTERAIS
Uso em curto prazo < 6 semanas
Benéficas para processo digestivo

NASOGÁSTRICAS NASOGÁSTRICAS

• Via mais tolerável a grandes volumes

• Progressão rápida do VCT
• Fácil posicionamento
• Confirmação por ausculta de insuflação
de ar ou radiografia

Desvantagens:
• Risco de aspiração em pct idosos e pct com
dificuldade deglutição
• Risco de saída acidental da sonda
 Terapia nutricional enteral

SONDAS NASOENTERAIS
Uso em curto prazo < 6 semanas
Benéficas para processo digestivo

NASODUODENAL/JEJUNAL

• Usada em casos de distúrbios de motilidade

gástrica ou refluxo gastroesofágico, pós-
operatório imediato
• Idade avançada
• Menor risco de aspiração
• Menor risco de saída acidental da sonda
NASODUODENAL
NASOJEJUNAL
 Terapia nutricional enteral
NASODUODENAL/JEJUNAL

Desvantagens:
• Desalojamento acidental, podendo causar
RGE
• Requer dietas normo ou hipoosmolares
• Menores volumes
• Complicações metabólicas

NASODUODENAL
NASOJEJUNAL
 Terapia nutricional enteral

OSTOMIAS

❖ Uso prolongado de TNE > 6 semanas

❖ Obstrução do TGI superior

❖ Pós-operatório de cirurgia abdominal

❖ A técnica ocorre quando uma sonda é guiada por

endoscopia, da boca até o estômago o intestino, e depois
retirada através da parede abdominal, usando anestesia local
 Terapia nutricional enteral
GASTROSTOMIA
(VIDEO)

• Necessário esvaziamento
gástrico normal

•Ausência de RGE

•Para aplicação estômago

vazio

• Contra-indicado: obesidade,
ascite, hipertensão portal
 Terapia nutricional enteral
JEJUNOSTOMIA
Indicado em casos de:

•Risco de refluxo gastroesf.

•Risco elevado de aspiração
•Esvaziamento gástrico lento
•Função gastrica anormal
•Cirurgia abdominal
•Incapacidade do TGI superior

Contra-indicado:

•Ascite
•Doença inflamatória intestinal
•Fístulas intestinais
 Terapia nutricional enteral
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DA TN ENTERAL
→Em Bolo

→Gotejamento intermitente

→Gotejamento contínuo

Técnica de infusão

1. Gravitacional
2. Bomba de infusão
 Terapia nutricional enteral
→ Administração em Bolo
Uso da técnica gravitacional com infusão lenta

Injeção com seringa, volumes de 100 -300 mL, a cada 2-6

horas, durante 20 – 30 minutos. Seguida de Irrigação da
sonda com 20 mL de água.

Seguida de Irrigação da sonda com 20 mL de água potável

Usada para paciente estável e estômago funcionante

Utilizada em domicílios

risco de aspiração
 Terapia nutricional enteral
→ Gotejamento intermitente (temporário)
Uso da técnica gravitacional ou bomba de infusão

Volumes de 50 -500 mL da dieta enteral, a cada 3 - 6 horas,

durante 20 – 60 minutos. Irrigar a sonda com 20 mL de água
potável;

Usada para pacientes com esvaziamento gástrico normal e

com NE domiciliar. Permite deambulação

Contraindicado:
- Gotejamento > 140 gotas/min. que altera o ritmo intestinal,
causa diarreia e cólica
- Pacientes com elevado risco de aspiração
 Terapia nutricional enteral
→ Gotejamento contínuo
Uso da técnica da bomba de infusão

Duração 18 -24h

Velocidade de infusão (mL /h) = volume dieta/ 18-24h

Apropriado para pct que não toleram grandes volumes

Reduz os riscos de aspiração, diarreia e distensão abdominal

Indicado para pacientes com sonda duodenal/jejunal que não

suportam grandes volumes
 Fórmulas enterais

TIPOS DE DIETAS OU FÓRMULAS ENTERAIS

→ ARTESANAIS:

→ INDUSTRIALIZADAS

FATORES QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA DA DIETA:

Diagnóstico do paciente;
Idade (criança ou idoso)
Anatomia e função do TGI;
Condições metabólicas;
Necessidade específicas de nutrientes;
Custo e relação custo/benefício.
 Fórmulas enterais

FÓRMULAS ENTERAIS
→ ARTESANAIS:

São aquelas preparadas à base de alimentos in natura ou a combinação

de produtos naturais com industrializados (módulos), liquidificadas e
preparadas artesanalmente em cozinha doméstica ou hospitalar
Mas podem ser complementadas com módulos industriais

+
 Fórmulas enterais

FÓRMULAS ENTERAIS
→EXEMPLO DE FÓRMULAS ENTERAIS ARTESANAIS:
 Fórmulas enterais

SELEÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

→ARTESANAIS:

DESVANTAGEM:

Não garante o fornecimento adequado de micronutrientes

Alto risco de contaminação microbiológica

Degradação rápida

Osmolalidade não definida

 Fórmulas enterais

FÓRMULAS ENTERAIS
→ INDUSTRIALIZADAS

TIPOS:

1. Dietas industrializadas em pó para reconstituição em água

2. Dietas industrializadas líquidas semi-prontas para uso

3. Dietas industrializadas prontas para uso

 Fórmulas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS
→ INDUSTRIALIZADAS Novasource O2 é o novo nome da dieta Novasource
Pulmonary. Nutrição completa líquida hipercalórica,
hiperproteica e hiperlipídica, especialmente
desenvolvida para atender às necessidades do paciente
com insuficiência respiratória crônica. ISENTO DE
LACTOSE. NÃO CONTÉM GLÚTEN
Indicações
Pacientes com insuficiência pulmonar que necessitem
de nutrição com maior aporte calórico, lipídico e
proteico.
Distribuição Energética:
Proteínas - 21% (100% caseinato de cálcio e sódio)
Carboidratos - 38% (73% maltodextrina e 27% sacarose)
Gorduras - 41% (78% óleo de canola e 22%TCM)
Fonte de Fibras - 8g/L (52 % fibra de soja e 48% goma
guar parcialmente hidrolisada)
Osmolaridade - 600mOsm/kg de água
Apresentação - Sistema Fechado 1000ml
 Fórmulas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS
→DIETAS INDUSTRIALIZADAS EM PÓ
• Acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados, em porções individuais
com 60 a 96g ou em latas com 400g
• Necessitam ser reconstituídas em água
 Fórmulas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS
→DIETAS INDUSTRIALIZADAS SEMI-PRONTAS
• São dietas prontas, apresentam-se em latas ou frascos de vidro com 237ml ou
500ml
 Fórmulas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS
→DIETAS INDUSTRIALIZADAS PRONTAS
São as que já se apresentam envasadas, acondicionadas em frascos ou bolsas
próprias com 500ml ou 1.000ml, diretamente acoplado no equipo

• Sistema fechado de NE sem manipulação

 Fórmulas enterais

DIETAS OU FÓRMULAS ENTERAIS

Podem ser classificadas quanto a complexidade do nutriente:

1. Fórmulas poliméricas
2. Fórmulas parcialmente hidrolisadas – oligoméricas ou
monomérica
3. Fórmulas industrializadas específicas
4. Módulos industrializados
 Fórmulas enterais

→ FÓRMULAS ENTERAIS POLIMÉRICA

Consideradas como a abordagem padrão da nutrição enteral

• São nutricionalmente completas
• Compostas por nutrientes quase intactos
• Necessita de um sistema digestório funcionante
•Proteína íntegra como fonte nitrogenada
•Carboidratos provenientes de oligossacarídeos, maltodextrina
ou amido
• Lipídeos de óleos vegetais
• Minerais, vitaminas e oligoelementos

Ex: dietas enterais artesanais e algumas fórmulas industriais

 Fórmulas enterais

→ FÓRMULAS ENTERAIS POLIMÉRICA

• Os nutrientes não são hidrolisados, estão intactos

• Osmolaridade é próxima dos níveis fisiológicos

(300 mOsm/L)

• Contribui com boa tolerância

• Densidade calórica 1,0 – 1,3 kcal/mL

 Fórmulas enterais
→ FÓRMULAS ENTERAIS OLIGOMÉRICAS OU MONOMÉRICAS

•Macronutrientes sofreram hidrólise em vários graus por enzimas

•Necessitando de mínima digestão, sendo quase completamente
absorvidos
• Contêm baixo teor de resíduos
• Peptídeos e aminoácidos, têm maior impacto na osmolalidade das
fórmulas hidrolisadas

Indicação de uso:
Pacientes criticamente doentes com intolerância alimentar
Síndrome de intestino curto
Pancreatite aguda ou crônica
Doença de Crohn com intolerância alimentar
 Fórmulas enterais

→ FÓRMULAS ENTERAIS
→ FÓRMULAS ENTERAIS
OLIGOMÉRICAS
MONOMÉRICAS
• Fonte de nitrogênio: peptídeos e
• Fonte de nitrogênio: tripeptídeos, com quantidades
aminoácidos livres variadas de aminoácidos
• Carboidratos: glicose • Carboidratos: dissacarídeos e
• Lipídeos: TCM e Ác. graxos maltodextrina
essenciais • Lipídeos: TCL em associação com
• Contêm todos nutrientes TCM
essenciais (minerais,vitaminas, • Contêm as doses recomendadas de
oligoelementos e ác.graxos micronutrientes (nutricionalmente
essenciais) completas)
• Alta osmolaridade: 500 a 900 • Apresentam osmolalidade menor do
mOs/mL que as monoméricas
 Fórmulas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS
→FÓRMULAS INDUSTRIALIZADAS ESPECÍFICAS: fornecer
nutrientes específicos para doentes; Custo mais elevado do que a
dieta padrão
 Fórmulas enterais

FÓRMULAS ENTERAIS
→ MÓDULOS INDUSTRIALIZADAS : são complementos
nutricionais em dietas enterais

•São preparadas pela mistura de diferentes substratos nutricionais

•Pode variar a quantidade e o tipo de cada substrato (e. peptídeos x
aminoácidos)
• Promove flexibilidade e versatilidade à nutrição enteral básica
•Requerem manuseio intensivo, criando o risco de contaminação
microbiológica
• São usados em dietas enterais artesanais
 Fórmulas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS
→ TIPOS DE MÓDULOS INDUSTRIALIZADAS

Carboidrato
Proteína Lipídeos

Vitaminas e minerais Fibra Glutamina

IMPORTANTE: Determinar a necessidade calórica
para cada paciente, de acordo com as
recomendações atuais para sua condição clínica.
 TERAPIA NUTRICIONAL

A restrição de açúcar e a substituição de carboidratos simples, de absorção rápida, por

carboidratos complexos, de liberação lenta pode ser uma estratégia efetiva para o
planejamento alimentar.
Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32
 TERAPIA NUTRICIONAL

Recomendações Proteicas (se idoso, gravemente desnutrido, obeso,

cirúrgico e comorbidades associadas) 1,2 a 2,0g proteínas/kg/dia
Um aporte de 1,2 a 1,5g proteínas/kg/dia (20 a 30% do VCT) distribuídas nas
refeições do dia, associada a um programa de exercícios de resistência
pode ser uma estratégia segura, recomendada para idosos com obesidade.
Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32
Vazão: ml/ 22h
Vazão: ml/ 22h
 Terapia nutricional
parenteral: Vias de
administração e tipos de
solução
 TN Parenteral

É a oferta de nutrientes diretamente na corrente sanguínea

por via intravenosa.

Tipos:

▪ Nutrição parenteral periférica: pacientes que não podem

ingerir ou absorver nutrientes oral ou enteral; que
necessitam de aporte nutricional endovenoso parcial ou
total por até 2 semanas; incapacidade de acesso venoso
central.

▪ Nutrição parenteral central: quando seus benefícios

superam os riscos, duração maior que duas semanas,
acesso venoso periférico limitado, necessidade de grandes
quantidades de nutrientes; necessidade de restrição de
fluidos.
 TN Parenteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL

< 7 - 10 dias > 7 - 10 dias

NP periférica NP central
 TN Parenteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA

→ É a colocação de um cateter em
uma veia de pequeno calibre,
geralmente no braço.

→ Indicada para períodos curtos,

pois normalmente não atinge as
necessidades nutricionais do
paciente.

→ A quantidade de calorias
administradas normalmente fica
em torno de 1000 a 1500 kcal/dia
e solução de glicose com
concentração máxima de 10 %
 TN Parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA
→ Soluções nutricionais não devem exceder a osmolalidade de
800 a 900 mOsm/kg de solvente

→ Principal complicação: Tromboflebite

→ Osm↑ causa o ↑ pressão nos vasos

 TN Parenteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA

→ Principais veias de inserção são:

veia cefálica veia cubital mediana
veia basílica veia safena, femoral

Exemplo mais comum: é a oferta de solução glicosada e eletrólitos

no pós-operatório de paciente estáveis (adequado estado
nutricional)
 TN Parenteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA

Vantagens: Desvantagens:
→ Não requer tanta → Trombofletibe
treinamento da equipe
→ Veias finas não toleram
→ Fácil inserção soluções hiperosmóticas

→ Menor custo → Trocar o local de inserção

a cada 72 horas
 TN Parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL

→ É a inserção de um cateter em veia de grande calibre, com

alto fluxo sanguíneo, como a veia cava superior.

→ Deve-se verificar com Raio X a localização do cateter,

antes de infundir os nutrientes

→ Principais sítios de inserção são:

veia subclávia
veia femoral
veia jugular interna
veia axilar (pediatria)
 TN Parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
ACESSO CENTRAL POR CURTO PRAZO

• O Cateter utilizado deve ter um único lúmen e utilizado

apenas para infundir os nutrientes

• Cateter múltiplos lúmens deve ser usada quando for

necessário a coleta de sangue, administração de
medicamentos
 TN Parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
ACESSO CENTRAL POR LONGO PRAZO (>3 meses)

• Pode ser usado cateter “tunelizado” , procedimento cirúrgico

Colocado nas veias cefálica, subclávia ou jugular interna e
desembocam na veia cava superior, através de um túnel
subcutâneo.

Objetivo é que
cateter fique distante
do local de entrada
venosa para diminuir
o risco de infecção
 TN Parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
ACESSO CENTRAL POR LONGO PRAZO (>3 meses)
• Pode ser usado cateter central de inserção periférica.
Cateter inserido em uma veia do antecubital do braço e avança em
direção à veia subclávica até a veia cava superior

Não é um
procedimento
cirurgico
 TN Parenteral

NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL

Vantagens: Desvantagens:
→ A infusão não é limitada pela → Requer equipe treinada
osmolalidade da solução
→ Maior risco de infecções
→ Menor risco de trombofletite
→ Maior custo
→ Tratamento a longo prazo
→ Requer confirmação de Raio
→ Permite uso de solução X
hiperosmolar
 TN Parenteral
COMPONENTES NA NUTRIÇÃO PARENTERAL

• GLICOSE
• AMINOÁCIDOS
• EMULSÃO LIPÍDICA
• ELETRÓLITOS
• VITAMINAS
 TN Parenteral
COMPONENTES NUTRICIONAIS NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
GLICOSE
Principal fonte energética, pode ser administrada em:
→Solução concentrada de glicose a 50 % (50g de glicose
em 100mL), 25 % ou 70 %

→ Na forma de glicose monoidratada, que fornece 3,4 kcal/g

→ A quantidade mínima é de 200 g de glicose/d,

manutenção das funções cerebrais

Em geral, os carboidratos representam 50 a 60% da

energia não proteica total
 TN Parenteral
COMPONENTES NUTRICIONAIS NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
AMINOÁCIDOS
→A Solução-padrão de aminoácidos apresenta concentração de 10 %.

→1 g de AA fornece 4 kcal

→As soluções padrão, comercialmente disponíveis, são compostas

por todos os aminoácidos essenciais e apenas alguns aminoácidos
cristalinos não essenciais

→ Existem formulações específicas a situações especiais, ex:

para hepatopatas: 8%.
para nefropatas: 6,7%.
para pediatria: 10%, contém AA indispensáveis p/ neonatos (histidina,
taurina, cistina).
 TN Parenteral
COMPONENTES NUTRICIONAIS NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
LIPÍDEOS
→Fornecido na forma de emulsão lipídica a 10% e 20% que
fornecem 1,1 kcal/mL e 2,0 kcal/mL,respectivamente

→ Taxa de infusão deve ser até 50 mL/h (emulsão 10%) e 100

mL/h (emulsão 20%) para evitar sobrecarga do retículo endotelial

Em geral, representam 20 a 40% da energia não-proteica total

e a ESPEN recomenda 1g/kg/dia.

→Emulsão de TCM associado a TCL é vantajoso

 TN Parenteral
COMPONENTES NUTRICIONAIS NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
AGUA
Calculada de maneira semelhante a Nutrição Enteral:
→ 30-35 mL/kg de peso atual ou 1 mL/kcal
 TN Parenteral
COMPONENTES NUTRICIONAIS NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
VITAMINAS E MINERAIS
PARA ADULTOS

Ficar atento
aos sinais de
deficiência!
 TN Parenteral
COMPONENTES NUTRICIONAIS NA NUTRIÇÃO
PARENTERAL
VITAMINAS E MINERAIS PARA ADULTOS

FERRO

Necessitam de reposição de ferro:

- paciente em TN parenteral prolongada

- Com sinais de deficiência de ferro, anemia ferropriva
ou depleção de ferro
 TN Parenteral
MÉTODO DE COMBINAÇÃO DA SOLUÇÃO PARENTERAL

Sistema 2 em 1 Sistema 3 em 1

Solução de glicose, como fonte Solução de glicose, como fonte

de energia de energia

Solução de aa, fonte de Solução de aa, fonte de

nitrogênio nitrogênio
Solução de lipídeos, fonte de
energia e acd graxos essenciais
Vitaminas e eletrólitos

No sistema 2 em 1, os lipídeos são oferecidos separadamente

 TN Parenteral
MÉTODO DE COMBINAÇÃO DA SOLUÇÃO PARENTERAL

Sistema 2 em 1
→ A glicose e os aminoácidos, com os eletrólitos e os oligoelementos
são misturados em uma única bolsa para infusão de modo contínuo
→ Os lipídios são administrados separadamente: diariamente se
empregados como fonte energética e
→ 2 x por semana se o objetivo for prevenir a deficiência de ácidos
graxos
→ A infusão de lipídios é conectada ao acesso da infusão de glicose +
aminoácidos. Custo maior, menos ultilizado.
✓ Uma das complicações mais frequentes era a deficiência de ácidos
graxos devido ao uso do sistema 2:1. Com a descoberta das
emulsões lipídicas infundidas em veia periférica duas vezes na
semana, essa complicação foi solucionada
 TN Parenteral
MÉTODO DE COMBINAÇÃO DA SOLUÇÃO PARENTERAL

Sistema 3 em 1
→Os três constituintes são misturados na mesma bolsa para
então serem infundidos;
→Menor tempo de enfermagem e farmácia por
bolsa/dia(=menor custo);
→Fácil manipulação no caso de pacientes em uso domiciliar;
→Menor incidência de flebite química associada à NPP.
Complicações da terapia
nutricional.
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO

Síndrome de realimentação é uma interrupção grave no equilíbrio de

eletrólito ou fluidos que é precipitada em indivíduos desnutridos
quando alimentação (nutrição oral, enteral ou parenteral) é iniciada de
forma muito agressiva após um período de nutrição inadequada.

K
Mg

P
B1

A causa mais comum de morte é a arritmia cardíaca, sendo as alterações mais

observadas relacionadas com o consumo intracelular de eletrólitos e minerais,
como o potássio, magnésio e principalmente o fósforo, devido ao intenso
anabolismo associado a depleção longa e excessiva administração de
carboidratos.
 SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO

“A Síndrome de Realimentação pode ser descrita como uma

condição potencialmente letal, onde ocorre uma desordem severa
de eletrólitos, minerais, fluidos corporais e vitaminas, associada a
anormalidades metabólicas em pacientes predispostos, quando
realimentados, seja por via oral, enteral ou parenteral. As
alterações mais observadas nesta síndrome, envolvem o consumo
intracelular de eletrólitos e minerais como o potássio, o magnésio e
principalmente o fósforo, devido ao intenso anabolismo associado a
depleção longa e excessiva administração de carboidratos, que
favorece a entrada de potássio e fósforo na célula, resultando em
hipofosfatemia grave e letal”.
 SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO

A SR ocorre após o início da terapia nutricional (TN), independente da via de alimentação

principalmente, quando esta é realizada de forma plena e agressiva nos primeiros 3 dias de
início da TN

Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32
 Terapia nutricional enteral
COMPLICAÇÕES DA TN ENTERAL
→ Complicações mecânicas

São relacionadas ao deslocamento ou remoção da sonda

Causas: Prevenção

-Má-fixação da sonda -Fixação adequada da sonda

- Movimentos bruscos -Usar sonda de poliuretano
-Administração de - Usar de medicamento triturado
medicamentos na sonda ou não uso de medicamento
- Tosse, náuseas, vômitos - Irrigar com 20-25 mL de água
-Sonda de Calibre inadequado potável após medicamento, ou a
- Obstrução da sonda cada 2-4h.

(WAITZBERG, 2017)
 Terapia nutricional enteral
COMPLICAÇÕES DA TN ENTERAL
→ Complicações gastrointestinais: Diarreia, constipação, náuseas
e vômitos

Náuseas e vômitos de 2,5 a 10 % dos casos

Diarreia de 3 a 68 % dos casos

Constipação = influenciada por alterações eletrolíticas, falta de

ingestão adequada de água e fórmulas com baixo teor de fibras.

DICA !!! AUMENTAR O VOLUME DE ÁGUA

INSERIR SUCO DE FRUTAS (MAMÃO, AMEIXA SECA)

(WAITZBERG, 2017)
 Terapia nutricional enteral

DIARREIA

Causas: Prevenção
-Velocidade de infusão
inadequada -Usar água potável
- Dietas hipercalóricas - Preparo de dieta em ambiente
- Contaminação bacteriana da estéril
dieta - Frascos descartáveis
-Manipuladores sem infecção

(WAITZBERG, 2017)
 Terapia nutricional enteral

NÁUSEAS E VÔMITOS

Causas: Prevenção
-Volumes muito grandes, -Administrar a NE à temperatura
administrados de forma muito ambiente, em fluxo lento e
rápida; regular, de preferência em bomba
-Posição da sonda; o seu de infusão
deslocamento para o esôfago - Monitorar atentamente o volume
pode provocar regurgitação e residual gástrico e os ruídos
vômitos hidroaéreos

(WAITZBERG, 2017)
 Terapia nutricional enteral

COMPLICAÇÃO PULMONAR

ASPIRAÇÃO
Causas: Prevenção
- Posição inadequada da
sonda -Manter a sonda em posição
- Retardo do esvaziamento adequada – (ideal pós-pilórica)
gástrico
- Vômito, tosse - Manter o pct sentado ou tronco
- RGE no ângulo de 30º durante ou
imediatamente após as refeições

(WAITZBERG, 2017)
 Terapia nutricional enteral
COMPLICAÇÕES DA TN ENTERAL
→ Complicações otorrinolaringológicas:

Sinusite após 7 dias de uso de sonda nasal de grosso calibre

Esofagite é devida ao refluxo de ácido do estômago para o

esôfago

→ Complicações infecciosa:

A principal complicação infecciosa é a gastroenterocolite por

contaminação microbiana no preparo (diluição, envasamento e
administração) da fórmula.

(WAITZBERG, 2017)
 TN Parenteral

Complicações na Nutrição Parenteral

Relacionadas ao cateter Provável etiologia
Pneumotórax Lesão pleural durante inserção de
cateter
Embolia pulmonar Entrada de ar pelo cateter durante
implante ou desconexão do sistema
de infusão
Trombose venosa Trauma mecânico, hipofluxo,
osmolalidade da solução,
coagulopatia, sepse
Oclusão do cateter Formação de coágulo,dobras e
estenose na fixação do cateter
Flebite Utilização por tempo prolongado do
acesso periférico ou administração
de soluções hipertônicas
Infecção Técnica inapropriada, cuidados
inadequados, solução contaminada
 TN Parenteral

Complicações na Nutrição Parenteral

METABÓLICAS Provável etiologia
Hiperglicemia Infusão rápida de solução
concentrada de dextrose
Hipoglicemia Interrupção abrupta da NP,excesso de
insulina
Hiponatremia(sódio ↓) Administração excessiva de fluidos

Hipervolemia Administração excessiva de fluidos,

disfunção renal, ICC, falência
hepática
Hipovolemia Administração inadequada de fluidos,
diurese excessiva
Hipercalemia(potássio ↑) Disfunção renal, administração
excessiva de potássio, uso de
poupadores de potássio, deficiência
de insulina, hiperglicemia
 TN Parenteral

Complicações na Nutrição Parenteral

METABÓLICAS Provável etiologia
Hipocalemia Oferta inadequada de potássio, perda
urinária,translocação intracelular
Fígado gorduroso Não está bem explicada (excesso de CHO,
calorias, gordura, aminoácidos?)
Atrofia do TGI Atrofia das vilosidades

Glutamina –manter a integridade da mucosa (atrofia ocorre em torno de 10

dias no paciente crítico)
• Não exceder uma dose diária de 0,3 –0,4g de glutamina/kg de peso.
CASOS CLÍNICOS (AVALIE A CONDUTA ADOTADA)

• LOM, 63 anos, moradora de rua, encontrava-se desnutrida. Foi internada

para tratamento de pneumonia. Estava internada há 1 mês e encontrava-se
em dieta por via oral, porém demorando a ganhar peso. Foi indicada
Nutrição Parenteral conjuntamente à dieta por via oral, objetivando aumentar
o aporte calórico para promover ganho ponderal.

• MLN, 79 anos, dona de casa ao tomar banho sozinha teve queda e sofreu
traumatismo craniano. Deu entrada na emergência com ausência de nível de
consciência. Respira em ar ambiente e apresenta boa condição
hemodinâmica, aparentemente encontra-se eutrófica. A tomografia cerebral
mostra fratura de crânio sem comprometimento de massa encefálica. A
equipe de terapia nutricional iniciou Nutrição enteral com posicionamento de
sonda no jejuno, por conta da presença de distúrbios neurológicos.
CASOS CLÍNICOS (AVALIE A CONDUTA ADOTADA)

• PRS, 70 anos, aposentado, com história de hipertensão arterial controlada

com medicamentos. Apresentou acidente vascular cerebral (AVC) há dois
dias. Evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, em uso de
ventilação mecânica, com febre alta e ruídos hidroaéreos presentes
(peristalse presente). Em uso de antibióticos. Paciente nega histórico de
diabetes e dislipidemia. A equipe de terapia nutricional optou por iniciar
nutrição parenteral.

• EGN, 20 anos, estudante, internado há 45 dias em coma devido a trauma

cranioencefálico e sob terapia nutricional enteral com sucesso por sonda
posicionada no pós-pilórico desde a internação suprindo sua necessidade
nutricional. Não há previsão clínica de melhora do estado de consciência do
paciente. O paciente não apresentava antecedentes clínicos e cirúrgicos antes
do acidente. Encontra-se com estado nutricional de eutrofia. A equipe de
terapia nutricional optou por não alterar a TNE.
A alimentação enteral é uma forma de suporte nutricional em pacientes que não
apresentam capacidade de ingerir ou digerir adequadamente alimentos, mas que tem a
capacidade de absorção intestinal adequada. Quais são as vantagens desse método para
o paciente?

a)É um procedimento complexo, de alto risco para a colocação de tubo (sonda) no

trato gastrintestinal, mas que preservam a estrutura e função gastrintestinal.

b)É um procedimento simples, de baixo risco para a colocação de tubo (sonda) no trato
gastrintestinal, mas que preservam a estrutura e a função gastrintestinal.

c)É um procedimento complexo, de baixo risco para a colocação de tubo (sonda) no

trato gastrintestinal e não preservam a estrutura e a função gastrintestinal.

d)É um procedimento simples e de baixo risco para a colocação de tubo (sonda) no

trato gastrintestinal, mas não preservam a estrutura, existem poucas fórmulas
disponíveis.

e)É um procedimento simples e alto risco para a colocação de tubo (sonda) no trato
gastrintestinal, mas que preservam a estrutura, existem poucas fórmulas disponíveis
 Referências

▪ VASCONCELOS, V G. Avaliação nutricional. 1ª edição. São Paulo: Pearson, 2016.

▪ ROSS, A C; CABALLERO, B; COUSIN, R J; TUCKER,K L; ZIEGLER, T R. Nutrição Moderna
de Shils: na saúde e na doença. 11ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
▪ COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato; COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato (Org.).
Biodisponibilidade de nutrientes.. Barueri-SP: Manole, 2016.
▪ WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5.ed. São
Paulo: Atheneu, 2017

Obrigada!