7391 Article 107415 1 10 20200820

Research, Society and Development, v. 9, n.
9, e305997391, 2020
(CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i9.7391
Tratamento cirúrgico de fratura de mandíbula atrófica severamente deslocada: relato
de caso
Surgical treatment of severely displaced atrophic jaw fracture: a case report
Tratamiento quirúrgico de fractura atrófica de la mandíbula muy desplazada: informe
de un caso
Recebido: 06/08/2020 | Revisado: 13/08/2020 | Aceito: 14/08/2020 | Publicado: 20/08/2020
Luis Ferreira de Almeida Neto

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3141-1227
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil
E-mail: luisneto_w@hotmail.com
Karolina Pires Marcelino
E-mail: karlolpiresm@gmail.com
Juliana Augusta Nascimento de Souza
Universidade Potiguar, Brasil
E-mail: julianasouzaodontologia@gmail.com
João Lucas Rifausto Silva
E-mail: jlrifausto@gmail.com
Bruno Bezerra de Souza
E-mail: brunoodontologia@gmail.com
Luiz Carlos Moreira Junior
Universidade de Fortaleza, Brasil
E-mail: luizcarlosctbmf@gmail.com
1
Research, Society and Development, v. 9, n. 9, e305997391, 2020
Adriano Rocha Germano
E-mail: adrianorgermanoufrn@yahoo.com.br
Wagner Ranier Maciel Dantas
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4904-187X
E-mail: wagnerranier@yahoo.com.br
André Luiz Marinho Falcão Gondim
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3581-419X
E-mail: algondim@yahoo.com.br
Resumo
As fraturas de mandíbulas atróficas geralmente ocorrem em indivíduos idosos, nos quais a
osteogênese está diminuída, osso cortical é denso e suprimento sanguíneo diminuído. É
consenso na literatura que o tratamento das fraturas de mandíbula atrófica permanece como
um grande desafio para a traumatologia maxilofacial, tendo em vista a baixa disponibilidade
de osso e as características morfológicas e biomecânicas de uma mandíbula desdentada. Este
trabalho tem como objetivo relatar um caso de tratamento cirúrgico de fratura bilateral de
mandíbula atrófica. O paciente do gênero masculino, 61 anos de idade, compareceu ao serviço
de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, após ter sido vítima de acidente
motociclístico, sem o uso dos materiais de proteção individual, evoluindo com fratura
bilateral de mandíbula. Ao exame físico, o paciente apresentava diástase em área de corpo
mandibular bilateral e no exame intraoral foi observado equimose na região de assoalho
bucal. O tratamento consistiu em uma abordagem cirúrgica extraoral, sob anestesia geral,
acesso transcervical, redução e osteossíntese dos cotos fraturados com uma placa do sistema
2.4mm locking em cada uma das fraturas. A terapia proporcionou ao paciente retomada de
suas funções de mastigação com ganho em qualidade de vida. Conclui-se que as fraturas de
mandíbulas atróficas são pouco comuns, mas com o aumento da população idosa nos
próximos anos, espera-se que sua incidência aumente e é imprescindível ao cirurgião
bucomaxilofacial conhecer e saber as possibilidades de tratamento disponíveis.
Palavras-chave: Mandíbula; Arcada Edêntula; Idoso; Cirurgia Bucal; Procedimentos
Cirúrgicos Bucais.
2
Abstract
Atrophic mandible fractures usually occur in elderly individuals, in which osteogenesis is
decreased, cortical bone is dense and blood supply is decreased. There is a consensus in the
literature that the treatment of atrophic mandible fractures remains a major challenge for
maxillofacial traumatology, considering the low availability of bone and the morphological
and biomechanical characteristics of a toothless mandible. This paper aims to report a case of
surgical treatment of bilateral atrophic mandible fracture. The male patient, 61 years old,
attended the Oral and Maxillofacial Surgery service, after being the victim of a motorcycle
accident, without the use of individual protection materials, evolving with bilateral mandible
fracture. On physical examination, the patient had diastasis in the bilateral mandibular body
area and in the intraoral examination, ecchymosis was observed in the floor of the mouth. The
treatment consisted of an extraoral surgical approach, under general anesthesia, transcervical
access, reduction and osteosynthesis of fractured jaw with a 2.4mm locking system plate in
each fracture. The therapy allowed the patient to resume his chewing functions with a gain in
quality of life. It is concluded that atrophic mandible fractures are uncommon, but with the
increase in the elderly population in the coming years, it is expected that its incidence will
increase, and it is essential for the maxillofacial surgeon to recognize the available treatment
possibilities.
Keywords: Mandible; Edentulous Jaw; Aged; Oral Surgery; Oral Surgical Procedures.
Resumen
Las fracturas atróficas de la mandíbula generalmente ocurren en personas de edad avanzada,
en quienes la osteogénesis disminuye, el hueso cortical es denso y el suministro de sangre
disminuye. Existe un consenso en la literatura de que el tratamiento de las fracturas de la
mandíbula atrófica sigue siendo un desafío importante para la traumatología maxilofacial,
dada la baja disponibilidad de hueso y las características morfológicas y biomecánicas de una
mandíbula sin dientes. Este artículo tiene como objetivo informar un caso de tratamiento
quirúrgico de fractura mandibular atrófica bilateral. El paciente masculino, de 61 años, asistió
al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, luego de ser víctima de un accidente de
motocicleta, sin el uso de materiales de protección individual, evolucionando con fractura
mandibular bilateral. En el examen físico, el paciente tenía diástasis en el área bilateral del
cuerpo mandibular y en el examen intraoral, se observó equimosis en la región del piso
vestibular. El tratamiento consistió en un abordaje quirúrgico extraoral, bajo anestesia
general, acceso transcervical, reducción y osteosíntesis de muñones fracturados con una placa
3
de sistema de bloqueo de 2.4 mm en cada fractura. La terapia permitió al paciente reanudar
sus funciones de masticación con un aumento en la calidad de vida. Se concluye que las
fracturas de la mandíbula atrófica son poco frecuentes, pero con el aumento de la población
de edad avanzada en los próximos años, se espera que su incidencia aumente y es esencial que
el cirujano maxilofacial conozca y conozca las posibilidades de tratamiento disponibles.
Palabras clave: Mandíbula; Arcada Edéntula; Anciano; Cirugía Bucal; Procedimientos
Quirúrgicos Orales.
1. Introdução
O trauma maxilofacial tem se tornado uma importante causa de morbidade,

principalmente, nos países subdesenvolvidos, sendo considerado um problema de saúde
pública, uma vez que tem como característica apresentar consideráveis danos aos indivíduos.
O trauma de face pode gerar sequelas físicas irreversíveis, acarretando comprometimento
psicossocial severo, o que gera altos custos aos sistemas de saúde, devido à necessidade de
internação e tratamentos de alta complexidade (Marinho et al., 2015).
É consenso na literatura que o tratamento das fraturas de mandíbula atrófica
permanece como um grande desafio para a traumatologia maxilofacial, tendo em vista a baixa
disponibilidade de osso e as características morfológicas e biomecânicas de uma mandíbula
desdentada. Além disso, a atrofia severa é observada geralmente em indivíduos de idade
avançada, o que adiciona aos desafios do tratamento a fisiologia do paciente idoso, em que
podemos destacar a redução da capacidade de reparo tecidual (Gerbino, Roccia, Gioanni, &
Berrone, 1999; Gerbino et al., 2018; Brucoli et al., 2020).
O tratamento das fraturas de mandíbula atrófica sofreram inúmeras mudanças com o
decorrer do tempo, e fazendo uma análise histórica podemos observar que as principais
mudanças nos paradigmas nas abordagens a essas fraturas ocorreram após o começo da
segunda guerra mundial, que vão desde o uso de bandagens, esplintes maxilomandibulares,
fixação externa com pinos, osteossíntese com fio de aço até a redução aberta com
osteossíntese com placas e parafusos de titânio (Castro-Núñez, Cunningham & Van Sickels,
2017; Brucoli et al., 2020).
Todavia, historicamente persiste a falta de consenso sobre a melhor forma de tratar tais
fraturas com controvérsias no uso da abordagem aberta ou fechada; na fixação interna ou
externa, quando na redução interna o melhor tipo de placa e em quais casos, o melhores
4
métodos de fixação; abordagem intra ou extraoral e quando a enxertia óssea deve ser
empregada (Ellis III & Price, 2008).
Logo, o objetivo deste estudo é apresentar um caso de tratamento de fratura bilateral
de corpo mandibular com um elevado grau de diástase, demostrando o manejo cirúrgico e as
características pertinentes ao tratamento deste trauma.
2. Metodologia
Este trabalho trata-se de um estudo de caso, descritivo e qualitativo. Conforme Pereira,

Shitsuka, Parreira & Shitsuka (2018) este tipo de estudo refere-se a uma descrição de um
assunto específico, detalhando-o de forma eficaz que possa evidenciar suas nuances e
qualificar sua relevância. No trabalho em questão, evidencia-se o tratamento cirúrgico de um
paciente idoso portador de uma mandíbula edêntula e atrófica que sofreu fratura bilateral de
corpo mandibular após um trauma. Em relação aos aspectos éticos, foram fornecidas
informações ao paciente por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e
a autorização do procedimento ocorreu mediante assinatura deste documento.
3. Estudo de Caso
Paciente M. P. S., gênero masculino, 61 anos, compareceu ao serviço de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(CTBMF-UFRN), após ter sido vítima de acidente motociclístico, sem o uso dos materiais de
proteção individual, evoluindo com fratura bilateral de mandíbula. No exame físico extraoral,
como pode ser visto na Figura 1, foi observada diástase em área de corpo mandibular bilateral
com mobilidade interfragmentária e no exame físico intraoral foi observado edentulismo total,
abertura bucal de 44mm e equimose na região de assoalho bucal, indicativo de fratura
mandibular.
5
Figura 1 – Imagens pré-operatórias do paciente. A: Foto ¾ do lado direto, onde observa-se a
diástase na região de corpo mandibular direito; B: Foto frontal, evidenciando sutura em
posição na região mentoniana e dificuldade de selamento labial; C: Foto ¾ do lado esquerdo,
na qual pode ser observada descontinuidade do corpo mandibular esquerdo.
Fonte: Autores, (2020).
Diante dos achados clínicos foi inicialmente solicitado exame de imagem tipo
radiografia panorâmica, sendo evidenciada a presença de traços de fratura na área de corpo
mandibular bilateralmente, caracterizando uma fratura tipo alça de balde. Posteriormente, foi
solicitada a tomografia computadorizada multislice, é possível confirmar nas reconstruções
tridimensionais (3D) da tomografia computadorizada na Figura 2, a presença de fratura com
traço único bilateral em corpo mandibular com rotação horária do segmento distal fraturado.
Após discussão e planejamento do caso foram solicitados exames laboratoriais e parecer
cardiológico.
6
Figura 2 – Imagens da tomografia computadorizada. A: Reconstrução 3D vista ¾ do lado
direito, na qual pode-se observar a fratura do corpo mandibular direito e rotação horária do
fragmento; B: Reconstrução 3D vista frontal, pode-se observar a atrofia mandibular com
superficialização do Nervo Alveolar Inferior na borda superior da mandíbula; C:
Reconstrução 3D vista ¾ do lado esquerdo, mostrando o deslocamento da fratura do corpo
mandibular esquerdo.
O procedimento cirúrgico consistiu em uma abordagem transcervical, visualizado na

Figura 3A, mobilização dos segmentos fraturados, redução anatômica dos cotos fraturados,
osteossíntese das fraturas com duas placas de titânio do sistema 2.4mm de travamento placa-
parafuso (locking), onde as placas foram fixadas na borda lateral dos segmentos da
mandíbula, com 3 parafusos de cada lado dos traços da fratura, como visto nas Figuras 3B e
3C. Em seguida, foi realizada a sutura dos tecidos por planos e o paciente foi encaminhado a
sala de recuperação pós-anestésica.
Figura 3 – Imagens do transoperatório. A: exposição da fratura através do acesso

transcervical; B: redução e fixação da fratura com placa 2.4 locking do lado direito; C:
redução e fixação da fratura com placa 2.4 locking do lado esquerdo; D: vista ínfero-superior
evidenciando a adaptação das placas à mandíbula.
7
Atualmente o paciente encontra-se com 01 ano de pós-operatório, apresentando boa
abertura bucal (42mm), sem sintomatologia dolorosa, sem edema residual, não apresentando
áreas de equimose no tecido mole facial ou intraoral e com excelente cicatrização dos tecidos
moles. Encontra-se sem queixas, realizando funções de mastigação, de volta a sua rotina
habitual e com ganho em qualidade de vida. Foi solicitado exame de imagem pós-operatório,
que pode ser visualizado na Figura 4, onde é possível observar a adequada fixação do material
de síntese óssea, assim como excelente redução dos segmentos ósseos.
Figura 4 – Radiografia panorâmica pós-operatória, na qual observa-se material de

osteossíntese em posição.
4. Discussão
A população idosa no Brasil ultrapassa 13,7% (28 milhões de pessoas) e segundo

projeção realizada pelo IBGE tende a dobrar até 2050 (IBGE, 2014). A pirâmide etária
brasileira passa por um processo de inversão, a qual 700 mil novos idosos são acrescidos por
ano. Desta forma, o Brasil passa por um processo de transição demográfica e Antes,
Schneider & D'orsi (2015) preveem que estaremos entre os seis países com o maior número
de idosos até 2025. Sabe-se que com o envelhecimento populacional, há também uma
diminuição da higienização bucal e aumento de doenças orais (cárie e/ou doença periodontal),
devido à incapacidade motora, baixa autoestima e/ou uso de drogas, o que leva a perda de
dentes nos indivíduos idosos (Caldas, Caldas, Oliveira, Amorim & Barros, 2005; Emam,
Ferguson & Jatana, 2017; Coll et al., 2020).
Para Caldas et al. (2005) o idoso é visto como um indivíduo edêntulo, sendo este fato
confirmado nos seus estudos. O edentulismo leva a uma reabsorção do rebordo mandibular,
principalmente quando a mucosa sobrejacente é carregada com uma prótese dentária,
causando a atrofia mandibular (Ellis III & Price, 2008). A mandíbula se torna atrófica quando
a quantidade de osso residual é igual ou menor que 15 mm, fica mais vulnerável à fratura
8
devido à diminuição do volume ósseo (Shokri, Misch, Ducic & Sokoya, 2019). Luhr, Reidick
& Merten (1996) classificaram as mandíbulas desdentadas atróficas em três grupos com base
na altura residual, Classe I (16 a 20 mm), Classe II (11 a 15 mm) e Classe III (≤ 10 mm), na
Tabela 1 pode ser visualizado o esquema. O paciente apresentava um remanescente de 16mm
de altura mandibular, se enquadrando na Classe I.
Tabela 1 – Classificação de Luhr, Reidick & Merten (1996).
Fonte: Autores, 2020.
As fraturas de mandíbulas atróficas geralmente ocorrem em indivíduos idosos, nos

quais a osteogênese está diminuída, osso cortical é denso e suprimento sanguíneo inadequado,
condições que contribuem para o problema. Além disso, vale salientar que a suscetibilidade
ao trauma é maior à medida que o indivíduo envelhece (Paula, Abreu & Jantara, 2020). O
local mais frequente de fratura é o corpo da mandíbula, onde a não união ou união-fibrosa
ocorre frequentemente, especialmente quando a quantidade de mandíbula residual é menor
que 20mm (mandíbula atrófica) ou particularmente 10mm (mandíbula extremamente atrófica)
(Ellis III & Price, 2008; Castro-Núñez et al., 2017; Brucoli et al., 2020). O paciente do caso
em questão, trata-se de um idoso, com fratura bilateral de mandíbula, do tipo alça de balde,
que se enquadra nas características mais frequentes das fraturas de mandíbula atrófica.
No que diz respeito às fraturas mandibulares relacionadas à atrofia, inúmeras formas
de tratamento foram propostas nas últimas décadas, sendo que ainda persiste a problemática
das complicações associadas ao tratamento e das dificuldades que a fisiologia do paciente
desdentado total e idoso apresenta (Castro-Núñez et al., 2017; Emam, Ferguson & Jatana,
2017). Cirurgiões devem considerar a melhor abordagem para o tratamento de fratura com
base na severidade e localização, capacidade de visualizar e reduzir adequadamente a fratura e
experiência com a técnica (Toma, Mathog, Toma & Meleca, 2003; Madsen & Haug, 2006;
Wittwer, Adeyemo, Turhani & Ploder, 2006; Shokri et al., 2019). Neste caso, a abordagem
utilizada foi a extra-oral, devido às suas vantagens como facilitar a visualização e
9
manipulação dos fragmentos, além da sua manutenção em uma posição adequada, facilitando
a fixação já que não há necessidade de trocaters.
As miniplacas em fraturas de mandíbulas atróficas são submetidas não somente a
cargas repetidas, como também deformações repetidas e terminam fadigando. Para Ehrenfeld,
Manson & Prein (2012) no manual da AOCMF e outros autores, a aplicação de placas de
reconstrução abrangendo a área da fratura e fixada nas áreas da mandíbula onde o osso é
saudável e abundante é recomendado (Madsen & Haug, 2006; Ellis III & Price, 2008; Shokri
et al., 2019). Na osteossíntese das fraturas no presente relato foi utilizada uma placa de
reconstrução 2.4 do sistema locking de travamento placa-parafuso. A vantagem da
reconstrução com o sistema de 2,4 mm é a capacidade de fornecer fixação estável, o que é
bastante útil no tratamento de fraturas de mandíbula atrófica. Mas pode se tornar problemático
em pacientes que desejam fazer o uso de prótese dentária, em virtude da flange da prótese
colidir com a parte superior da placa de rescontrução, causando irritação dos tecidos moles e
ulceração (Ellis III & Price, 2008). O paciente em questão não fazia uso de prótese dentária
no momento pré-trauma e não pretendia fazê-lo após o procedimento cirúrgico.
O uso de enxerto ósseo imediato ou não uso ainda é algo bastante discutido, pode-se
destacar que as vantagens de usar o enxerto ósseo imediato são para facilitar a união dos cotos
fraturados, proporcionar estabilidade à fratura e adicionar espessura óssea para aumentar
possibilidades de reabilitação protética do paciente. Porém, os autores que defendem o não
uso dos enxertos, ressaltam a condição sistêmica dos pacientes idosos e frequentemente
debilitados, no qual o processo de remoção geraria uma maior morbidade ao procedimento
(Ellis III & Price, 2008; Shokri et al., 2019). No caso relatado, o paciente não utilizava
prótese e não tinha pretensão de realizar a reabilitação oral com prósteses sobre implantes
dentários e a osteossíntese com placa de reconstrução é capaz de fornecer estabilidade a
mandíbula fraturada. Sendo assim, foi preferível não estender o procedimento e não realizar o
enxerto ósseo imediato, não aumentando a morbidade da cirurgia.
É importante ressaltar que as fraturas ósseas nas pessoas idosas são consideradas um
problema de saúde pública (Paula, Abreu & Jantara, 2020). Desta forma, com o
envelhecimento da população faz-se relevante capacitar os profissionais para o atendimento
ao idoso, ressaltando todas as fragilidades deste grupo (Carvalho, Ribeiro, Câmara & Pierote,
2020). Sendo assim, é imprescindível a atualização e atuação dos cirurgiões buco-maxilo-
faciais na condução desses casos de fraturas de mandíbulas atróficas em idosos.
10
5. Considerações Finais
Conclui-se que o tratamento das fraturas de mandíbulas atróficas com placas de

reconstrução são eficazes e o uso de enxerto ósseo simultâneos aumenta as possibilidades de
reabilitação oral do paciente no pós-operatório. Entretanto, nem todos os casos é possível a
realização de enxertos ósseos imediatos, seja pela condição sistêmica do paciente ou pela
morbidade que a sua realização traria ao procedimento. Com este estudo é possível constatar
que as fraturas de mandíbulas atróficas são pouco comuns, mas com o aumento da população
idosa nos próximos anos, espera-se que sua incidência aumente e é imprescindível ao
cirurgião buco-maxilo-facial conhecer e saber as possibilidades de tratamento disponíveis.
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systems: a retrospective study. Journal of oral and maxillofacial surgery, 64(2), 230-234.
Porcentagem de contribuição de cada autor no manuscrito

Luis Ferreira de Almeida Neto – 15%
Karolina Pires Marcelino – 15%
Juliana Augusta Nascimento de Souza – 15%
João Lucas Rifausto Silva – 8%
Bruno Bezerra de Souza – 8%
Luiz Carlos Moreira Junior – 8%
Adriano Rocha Germano – 8%
Wagner Ranier Maciel Dantas – 8%
André Luiz Marinho Falcão Gondim – 15,00%
13

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Recebido: 06/08/2020 | Revisado: 13/08/2020 | Aceito: 14/08/2020 | Publicado: 20/08/2020

Luis Ferreira de Almeida Neto

O trauma maxilofacial tem se tornado uma importante causa de morbidade,

Este trabalho trata-se de um estudo de caso, descritivo e qualitativo. Conforme Pereira,

Paciente M. P. S., gênero masculino, 61 anos, compareceu ao serviço de Cirurgia e

Fonte: Autores, (2020).

Fonte: Autores, (2020).

O procedimento cirúrgico consistiu em uma abordagem transcervical, visualizado na

Figura 3 – Imagens do transoperatório. A: exposição da fratura através do acesso

Fonte: Autores, (2020).

Figura 4 – Radiografia panorâmica pós-operatória, na qual observa-se material de

Fonte: Autores, (2020).

A população idosa no Brasil ultrapassa 13,7% (28 milhões de pessoas) e segundo

Tabela 1 – Classificação de Luhr, Reidick & Merten (1996).

Fonte: Autores, 2020.

As fraturas de mandíbulas atróficas geralmente ocorrem em indivíduos idosos, nos

Conclui-se que o tratamento das fraturas de mandíbulas atróficas com placas de

Carvalho, G. A. O., Ribeiro, A. D. O. P., Câmara, J. V. F., & Pierote, J. J. A. (2020).

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Madsen, M. J., & Haug, R. H. (2006). A biomechanical comparison of 2 techniques for

Porcentagem de contribuição de cada autor no manuscrito

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