PBL 2

PROBLEMA 2 Abertura: 20/02/24 Fechamento: 27/02/24 Coordenador:

Relator:
Será que consegui?

Carol amadureceu! Esqueceu-se do Enzo e casou-se com Lorenzo. Sonha em

ter um bebê, talvez gêmeos, se não for perigoso. Anima-se com o atraso
menstrual de 7 dias e o leve enjoo que sentiu pela manhã. O teste da farmácia
não foi conclusivo, agendou um ultrassom para essa tarde.

Seus pais estranharam a proibição do cigarro em sua casa, além da mudança

em sua dieta e a ingestão de vitaminas. “Virou natureba”, segundo sua mãe,
“até a cervejinha está recusando!”

“Não sei se estou impressionada ou se meus seios estão maiores” “Se eu

estiver certa e não tiver errado nos cálculos...terei meu maior presente de
aniversário em 18 de abril de 2024”, pensa Carol.

Objetivos:

1. Descrever Sinais e Sintomas da Gestação?

Diagnóstico clínico

Os sintomas da gravidez são classificados em de presunção, de probabilidade

e de certeza.

Sinais de presunção

Quatro semanas

Amenorreia

É o sinal mais precoce. Em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares e

vida sexual ativa, a ausência da menstruação pressupõe gravidez.

■ Cinco semanas

■ Náuseas

Durante o primeiro trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem

de náuseas, geralmente matutinas, tendo como consequência imediata vômitos
e anorexia. Outras, ao contrário, apresentam maior apetite, não sendo rara sua
perversão (pica ou malácia) ou extravagância alimentar.

• ÊMESE X HIPERÊMESE

- A êmese gravídica se diferencia da hiperêmese gravídica pela intensidade de

sintomas;

- A hiperêmese gravídica pode levar a morte tanto a paciente quanto o feto,

caso seja muito grave ou se a mulher não receber a devida atenção.
■ Congestão mamária

Com 5 semanas, as pacientes relatam que as mamas estão congestas e

doloridas. Na 8a semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e
surgem os tubérculos de Montgomery; em torno de 16 semanas, é produzida
secreção amarela (colostro), e pode ser obtida por expressão mamária correta.
Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em
torno da 20a semana, surge a aréola secundária, que aumenta a pigmentação
em volta do mamilo.

■ Seis semanas

■ Polaciúria

No segundo e no terceiro mês de gestação, o útero, com maior volume e em

anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com
emissão de quantidade reduzida de urina. No segundo trimestre, tal
sintomatologia cessa, retornando nas duas últimas semanas, ao insinuar a
apresentação fetal.

■ Sinais de probabilidade

■ Seis semanas

■ Amenorreia

Após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal de

amenorreia, o que nem sempre indica gravidez, pois esse sintoma também
ocorre em diversas circunstâncias fisiológicas e patológicas. O aleitamento e a
menopausa determinam amenorreia; contudo, muitas mulheres concebem
durante o aleitamento ao se intercalar o ciclo ovulatório. Há pacientes que
gestam sucessivamente, ano após ano, sem ter restabelecido o ciclo
menstrual. A fecundação após alguns meses de amenorreia climatérica é difícil,
embora não seja impossível.

Dentre as amenorreias patológicas, destacam-se as de origem emocional e as

vigentes durante o uso dos anovulatórios.

Embora seja mais escassa, a perda sanguínea cíclica semelhante à

menstruação não exclui gravidez, pois isso pode ocorrer nos primeiros meses
(hemorragia de implantação ovular).

■ Aumento do volume uterino

O toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao útero. Fora

da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do estreito superior; na
gravidez, expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10
semanas, de uma laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a
termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica.

■ Oito semanas
■ Alteração da consistência uterina

O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência

cística, elástico- pastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar) (Figura 7.1
C e D). Por vezes, o amolecimento intenso dessa região faz parecer que o
corpo está separado do colo.

■ Alteração do formato uterino

Inicialmente, o útero cresce de modo assimétrico, desenvolvendo-se mais

acentuadamente na zona de implantação. A sensação tátil é de abaulamento e
amolecimento no local, sendo possível notar, eventualmente, sulco separando
as duas regiões (sinal de Piskacek) (Figura 7.1 B). Na ausência de gravidez,
em geral, os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a
matriz de piriforme assume o formato globoso, o dedo que examina encontra-
os ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin) (Figura 7.1 B). Há
percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de
Osiander) devido à hipertrofia do sistema vascular.

O procedimento do toque é completado pelo exame especular, que poderá

precedê-lo de acordo com a rotina estabelecida. Ao entreabrir a vulva, destaca-
se a coloração violácea da sua mucosa (vestíbulo e meato uretral),
denominada sinal de Jacquemier ou de Chadwick; a mesma tonalidade da
mucosa vaginal constitui o sinal de Kluge.

Figura 7.1 ■ Diagnóstico clínico da gravidez. A. Relações do útero com a

bexiga. B. Formato assimétrico do útero, conforme o local da nidificação (sinal
de Piskacek). Com o desenvolvimento subsequente, a matriz se torna globosa,
o que é revelado por meio de toque combinado e palpar profundo dos fundos
de saco laterais (sinal de Nobile-Budin). C e D. Amolecimento do istmo: o toque
combinado o evidencia (sinal de Hegar).

■ Dezesseis semanas
■ Aumento do volume abdominal

Conforme já mencionado, o útero torna-se palpável com 12 semanas e nota-se

o aumento do volume abdominal progressivo em torno de 16 semanas.

■ Sinais de certeza

São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos

cardiofetais e pela sua movimentação ativa; a ultrassonografia é capaz de
rastreá-los com 7 a 8 semanas.
■ Catorze semanas

■ Sinal de Puzos

Trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com

os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, ocorre
impressão de rechaço quando o concepto se afasta e quando ele retorna
(Figura 7.2).

■ Dezoito semanas

Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto

Inicialmente discretos, tornam-se vigorosos com o evoluir da gestação.

Palpação dos segmentos fetais

Nesse período, o volume do feto é maior e começa-se a palpar cabeça e

membros.

De vinte a vinte e uma semanas

Auscultação

Trata-se da identificação dos batimentos cardíacos fetais (bcf), o mais fidedigno

dos sinais de gravidez. Sua comprovação, com o estetoscópio de Pinard,
atualmente é obtida com sonar- Doppler.

Figura 7.2 ■ Rechaço fetal (sinal de Puzos).

■ Diagnóstico hormonal
Constitui, atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez
incipiente, de acordo com sua precocidade e exatidão.
Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo.
Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio,
começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser
encontradas no plasma ou na urina maternos.

Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico,

radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA).

■ Testes imunológicos

O hCG é uma proteína e, como tal, induz à formação de anticorpos (antissoro)

em outros animais (p. ex., coelho). O antissoro é utilizado para identificar
hormônios na urina a ser examinada, embora seja necessário tornar visível a
reação; isso é possível, basicamente, com hemácias ou partículas de látex.

É necessário observar se a urina está bastante concentrada, a fim de melhorar

a sensibilidade dos testes.

▶ Prova de inibição da aglutinação do látex. Denominada teste de lâmina, é

de leitura rápida, com duração de poucos minutos. Apresenta dois
inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível e a sensibilidade é
menor (1.500 a 3.500 UI/l).

▶ Prova de inibição da hemaglutinação. Chamada teste de tubo, oferece

leituras em 2 h, raramente de interpretação duvidosa, e com mais sensibilidade
(750 a 1.000 UI/l). Recentemente, foi lançada uma variante, na qual o antissoro
(e não as hemácias) tem o hCG ligado, o que inverte a imagem dos resultados.
Denomina-se hemaglutinação passiva reversa, utiliza dois anticorpos
monoclonais (camundongo) e oferece sensibilidade desde o nível de 75 UI/l.

Na prática, para que o exame seja realizado, aconselha-se que o atraso

menstrual ultrapasse 10 a 14 dias. Assim, a prova de inibição da
hemaglutinação oferece sensibilidade de 97 a 99%. Com a nova modalidade,
afirma-se que o mesmo pode ser obtido com 1 a 3 dias de amenorreia.
Medicamentos psicotrópicos, proteinúria e mulheres no climatério (reação
cruzada com o LH, neste caso, em teor bem mais elevado) podem determinar
resultados falso-positivos; os falso- negativos ocorrem em urinas de baixa
densidade (grandes volumes nicteméricos, acima de 2 l), na primeira ou na
segunda semana do atraso menstrual e, ocasionalmente, durante o segundo
trimestre, quando é mais baixo o limite inferior dos níveis de hCG.

■ Testes radioimunológicos

Testes radioimunológicos consistem na dosagem de hCG por método

radioimunológico (RIA), com base na competição do hormônio em questão com
traçador adequado (o próprio hormônio marcado com radioiodo), conforme a
quantidade fixa de antissoro.

A dificuldade nesse procedimento é a reação cruzada com LH hipofisário, que

é corrigida ao fazer a dosagem da subunidade beta do hCG, que é mais
específica e, atualmente, é a única de uso corrente. A dosagem de hCG-β
possibilita diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias da concepção, e

sensibilidade de 5 mUI/ml. Os resultados são obtidos em aproximadamente 4

h, o que torna possível aos laboratórios especializados o fornecimento de duas
séries por dia.

■ Teste ELISA

O enzima-imunoensaio (ELISA) apresenta a mesma base teórica do RIA;

contudo, substitui o hormônio marcado com radioisótopo por enzima, capaz de
atuar sobre um substrato incolor e originar produto colorido. A intensidade da
cor obtida é proporcional à quantidade de hormônio. Sua principal vantagem é
o maior tempo de vida útil, pois não contém radioisótopos (de atividade
limitada). Para dosar o hCG-β, sua sensibilidade é de 25 mUI/ml 14 a 17 dias
após a concepção.

■ Diagnóstico ultrassonográfico

Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia transvaginal no primeiro

trimestre da gravidez. Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero, começa
a aparecer formação arredondada, anelar, de contornos nítidos, que
corresponde à estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco
gestacional (SG) (Figura 7.3). A partir de 5 semanas, é possível visualizar a
vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação
cardíaca bcf (Figura 7.4).

Figura 7.3 ■ Gestação de 5 semanas. SG, saco gestacional.

Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a

placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no útero. Com 12
semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura
definida com 16 semanas.

A Tabela 7.1 mostra marcos importantes ocorridos à ultrassonografia

transvaginal no primeiro trimestre.
Figura 7.4 ■ Gestação de 8 semanas (ultrassonografia 3D). E, embrião; VV,
vesícula vitelina.

■ Pontos-chave
O diagnóstico da gravidez pode ser clínico, hormonal e ultrassônico.
O diagnóstico clínico apresenta sinais de presunção, de probabilidade e de
certeza.

São sinais de presunção: amenorreia (4 semanas), náuseas (5 semanas),

mamas congestas e doloridas (5 semanas), aréola primária e tubérculos de
Montgomery (8 semanas), colostro (16 semanas), rede de Haller (16 semanas)
e aréola secundária (20 semanas).

Os principais sinais de probabilidade são: amenorreia (10 a 14 dias de atraso),

aumento do volume uterino ao toque (6 semanas), amolecimento do istmo
uterino (sinal de Hegar) (8 semanas), útero globoso (sinal de Nobile-Budin) (8
semanas), pulso vaginal (sinal de Osiander) (8 semanas) e vestíbulo azulado
(sinal de Jacquemier) (8 semanas).

Os sinais de certeza são aqueles decorrentes do concepto: rechaço fetal

intrauterino (sinal de Puzos) (14 semanas), percepção e palpação de
movimentos ativos do feto (18 semanas) e ausculta clínica (20 semanas).

O diagnóstico hormonal é feito pela detecção da gonadotrofina coriônica

humana (hCG) na urina (testes imunológicos) ou no sangue (testes
radioimunológicos [RIA], ELISA).

Os testes RIA e ELISA dosam o hCG-b, não apresentando reação cruzada

com o LH.
Os testes hormonais modernos que dosam o hCG-β no sangue são capazes
de diagnosticar a gravidez 1 a 3 dias antes do atraso menstrual. Atualmente, a
ultrassonografia transvaginal é obrigatória no primeiro trimestre da gravidez.
Os marcos importantes do ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre
da gravidez são: saco gestacional (4 semanas), vesícula vitelina (5 semanas),
eco fetal com bcf (6 semanas), cabeça fetal (11 a 12 semanas) e placenta (12
semanas).

2. Correlacionar idade gestacional com exames específicos para os

períodos.

7 dias após a fecundação: Diagnóstico hormonal – Constitui, atualmente, o

melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez incipiente, de acordo com sua
precocidade e exatidão.
Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo.
Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio,
começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser
encontradas no plasma ou na urina maternos.

Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico,

radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA).

4ªa 5ª semana: Diagnóstico ultrassonográfico - a partir de 5 semanas, é

possível visualizar a vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário e a
sua pulsação cardíaca bcf

7ªa 8ª semana: Diagnóstico ultrassonografico - a existência do concepto,

anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa.

14ª semana: sinal de puzoz - trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se

obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior.
Dessa maneira, ocorre impressão de rechaço quando o concepto se afasta e
quando ele retorna.

18ª semana: palpação dos segmentos fetais - Nesse período, o volume do feto
é maior e começa-se a palpar cabeça e membros.

21ª e 22ª semanas: Auscultação - trata-se da identificação dos batimentos

cardíacos fetais (bcf), o mais fidedigno dos sinais de gravidez. Sua
comprovação, com o estetoscópio de Pinard, atualmente é obtida com sonar-
Doppler.

3. Identificar mudanças fisiológicas na gravidez.

Modificações sistêmicas

Postura e deambulação: Verifica-se alteração postural na gestante antes

mesmo da expansão de volume do útero gestante.
Metabolismo

Metabolismo glicídico: A glicose é transferida rapidamente ao feto por difusão

facilitada.
Metabolismo lipídico: Duas alterações consistentes no metabolismo materno
durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e a
hiperlipidemia gestacional.

Metabolismo do tecido adiposo materno: O aumento do peso materno durante

a gestação corresponde ao crescimento da unidade fetoplacentária e ao
acúmulo dos seus próprios tecidos, especialmente o relacionado com a
elevação de lipídios nos depósitos de gordura.
Hiperlipidemia materna: Durante a gravidez normal há aumento constante nos
triglicerídios plasmáticos e pequeno acréscimo no colesterol.
Benefícios da hipertrigliceridemia materna para o feto:

Sob condições de jejum, o fígado materno mostra aumento da atividade da

LPL, tornando-se um órgão receptor de triglicerídios circulantes, usados como
substrato para a síntese de corpos cetônicos, e esses compostos rapidamente
difundem-se pela placenta e são usados pelo feto
A atividade da lipase na placenta torna disponíveis para o feto os ácidos graxos
essenciais provenientes dos triglicerídios maternos. A lipase da placenta
hidrolisa os triglicerídios maternos, e os AGL liberados podem alcançar o feto
para serem reconvertidos em triglicerídios

A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige triglicerídios circulantes
para essa glândula, visando à produção de leite (Figura 7.2). Por esse
mecanismo, ácidos graxos essenciais da dieta materna que circulam na forma
de triglicerídios podem se tornar disponíveis para o lactente.
Ácidos graxos essenciais: Os ácidos graxos essenciais (AGE) referem-se a
lipídios que não podem ser sintetizados pelo organismo e devem provir da
alimentação.

Metabolismo proteico: A concentração da maioria dos aminoácidos está

reduzida na gravidez. As proteínas totais, embora aumentem em valores
absolutos pela hemodiluição plasmática, têm concentração diminuída.
Metabolismo hidreletrolítico: Uma das alterações sistêmicas mais notáveis
observadas na gravidez é a retenção de líquido (8 a 10 l) intra e extracelular,
especialmente responsável pelo aumento do volume plasmático. Essa
alteração hidreletrolítica é decisiva para que ocorram outras modificações
importantes, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal.

Metabolismo proteico: A concentração da maioria dos aminoácidos está

reduzida na gravidez. As proteínas totais, embora aumentem em valores
absolutos pela hemodiluição plasmática, têm concentração diminuída.
Metabolismo hidreletrolítico: Uma das alterações sistêmicas mais notáveis
observadas na gravidez é a retenção de líquido (8 a 10 l) intra e extracelular,
especialmente responsável pelo aumento do volume plasmático. Essa
alteração hidreletrolítica é decisiva para que ocorram outras modificações
importantes, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal.

Em resumo, os fatores responsáveis pela retenção de líquido estão descritos a

seguir: Retenção de sódio
Novo nível de osmolaridade
Diminuição do limiar da sede

Redução da pressão oncótica.

As consequências da retenção de líquido são:
Redução na concentração de hemoglobina
Redução do hematócrito
Diminuição da concentração de albumina
Aumento do débito cardíaco
Elevação do fluxo plasmático renal
Edema periférico.
Metabolismo do cálcio: O nível de cálcio no soro é rigorosamente regulado e
mantido nos limites normais pelo hormônio da paratireoide ou paratormônio
(PTH) e pela vitamina D. O precursor da vitamina D na pele é o 7-
deidrocolesterol, que, sob a ação dos raios ultravioleta solares, transforma-se
no colecalciferol (pré-vitamina D3 ), também encontrado em alimentos e
suplementos.
Na gravidez, uma grande quantidade de cálcio (e de fósforo) é transferida
contra o gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo).
Sistema Circulatório:

Hipervolemia: O volume sanguíneo aumenta devido à expansão plasmática e

à produção de hemácias.
Vasodilatação e Angiogênese: A placenta produz hormônios semelhantes
aos maternos, levando a alterações no sistema circulatório.

Pressão Arterial: A pressão arterial sistêmica é mantida, apesar das

mudanças circulatórias.
Edema e Varizes: A pressão venosa nos membros inferiores aumenta devido à
compressão das veias pélvicas pelo útero.

Sistema Cardiovascular:

Frequência Cardíaca e Débito: Ambos aumentam.

Trabalho Cardíaco e Resistência Vascular Periférica: Diminuem.
Alterações Eletrocardiográficas: Podem ocorrer, como sopros sistólicos e
taquicardias.

Sistema urinário

Tanto o sistema urinário superior como o inferior sofrem diversas modificações

anatômicas e fisiológicas durante a gravidez.
Os rins deslocam-se para cima pelo aumento do volume uterino e aumentam
em tamanho cerca de 1 cm em virtude do acréscimo do volume vascular renal
e do espaço intersticial. Uma das mais significantes alterações do sistema
urinário observadas na gravidez é a dilatação da sua porção superior que
ocorre a partir de 7 semanas em até 90% das gestantes e pode persistir até 6
semanas do pós-parto (Figura 7.8). Considera-se que essa hidronefrose
fisiológica resulte tanto de fatores hormonais quanto mecânicos.
No sistema urinário inferior, a anatomia da bexiga está distorcida pela
compressão direta do útero gravídico. A bexiga é deslocada anteriormente,
com expansão lateral, pari passu com a compressão do útero aumentado na
cúpula vesical. Além disso, os níveis circulantes elevados de estrogênios
determinam hiperemia e congestão da mucosa uretral e vesical. Também há
redução da resposta contrátil do colo vesical a estímulos alfa-adrenérgicos e
diminuição do suporte pélvico da parede vaginal anterior e da uretra, alterações
que podem contribuir para a incidência elevada de incontinência urinária na
gravidez.

Sistema respiratório

A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação da gravidez resultam em

hiperemia e edema da mucosa do sistema respiratório superior. Essas
alterações predispõem a gestante a congestão nasal, epistaxe e até mesmo
alterações da voz. Também caracterizam a gravidez alterações marcantes na
caixa torácica e no diafragma. Com o relaxamento dos ligamentos das
costelas, o ângulo subcostal aumenta de 68 para 103°. Os diâmetros
anteroposterior e transverso do tórax aumentam 2 cm cada um, resultando na
expansão da circunferência torácica de 5 a 7 cm. Embora o diafragma eleve-se
aproximadamente 4 cm pelo aumento do útero gravídico, sua função não se
mostra comprometida; na verdade, sua excursão está incrementada de 1 a 2
cm (Figuras 7.9 e 7.10). A complacência da parede torácica, todavia, diminui
com o evoluir da gestação, aumentando o trabalho da respiração.
Portanto, as principais modificações respiratórias (Tabela 7.4) são: Frequência
respiratória sem alteração
Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40% Capacidade
residual funcional diminuída em 20%

Hiperventilação fisiológica

Dispneia (em 60 a 70% das gestantes)

Sistema digestório

No 1 o trimestre é frequente a ocorrência de náuseas e vômitos (50 a 90% das

gestantes), levando, em geral, à anorexia, embora uma quantidade equivalente
de mulheres relate melhora no apetite e uma parcela considerável admita
desejos por certos alimentos.

A base fisiológica das náuseas, que tendem a ocorrer pela manhã, é

desconhecida, embora possa estar relacionada com níveis crescentes de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) e de estrogênios.
As gengivas estão comumente edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com
facilidade. O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino)
permanece atônico durante toda a gestação. Os fatores determinantes são
hormonais, os mesmos que relaxam a musculatura de artérias, veias e
ureteres. Uma consequência imediata é a alta incidência de pirose,
combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de
pressão intra-abdominal, esta última condicionada pelo útero gravídico. A
atonia do cólon explica a grande frequência da constipação intestinal. A
vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande tendência
de formar cálculo.

Sistema Endócrino:

Hormônios Placentários: Interferem nas atividades hormonais da hipófise,

tireoide, paratireoides, adrenais e ovários maternos.
Aumento dos Níveis de Prostaciclina, Estrógenos e Progestógenos.

Pele e Anexos:

Angiogênese e Estado Progestogênico: Levam a alterações como eritema

palmar, telangiectasia, hipertricose, sudorese, cloasma, melasma e
pigmentação periaureolar (sinal de Hunter)

Modificações dos órgãos genitais

Vulva e vagina: A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam amolecimento
e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e a região limítrofe com a
extremidade inferior da vagina perde seu característico tom róseo, tornando-se
vermelho-vinhosa, com ninfas e grandes lábios entreabertos (sinal de
Jacquemier). O conteúdo da vagina altera-se e o estudo da citologia esfoliativa
revela peculiaridades significativas. O epitélio vaginal, durante a vida da
mulher, é sede de importantes alterações, cuja apreciação, pelos esfregaços,
possibilita inferências acerca do endocrinismo sexual (Figura 7.14).

4. Identificar o ultimo período menstrual (UPM) e a data provável do

parto.

• Regra de Nägele:
13/7 2023 _______________18/4/2024

5. Apontar a importância da mudança de hábito no período de

planejamento gestacional.

A mudança nos hábitos de vida deve começar antes mesmo da gravidez, visto
que certas práticas prejudicam a fertilidade. É necessário que os cuidados
continuem por toda a gestação, para favorecer o desenvolvimento adequado

do feto e preservar a saúde da gestante.

Alimentação inadequada

Uma dieta balanceada, rica em vitaminas e nutrientes de todos os grupos, é

essencial para a saúde da futura gestante e de seu bebê. A carência
nutricional, além de provocar anemia, pode prejudicar a formação do embrião
desde os primeiros estágios de desenvolvimento, abrangendo a fase em que a

gravidez ainda não foi detectada.

Por prevenção e reforço vitamínico, os médicos recomendam o uso de

suplementos, como ferro e ácido fólico, desde o período de tentativas. Vale
lembrar que alimentação deficiente não está associada à quantidade de

alimentos ingeridos, e sim à falta de variedade nutricional.

Uma das consequências da má alimentação são os extremos de peso.
Mulheres com obesidade ou com peso muito abaixo da média podem enfrentar
desequilíbrios hormonais, o que pode levar a irregularidades
menstruais, anovulação (ausência de ovulação) e infertilidade.

As grávidas podem ter maiores chances de apresentar diabetes gestacional e

pressão alta durante a gravidez se estiverem com sobrepeso ou ganharem
peso excessivo durante a gravidez. Mulheres extremamente magras terão
dificuldades com a ovulação e produção hormonal quando tentantes e, se

estiverem grávidas, terão maiores chances de o bebê ter baixo peso.

Falta ou excesso de exercícios físicos

Muito se fala sobre os perigos do sedentarismo. Mas assim como a falta de

exercícios físicos oferece riscos à fertilidade e à saúde em geral — devido à
sua associação com o aumento de peso e com o surgimento de certas

condições crônicas — a prática excessiva de atividades também é arriscada.

Mulheres que se exercitam de forma extenuante podem apresentar alterações
nas funções do sistema reprodutor. O excesso de demanda energética pode
interferir nas ações do hipotálamo e provocar distúrbios menstruais e

ovulatórios.

Então, o mais recomendado para quem deseja iniciar uma gravidez é encontrar
um meio termo na prática de exercícios físicos, visto que as atividades

moderadas são benéficas à saúde e à manutenção da fertilidade.

Tabagismo e consumo excessivo de álcool

Mulheres fumantes correm um grande risco de apresentar infertilidade. Isso

ocorre porque as substâncias contidas no cigarro podem reduzir a quantidade
de óvulos ou afetar a qualidade dessas células. Além disso, também há a
possibilidade aumentada de desenvolver gravidez ectópica (nas trompas) ou

ocasionar abortamentos.

Não existem ainda estudos conclusivos em relação à quantidade de álcool que

pode ser nociva à fertilidade e à gravidez. Contudo, a recomendação geral é

que a tentante evite o consumo de bebidas alcoólicas no período pré-
concepcional e durante a gestação. Essa é uma medida preventiva para

poupar o embrião de possíveis danos ou falhas no desenvolvimento.

O que é ácido fólico e para que serve?

O ácido fólico, ou folato, faz parte do processo de formação da placenta e do

DNA e previne o surgimento de defeitos no tubo neural do feto, estrutura inicial

do cérebro e da medula espinhal, prevenindo contra quadros como:

▪Anemia na mãe;

▪Espinha bífida;

▪Doenças cardíacas;

▪Anencefalia;

▪Lábio leporino.

Além disso, o ácido fólico diminui o risco de pré-eclâmpsia durante a gravidez.

Por qual motivo o ferro na gravidez é importante?

Por apresentar funções estruturais e biológicas no corpo humano, o ferro é um

nutriente importante no desenvolvimento cerebral e muscular antes mesmo do
nascimento do bebê.

É ainda na barriga da mãe que o filho absorve o nutriente para sua formação.
Enquanto ele cresce, o corpo da mãe trabalha em dobro. O volume sanguíneo
das grávidas aumenta consideravelmente para levar ao filho todos os
nutrientes que ele precisa, além de manter o próprio organismo em plena
atividade.

Por isso, a necessidade de ferro na gravidez é maior, e nesta condição, é

comum apresentar carência do nutriente.

Entenda a importância do ferro durante a gravidez

Antes mesmo de engravidar, seu corpo precisa de ferro para realizar uma série
de funções, como a produção de hemoglobina (proteína do sangue que ajuda a
carregar oxigênio para as células do corpo) e a manutenção de um sistema
imunológico saudável.
Uma vez que você fique grávida, o ferro passa a ser ainda mais importante.
Entre os motivos estão:

• a quantidade de sangue aumenta do seu corpo em até 50% durante a

gestação, então mais ferro é necessário para produzir mais hemoglobina.
• ferro a mais também é usado pelo bebê em desenvolvimento e pela placenta,
especialmente no segundo e terceiro trimestres.
• muitas mulheres precisam de ferro porque já começaram a gravidez com
estoques insuficientes (carência de ferro pode levar a um tipo de anemia
associada a partos prematuros, baixo peso do bebê ao nascer e até, em casos
mais graves, mortalidade infantil). É comum mulheres terem anemia por causa
dos sangramentos da menstruação.

6. Descrever fecundação e embriogênese (tipos de gravidez de

risco/gemelar).

A gravidez gemelar é definida pela presença simultânea de 2 ou mais

gestações, dentro do útero ou fora dele, podendo ser classificada em dupla,
tripla e múltipla de elevada ordem: quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc.
[American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2014]. Cada
produto da gravidez gemelar é considerado um gêmeo.

As principais complicações encontradas nesse tipo de gravidez são o parto pré-

termo e a elevada morbidade e mortalidade fetal e neonatal.

Há risco de natimortalidade aumentado em 5 vezes e de mortalidade neonatal

em 7 vezes, principalmente quando associada a complicações da
prematuridade. Comparadas a mulheres com gravidez única, aquelas com
gravidez gemelar têm risco 6 vezes maior de parto pré-termo e 13 vezes maior
de dar à luz antes de 32 semanas da gestação. O risco de paralisia cerebral é
maior nos nascidos antes de 32 semanas do que naqueles de mesma idade
gestacional, mas provenientes de gestação única.

A morbidade e a mortalidade materna também estão elevadas na gravidez

gemelar: hiperêmese, diabetes melito gestacional, hipertensão, anemia,
hemorragia, parto cesáreo e depressão pós-parto. A pré-eclâmpsia na gravidez
gemelar apresenta risco relativo 2,6 vezes maior do que na gravidez única e a
doença tende a ocorrer mais cedo.

A probabilidade de gestação gemelar aumenta com a idade materna. Assim,

eleva-se, aproximadamente, de 16:1.000 nascidos vivos em mulheres jovens
de 20 anos, para 70:1.000 nascidos vivos em mulheres de 40 anos.

Os maiores contribuintes, todavia, para a gravidez gemelar são a reprodução

assistida, a hiperestimulação ovariana nos ciclos induzidos com gonadotrofinas
e a fertilização in vitro (FIV). Em 2010, nos Estados Unidos, 26% das
gestações após FIV foram gemelares e 1,3% foram multifetais de elevada
ordem.

Incidência.Etiologia

Os gêmeos dizigóticos (DZ) originam-se a partir de 2 óvulos na ovulação. A

tendência para liberar mais de 1 óvulo espontaneamente pode ser familiar ou
racial e aumenta com a idade. Nas técnicas de fertilização assistida, 2 ou mais
embriões fertilizados em laboratório podem ser colocados no útero.

gêmeos DZ têm incidência média de 1:80 gestações, embora seja variável de

acordo com os países. A incidência mais elevada é a registrada na Nigéria,
45:1.000 nascimentos, e a mais baixa, na população da Ásia, 6:1.000
nascimentos. Nos Estados Unidos é intermediária, de 12:1.000 nascimentos.

Ao contrário dos DZ, os gêmeos monozigóticos (MZ), ou idênticos, têm taxa

mais ou menos constante de 1:250 nascimentos, que não está influenciada por
raça, família ou idade. Evidências recentes sugerem aumento discreto dos MZ
após FIV.
Complicações da gravidez gemelar
Em 1990, o Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos estabeleceu
normas de ganho de

peso para a gestação única e a gemelar. Para a gestação gemelar, sugeriu no

termo ganho de peso de 16 a 20 kg, logo modificado por pesquisadores que
ajustaram essa recomendação para 12 a 20 kg.

A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais.

Registra-se a maior incidência de:

• Êmese e hiperêmese gravídica

• Dispneia
• Edema suprapúbico e dos membros inferiores
• Varizes nas pernas e na vulva
• Estrias gravídicas
• Abortamento
• Pré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9
vezes)
• Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos
compressivos e aumentando a incidência de parto pré-termo)
• Parto pré-termo (gêmeos: 50%; múltiplos: quase universal)
• Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)
• Hemorragia pós-parto
• Doença tromboembólica venosa (DTV)
• Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g;
trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500 g)
• CIR (aumento de 2 vezes)
• Anomalias congênitas (especialmente na variedade MC).