ANNE ALVAREZ 1

Anne Alvarez
Companhia viva
Psicoterapia psicanalítica com crianças autistas,
borderline, desamparadas e que sofreram abuso

Blucher
15. Autismo
As controvérsias
 2 AUTISMO
A observação científica não é meramente a pura descrição
defatos isolados. Seu principal objetivo é examinar um
evento de tantas perspectivas quanto possível.
Alexander Luria

Quero examinar neste capítulo algumas das áreas em cresci

mento e evolução em que algumas teorias organicistas não
psicanalíticas do autismo se sobrepõem às psicanalíticas. De certa
forma, as ideias desses campos opostos aproximaram-se um pouco,
embora ainda existam grandes e sérias diferenças. Com certeza,
ambos os grupos se desenvolveram e modificaram suas posições
anteriores muito divergentes. A ponte entre eles, creio eu, pode ser o
estudo do desenvolvimento do bebé, da interação mãe-bebê e nos
conceitos da moderna teoria psicanalítica britânica das relaçóes
objetais.
Organicistas e psicodinamicistas originalmente dividiam-se
sobre as questões de etiologia e de tratamento: os organicistas
defendiam causas bioquímicas e neurológicas, propondo tratamento
AVTISMO

behaviorista ou medicamentos; os psicodinamicistas, particularmente nos

Estados Unidos, culpavam o ambiente e recomendavam comunidades
terapêuticas ou psicoterapia (Bettelheim, 1967). (Escritores psicanalíticos
britânicos foram bem menos ambientalistas,) Muita confusão poderia ser
evitada, acredito, se a discussão a respeito do tratamento não fosse tão
frequentemente acompanhada das questões de etiologia: é, por exemplo,
perfeitamente possível que pacientes neurologicamente prejudicados sejam
ajudados emocional e cognitivamente por meio da terapia psicanalítica
(Spensley, 1985; Sinason, 1986), O trabalho da psicanalista Betty Joseph
(1975) sugere que mesmo uma dotação aparentemente tão inata quanto a
inteligência precisa ser definida não apenas em termos de uma psicologia
de uma pessoa como também em termos de relações de objeto — uma
psicologia de duas-pessoas. Por exemPIO, dois pacientes meus psicóticos
borderline, que por muitos anos foram considerados por seus pais e
professores como tendo deficiência intelectual, estavam estruturando seus
pensamentos e seus comentários de maneira pouco inteligente, em parte
porque consistentemente imaginavam-se falando com uma pessoa
 ANNE ALVAREZ 3
retardada. Alguns pacientes de Sinason sofriam de uma deficiência
secundária porque achavam estar falando com pessoas que imaginavam
considerá-los retardados.
Resultados bem-sucedidos utilizando o método psicanalítico com
crianças autistas não provam necessariamente que a condição inicial não
incluia elementos orgânicos, Giannotti e outros, em Roma, mostraram que
a psicoterapia melhora os eletroencefalogramas de crianças autistas (citado
por Tustin, 1990).
Resultados auspiciosos utilizando-se o método psicnalítico, no entanto,
proporcionam evidências relacionadas aos elementos interpessoais e
intrapessoais do estado psicológico que ao final emergem em um estágio
secundário, terciário ou ainda mais tardio de uma cadeia interativa de
causalidade que arrasta a criança para uma trajetória autista. O autismo
pode, muitas vezes, começar com alguma disfunção neurológica, mas sua
subsequente forma particular de déficit psicológico pode precisar de
descrição, exploração e inclusive cura, em termos que levem em conta as
relações objetais, bem como o estágio de desenvolvimento delas e a
capacidade de comunicação emocional da criança.

Questões etiológicas

Tanto a teoria organicista quanto a etiológica ambientalista

sobre o autismo afirmam que sua autoridade deriva de duas con
clusões aparentemente contrastantes presentes no artigo de refe
rência escrito por Kanner (1944), no qual identifica a síndrome do
autismo infantil precoce. No artigo são descritas onze crianças que
apresentavam uma combinação de características: extremo isolamento
desde o princípio da vida, inabilidade de usar a linguagem de maneira
significativa e insistência ansiosamente obsessiva na preservação da
mesmice. Por um lado, Kanner sugeriu uma etiologia ambiental
quando notou que havia grande obsessividade e preocupação com
abstraçóes na família e acrescentou que existiam "muito poucos pais e
mães realmente afetuosos" no grupo. Isso levou a teorias
exageradamente entusiasmadas sobre mães "geladeiras" e causas
psicogênicas simplistas, particularmente entre pensadores
psicodinâmicistas americanos (Bettelheim, 1967). Também provocou
muita dor e culpa nos pais dessas trágicas crianças. Por outro lado,
Kanner também acrescentou que as razões para o isolamento das
crianças desde o início da vida (a falha em buscar os braços quando
 4 AUTISMO
esperam ser tomadas no colo, ou seja, a ausência de movimentos
antecipatórios habituais quando esperavam ser pegos no colo e o
fracasso em adaptar seus corpos à postura das pessoas que as
carregam) era um argumento contrário à ideia dos pais como
principais agentes causadores. Ele se posicionou do lado organicista
e concluiu que as crianças haviam nascido com uma
"incapacidade inata para fazer contato afetivo com pessoas,
assim como outras crianças vieram ao mundo com deficiências
físicas ou intelectuais inatas" (Kanner, 1944). Atualmente há um
grande e crescente corpo de evidências demonstran do
anomalias cerebrais em indivíduos autistas (Dawson & Lewy,
1989b; Frith, 1989; Gillberg, 1990).
Muitos autores organicistas e psicodinamicistas tendem agora a
aceitar causação múltipla, embora para muitos organicistas essa
chamada multiplicidade seja puramente médica. No entanto, GilIberg
(1990) cita uma pesquisa que mostra que o comportamento de
crianças autistas com disfunção neurológica demonstrável não difere
do comportamento de crianças autistas sem tal disfunção. Os
organicistas (exceto Hobson, 1990) infelizmente parecem não estar a
par de que autores psicodinamicistas do Reino Unido, como Tustin
(1981), Meltzer (1978) e Reid (1990), não se atém a uma visão
estritamente ambientalista porque também aceitam uma causação
múltipla de natureza complexa e interativa. A causação múltipla
incluiria, entretanto, fatores psicogênicos. Tustin (1981), por exemplo,
sugere que o mesmo quadro pode surgir como resultado de
circunstâncias e reaçôes precipitadoras muito diferentes. Sugere que
a deficiência orgânica pode ter impedido a criança de fazer "uso
adequado dos primeiros cuidados, de modo que compensa- çóes
autísticas patológicas teriam que entrar em açâo. Estas,
combinadas com a deficiência neurológica, fazem com que a
criança fique totalmente fora do contato com a realidade. Assim,
fatores orgânicos podem levar à mesma aparência externa do que
fatores psicogênicos" (p. 18). Eu acrescentaria, por exemplo, que um
bebê com uma leve disfunção neurológica e uma aproximação vital
fraca, frágil ou desorganizada, nascido de uma mãe já deprimida e
cuja depressão piora dada sua incapacidade de lidar com seu bebê
apático, pode tornar-se ainda menos conectado à mãe, produzindo
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mais depressão nela. E assim por diante. Uma deficiência muito
severa, por outro lado, pode sobrecarregar até mesmo o
relacionamento com uma mãe saudável e feliz (ver Fraiberg, 1974, a
respeito das dificuldades que mães de bebés cegos podem ter em
perceber a responsividade de seus bebês a elas). Um bebê sem
qualquer deficiência neurológica e com prontidão normal para se
engajar em relacionamentos pode encontrar uma mãe deprimida e
retraída em um grau tão severo que ele pode, deforma relutante, mas
lenta e firme, desistir de tentar conseguir sua atenção, com implicações
devastadoras para seu desenvolvimento emocional e cognitivo. Essas
ideias não são imaginárias, são baseadas em observações clínicas e
pesquisas de uma variedade de fontes do Reino Unido e da Itália (Di
Cagno et al., 1984; Miller et al., 1989; Murray, 1989) e do Serviço de
Terapia para de O a 5 anos da Clínica Tavistock, que trabalha para
transformar esses círculos viciosos em benignos. Um modelo de
feedback interacional aplicado aos primeiros dias e semanas de vida —
em que a natureza e os cuidados recebem a devida atenção, assim
como o incrível poder de um efeito se tornar uma causa de si mesmo
— poderia ser uma área promissora para pesquisas prospectivas a
respeito da etiologia do autismo. Muitos clínicos e observadores têm
visto as consequências de um sistema de feedback em que cada um dos
parceiros na relação bebê-mãe pode ir ficando cada vez mais
insensível aos menores sinais do outro, com graves implicações para o
desenvolvimento emocional do bebê — e, sugiro, para sua
inteligência. (Ver o relato corajoso e comovente de Hocking (1990)
sobre como isso aconteceu entre ela e seu bebé.) O crescente corpo de
observações clínicas e pesquisas científicas a respeito da
responsividade do bebê a forças ambientais no útero torna a situação
ainda mais complicada, mas deveria servir de aler ta necessário contra
teorias etiológicas lineares e simplistas sobre o autismo (Piontelli,
1987; Liley, 1972). (Esse modelo interacional tem algo em comum
com a teoria matemática do caos, que faz uso
de equações não lineares para o estudo de clima, terremotos,
preço do algodão, paradas cardíacas e dinâmica de fluidos. De
acordo com a teoria do caos, diminutas diferenças no input
podem rapidamente se transformar em diferenças insuportáveis
no output — um fenómeno chamado "sensível dependência às
condições iniciais". Gleick ( 1987) explica que "no clima, por
exemplo, isso se traduz no que é conhecido apenas em tom de
brincadeira como Efeito Borboleta — a noção de que uma
 6 AUTISMO
borboleta batendo asas hoje em Pequim (China) pode causar
tempestades no próximo mês em Nova York (Estados Unidos)"
(p. 8).)
Para entendermos a maneira como os fatores inatos interagem
com o ambiente, talvez não precisemos de uma única cadeia causal com
dois fatores contribuindo no início; precisamos, na verdade, de uma
dupla-hélice em que hereditariedade e ambiente giram uma em torno da
outra em espirais interativos como os "estranhos loopings" de
Hofstadter. Uma deficiência cognitiva, ao final desse processo, pode ser
desproporcional à frágil hereditariedade original ou ao ambiente
inadequado original — ou mesmo a ambos. A severidade e a
profundidade da condição de autismo, de alguma forma se presta a
fortes reações e explicações convincentes, mas demasiadamente
simplistas. Algo tão terrivelmente inumano em uma criança humana
parece precisar de uma etiologia singular igualmente terrível e
poderosa.

Características psicológicas do autismo: a

necessidade de uma teoria de relações de objeto
Discutindo as questões etiológicas, Uta Frith (1989),
organicista, chama a atenção para o exemplo de uma doença
relacionada à deficiência de enzimas em que a introdução do
remédio no
momento errado na cadeia de eventos causais não produz efeitos
benéficos. Concluiu que, até um completo entendimento da etiologia do
autismo ser atingido, "será necessário levar em conta os sintomas
psicológicos do autismo acima de quaisquer esperanças de cura
biológica". Embora eu deva sugerir que as descrições psicológicas
são limitadas pelo uso de uma psicologia de uma-pessoa, talvez isso
seja melhor do que absolutamente nenhuma psicologia, em que as
descrições são dadas apenas em termos do funcionamento do cérebro-
Se esse ser psicológico tem ou não qualquer co nexão com a criança
estudada pelo método psicanalítico é o tema sobre o qual agora me
dedico.
 ANNE ALVAREZ 7
Uma das maiores descobertas do enorme estudo de Wing e Gould
(1979) com 35 mil crianças de Camberwell (Inglaterra) foi que as três
características anteriormente consideradas como típicas do autismo
formavam uma tríade. Desde então, muitos organicistas tentaram
explicar por que essas três características estariam tão conectadas, quais
propriedades poderiam ter em comum e qual poderia ser a força que as
uniria. As três características implicam uma noção de prejuízo: (I)
severa incapacidade social (note-se a mudança nas palavras em
relação a "severo isolamento autista" de Kanner); (2) severas
dificuldades de comunicação, tanto verbal quanto não verbal; (3)
ausência de atividades imagi nativas, inclusive a brincadeiras de faz de
conta, substituidas pelo comportamento repetitivo. Considerados de
um ponto de vista puramente descritivo e de certa forma superficial, é
possível que "severa incapacidade social" possa parecer equivalente a
"severo isolamento autista". De outro ponto de vista, o que a criança
não é pode se tornar mais importante do que aquilo que ela é.
Isolamento é algo mais pessoal, mais próximo da experiência subjetiva
do ser humano, e pode abrir caminho para mais questões a respeito do
estado subjetivo da criança: ela se sente só? Há diferen tes maneiras de
se estar só? Há algo invisível acompanhando-a?
Como seria ser ela? Qual a sensação de se estar com ela? E,
talvez o mais importante: sob que condições interpessoais existem
variações no sentimento de solidão? Varia com mudanças nos
sentimentos do terapeuta em relação à criança, por exemplo?
Essas perguntas sobre o estado do mundo interno da relação self-
objeto da criança nem sequer podem surgir quando o debate está
fechado pelo conceito de incapacidade social neurologicamente
causado. A noção de prejuízo é, de certa forma, até mais forte do
que a de déficit, já que contém fortes implicações etiológicas de
dano. De todo modo, Rutter (1983), revisando a literatura sobre
pesquisas, propôs que todos os sintomas pudessem ser explicados
por um déficit cognitivo básico a todos eles. Enfatizou que isso
envolvia uma incapacidade mais do que um uso desordenado e
criticou Kanner e Tinbergen por considerarem o retraimento autista
e o desejo por mesmice como sendo causados por motivaçóes
psicológicas, como medo ou necessidade de segurança. É uma pena
que Rutter e Frith, tão profundamente críticos em relação ao que
consideram como a tendência psicodinamicista de explicar a
sintomatologia autista em termos de resistência, evitação e defesa
 8 AUTISMO
contra a ansiedade, não conheçam a literatura psicodinamicista
britânica, que utiliza uma psicologia bem mais complexa: a do co
lapso depressivo. O conceito de "compensações" de tipo autístico
patológico de Tustin, por exemplo, é diferente da noção de defesa
contra algo; parece envolver mais a ideia de "contentar-se" com
menos do que o suficiente. Em seu livro mais recente, de 1990,
Tustin enfatiza que a "concha" autista não é apenas compensatória,
pois tem também uma função protetora. Ela escreve tanto sobre
problemas de desespero e êxtase quanto sobre pânico e raiva. A
discriminação de Daniel Stern (1977) entre mecanismos de defesa e
mecanismos de manejo ou executivos, em que o bebê normal que
desvia o olhar em resposta a uma mãe intrusiva e demasiado
estimuladora, suscitou em mim questões interessantes sobre como
A

um mecanismo perfeitamente normal pode se tornar, ao longo

do tempo, enrijecido e como podemos precisar de nomes
diferentes e mecanismos diferentes para descrever a
qualidade da ausência de contato em diferentes estágios do
processo. Um tipo de manejo, na forma de retraimento em
relação a um contato muito intenso ou perturbador, pode
começar a se tornar uma defesa contra um excesso de
estimulação, por exemplo, ou uma compensação pela
subestimulação; com o passar do tempo, cada um deles pode se
tornar um modo de vida aditivo ou até perverso.)
Os terapeutas parecem tão interessados em distinguir
subtipos de autismo quanto em descrever suas características
gerais. Tustin analisou esse problema em mais de um de seus
livros, e Reid, da Oficina de Autismo na Clínica Tavistock,
apresenta sua visão a respeito desse assunto em seu livro. Tustin
(1981; 1990) distinguiu a criança "tipo concha", que pode usar
seu autismo de modos mais defensivos e protetores, da criança
"ameboide", que é muito mais indefesa. Meu paciente Robbie
apresentava-se como uma criança extremamente ameboide;
mais tarde, à medida que começou a fazer algum contato,
 ANNE ALVAREZ 9
tornou-se muito "emaranhado" — outro subtipo definido por
Tustin —, e ainda mais tarde, quando ficou mais endurecido,
passou a ser capaz de usar seu retraimento autista de maneiras
resistentes do tipo concha. Assim, não pretendo afirmar que a
noção de defesa tenha desaparecido completamente do
pensamento do clínico psicanalítico: na verdade, sugiro que
tenha precisado assumir uma posição muito mais modesta.
Atualmente, o terapeuta sabe que precisa trabalhar com um
déficit que é tanto emocional quanto cognitivo (ver Capítulo 7).
A descrição de colapso depressivo psicótico de Tustin,
então, é muito diferente do retraimento como uma defesa contra
o medo. Meltzer (1975) bate em uma tecla parecida quando
insiste em que a "falta de espaço mental no selfe no objeto, na
personalidade

pós-autista, é um defeito contínuo não relacionado ao estresse por

ansiedade" (p. 19, meu itálico). Ele afirma com convicção que
estados autistas propriamente ditos "não devem ser entendidos
como derivados de mecanismos de defesa contra a ansiedade, mas
tendem a ser provocados pelos bombardeios de sensações diante de
um equipamento inadequado e do fracasso da dependência" (p.
21). Tustin também sugere um conceito de déficit quando se refere
às dificuldades da criança em filtrar experiências. (Nenhum dos
autores afirma que o problema da filtragem ou o do bombardeio
sejam puramente psicogênicos.) Ambos também avançam na
discussão dos efeitos do retraimento autista original na pro dução
de déficit (ou talvez seja melhor dizer déficit progressivo). Tustin é
bastante clara sobre a maneira como o "tampão" ou a "concha"
autista de fato impedem que a criança introjete novas experiências;
Meltzer diferencia o estado autista propriamente dito dos resíduos
autistas. Também se refere à função cumulativa da quantidade de
tempo de vida perdido durante os estados de desmentalizaçâo da
criança. Deveria ficar claro, então, que de modo algum esses
autores fazem uso de uma causalidade linear simplista ao sugerir
que o autismo tem origem em estratégias de fensivas contra um
ataque ambiental.
 10 AUTISMO
Entretanto, a grande diferença entre seus escritos e os de
Rutter e Frith está no modelo de mente que implica o que é, por
definição, uma psicologia de duas-pessoas. Isto é, a mente contém
não apenas um self com qualidades e orientações específicas e possí
veis déficits; ela também contém uma relação e um
relacionamento com os chamados "objetos internos" ou "modelos
representacionais" (Klein, 1936; Bowlby, 1988). Esse ponto de vista
implica que os seres humanos nascem buscando um objeto e uma
relação com um objeto (ou seja, nascem para buscar, e precisam de
relações com outros seres humanos), uma implicação compartilhada
por analistas da interpersonalidade e da intersubjetividade dos
Estados Unidos (Sullivan, 1953; Stolorow, Brandchaft & Atwood,
1987). A particular ênfase dos teóricos das relações de objeto, no
entanto, é colocada na internalização dessas relações com pessoas e
no fato de que fantasias sobre essas figuras humanas vivas e
experiências com elas (ou falta de experiências) são tão parte da
mente humana quanto o sentido de self. Parafraseando Bion
(1962), há sempre ao menos uma preconcepção de um objeto
humano vivo (e pensante). Sem uma adequada realização na
experiência que confirme essa preconcepção, um conceito
adequado desse objeto humano pen sante vivo pode não emergir.
Porém, a preconcepção ainda pode ser detectável. Assim, a questão
do déficit no selfteria de ser acom panhada da questão sobre que
tipo de déficit pode existir no objeto. (O objeto interno nunca é visto
como idêntico ao externo. Ele é considerado como moldado em
parte por elementos da natureza e vida de fantasia do bebé.) É a
psicologia descritiva, não a etiologia, que é tão diferente em uma
psicologia de duas pessoas, que considera o sentido interno da
condição de existirem dois como não completamente
dependente da experiência externa (Bion, 1962).
Embora de um ponto de vista comportamental ou externo o
comportamento de Robbie fosse o mais não-objeto-relacionado que
eu havia visto fora de alas de hospitais psiquiátricos, perguntava-
me: com qual tipo de objeto ou quase-objeto ou não-objeto ele está
se relacionando ou deixando de se relacionar? Sua resposta, quando
finalmente ele foi capaz de traduzi-la em palavras, foi "uma rede
esburacada". Quando Bion fala de seu paciente esquizofrênico
 ANNE ALVAREZ 11
projetando em um espaço tão vasto que era quase infinito, ainda
estava usando um modelo de relações de objeto que acredito ter um
convincente poder explanatório e descritivo, além de terapêutico. O
terapeuta tem que compreender que as pessoas falam e conversam
tendo em mente a concepção de um ouvinte; suas palavras têm um
alvo e, se sentirem que não há lugar algum para onde direcioná-
las, por que falar? Crianças autistas ocasionalmente falam para
alguém, l mas quase nunca com al guém. Uma questão que me
intrigava a respeito da rede esburacada de Robbie era: "Como eu
poderia me tornar suficientemente densa, suficientemente
significativa, suficientemente condensada para proporcionar-lhe
algo ou alguém que pudesse juntar e centrar sua mente? ".
Simplesmente esperar por ele de modo receptivo e muito passivo,
em seu estado infinitamente disperso e frouxo, teria levado uma
vida inteira. Foi o que eu fiz até poder tardiamente ter mais clareza
de minha tarefa.

A visão dos organicistas de déficit psicológico

A conclusão de Rutter (1981) foi de que as anormalidades so

ciais de crianças autistas devem originar-se de algum tipo de
déficit "cognitivo", no sentido de um déficit para lidar com pistas
sociais e emocionais. Ele deixou claro que a pesquisa não indicou
um déficit no processamento de estímulos de qualquer modalidade
sensorial em particular — na verdade, os estímulos que causaram
dificuldade foram aqueles que continham um significado
emocional ou social. Há atualmente diferentes teorias, suportadas
por alguns experimentos extremamente criativos, que tentam
identificar a natureza precisa do déficit subjacente. Todas, na
minha opinião, partem de uma visão estreita demais porque tentam
definir o déficit em termos de uma psicologia de uma pessoa de
natureza muito limitada. Dawson é um organicista que entende que
essas crianças sofrem de dificuldade em modular estados de
excitação, e discutirei alguns problemas ligados a essa explicação
no capítulo sobre estereotipias (Dawson & Lewy, 1989a).
 12 AUTISMO
1 Em inglês: talk at, que significa falar na direçáo de alguém, sem interesse em
possíveis respostas ou comentários do interlocutor [N.

A visão de déficit de Frith (1989) é um tanto diferente da de

Dawson. Ela segue Leslie, ao argumentar que a criança autista
carece de uma teoria de mente, e isso surge, ela sugere, de um
déficit de funções cerebrais mais elevadas, ligadas à
metarrepresentação. Argumenta, persuasivamente; que os
estranhos picos na performance intelectual de crianças autistas —
as chamadas ilhas de capacidades e as habilidades mecânicas de
memória dos idiotas sábios — são sinais de disfunção em razão de
uma capacidade enorme de ignorar o contexto. O indivíduo autista,
diz Frith, carece de uma "força central coesiva organizadora" que
ela compara a um rio caudaloso "que centraliza grandes
quantidades de informação (muitos afluentes)". Essa metáfora em
particular — à qual Frith retorna em vários pontos de seu livro — é
um exemplo interessante das limitações, a meu ver, de seu uso de
uma psicologia de uma-pessoa. Não é o rio, seguramente, que junta
os afluentes. É a força da gravidade (força organizadora central)
que leva a água das montanhas para os afluentes, para o próprio
grande rio e, finalmente, para o mar. A metáfora geográfica fica
incompleta sem alguma atenção às leis da fisica do movimento,
como também fica a psicologia de uma-pessoa que ignora o papel
do cuidador (primeiro como um objeto externo, depois como
objeto internalizado) em encorajar, focar, canalizar e intensificar
qualquer grau de capacidade inata, desejo de coerência e
capacidade de busca por um objeto com que um recém-nascido
inicia sua vida. De qualquer modo, as evidências a respeito das
capacidades sociais do recém-nascido sugerem que ele nasce com
um desejo por coerência que não é, de forma alguma, puramente
cognitivo. Isso também leva a questionar a visão de Frith de que
uma teoria da mente é um mecanismo de maturação tardia — isto
é, que amadurece no segundo ano de vida. A força coesiva central,
sugiro, é nossa potencialidade inata para relacionamentos humanos
e sua consequente realização em interaçóes e na internalização
 ANNE ALVAREZ 13
dessas interações. Nascemos — e talvez até sejamos concebidos —
como buscando um objeto.
Há, contudo, alguns vestígios de correspondências entre a ideia dos
cognitivistas de que pessoas autistas carecem de uma teoria de mente e
a ênfase dada por Meltzer na desmentalizaçâo dos estados autísticos —
e na de Tustin sobre a ausência de significado e qualidade assimbólica
dos "objetos autísticos". Porém, as similaridades param aí. Por
exemplo, Tustin e Melzer enfatizam haver momentos de concentração
de atenção em seus pacientes, e ambos estão consistentemente alertas à
potencialidade da criança para o que Bion chamou de uma
preconcepção da mente, se não uma concepção completamente
desenvolvida (1962, p. 91). De qualquer modo, os autores
psicanalíticos se dedicam mais à "mente" do que os teóricos
cognitivistas. O que está muito marcadamente ausente das descrições
dos cognitivistas é a ideia de uma mente como um mundo interior cheio
de objetos vivos, memória e pensamentos vivificados por significados.
Uma mente é um vasto panorama de sentimentos pensados e
pensamentos sentidos constantemente em interação uns com os outros.
São dinâmicos e energéticos. Os pensamentos têm seu próprio poder de
existência: podemos pensar sobre eles, podemos buscá-los se nos
parece que os estamos perdendo. Podemos excluí-los e abafá-los. Às
vezes, eles se voltam contra nós, correm atrás de nós, ou nos
incomodam. Às vezes, conseguimos juntar dois deles; às vezes, eles se
juntam por conta própria, sem nossa permissão. Às vezes, eles nos
assombram e frequentemente nos escapam. Por outro lado, o conceito
de mente de Frith e de Baron-Cohen (1988) parece infértil, esvaziado,
estreitamente definido em termos de experimentos nos quais a teoria é
baseada.
No entanto, os experimentos em si, carentes que são de
atençáo à emocionalidade e ao dinamismo que alimentam e
acompanham o pensamento, são criativos e imaginativos. Baron-
Cohen, Leslie e Frith usaram um experimento desenvolvido por
Wimmer e Perner para o estudo do desenvolvimento de uma teoria
de mente em crianças pequenas. Eles usaram duas bonecas: Sally
e Anne. Sally tem uma bolinha de gude que coloca em sua cesta e
então ela cai. Anne pega a bolinha de gude de Sally e a coloca em
sua caixa enquanto Sally está ausente. Sally volta e quer brincar
 14 AUTISMO
com sua bolinha. Os experimentadores perguntam à criança que
está observando: "Onde Sally vai procurar sua bolinha? A maioria
das crianças não autistas, já rindo do apuro de Sally, acerta e
aponta para a cesta. A maioria das crianças autistas erra e aponta
para a caixa onde elas sabem (mas não a pobre Sally) que a
bolinha está. A explicação de Frith é que crianças autistas não
entendem que ver é saber e que não ver pode envolver não saber
(1989, p. 159ff). Ela acredita que o que Kanner e, mais
recentemente Hobson (1989) consideram como uma desordem
afetiva (emocional) é melhor explicado pela falta de um fator
coesivo central no cérebro — isto é, por um déficit que é
cognitivo. Observadores psicanalíticos dessa pesquisa, embora não
descartando fatores orgânicos, seriam muito mais minuciosos em
sua investigação de tal fenómeno. Iriam, creio eu, interessar-se
pela incapacidade de algumas crianças autistas de identificar-se
com Sally. Isso envolve um salto de um selfpara o outro. A
capacidade de se identificar com o estado de mente de outra
pessoa — ou com o de outra pessoa imaginada — é vista como
não puramente cognitiva nem puramente emocional; ela é
entendida como partilhando ambas as áreas, mas envolvendo
processos muito particulares que não podem sequer começar a ser
examinados em uma psicologia de uma pessoa. O terapeuta
também poderia suspeitar de que algumas das crianças do "tipo
concha" mais desenvolvidas podem não querer saber que ver é
saber (Hobson, 1989).
Baron-Cohen, outro proponente da teoria cognitiva, parece,
à primeira vista, assumir uma posição similar à psicanalítica ao
considerar que aquilo que é central no autismo é a dificuldade
da criança autista em compreender o estado mental de outras
pessoas. Porém, "compreender o estado mental de outras
pessoas" para ele, significa uma atividade puramente cognitiva
— e, na verdade, muito complicada — já que imagina que a
coisa toda funciona lógica e inferencialmente. Claro que isso
aconteceria se nosso entendimento cognitivo a respeito do que
outros sentem e acreditam nunca fosse alimentado e moldado
por identificações empáticas ou projetivas, nem pela capacidade
de sentir com, ou por outros seres humanos. O que Baron-Cohen
 ANNE ALVAREZ 15
faz é o que sugiro ser uma falsa distinção entre o entendimento
de estados mentais e o entendimento de estados emocionais — o
que pensa ser muito mais fácil. Considera que estados mentais,
diferentemente de emocionais, não são diretamente observáveis
e devem ser inferidos, "uma inferência que requer um
mecanismo cognitivo complexo". Ele diz que entender o que
alguém acredita é mais complexo do que entender o que alguém
sente, porque crenças e desejos são sempre sobre algo. No
entanto, não temos a impressão de que as crianças normais que
estavam rindo do apuro de Sally estivessem empenhadas em
uma série complexa de conjecturas inferenciais do tipo Sherlock
Holmesiano. A identificação projetiva com outra pessoa, ou
pessoa imaginária, pode acontecer instantaneamente; uma vez
que se assume o ponto de vista de outra pessoa, fica fácil
entender como as coisas são vistas do lugar onde ela está; uma
vez na pele de Sally, sabe-se imediatamente que ela pensa que a
bolinha ainda está em sua cesta. E, de qualquer modo, entendo
que vocês já sabem como nos sentimos quando perdemos algo,
porque objetos perdidos e desaparecidos não trazem problemas
puramente cognitivos àqueles que os perderam ou não os
encontram. Baron-Cohen também parece simplificar
extremamente ao sugerir que estados emocionais como
felicidade, tristeza, medo e raiva não têm necessariamente
conteúdo e, assim, podem ser menos úteis para prever e dar
sentido a comportamentos sociais.
Como analista, estou acostumada a tentar desvendar os muitos
modos diferentes de uma criança autista estar retraída. Sinto que
presenciei centenas de maneiras diferentes pelas quais elas podem
deixar de usar sua mente. Assim, surpreende-me a busca quase
monoteística dos pesquisadores por uma única explicação e uma
única descrição no experimento Sally-Anne. Eu suspeitaria, por
exemplo, que algumas crianças autistas falharam no teste porque,
com seu funcionamento desmentalizado, deram a resposta que
imaginavam que o pesquisador queria delas: o que escutaram não
foram os detalhes da pergunta — "Onde Sally acha que a bolinha
está?" —, mas "Onde está a bolinha?". Elas frequentemente se
prendem a apenas uma parte da frase; parece que se agarram
 16 AUTISMO
fracamente, ineficazmente e frouxamente e, às vezes,
desesperadamente ao final das frases, não na esperança de que isso
vá fazer grande diferença, mas como se acreditassem que qualquer
coisa é melhor do que nada (agarrando-se a qualquer coisa, como
quando Robbie agarrou-se a uma porção de grama ao sentir que
estava caindo de um abismo noite adentro). Identificar-se com
Sally estaria além de suas capacidades, bem como parar,
confiantemente, para pensar sobre a questão. Sua aparente
desmentalizaçáo tem muitos determinantes, alguns mais iniciais na
cadeia causal, outros mais tardios e mais derivados daqueles. Não
precisa ser sempre em razão de um defeito orgânico; pode ser o
resultado de uma enorme renúncia ao uso de suas mentes
(possivelmente resultante de colapso depressivo crónico com
subsequente atrofia de funções mentais) ou por conta de uma
projeçáo massiva de suas funções pensantes em outras pessoas.
Robbie, por exemplo, certas vezes simplesmente não conseguia
acreditar na existência de vida mental em qualquer lugar; em
períodos posteriores — um pouco melhores — ele realmente sentiu
que alguém podia pensar e ter respostas, mas certamente não ele.
Assim, se eu lhe fizesse uma pergunta, ele procuraria a resposta
nos meus olhos, mesmo que ele soubesse perfeitamente a resposta.
Vi outras crianças autistas darem qualquer resposta simplesmente
para se livrar do questionador.
Hobson, o maior proponente da teoria afetiva do autismo — em
oposição à teoria cognitiva —, aproxima-se muito da perspectiva
psicanalítica de relações de objeto no artigo "Além da cognição" (1989),
em que insiste que, contrariamente à visão de Baron-Cohen,
sentimentos são sempre sobre algo ou alguém. Sua pesquisa, baseada
em uma série de experimentos com fotografias de rostos demonstrando
vários graus de emoção revelada, mos trou que indivíduos autistas têm
uma anormalidade específica no modo de perceber emoções nos rostos
das pessoas. Ele argumenta que os autistas têm um prejuizo
biologicamente fundamentado em seu relacionamento afetivo-conativo
com o ambiente. Sugere que parecem carecer de coordenação entre a
experiência e o compor tamento sensório-motor-afetivo, que é uma
característica da vida mental intra e interpessoal. Crê que isso pode se
dar por conta de uma disfunção neurológica, mas não sempre. No
 ANNE ALVAREZ 17
entanto, insiste que déficits cognitivos — por exemplo, na linguagem,
nos símbolos ou no fracasso no teste Sally-Anne — decorrem da
incapacidade das crianças autistas de participar da vida afetiva do outro
e, "assim, construir um conhecimento das pessoas como pessoas".

Uma teoria de relações objetais modificada

Hobson, em um artigo posterior intitulado "Sobre abordagens
psicanalíticas do autismo" (1990), vai ainda além. Ele afirma que
uma abordagem psicanalítica de relações objetais —
preferencialmente uma que seja "cautelosa e autocrítica" - pode ter
um lugar importante no estudo do autismo. Considera que pode
haver enriquecimento mútuo entre organicistas e psicodinamicistas e
acredita que o estudo do autismo pode demandar modificações na
teoria de relações objetais e, certamente, algumas reconsiderações
tanto a respeito das bases inatamente determinadas, quanto sobre as
bases muito iniciais da experiência de relacionar-se com o objeto.
Eu sugeriria, no entanto, que algumas das modificações necessárias
já existem e que também já temos disponíveis algumas ideias, fruto
dessas reconsiderações mencionadas por ele. Esses
desenvolvimentos tornam um pouco mais simples a tarefa
aparentemente impossível de aplicar a teoria das relações de objeto
às crianças que parecem, por definição, muito claramente não-
objeto-relacionadas a objetos. Robbie, por exemplo, pode ser
descrito, em certa medida, como totalmente não relacionado a
objetos; pode ser visto como de fato relacionando-se com um objeto,
mas um objeto do tipo minúsculo, uma rede esburacada ou uma
ténue porção de grama que o impede de cair do precipício.
Desde o trabalho de Klein nos anos 1930 e 1940, a ideia de objeto na
teoria psicanalítica tem evoluido e se modificado em relação àquela da
pessoa humana inteira representada na mente de, digamos, uma criança
normal de 3 anos — a pessoa inteira com quem tão obviamente a criança
autista de 3 ou mais anos estudada por Rutter, Frith, Baron-Cohen e
Hobson não se relaciona. Klein (1937) enfatizou a importância de objetos-
parciais, como o seio; Winnicott (1960), a função holding da mãe; Bion
(1962), sua função continente. Grandes modificações adicionais resultaram
 18 AUTISMO
do trabalho de Rosenfeld (1987) sobre o objeto de identificação no
narcisismo, do estudo de Bick (1968) sobre o objeto bidimensional, do
estudo de Meltzer (1978) sobre o objeto desmantelado, do trabalho de
Tustin (1981) sobre objetos autísticos e das teorias de Bollas (1989) sobre
o objeto alternativo. Gostaria de acrescentar minha própria sugestão sobre
a importância do objeto reclamador (ver Capítulos 4 e 5). Teóricos
subsequentes passaram a utilizar uma linguagem mais consistentemente
mental e modificaram a definição de "objeto" materno: o estudo de Stern
(1985) sobre a sintonia materna, a pesquisa de Trevarthen e Marwick
(1986) sobre a língua "motherese" Ca lingua falada pela mãe), e a ênfase
de Bion sobre a função da mãe como transformadora das comuni cações e
projeçóes do bebé abrangem significativas reformulações na descrição do
que pode envolver "o reconhecimento de pessoas como pessoas".
Além disso, o trabalho de Klaus e Kennell (1982) e Brazelton, Koslowski e
Main ( 1974) e, eu acrescentaria, a poderosa imagem da corda salva-vidas
de Robbie proporcionam evidencias de funções vivificantes, alertadoras,
reivindicadoras e reclamadoras da figura do cuidadora
Assim, uma abordagem psicanalitica de relações de objeto
cautelosa e autocrítica já está disponivel e pode ser
consideravelmente útil para prover o estudioso ou pesquisador do
autismo de melhores ferramentas para a descrição de sua
condiçãopsicológica. Déficit cognitivcx ou déficit afetivo, ou
mesmo déficit cognitivo. -afetivo-social — pensados em termos de
uma psicologia de uma pessoa — podem ser mais bem descritos e
entendidos em termos de um déficit tanto no sentido do selfquanto
do Objeto interno. O primeiro sintoma da tríade, o prejuízo social,
poderia, assim, ser visto como incluindo um prejuízo ou déficit na
tsociabilidade" do objeto interno, A criança pode não apenas não
se interessar pelo objeto„ como também esperar que ele não esteja
interessado nela. Da mesma forma, o segundo maior sintoma, o das
dificuldades de comunicação, pode precisar incluir, em sua
descrição e definição, uma descriçào das dificuldades de
comunicação (expressiva, receptiva e alertador a) do objeto
interno. (Deixarei a discussão sobre o terceiro sintoma —
estereotipias — para o próximo capitulo.)
 ANNE ALVAREZ 19
No entanto, o enriquecimento pode certamente ter duas vias:
o estudo do autismo pode, como Hobson sugere, levar também a
modificações ainda maiores na teoria das relações objetais. Esse
estudo certamente me ensinou a olhar tão atentamente para o
déficit nas auto-representações da criança autista quanto para o
déficit em suas representações de objeto. O modelo de Bion de
uma mãe como continente implica um bebê repleto de emoções
ainda não processáveis ou pensamentos ainda não pensáveis,
projetados para fora, para que a mãe os contenha e processe. O
selfdo bebé, por mais sobrecarregado e não-reflexivo em tais
momentos, é visto como cheio de algo. Porém, no modelo de
Brazelton, e em muitas observações comuns, o selfde alguns
recém-nascidos pode ser visto como muito mais frouxo, fraco e
disperso — uma imagem de selfbastante mais vazia, mas, ainda
assim, um selfque é capaz de ser juntado por uma mãe que se
concentra nele e se oferece (de forma concentrada) como foco de
concentração. Retornarei a essa interessante questão do déficit no
sentido de selfno último capítulo. Quando alguém diz "você"
para uma criança autista, ela, às vezes, olha por cima de seu
próprio ombro, parecendo não ser ca paz de encontrar a si
mesma. Tal criança precisa de ajuda especial para fazer isso.
Outra modificação importante no conceito de objeto é a
distinção que Bion faz entre conceito e preconcepção inata. O
bebê nasce, segundo Bion, ainda sem um conceito de seio, mas
ao menos com uma preconcepção de um seio. Seu ponto de
vista de que o bebê nasce com um impulso para K, a
necessidade de fazer contato com a qualidade psíquica ou, em
termos mais simples, com a necessidade de conhecer alguém,
implica que o bebe nasce com mais que uma preconcepção de
um seio; ele nasce também com uma preconcepção do que
O'Shaughnessy chamou, em comunicação pessoal, de um
"objeto psicológico", ou, parafraseando Trevarthen,
"companhia viva inteligente". O que Bion chama de
preconcepção parece, de certa forma, mais perto de tornar-se
um conceito do que qualquer coisa que eu tenha testemunhado
em alguns dos bebês mais insípidos e vazios que vi em estudos
 20 AUTISMO
sobre observação de bebés e no curso de psicoterapias mãe-
bebê. Talvez os bebês que Bion observou fossem feitos de um
material mais resistente do que alguns bebês que Brazelton, por
exemplo, descreveu. Certamente, os recém-nascidos mais vigorosos
e alertas chamam nossa atenção como tendo bem mais que uma
preconcepção de um objeto; parecem já ter um conceito e podem
seguramente ser chamados de buscadores de objeto ou que buscam
um relacionamento com um objeto — ou, para tentar outra
formulação, que buscam inteligência e se relacionam com a
inteligência. No caso de recém-nascidos mais frágeis, frouxos, e
ainda não despertados (cujos cérebros podem não estar prejudicados
— esta é uma discussão da psicologia descritiva, não da etiologia
do autismo), talvez o máximo que possamos dizer é que de fato eles
têm uma preconcepção de um objeto inteligente no sentido de que
estão preparados para o objeto e precisam do objeto. Isto é, estão
inatamente preparados para, e inatamente necessitam de um
relacionamento com um ser inteligente e são capazes de responder
quando este ser cria as precondições adequadas. A preconcepção,
nesses bebês menos alertas, pode precisar de um tipo muito
específico de realização na experiência para poder transformar-se
no conceito de um ser inteligente, de uma mente cuidadosa,
interessante, interessada e atenta. A especificidade pode precisar ser
apropriada exatamente para o déficit de desenvolvimento particular
daquela criança, possivelmente para problemas no desenvolvimento
durante os primeiros dias e semanas de vida. Tentarei discutir
algumas dessas realizações específicas ao abordar o tratamento
psicoterapêutico no próximo capítulo.

Resumo
Neste capítulo, tentei encontrar um caminho nesse campo mi
nado das controvérsias que cercam a trágica condição do autismo.
Na discussão sobre sua etiologia, tentei evitar as limitações de qualquer
teoria etiológica baseada em uma causalidade linear e ofereci um modelo
interacional que leva em conta a surpreendente maneira pela qual um
efeito pode se tornar uma causa em si mesmo. Discuti algumas das
características psicológicas do autismo e sugeri que podem ser mais bem
estudadas em termos de uma psicologia de duas-pessoas — e não
 ANNE ALVAREZ 21
de uma. Aponto já existir uma teoria modificada das relações objetais
com uma compreensão sobre objetos arcaicos, ou mínimos, ou pré-
objetos e com distinções entre preconcepções e conceitos no trabalho de
Klein, de Bion e de pesquisadores do desenvolvimento do bebé.