TRATO GASTROINTESTINAL III Prof.

Fernanda Osso
fernandaosso@nutmed.com.br

PÂNCREAS Tab 2: Critérios de Ranson para avaliar o prognóstico na

Pancreatite
O Pâncreas é um órgão glandular que apresenta uma função  Idade > 55 anos
endócrina, através da síntese e liberação de insulina e  Leucócitos > 16.000/m3
glucagon, e uma função exócrina através da síntese e Internação  Glicemia > 200mg/ 100ml
liberação de enzimas digestivas (amilase, lipase e protease) ou  Desidrogenase lática > 350 UI/L
que auxiliam a digestão de carboidratos, lipídeos e proteínas. Diagnóstico  Aspartato transaminase > 250 U/L
Esta secreção exócrina é regulada pelos fatores descritos na
Fig 1.

Secretina
+ Resposta neural  Redução de hematócrito > 10mg/dl
colecistoquinina  Aumento do N2 ureico sanguíneo > 5mg/dl
Primeiras  PO2 arterial < 60mmHg
48h  Déficit de base > 4 mEq/L
 Seqüestro de fluido > 6L
 Cálcio sérico < 8mg/ml
Secreção exócrina pancreática
(enzimas digestivas) Interpretação:

(Dan 2009)
Presença de 1 a 3 critérios = Pancreatite leve
Presença de 4 ou + critérios = Mortalidade elevada
Composição dos Sais biliares
alimentos ingeridos Os sintomas da pancreatite incluem:
(Os lipídeos são os
maiores estimuladores)  Dor de intensidade  Náuseas/vômitos
variável, contínua ou
intermitente que pode  Esteatorréia
Fig 1: Fatores responsáveis pela regulação da secreção irradiar para as costas
exócrina pancreática  Hipoperistaltismo  Distensão abdominal
 Parada de eliminação
Neste capítulo serão abordadas apenas as doenças do de flatos e fezes  icterícia
Pâncreas exócrino.
Casos Graves de Pancreatite
PANCREATITE
 Hipotensão (pulso  Oligúria
fino)
È uma inflamação do pâncreas caracterizada por edema +
 Dispnéia  Hemorragia
exudato celular + necrose gordurosa. A doença pode seguir
dois cursos distintos conforme abaixo:  Choque  Morte
 Sinal de Cullen  Sinal de Gray Turnner
1. Leve – 80% dos casos: autolimitante, pancreas (hematoma na (hematoma em flancos)*
apresenta edema intersticial (pancreatite edematosa) com região umbilical)*
recuperação completa em torno de 5-7 dias. *significa sangramento retroperitoneal

2. Grave – 20% dos casos: autodigestão + necrose +

hemorragia de tecido pancreático, com importante Etiologia
repercussão sistêmica e hipercatabolismo. A pancreatite apresenta etiologia multifatorial (Fig. 2) e está
associada a sérias complicações e mortalidade significante.
Apesar de a extensão e gravidade da lesão poder ser avaliada As principais etilogias são álcool e cálculos biliares, que
somente por exames radiográficos de imagem (Tomografia e apresentam respectivamente, mortalidade de 5 e 10 a 25%.
ultrasom) pode-se avaliar o prognóstico de internação
hospitalar de um paciente utilizando-se os critérios de Ranson.

 Critérios de Ranson (1974): Composto de 11 critérios,

sendo 5 avaliados no momento da internação ou
diagnóstico e os 6 restantes durante as primeiras 48h de
internação, conforme ilustrado na Tab 2.

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 Pancreatite Aguda
Cálculos A Causa mais comum são os cálculos biliares
Alcoolismo biliares Outras causas incluem:
crônico  Traumática: trauma abdominal, pós operatória, CPRE
 Doença pancreática: pâncreas divisum, câncer de
pâncreas, ascaridíase ductal(colédoco ou Wirsung),
pancreatite crônica
 Metabólica:alcoolismo, hipertrigliceridemia, hipercalcemia,
obesidade, gravidez, hiperparatireoidismo (pelo ↑ cálcio)
Dç do trato
PANCREATITE Trauma
 Infecciosa: caxumba, peritonite, hepatite B, Herpes
biliar Simples, citomegalovirus
 Medicamentosa: diuréticos, corticoesteróides, azatioprina,
tetraciclina, metronidazol, sulfassalazina.
 Tóxica: arsênico, chumbo, histamina, tetracloreto de
carbono
hipertrigliceridemia Algumas drogas  Outras: excessos alimentares, veneno de escorpião, LES,
hipercalcemia Infecção viral queimaduras, insuf. Hepática grave, pós Tx renal
 Idiopática: causa desconhecida

Avaliação Nutricional do Paciente (Dan 09)

Fig. 2: Fatores etiológicos da pancreatite
Uma vez que a desnutrição é um achado freqüente
em pacientes com pancreatite, torna-se fundamental a
Patogenia realização da avaliação nutricional para traçar a conduta
mais adequada.
A avaliação consiste em uma abordagem geral,
(Dan 2009) baseada em dados antropométricos, bioquímicos e
Os mecanismos exatos que levam à lesão pancreática ainda imunológicos além de avaliação metabólica:
não foram completamente elucidados, mas parece que o fator
desencadeante está associado a aumento no fluxo de cálcio  Antropometria: peso, PCT, CB e CMB devem ser
intracelular e à ativação prematura do tripsinogênio no utilizados para avaliar reservas de proteína e gordura
pâncreas, ocasionando a autofagia.
 Dados Bioquímicos: índice de creatinina/altura (avaliação
Migração de neutrófilos até o pâncreas das proteínas somáticas) + albumina e transferrina
(avaliação das proteínas viscerais)
Liberação de citocinas inflamatórias
 Dados imunológicos: contagem total de linfócitos + teste
# Se essa resposta inflamatória ficasse contida apenas no de hipersensibilidade cutânea avaliam a competência
pâncreas a doença seria bem mais leve, ao invés disso ocorre imunológica do paciente, já que sabe-se que a
a “enxurrada de citocinas” na circulação sistêmica, lesionando desnutrição a prejudica.
outros órgãos, como por exemplo, lesão pulmonar aguda e
SARA, ocasionada pela liberação de enzimas proteolíticas  Avaliação metabólica: realizada pelo balanço nitrogenado,
(tripsina, elastase, fosfolipase e caspase1) na circulação. que reflete a quantidade de massa protéica consumida
para gerar energia.
Uma vez que as enzimas pancreáticas (amilase,
lipase e proteases) são armazenas no interior das células, a
Terapia Nutricional
destruição destas faz com que as enzimas sejam liberadas na
corrente sanguínea, o que explica o fato de observarmos
elevação de amilase e lipase na corrente sanguínea em casos O cuidado nutricional na pancreatite aguda tem o objetivo
de pancreatite, sendo estas enzimas utilizadas inclusive para de colocar a glândula “em repouso”, já que a dor está
auxiliar no diagnóstico da doença. Já a teoria que envolve o parcialmente relacionada aos mecanismos de secreção de
ácool como fator etiológico, seria que este leva a um aumento enzimas pancreáticas e bile. Abaixo segue um esquema
da secreção pancreática por estimular a gastrina e secretina, contemplando as diferentes condutas nutricionais diante dos
associado a espasmo e/ou edema do esfícter de oddi. Logo, o diferentes “ataques” na pancreatite aguda.
estímulo da secreção associado à obstrução da passagem
desta pelo edema ou espasmo do esfíncter de Oddi, gera
pancreatite.
1. Pancreatite aguda leve

(comum a todos os autores)

Nos casos de pancreatite crônica, devido à destruição celular
maciça e substituição do tecido pancreático (funcional) por
Dieta zero + hidratação venosa + analgesia
fibrose (ñ funcional), a síntese de enzimas está diminuída e a
amilase e lipase séricas podem parecer normais.
(Dan) Além da tríade acima, ainda recomenda descompressão
gástrica (sonda nasogástrica em sifonagem)

Classificação (Dan)
A Pancreatite pode ser classificada em AGUDA ou CRÔNICA. Retorno da alimentação: deve ocorrer após desaparecerem
vômitos, dor, distensão abdominal e íleo, além de se
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normalizarem os exames laboratoriais (amilase, lípase, cálcio
e glicose). Isto normalmente ocorre em 5 a 7 dias. (Chemin 2016) Recomendações na Pancreatite aguda
GRAVE
VET 25 – 30kcal/kg/peso
Características da dieta: dieta por via oral ou enteral, Carboidratos 35 a 65%
atentando para possível retorno da sintomatologia que mostra Proteínas 1,5 a 2,0 – desde de que
refratariedade à essas vias. No caso de enteral, esta pode ser não haja ↑ ureia sérica
por sonda nasoentérica ou jejunostomia, com dieta Lipídios 0,9 a 1,0 – optando por
hiperproteica, moderada em carboidratos e suplementada com formulas com TCM ou oliva
TCM Micronutrientes Não estabelecidas as doses

2. Pancreatite aguda grave Nos casos de uso de NP, deve-se monitorar atentamente a
glicose, os TG, cálcio e o estado hidroeletrolítico, pois a
tolerância não é tão boa quando os nutrientes são
(Dan 2009) – Não recomenda a NPT como padrão de Terapia administrados via enteral.
Nutricional na pancreatite aguda, como fazia na edição
anterior. Complicações da NPT (Dan)

Sabe-se agora que não usar o trato digestivo pode ocasionar  Infecciosas: a mais comum é a infecção de cateter, e os
problemas. Promove translocação bacteriana e aumento nas pacientes com pancreatite crônica são mais acometidos
complicações tardias de infecção nosocomial, sepse e do que os com pancreatite aguda.
insuficiência de órgãos. Assim, a alimentação precoce na
pancreatite aguda é importante para manutenção da função  Metabólicas: a mais comum é a hiperglicemia moderada,
intestinal e prevenção de complicações. acometendo aproximadamente 80% dos pacientes. Uma
glicemia > 200mg% é de difícil controle e sinal de mau
È indicado o uso de 2 sondas simultaneamente. Uma para a prognóstico.
alimentação, pós ligamento de Treitz ( 40 – 60 cm além do
ligamento) e a outra para descomprimir o estômago. Monitoração do paciente em NPT (Dan)
 Diária: glicemia, lipase, amilase, peso e balanço hídrico
Fórmulas com baixo teor de lipídios ou sob a forma de TCM e  2x/semana: cálcio e albumina séricos
proteínas sob a forma de pequenos peptides estimulam  1x/ semana: hemograma, hemocultura, CB, PCT e
menos o pâncreas e são melhores toleradas. balanço nitrogenado
Atenção! Fórmulas isentas de lipídios tendem a ter alta A conduta clínica para esses pacientes inclui:
osmolaridade  > estimulação do pâncreas e < tolerância.
 Correção da hipovolemia com reposição hidroeletrolítica +
Preferência: Fórmulas elementares ou semielementares. cuidados cardiorrespiratórios

 Tratamento da dor. A morfina está contra-indicada por

(Chemin 2016) causar edema do esfíncter de Oddi, sendo a meperidina a
melhor escolha
- recomenda via enteral pós ângulo de Treitz com fórmula
oligo ou monomérica, iniciando com 10 a 15ml/h e evoluindo  Devido à gastroparesia,quase sempre é necessário a
volume e fórmula para polimérica de acordo com tolerância. passagem de uma sonda gástrica de descompressão.
- Assim como Dan2009 também recomenda 2 sondas
simultaneamente. Uma para a alimentação, pós ligamento de  Monitorização rigorosa de glicose devido à possibilidade
Treitz e a outra para descomprimir o estômago. de prejuízo endócrino + relativa resistência à insulina pela
condição de estresse metabólico presente.
- INICIALMENTE as fórmulas devem ser isentas de fibras para
evitar distensão abdominal  Redução da produção de ácido clorídrico (já que este é
um estímulo para secreção pancreática) com a utilização
- Não recomenda uso de probióticos até que os estudos de antagonistas do receptor de H2 (antiácido) e
demonstrem segurança em sua utilização somatostatina que é considerada o melhor inibidor da
secreção pancreática, além de poder ser adicionada à
- Em caso de a Nutrição enteral não ser suficiente para atingir NPT
as necessidades, deve-se ter a parenteral como base e
somente descontinuá-la se a aceitação da nutrição enteral for  Atenção com os níveis séricos de cálcio que estão
de, pelo menos, 50% do VET previsto SEM freqüentemente baixos nesses pacientes ( lembrem que o
INTERCORRENCIAS. cálcio na pancreatite é tão importante que é até um
parâmetro avaliado nos critérios de Ranson) . As
- Lipídios tanto em enteral quanto em parenteral podem ser prováveis causas são:
usados desde que triglicerídeos < 300mg/dl
1.Hipoalbuminemia: já que parte do cálcio é carreado na
corrente sanguínea ligado à albumina, se ocorre redução
dos níveis dela, conseqüentemente o cálcio será reduzido

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2.Necrose de gordura: Ocorre um “seqüestro” do cálcio pela ENERGIA
área de necrose gordurosa para a formação de sabão com 30 35kcal/kg/peso
os ácidos graxos livres ali gerados.
Se IMC< 16kg/m2 deve-se começar com menos de 20kcal/kg
Para saber o real cálcio disponível deve-se determinar os peso ATUAL para evitar síndrome de realimentação.
níveis de cálcio ionizado, que não é nem ligado à albumina
nem aos ácidos graxos LIPÍDEOS

São os macronutrientes mais preocupantes nos pacientes com

 Pancreatite Crônica pancreatite crônica, pois são os que mais estimulam a
secreção pancreática, podendo contribuir com a dor aos se
(Chemin) alimentar. Além disso, sua absorção está, na maioria das
Causa mais comum é o álcool, sendo que o consumo de 150g vezes, prejudicada, levando a quadros frequentes de
de álcool/dia por 5 anos está associado ao desenvolvimento esteatorréia.
da doença
- (Dan 2009) pacientes que já tenham atingido a dose máxima
A pancreatite crônica, em contraste ao que ocorre na de enzimas devem receber dieta hipolipídica com 40 a 60g/dia
aguda, usualmente evolui de forma insidiosa durante muitos ou substituição de parte da gordura por TCM. Por outro lado,
anos. É caracterizada por ataques recorrentes de dor aqueles que não estiverem recebendo a dose máxima de
abdominal que pode ser precipitada pelas refeições. Além enzimas, deve-se ofertar a quantidade máxima de lipídio
disto, ocorrem alterações estruturais e funcionais do pâncreas tolerada (conduta individualizada), pois essa medida auxilia no
como fibrose, calcificações e cistos, resultando em ganho de peso.
insuficiência exócrina e endócrina com intolerância à glicose.
(Dan 2009) embora a esteatorréia esteja presente em 1/3 dos
Patogenia pacientes com PC, a DESNUTRIÇÃO É RARA!
O evento inicial é a formação de tampões protéicos dentro dos
ductos pancreáticos, que funcionam como matrizes para
deposição de sais de cálcio (carbonato de cálcio), formando - (Chemin 16) 30% do VET se bem tolerado. Reduzir para <
verdadeiros cálculos. Uma vez formados, esses cálculos 20% VET + TCM se não houver ganho de peso e persistência
obstruem os ductos gerando inflamação com destruição do de esteatorréia.
parênquima pancreático. A destruição das ilhotas de
Langerhans (produtoras de insulina) ocorre mais tardiamente. PROTEÍNAS

(Chemin 16) 1 a 1,5g/kg/dia

Sintomas
ENZIMAS PANCREÁTICAS (Dan)
Dor abdominal contínua ou recorrente + desnutrição
progressiva + má absorção + diabetes secundário O uso de cápsulas de enzimas pancreáticas (lipase +
proteases) junto às refeições pode fornecer alívio da dor pela
Causas da desnutrição na Pancreatite Crônica redução da secreção exócrina. Entretanto a reposição de
enzimas deve ser cogitada somente se houver perda ponderal
 Náusea/ vômitos  Esteatorréia (gordura > 7g importante ou insuficiência enzimática comprovada por
nas fezes em 24h) estudos funcionais.

 anorexia  Icterícia ANTIÁCIDOS

 Dor ao se alimentar  Aumento do GER (devido à - devido à produção pancreática de bicarbonato ser
que gera sitofobia inflamação pancreática) freqüentemente ineficaz, pode-se utilizar antiácidos (Inibidores
(medo de se de bomba de prótons e antagonistas dos receptores de H 2) ou
alimentar) bicarbonato para manter o pH intestinal ótimo para atuação
 Anemia  Hemorragia gastrointestinal das enzimas, além de inibir a secreção ácido-gástrica que é
um importante estimulador da secreção pancreática.

ÁLCOOL - Está proibido!

Objetivos da Terapia Nutricional
DISFUNÇÕES ENDÓCRINAS
 Prevenir dano posterior  ↓ esteatorréia
ao pâncreas - Deficiência de insulina: Paciente desenvolve intolerância à
 ↓ crises e inflamação  corrigir desnutrição glicose e o tratamento é feito com administração de insulina
aguda exógena, similarmente ao que se faz com um paciente
 aliviar a dor diabético. Segundo DAN 2009, Diabetes pode ocorrer de 7 a
15 anos depois do diagnóstico inicial de PC em 20 – 30% dos
Conduta Clínica e Nutricional na Pancreatite Crônica pacientes.

- Deficiência de glucagon: Gera hipoglicemia refratária, pois

Tratamento geral da PC sem o glucagon há prejuízo na mobilização dos estoques de
Interrupção da ingestão de Álcool + Analgésicos glicogênio. O tratamento deve focar o controle dos sintomas e
(Dan 2009) não a normoglicemia. Segundo DAN 2009, mais pacientes

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morrem por HIPOglicemia do que por HIPERglicemia, devido
à ausência do contrarregulador Glucagon.

A deficiência hormonal ocorre em conseqüência à destruição

das células beta e alfa pancreáticas, produtoras de insulina e
glucagon respectivamente.

Nutrição enteral X parenteral na PC Fig. 4: Cirurgia com preservação do piloro (A) e cirurgia de
Whipple padrão (B)
NE: nos casos de dor refratária com ingestão de alimentos,
pode-se indicar dietas enterais, até mesmo poliméricas por via
oral, já que estimulam menos o pâncreas comparadas aos Terapia Nutricional no Pós Operatório
alimentos in natura.
(Dan)
NP: reservada para os casos de dor persistente até mesmo à Lipídios: Recomenda-se dieta hipogordurosa e nos casos de
NE oral ou casos de ascite pancreática e/ou cisto pancreático, má absorção deve-se usar TCM.
onde a NP torna-se indicação formal e precisa na tentativa de
estabelecer repouso pancreático máximo. Carboidratos: 60 a 70% do VET

Devido ao jejum digestivo GÁSTRICO prolongado no pós

Nos pacientes em regime de NP que não apresentam melhora operatório desta cirurgia, recomendam-se dietas elementares
do estado geral e da dor, há suspeita de neoplasia, eriquecidas com TCM administradas por sonda nasoenteral ou
principalmente nos idosos. jejunostomia

CIRURGIA NO CÂNCER DE PÂNCREAS (Chemin)

O adenocarcinoma do ducto pancreático é extremamente  fornecer calorias e nutrientes suficientes para
agressivo e, no momento do diagnóstico, a maioria dos compensar a má absorção;
pacientes apresenta perda de peso importante e apresenta-se  Se as secreções digestivas forem inadequadas após a
num estágio que não é possível realizar tratamento curativo. cirurgia, pode ser necessária a reposição enzimática junto
Os sintomas principais desta neoplasia são: dor às refeições;
abdominal, anorexia, náuseas, vômitos e perda de peso,  Devido aos oligossacarídeos não necessitarem de
sendo parte desta náusea e vômito, associados à obstrução enzimas pancreáticas para sua hidrólise seu uso pode
duodenal. Alimentar-se pode piorara a dor. favorecer uma melhor absorção do que o uso de
Quando o câncer obstrui o ducto pancreático, pode carboidratos de cadeia longa;
ocorrer má absorção devido à deficiência enzimática e, este  Avaliar individualmente a questão da intolerância à
fato, combinado à anorexia, contribui ainda mais para a perda glicose;
de peso. Se ocorrer obstrução biliar, pode ocorrer má  Refeições pequenas e freqüentes podem auxiliar a
absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. ingestão devido à saciedade precoce;
 Se for necessário tanto para pacientes com ou sem
TRATAMENTO CIRÚRGICO CURATIVO (Chemin) ressecção curativa pode ser usado um tubo de
É a única chance de cura, sendo a jejunostomia para suplementação da nutrição oral através
pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple) o de nutrição enteral noturna.
procedimento de escolha. Nesta cirurgia é retirada a metade
distal do estômago, a cabeça e quantidades variáveis do
pâncreas, todo o duodeno e alguns centímetros do jejuno. TRATAMENTO CIRÚRGICO PALIATIVO (Chemin)

Problemas no pós operatório (Chemin) Pacientes com tumores não passíveis de ressecção são
submetidos a um desvio duplo, que é realizada para aliviar
- insuficiência exócrina e a má absorção de gorduras uma obstrução já presente ou iminente do duodeno e do ducto
- saciedade precoce, diarréia e anorexia biliar. A cirurgia consiste em uma gastrojejunostomia e de uma
- rápido esvaziamento gástrico, úlcera marginal (minimizada coledocojejunostomia. Apesar desta cirurgia, os pacientes
pelo uso de bloqueadores de H2) e gastrite com refluxo de continuam queixando-se de saciedade precoce, dor abdominal
bile. Uma modificação para preservar o piloro reduz o refluxo após a refeição, distensão e falta de apetite. Estes pacientes
biliar e o esvaziamento rápido (ver figura abaixo, foto A), mas apresentam perda de peso grave, debilidade física, dor e
seu uso em pacientes com câncer de pâncreas é anorexia.
problemático.
Após o procedimento a sobrevida é baixa (4% em 05
anos) e aproximadamente 10 a 12% são diabéticos e 10 a
35% apresentam glicosúria ou hiperglicemia assintomáticas. FÍGADO
O fígado é a maior glândula do corpo humano, pesando
aproximadamente 1.500g e tem a capacidade de se
regenerar. Ele é suprido com sangue vindo da artéria hepática
(1/3 do total) + o vindo da aorta e veia porta, que supre os
outros 2/3 e leva para o fígado o sangue drenado do TGI.
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Apesar de somente 10 a 20% de fígado funcional serem
necessários para manutenção da vida, a sua remoção AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO
completa causa óbito em 24h. Isto demonstra claramente o HEPÁTICA
papel metabólico chave desempenhado pelo fígado, cujas
principais funções são mostradas na tabela 4. No caso de suspeita de doença hepática,podem ser utilizados
marcadores bioquímicos como:

 Níveis séricos de bilirrubina: quando aumentados, podem

indicar produção excessiva ou captação hepática
prejudicada.
Tab.4: Principais funções do fígado
SUBSTÂNCIA FUNÇÃO HEPÁTICA  Fosfatase alcalina: níveis aumentados sugerem
 transforma em glicose os produtos da colestase, mas também podem aumentar com distúrbios
digestão de carboidratos ósseos, gravidez e alguns tipos de câncer, já que não é
 armazena glicose na forma de uma enzima produzida apenas pelo fígado.
glicogênio (glicogênese)
Carboidratos  disponibiliza glicose dos estoques de  Enzimas hepáticas: elevação dos níveis séricos de
glicogênio (glicogenólise) quando é aspartato aminotransferase (AST), uma enzima
necessário (p. ex. em hipoglicemia) mitocondrial e alanina aminotransferase (ALT), uma
 sintetiza glicose a partir de precursores enzima citoplasmática, denota dano ao hepatócito.
não glicídicos (ácido lático, AA, ácido
tricarboxílico), processo denominado  Albumina sérica: como é produzida apenas pelo fígado,
gliconeogênese no caso de doença hepática pode ser um marcador de
função do fígado, denotando dano hepático frente a uma
 conversão de AA em substratos síntese reduzida.
energéticos
 síntese de AA não essenciais
Proteínas  síntese de fatores de coagulação
(fibrinogênio e protrombina)
 síntese de proteínas séricas (albumina,
CIRROSE HEPÁTICA
globulinas, transferrina, ceruloplasmina
e lipoproteínas) Na cirrose hepática, ocorre destruição dos hepatócitos e
substituição do tecido hepático funcional por tecido cicatricial
 faz beta oxidação de ácidos graxos (fibrose), fazendo com que haja além de perda funcional,
gerando energia alteração estrutural do fígado (ver fig. 7). É uma doença
 sintetiza corpos cetônicos que irreversível e só é curada com o transplante hepático.
Lipídios servirão de substrato energético no
jejum
 sintetiza e hidrolisa triglicerídeos,
fosfolipídeos e colesterol
 armazena todas as vitaminas
lipossolúveis (A, D, E, K)
 armazena vitamina B12
 sintetiza as proteínas transportadoras
Vitaminas de Vit A.
 converte caroteno em Vit A
 ativa o folato
 ativa a vit D
 armazena zinco, ferro, cobre e
magnésio
Minerais  sintetiza as proteínas carreadoras de Figura 7: Contorno externo = normal | contorno interno =
ferro, zinco e cobre cirrose
Transforma amônia (produto tóxico
Amônia resultante do metabolismo de proteínas)
em uréia, que pode ser excretada pelos
rins Etiologias da cirrose (Chemin)
Hormônios São inativados e excretados (aldosterona,
esteróides glicocorticóides, estrógeno, progesterona  Metabólicas: decorrentes de erros congênitos como,
e testosterona) galactosemia, tirosinemia, doença de Wilson,
Álcool e drogas Detoxificação destas substâncias pelo hemocromatose, deficiência de alfa 1 antitripsina e
sistema enzimático que possui esteato hepatite não alcoólica
Bactérias e São removidos do sangue pela ação  Virais: ocasionada pelos vírus B (associado ou não ao D
detritos no fagocítica das células de Kupffer,
ou delta) e C da hepatite
sangue presentes nos sinusóides hepáticos (ação
de filtro)

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 Alcoólica: ocorre após ingestão média de 80g (homens) 4. Ingestão alcoólica  Apesar de não estar envolvida em
e 60g (mulheres) de palcool/dia por um período de 5 a 10 100% dos casos de cirrose, a ingestão alcoólica é muito
anos. freqüente e é uma importante causa de desnutrição
devido a fatores como:
 Induzida por fármacos: metrotrexato, isoniazida, - substituição do alimento pelo álcool
oxifenisatina e alfa-metildopa - o álcool possui efeito negativo sobre a digestão e
absorção, levado à deficiência de tiamina e folato,
 Auto imune: afeta caracteristicamente mulheres jovens principalmente
ou pós menopausa e é conseqüente à evolução da - promove aceleração da peristalse e redução da
hepatite ou colangite auto imune lactase da borda em escova, favorecendo diarréia e
esteatorréia.
 Biliares: cirroses biliares primária e secundária
5. sangramento digestivo (melena)  pode ocorrer pela
 Criptogenica: de etiolgia indeterminada (10 a 15% dos ruptura de varizes esofagianas e gástricas e é necessário
casos) que o paciente fique em dieta zero, de forma que se isto
ocorrer com freqüência pode levar a desnutrição
Manifestações clínicas (Chemin + Dan 2009)
6. alterações neurológicas: dependendo da gravidade,
(Chemin) podem impossibilitar uma ingestão por via oral segura.
Os pacientes são classificados em compensados ou
descompensados (presença de ascite, encefalopatia e/ou
icterícia). Conseqüências da desnutrição (Chemin)
A desnutrição pode contribuir com o aparecimento do ascite
(pela redução ainda maior das ptns totais), encefalopatia (pela
(Dan) proteólise que o paciente faz) e peritonite bacteriana (pela
 Cirrose hepática compensada redução da imunidade e risco de colonização bacteriana no
Pobre em sinais e sintomas. Suspeita da doença por líquido ascítico que é nutritivo para bactéria).
alterações ao exame físico. Alguns pacientes podem manter-
se nesta fase por toda vida, outros, em poucos meses ou Quanto maior for a gravidade da cirrose, pior é a desnutrição,
anos, evoluem para falência hepatocelular e hipertensão ou seja, pacientes Child B e C são mais desnutridos do que
portal. Child A (Chemin)
 Cirrose hepática descompensada
Presença de complicações da cirrose – ascite, encefalopatia e
HDA, e sinais característicos como fraqueza, perda ponderal, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO HEPATOPATA (Dan)
hálito hepático, icterícia e circulação colateral.
Diante de todas as causas de desnutrição presentes no
paciente hepatopata, e considerando que a desnutrição é uma
Causas da desnutrição no hepatopata achado bastante freqüente, torna-se fundamental a realização
da avaliação nutricional. Entretanto, ainda não há um “padrão
Como o fígado é um órgão chave para o metabolismo ouro” para avaliação do hepatopata e portanto esta deve ser
de forma geral, um prejuízo importante em sua função, como feita utilizando-se métodos antropométricos, bioquímicos e
se observa na cirrose, acarreta uma série de conseqüências clínicos, conforme descritos abaixo:
inclusive nutricionais, sendo a desnutrição extremamente
prevalente. Entretanto, quando a terapia nutricional é 1. História clínica: deve-se considerar o início, duração, e
fornecida, a desnutrição pode ser revertida e o prognóstico etiologia da doença hepática, bem como a presença de
clínico melhorado. comorbidades (nefropatia, DM, cardiopatia)

1. Ingestão oral inadequada: é o principal contribuinte para 2. exame físico: observar edema, ascite e sinais de
desnutrição e é acarretada por um conjunto de fatores: deficiências nutricionais (dermatites por carência de zinco
- anorexia ou de ácidos graxos essenciais; pelagra por deficiência de
- disgeusia: estes pacientes podem apresentar niacina e queilose ou queilite por deficiência de complexo
deficiência de zinco, que está associada à disgeusia B)
- saciedade precoce: a ascite aumenta a pressão
intra-abdominal, comprimindo o estômago 3. Avaliação subjetiva global (ASG):
- dietas muito restritas e não saborosas
- Dan  É considerado um método impreciso por
2. Esteatorréia  é comum de ocorrer na cirrose, alguns autores por subestimar a DPC em 50% na
especialmente se houver lesão ou obstrução do ducto cirrose ou superestimar em 60%.
biliar.
- drogas utilizadas no tratamento que podem causar - Chemin  Ainda é controverso para hepatopatas
má absorção (lactulose, sequestrantes de sais
biliares)
4. indicadores bioquímicos:
3. Metabolismo alterado  ocorre alteração no metabolismo
de macro e micronutrientes, com possível elevação do - proteínas séricas (albumina; pré-albumina; transferrina;
GEB. proteína ligadora do retinol) devem ser usadas com
cautela pois já que são produzidas pelo fígado, níveis
baixos podem refletir a disfunção hepática e não
necessariamente desnutrição

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na interpretação destes parâmetros, como mostra a tabela
abaixo.
- índice creatinina/altura Além dos parâmetros antropométricos, bioquímicos e
clínicos já vistos, é importante classificar a gravidade da
(Chemin) o índice creatinina/altura é um bom insuficiência hepática para estimar de forma mais correta as
indicador de massa magra, exceto em doença renal necessidades do paciente. Para tal, utiliza-se a classificação
de Child – Pugh, demonstrada abaixo:
Atenção: A Chemin diz que é um bom indicador no
texto,mas coloca em uma tabela como sendo um
fator que afeta o índice de creatinina altura, a síntese
hepática reduzida de creatina

- balanço nitrogenado pode ser usado para avaliar a

adequação da terapia nutricional através do grau de
retenção de nitrogenio.

- contagem total de linfócitos: reduzida em alcoolistas TERAPIA NUTRICIONAL NO CIRRÓTICO

durante ingestão alcoólica, mas voltam ao normal em
abstinência Energia

5. Antropometria  os percentuais devem ser distribuídos normalmente entre

- é usada utilizando-se os mesmos parâmetros que os macronutrientes
se utiliza para qualquer indivíduo.
 (Chemin) Os pacientes hepatopatas tendem a ser
- Nos casos de edema ou ascite, deve-se dar hipermetabólicos e desnutridos
preferência a PCT, PC biciptal , subescapular e CMB  Em geral os pacientes em estágio terminal sem ascite
pois sofre menor interferência na retenção hídrica. apresentam 120 a 140% do GEB.
Não se recomenda uso de IMC nestes casos
(Chemin) (Dan 2009)
 25 – 35 Kcal/Kg/dia  Manter ou restaurar o EN.
- em estudo com cirróticos ambulatoriais viu-se que a  40Kcal/Kg/dia  Ganho de peso mais acentuado.
CMB estava mais reduzida em homens e a PCT em Sem Ascite: Usar peso atual
mulheres (chemin) Com Ascite: Usar peso adequado (teórico) ou seco.

- deve-se avaliar circunferência abdominal e peso

periodicamente para acompanhar a progressão ou Carboidratos
remissão da ascite.
 Preferencialmente carboidratos complexos, mas os
- (Dan 2009) Circunferência da panturrilha não se simples podem ser usados desde que a glicemia esteja
deve utilizar em casos de edema. controlada (a maioria dos cirróticos apresenta resistência
à insulina).
 (Chemin) ver percentual recomendado para cada doença
6.Força muscular - pode ser utilizada para avaliar a eficácia da na tabela 6.
terapia nutricional. Entretanto em casos de encefalopatia não
pode ser usada pois não se sabe se é devido à redução Proteínas
muscular ou às alterações bioquímicas (Chemin)
Dan 2009

7. impedância bioelétrica  1g/Kg atual ou ideal/dia  Dç hepática estável p/ BN+

 1,2 – 1,8g/Kg/dia  Para retenção nitrogenada – preferir
(Chemin 16) tem valor limitado na presença de ascite e edema Ptn vegetal.
pois os pacientes apresentam alteração de distribuição de  Mín. 1,5g/Kg/dia  Em indicações cirúrgicas.
água intra e extracelular, e a BIA não faz essa distinção.
Chemin - olhar recomendações na tab 6
(Dan 2009) Pode ser utilizada em pacientes com DHC
compensada ou descompensada sem grandes alterações na
sensibilidade do método. Identificação do risco prognóstico Lipídios
através do ângulo de fase. Deve ser usada em casos de ascite
e edema e naqueles em uso de diuréticos para  máximo de 30% do VET(Dan)
acompanhamento da retenção hídrica.  (Chemin) ver tab 6
Como já visto, o paciente hepatopata requer um conjunto
de parâmetros para avaliá-lo de forma mais correta, uma vez
que as alterações metabólicas presentes geram dificuldades Tab 6: Recomendações para hepatopata (Chemin)

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Tab.7: Resumo das recomendações de Macronutrientes

segundo McCULLOUGH (Dan)

Fig. 8: sistema porta hepático. As setas largas mostram as

ramificações da veia porta que estão comprimidas. As setas
finas brancas mostram a direção do fluxo sanguíneo.
Vitaminas e minerais
Como resultado da hipertensão portal, ocorre aumento do
(Chemin) fluxo sanguíneo na circulação colateral (pequenos e finos
- complexos vitamínicos são importantes especialmente para vasos antes colabados, ou seja, sem fluxo), na tentativa de
alcoolistas reduzir a pressão no sistema porta. Com isso, formam-se as
- pacientes em uso de diurético para tratar edema e ascite varizes no TGI que com freqüência sangram causando
podem apresentar cãibras por depleção de potássio e emergência clínica. Além da circulação colateral ocorre
magnésio hepatoesplenomegalia (a esplenomegalia ocorre pois o
- casos prolongados de colestase há disabsorção de vitaminas sangue fica congesto no baço já que não flui adequadamente
lipossolúveis e deve-se fazer esquema de reposição de vit A pelo fígado) e ascite.
(2.500 UI/dia); vit D (50.000 UI/dia); vit E (400 UI/dia) e vit K
(sem recomendação)  Tratamento médico

(Chemin)
Minerais - reposição de sangue e derivados em grande volume

 Pode ocorrer  Zinco e magnésio principalmente pelo  Terapia Nutricional

alcoolismo e em parte pela terapia diurética
freqüentemente utilizada para redução de ascite e edema - dieta zero durante sangramento

 (Dan 2009) Suplementação com Zinco favorece a Ascite

disponibilidade da Glicose, melhora a evolução clínica da
cirrose, da encefalopatia hepática e sinais neurológicos - A hipertensão portal + hipoalbuminemia + obstrução linfática
da desnutrição. A recomendação é Sulfato de zinco + maior estímulo do sistema renina, angiotensina, aldosterona
220mg para aqueles com zinco plasmático reduzido. que promove maior retenção de água e sódio, contribuem
para o aparecimento dela.
(Chemin 2016) O Zinco reduz os níveis séricos de amônia
- eleva o GEB em 10% por ser um compartimento
 cálcio pode estar  pela esteatorréia, podendo ser metabolicamente ativo
necessária suplementação com cálcio efervescente ou
carbonato de cálcio (Chemin)  Tratamento médico

 restrição de sódio é necessária apenas se houver - paracentese

retenção hídrica - terapia diurética (furosemida + espironolactona) – devem ser
monitorados sódio urinário, nitrogênio ureico sérico, creatinina,
albumina, ácido úrico e eletrólitos, peso e circunferência
TERAPIA NUTRICIONAL NA PRESENÇA DE abdominal.
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE
 Terapia Nutricional (Chemin)
Hipertensão Portal - deve-se iniciar dieta em associação com diuréticos
A hipertensão da veia porta ocorre devido à compressão das poupadores de potássio (Chemin)
suas ramificações intra-hepáticas pelo fígado fibrosado e de - a restrição hídrica só deve ser implementada em casos
menor tamanho. Com a compressão das ramificações, o avançados de ascite (Chemin)
sangue não consegue fluir adequadamente, ficando “retido” na
veia porta aumentando sua pressão (fig.8)

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- restrição de sódio a 2g/dia (80 mEq). Não devem ser feitas ambos os tipos de Aminoácidos competirem pelo mesmo
restrições exageradas pois levam a menor ingestão e transportador na barreira hematoencefálica, de maneira
comprometimento nutricional (Chemin) que conseguirá atravessar aquele que estiver em maior
concentração, neste caso os AACA. Ao atravessarem a
barreira hematoecefálica os AACA conseguem gerar
Hiponatremia falsos neurotransmissores que irão levar a alterações
neurológicas, como as vistas na encefalopatia
Ocorre devido à capacidade reduzida de excretar água por
liberação persistente do hormônio antidiurético (o sangue fica
diluído causando uma hiponatremia dilucional), perdas de
sódio na paracentese e com a terapia diurética. Entretanto,
uma ingestão moderada de sódio deve ser continuada a fim
de evitar maior retenção hídrica, gerando um circulo vicioso.
Segundo Chemin, valores de sódio < 130 mEq/L exigem
restrição hídrica para 800ml/dia de líquidos no total (não
apenas água)

Osteopenia
* aminoácidos essenciais
(Dan)
Tem sido identificada em pacientes com hepatopatia alcoólica,
entretanto a suplementação com cálcio e vitamina D são
ineficazes. A conduta deve ter como meta evitar o álcool e
monitorar esteatorréia, para que não haja perda fecal de  Teoria do “Cavalo de tróia” (Dan 2009): A amônia que
cálcio. entra no cérebro é metabolizada nos astrócitos (céls
responsáveis pela nutrição e proteção dos neurônios) a
Encefalopatia Hepática glutamina. Em condições normais, essa glutamina sai do
astrócito por difusão passiva. Entretanto, com o aumento
Sua etiologia é multifatorial e apesar de ser uma de amônia no sangue, ocorre alteração de pH e prejuízo
complicação freqüente nos cirróticos (50 a 70% apresenta), da saída de glutamina dos astrócitos, promovendo seu
apenas em 7 a 9% dos casos ela é precipitada por ingestão acúmulo. Este acúmulo gera metabolismo da glutamina
protéica excessiva. Ela pode ser classificada do estágio 1 ao 4 nas mitocôndrias em glutamato + AMÔNIA. Logo, a
(menos grave para mais grave – ver tab. 11) e as principais glutamina em excesso vira um “cavalo de tróia” que leva
teorias envolvidas na sua precipitação são: amônia para o interior do astrócito.
 Amônia: a amônia é um produto neurotóxico, formado no
metabolismo das proteínas, que necessita ser
transformado em uréia pelo fígado para poder ser Estágios da encefalopatia Hepática
excretada. Como o fígado está doente, esta
transformação não ocorre, levando a um acúmulo de
amônia na corrente sanguínea que irá causar toxicidade
ao SNC.

Tratamento médico: como a maior fonte de amônia é a

produção pelas bactérias intestinais a partir de proteínas da
dieta ou do sangramento de varizes do TGI, um dos
tratamentos médicos é a esterelização da flora com
neomicina, um antibiótico não absorvido. Associado a
neomicina, utiliza-se o laxante lactulona, que age por dois
mecanismos:
- alteração do pH intestinal resultando em menor
absorção de amônia por retenção intestinal dela na forma de Terapia Nutricional na EH
íon amônio.
- estimula eliminação de amônia nas fezes pelo efeito  Restrição desnecessária de proteína pode piorar a perda
laxante. protéica
 (Dan 2009) Cirrose hepática e encefalopatia são
 Teoria do neurotransmissor: O paciente cirrótico beneficiados com dietas NORMO ou HIPER protéicas
apresenta uma redução de aminoácidos de cadeia modificadas (aumento de proteínas lácteas e proteínas
ramificada (AACR) e elevação dos aminoácidos de cadeia vegetais). Os pacientes toleram bem até 1,8g ptn/Kg/dia.
aromática (AACA), metionina, glutamina, asparagina e
histidina. Isto se dá porque os AACA são degradados pelo  95% dos cirróticos pode tolerar até 1,5g/kg/dia de
fígado e como o fígado está doente, esta degradação é proteína mista
menor, resultando em maiores concentrações séricas
deles. Já os AACR são preferencialmente consumidos (Chemin)
pelos músculos, coração, e cérebro, fornecendo 30% da
energia quando há redução da gliconeogênese e Energia: 25 – 40 kcal/kg/dia
cetogênese, exatamente como ocorre na cirrose. Desta,
forma as concentrações de AACR se reduzem. A relação Carboidratos: 60 – 70% VET
disso com a encefalopatia hepática, está no fato de

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Lipídios: 25 – 30% VET  As formulas devem ter densidade calórica > 1 cal ml, para
favorecer o ganho de peso sem infundir grandes volumes.
 Teor de sódio deve ser < 40mEqdia
Proteínas  A formula deve conter todos os aminoácidos essenciais.
 As formulas suplementadas com AACR estão indicadas
(Chemin) quando houver intolerância à proteína animal.
- encefalopatia grau 1 e 2: ofertar 1 – 1,5g/kg peso IDEAL/dia
(10 a 30g/dia de ptn animal + vegetal para completar Nutrição Parenteral
quantidade)
 Esta indicada quando não for possível usar o TGI, como
- encefalopatia grau 3 e 4: usar nutrição enteral exclusiva rica ocorre, por exemplo, em sangramentos não controlados.
em AACR na proporção 3:1 (AACR: AACA) até atingir 1 – 1,5  A nutrição parenteral periférica pode ser útil para
g/kg peso IDEAL/ dia suplementar a nutrição enteral oral ou por sonda.

 Na presença de Encefalopatia grau 1 e 2 = solução

Atenção: A recomendação de PTN na encefalopatia da padrão de aminoácidos
Chemin no texto é a descrita acima, porém na tabela 6 ela Encefalopatia grau 3 e 4= solução
recomenda 0,5 – 1,5 g/kg/dia, sem especificar o grau de enriquecida com AACR
encefalopatia, observem!
 Em pacientes estáveis  usar emulsão lipidica padrão (a
- encefalopatia crônica: oferecer suplementos ricos em AACR base de TCL), perfazendo de 25 a 40% das calorias não
ou leite de soja protéicas.
 Presença de colestase ou esteatorreiausar emulsões
(Dan 2009) com TCL e TCM
Com relação aos AACR para os encefalopatas:  Presença de hipertrigliceridemia  restrição lipidica,
ofertando apenas o mínimo para evitar deficiência de
 Indicada para pacientes com encefalopatia grave ou ácidos graxos essenciais (1000ml de TCL a 10% - 1x por
persistente; semana)
 Em cirróticos desnutridos previne o catabolismo  (Chemin) oferecer 2 frascos ao dia com 40g de AA em
endógeno, sem sobrecarregar a função hepática; cada, em uma solução de glicose a 50%. Parece que
 Competem com AACA, minimizando a entrada de aminas suplementação de AACR na parenteral não traz
tóxicas no SNC; benefícios comparada à solução padrão
 Útil para atingir necessidades protéicas naqueles com
intolerância à proteína-padrão (0,25g AACR/Kg + 0,75g DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
de ptn/Kg)
 A longo prazo, melhora a qualidade de vida e favorece ALCOOLICA – DHGNA ou EHNA (Chemin +
evolução clínica. Dan)
 Probióticos (Dan 2009): São Indicados no tratamento da Definição: Acúmulo de triglicerídeos em mais de 5% dos
EH. Nos cirróticos, os probióticos podem melhorar alguns hepatócitos (Chemin). A evolução da DHGNA é normalmente
sintomas de disfunção GI e reduzir conteúdo de amônia benigna, com função hepática preservada por vários anos,
no sangue portal. entretanto pode evoluir para doença crônica se não tratada.
Segundo DAN 2009, Já pode ser considerada uma
 (Chemin 16) Alto teor de fibras é benéfico por aumentar a manifestação hepática da Síndrome metabólica, associada à
excreção de compostos nitrogenados. A ingestão de 25 a ingestão excessiva de açúcar simples e gordura saturada.
45g de fibras/dia deve ser estimulada.
Classificação (Chemin)
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL NO 1. DHGNA primária: observados em pacientes obesos,
CIRRÓTICO diabéticos, hiperlipidemicos
2. DHGNA secundária:doenças familiares, agentes
A via oral deve ser sempre a via preferencial para estes ambientais, hipotireoidismo e medicamentos
pacientes, entretanto no caso de impossibilidade ou ingestão
insuficiente, deve-se indicar nutrição enteral (2ª escolha) ou ATENÇÃO: Ela só será classificada em primária ou
parenteral dependendo do caso. secundaria após exclusão de Hepatite C ou alcoólica que
são as principais causas de esteatose.
Nutrição Enteral

 A presença de varizes no esôfago NÃO contra-indica o Prevalência (Chemin)

uso de sondas nasoenterais de material macio e de fino - ainda não conhecida no Brasil
calibre. - apesar de ser mais comum em obesos e diabéticos, pode
 Na presença de confusão mental deve-se posicionar a também ser encontrada em magros não diabéticos
sonda em jejuno, para reduzir o risco de broncoaspiracao.
 Ostomias estão contra-indicadas nos pacientes com
ascite volumosa pelo risco de peritonite Tratamento médico
 Recomenda-se o uso de bomba infusora para melhorar a (Chemin)
tolerância a dieta, especialmente nos pacientes com - nenhum é ainda universalmente aceito;
ascite volumosa. - a resistência à insulina apresenta papel importante no
 Não infundir grandes volumes surgimento e evolução da DHGNA, logo tem sido empregadas

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drogas que melhorem a sensibilidade à insulina (metformina e indicado o estímulo ao consumo de álcool para
glitazonas) pacientes!!

Atividade física (Chemin 16)

Tratamento Nutricional - 20 a 60 min de ativ moderada a intensa, usando 5 grupos
musculares, 5x/sem
1. Avaliação Nutricional – utilizam-se parametros
bioquímicos, antropometricos (circunferencia da cintura,
IMC, % gordura), dados do consumo alimentar TRANSPLANTE HEPÁTICO
(recordatório de 24h e registro de 3 dias)
ATENÇÃO: Em função da enorme divergência de
2. Necessidades de energia e nutrientes recomendações inter e intra autores, as recomendações
deste capítulo serão separadas por autores, para
minimizar a dificuldade no estudo.
Energia
- dieta hipocalórica com 25 – 30 kcal/kg/dia (Dan 2009) O transplante hepático se tornou um tratamento
- 6h/semana de atividade física aeróbia (Dan 2009) estabelecido para a hepatopatia terminal e por tudo que já foi
- o objetivo é a perda de 10% do peso inicial em 6 meses, pois visto até aqui, a desnutrição é um achado bastante freqüente
pacientes que perdem peso rapidamente podem piorar a nesses pacientes candidatos ao transplante. Entretanto, a
inflamação hepática pelo aumento do afluxo (chegada) de ingestão dietética pode ser intensificada tomando-se medidas
ácidos graxos livres para o fígado.(Chemin + Dan 2009) como:
- a perda de peso (5 a 10%) aumenta a sensibilidade à  Refeições pequenas e freqüentes
insulina  Elevada densidade calórica
 Uso de suplementos orais
Carboidratos
O transplante destina-se ao paciente portador de doença
(Chemin) aguda ou crônica terminal, como já dito, que atenda a
- substituir grãos refinados por cereais integrais, frutas e requisitos fundamentais como: (Chemin)
vegetais  Diagnóstico específico da doença
- reduzir consumo de CHO com alto índice glicemico ( > 85)  Provas documentadas inequívocas da gravidade
 Identificação de possível complicação que poderá
prejudicar a sobrevida do paciente
(Dan 2009) Normoglicídica com 55 – 60% VET

Lipídios
(Chemin)
- dietas hiperlipidicas levam a resistência insulínica
(Chemin)
- redução das gorduras saturadas e aumento das insaturadas
poderá elevar a sensibilidade à insulina

Proteínas (Dan 2009)

Ptn vegetal e Ptn de AVB
Atenção: No capitulo de hepatologia a Chemin considera HIV
positivo como contra indicação absoluta e no capítulo de
Antioxidantes transpante, relativa. No caso de alcoolismo ativo, de um modo
- (Chemin) estudos mostram que o baixo consumo de vit geral a equipe exige 6 meses de abstinência alcoólica.
antioxidantes (A, C e principalmente E) contribui para gênese
da DHGNA. Entretanto, o potencial terapêutico da Vit E não
está comprovado.

Suplementos (Dan 2009 +Chemin 16)

- w-3 é um componente dietético importante nos pacientes

com DHGNA e EHNA.
Fase Pré-transplante
- Soja: Indicada devido ao alto teor de ptn de AVB, fibras e
isoflavonóides. Confere mobilização da gordura localizada nos (Chemin)
hepatócitos. Objetivos
- identificar subnutridos ou em risco nutricional
- Café e chá verde e vitamina D parecem promissores no - definir o tipo de terapia e determinar o tempo de sua
tratamento (Chemin) manutenção
- avaliar a eficiência da conduta nutricional

Vinho tinto (Dan 2009) deve-se realizar exame físico, balanço nitrogenado e ASG,
Recomenda estimular o consumo de 1 cálice no jantar, pois considerada por autores como o método de escolha para
favorece redução do colesterol e triglicerídeos. ATENÇÃO: candidatos a transplante
Apesar do Dan recomendar isto, sabe-se que é contra

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Atenção: apesar da maioria dos candidatos a transplante ser
desnutrido, uma pequena porcentagem é obesa. Apesar
deles apresentarem resultados de sobrevida pós transplante
semelhantes a não obesos, recomenda-se restrição calórica
utilizando-se peso ajustado para os cálculos.

A nutrição deve ser otimizada nesta fase, especialmente nos

pacientes com estado nutricional precário (carcinoma
hepatocelular, colangiocarcinoma)

PRÉ TRANSPLANTE CHEMIN (capítulo tx hepático): de acordo com sintomas

CHEMIN (capítulo tx hepático)

(DAN 2009): capítulo de Tx hepático

Energia : 30 – 35 Kcal / Kg/ dia

Proteína Mínima: 1,2 g Ptn / Kg  Pode ser aumentada
progressivamente até alcançar 1,8 a 2 g Ptn/Kg
Recomenda-se o uso de Proteínas Vegetais
CHO: 60 a 70% de simples e complexos

ATENÇÃO! Apesar de o texto apresentar essas

recomendações, é apresentado também uma figura no
capítulo, que mostra recomendações distintas, conforme
abaixo:

CHEMIN (capítulo de hepatologia)

Kcal/kg PTN CHO LIP

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Tab 18: CHEMIN - micronutrientes

Nutrientes Pós transplante Pós transplante
imediato* tardio
sódio 2–4g 2 – 4g
Cálcio 800 – 1200 mg 1000 – 1500 mg
Vit A, D e E Seguir RDA Seguir RDA
potássio Medir niveis sericos Medir niveis sericos
magnésio Manter equilibrio Manter equilibrio
água 1000 -1500 ml 1000 -1500 ml
* até 2 meses de pós operatório

(DAN 2009) Capítulo de tx hepático

Não está indicada a TNE ou TNP no pós-operatório de

pacientes bem nutridos ou com desnutrição leve, desde que
sejam capazes de se alimentar por VO.
Geralmente se inicia VO líquida a partir do 3º ou 4º dia pós-
op.
Pacientes bem compensados: testar via Oral em no mín. 24
horas pós-transplante.
As recomendações de proteínas são semelhantes a qualquer
cirurgia, em torno de 1 a 1,5g Ptn / dia.

(DAN 2009) Capítulo de tx de órgãos: parte de fígado

ATENÇÃO! A figura a seguir mostra recomendações
Objetivo Pré – Transplante: Melhorar ou manter o EN. diferentes da mencionadas do texto em relação às
Recomenda-se oferta calórica que varia de 1,3 a 1,5 x GEB proteínas.
ou 30 a 35 Kcal/Kg.

PTN Para encefalopatia

 0,5 a 0,7g/kg/dia de PTN, até 1,5 de acordo com
tolerância
 Suplementar AACR e restringir AAA e metionina

PÓS TRANSPLANTE

Fase aguda pós- transplante

 Necessidades de nutrientes aumentada para promover

cicatrização, deter infecção e reabastecer as reservas
esgotadas.
 As necessidades de proteína são elevadas na fase aguda
pós transplante e podem ser atingidas por sonda pós
operatória precoce.
 As medicações usadas causam efeitos colaterais como
anorexia, transtornos no TGI (diarréia), hipercatabolismo,
hiperglicemia, hiperlipidemia, retenção de sódio,
hipertensão, hipercalemia e hipercalciúria.

As tabelas abaixo mostram as diferenças nas recomendações

dos autores.
(DAN 2009) Capítulo de tx de órgãos: parte de fígado
CHEMIN - macronutrientes
Objetivo Pós-transplante(fase aguda): Promover a cicatrização
Energia PTN CHO(%) LIP(%) adequada e prevenir infecções.
O catabolismo protéico (devido a altas doses de corticóide)
permanece por até 2 semanas, necessitando de aporte
proteico de 1,75g/Kg/dia.

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A TN no período pós-op deve ser instituída, preferencialmente,
nas primeiras 24 a 36 horas, até que a função do enxerto (A) dieta oral zero associada a hidratação endovenosa
hepático esteja totalmente estabelecida, o que ocorre, (B) dieta oral fracionada com restrição de lipídeos
geralmente, em torno do 5º dia após o transplante. (C) nutrição enteral hidrolisada por sonda nasogástrica
(D) nutrição enteral hidrolisada, por sonda nasojejunal
A sobrecarga calórica, sobretudo de CHO, deve ser evitada após ângulo de Treitz
pelo risco de causar esteatose hepática. (E) Nutrição parenteral total sem emulsão lipídica
Recomenda-se 30 a 50% do VET na forma de lipídios,
desde que não tenham hiperlipidemia. 3) As hepatopatias podem ser classificadas de
várias maneiras. Na encefalopatia costuma
ocorrer um desequilíbrio no metabolismo de
Pós – Transplante Tardio aminoácidos de cadeia ramificada e de
aromáticos. Um exemplo de aminoácido de
A Obesidade pode atingir até 66% dos transplantados. A cadeia ramificada é: (PETROBRAS -
maior parte do excesso de peso é adquirida no primeiro ano Cesgranrio)
pós-transplante.
A instituição de Hábitos alimentares saudáveis com redução (A) valina
calórica + atividade física leve ou moderada apresenta efeito (B) tirosina
positivo para evitar ou controlar a obesidade. (C) fenilalanina
(D) metionina
(E) triptofano
Recomendações:
4) A recomendação de proteínas para o paciente
hepatopata estável é: (Prefeitura Municipal de
Águas de Lindóia - SP - São Paulo)

(A) 1,2 a 1,8 g/kg de peso/dia

(B) 1,0 a 1,5 g/kg de peso/dia
(C) 0,6 a 0,8 g/kg de peso/dia
(D) 1,8 a 2,0 g/kg de peso/dia

5) Na doença do fígado a função hepática pode

mudar drasticamente e o cuidado nutricional
deve ser ajustado de acordo com o estado dessa
função. A terapia Nutricional nesse caso tem
entre seus objetivos: (Prefeitura Municipal de
Altamira - PA – Pará)
(A) normalizar o metabolismo do colesterol e manter
seus níveis sericos
(B) prevenir lesão adicional das células hepáticas e
aumentar sua regeneração
(C) melhorar a absorção dos carboidratos
(D) prevenir a destruição das células das ilhotas de
Langerhans
(E) melhorar a produção de insulina

6) O suporte Nutricional enteral na cirrose hepática

EXERCÍCIOS deverá apresentar as seguintes características:
(Prefeitura Municipal de Barra do Garças – MT -
1) Pacientes com cirrose hepática apresentam um Mato Grosso)
equilíbrio de nitrogênio negativo, mas o
fornecimento de proteínas deve ser cuidadoso (A) hipocalórico, hipolipídico, hiperproteico,
para não precipitar a encefalopatia hepática, normoglicídico e reposição de vitaminas
sendo recomendado: (Governo do Estado do hidrossolúveis
Piauí - NCE/UFRJ) (B) normocalórico, hiperlipídico, normoproteico,
hipoglicídico e reposição de ácido Pantotênico
(A) 0,3g proteína/Kg peso (C) normo ou hipercalórico, normolipídico,
(B) 0,5 g proteína/Kg peso normoproteico, normoglicídico e reposição de
(C) 1 g proteína/Kg peso vitamina B
(D) 2g proteína/Kg peso (D) hipercalórico, normolipídico, hiperproteico,
(E) 2,5g proteína/Kg peso normoglicídico e reposição de ácido fólico
(E) normocalórico, hiperlipídico, hipoproteico,
hiperglicídico, reposição de vitamina C
2) A pancreatite é uma inflamação no pâncreas
caracterizada por edema, exudato celular e 7) Com relação à formação da bile é correto
necrose gordurosa. O tratamento nutricional de afirmar: (Prefeitura Municipal de Campinas - São
pacientes com pancreatite aguda grave deve ser, Paulo - SP)
inicialmente composto de: (PETROBRAS -
Cesgranrio) (A) É sintetizada pela vesícula biliar

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(B) É sintetizada e armazenada no fígado (A) como o pâncreas é um órgão fundamental, cerca de
(C) É sintetizada no hepatócito e armazenada na 20% de comprometimento funcional já implica uma
vesícula biliar administração medicamentosa de enzimas, a fim de
(D) É sintetizada pelo pâncreas viabilizar a dieta oral
(E) É sintetizada pelo pâncreas e armazenada na (B) pacientes com estatorréia merecem preocupação
vesícula biliar adicional com a reposição protéica, pois as proteínas
são perdidas em doses maciças pelas fezes
8) Para pacientes com quadros de encefalopatia (C) em situação de destruição intensa do órgão,
hepática sistêmica portal, o tipo de proteína comumente pode ocorrer intolerância à glicose, que
usada deve ser: (Prefeitura Municipal de acarretará mudanças adaptativas na dieta
Campinas - São Paulo - SP) (D) O nutriente menos comprometido nos casos mais
graves é a gordura, que comumente é bem digerida
(A) restrita a 0,3g/kg/dia e absorvida
(B) sem alteração
(C) de fonte vegetal 14) Paciente 56 anos, operado devido à abdome
(D) de fonte animal agudo; durante laparotomia evidencia-se quadro
(E) de fonte animal e vegetal de pancreatite aguda extensa. Qual o tipo de
terapia nutricional pós operatória a ser instituida?
9) São alterações clínicas comuns nas (Pinheiral –RJ)
hepatopatias: (Prefeitura Municipal de Carambeí
- PR - Paraná) (A) enteral por sonda no inicio e, posteriormente,
parenteral por via central
(A) Degeneração hepática pela deficiência de vitamina (B) enteral por jejunostomia quando for possível
B6 e C (C) enteral por gastrostomia e via oral assim que
(B) altos níveis de hematócrito e de ferro sérico possível
(C) Deficiência de zinco (D) parenteral periférica e, posteriormente enteral por
(D) O armazenamento do ferro sob a forma férrica sonda gástrica
(E) O ferro gerado na hemólise feita pelo baço, não é (E) sem terapia nutricional
recuperado pelo fígado gerando anemia ferropriva

10) Na cirrose sem encefalopatia hepática a quota

de proteínas (g/Kg/peso) e lipídeos (% VET) a 15) Na pancreatite aguda é correto afirmar que:
ser dada para o paciente deve ser (Secretaria Estadual de administração – TO)
respectivamente: (Prefeitura Municipal de
Ipanguaçu - RN - Rio G. do Norte) (A) A NPT com via oral zero é sempre indicada
(B) A pancreatite aguda grave resulta em estado
(A) 0,8 e 25 hipometabólico, no qual é indicada a dieta zero
(B) 1,2 e 33 (C) A monitorização rigorosa da glicose não é relevante
(C) 1,5 e 30 (D) Não há restrições para nutrição enteral e percentual
(D) 1,5 e 25 de lipídeos
(E) 1,5 e 35 (E) Na NPT os lipídios podem ser dados a pacientes
com triglicerídeos < 300mg/dl
11) A pancreatite é uma inflamação no pâncreas que
ocorre nas formas aguda e crônica. Portanto 16) Não faz parte do tratamento nutricional para
deve ser evitado (as/os) na fase crônica: pancreatite aguda: (Secretaria Estadual de
(Prefeitura Municipal de Laranjal do Jarí - AP – saúde)
Amapá)
(A) uso de alimentos facilmente digeríveis
(A) preparações cozidas, grelhadas e assadas (B) uso de alimentos com baixo teor de gordura
(B) preparações gordurosas, leite integral e queijos (C) aumento da ingestão calórica
amarelos (D) ingestão protéica adequada
(C) suplementação de vitaminas lipossolúveis A,D,E,K (E) aumento da ingestão de carboidratos simples
(D) chás claros
(E) hortaliças e frutas não flatulentas 17) O fígado desempenha papel central no
metabolismo de nutrientes. Representa uma
reação hepato-específica: (Secretaria Estadual
12) Na pancreatite, saindo da fase aguda, a formula de saúde)
enteral mais recomendada é: (Maricá)
(A) síntese do colesterol
(A) normoproteica, hiperglicídica e hipolipidica (TCM) (B) síntese de glicogênio
(B) hiperproteica, normoglicidica e hipolipidica (TCM) (C) síntese de corpos cetônicos
(C) hipoproteica, hipoglicídica e hipolipídica (TCM) (D) síntese das proteínas séricas
(D) normoproteica, hipoglicídica e normolipídica (TCM) (E) síntese da bilirrubina
(E) hipoproteica, normoglicídica e hipolipidica (TCM)
18) O tratamento da desnutrição na hepatopatia não
tem como objetivo: (Secretaria Estadual de
13) Quanto à pancreatite crônica, é correto afirmar saúde)
que: (Pinhais –Paraná)
(A) diminuir a ingestão calórica

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(B) dieta normoproteica em cirrose estável
(C) adequar a ingestão protéica em encefalopatia (A) nenhuma alimentação por via oral e hidratação
(D) substituir TCL por TCM na esteatorréia venosa
(E) suplementar vitaminas e minerais (B) dieta hipoproteica, hipolipídica, com restrição hídrica
e suplementação de aminoácidos de cadeia
19) Nas hepatopatias ocorrem alterações nos níveis ramificada
séricos de aminoácidos. Assinale a alternativa (C) nutrição enteral com sonda em posição gástrica e
correta em relação à esta condição: (Secretaria fórmula oligomérica e isosmolar
Estadual de saúde) (D) dieta líquida completa, hipolipídica, sem irritantes
gástricos e reidratação oral
(A) valina alto e tirosina baixo
(B) leucina alto e fenilalanina baixo
(C) tirosina alto e triptofano livre baixo 24) O tratamento nutricional para pacientes com esteatose
(D) leucina alto e valina baixo hepática não alcoólica, para normalizar as enzimas hepáticas,
(E) fenilalanina alto e isoleucina baixo reverter a resistência à insulina e minimizar o quadro de
esteatose, deve ter as seguintes características: (adaptada de
Pref. RJ)
20) Com relação à terapia nutricional na pancreatite
aguda, assinale a alternativa incorreta. (A) dieta hipercalórica, rica em fibras e em ácidos graxos
(Secretaria Estadual de saúde - adaptada) poliinsaturados
(B) dieta hipercalorica, rica em antioxidantes e ácidos
(A) Suspender alimentação enteral e parenteral nas graxos saturados
crises agudas leves (C) dieta hiperproteica, rica em AACR e ácidos graxos
(B) Nos casos graves pode-se iniciar terapia nutricional saturados
enteral abaixo do ligamento de Treitz usando uma (D) dieta hiperglicídica, rica em monossacarídeos e AACR
dieta de fórmula definida (E) dieta hipocalórica, rica em antioxidantes e gordura
(C) Na pancreatite aguda grave, a nutrição deve ser insaturada
iniciada quando triglicerídeos forem < 400mg/dl,
usando solução 3:1 e monitorando níveis de
triglicerideos 25) Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto a alternativa
(D) Uma vez iniciada a nutrição oral fornecer: alimentos relacionada às alterações no metabolismo intermediário por
facilmente digeríveis, dieta hiperlipídica, seis disfunção hepática (INCA):
refeições pequenas, ingestão protéica adequada e
calorias aumentadas. ( ) Grandes quantidades de glicogênio são armazenadas
dentro do hepatócito com efeitos significativos sobre a pressão
21) Na pancreatite crônica associada ao alcoolismo crônico, é osmótica intracelular
freqüente a deficiência da seguinte vitamina: (Secretaria
Estadual de saúde ) ( ) A degradação de ácidos graxos fornece uma fonte
alternativa de energia, juntamente com a glicose,
(A) riboflavina durante o jejum ou na inanição
(B) tiamina
(C) piridoxina ( ) A síntese protéica no fígado é influenciada pelo estado
(D) niacina nutricional, por hormônios, em particular insulina,
(E) biotina glucagon e glicocorticóides

22) Paciente masculino, 51 anos, desnutrido, com edema e ( ) Ácidos graxos liberados, ligados à albumina sangüínea,
ascite, com diagnóstico de cirrose alcoólica foi são lentamente removidos pelo hepatócito e
internado no hospital X. O nutricionista deverá adotar transportados para a mitocôndria
tratamento nutricional com as seguintes características:
(UFRJ) A seqüência CORRETA é:

(A) 25 a 35 kcal/ kg peso atual e distribuição normal de (A) F,F,V,F

macronutrientes energéticos (B) F,V,F,F
(B) 1,2 a 1,5g de proteínas /kg peso/dia e (C) V,F,F,V
suplementação de Zinco (D) V,V,F,F
(C) 50 a 60% do VET de carboidratos e 10g de sal de
adição/dia 26) A conduta nutricional para pacientes obesos portadores de
(D) 35 a 40% do VET de lipídios e redução do ferro esteatose hepática não alcoólica inclui (Marinha):
dietético
(E) substituição de proteína animal por vegetal e 6g de (A) Perda ponderal rápida de aproximadamente 20% do peso
sal de adição/dia inicial
(B) Manutenção do peso inicial para evitar descompensação
23) Indivíduo do sexo masculino é internado na emergência do órgão
do hospital com náuseas, vômitos, diarréia fétida e (C) Redução calórica de 300kcal/dia, baseado no consumo
gordurosa e forte dor abdominal, sendo diagnosticada alimentar habitual
pancreatite aguda leve. Nesse caso, das alternativas (D) Redução calórica de 500 a 1000kcal baseado no
abaixo qual apresenta a conduta dietoterápica recordatório alimentar de 3 dias
adequada para o início do tratamento? (Universidade (E) Perda ponderal de aproximadamente 15% do peso inicial
Federal de Santa Catarina)

17
 pode ocorrer
em condições
graves como
trauma,
sepse, Prof. Fernanda Osso
queimaduras fernandaosso@nutmed.com.br
e choque
27) Marque a opção que apresenta um fator predisponente onde há
para encefalopatia hepática no paciente portador de cirrose tendência à
hepática (adaptada de residência HUPE): estagnação
a) Desnutrição de bile na
b) Hiperhidratação vesícula.
c) Hipertensão arterial
d) Constipação intestinal Colangite

Pode ser
28) A fim de atingir um balanço nitrogenado equilibrado, em classificada
paciente com cirrose hepática sem encefalopatia, a como
quantidade de proteínas na dieta será (adaptada de colangite
FIOCRUZ) aguda e
colangite
(A) 0,5 a 08 g/kg de peso corporal seco/dia. esclerosante.
(B) 0,8 a 1,0g/kg de peso corporal seco/dia.
(C) 1,2 a 1,5g/kg de peso corporal seco/dia.  Colangit
(D) 1,5 a 2,0g/kg de peso corporal seco/dia. e aguda:
(E) acima de 2,0g/kg de peso corporal seco/dia. Ocorre
29) O tratamento nutricional tradicionalmente utilizado na APENAS
pancreatite leve durante a fase aguda consiste em Inflamaç
(Residencia UFRJ): ão nos
ductos
a) dieta zero, com o objetivo de remover o estímulo da função biliares e
secretória do pâncreas por meio do repouso gastrintestinal o
b) interrupção da ingestão oral, com o objetivo de reduzir o paciente
volume plasmático circulante em decorrência da perda de necessita
líquidos colóides pela lesão pancreática de
c) dieta enteral elementar pela via nasoduodenal, com o ressuscit
objetivo de redução da concentração da amilase e lípase ação
séricas com
d) dieta hipolipídica rica em triglicerídeo de cadeia média, com fluidos +
o objetivo de redução da concentração sérica de amilase e antibiótic
cálcio os de
amplo
espectro.

30) Marque a alternativa que preenche as lacunas  Colangit

corretamente (Residencia UNIRIO) . e
A esteatose hepática consiste no acúmulo escleros
de_______________ nos tecidos hepáticos. A razão desse ante:
acúmulo não está esclarecida, mas a causa básica é um Ocorre
desequilíbrio entre a _________________ e a exportação dos além da
_________________ na forma de inflamaçã
______________________________. o,
A) triglicerídeos/ síntese enxógena/ triglicerídeos/ lipoproteínas cicatrizaç
de baixa densidade (LDL) ão e
B) diacligliceróis/ síntese exógena/ diacligliceróis/ lipoproteínas obstruçã
de alta densidade (HDL) o dos
C) toxinas /transaminação/ triglicerídeos/ lipoproteínas de canais
baixa densidade (LDL) biliares
D) triglicerídeos/ síntese endógena/ triglicerídeos/ dentro e
lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) fora do
E) diacligliceróis/ síntese endógena/ triglicerídeos/ fígado. É
lipoproteínas de alta densidade (HDL) uma
condição
grave
que pode
gerar
GABARITO sepse e
1C 2D 3A 4B 5B 6C insuficiên
7C 8E 9C 10B 11B 12B cia
hepática.
13C 14B 15E 16E 17C 18A
Assim
19E 20C 21B 22B 23A 24E
como na
25A 26D 27D 28C 29A 30D colangite
aguda o
tratament
o é
antibiótic 18
o de
amplo
espectro
e , em