PÂNCREAS E VIA BILIARES -

ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS

Tumores Periampulares:
• Icterícia obstrutiva + emagrecimento (normalmente acima de 60 anos de idade)
• Tumor mais comum: Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas
• Minoria é ressecável
Estadiamento:
• TC TAP (tórax, abdome e pelve)
• Marcadores tumorais: CA 19.9
• EcoEDA + PAAF se tumor borderline ou irressecável / metastático.
Critérios de Ressecabilidade:
• Ressecável - Sem acometimento de ramos arteriais ou venosos
• Borderline - Envolvimento venoso > 180º graus, com possibilidade de reconstrução; Envolvimento venoso
< 180º com irregularidade de parede; Abaulamento arterial < 180º graus
• Localmente avançado (irressecável) - Impossibilidade de reconstrução vanosa; Envolvimento
arterial > 180º graus.

1. SÍNDROME COLESTÁTICA/ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

• Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas
• Aumento de bilirrubina direta

1.1 Icterícia obstrutiva → principal

achado clínico.
• Icterícia;
• Acolia fecal;
• Colúria;
• Prurido;
• Aumento de Bilirrubina Direta.

1.2 Exames de imagem

• USG (normalmente é o primeiro exame ): Achado
de dilatação das Vias biliares intra e extra-
hepáticas; Normalmente é o primeiro exame;
• TC / RM abdome com colangiorressonância;
• EDA com visão lateral;
• Eco Endoscopia;

Nessa região pode haver quatro tipos histológicos de neoplasias

(adenocarcinoma de pâncreas, de duodeno, tumor de papila
duodenal, colangiocarcinoma de colédoco distal). Ampola da Vater:
confluência do colédoco distal com o ducto pancreático principal
(Wirsung) e a segunda porção duodenal.

• Perfil = Idade maior que 60 anos.

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 2 CIRURGIA GERAL

1.3 Outros sinais sistêmicos 1 .4 Tratamento de modo geral

• Anemia; • Gastroduodenopancreatectomia (GDP).
• Emagrecimento;
• Inapetência;
• Dor Abdominal (invasão perineural com dor
neuropática, sinal de mal prognóstico quando
refratário a tratamento)
• Náuseas e vômitos (náuseas e vômitos, infiltração
direta do duodeno, obstrução);
• Sinal de Courvoisier-Terrier → palpação da vesícula
biliar hiperdistendida e indolor.

TC de abdome com vesícula biliar hiperdistendida.

Peça de gastroduodenopancreatectomia

2. CÂNCER DE PÂNCREAS - EPIDEMIOLOGIA

• Adenocarcinoma Ductal → >90% dos Tumores do APRESENTAÇÃO DE SIN- FREQUÊNCIA (%)
pâncreas exócrino; TOMAS
• Os outros 10% são Tumores mucinosos, misto
Icterícia 75
(adenoescamoso) ou acinar (veremos adiante);
• 4ª Causa de morte por câncer nos EUA (homens e Perda de peso 51
mulheres). Dor abdominal 39
Náusea/vômito 13
Prurido 11
Febre 3
Sangramento 1
gastrointestinal

* Dor abdominal normalmente de difícil controle.

2 .2 Adenocarcinoma Acinar (ACC)

• Raro (< 1% de todas as neoplasias primárias do
pâncreas), prognóstico relativamente melhor que
o ductal;
• Pode ocorrer elevação de enzimas pancreáticas
no plasma (valores por vezes superiores a cinco
dígitos), pois acomete a parte exócrina do
pâncreas;
• Paniculite Pancreática: inflamação do tecido
subcutâneo formando nódulos podendo ser
confundido com eritema nodoso. Pode ocorrer
2 .1 Adenocarcinoma Ductal em cerca de 15% dos pacientes com ACC; Quando
o tema é cobrado em prova, frequentemente
• Tumor periampular mais comum (~70%); menciona caso de paciente com paniculite
• Prognóstico ruim; (inflamação da gordura do subcutâneo ocorrido
• Menos de 20% é operável ao diagnóstico; Paciente em decorrência da secreção das enzimas
não candidato à cirurgia → sobrevida dificilmente
pancreáticas no plasma, ocasionando deposição
ultrapassa 3 meses;
no subcutâneo);
• Localização: 70% → cabeça e processo uncinado;
• Poliartralgia e Eosinofilia.
20% → corpo; 10% → cauda.

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• Estruturas vasculares: Veia Mesentérica Superior

(VMS) → passa posterior ao colo do pâncreas. Veia
Esplênica → passa paralelamente ao sentido do
corpo do pâncreas. Veia porta → confluência da
veia mesentérica superior e veia esplênica. Tronco
Paniculite pancreática. Celíaco (TC) → ramos: Artéria gástrica esquerda;
Artéria esplênica; Artéria hepática comum. Artéria
Mesentérica Superior (AMS).
2.3 Estadiamento do Adenocarcinoma
Ductal
• TC TAP (tórax, abdome e pelve com contraste)
→ Sensibilidade ~ 85%; Contraste fase arterial
e venosa, idealmente; importante para avaliar
possibilidade de ressecabilidade. Não vê
carcinomatose peritoneal muito bem.
• Marcadores tumorais: CA 19.9 (Sensibilidade 79%,
Especificidade 82%) → não é câncer específico,
podendo ou não estar positivo. Ex. colestase pode
elevar CA 19.9. Valor muito elevado, principalmente
se resolvido a causa de colestase, é um fator de
mau prognóstico. CEA (nem todos cânceres de
pâncreas expressa CEA);
• RM: Reservada para pacientes com disfunção renal
(contraste iodado na TC) ou alergia: Benefício
potencial para pacientes com nódulos inferiores a
2 cm ou para investigação de metástase hepática;
• Não precisa realizar biópsia se o tumor é
ressecável;
• EcoEDA + PAAF se tumor borderline ou irressecável
/ metastático.

2.4 Estadiamento TNM 2.6 Critérios de Ressecabilidade (Mais

usado: NCCN 2016)
• T1 → ≤2 cm;
• T2 → >2 cm;
• T3 → extensão além do pâncreas sem
envolvimento arterial;
• T4 → envolvimento arterial (tronco celíaco / AMS - 2.7 Blumgart (6ª Edição): Biópsia
Artéria Mesentérica Superior).
em pacientes ressecáveis deve ser
dispensada
2.5 Revisão de anatomia para melhor
compreensão do tratamento cirúrgico • Exceção: Dúvida diagnóstica (pancreatite,
metástase de outros sítios);
• Pâncreas: órgão alongado. Cabeça → região mais • Obs: Em caso de dúvida diagnóstica com
proximal. Processo uncinado → relação com a pancreatite autoimune, recomenda-se dosagem
segunda porção duodenal. Colo → relação com a de IgG4 sérica.
veia e a artéria mesentérica superior (AMS). Corpo
e Cauda → regiões mais distais;

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 4 CIRURGIA GERAL

Ressecável Sem acometimento de ramos arteriais ou venosos* Cirurgia

Envolvimento venoso > 180º, com possibilidade de
reconstrução;
Borderline Biópsia
Envolvimento venoso < 180º com irregularidade de parede;

Abaulamento arterial < 180º graus

Impossibilidade de reconstrução venosa
Localmente avançado Biópsia
(Irressecável) Envolvimento arterial >180º graus

• Segundo a NCCN (2022), o tumor é ressecável • Indicações mais bem-aceitas:

quando tem contato com a veia mesentérica • Tumores maiores que 4 cm (particularmente à
superior ou veia porta <180 graus e não há esquerda da veia porta – corpo e cauda);
irregularidade do contorno. • Ascite (fator de risco associado à metástase
• Borderline é aquele tumor sólido que possui peritoneal);
contato com a veia mesentérica superior ou veia • CA19.9 muito elevado (> 1000 U/l);
porta com envolcimento >180o com irregularidade • Lesões hepáticas ou peritoneais pequenas e
de contorno da veia ou trombose porém com incaracterísticas aos exames de imagem.
região proximal e distal do acometimento venoso • Prognóstico ruim: margem coincidente ou positiva
passível de ressecção completa e reconstrução
da veia. Também é borderline o tumor sólido que
possui contato com a veia cava inferior.
• Irressecável: envolvimento tumoral não passível de
reconstrução

2.8 Laparoscopia para Estadiamento

• Indicação controversa (indicada para suspeita
de carcinomatose ou metástases hepáticas
pequenas, não adequadamente caracterizáveis por
imagem);

B - Envolvimento venoso pelo tumor. C - Ressecção segmentar.
Acervo pessoal - Medcof

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2.11 Tumor não ressecável

Confluência da VMS reconstruída em rafia com a veia esplênica,

pós-GDP.
Acervo pessoal - Medcof

radiopaedia.com
Tumor localmente avançado, com envolvimento do tronco celíaco e
artéria hepática comum.
2.9 Cirurgia de Appleby
• Pouco usual, para tumores do corpo pancreático 2.11 Conduta
proximal, quando o tumor invade o tronco celíaco, • Lesões Ressecáveis = Cirurgia + Quimioterapia
necessitando de ressecção do tronco celíaco, Adjuvante;
porém, mantendo a gastroduodenal e hepática • Não drenar via biliar se não houver indicação.
própria, que vão , a partir de refluxo, perfundir o • Critérios para Drenagem da via biliar:
fígado. • Colangite;
• Complicações sistêmicas (Insuficiência renal
2.10 Tumores Ressecáveis aguda / Coagulopatia grave);
• Tumor da cabeça do pâncreas é hipoatenuante • Atraso para cirurgia;
e tem pouco realce ao exame de imagem. É
• Lesões Borderline:
necessário analisar as fases contrastadas do
• EcoEndoscopia + PAAF;
exame para avaliar envolvimento vascular.
• Drenagem da via biliar por CPRE, com prótese
idealmente metálica;
• Quimioterapia neoadjuvante;
• Cirurgia se boa resposta ou estabilidade do
tumor e boa performance do paciente.

2.12 Tratamento Sistêmico

• Obrigatório num contexto de tratamento curativo,
seja neoadjuvante ou adjuvante;
• Para QT Neo (com ou sem RT; Mais comumente
sem) → esquemas:
• FOLFIRINOX / mFOLFIRINOX (combinação de
drogas);
• Gemcitabina + nab-Paclitaxel;

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 6 CIRURGIA GERAL

• Para QT Adjuvante:
• Preferencialmente FOLFIRINOX (melhor
performance) ou Gemcitabina + Capecitabina
(pior performance);
• Lesões localmente avançadas/ irressecável:
• QT paliativa;
• Drenagem da via biliar por CPRE (idealmente
prótese metálica);
• Metástase → prótese metálica + QT paliativa.
Sobrevida limitada;
• Possibilidade de cirurgia paliativa, principalmente
diante da indisponibilidade de prótese metálica.

Outra modalidade: abrir a raiz do mesocólon transverso (T-colon),

seguida da inspeção da AMS (SMA na imagem) desde o Treitz para
conferir se está infiltrado pelo tumor. Veia Mesentérica Superior
(VMS ou SMV). Processo Uncinado (U).

Gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple).

2.13 Artery-first Approach (Weitz et al,

2010) Abordagens: posterior, medial, lateral, superior, anterior, direita,
• Manobra de Kocher ampla (até a aorta esquerda.

retropancreática) e tenta palpar AMS para verificar

se ela está livre; 2.14 Anastomose Pancreática
• Inspeção da AMS desde o Treitz e dissecção • O “Calcanhar de Aquiles” da
da sua superfície anterolateral, a fim de excluir Duodenopancreatectomia;
infiltração do tumor. • Pode ser feita com o delgado (pancreatojejunal /
mais comumente realizada) ou com o estômago
(pancreatogástrica);

Manobra de Kocher ampla.

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Reconstrução com o jejuno.

Reconstrução com o estômago.

• Telescopagem (dunking) ou Ducto-mucosa;

• Técnica ducto-mucosa mais comumente realizada: Blumgart (Grobmyer et al, 2009);

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 8 CIRURGIA GERAL

Dunking.

Anastomose Ducto-mucosa.

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Anastomose Ducto-mucosa com técnica de Blumgart.

• Stent no Wirsung ou Drenagem Externa do Wirsung

pode ser utilizada para prevenir fístula ou diminuir
sua morbidade;

Stent no Wirsung com Drenagem Externa.

2.15 Reconstrução da GDP (técnica de

acordo com o conforto do cirurgião)
• Reconstrução em alça única (mais feita
atualmente);
• Reconstrução em dupla alça.

Ilustração à esquerda: reconstrução em alça única.

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 10 CIRURGIA GERAL

• Fístula da anastomose biliodigestiva:

• Rara (< 5%). Também classifica-se entre A, B e C;

Reconstrução da GDP.

2.16 Complicações pós-operatórias Conteúdo de aspecto de fístula da anastomose biliodigestiva.

Complicações Frequência (%) • Fístula da anastomose gastrojejunal (mais raro

Esvaziamento gástrico retardado ainda- cuidado que pode ter erosão da ligadura
18
(gastroparesia) formando pseudoaneurisma da gastroduodenal ou
Fístula do pâncreas 12 esplênica, débito sanguinolento no dreno).
• Pseudoaneurisma da artéria esplênica; Fístula
Infecção da ferida 7
pancreática erode a adventícia da artéria
Abscesso intra-abdominal 6 esplênica, podendo formar um pseudoaneurisma->
Eventos cardíacos 3 radiointervenção

Fístula biliar 2
Reoperação geral 3

• Fístula pancreática (Amilase no dreno 3x superior

ao LSN);
• Tipo A: Assintomático; Conceito não mais
utilizado.
• Tipo B: Assintomático + após 3 semanas ainda
mantém extravasamento; Sintomática →
solicitar “iBagem” para verificar coleções não
drenadas pelo dreno sentinela, por exemplo.
• Tipo C: catastrofe/“Cevera” / Cirurgia / Choque;
Exemplos: dreno não contempla, abertura
de anastomose, fístula que causa erosão de
gastroduodenal; www.radiopaedia.org
Pseudoaneurisma da artéria esplênica

• Gastroparesia → preferir dieta fracionada;

www.radiopaedia.org
Coleção perianastomose.

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www.radiopaedia.org
Gastroparesia.

• Sangramento
• Infecção

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