Ministério

da Saúde
sus RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Sistema Único
de Saúde Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS

Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

M F

RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO

DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE

Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
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Sistema Único
de Saúde Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS pg. 2/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PROCEDIMENTO(S)
AÇÕES DE SAÚDE
SOLICITADO(S)
REALIZADAS

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

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Ação realizada Ação realizada
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Ação realizada Ação realizada
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