VAF Javier

VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA
Javier Fernandes (USA)

Reunião Científica da Unidade de Neonatologia / HMIB – 13/04/00
(Reprodução realizada pelo Dr. Paulo R. Margotto )
Quando falamos em ventilação mecânica, temos basicamente que levar
em conta 3 parâmetros: Boa ventilação mecânica significa
 Evitar danos pulmonares
 Melhorar a troca gasosa (diminuir a paCO 2 a níveis clínicos
aceitáveis)
 Evitar que o paciente trabalhe tanto para respirar.
Como clínicos, devemos fazer uma boa harmonia entre estes 3 parâmetros,
para que o paciente tenha bom cuidado de ventilação, independente do tipo de
ventilador que estamos usando.
Breve resumo das tendências nos últimos 40 anos.
Na década de 60, entubar um paciente era sinônimo de que ele iria
morrer. Nesta época os ventiladores eram experimentais; ou o paciente morria
ou desenvolvia severa displasia broncopulmonar.
Na década de 70, os artigos científicos começaram a mencionar que as
pressões médias da via aérea equivalem a oxigenação. Nos ventiladores desta
época, para aumentar a pressão média das vias aéreas (MAP: Mean Air
Pressure) tínhamos que aumentar a PIM (Pressão Inspiratória Máxima), com
grande dano ao parênquima pulmonar.
Na década de 80, as pressões aéreas altas em ventilação ciclada por
volume causava sobredistensão pulmonar. Nesta época se pensou que em
freqüências respiratórias altas (sufrafisiológicas), traduz uma exposição
mínima a pressão, evitando assim o dano ao parênquima pulmonar.
Na década de 90 se utilizou muito a ventilação de alta freqüência
oscilatória com surfactante e alta freqüência com óxido nítrico (NO) ou alta
freqüência com ventilação parcial líquida. Vários estudos estão sendo
desenvolvidos com estas estratégias. Em quase todas as estratégias o
surfactante é utilizado.
Na década de 2000 o que vai acontecer ?
O importante é saber que na atualidade a MAP é que vai nos oferecer a
oxigenação. Poderão surgir estratégias que permitam bom controle sobre a
MAP sem utilizar necessariamente a alta freqüência.
A pergunta que se faz no momento: Queremos que algo vá mais lento
(ventilação convencional) ou mais rápido (ventilação de alta freqüência). É
uma decisão clínica. O importante é saber o que procura-se (ou seja, o que o
paciente necessita, qual é o problema do paciente) e assim o paciente irá bem,
tanto com a ventilação convencional como com a ventilação de alta
freqüência.
Os ventiladores neonatais convencionais apresentam freqüência que vai
de 1 a 150/minuto. O ventilador de alta freqüência, a freqüência chega a
900/minuto.
A Síndrome do Desconforto Respiratório é um ciclo vicioso;
basicamente, o problema é o insulo ao nível da inflamação pulmonar; os
estudos mostram que esta inflamação se deve à distensão alveolar e ao colapso
alveolar. Hoje temos a capacidade tecnológica de oferecer a este paciente com
Síndrome do Desconforto Respiratório uma alternativa de cortar o seu ciclo
vicioso com uma estratégia de volume baixo para evitar a sobredistensão do
pulmão, manutenção de um volume alveolar constante e um volume alveolar
constante e esta tecnologia é obtida com a ventilação de alta freqüência.
Comparando tecido pulmonar de animais recebendo ventilação de alta
freqüência e ventilação convencional, observamos que no 1º grupo (ventilação
de alta freqüência) há uma melhora do tecido pulmonar em relação ao 2º grupo
(Am Resp Dis 143:865,1991).
Características principais da ventilação de alta freqüência:
 Volumes correntes baixos (menor que o espaço morto); na
ventilação convencional : 6 a 8 ml/Kg)
 Utiliza freqüências suprafisiológicas
 Tempos curtos (0,018 segundos)
 Recruta alvéolos sem expor o pulmão a pressões altas,
reduzindo o dano pulmonar.
Podemos enviar ao paciente um volume minuto de duas formas: seja o
exemplo de um adulto com um volume-minuto de 8 l/minuto:
1. 8 respirações (1 litro cada uma): 8 l /minuto
2. 800 respirações (cada respiração de 0,01 ml = 8 l/min)
Ao adotar a 2ª estratégia vamos evitar a sobredistensão alveolar,
evitando o dano pulmonar.
A pressão média das vias aéreas é constante em toda a via aérea na
ventilação de alta freqüência o que não ocorre na ventilação convencional, em
que a pressão média cai a medida que “viaja” através das vias aéreas
(circuito, tubo traqueal, via aérea e o alvéolo), pois a medida que avançamos
para as vias aéreas mais pequenas (diâmetros menores) a resistência é maior.
O mesmo ocorre com a forma de onda que viaja pelas vias aéreas, mantendo-
se constante em toda a via aérea na ventilação de alta freqüência; é como
ventilar com o circuito aberto.
Quando ventilamos um paciente de forma convencional, o alvéolo se
abre na fase inspiratória e colapsa na fase expiratória; já na alta freqüência os
alvéolos estão constantemente abertos (tanto na fase inspiratória como na
expiratória). Os alvéolos estão constantemente abertos porque, na ventilação
de alta freqüência, a pressão média das vias aéreas (MAP) é igual a 2 PEEP.
Ventilação de Alta Freqüência: MAP =PEEP
Basicamente a alta freqüência são pulsos de energia cinética com alta

velocidade de curta duração; este pulsos de alta freqüência viaja em forma de
bala, em que quanto maior a velocidade maior é a ponta e como qualquer
fluxo de gás que viaja pela via aérea obviamente vai Ter resistência das
paredes; quando passa pelos pequenos ductos cria uma resistência turbulenta
em relação às paredes, mas por cima o fluxo é laminar. Os gases frescos, ou
seja, a fração inspirada vai pelo centro do fluxo (pelo centro do fluxo há
menos resistência). O CO2 regressa através das paredes da via aérea em forma
de espiral (para que isto ocorra é necessário que haja uma boa umidificação e
aquecimento); a câmara de água do umidificador deve estar sempre cheia
quando se usa a alta freqüência.
O gás fresco viaja pelo centro do fluxo; o CO2 viaja pelas paredes
em espiral
A oxigenação ocorre porque temos pressões médias altas (porém não

picos de pressão). O CO2 sai porque existe boa umidificação.
Terminologia usada na alta freqüência:
Hertz = ciclos/segundo
1 Hertz = 60 ciclos/minuto
Freqüência de 15 Hertz (Hz)= 15 x 60 = 900 ciclos/minuto
Como vimos, freqüência acima de 150/minuto, pode-se considerar alta

freqüência.
Esta alta freqüência está próximo a freqüência ressonante do sistema
pulmonar. Nos adultos esta freqüência natural é de 4 a 8 Hertz (240 a
480/minuto) e nas crianças a freqüência ressonante natural é de 8 a 15 Hertz
(480 a 900/min.)
Aplicações Clínicas
Indicação
A grande indicação é quando há fugas pulmonares (pneumotórax,
enfisema intersticiais).
Aplicando ventilação mecânica convencional a estes pacientes, quanto
maior é o volume maior é a fuga; já em alta freqüência com volumes pequenos
não há fugas; podemos demonstrar isto muito bem colocando pulmões de
gato dentro d'água e se lhe produz uma fuga pulmonar, quando se ventila,
convencionalmente, observamos borbulhas de água na fase expiratória o que
não acontece com a alta freqüência (os pulmões ficam inflados). Estes
pulmões na alta freqüência estão oxigenando porque os alvéolos estão abertos;
a ventilação está ocorrendo porque o CO 2 está saindo através das paredes da
via aérea. Assim uma das aplicações da ventilação de alta freqüência é quando
há fugas pulmonares.
Quando submetemos o RN à ventilação convencional, seja ciclado a
volume ou a tempo limitado por pressão, vamos enviar o gás na freqüência
respiratória fisiológica (20-40 ipm). O volume corrente vai ser relativamente
grande (6-8 ml/kg). Os tempos inspiratórios são grandes (também chamado de
tempo de transferência): 0,5 segundo. Usamos tempos expiratórios grandes e
maiores pressões para a remoção do CO2 e como complicação temos um
aumento na pressão inspiratória máxima. A combinação de altas pressões
positivas e com grandes tempos inspiratórios pode levar a forças dinâmicas de
fluxos turbulentos, causando volutrauma por sobredistensão.
Se usamos a ventilação de alta freqüência o gás é enviado a uma
freqüência ressonante normal do RN (600-900/minuto: 10-15 Hz). Os volumes
correntes são pequenos (1-3 ml/kg). O tempo inspiratório (tempo de
transferência) é muito curto: 0,018 segundos: 18 milisegundos). A pressão
média das vias aéreas é constante. O paciente pode respirar espontaneamente,
não havendo necessidade de sedação ou paralisia. A PEEP da ventilação
convencional torna-se igual a MAP (um RN com PEEP de +4 cm H 2O na
ventilação convencional passa a 10-12 cm H 2O na ventilação de alta
freqüência, porque a PEEP é exatamente a mesma que a MAP na HFV).
Ao fazer a conversão da ventilação convencional para a ventilação de
alta freqüência (HFV) podemos pôr suspiros ( 5 suspiros/minuto – Infant
Star 950). Os suspiros são simplesmente respirações espontâneas. Colocar o
tempo inspiratório de 0,4-0,6 segundos e mudarmos o botão HFV para
IMV/HFV para ativar os suspiros. Manter por 30 minutos e obter gases
arteriais e RX de tórax para nos guiar qual vai ser a nossa estratégia.
Fatores que afetam o intercâmbio de gases pulmonares:
1. Amplitude
2. Freqüência
3. MAP
Ao manter a PEEP elevada (isto é, a MAP) na ventilação de alta
freqüência estamos promovendo o recrutamento de unidades alveolares.
Manejo da paCO2 : Amplitude

Ao manusear a amplitude, vamos alterar o fluxo disponível para a
alta freqüência e portanto, o volume corrente por cada pulsação. Representa o
volume de gás gerado por cada pulsação na alta freqüência.
Amplitude = eliminação de CO2 . A ventilação alveolar na alta freqüência é
proporcional à amplitude. A paCO2 é permanentemente regulada pelas
alterações na amplitude, não na freqüência.
Para mudar paCO2  2-4 mmHg    amplitude de 3 cm H2O

Aumentar a amplitude para eliminar o CO2
Amplitude inicial: ajustar a amplitude até haver rigorosa vibração da

caixa torácica (24 – 34 cm H2O).
Manejo da paO2 : ajustar a MAP (a oxigenação é diretamente
proporcional a MAP)
Quando o volume pulmonar é apropriado (9ª - 10ª costela) e não se
logra aumentar a paO2 , aumentar a FiO2. Se o volume pulmonar está abaixo
do ótimo, aumentar a MAP 2 –4 cmH2O.
A utilização de suspiros pode ajudar a recrutar alvéolos colapsados e
melhorar a oxigenação.
MAP inicial: 2 – 3 cm acima da ventilação convenional.
Desmame:
A medida que a paCO2 cai, vamos diminuir a amplitude; a medida que a
oxigenação melhora, diminuir a FiO2 abaixo de 50% e depois diminuir a
pressão. Retirar o RN quando:
 FiO2 < 40%
 MAP  10 –12 cm H2O
 Amplitude: 11 – 13 cm H2O
Em conclusão:
1. A ventilação de alta freqüência não é para qualquer paciente.
Estes pacientes candidatos podem ter grandes benefícios se
usada a HFV com um equipamento adequado, de manear e
tempo adequados.
2. Sempre conhecer a patologia pulmonar que estamos lidando:
nunca vai haver uma máquina, por mais avançados que seja,
capaz de substituir o clínico. Não há ventiladores ruins. Há
clínicos ruins.

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Ventilação de Alta Freqüência: MAP =PEEP

Basicamente a alta freqüência são pulsos de energia cinética com alta

A oxigenação ocorre porque temos pressões médias altas (porém não

Como vimos, freqüência acima de 150/minuto, pode-se considerar alta

Manejo da paCO2 : Amplitude

Para mudar paCO2  2-4 mmHg    amplitude de 3 cm H2O

Aumentar a amplitude para eliminar o CO2

Amplitude inicial: ajustar a amplitude até haver rigorosa vibração da

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