NOTIFICAÇÃO DE POTENCIAL DOADOR DE

MORTE ENCEFALICA

OPO CASCAVEL CURITIBA LONDRINA MARINGA

Data: / / Hora: : RGCT: Nº Notificação:

HOSPITAL/SERVIÇO
Notificante: Celular ( )
Hospital: Fone ( )
Município: UF:

POTENCIAL DOADOR ( não abreviar o nome)

Nome:
Dt Nasc.: / / Idade: Cor: Sexo: Peso: Altura:
CPF: RG: Estado civil:
Responsável: Grau Parentesco:
Endereço: Fone ( )
Município: UF: CEP:

Diagnóstico:
Evolução Clínica:

Doenças Associadas:

Data do Internamento no Hospital: Nº Prontuário/Registro:

Descrição SIM NAO Especificar
UTI - Adulto Data: Hora: Leito:
UTI - Pediátrica Data: Hora: Leito:
UTI - Cardíaca Data: Hora: Leito:
Pronto Socorro Data: Hora: Leito:
Tempo de UTI Quanto tempo: (dias)
Intubado Quanto tempo: (dias)
Temperatura/Febre Data: Temp.máxi.: Quanto tempo: (dias)
Pressão Arterial ----- ------- Resultado: X
Diurese em 24 hs ----- ------- Valor:
Diurese ml/Kg/hora ----- ------- Valor:
Sedação Qual:
Suspensão Data: Hora:
Uso de heparina Dose: Via: Quanto tempo:
Recebeu Sangue? Hemoderivados Data:
Infecção Local:
Sepse em Atividade
* Hemocultura Positiva Data: Germe Isolado:
* Parcial de Urina Data e resultado:
Parada Cardio Respiratória Quantas: Tempo Total: min
Cardioversão/Desfibrilação Cardíaca Qual: Quanto tempo:
Cirurgia(s) Prévia(s) Quando:
Outras Intervenções
* Enviar laudo para CET-PR
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MORTE ENCEFALICA

Doador: RGCT:
MEDICAMENTOS/VASOPRESSOR
Dosagem da Volume de Soro
Tipo ml/hora Nº de Ampolas Início de Uso mcg/kg/min
Ampola Glicosado 5%
Noradrenalina

Antibiótico Dose Aprazamento Data de Início

EXAMES LABORATORIAIS – data e valores –

Data Data
HB TGO
HT TGP
Leucócitos Fosf Alc
Bastões GamaGT
Plaquetas Bil.Total
Ureia Bil.Direta
Creatinina FiO2
Na Ph
K PO2
Glicemia PCO2
CPK SatO2
CK-MB Lipase
Amilase Lactato
PCR *ABO * (enviar laudo para CET-PR)
*Hemocultura 1ª amostra 2ª amostra *Urocultura * (enviar laudo para CET-PR)
Creatinina de Entrada: / / _ Valor:
Gasometria para doação de PULMÃO: Adequar o ventilador mecânico com os parâmetros abaixo, por 10 minutos antes da
coleta da gasometria. PEEP=5 cm H20 / Volume corrente= 6 a 8 ml/Kg (“peso ideal”) / FR= 14 / FIO2=100% (enviar laudo para CET-PR)

SOROLOGIA
POSITIVO POSITIVO
EXAME RESULTADO EXAME RESULTADO
IgM IgG IgM IgG
CHAGAS HIV
SIFILIS HTLVI-II
Anti-HCV TOXOPLASMOSE
HBs-Ag CITOMEGALOVIRUS
Anti-HBs EPSTEIN BARR
Anti-HBc
EXAME COMPLEMENTAR PARA DIAGNOSTICO DE MORTE ENCEFALICA (enviar laudo para CET-PR)
Arteriografia Doppler Transcraniano Cintilografia Eletroencefalograma

OUTROS EXAMES REALIZADOS (enviar laudo para CET-PR)

Tomografia RX Tórax Ecocardio** Cateterismo** Ecografia Abdominal ***
** Todos os doadores de coração - *** IMC>30, Etilismo, TGP>56U/L e TGO>40U/L, Trauma abdominal , > 60 anos

Guia de Encaminhamento ao IML + Boletim de Ocorrência do Óbito

MORTE VIOLENTA
Delegacia de Policia: Especifique:

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MORTE ENCEFALICA

COLETA DA AMOSTRA SANGUÍNEA PARA TRIAGEM SOROLÓGICA

CÁLCULO DE HEMODILUIÇÃO

INFORMAÇÕES DOADOR
Nome completo do Doador RGCT: _
Data nascimento Idade Peso _

COLETA DA AMOSTRA SANGUÍNEA

Amostra enviada ao laboratório de apoio para sorologia( ) Amostra enviada ao banco de tecidos ou a CET-PR( )

Data: / / Hora: : Responsável Tel.: ( )

Acesso exclusivo para coleta da amostra sanguínea? ( ) Sim

( ) Não - Volume inicial desprezado? ( ) Sim Quanto? mL
( ) Não
ENVIO DA AMOSTRA AO BANCO DE TECIDOS
Acondicionamento da amostra sanguínea na caixa térmica junto com o tecido doado
Data: / / Hora: : Responsável: Tel.: ( ) _
A amostra foi mantida refrigerada desde sua coleta até ser acondicionada na caixa térmica com o órgão doado?
Sim ( ) Não ( )
HISTÓRIA DE INFUSÕES ANTES DA COLETA DA AMOSTRA
Volume total de SANGUE Volume total de COLÓIDES Volume total de CRISTALÓIDES
infundido nas últimas 48 horas infundidos nas últimas 48 horas infundidos na última 1 hora
Concentrado hemácias mL Dextran mL Solução salina mL
Sangue total mL Plasma mL Solução glicosada mL
Sangue reconstituído mL Plaquetas mL Ringer lactato mL
Albumina mL Outros mL
Amido hidroxietílico mL
Outros mL
TOTAL A mL TOTAL B mL TOTAL C mL
CÁLCULO DE HEMODILUIÇÃO
Volume do plasma (VP) Volume de sangue (VS)
Peso do Doador (kg) = mL Peso do Doador (kg) = mL
0,025 0,015
AVALIAÇÃO DA HEMODILUIÇÃO
B + C > VP Sim ( ) Não ( ) A + B + C > VS Sim ( ) Não ( )

- Caso as respostas de ambas as perguntas sejam negativas, teste a amostra;

- Caso uma das respostas seja positiva: Nos casos de PCR consultar a disponibilidade de amostra pré transfusão, se
não houver, rejeite o doador. Nos casos de ME, consultar a disponibilidade de amostra pré transfusão, se não
houver, consultar a OPO/CET-PR sobre o intervalo a ser aguardado para refazer o cálculo.

Resultado: AMOSTRA ACEITA ( ) AMOSTRA RECUSADA ( )

Responsável pela avaliação da hemodiluição Cargo/Função Fone/Celular Assinatura

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MORTE ENCEFALICA

EXAME FÍSICO DO DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS

Responsável pela Avaliação Física
Nome: Cargo/Função: Fone:
Assinatura: Data:
Doador: RGCT:
Peso: Altura: Circunferência Torácica:

Colocar os números correspondentes

aos achados de exame físico

Caso sim, especifique ou

Alguma evidência de: SIM NÃO informe se impossível
visualizar
01 Cicatrizes cirúrgicas/traumáticas anteriores ao evento da captação de
órgãos (especificar)
Trauma ( crânio, abdominal, tórax...)ou sinais de infecção no local da
02
retirada
03 Fraturas/Gesso/Aparelhos Ortopedicos
04 Coloração amarelada de pele, mucosa, esclera
Alterações cutâneas (manchas pigmentadas ou avermelhadas
05 irregulares, espinhas disseminadas, crostas ou feridas abertas,
vermelhidão ou sinais de coceira)
06 “Rash” cutâneo ou petéquias generalizadas
Manchas (avermelhadas, azuis, roxas, marrons, pretas) ou lesões na
07
pele
08 Hematoma/Lesão/Abrasão/Laceração/Ferida/Ulcera
09 Tatuagem ou maquilagem definitiva (descrever)
10 Piercing ( descrever )
Marcas de agulha não relacionadas a uso médico (ver se não estão
11
encobertas pelas tatuagens)
12 Local de entrada de agulhas relacionado ao uso medico.
13 Tubo oratraqueal/Nasogástrico/Sonda Vesical
14 Flebotomia/intracath (acesso venoso)/acesso arterial
15 Lesões genitais, e/ou perianais
16 Fígado aumentado
17 Nódulos linfáticos aumentados
18 Placas brancas na boca (monilíase)
19 Tumorações (aumento de volume, massas, adenopatias)
20 Achado ocular anormal
21 Caquexia ou desnutrição
22 Outras (descrever)
23 Boa higiene pessoal

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MORTE ENCEFALICA

Doador: RGCT:

EXAME FÍSICO PARA DOADOR DE GLOBOS OCULARES/CÓRNEAS

OLHO DIREITO OLHO ESQUERDO

Sim Não Descrever Sim Não Descrever
Refrigeração tópica
Pálpebras fechadas
Cicatriz
Secreção
Icterícia
Edema palpebral
Pterígio
Melanoma
Corpo estranho
Desidratação
Infecção ou inflamação
Trauma
Doador submetido a
cirurgia ocular
Outros:
Achado ocular anormal
Pálpebra superior
Pálpebra inferior
Conjuntiva
Córnea

Comentários Relevantes do Examinador

Assinatura do Responsável pelo Exame Físico

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MORTE ENCEFALICA

ENTREVISTA FAMILIAR PARA DOAÇÃO DE ÓRGAOS

HOSPITAL/SERVIÇO: Data: Hora:
Nome do Doador: RGCT:
Nome do Entrevistado: Relação com Doador Fone/Celular
1.
2.
3.
Nome do Entrevistador: Cargo/Função/Fone:
RELATÓRIO DE ENTREVISTA ( EM CASO DE RECUSA FAMILIAR)

SELECIONE DENTRE OS CÓDIGOS ABAIXO QUAIS FORAM MOTIVOS DE INVIABILIDADE PARA DOAÇÃO
Recusa Familiar Contra Indicação Clínica Problema Logístico / Estrutural
01-Desconhecimento sobre a vontade do doador 16-Sorologia HIV [+] 32-Equipe de retirada não disponível
02-Dissenso familiar 17-Sorologia HTLV [+] 33-Família não localizada
03-Doador contrário à doação em vida 18-Sorologia Hepatite B. [+] (PCR) 34-Deficiência estrutural da Instituição
04-Familiar contrário a doação 19-Sorologia Hepatite C. [+] (PCR) 35-Sem identificação
05-Familiar descontente com o atendimento 20- Infecção Grave (bacteriana / viral em atividade) 36-Outros (especificar)
21- Portador de neoplasia exceto in situ de colo
06-Familiar deseja o corpo íntegro
útero e carcinoma basocelular
07- Familiar indeciso 22- Acima do tempo máximo para retirada em PCR
08- Familiar não entendeu o diagnóstico de M.E. 23-Diagnóstico desconhecido
09- Familiar sem condições emocionais para decisão 24-Fora da faixa etária para PCR ≤03 a ≥70 anos
10-Familiar se recusa a explicar o motivo 25-Fora da faixa etária para ME ≥ 81 anos
11-Favoráveis à doação apenas após PCR 26-Outras doenças crônico-degenerativas
12-Impedimento legal 27-Órgão ou tecido inviável para captação
13- Motivo religioso 29-Hemodiluição em PCR
14- Receio na demora para liberação do corpo 29- Parada Cardíaca em M.E.
15-Outros ( especificar) 30- Portador: tatuagem/piercing ≤12 meses em PCR
31-Ex-detento há ≤12 meses em PCR

(Caso haja algum motivo para inviabilizar a doação que não conste nos motivos listados acima, relatar o mesmo no campo de observação)

CAUSA DE NÃO DOAÇÃO (use legenda acima)

Assinatura do Entrevistador
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MORTE ENCEFALICA

HISTÓRIA MÉDICA E SOCIAL DO DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS

Nome do Doador: Data:
Nome do Entrevistado: Fone:
Relação com Doador:
Nome do Entrevistador: Cargo/Função:
Assinatura: Fone/Celular:
QUESTIONÁRIO SIM NAO SE SIM, ESPECIFICAR
Você acha que conheceu o doador suficientemente para responder perguntas
01
pessoais a seu respeito?
02 Qual a ocupação (trabalho) do doador?
03 Qual o grau de escolaridade do doador?
O doador era portador de alguma doença? (ex.câncer, tuberculose, hepatite,
04 hipertensão, hemofilia, artralgia, edema articular, hiperemia conjuntiva, diabetes –
especificar tipo I ou II) e diabetes em parente de 1º grau?
Teve alguma enfermidade neurológica ou degenerativa?(ex. coréia, miastenia
05 gravis, Creutzfeld-Jacob, panencefalite subaguda esclerosante, encefalite,
encefalopatia, esclerose múltipla, Parkinson, Alzheimer)
Foi hospitalizado ou fez algum tratamento de saúde nos últimos dois anos? Qual o
06
motivo?
Tomava algum medicamento regularmente? (ex. imunossupressor,
07 corticosteróides, anti-hipertensivo, antidepressivo, insulina, anticoagulante,
outros, ...)
08 Fazia Quimioterapia ou Radioterapia? Há quanto tempo?
09 Fez tratamento com hormônio de crescimento? E Qual?
10 Foi submetido a transplante de órgãos ou tecido? Quando?
Esteve exposto ou foi contaminado por algum tipo de substância tóxica nos
11
últimos 12 meses? (cianeto, mercúrio, chumbo, ouro)
12 Recebeu algum tipo de vacina ou reforço nos últimos 12 meses? Qual? Quando?
13 Teve raiva ou foi mordido por algum animal recentemente?
Realizou tatuagem, acupuntura, maquilagem definitiva, adereços corporais ou fez
14
retoques? Se sim, especificar o tempo e local onde fez.
15 Fazia hemodiálise cronia ou diálise peritonial? Ou seu parceiro sexual? Qual?
16 Consumia álcool regularmente? Há quanto tempo? Especifique o tipo.
17 Fumava? Quanto? Há quanto tempo?
Estava perdendo peso, com suores exagerados, febre continua ou diarréia
18
persistente nos últimos 12 meses? Causa conhecida?
Residiu ou visitou regiões endêmicas de malária? ( Acre, Amapá, Amazonas,
19
Maranhão, Mato Grosso, Para, Rondônia, Roraima e Tocantis) Quando?
Apresentou sintomas de H1N1, dengue, Zika ou Chikungunya nos últimos 30 dias? (
20
dor e/ou inchaço nas articulações ou vermelhidão nos olhos).
21 Apresentava alguma doença sexualmente transmissível como sífilis, AIDS...?
22 Fez uso de drogas injetáveis ou inalatórias ilícitas? Qual? Há quanto tempo?
Aceitava dinheiro em troca de relações sexuais ou tinha relações com quem
23
aceitava ?
24 Tinha muitos parceiros sexuais?
25 Relacionava-se intimamente com pessoas do mesmo sexo?
Relacionava-se com pessoas portadoras de doenças como hepatite, AIDS, sífilis ou
26
outra infecção transmissível pelo sangue?

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MORTE ENCEFALICA

Doador: RGCT:

SIM NAO SE SIM,

QUESTIONÁRIO
ESPECIFICAR
O doador ou seus parceiros sexuais foram detidos nos últimos 12 meses? Por
27 quanto tempo?
Somente para doadores menores que 5 anos de idade
1.Estava sendo amamentado nos últimos 12 meses?Se sim, coletar sorologia da
mãe
28
2. A mãe do doador (a) era portadora ou pertencia a grupo de risco para HIV ou
hepatite?
3. Vacinas recentes? Quais? (anexar copia da carteira de vacinação).
DOADOR DE GLOBOS OCULARES/CÓRNEAS
QUESTIONÁRIO SIM NAO SE SIM, ESPECIFICAR
01 O doador teve alguma doença nos olhos? (ex. Catarata, ceratocone, ceratoglobo,
retinoblastoma)
02 Fez alguma cirurgia nos olhos? (ex. cirurgia de miopia, pterígio)
03 Teve algum trauma nos olhos?
04 Teve algum tipo de infecção nos olhos ? (ex. herpes ocular)
05 Teve raiva ou foi mordido por algum animal recentemente ou recebeu vacina para
raiva? Quando?
06 Teve leucemia, linfoma ou algum outro tipo de tumor?
07 Teve alguma doença viral como rubéola congênita, sarampo, caxumba?
DOADOR DE CORAÇÃO PARA VALVAS
QUESTIONÁRIO SIM NAO SE SIM, ESPECIFICAR
01 O doador teve alguma doença reumática ou autoimune? (ex. Lúpus, artrite
reumatóide, diabete tipo I, outra)
02 Teve endocardite bacteriana ou fúngica?
03 Tem Síndrome de Down, Edwards, Patau, Marfan?
04 Teve doença em alguma das valvas do coração?
05 Teve miocardiopatia viral?
06 Fez alguma cirurgia cardíaca prévia?
07 Tem história de moléstia reumática? Faz uso mensal de Benzetacil?
08 Teve ferimento cardíaco penetrante?
09 Fez uso de cateter intracavitário cardíaco?
10 Teve trauma de tórax?

DOADOR DE TECIDOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS (OSSOS)

QUESTIONÁRIO SIM NAO SE SIM, ESPECIFICAR
01 O doador teve alguma doença reumática ou autoimune? (ex. Lúpus, artrite
reumatóide, diabete tipo I, outra)
02 Fez alguma cirurgia ortopédica prévia ou apresentou alguma fratura?
03 Foi submetido à biópsia de tumor ósseo?
04 Teve osteomielite?

DOADOR DE PELE
QUESTIONÁRIO SIM NAO SE SIM, ESPECIFICAR
01 É colonizado por germes multirresistentes?
02

Comentários relevantes do entrevistador

Assinatura do entrevistador

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MORTE ENCEFALICA

RELATÓRIO DE RETIRADA DE ORGÃOS

Data: / / RGCT: -
Local de Retirada: Cidade/UF: /
Coordenador da Sala de Cirurgia: CPF:
Doador: ABO: Sorologia:
Óbito (ME): Data: / / Hora:
Inicio / / Clampeamento: / / Término: / /
Cirurgia: Cirurgia
Hora: : Hora: : Hora: :

CORAÇÃO
Sim Não Pq.
Hospital/Serviço:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião: CRM: Fone:
Meio: Qtd. L Lote: Validade: / / Marca:
FÍGADO
Sim Não Pq.
Hospital/Serviço:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião: CRM: Fone:
Meio: Qtd. L Lote: Validade: / / Marca:
PÂNCREAS
Sim Não Pq.
Hospital/Serviço:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião: CRM: Fone:
Meio: Qtd. L Lote: Validade: / / Marca:
PULMAO
Sim Não Pq.
Hospital/Serviço:
01º Cirurgião: CRM Fone:
02º Cirurgião: CRM Fone:
Meio: Qtd. L Lote: Validade: / / Marca:
Direito Esquerdo

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MORTE ENCEFALICA

Doador: _ RGCT:

RIM
Sim Não Pq.
Hospital/Serviço:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião: CRM: Fone:
Meio: Qtd. L Lote: Validade: / / Marca:
Faça um esquema dos vasos renais, patches, comprimentos e calibres:
Direito Esquerdo

Inicio de Perfusão: h min Inicio de Perfusão: h min

Perfusão: Boa Regular Ruim Perfusão: Boa Regular Ruim

Artérias: Veias: Ureter: Artérias: Veias: Ureter:

Solicitamos que, havendo dificuldades durante o processo de retirada dos órgãos, estas sejam
descritas detalhadamente para conhecimento das equipes transplantadoras:

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MORTE ENCEFALICA

RELATÓRIO DE RETIRADA DE TECIDOS

Data: / / RGCT: -
Local de Retirada: Cidade/UF: /
Doador:
Centro Cirúrgico: ( ) SIM ( ) NÃO
Coordenador da Sala de Cirurgia: CPF:
Óbito: Data: / / Hora:
Clampeamento (ME): Data: / / Hora:
RELATORIO DE RETIRADA DE TECIDO OCULARES
Serviço Responsável pela Retirada:
Nome do Profissional pela Retirada Conselho: Fone:
Encaminhando para BTOC:

Data da Retirada Nº Tecidos/Globo Ocular Córneas in situ

/ /
Hora
:
RELATÓRIO DE RETIRADA DE CORAÇÃO PARA VALVAS
Data e Hora da Retirada:
Serviço Responsável pela Retirada:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião CRM Fone:
Meio: Fabricante: Lote: Validade:
Embalagem primária: Fabricante: Lote: Validade:
Fio utilizado para lacrar a
Fabricante: Lote: Validade:
embalagem primária:
Captado: Coração ( ) Pericárdio ( ) Vasos ( ) Quais:
SIM NÃO Especificar
Pericardite aguda ou crônica
Ressuscitação cardiopulmonar
Desfibrilação cardíaca
Imersão do coração no soro gelado Data: Hora:
Acondicionamento do tecido na caixa térmica Data: Hora:
RELATÓRIO DE RETIRADA DE TECIDOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
Data e Hora da Retirada:
Serviço Responsável pela Retirada:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião CRM Fone:
TIPO D E TIPO D E TIPO D E
ÚMERO FIBULA CALOTA CRANIANA
FÊMUR TÍBIA TENDÃO PATELAR
TALUS ULNA HEMIPELVE
RADIO CRISTA ILIACA OUTROS:
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MORTE ENCEFALICA

RELATÓRIO DE RETIRADA DE PELE

Doador: RGCT:

Profissional do BPH: Cargo/função:

Assinatura: Data: / / Hora:
RETIRADA DE PELE: SIM NÃO Pq.:
Data e Hora da Retirada:
Serviço Responsável pela Retirada:
01º Cirurgião: CRM: Fone:
02º Cirurgião CRM Fone:

TIPO D E TIPO D E TIPO D E

ANTERIOR POSTERIOR OUTROS:
SUPERIOR SUPERIOR
INFERIOR INFERIOR

Descrição Cirúrgica

Entrega do Corpo para Família

Horário: :
Responsável Entrega
Responsável Recebimento

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