Artroplastia de Quadril

ARTROPLASTIA DE QUADRIL
Thiago Santos Vieira

INTRODUÇÃO
Aumento da
• É o procedimento mais realizado na durabilidade
reconstrução do quadril;
Reabilitação EVOLUÇÃO
Redução do
mais rápida desgaste
Redução de erros
de posicionamento
BIOMECÂNICA
BIOMECÂNICA
• FORÇAS ATUANTES NO QUADRIL:

• Peso Corporal (W) – Braço de alavanca B
• Musculatura Abdutora (M) – Braço de alavanca A
• MOMENTO = FORÇA X DISTÂNCIA
• “Tendência de uma força rodar um corpo sobre um
eixo”
BALANÇA DE
PAUWELS
• O momento produzido pela musculatura

Abdutora e pelo peso corporal deve ser
igual para equilibrar a balança em apoio
monopodal;
• Braço do peso corporal é 2,5 vezes maior
que da musculatura abdutora;
• Força da musculatura abdutora deve ser 2,5
vezes maior que do peso
C ARGA NA
C ABEÇA FEMORAL
(FORÇA DE
REAÇÃO)
• R = W + M (peso corporal + força

abdutora)
• Varia conforme a disposição da
pelve e centro de gravidade:
• Fase de apoio, elevação do
membro em extensão → 3x
peso
• Apoio monopodal → 6x peso
• Correr, pular, erguer peso →
10x peso
• Manutenção do equilíbrio da
pelve → 3x peso
CONCEITO DE
CHARNLEY
• Equillíbrio e redução de forças;

• Encurtar o braço da alavanca
do peso corporal:
• Medializar (aprofundar) o
acetábulo
• Alongar o braço da alavanca do
mecanismo abdutor:
• Lateralizar o trocânter maior
• Braço de alavanca abdutor está diminuído:
• Se perda óssea ou encurtamento do colo – AR
• Se trocânter posteriorizado – deformidades RE e DDQ
• Na AR
CONCEITO DE • Razão de força de abdutores pode chegar a 4:1
CHARNLEY • Cirurgia pode corrigir para 1:1(reduz carga no quadril em 30%)

• Conceitos iniciais mudaram para preservar a
biologia...
• Acetábulo – retirar o mínimo do osso subcondral
• Fêmur – não fazer osteotomia do TM, mudar somente o offset
cabeça/haste
FORÇAS
DEFORMANTES
DA HASTE
• Centro de gravidade é medial e

anterior (5cm anterior à S2) →
força de torção, plano coronal
e sagital
• Resultante: medial (varo) e
posterior (retroversão)
• Flexão do quadril aumenta a
força de retroversão (levantar
da cadeira, subir escadas...) →
pode atingir 0,6 a 0,9x do peso
corporal
TRANSFERÊNCIA
DE ESTRESSE
PARA O OSSO
• Qualidade óssea é fator

determinante da escolha do
implante, método de fixação e
sucesso da cirurgia
• CLASIFICAÇÃO DE DORR
• Forma do fêmur proximal,
espessura cortical e largura do
canal intramedular
• A, B e C – do melhor para o
pior
CLASSIFICAÇÃO DE DORR
• Corticais grossas no • Perda óssea no • Perda óssea

TIPO A
TIPO C
TIPO B
Ap e P, canal fino córtex medial e importante medial e
• Funil/taça de posterior, canal posterior
champagne alargado • Grande aumento do
• Homens e jovens • Sem mudança no canal
• Boa fixação com ou formato do fêmur • Visto melhor no P,
sem cimento • Não altera a fixação formato de chaminé
• Mulher pós
menopausa
• Dificuldade para
fixação
ÍNDICE DE DORR (RELAÇÃO CALCAR-
CANAL)
DESIGN DOS IMPLANTES
COMPONENTE FEMORAL
C ABEÇA E COLO
FEMORAL
NÃO
CIMENTADA
FEMORAL
NÃO
CIMENTADA
ACETÁBULO
INDICAÇÕES
Dor incapacitante
Tratamento conservador
em quadril >65 anos
artrósico
Mudança
Maus resultados Perda de Uso de
Sem sucesso no
estão mais de
tratamento peso bengala
conservador
associados a hábitos
comorbidades
CONTRA INDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Processos destrutivos
Infecção ativa no quadril
ou outro local do corpo
Artropatia neuropática
Ausência de Abdutores
Doença descompensada
que aumenta mortalidade
ou morbidade Doenças neurológicas
rapidamente progressivas
Cirurgias prévias Avaliar ADM e
(PCR,VHS, punção) Abdutores
Quando o quadril e o
joelho tem artrose
Deformidades fixas
grave, operar o quadril
primeiro
PRÉ
OPERATÓRIO
PROTOCOLOS Operar bilateral não
(Harris Hip Score, aumenta
Merle d’ Aubigné and complicações, mas
Postel, Iowa, Judet, diminui o custo em
Anderson) até 30%
RX – magnificação é
Rotação interna para
maior qt maior a
anular anteversão e
distância entre osso e
ver offset verdadeiro
a chapa
CIRURGIA
VIAS DE ACESSO
Charnley Hardinge Póstero-lateral
• Antero-lateral • Acesso lateral direto • Maior taxa de luxação

• Osteotomia do trocanter • Fraqueza na abdução e • Abertura dos rotadores e
maior claudicação mal posicionamento do
• Complicações da • Maior ossificação acetábulo
oesteotomia heterotópica • Reparo da cápsula e dos RE
ASPECTOS
TÉCNICOS
• Retirar resto do labrum, partes
moles no rebordo, osteófitos e
ligamento redondo;
• Localizar parede medial e inicia a
fresagem, apontando para medial
de uma posição antero-inferior;
• Fresar até osso subcondral
sangrante (não pode passar da
fóvea);
• Insere componente acetabular (1-
2mm maior que o tamanho
fresado);
• Inclinação de 40-45º, anteversão de
20º (a menos que componente
femoral já incorpore anteversão
no colo);
FIXAÇÃO ADICIONAL COM
PARAFUSOS (OPCIONAL)
• Quadrantes de WASIELEWSKI:
• AS: A/V ilíaca externa;
• AI: vasos e n. obturador;
• OS: BOM!
• PI: incisura isquiática (n. ciático, vasos glúteos);
• ADAPTAR O POLIETILENO
• Expõe o fêmur, rodando interno
deixando a tíbia perpendicular ao
solo;
• Ponto de entrada é ligeiramente
posterior e lateral;
• Fresa o fêmur com raspas
progressivas (aponta para lateral para
evitar varo).
▪ Cuidar com a anteversão;
▪ Colocar componentes de prova,
reduzir e testar
▪ Deve estar estável em:
▪ Extensão completa com 40º de
RE
▪ Flexão de 90º com no mínimo
45º de RI
▪ Flexão de 40º com adução e carga
axial
▪ Conferir comprimento do membro
▪ Limpar, conferir tamanho do canal
com medidor;
▪ Inserir restritor aproximadamente
2cm abaixo do tamanho da haste;
▪ Limpar, secar, trocar a luva e
cimentar;
▪ Deve penetrar 4mm no osso;
▪ Introduzir a prótese.
Técnica minimamente invasiva
• Benefícios controversos;
• Incisão <10cm (póstero-lateral/anterior ou combinada);
• Combinada (anterior p/ acetábulo e posterior p/ fêmur);
• Lesão cutâneo lateral femoral
Osteotomia trocantérica
• VANTAGEM: lateralização do trocânter, melhor luxação e
exposição;
• DESVANTAGENS: perda sanguínea, maior tempo
cirúrgico, não-consolidação, bursite/dor
PARTICULARIDADES
• PROTUSÃO • DISPLASIA
ACETABULAR: • CLASSIFICAÇÃO DE CROWE (migração proximal do fêmur)
• PRIMÁRIA: mulher, jovem, • Distância entre a junção cabeça-colo e linha entre imagens em
bilateral lágrima (bilacrimal)
• SECUNDÁRIA: Paget,AR, EA, • I: <50%, II: 50-75%; III: 75-100% e IV: >100%
Marfan
• Colocar centro do quadril em
posição anatômica;
• Periferia intacta do acetábulo
deve ser usada como suporte
para componente;
• Defeito medial deve ser
preenchido (de preferência com
enxerto)
DISPLASIA
• Dependendo do defeito pode-se:

• Posicionamento normal do centro;
• Baixar o centro + enxerto
• Subir o centro de rotação
• Osteotomia de encurtamento femoral
• Tipo III e IV: problema de
alongamento
COMPLICAÇÕES
• MORTALIDADE: 0,33% primária x 0,84% revisão
• Homens >70 anos com comobirdades
• HEMATOMA
• Evitar com hemostasia, raramente precisa intervir
• OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA
• 10% ocorre em até 2 anos PO
• RISCO: homens com artrose hipertrófica, hx. Prévia,
EA, hiperostose difusa, Paget, acesso lateral e
antero-lateral.
• CLASSIFICAÇÃO DE BROOKER
• Grau I: ilhas ósseas em partes moles;
• Grau II: espículas com >1 cm distância;
• Grau III: espículas com <1 cm distância;
• Grau IV: anquilose
• Normalmente assintomáticos (a não ser no IV)
• Evitar com indometacina/radioterapia
• TROMBOEMBOLISMO:
• TVP 17-25%,TEP 2%
• RISCO: idosos, fratura, imobilização, hx prévia,
obesidade, ICC/infarto/AVC
• CONTROVERSO
• 10-14 dias após a cirurgia;
• Profilaxia mecânica ou farmacológica (warfarina,
HBPM,ACO);
• AAS?
• HX prévia: 4-6 sem. HBPM
• LESÃO NERVOSA • LESÃO VASCULAR
• 0,5% AO, 2,3% displasia, 3,5% revisão • RARO (0,004-0,2%)
• n. ciático, femoral, obturador e glúteo superior • 7-9% de mortalidade, 15% de amputação, 17% disfunção
permanente
• Fatores de risco:
• DISCREPÂNCIA
• Displasia
• Mais comum é alongar (menos tolerado)
• Pós-traumática • Ressecção insuficiente do colo
• Acesso posterior • Colo largo
• Não cimentado • Abaixamento do centro de rotação do acetábulo
• Revisão • 30% referem discrepância,10% tem no RX
• Mulheres • Se >1cm: sintomático; >2,5cm paralisia ciático e claudicação
• alongamento • LUXAÇÃO
• 3% (6,9% se acesso póstero-lateral)
Em 02 anos... • Causas
→ 20% recupera • Anatômico
→ 65% déficit pequeno • Cirúrgico
→ 15% déficit grande
• Epidemiológico
• INFECÇÃO
• 1 a 2%; dolorosa e debilitante, mortalidade de 2,5%
• 4 mecanismos
• Contaminação direta na cirurgia
• Disseminação direta pela ferida no PO precoce
• Disseminação hematogênica à distância
• Reativação de uma infecção latente num quadro previamente
séptico
• PROFILAXIA SÓ POR 24H
• Maior em AR, falciforme, psoríase
• Classificação:
• PRECOCE (1 mês PO)
• TARDIA (>1 mês PO) → início insidioso
• HEMATOGÊNICA AGUDA (>1 mês PO) → início agudo
com sítio distante
• CULTURAS POSITIVAS INTRA-OPERATÓRIAS (no
momento da revisão)
• SOLTURA FÊMUR CIMENTADO
• SOLTURA • Linhas de radiolucência de 2mm em evolução
• Complicação mais séria a longo prazo → • Diferenciar de expansão medular do envelhecimento

revisão • Harris
• Séptica ou asséptica • POSSÍVEL: <50% radiolucência
• Paciente/ cirurgião/ material • PROVÁVEL: radiolucência ao redor de todo o cimento
• SOLTURA: migração do componente ou cimento
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA PÓS
OPERATÓRIA
• ZONAS DE DELEE-CHARNLEY
• Parâmetro de cimentação na radiografia de bacia AP
• Acetábulo
• ZONAS DE GRUEN
• Parâmetro de cimentação na radiografia de bacia AP -
Fêmur
• BARRACK (QUALIDADE DE CIMENTAÇÃO)
• OSTEOINTEGRADO
• Pontos de solda
• Stress-shielding
• Sem sinais radiopacos
SOLTURA • Presença de reação cortical (mais espessa)
FÊMUR • FIXAÇÃO FIBROSA ESTÁVEL
PRESS-FIT • Sem migração
• Linhas radiopacas paralelas
• INSTÁVEL
• Migração
• Linhas radiopacas divergentes
• SOLTURA ACETÁBULO
• Osteólise
• Medialização
• Inclinação
• Raro nos não cimentados
• Aparece em 5-7 anos
• Desgaste dos materiais → produção de debris
(principalmente o polietileno)
OSTEÓLISE 1. MACRÓFAGOS FAGOCITAM AS PARTÍCULAS
2. REAÇÃO INFLAMATÓRIA LOCAL
3. OSTEÓLISE
4. SOLTURA DOS COMPONENTES
ARTROPLASTIA DE REVISAO
• 17,5% das artroplastias de quadril realizadas

• Muito mais complicadas
• Indicações
• Soltura asséptica dolorosa de 1 ou 2 componentes
• Perda óssea progressiva
• Fratura ou falha mecânica do implante
• Luxação recorrente ou irredutível
• Infecção
• Tratamento de fratura periprotética

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ARTROPLASTIA DE QUADRIL

Thiago Santos Vieira

• FORÇAS ATUANTES NO QUADRIL:

• O momento produzido pela musculatura

• R = W + M (peso corporal + força

• Equillíbrio e redução de forças;

CONCEITO DE • Razão de força de abdutores pode chegar a 4:1

CHARNLEY • Cirurgia pode corrigir para 1:1(reduz carga no quadril em 30%)

• Centro de gravidade é medial e

• Qualidade óssea é fator

• Corticais grossas no • Perda óssea no • Perda óssea

Charnley Hardinge Póstero-lateral

• Antero-lateral • Acesso lateral direto • Maior taxa de luxação

• Dependendo do defeito pode-se:

• Mulheres • Se >1cm: sintomático; >2,5cm paralisia ciático e claudicação

• Complicação mais séria a longo prazo → • Diferenciar de expansão medular do envelhecimento

• 17,5% das artroplastias de quadril realizadas

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