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com

Representante Curr Hypertens

(2017) 19:39
DOI 10.1007/s11906-017-0736-z

AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS: MECANISMOS DE AÇÃO DE MEDICAMENTOS (ME ERNST,

EDITOR DE SEÇÃO)

Hipertensão induzida por drogas:

foco
sobre Mecanismos e Gestão
1 1,2
Alexandra R. Lovell e Michael E. Ernst

# S p r i n g e r
S c i e n c e + B u s i n e s s M e d i a
N o v a Y o r k 2 0 1 7

Resumo Palavras-chave Hipertensão induzida por medicamentos Pressão arterial. .

Objetivo da revisão Esta revisão tem como objetivo descrever brevemente os antiinflamatórios não esteroidais Retenção de volume. .
as principais vias mecanísticas pelas quais várias ativações simpaticomiméticas comuns
medicamentos podem aumentar a pressão arterial. Também
propomos potenciais
estratégias de gestão baseadas nos mecanismos subjacentes
responsável pela elevação da pressão arterial.
Descobertas recentes Como a hipertensão é um fator de risco significativo
Introdução
para eventos cardiovasculares, os profissionais de saúde
devem avaliar
medicamentos concomitantes dos pacientes que podem contribuir para a hipertensão é uma condição médica crônica que afeta quase
variações na pressão arterial. A presença desses medicamentos representa um terço da população dos EUA [1] e contribui
anualmente para
se não for devidamente abordado, pode levar a consequências como 9,4 milhões de mortes em todo o mundo [2]. Embora a hipertensão
possa
diagnóstico inadvertido de hipertensão, bem como o potencial de ser efetivamente gerenciado com o uso de anti-hipertensivos
comuns.
necessidade de intensificação desnecessária de medicamentos regisivos anti-hipertensivos, como inibidores da enzima conversora
de angiotensina.
homens naqueles já tratados. inibidores da angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs),
Resumo A elevação da pressão arterial é um fator infeliz causado por bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), diuréticos e
betabloqueadores
produto de vários medicamentos. Das substâncias discutidas (BBs), a pressão arterial permanece descontrolada por um grande
segmento
nesta revisão pode provocar elevações significativas e persistentes da população. A hipertensão pode ser difícil de controlar
na pressão arterial, e os profissionais de saúde devem primeiro avaliar o controle devido ao uso concomitante de medicamentos,
suplementos, fitoterápicos
se o medicamento é necessário. Se existir, é melhor selecionar produtos ou outras substâncias que os pacientes frequentemente
ingerem simultaneamente.
agente semelhante com menor risco de aumento da pressão arterial; se apeuticamente ou recreativamente. Estima-se que 58%
dos
inevitável, então os médicos devem selecionar um tratamento apropriado. Os pacientes podem estar descontrolados devido a outros
medicamentos que
estratégia de tratamento para compensar o aumento da pressão arterial. reduzir a hipertensão ou atenuar o efeito de um anti-hipertensivo
 [3]. Essa elevação da pressão arterial pode ocorrer
através de uma va-
variedade de mecanismos, principalmente através de retenção
de volume, atividade
Este artigo faz parte da Coleção Tópica sobre Agentes Anti-hipertensivos:
Mecanismos de ação das
vação das vias simpaticomiméticas e direta
drogas
vasoconstrição.
* M i c h a e l E . E r n s t A h i p e r t e n s ã o i n d u z i d a p o r m e d i c a m e n t o s é
f r e q u e n t e m e n t e r e v e r s í v e l , o u p e l o m e n o s
michael-ernst@uiowa.edu menos administrável, problema que os prestadores de cuidados de saúde deveriam
considerar em todos os pacientes que apresentam uma nova
elevação na
Alexandra R. Lovell
alexandra-lovell@uiowa.edu pressão arterial e naqueles com hipertensão tratada existente
mas isso não é controlado. O objetivo desta revisão é
1Departamento de Prática e Ciência Farmacêutica, Faculdade de Farmácia, examina brevemente os medicamentos comuns e outros sub-

A Universidade de Iowa, Iowa City, IA, EUA, posturas que induzem hipertensão, com foco nas causas subjacentes

2Departamento de Medicina Familiar, Carver College of Medicine, Conhecendo os principais mecanismos fisiopatológicos pelos quais eles

Universidade de Iowa, Iowa City, IA, EUA avaliam pressão arterial. Além disso, uma abordagem de tratamento
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será descrito, o que muitas vezes é complicado pelo fato de que AINEs versus paracetamol, o uso de AINEs foi associado a
simplesmente deter o agente infrator nem sempre é uma opção. um aumento de 2 mmHg na pressão arterial. Ibuprofeno, o mais
AINEs de venda livre amplamente disponíveis, foi associado
com um aumento de 2,5 mmHg na pressão arterial em
comparação com
Mecanismo primário nº 1: retenção de volume naproxeno e aumento de 5 mmHg em comparação ao celecoxib
[6]. Estudos demonstraram que o piroxicam produz
o maior
A retenção de volume é um dos mecanismos mais conhecidos de elevação da pressão arterial dos AINEs, aumentando a pressão
arterial
responsável pelas elevações da pressão arterial induzidas por medicamentos. pressão em uma média de 6,2 mmHg,
enquanto aspirina e
Várias classes de medicamentos comumente usadas podem elevar o sulindaco, causando alterações menores na pressão
arterial de 0,61
pressão arterial através deste mecanismo, incluindo não esteróide e 2,2 mmHg, respectivamente [5,7]. Diclofenaco também
apareceu
antiinflamatórios (AINEs), hormônios sexuais e corti- para elevar minimamente a pressão arterial sistólica em 1,6 mmHg [8].
costeroides. A retenção de volume induzida por cada um destes sub- Em um estudo realizado por Pope et al., a indometacina e o
naproxeno foram
posturas ocorrem por caminhos ligeiramente diferentes que serão associados a elevações da pressão arterial de 4,77 e
ser discutido abaixo. 6,19 mmHg, respectivamente [7]. Em outro estudo, o ibuprofeno,
nabumetona e celecoxibe demonstraram causar PA sistólica
Elevações de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) de 6,5, 3,8 e 3,0 mmHg, embora nabumetona
e as elevações do celecoxibe não foram estatisticamente
significativas.
A elevação da pressão arterial devido ao uso crônico de AINEs está bem- A Tabela 1 resume as elevações médias da pressão
arterial de
reconhecido. As vias subjacentes que causam AINEs específicos para retenção de volume foram obtidas de diversas
fontes.
são complexas e multifatoriais. Os AINEs inibem Um estudo de coorte retrospectivo realizado em 2012
examinou
ciclooxigenase-1 e 2, que diminui a síntese de prostaglandinas, a influência dos AINEs adicionados aos regimes anti-hipertensivos.
tese. As prostaglandinas, particularmente PGE2 e PGI2, são re- As taxas de risco ajustadas (HR) para a necessidade de
hipertensão
responsável pela vasodilatação e excreção de sódio na intensificação do tratamento infantil foi de 1,34 (intervalo de confiança
de 95%
Neys. Após a ingestão de um AINE, há diminuição da produção(CI) 1,05–1,71) para AINEs em geral. Diclofenaco e
redução de PGE2 e PGI2 causando falta de vasodilatação e piroxicam foram associados a maiores riscos de necessidade de
mais
aumento da retenção de sódio. O equilíbrio de sódio pode ser restaurado com a intensificação dos regimes anti-hipertensivos, com
taxas de risco
por aumento compensatório da excreção nos rins. proporções de 1,79 (IC 95% 1,15–2,78) e 2,02 (IC 95% 1,09–
3,77),
Embora a hipertensão induzida por AINEs possa ocorrer em indivíduos saudáveis,
respectivamente [10].
indivíduos, pode ser mais pronunciado naqueles com O risco de elevação da pressão arterial com COX-2 seletivo
doença renal porque a restauração do equilíbrio de sódio é inibidora não parece ser muito menor do que a de não-
prejudicado. Isto pode levar a complicações como AINEs hiperten-seletivos. Em uma meta-análise conduzida por Chan
sion, edema e insuficiência cardíaca [4]. et al., os AINEs seletivos para COX-2 apresentaram um risco relativo (RR) de
Uma metanálise realizada na década de 1990 demonstrou que 1,49 (IC 95% 1,18–1,88; P < 0,04) para o desenvolvimento de
novos
AINEs usados por mais de 1 semana em ambos os casos não complicados em comparação ao placebo, e um RR de 1,12 (IC
95%
pacientes hipertensos e normotensos elevaram o sangue 0,93-1,35; P <0,23) em comparação com AINEs não seletivos [11].
pressão em média 5 mmHg [5]. A elevação dos agentes seletivos, o rofecoxib, que desde então tem sido suspenso
diferentes agentes parece variável. Em uma coorte prospectiva retirada do mercado, tiveram o maior risco de pressão
arterial
estudar elevações da pressão arterial em pacientes que tomaram elevações em comparação com placebo (RR =
1,87 (IC 95% 1,64–
Tabela 1 Potencial resumido
elevações na pressão arterial devido à elevação da PA do medicamento Fonte População de pacientes
ao uso de AINEs (mmHg)

Piroxicam 6.2 [5] Desconhecido

Ibuprofeno 6,5 [9] Hipertensos (IECA)
Naproxeno 6.1 [7] Hipertenso
Aspirina (dose >150 mg/dia) 0,61 [7] Hipertensos
Diclofenaco 1.6 [8] Desconhecido
Indometacina 4,77 [7] Hipertenso
Nabumetona 3.8 [9] Hipertenso (IECA)
Sulindac 2.2 [7] Hipertenso
Celecoxib 3.0 [9] Hipertenso (IECA)
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2.14; P < 0,08)). O celecoxib pareceu ter pouco efeito na retenção de volume. Mineralocorticóides como a aldosterona
pressão arterial neste estudo. e fludrocortisona regulam o equilíbrio de fluidos e eletrólitos
aumentando a reabsorção de sódio nos rins.
Hormônios Sexuais Glicocorticóides como prednisona, metilprednisolona,
e a hidrocortisona pode ter alguns minerais, embora mais
baixos.
Estrogênios e progestágenos são agentes comuns que podem aumentar a atividade ocorticóide, mas o suficiente para resultar em efeitos
semelhantes—
pressão arterial. Acredita-se que estrogênios e progestágenos ativam os receptores mineralocorticóides e aumentam o sódio
aumenta a síntese de angiotensina no fígado, aumentando assim a reabsorção, levando ao aumento da pressão arterial
[21•].
produção de angiotensina II. Isto aumenta a secreção de aldosterona Os corticosteróides aumentam a pressão arterial em doses
que ativa o receptor mineralocorticóide e causa moda dependente, e foi relatado que o cortisol oral
reabsorção de sódio e retenção de água [12]. em doses de 80–200 mg/dia pode elevar a pressão arterial sistólica
Aproximadamente 5% das mulheres começaram a tomar contraceptivos hormonais em até 15 mmHg [22]. Um estudo de coorte
retrospectivo
os receptivos sofrem de hipertensão. Isso foi encontrado quando os usuários examinaram pacientes com e sem medicamentos
hipertensivos
tomou pelo menos 50 mcg de estrogênio e 1–4 mg de progesterona [13]. dentro de um ano antes de serem expostos a um
mínimo de
As elevações da pressão arterial estão normalmente associadas a 3 meses de uso de glicocorticóides. Durante os
primeiros 3 meses após
anticoncepcionais de estrogênio mais antigos e com doses mais altas. Entretanto, mesmo iniciando o esteroide, os hipertensos
não tiveram
os produtos combinados de doses mais baixas mais recentes, contendo apenas um aumento significativo na pressão arterial em
comparação com o ano
20–35 mcg de estrogênio podem levar a elevações na pressão sanguínea antes da exposição. Naqueles que não recebem anti-
hipertensivos em
claro. Num estudo de caso-controlo que comparou mulheres que tomaram níveis baixos de glucocorticoides no ano anterior ao
início do tratamento com glucocorticóides, tiveram um pequeno mas
dose de contraceptivos orais de estrogênio e progesterona em mulheres com aumento significativo (1 mmHg) na pressão arterial
sistólica
nunca tinha tomado anticoncepcional, pressão arterial sistólica no [23•]. Isto pode sugerir que o uso prolongado (maior que
grupo contraceptivo oral foi aumentado em 8 mmHg [14]. Risco 1 mês) não está associado a aumentos da pressão arterial.
fatores para o desenvolvimento de hipertensão durante o uso oral No entanto, um estudo comparando usuários de
glicocorticóides com não
contraceptivos incluem uma história pessoal de hiperusuárias gestacionais que consideraram a taxa de eventos cardiovasculares
significativa-
tensão, história familiar de hipertensão, doença renal oculta, muito maior em pacientes com prescrição de altas doses de
glicocorticóides
idade superior a 35 anos e tempo de uso de anticoncepcional. (≥7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente) em comparação com
aqueles
Embora esses fatores de risco possam predispor à hiperglicemia um paciente que não recebeu glicocorticóides. O relativo ajustado
tensão, a descontinuação do contraceptivo geralmente leva ao risco foi de 2,56 por 1.000 pacientes-ano (IC 95% 2,18–2,99). Isso
é

a pressão arterial diminuindo até o valor basal em semanas [15]. importante notar que o risco cardiovascular não foi
aumentado em
Este aumento na pressão arterial não parece ser causado por pacientes que usam menos de 7,5 mg de prednisona ou
equivalente
característica compartilhada pela terapia de reposição hormonal. Na verdade,
tanto diariamente [24].

terapia de reposição hormonal oral e transdérmica no pós-

mulheres na menopausa parecem não ter efeito ou até mesmo ter tratamento da hipertensão induzida por medicamentos
mediada
pressão arterial reduzida [16–18]. Através de caminhos de volume
A testosterona pode causar elevações da pressão arterial
através de
agonismo do receptor de drógeno. Ativação do receptor andrógeno Embora as vias exatas por trás de como eles causam volume
causa aumento da retenção de sódio e água. No entanto, na retenção diferem ligeiramente, o manejo da hipertensão induzida
por medicamentos
homens tratados para hipogonadismo, a hipertensão arterial sistólica e diastólica que ocorre através de mecanismos de volume
deve ser-
as pressões diminuíram significativamente com a testosterona com algumas considerações simples. Estas são considerações básicas
apy em 23 e 16 mmHg, respectivamente [19]. Isto pode ser, em algumas épocas, e é uma característica comum a todos os
medicamentos que elevam a pressão sanguínea.
em parte, porque a deficiência de testosterona pode causar sinpressão metabólica, independentemente do mecanismo. Primeiro, é a
droga ofensiva
drome, e a suplementação com testosterona diminuiria realmente necessária? Se o paciente claramente se beneficiar do
medicamento
esta manifestação. Embora sejam necessários mais dados para a determinação e agentes alternativos não sejam viáveis, então é
importante
minar o efeito da testosterona sobre a pressão arterial, um retro- portante recente para usar a dose mais baixa e a menor duração
possível,
coorte prospectiva de Cheetham et al. demonstraram que testos- particularmente se for uma condição aguda a ser tratada. Em
segundo lugar,
a terapia com terona foi associada a uma taxa de risco de 0,67 (95% se houver um agente dentro da classe que tenha menos relato
IC 0,62–0,73) para um evento cardiovascular por 1.000 pacientes, como sulindaco ou diclofenaco na classe AINE, é
anos em comparação com aqueles que não recebem testosterona [20]. deve ser usado preferencialmente. Isto é
particularmente importante se
a exposição à droga provavelmente será crônica. Figura 1
de-
Os corticosteróides descrevem uma abordagem básica para a avaliação da doença induzida por medicamentos.
elevações na pressão arterial, bem como sugerir uma
Os corticosteróides incluem estratégia de gerenciamento de mineralocorticóides e glicocorpriados com base no suposto
ticóides, os quais podem aumentar a pressão arterial através do mecanismo responsável.
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Fig. 1 Algoritmo sugerido para pressão arterial elevada

o manejo de doenças induzidas por
medicamentos
elevações na pressão arterial
Avaliar apropriadamente Avaliar
Terapia com PA (se tratada) medicação concomitante
causas
relacionadas

Não relacionado a medicamentos Relacionado a

medicamentos
causas presentes causas presentes

Continuar a terapia e avaliar risco versus benefício

considerar ofender drogas
à base de anti-
hipertensivos
no mecanismo
Suspenda a droga ofensiva

Sobrecarga de volume Vasoconstrição direta simpaticomimética

Ativação

Consider
ar
Considere CCB
ou
diurétic
o
Limitar a exposição ao IECA com
terapia
e otimizar inibidores de calcineurina
Para sexo atual
hormônios, adicione anti-hipertensivo
regime ou adicionar Para transplante renal,
IECA
BRA ou
terapia de primeira linha usar CCB
de IECA, BRA ou
Para AINEs,
CCB
considerar CCBs
ou
atuação central
Para inibidores de
VEGF,
anti-hipertensivos
use IECA
ou
não di-hidropiridina
Para corticosteróides,
use
CCBs
IECA ou BRA
±
mineralocorticóid
e
antagonista do
receptor

Se estiver claro que o paciente precisará manter o efeito dos IECA, BRA e betabloqueadores, tornando-os um
suspeita de medicação ou classe de medicamentos que contribuem para uma má opção de primeira linha para hipertensão
induzida por AINEs [8,
seu aumento da pressão arterial, então pode ser necessário 26, 27]. No entanto, eles podem ser agentes complementares
úteis.
adicionar medicação para minimizar os efeitos de retenção de volume. Escolher um BCC ou um medicamento como a clonidina
pode ser um potencial
Como a expansão do volume é o mecanismo subjacente, uma estratégia anti-hipertensiva ao descontinuar o AINE é
abordagem óbvia à hipertensão induzida por medicamentos através desta não é uma opção, ou a co-administração de
um diurético não reduz
mecanismo é diminuir a quantidade de volume na pressão cardio-sangue de forma eficaz. Antagonistas alfa-1 periféricos como
sistema vascular. Mecanisticamente, isso pode ser feito usando doxazosina também pode ser adicionada, mas devido à sua
propensão a
diuréticos como clortalidona ou hidroclorotiazida. Qualquer que cause retenção de líquidos por si só, não deve ser utilizado como
as tentativas de redução do volume também devem ser equilibradas com a monoterapia, mas idealmente adicionadas se a
pressão arterial permanecer instável.
riscos potenciais de contribuir para a insuficiência renal aguda controlada apesar da terapia diurética
adequada.
através da possível hipoperfusão que pode ocorrer quando No caso de hipertensão induzida por medicamentos por
contraceptivos
AINEs e diuréticos são usados em combinação. Cuidados com os ativos, o aumento da produção de angiotensina II que eles
causam pode
A avaliação dos eletrólitos e a fragilidade subjacente do paciente tornam apropriado considerar anti-hipertensivos como os IECA
pode ajudar a determinar a relação risco/benefício da adição de um diurético ou BRA para tratamento. No entanto, esta estratégia
deve reconhecer
esses pacientes. avaliar o potencial de dano fetal se a gravidez ocorrer
Se a exposição aos AINEs for crónica e contribuir para a falha dos contraceptivos orais, e as mulheres em idade fértil
hipertensão do paciente, outros medicamentos anti-hipertensivos para essa idade devem ser
aconselhados adequadamente.
como BCCs ou anti-hipertensivos de ação central como alfa-2 Para corticosteróides, uso de um anti-hipertensivo direcionado
ao
agonistas [4, 25] podem ser necessários. Os AINEs podem enfraquecer o sistema renina-angiotensina-aldosterona e/ou o
sistema
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receptor mineralocorticóide pode ser usado além do diurético por 2 semanas. Isto sugere que a ingestão habitual de cafeína
promove
terapia. Embora os antagonistas da aldosterona tenham tolerância em monoterapia às elevações da pressão arterial. Pacientes
hipertensos
foram experimentados com esteróides, as melhorias na pressão arterial correm um risco maior de piorar a pressão arterial se
não foram demonstrados com espironolactona isoladamente [28]. começar a consumir cafeína, mas a ingestão consistente
não está associada
com resultados piores.

Mecanismo Primário #2: Cocaína Simpaticomimética

Ativação
A cocaína impede a recaptação periférica de norepinefrina,
Descongestionantes deixando o neurotransmissor na sinapse excessivamente
estimular os receptores adrenérgicos causando vasoconstrição
potente
Os descongestionantes nasais ativam o sistema nervoso simpaticomimético e aumentam a pressão arterial. Em um estudo
comparando o contrário
sistema, estimulando os receptores alfa-1 adrenérgicos em usuários regulares saudáveis de cocaína com não usuários,
cocaína regular
músculo liso vascular causando vasoconstrição [25]. Dois usuários tiveram pressão arterial sistólica média 8 mmHg mais alta
agentes comuns que aumentam a pressão arterial por este mecanismo- [35]. Num estudo sobre consumidores de cocaína que não
procuravam tratamento, a
nismo são fenilefrina e pseudoefedrina. Verificou-se que o efeito da cocaína é dependente da dose. Aumentando
estimou-se que doses de 45 mg de fenilefrina podem aumentar as doses resultaram em aumento da pressão arterial, mas
subsequentes
pressão arterial sistólica em até 20 mmHg. Também administrações da mesma dose não produziram aumento
foi demonstrado que a biodisponibilidade da fenilefrina está relacionada às elevações da pressão arterial [36]. Neste
mesmo estudo, o sangue
aumentou com a administração concomitante de paracetamol [29]. Estas pressões dos consumidores de cocaína começaram a
diminuir
representa um risco potencial porque muitos resfriados sem receita médica rem- 15 minutos após a administração. Curiosamente, a rota
da administração
edições contêm essa combinação. A istração pode ter efeitos diferentes na elevação da pressão arterial.
A pseudoefedrina é um descongestionante popular amplamente utilizado. A infusão intrabraquial causa pequenas alterações na
pressão arterial
disponível sem receita. Numa meta-análise realizada por Salerno, embora a administração intranasal possa causar um
aumento de até 11%
et al., parece haver um aumento dependente da dose no aumento sistólico da pressão arterial [37].
pressão arterial, pressão arterial diastólica e frequência
cardíaca.
O uso de pseudoefedrina em pacientes normotensos causou um efeito
psicoestimulante
Aumento de 0,99 mmHg na pressão arterial sistólica, em
comparação com
um aumento de 1,20 mmHg em pacientes hipertensos [30]. Semelhante à cocaína, medicamentos usados para
tratar o déficit de atenção
Curiosamente, a formulação de liberação imediata do transtorno de hiperatividade aumentada (TDAH) pode causar
hipertensão por
pressão arterial sistólica em 1,53 mmHg, enquanto sustentada - aumentando a quantidade de norepinefrina no nervo
pré-sináptico
as preparações de liberação não tiveram efeito significativo. Terminais de estudo mais longos causando ativação adrenérgica e
vasoconstrição.
a duração foi associada a um menor efeito no sangue sistólico. Num estudo realizado em crianças, o metilfenidato
aumentou
pressão, sugerindo o desenvolvimento da tolerância. Há pressão arterial diastólica em 3,9 mmHg e não significativa-
evidências que sugerem que doses padrão de pseudoefedrina afetam potencialmente a pressão arterial sistólica [38]. Em adultos,
tanto a pressão sistólica
naqueles com hipertensão bem controlada não apresentame a pressão arterial diastólica pode aumentar em 3,5 e
efeito na pressão arterial [31, 32]. Embora os descongestionantes 2,4 mmHg, respectivamente [39, 40]. Embora os
estimulantes
têm potencial para aumentar a pressão arterial, seu uso em con- é o padrão ouro de tratamento para TDAH, pouco se sabe
pacientes hipertensos monitorados é geralmente considerado seguro. conhecido sobre os efeitos cardiovasculares a longo prazo
esses medicamentos. A Associação Americana do
Coração
Cafeína (AHA) recomenda monitoramento cardiovascular periódico,
incluindo pressão arterial, em crianças em uso de
metilfe-
A cafeína pode aumentar a pressão arterial através de vários mecanidatos e dextroanfetaminas [41].
ismos. Não só aumenta a atividade simpática, mas também
também aumenta a liberação de catecolaminas e antagoniza o endoge- Antidepressivos
adenosina nous que é responsável pela vasodilatação da coro-
vasos narios [33]. Em uma meta-análise de Mesas et al., aqueles que antidepressivos tricíclicos (ADTs) e serotonina norepinef-
consumiu 200-300 mg de cafeína teve um aumento médio nos inibidores da recaptação de rino (SNRIs) são duas classes de
antidepressivos
pressão arterial sistólica e diastólica de 8,1 e 5,7 mmHg, valores que têm sido associados a elevações da pressão arterial
respectivamente [34]. Este aumento foi observado na primeira hora através de um aumento na norepinefrina e no sistema
simpático
após o consumo e durou mais de 3 horas. No entanto, quando a atividade [42]. Foi demonstrado que os ADTs aumentam tanto a
pressão sistólica
olhando para aqueles que beberam café por 2 semanas, não houve pressão arterial diastólica em até 8 mmHg em comparação com
diferenças significativas na pressão arterial no início do estudo e após controles que não usaram antidepressivo [43]. Venlafaxina,
um
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SNRI comumente usado, demonstrou causar um efeito relacionado à dose devido à estimulação alfa adrenérgica sem oposição, que pode
levar
aumento da pressão arterial. Pacientes que tomam doses maiores aumentam a pressão arterial e aumentam a mortalidade. Uma
vez o
que 300 mg por dia têm três vezes mais probabilidade do que aqueles pacientes estão estáveis, cessação da cocaína com
apoio psicossocial
deve-se iniciar o uso de 100–200 mg por dia para medir a pressão arterial diastólica.
maior que 90 mmHg [44]. Em um estudo recente sobre vol- Gestão de TDAH e pressão arterial elevada entre
incontrolável, a venlafaxina titulada até 150 mg por dia torna-se complexa devido à população de pacientes jovens e à
falta
3 semanas resultaram em um aumento médio nos dados sistólicos e de diafragma. A Psiquiatria Europeia da Criança e do
Adolescente
pressão arterial estólica de 9,1 e 4,3 mmHg, conforme medido nas diretrizes, recomendam a redução da dose ou a
implementação de um
dia21[45]. A pressão arterial voltou ao valor basal após a suspensão do medicamento
[50]. Infelizmente, isso pode levar a maus
venlafaxina foi descontinuada. trollou o TDAH. Guanfacina, e agonista alfa-2, é um medicamento
A bupropiona é outro antidepressivo comum que é comumente adicionado ao regime de tratamento no TDAH.
mostraram aumentos na pressão arterial, neste caso através de pacientes dopa- quando os psicoestimulantes não reduzem
suficientemente
vias minérgicas. Embora haja um aviso sobre o uso nos sintomas. Um dos efeitos colaterais da guanfacina é a hipotensão
aqueles com hipertensão na rotulagem da embalagem, os dados são con-con-. Houve estudos farmacocinéticos mostrando que
estudos conflitantes e recentes mostraram que uma diminuição na administração concomitante de guanfacina e metilfenidato
resulta em
pressão arterial sistólica e diastólica após o início de pressões arteriais mais baixas do que o metilfenidato sozinho
[51]. Também,
bupropiona. Após 4 semanas de terapia com bupropiona SR quando a guanfacina foi usada em combinação com
150, 300 ou 400 mg por dia, pressão arterial sistólica média de dexmetilfenidato, não houve aumento significativo na pressão arterial
sistêmica.
diminuiu 6,46, 4,20 e 4,87 mmHg, respectivamente. pressão arterial tólica [52•].
Da mesma forma, a pressão arterial diastólica média diminuiu em. Existe heterogeneidade significativa em resposta aos
antidepressivos.
2,27, 1,95 e 1,55 mmHg [46]. santos; portanto, muitas vezes são prescritos com base em tentativa e erro,
Embora o uso desses agentes seja incomum atualmente, é importante que possa complicar o tratamento de qualquer doença
induzida por medicamentos.
É importante observar que a ingestão de alimentos ricos em tiramina pode resultar em aumento da pressão arterial. Serote
seletivo
inibidor da monoamina oxidase (IMAO) pode causar inibidores hipertensivos da recaptação de nin (ISRS) que não têm efeito
significativo
crise. A tranilcipromina tem maior probabilidade de causar ativação hipertensiva simpática [42] pode ser tentada primeiro. No
entanto, é
enquanto a meclobemida, que não é aprovada nos EUA, é bem conhecido que a depressão está fortemente correlacionada com
a coro-
é menos provável [47]. Num estudo em voluntários saudáveis, aqueles sem doença cardíaca [53], e o tratamento das
cardiovasculações dos pacientes
tomar fenilzina requer apenas 15 mg de tiramina para aumentar os principais fatores de risco de doenças pode ser inevitável. Assim,
o foco
pressão arterial sistólica em 30 mmHg [48]. torna-se menos no antidepressivo menos provável de induzir sangue
elevações de pressão e mais ainda no controle de seus
múltiplos
Manejo de comorbidades mediadas por hipertensão induzida por medicamentos com os medicamentos apropriados. Rotina
Através da Ativação Simpaticomimética, o monitoramento da pressão arterial deve ser feito em todos os pacientes
recebendo
antidepressivos.
O método mais adequado para tratar a hipertensão causada
por medicamentos simpaticomiméticos é limitar a exposição
(Fig.1).
No caso de descongestionantes onde o seu papel é tipicamente no Mecanismo Primário #3: Vasoconstrição Direta
situação aguda, isso pode ser relativamente fácil. Os pacientes
devem ser
educado para usar apenas descongestionantes para a menor quantidade de inibidores de
calcineurina
tempo possível. Além disso, descongestionantes não devem
ser usados
naqueles com hipertensão, a menos que a pressão arterial esteja boa- A ciclosporina e o tacrolimus elevam a pressão arterial através
controlada. Embora a tolerância se desenvolva ao consumo de cafeína, há muitas vias complexas. Eles reduzem a quantidade de
nítrico
seria prudente que os pacientes hipertensos bebessem a produção de óxido, inibindo assim a vasodilatação. Apesar de
bebidas com cafeína com moderação. mecanismos não são totalmente compreendidos, eles também causam
A única indicação terapêutica aprovada para o uso de cocaína é a vasoconstrição renal, bem como a retenção de sódio no sangue.
como anestésico tópico; no entanto, o uso ilícito é uma causa comum nos rins [54]. Em uma coorte de 1.267 pacientes que receberam
para visitas ao departamento de emergência. Manejo de um paciente closporina após transplante renal, 32,7% foram
diagnosticados com
com hipertensão induzida por cocaína é multifatorial. Agudamente, hipertensão 1 ano após o transplante [55]. Muitos estudos
têm
esses pacientes devem ser tratados com benzodiazepínicos para demonstrar que os pacientes que recebem ciclosporina estão
aproximadamente
aumentar a agitação e a dor no peito e para benefícios hemodinâmicos. aproximadamente 5–21% mais probabilidade de desenvolver
hipertensão do que
Depois, nitroglicerina, nitroprussiato ou fentol intravenoso – aqueles que tomam tacrolimus [56–58]. De acordo com uma
revisão da Cochrane,
amina pode ser usada se a pressão arterial do paciente permanecer, parece haver um efeito relacionado à dose da
ciclosporina.
elevado [49]. Recomenda-se evitar betabloqueadores neste caso. Doses mais baixas de 1–4 mg/kg/dia aumentaram a média
sanguínea
população até que a cocaína seja completamente eliminada da pressão corporal em uma média de 5 mmHg, enquanto doses
mais altas de
Curr Hypertens Rep (2017) 19:39 Página 7 de 12 39

>10 mg/kg/dia aumentou a pressão arterial média em 11 mmHg. Bloqueadores de canal e IECA são o anti-hipertensivo de primeira
linha
em média [59]. em pacientes com hipertensão induzida por calcineurina em cardiologia
O tipo de transplante também parece ter efeito nos pacientes transplantados (Fig.1)[69]. Em um estudo sobre transplante cardíaco
incidência de hipertensão. Em pacientes transplantados de medula óssea, o diltiazem reduziu a pressão arterial e também a
foi relatado que 57% dos pacientes tratados com ciclo- doses necessárias de ciclosporina necessárias para
esporina apresentou hipertensão [60]. Além disso, os níveis inci-séricos [70]. Para pacientes transplantados renais, a recomendação
A incidência de hipertensão em pacientes transplantados cardíacos está quase curada, a terapia de primeira linha são os BCCs,
devido aos efeitos prejudiciais dos IECA.
100% [47]. Isto pode estar relacionado com os diferentes efeitos alvo séricos na função renal
[71].
níveis e doses imunossupressoras necessárias para cada tipo de tratamento da hipertensão associada à inibição do VEGF
transplante. terapia itor é necessária. Os inibidores de VEGF são usados no
tratamento de certos tipos de câncer, portanto, interromper o
medicamento
Os inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) não são uma opção. O Instituto Nacional do Câncer
divulgou um relatório
recomendação de que anti-hipertensivos devem ser
acrescentados e
Um dos efeitos adversos mais comuns da endotetação vascular para uma meta de pressão arterial <140/90 mmHg [72]. Isso é
inibidores principais do fator de crescimento (VEGF) é a hipertensão [22]. aconselhável atingir a meta de pressão
arterial antes do início de um
Eles causam hipertensão ao diminuir a produção de óxido nítrico. Inibidor de VEGF. O Instituto Nacional do Câncer também
recomenda
ção e estimulação dos receptores de endotelina-1 que promove a correção do monitoramento da pressão arterial
semanalmente durante o primeiro ciclo
vasoconstrição [61]. Os inibidores comuns de VEFG incluem terapia com inibidor de VEGF e, a seguir, a cada 2–3
semanas para o
bevacizumabe, lapatinibe, sunitinibe e sorafenibe. duração do tratamento. Não há diretrizes específicas
sobre
Bevacizumabe, um anticorpo monoclonal comumente usado para tratar a escolha do anti-hipertensivo, mas IECA e di-hidropiridina
câncer de cólon, reto, rim e mama, causaram o aparecimento de BCCs são frequentemente
usados [73•].
hipertensão maior que 180/110 mmHg em 23% dos pacientes
[62]. Quando o medicamento foi descontinuado, um
estudo em ginecologia
cânceres mostraram uma mediana de 87 dias para 82% dos
pacientes
retornar à pressão arterial basal [63]. Outros mecanismos diversos/desconhecidos
Uma indicação off-label de bevacizumabe é para
pacientes relacionados à idade
degeneração macular. Existem dados conflitantes em relação aos suplementos dietéticos
elevação da pressão arterial sistêmica após administração
intravítrea
ção. Rasier et al. encontraram aumentos na pressão arterial sistólica. A acessibilidade de muitos suplementos vendidos sem receita
médica aumentou
para 11 mmHg em pacientes já diagnosticados com hipertensão levou ao autotratamento para diversas condições de saúde. Um
em
e até 5 mmHg naqueles sem hipertensão [64]. Lee sete pacientes admitem tomar pelo menos um suplemento de ervas

e outros. não encontraram nenhuma diferença significativa na pressão arterial antes semanalmente [74]. Embora estes produtos
possam ser adquiridos
e até 3 semanas após a administração [65]. perseguidos sem receita médica, eles ainda podem ter sérios problemas
Sorafenibe, que é usado para tratar carcinoma de células renais e efeitos colaterais. Éfedra, laranja amarga e alcaçuz, entre
carcinoma hepatocelular, demonstrou aumentar a pressão sistólica, outros são suplementos dietéticos que demonstraram in-
e pressão arterial diastólica em média 10,8 e aumento da pressão arterial sistólica em até 10 mmHg [75]. Embora
8 mmHg, respectivamente [66]. Os mecanismos de elevação da pressão arterial por trás da elevação da pressão arterial
permanecem desconhecidos.
foi observado nas primeiras 24 horas após a administração. Além disso, conhecido por muitos suplementos dietéticos, éfedra e
amargo ou-
uma meta-análise, o sorafenib demonstrou ter um potencial global de agonistas para o receptor alfa-1 adrenérgico [76].
A prevalência de hipertensão em 23,4% dos pacientes e hiper- Outros suplementos como o alcaçuz produzem aumentos no sangue
tensão em 5,7% dos pacientes [67]. O sunitinibe tem uma pressão inci- semelhante por meios diferentes. O principal ingrediente
ativo do
A prevalência de hipertensão e hipertensão grave, conforme descrito, o alcaçuz é o ácido glicirrízico. O ácido glicirrízico inibe 11-
por Zhu, et al. Hipertensão e hipertensão grave foram beta-hidroxiesteróides desidrogenase. Esta enzima é responsável
encontrado em 21,6 e 6,8% dos pacientes [68]. capaz de converter cortisol em cortisona. A inibição de 11-
A beta-hidroxiesteróide desidrogenase causa um excesso de
cortisol
Tratamento da hipertensão induzida por medicamentos Sol mediado no sangue [22], que se liga ao mineralocorticóide
Através do receptor de vasoconstrição direta com a mesma afinidade da aldosterona assim como no
mecanismo para hipertensão induzida por
esteróides.
Devido aos riscos graves associados à rejeição, o tratamento mais adequado da hipertensão devido a
descontinuar a terapia imunossupressora não é uma opção viável - suplementos é avaliar a relação risco-benefício. A maioria
para pacientes transplantados. Administrar os suplementos mais baixos possíveis não possui dados robustos que sugiram que eles
são
a dose é preferida, mas o uso concomitante ou intensificação de uma dose eficaz. Na maioria dos casos, a descontinuação do
produto é necessária
medicação anti-hipertensiva pode ser necessária. A dosagem de cálcio e a pressão arterial retornarão aos
valores basais.
39 Página 8 de 12 Curr Hypertens Rep (2017) 19:39

Eventos cardiovasculares com eritropoetina (EPO), infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, acidente vascular
cerebral
tromboembolismo, trombose de acesso vascular e mortalidade
A hipertensão pode se desenvolver em 20-30% dos pacientes que recebem em estudos clínicos quando administrados para
atingir a hemoglobina
EPO [77] e pode se manifestar 2 semanas a 4 meses após o início dos níveis >11 g/dL [81].
de tratamento [78]. Como o aumento da pressão arterial pode
diminuir
lado após o aumento do hematócrito, volume sanguíneo e vis-
cosidade, pensa-se que o mecanismo por trás do EPO-Álcool
a hipertensão induzida é muito mais complexa [79].
Os mecanismos sugeridos incluem aumento da concentração de cálcio citosólico. A hipertensão está ligada ao alcoolismo. O
mecanismo por trás
tenda nas células musculares lisas vasculares, a ativação da hipertensão local induzida pelo álcool é incerta. Pensa-se que
Sistema RAS, aumento da produção de ET-1, diminuição do boi nítrico - o álcool estimula o sistema nervoso simpático, ativando
síntese de ide e aumento da vasoconstrição. A EPO aumentou o SRAA ou vasoconstrição anormal mediada por cálcio [82].
a pressão arterial média em mais de 10 mmHg e foi Há um aumento dependente da dose na pressão arterial [83]. Em
mais comum em pacientes em diálise do que em pré-diálise. o estudo de Yoshita et al., o aumento da pressão arterial
sistólica
Quarenta e quatro por cento dos pacientes em hemodiálise e 31% dos pacientes com cronicidade foram maiores naqueles que
consumiram mais de 300 g por semana
Pacientes com insuficiência renal apresentaram um aumento na pressão arterial média de álcool (cerca de 21 bebidas padrão)
do que em não bebedores. O
≥5 mmHg dentro de 30 minutos após uma única injeção de EPO [80]. a pressão arterial diastólica foi
significativamente maior naqueles que
O manejo para pacientes que necessitam de injeções de EPO consiste em beber mais de 200 g por semana (14 bebidas padrão)
de doses crescentes de anti-hipertensivos atuais, atrasando a redução para os que não bebem [83]. Naqueles com hipertensão,
como
próxima dose de EPO, adicionando terapia diurética ou ultrafiltração, o álcool pode ter efeitos redutores da pressão arterial no
[22]. É importante ressaltar que é contraindicado iniciar as primeiras 4 horas após beber, mas depois
aumenta a pressão arterial 10–
EPO em pacientes com hipertensão não controlada. Além disso, 15 horas depois [84]. Pode existir um componente genético
que poderia
os níveis alvo de hemoglobina devem ser inferiores a 11 g/dL. explicar a grande variabilidade nas elevações da pressão
arterial, mas
Os agentes estimuladores da eritropoiese aumentaram o risco de mais pesquisas sérias serem
necessárias.

Tabela 2 Classes de
medicamentos que causam
hipertensão e seu principal mecanismo medicamentoso de hipertensão
mecanismo subjacente
Os AINEs inibem a ciclooxigenase-1 e 2, o que diminui a síntese de prostaglandinas, prevenindo
vasodilatação e excreção de sódio.
Os hormônios sexuais aumentam a síntese de angiotensina no fígado, aumentando assim a produção de angiotensina II
e secreção de aldosterona que ativa o receptor mineralocorticóide e causa
reabsorção de sódio e retenção de água
Corticosteróides Atuam nos receptores mineralocorticóides aumentando a reabsorção de sódio e retenção de
líquidos
Descongestionantes Estimulam os receptores alfa-1 adrenérgicos no músculo liso vascular e causam
vasoconstrição
Cafeína Aumenta a liberação de catecolaminas e antagoniza a adenosina endógena, que é
responsável pela vasodilatação dos vasos
coronários
Cocaína Impede a recaptação periférica de norepinefrina, deixando o neurotransmissor no
sinapse para estimular excessivamente os receptores adrenérgicos, causando
vasoconstrição potente
Psicoestimulantes Aumentam a quantidade de norepinefrina nas terminações nervosas pré-sinápticas, causando
distúrbios adrenérgicos.
ativação e vasoconstrição
Antidepressivos Aumento da noradrenalina causando ativação adrenérgica e aumento da atividade simpática
Calcineurina Reduz a quantidade de produção de óxido nítrico, inibindo a vasodilatação e causando
Inibidores e vasoconstrição renal, bem como retenção de sódio nos rins
Inibidores de VEGF Diminuem a produção de óxido nítrico e estimulam os receptores de endotelina-1,
promovendo
vasoconstrição
Dieta Muitos mecanismos são desconhecidos, mas a éfedra e a laranja amarga são agonistas do alfa-1
Suplementa o receptor adrenérgico aumentando a atividade simpática
EPO Aumenta o conteúdo de cálcio citosólico nas células musculares lisas vasculares, ativa o local
Sistema RAAS, aumenta a produção de ET-1, diminui a síntese de óxido nítrico e aumenta
vasoconstrição
Álcool Estimula o sistema nervoso simpático, ativando o SRAA ou cálcio anormal
vasoconstrição mediada
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Conclusões 4. BM Branco. Efeitos cardiovasculares da inibição da ciclooxigenase

tors. Hipertensão. 2007;49:408–18. doi:10.1161/01.hyp.
0000258106.74139.25.
A pressão arterial é o fator de risco mais modificável que contribui 5. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Faça anti-esteroidais
utes para o risco de acidente vascular cerebral, e mesmo ligeiros aumentos na pressão arterial, medicamentos inflamatórios afetam a
pressão arterial? Uma meta-análise. Ana
pode ter um efeito significativo nas taxas de eventos cardiovasculares. Em Interno Med.
1994;121:289–300.
adultos de meia-idade, reduzindo a pressão arterial sistólica em 6. Aljadhey H, Tu W, Hansen RA, Blalock SJ, Brater DC,
Murray
MD. Efeitos comparativos de antiinflamatórios não esteróides
2 mmHg resulta em cerca de 10% menos mortalidade por
acidente vascular cerebral e (AINEs) na pressão arterial em pacientes com hipertensão. BMC
cerca de 7% menor mortalidade por doença cardíaca isquêmica ou outras doenças cardiovasculares. 2012;12:93.
doi:10.1186/1471-2261-12-93.
causas vasculares [85]. Assim, é imperativo examinar todos 7. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. Uma meta-análise dos efeitos de
aspectos dos medicamentos concomitantes de um paciente para seus antiinflamatórios potentes não esteróides na pressão arterial. Arco
Médica Interna. 1993;153:477–84. doi:10.1001/archinte.1993.
contribuição importante para o aumento da pressão arterial.
Resumo da Tabela 2
00410040045007.
mariza os mecanismos que levam à hipertensão do sub- 8. Krum H, Swergold G, Curtis SP, Kaur A, Wang H, Smugar SS,
posições discutidas nesta revisão. e outros. Fatores associados às alterações da pressão arterial em pacientes
Em geral, existem alguns princípios a considerar ao receber diclofenac ou etoricoxib: resultados do estudo MEDAL.
J Hipertensos. 2009;27:886–93. doi:10.1097/HJH.
encontrar
arterial uso de medicamentos que aumentam a pressão
0b013e328325d831.
(Figura 1). Primeiramente, é importante avaliar se o medicamento é necessário 9. Palmer R, Weiss R, Zusman RM, Haig A,
Flavin S, MacDonald B.
sário ou se houver um agente alternativo que não cause efeitos da nabumetona, celecoxibe e ibuprofeno na pressão arterial
elevação da pressão arterial. Segundo, se a medicação for necessária, controle em pacientes hipertensos com enzima conversora de
angiotensina
recomenda-se usar a dose eficaz mais baixa de muitos inibidores. Sou J Hipertenso. 2003;16:135–9.
10. Fournier JP, Sommet A, Bourrel R, Oustric S, Pathak A, Lapeyre-
as elevações da pressão arterial são dependentes da dose.
Terceiro, é
Mestre M, et al. Antiinflamatórios não esteróides (AINEs)
importante considerar o mecanismo subjacente à produção e intensificação do tratamento da hipertensão: uma co-base
populacional
as elevações da pressão arterial. Dependendo do mecanismo hort estudo. Eur J Clin Pharmacol. 2012;68:1533–40. doi:10.1007/
ou o medicamento, pode haver certos anti-hipertensivos que são s00228-012-1283-9.
11. Chan CC, Reid CM, Aw TJ, Liew D, Haas SJ, Krum H. Do COX-2
opções
volume melhores do que outras, como diuréticos para
os inibidores aumentam a pressão arterial mais do que os AINEs não
seletivos e
hipertensão mediada e BCCs ou IECA para placebo de calcineurina? Uma meta-análise atualizada. J Hipertensos.
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Conflito de Interesses Drs. Lovell e Ernst declaram não haver conflitos entre 1996;94:483–9.
é relevante para este manuscrito. 14. Narkiewicz K, Graniero GR, D'Este D, Mattarei M, Zonzin P,
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Direitos humanos e animais e consentimento informado Este artigo trata do uso de anticoncepcionais orais. Um estudo de caso-controle. Sou J
Hipertenso.
não contém quaisquer estudos com seres humanos ou animais realizados em 1995;8:249–53.
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destacados como: RA, Silva de Sá MF. A terapia hormonal transdérmica em baixas doses
não interfere na pressão arterial de mulheres hipertensas na
menopausa
• De
importância
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faça:10.
••De grande importância 1097/MBP.0b013e32830d4b60.
18. Affinito P, Palomba S, Bonifacio M, Fontana D, Izzo R, Trimarco
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