Texto-Admissão, Alta e Transferência, Censo-1

UNIDADE IV • <Título da Unidade IV>
NOME DA DISCIPLINA
CURSO: Processo do Cuidar
PROFESSOR (A): Luciana Lopes
ENCONTRO 01: Admissão, Alta e Transferência, Censo;

Registros de enfermagem (anotações e evolução de enfermagem)
1 Introdução
Olá pessoal! A partir de agora iremos aprofundar nossos conhecimentos na semiologia e

semiotécnica! Estejam dispostos a absover ao máximo esta disciplina que é considerada o
alicerce da Enfermagem.
Mas é claro que você precisa estar com conhecimento prévio de outras disciplinas para assim
estar mais rico de conhecimentos!
Hoje, irei falar sobre admissão, alta, transferência e censo. Itens que são fundamentais para a
prática do enfermeiro! E irei também descrever sobre os registros de enfermagem e a evolução
de enfermagem.
Vamos juntos aprofundar o conhecimento nessa área tão fundamental para a prática da
enfermagem?
Iremos analisar um estudo de caso clínico, que nada mais é, que uma situação
vivenciada pela equipe de saúde a partir da história de um paciente (cliente). A
partir desse caso, você perceberá qual o caminho a ser seguido pelo paciente
desde o momento em que ele é recebido em uma unidade de saúde.
O estudo de caso será de um paciente vítima de Colecistite Aguda (Inflamação
da vesícula biliar).
2 Desenvolvimento
Iremos analisar o caso clínico a seguir e entender o processo desde a chegada deste paciente em
uma unidade de saúde até as intervenções que serão realizadas pela equipe de saúde.
Iremos focar nos cuidados de enfermagem, prestados a este paciente!
Note a importância que avaliar o caso do paciente e fornecer cuidados de enfermagem é
fundamental para o processo de melhora clínica do paciente.
Imagine um paciente necessitando de ajuda...como seria a sua atuação frente a esta
necessidade?
1
Você já deve ter notado que um atendimento eficaz, faz com que as chances de melhora clínica
são altas.
Vamos comprrender melhor? Saiba que todo paciente/cliente que adentra uma unidade de
saúde, precisa de inicialmente ser avaliado também pelo enfermeiro (a), e que a continuidade de
uma boa prestação de assistência necessita de alguns itens: admissão (chegada do paciente e
registro de alguns dados iniciais), transferência (para outro setor ou outra unidade de saúde), o
censo que (consiste na contagem e o registro, a cada dia hospitalar, do número de leitos
ocupados e vagos nas unidades de internação e serviços do hospital), alta (ato médico que
determina a finalização da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente, ou
seja, a finalização da internação hospitalar), registros de enfermagem (contempla informações
subjetivas e objetivas do paciente) e evolução de enfermagem (procedimento realizado pelo
enfermeiro que afere o desempenho do quadro clínico do paciente em 24 horas).
Agora que você já conhece os princípios que norteam a assistência fornecida ao paciente, vamos
responder a alguns questionamentos propostos no início desse texto?
 Por que devemos registrar informações do paciente?
 Qual a importância de se registrar e avaliar o paciente em uma unidade de saúde?
 Que métodos de organização determinam a segurança no acompanhamento da evolução
clínica do paciente/cliente?
ESTUDO DE CASO- COLECISTITE AGUDA

Admissão: Anamnese: T.J.O, 67 anos, sexo masculino, casado, motorista, residente e
domiciliado neste município. Comparece a esta unidade hospitalar trazido por familiares, com
queixa dor abdominal, de início abrupto após o almoço. Informa que a dor se intensificou após
comer um hambúrguer no lanche da tarde. Relata náuseas e febre de 38°, medida no trabalho
momentos antes de ir para a emergência. Nega alergias, cirurgias prévias e constipação.
Informa que há duas semanas realizou exames de sangue de rotina e foi informada pelo seu
médico que o açúcar estava alto, porém que ele ainda não era diabético. Foi orientado a
melhorar sua alimentação, o que ele nega ter feito. Relata mãe diabética e pai hipertenso.
Evolução: Ao Exame físico: Geral: estado geral regular, com fácies de dor aguda, pele e
mucossas ictéricas, acianótica e LOTE (lúcido e orientado em tempo e espaço). Normocárdico,
normotenso, febril, eupneico. Abdome: inspeção- abdome globoso, ausculta: RHA + (ruídos
hidroaéreos presentes), percussão- timpânico, palpação- algia à palpação em hipocôndrio
direito e sinal de Murphy positivo. Deambulando com dificuldade, relata êmese ao ingerir
alimentos e líquidos, insônia, eliminação vesical- espontânea, urina com coloração escurecida
e eliminação intestinal- fezes com coloração esbranquiçada. SSVV: FC: 92 bpm PA: 126 x 82
mmHg Temp: 38,2º C FR: 14 irpm. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. Ass:
____________________________________________________________________________
Ao ser avaliado pelo médico, e realizado exames laboratoriais (hemograma, leucograma,
transminases, bilirrubinas) e imagem (Ultrassonografia) foi diagnosticado com colecistite
aguda. Paciente encaminhado para cirurgia para remoção dos cálculos biliares. O enfermeiro
realizou a transferência do paciente para clínica cirúrgica. Após o procedimento cirúrgico,
foram prescritas pelo médico, medicações e cuidados gerais e pelo enfermeiro a evolução
clínica do paciente e orientações como: cuidados com a ferida cirúrgica (realização de curativos
2
e higiene local), mobilidade do paciente e alimentação. Paciente recebeu alta médica, sendo
organizado seu prontuário e encaminhado ao setor de arquivamento médico do hospital.
3 Encerramento
Nesta etapa o objetivo de aprendizagem proposto foi alcançado, pois, foi aplicada a semiologia
e a semiotécnica do cuidado de enfermagem ao indivíduo, família e comunidade e como
objetivo específico você conseguiu verificar a realização do exame físico e anamnese no
cliente/paciente.
Exemplos:
 Durante a leitura você aprendeu que o estudo sobre a anamnese e exame físico aplicado
ao paciente te possibilita conhecer mais sobre a importância que se tem do enfermeiro
aplicar a teoria e a prática para realização de suas atividades diárias. Além disso, você será
capaz de identificar, situações de vulnerabilidade do paciente e poderá contribuir junto
com os demais membros da equipe em uma assistência pautada no saber científico.
 Ao estudar sobre técnicas de aplicabilidade do exame físico dos sistemas, você perceberá a
importância que cada item estudado é de grande valia para o saber geral que o profissional
de enfermagem precisa ter. Que tal testar como estão os seus conhecimentos prévios antes
do nosso encontro ao vivo? Agora que você terminou essa leitura, mãos à obra! É só clicar
na Análise Diagnóstica e responder às questões propostas.
 Vamos em frente! Aproveite os materiais da pré-aula e continue aprofundando os seus
estudos. Anote as dúvidas e me conte ao vivo. Te espero lá, na nossa sala de aula virtual.
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Sistemas e

Redes Assistenciais.Padronização da nomenclatura do censo hospitalar. Brasília-DF:
Ministério da Saúde, 2.ed. revista –2002.
SMELTZER, Suzanne C. Bare. BRUNNER, Patrícia. Tratado de enfermagem Médico-Cirurgica. 13.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
COFEN- Conselho Federal de Enfermagem. RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016, de 05 de maio
de 2016. Aprovar o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do
paciente. Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05142016_41295.html.
Acesso em: 18 jan. 2021.
RAMOS, Francine Carpes; PIEXAK, Diéssica Roggia. Pré e pós operatório de Colecistectomia:
orientações e cuidados de enfermagem para pacientes e familiares. 32 f.: il. Color, 2017.
Disponível em: https://eenf.furg.br/images/02_-_Documentos_Do_Site/01_-
Livros_Ebooks_manuais_etc/EEnf_-_Pr%C3%A9_e_p%C3%B3s-
perat%C3%B3rio_de_Colecistectomia_-
_Orienta%C3%A7%C3%B5es_e_cuidados_de_enfermagem_para_pacientes_e_familiares.pdf

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