APAC

Sistema Ministério
Único da LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE

de
Saúde
Saúde PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - SEXO 5 - Nº DO PRONTUÁRIO
Mas. Fem
.
6 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

(CNS) 7 - DATA DE 8 - RAÇA/COR 8.1 - ETNIA
NASCIMENTO
9 - NOME DA MÃE 10 - TELEFONE DE CONTATO

DDD Nº DO TELEFONE
11 - NOME DO RESPONSÁVEL 12 - TELEFONE DE CONTATO

DDD Nº DO TELEFONE
13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
15 - CÓD. IBGE 16 - UF 17 - CEP
MUNICÍPIO
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 19 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 20 - QTDE.
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
SECUNDÁRIO(S)
21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

36 - DESCRIÇÃO DO 37-CID10 PRINCIPAL 38-CID10 SECUNDÁRIO 39-CID10 CAUSAS
DIAGNÓSTICO ASSOCIADAS
40 - OBSERVAÇÕES
SOLICITAÇÃO
41 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 42-DATA DA 45-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)
SOLICITAÇÃO
43 - DOCUMENTO
44 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( ) CPF
AUTORIZAÇÃO
46 - NOME DO PROFISSIONAL 52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

AUTORIZADOR 47 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR
48 - DOCUMENTO
49 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
50-DATA DA AUTORIZAÇÃO 51 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO
CONSELHO) 53 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

54 – NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE 55 - CNES
01-Laudo Solic. Proc. Amb Atualizada_21-10-10.vsd

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Único da LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE

6 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE

9 - NOME DA MÃE 10 - TELEFONE DE CONTATO

11 - NOME DO RESPONSÁVEL 12 - TELEFONE DE CONTATO

13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.

27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.

30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.

33 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 34 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 35 - QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

46 - NOME DO PROFISSIONAL 52 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

01-Laudo Solic. Proc. Amb Atualizada_21-10-10.vsd

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