Caso Clínico Fibrilação Atrial

David Queiroz Borges Muniz Residncia de Clnica Mdica Hospital do IPSEMG 22/09/2011
Caso Clnico
C.S.A, 61 anos, sexo masculino, previamente hgido
QP: dor abdominal em fossa ilaca direita HMA: H 2 dias vem apresentando dor abdominal
inicialmente difusa, que evoluiu para dor em fossa ilaca direita, associada a febre(38), inapetncia e nusea
Caso Clnico
Exame fsico: PA: 120x70 FC: 110 FR: 20 Taxilar:38,4 REG, corado, hidratado SRN, sem RA, eupneico RCI, 2T, sem sopros, pulsos cheios e simtricos, sem edemas Abdome plano, RHA ausentes, dor palpao de fossa ilaca direita, com descompresso brusca dolorosa
Caso Clnico
Exames laboratoriais Hb: 13,5 Ht: 40,5 LG:18000 N88% plaquetas: 220000 RNI: 1,1 TTPa: 32/30s
Caso Clnico
RX de trax rea cardaca normal. Campos pleuropulmonares sem alteraes ECG Fibrilao atrial, FC: 110, ausncia de sinais sugestivos de sobrecarga de cmaras ou isquemia RX de abdome Ala sentinela em quadrante inferior direita Ultrassonografia de abdome Apndice cecal visvel, dimetro aumentado, parede espessada
Caso Clnico
HD: apendicite aguda
CD: laparotomia para resseco de apndice cecal
Caso Clnico
Concluso Foi submetido a laparotomia para exrese de apndice cecal. Sem intercorrncias no per e ps operatrio imediato
Caso Clnico
No 3 DPO, foi solicitada avaliao do PCM para planejar
conduta para FA persistente
Fibrilao atrial: indicao de anticoagulao

Pacientes com fibrilao atrial esto sob risco aumentado
para AVE e tromboembolia H inmeras diretrizes que recomendam a tromboprofilaxia O risco de AVE no homogneo e influenciado por diversas comorbidades
Estratificao de risco
O esquema mais utilizado na prtica clnica o Cardiac
Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke[doubled] Score (CHADS2)

Acrnimo CHADS2 Insuficincia Cardaca Congestiva Hipertenso Idade>75 anos (Age) Diabetes Mellitus Escore 1 1 1 1 Escore CHADS2 0 1 2 3 Taxa de AVE ajustada(%/ano) 1,9% 2,8% 4,0% 5,9%
4
5 6
8,5%
12,5% 18,2%
AVE/AIT/TE (Stroke)
Escore mximo
2
6
CHADS2
Conduta
Categoria de risco(escore CHADS2) Baixo risco (0) Risco intermedirio(1) Terapia recomendada Aspirina 81-325mg mid (ou nenhuma) Aspirina 81-325mg mid ou Marevan(RNI entre 2-3, alvo 2,5) Marevan (RNI entre 2-3, alvo 2,5)
Alto risco (2)
CHADS2
Vantagens Simplicidade Validao em diversas coortes Recomendada em diversas diretrizes (NICE, American College of Chest Physicians, American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology) Desvantagens Classifica um grande nmero de pacientes como risco intermedirio (69,1%) Pacientes classificados como baixo risco podem apresentar risco de eventos emblicos de at 1,4% ao ano Desconsidera outros fatores de risco (doena vascular, sexo feminino)
Estratificao de risco
Anlise recente props uma abordagem mais
multifatorial Cardiac Failure or dysfunction, Hypertension, Age over 75[doubled], Diabetes, Stroke[doubled], Vascular disease, Age 65 to 74, and Sex category[Female] Score (CHA2DS2VASc)
CHA2DS2-VASc
Acrnimo CHA2DS2-VASc Insuficincia Cardaca Congestiva/Disfuno de VE
Hipertenso Idade75 anos (Age) Diabetes Mellitus AVE/AIT/TE (Stroke) Doena vascular (IAM, DAP ou placa artica prvios) Idade entre 65-74 anos(Age) Escore mximo
Escore 1
Escore CHA2DS2-VASc 0
Taxa de AVE ajustada (%/ano) 0 0,7% 1,9% 4,7% 2,3% 3,9% 4,5% 10,1% 14,2% 100%
1 2 1 2 1 1 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Categoria sexual(ie, sexo feminino) 1
CHA2DS2-VASc
Categoria de risco Sem fatores de risco 1 fator de risco menor 1 fator de risco maior ou 2 ou mais fatores de risco menores Escore CHA2DS2-VASc 0 1 2 Terapia antitrombtica recomendada Aspirina 75-325mg mid (grau 1B) ou nenhuma terapia(grau 2A) Anticoagulao oral (grau 1A) ou aspirina 75-325 mg mid(grau 1B) Anticoagulao oral
CHA2DS2-VASc
Performance melhor do que CHADS2 na predio de

tromboembolismo Classifica como risco intermedirio uma proporo menor de pacientes (15,1%) Identifica pacientes com risco realmente baixo (sem eventos emblicos em 1 ano) Essa abordagem pode simplificar a estratificao de risco de AVE com a introduo de novos anticoagulantes com eficcia similar (ou melhor) e risco de sangramento menor do que antagonistas de vitamina K Anticoagulao com essas novas drogas pode ser considerada em pacientes com escore de CHA2DS2-VASc1 Requer validao em coortes maiores e mais diversas
Risco de Sangramento
O uso dos antagonistas de vitamina K necessita de
monitoramento da anticoagulao e apresenta risco de sangramento O risco de sangramento multifatorial e est relacionado qualidade do controle da anticoagulao O risco de sangramento com terapia antiplaquetria similar ao da anticoagulao especialmente em idosos A populao com fibrilao atrial mais idosa, com comorbidades associadas e faz uso de mltiplos medicamentos
HAS-BLED
Caracterstica Clnica
Hipertenso Funo renal e heptica anormal (1 ponto cada) AVE (Stroke) Sangramento (Bleeding) Labilidade do RNI Idoso (Elderly)
Escore
1 1 ou 2 1 1 1 1
Escore HAS-BLED Sangramentos por 100 pacientes-ano 0 1 1,13 1,02
2
3 4
1,88
3,74 8,7
Drogas ou lcool (1 ponto cada)
1 ou 2
HAS-BLED e novos anticoagulantes

Estudo RE-LY(Randomizes Evaluation of Long-term
anticoagulant therapy)
Dabigatran 100 mg bid foi equivalente a warfarin na preveno
de AVE com risco 20% menor de sangramento Dabigatran 150 mg bid foi superior a warfarin na preveno de AVE com taxa de sangramento similar
Conduta Escore CHA2DS2-VASc1, considerar Dabigatran

HAS-BLED entre 0-2: dabigatran 150mg bid HAS-BLED acima de 3: dabigatran 100mg bid
Escore CHA2DS2-VASc=1, considerar dabigatran 100mg bid Escore CHA2DS2-VASc=0, considar aspirina 75-325 mg mid ou
nenhuma terapia
Caso Clnico
61 anos Sexo masculino Sem histria de HAS, DM2, ICC, doena vascular, AVE/AIT/TE ou sangramento prvio No faz uso de nenhuma medicao
Escore CHADS2
Taxa de AVE ajustada (%/ano)
Escore CHA2DS2VASc
Taxa de AVE ajustada (%/ano)
Escore HASBLED
Sangramentos por 100 pacientes-ano
1,9%
1,13
CONDUTA: Nenhuma terapia ou Antiplaquetrio. Controle de FC se necessrio

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David Queiroz Borges Muniz Residncia de Clnica Mdica Hospital do IPSEMG 22/09/2011

conduta para FA persistente

Fibrilao atrial: indicao de anticoagulao

Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke[doubled] Score (CHADS2)

Alto risco (2)

Categoria sexual(ie, sexo feminino) 1

Escore HAS-BLED Sangramentos por 100 pacientes-ano 0 1 1,13 1,02

Drogas ou lcool (1 ponto cada)

HAS-BLED e novos anticoagulantes

Dabigatran 100 mg bid foi equivalente a warfarin na preveno

Conduta Escore CHA2DS2-VASc1, considerar Dabigatran

Taxa de AVE ajustada (%/ano)

Taxa de AVE ajustada (%/ano)

Sangramentos por 100 pacientes-ano

CONDUTA: Nenhuma terapia ou Antiplaquetrio. Controle de FC se necessrio

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