JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

VOLUME 17

No. 01 Maret 2014

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Halaman 9 - 13
Artikel Penelitian

EFEKTIVITAS PELAYANAN SELAMA PENERAPAN CLINICAL PATHWAY

SKIZOFRENIA RAWAT INAP DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
SERVICE EFFECTIVENESS DURING THE APPLICATION OF CLINICAL PATHWAY
FOR SCHIZOPHRENIA IN SARDJITO HOSPITAL YOGYAKARTA
Ika Nurfarida, Bambang Hastha Yoga, Mahar Agusno
Pendidikan Dokter Spesialis Jiwa, Fakultas Kedokteran,
Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

ABSTRACT
Background Clinical pathway is a requirement for quality and
cost control, especially on cases potentially exhausting on
available resources. Schizophrenia is a mental disorder with a
potency to exhaust available resources, therefore requires
evaluation for its service effectiveness.
M ethod and Aims This study was a quasi experimental
study with qualitative approach. The aims of this study were
to assess the effectiveness of clinical pathway application
and patient service during three months application of clinical
pathway for schizophrenia in the inpatient service in Sardjito
Hospital, Yogyakarta. The data for this study was obtained
from both primary and secondary sources.
Result: Our results showed that the preparation phase for
the clinical pathway was appropriate with guideline provide
for clinical pathway development in Sardjito Hospital.
Nevertheless the application was still ineffective. T he
completeness of the clinical pathway forms was only 33.11%.
This was because the information about the clinical pathway
application was not properly disseminated to the informant.
The design of the forms was difficult to read due to its small
fonts. The planning concepts for the inpatient service for
schizophrenia according to the clinical pathway had not well
applied. The verification and validation of the service provided
by the residents in training by home psychiatrist were not
consisted and were not well documented.
Conclusion: To solve this, dissemination of the clinical pathway
with personal approach is required. The design of the clinical
pathway needs also to be improved. Commitment of each
members of the multidisciplinary team needs to be improved so
that the application of the planning concept and patient service
for schizophrenia can fulfill the clinical pathway and the
minimum service requirement.
Keywords: effectiveness, clinical pathway, schizophrenia

ABSTRAK
Latar Belakang; Clinical pathway adalah syarat utama kendali
mutu dan biaya terutama pada kasus yang berpotensi menghabiskan sumber daya yang besar. Skizofrenia merupakan
salah satu gangguan jiwa yang menghabiskan sumber daya
besar sehingga perlu dievaluasi efektivitas pelayanannya.
M etode dan Tujuan: Penelitian yang mempergunakan
rancangan penelitian kuasi eksperimental dengan pendekatan
kualitatif ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas proses
pelayanan pasien selama tiga bulan penerapan clinic al
pathway skizofrenia rawat inap di RSUP Dr. Sardjito. Sumber
data diperoleh dari sumber data primer dan sekunder.

Hasil: Proses pelayanan pasien skizofrenia rawat inap di RSUP

Dr. Sardjito selama penerapan clinical pathway belum efektif.
Hal ini dapat diketahui dari kelengkapan pengisian form clinical
pathway skizofrenia rawat inap hanya 33,11% yang disebabkan
oleh informasi tentang penerapan clinical pathway belum
sepenuhnya sampai kepada informan penelitian dan disain form
yang terlalu kecil, konsep perencanaan sesuai clinical pathway
dalam layanan skizofrenia rawat inap belum diterapkan dengan
baik, upaya verifikasi dan validasi psikiater terhadap layanan
yang dilakukan PPDS belum konsisten dan terdokumentasi.
Kesimpulan: Perlu dilakukan sosialisasi tentang clinical pathway
dengan pendekatan personal, penyempurnaan disain form
clinical pathway, dan peningkatan komitmen masing-masing
anggota tim multidisiplin agar dapat diterapkan konsep
perencanaan dan pelayanan pasien skizofrenia rawat inap
sesuai dengan clinical pathway dan standar pelayanan minimal.
Kata Kunci: efektivitas, clinical pathway, skizofrenia

PENGANTAR
Rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
layanan yang aman, bermutu dan terjangkau1,2, yang
dapat diketahui dari perbandingan persepsi harapan
dan layanan yang dirasakan pasien, kesesuaian
layanan dengan standar pelayanan medis dan clinical pathway yang disepakati.3,4,5,6
Clinical pathway merupakan konsep pra perawatan yang disusun berdasarkan standar prosedur
dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing-masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah sakit.7,8 Clinical pathway merupakan salah satu persyaratan utama pengendali biaya dan pengendali mutu layanan
pasien dalam sistem pembayaran berdasarkan
case-mix INA-CBGs, terutama pada kasus terbanyak
dan berpotensi menghabiskan sumber daya yang
besar, seperti skizofrenia.7,9
Berbagai hambatan yang dihadapi dalam pengembangan clinical pathway di layanan kesehatan
jiwa antara lain kegagalan mengintegrasikan dokumentasi ke dalam clinical pathway, yang dapat diketahui melalui upaya monitoring dan evaluasi penerap-

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 17, No. 1 Maret 2014

Ika Nurfarida, dkk.: Efektivitas Pelayanan Selama Penerapan Clinical Pathway Skizofrenia

an yang sudah dilakukan.10,11,12 Di dalam penerapan

clinical pathway diperlukan monitoring dan evaluasi
terhadap kesesuaian tahapan proses pengembangan, aktivitas yang diterapkan, dan realisasi tujuan
yang diharapkan, namun seringkali terdapat keterbatasan waktu observasi, sistem dokumentasi rekam
medis, serta pelaporan monitoring standar pelayanan
medis.13,14
Pelayanan kesehatan jiwa, seringkali terlambat
merespon perubahan, termasuk dalam pengembangan clinical pathway, sehingga praktisi kesehatan jiwa
sering kesulitan dalam menghadapi standarisasi
akreditasi layanan yang terus berkembang.15 Pengembangan dan penerapan clinical pathway skizofrenia rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Dr. Sardjito diharapkan dapat menjadi salah
satu instrumen dalam upaya peningkatan mutu layanan pasien skizofrenia rawat inap sesuai standar
akreditasi rumah sakit internasional dan proses
pembelajaran sistem pelayanan sebagai rumah sakit
pendidikan.
Beberapa indikator yang dapat digunakan sebagai alat ukur keberhasilan penerapan clinical pathway antara lain kelengkapan pengisian form clinical
pathway, analisis variasi layanan, dan beberapa indikator mutu layanan seperti ketepatan jam visite psikiater sesuai standar pelayanan minimal, rata-rata
lama rawat inap pasien skizofrenia, dan ketenangan
pasien gaduh gelisah tidak lebih dari 48 jam sejak
pasien diterima di Instalasi Gawat Darurat.15,16,17,18
BAHAN DAN CARA
Penelitian ini mempergunakan rancangan penelitian kuasi eksperimental dengan pendekatan kualitatif. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

10

efektivitas proses pelayanan pasien selama tiga bulan penerapan clinical pathway skizofrenia rawat inap
di RSUP Dr. Sardjito. Sumber data diperoleh dari
sumber data primer dan sekunder. Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rawat Inap IV RSUP Dr. Sardjito,
yang mempunyai kapasitas kapasitas satu kamar
ruang VIP, satu kamar utama, dua ruang kelas perawatan wanita, dan tiga ruang kelas perawatan pria.
Ruang isolasi sebanyak dua ruang dan ruang tindakan satu ruang.
Sumber daya manusia yang terlibat dalam pelayanan pasien skizofrenia rawat inap di IRNA IV RSUP
Dr. Sardjito pada periode penelitian terdiri dari beberapa tenaga profesional, yaitu 12 orang psikiater, 2
orang psikolog, 1 orang sosiolog, 13 perawat, dan 8
orang PPDS stase bangsal. Peran tim multidisiplin
dalam proses pengembangan clinical pathway sangat penting, terutama pada negara-negara dengan
sumber daya terbatas. Data tentang pemanfaatan
sumber daya seperti alur proses layanan (pathway
to care), keterlambatan penanganan, dan akses
pelayanan dokter spesialis, merupakan hal yang sangat penting dalam rencana pelayanan kesehatan.19
Clinical pathway merupakan suatu metode untuk
memperbaiki luaran pasien yang dikembangkan oleh
tim multidisiplin.13
Form clinical pathway disediakan di bangsal
IRNA IV sejak tanggal 7 Januari 2004. Sebagai uji
coba penerapan digunakan form clinical pathway uji
coba sambil menunggu proses penerbitan form clinical pathway dari Instalasi Rekam Medis RSUP Dr.
Sardjito.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam untuk
mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian form clinical pathway skizofrenia

Tabel 1. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Form Clinical Pathway Skizofrenia Rawat Inap
di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Kelengkapan pengisian (%)
Petugas
Identitas pasien
36,2
Perawat/dokter/psikiater
Waktu layanan
45,0
Perawat/dokter/psikiater
Diagnosis
25,0
Dokter/psikiater
Anamnesis
77,5
Dokter/psikiater
Pemeriksaan fisik & neurologis
22,5
Dokter/psikiater
Pemeriksaan psikiatris
90,0
Dokter/psikiater
Pemeriksaan dan asuhan gizi
25,0
Ahli gizi
Pemeriksaan dan intervensi psikologis
10,0
Psikolog
Pemeriksaan dan intervensi sosiologis
0
Sosiolog/pekerja sosial
Asuhan dan tindakan keperawatan
10,0
Perawat
Monitoring risiko
46,6
Dokter/psikiater
Pemeriksaan penunjang
36,6
Dokter
Prosedur tindakan
13,3
Dokter/psikiater
Rencana pulang
13,3
Dokter/psikiater
Monitoring outcome
72,0
Dokter/psikiater/perawat
Monitoring komplikasi
20,0
Dokter/psikiater
Identitas petugas
20,0
Dokter/psikiater
Rata-rata kelengkapan pengisian
33,11

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 17, No. 1 Maret 2014

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

rawat inap di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta dapat

diketahui bahwa penyebab kurangnya kelengkapan
pengisian form clinical pathway antara lain disebabkan oleh informasi tentang penerapan clinical pathway belum sepenuhnya sampai kepada informan penelitian dan desain form yang terlalu kecil, sehingga
menimbulkan kesulitan pengisian.
Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini sesuai
dengan hasil yang didapatkan pada studi yang dilakukan pada tahun 2000 di Inggris. Studi tersebut
dilakukan untuk mengukur pengaruh penggunaan
clinical pathway pada pasien skizofrenia yang rawat
inap, namun didapatkan hasil yang rudimenter karena
kelengkapan pengisian formulir clinical pathway
hanya sekitar 31%13.
Kasus :
Pasien wanita, 17 tahun, gangguan perilaku selama 5
tahun. Keluhan utama dibawa ke rumah sakit adalah
mengamuk tanpa sebab. Diagnosis masuk rumah sakit
(MRS) adalah skizofrenia residual eksaserbasi akut. Terapi
yang diberikan saat MRS adalah Haloperidol drop 10 tetes
(1 mg)/12 jam, Risperidone tablet 1 mg/24 jam dan
Lorazepam per oral 0,5 mg/24 jam. Farmakoterapi yang
diberikan tetap seperti pada saat pasien pertama kali
masuk rumah sakit. Direncanakan ECT selang-seling.
Selama dalam perawatan pasien mendapatkan terapi ECT
selama 9 kali pada hari ke-3, ke-4, ke- 8, ke- 15, ke-17, ke19, ke- 26, ke-28, ke-32. Dalam catatan perkembangan
harian pada dokumen rekam medis, terdokumentasi
perubahan diagnosis menjadi skizofrenia katatonik pada
hari perawatan ke-12, namun tidak terdokumentasi gejalagejala katatonik pada pasien. Pasien pulang pada hari ke35 dengan diagnosis akhir skizofrenia tak terinci.
Lima belas hari kemudian pasien MRS lagi dengan diagnosis masuk skizofrenia katatonik. Terapi pada saat masuk :
Risperidone per oral 1 mg/12 jam, Lorazepam per oral 0,5
mg/12 jam. Pasien mendapatkan terapi ECT 3x pada hari
ke-7, 8, dan 9. Pada hari ke-14 Risperidone per oral
dihentikan, diganti Injeksi Flufenazine decanoas (long acting). Pada hari ke-18 pasien mendapatkan Amitriptilin per
oral 12,5 mg/24 jam. Dalam catatan perkembangan pasien
tidak didapatkan keterangan indikasi pemberian Amitriptilin.
Pasien pulang pada hari ke- 20, dengan diagnosis akhir
skizofrenia residual in remisi. Pemeriksaan psikologis 1
kali. Visite psikiater 1 kali. Asuhan keperawatan setiap 8
jam. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan: EKG, laboratorium darah lengkap. Monitoring PANSS-EC pada hari
pertama total 17, hari kedua total 15. Pada hari berikutnya,
hasil monitoring tidak terdokumentasi.

Box 1. Studi kasus skizofrenia rawat inap

Berdasarkan hasil observasi dan analisis dokumentasi pada kasus di atas, didapatkan bahwa clinical pathway diterapkan sejak pertama pasien masuk
rumah sakit. Kelengkapan pengisian form clinical
pathway pada kasus di atas sebesar 26%. Standar
pelayanan minimal visite psikiater maksimal pukul
10.00 setiap hari pada pasien ini tidak terpenuhi.
Pada pasien ini hanya mendapatkan visite dokter

PPDS setiap hari dan masing-masing satu kali visite

psikiater selama periode perawatan (periode perawatan pertama dan kedua). Standar monitoring pasien gaduh gelisah pada pasien ini tidak terpenuhi.
Monitoring pasien berdasarkan PANNS-EC dilakukan
hanya pada dua hari pertama perawatan, dengan
total skor di atas cut off point sebesar 10 (dengan
masing-masing komponen tidak ada nilai >3).
Berdasarkan sistematik review yang dilakukan
oleh Lima, dkk., disebutkan bahwa skizofrenia merupakan salah satu indikasi tindakan elektrokonvulsi
terapi (ECT).20 Elektrokonvulsi terapi pada remaja
digunakan pada kasus-kasus dengan gejala berat
dan persisten yang sudah dicoba dua atau lebih farmakoterapi yang adekuat, baik dosis, jenis, maupun durasi pemberiannya, namun pada kasus di atas
pemberian terapi oral belum terdokumentasi adanya
evaluasi terapi yang adekuat sebelum dilakukan ECT.
Pada fase akut diperlukan farmakoterapi yang
bertujuan untuk mengurangi agitasi. Farmakoterapi
yang dapat digunakan pada fase akut adalah antipsikotik short acting injeksi tunggal maupun kombinasi dengan Benzodiazepin (Lorazepam). Antipsikotik short acting injeksi yang dapat digunakan pada
fase akut antara lain Olanzapine, Ziprasidon, dan
Haloperidol.21 Efek terapi pada pemberian antipsikotik injeksi intramuskular short acting dapat dilihat
secara klinis sekitar 1530 menit sesudah injeksi,
dan kadar plasma tertinggi tercapai sekitar 30 menit.
Pada pemberian per oral, kadar plasma tertinggi sesudah 24 jam pemberian obat.22 Pada kasus di atas,
fase akut diberikan Haloperidol tetes 1 mg dan
Lorazepam oral 0,5 mg. Fase akut pada episode
MRS yang kedua diberikan Risperidone per oral 1
mg/12 jam dan Lorazepam oral 0,5 mg/24 jam. Tidak
ada upaya monitoring harian yang terdokumentasi
di dalam dokumen rekam medis maupun form clinical pathway. Pada hari ketiga dilakukan ECT pada
pasien, tanpa bukti evaluasi efektivitas terapi yang
terdokumentasi. Evaluasi efektivitas ECT juga tidak
terdokumentasi dengan baik. Discharge planing pada
kasus di atas juga tidak terdokumentasi dalam clinical pathway maupun lembar perkembangan harian.
Target terapi pada hari pertama masuk rumah
sakit adalah memberikan okupansi yang adekuat
terhadap reseptor D-2 dan menjaga agar pasien tetap
nyaman tanpa efek samping. Jika tidak ada respon
pada minggu pertama, harus dievaluasi dosis dan
durasi terapi. Dosis terapeutik rata-rata pemberian
Haloperidol sebesar 1015 mg/hari. Dosis untuk
skizofrenia kronis 2040 mg/hari. Dosis untuk kasus
resisten sampai 5060 mg/hari. Dosis maintenance
(tanpa kambuh) pada pasien rawat jalan bervariasi
antara 0.5 sampai 5 mg/hari.22

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 17, No. 1 Maret 2014

11

Ika Nurfarida, dkk.: Efektivitas Pelayanan Selama Penerapan Clinical Pathway Skizofrenia

Berdasarkan hasil meta analisis terapi optimal

pada skizofrenia tercapai pada minggu keempat
sampai keenam, dan terjadi reduksi simptom pada
minggu pertama pemberian terapi adekuat. Apabila
tidak terjadi reduksi simptom sampai minggu kedua,
perlu ditinjau kembali ketepatan diagnosis (22). Pada
kasus di atas, visite oleh psikiater hanya dilakukan
pada saat pertama kali pasien masuk. Hal ini menunjukkan tidak adanya upaya verifikasi dan evaluasi
diagnosis kerja selama perawatan pasien di rumah
sakit yang dilakukan oleh dokter Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis (PPDS).
Risperidone efektif untuk menangani pasien
skizofrenia pada dosis 48 mg/hari. Dosis awal yang
dianjurkan adalah 4 mg/hari kemudian dievaluasi selama 46 minggu. Dosis dapat ditingkatkan menjadi
8 mg/hari jika belum menunjukkan respon klinis
sesudah evaluasi.22
Berdasarkan analisis di atas, dapat disimpulkan
bahwa konsep perencanaan pasien skizofrenia dalam kasus di atas tidak diterapkan dengan baik.
Pemberian Amitriptilin 12,5 mg/24 jam pada hari ke18 perawatan tanpa ada alasan klinis yang terdokumentasi juga merupakan indikasi bahwa konsep perencanaan dan proses pelayanan pasien skizofrenia pada kasus di atas tidak dilakukan sesuai dengan
standar pelayanan minimal yang sudah ditetapkan
dalam clinical pathway.
KESIMPULAN DAN SARAN
Proses pelayanan pasien skizofrenia rawat inap
di RSUP Dr. Sardjito selama penerapan clinical pathway belum efektif. Hal ini dapat diketahui dari kelengkapan pengisian form clinical pathway skizofrenia
rawat inap hanya 33,11% yang disebabkan oleh informasi tentang penerapan clinical pathway belum sepenuhnya sampai kepada informan penelitian dan
disain form yang terlalu kecil, konsep perencanaan
sesuai clinical pathway dalam layanan skizofrenia
rawat inap belum diterapkan dengan baik, upaya
verifikasi dan validasi layanan yang dilakukan PPDS
oleh psikiater belum dilakukan secara konsisten dan
terdokumentasi.
Berdasarkan hasil tersebut di atas, perlu dilakukan sosialisasi tentang clinical pathway dengan pendekatan personal, penyempurnaan disain form clinical pathway, dan peningkatan komitmen masing-masing anggota tim multidisiplin agar dapat diterapkan
konsep perencanaan dan pelayanan pasien skizofrenia rawat inap sesuai dengan clinical pathway dan
standar pelayanan minimal.

12

REFERENSI
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Kurtin P dan Stucky E, Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care
with Clinical Pathways (E-book didownload pada
tanggal 28 Maret 2013 dengan kata kunci clinical pathways dan quality, 2013: 893-904.
4. Praptiwi A. Pengelolaan Kepuasan Pelanggan
dalam Pelayanan Kesehatan, disampaikan
dalam Pelatihan dan Workshop Manajemen
Keperawatan di RSUD 45 Kuningan, Jawa
Barat pada tanggal 13 Mei 2009.
5. Depkes, Draft Pedoman Clinical Pathway, 2005.
6. King J, Clinical Pathways: A Guide for Clinicians,
The Royal Childrens Hospital, Melbourne, Australia, 2004.
7. Pusat Manajemen Kebijakan Kesehatan (PMPK), di http://www.mutupelayanankesehatan
diunduh 12 Desember 2013.
8. Rivany, Indonesia Diagnosis Related Groups,
Kesmas, Jurnal Kesehatan Masyarakat
Nasional, 2009;4(1) Agustus
9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Basudewa, I. D. G., Konsep Clinical Pathway
untuk Penerapan INA-CBGs. Presentasi Ketua
Pokja Clinical Pathway National Casemix Center Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
di Rapat Kerja Asosiasi Rumah Sakit Jiwa dan
Ketergantungan Obat (Arsawakoi), Surabaya,
31 November 2013.
11. Varkey P. Medical Quality Management: Theory
and Practice, American College of Medical
Quality, 2nd Edition, 2010.
12. Panella M, Marchisio S, & Di Stanislao, F, Reducing Clinical Variations with Clinical Pathways: Do Pathways Work? International Journal for Quality in Health Care, 2003;5:509521.
13. Marchisio S, Vanetti M, Valsesia R, Carnevale
L, Panella M. Effect of Introducing a Care Pathway to Standardize Treatment and Nursing of
Schizophrenia, Community Ment Health J,
2009;45:2559.
14. World Health Organization, Monitoring and
Evaluation of Mental Health Policies and Plans.
Geneva (Mental Health Policies and Service
Guidance Package), 2007.

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 17, No. 1 Maret 2014

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

15. Dykes PC, Psychiatric Clinical Pathways, An

Interdiciplinary Approach, An Aspen Publication,
Maryland, 1998.
16. Gaebel W, Becker T, Janssen B, MunkJogersen P, Musalek M, Rossler W, et al., EPA
Guidance on The Quality of Mental Health Services, European Psychiatry, 2012;27:87-113.
17. Rogers RE, Improving Quality of Care for Psychiatric Patiens in Emergency Department, A
Manuscript Master of Nursing, Washington
State University, Department of Nursing, 2011.
18. Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
19. Lund C, Oosthuizen P, Flisher AJ, Emsley R,
Stein DJ, Botha U, Koen L, Joska J, Pathways
to Inpatient Mental Health Care Among People

With Schizophrenia Spectrum Disorders in

South Africa, Psychiatrics Service, March 4,
2010;61(3).
20. Lima N, Nascimento VB, Peixoto JAC, Moirena
MM, Neto M, Almeida,JC, dkk. Electroconvulsive Therapy Uses in Adolescents: A Systematic Review, Annals of General Psychiatry,
2013;12:17.
21. Meltzer H, Bobo W, Hecker SH, Fatemi,HS,
Schizophrenia in Current Diagnosis and Treatment Psychiatry, Second Editon, 2008.
22. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, Schizophrenia
and Other Psychotic Disorder. Kaplan &
Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition, 2009.

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 17, No. 1 Maret 2014

13