LITERATUR REVIEW : KELENGKAPAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT

DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DOKUMENTASI
(Literature Review : Completeness Of Nursing Care Documentation Of
Inpatiens In The Hospital And Factors Affecting Of Documentation)

I Putu Suartama Putra1, Made Nursari2, Ni Kadek Muliawati3

Program Studi Keperawatan Program Sarjana
STIKes Wira Medika Bali
email : putrasuartama16@gmail.com

Abstract : The problem in Indonesia that there were still nurses who did not
document the nursing process completed. These incompleteness can had an
impact on the value of law, communication, education and research. The purpose
of this review literature to describe the completeness of the implementation of
nursing care documentation at the hospital along with the factors that influence
its implementation. Database search used were Google Scholar, Elsevier, Sciene
Direct and Proquest. The keywords used were completeness, documentation, and
nursing care with publiction date 2015-2020 used Boolean AND total of 48
articles were obtained and only 10 articles were used based on goal analysis,
topic suitability, research methods, sample size, and results of each article. The
results of this review literature found that there was still many nursing staff did
incomplete documentation of nursing care with an average of 45% of incomplete
documentation. Factors caused incompleteness can were caused by motivation,
years of service, workload and lack of attention from the hospital. The
incompleteness of documentation can were influenced by many factors but
improvement efforts can made such as training rounds of nursing and pre-post
conferences that was effective in improving the quality of nursing care
documentation. There needs to be increased cooperation from all parties starting
from the hospital to the entire nursing workforce so that the completeness of
documentation can be improved
Keywords: completeness, documentation, nursing care

Abstrak : Permasalahan yang terjadi di Indonesia adalah masih terdapat perawat

yang tidak melakukan pendokumentasian proses keperawatan dengan lengkap.
Ketidaklengkapan tersebut dapat berdampak pada nilai hukum, komunikasi,
pendidikan maupun penelitian. Tujuan dari literature review ini adalah untuk
mendeskripsikan kelengkapan pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di
rumah sakit beserta dengan faktor yang mempengaruhi pelaksanaannya. Pencarian
database yang digunakan yaitu Google Cendekia, Elsevier, Sciene Direct dan
Proquest. Kata kunci yang digunakan adalah kelengkapan, dokumentasi, dan
asuhan keperawatan dengan tahun publikasi 2015-2020 menggunakan Boolean
DAN didapatkan total 48 artikel dan digunakan hanya 10 artikel berdasarkan
analisis tujuan, kesesuaian topik, metode penelitian, ukuran sampel, dan hasil dari
setiap artikel. Hasil literature review ini didapatkan masih banyak tenaga

1
keperawatan yang melakukan dokumentasi asuhan keperawatan dengan kurang
lengkap dengan rata-rata 45% dokumentasi tidak lengkap. Faktor penyebab
ketidaklengkapan tersebut dapat diakibatkan oleh motivasi, masa kerja, beban
kerja maupun kurangnya perhatian dari pihak rumah sakit. Ketidaklengkapan
dokumentasi dapat dipengaruhi oleh banyak faktor namun upaya peningkatan
dapat dilakukan seperti pelatihan ronde keperawatan dan pre-post conference
yang efektif dalam meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan. Perlu
adanya peningkatan kerjasama dari segala pihak mulai dari pihak rumah sakit
hingga seluruh tenaga kerja keperawatan agar kelengkapan dokumentasi dapat
meningkat.
Kata kunci : kelengkapan, dokumentasi, asuhan keperawatan

PENDAHULUAN
Asuhan keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah
yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan
keperawatan. Standar asuhan yang tercantum dalam Standar Praktik Klinis
Keperawatan (Proses Keperawatan/Nursing Process) terdiri dari lima fase asuhan
keperawatan: 1) Pengkajian; 2) Diagnosa; 3) Perencanaan; 4) Implementasi;dan 5)
Evaluasi. Salah satu manfaat dari penerapan asuhan keperawatan yang baik adalah
meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan dalam bidang keperawatan (Kozier,
2010).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan suatu kegiatan pencatatan,
pelaporan atau merekam suatu kejadian, serta aktifitas yang dilakukan dalam
bentuk pemberian pelayanan yang dianggap penting dan berharga (Dalami, 2011).
Pendokumentasian dalam keperawatan mencakup informasi lengkap tentang
status kesehatan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien terhadap
asuhan yang diterimanya (Nursalam, 2013).
Penelitian yang dilakukan oleh Semachew (2018) di Etiopia, menunjukan
dari total 338 dokumen yang ditinjau, 264 (78,1%) memiliki format proses
keperawatan yang dilampirkan dengan profil/file pasien, 107 (31,7%) tidak
memiliki diagnosis keperawatan, 185 (54,7%) perawat menyatakan rencana
perawatan mereka berdasarkan prioritas, 173 (51,2%) perawat tidak
mendokumentasikan intervensi mereka berdasarkan rencana dan 179 (53,0%)
perawat tidak mengevaluasi intervensi mereka. Pelaksanaan proses keperawatan
di Rumah Sakit Felege Hiwot Referal dilakukan dengan baik sebesar 49,12%,
Rumah Sakit Umum Debretabor dilakukan dengan baik sebesar 68,18% dan
Rumah Sakit Umum Finoteselam dilakukan dengan baik sebesar 69,42%.
Permasalahan yang muncul di Indonesia adalah masih terdapat perawat yang
tidak melakukan pendokumentasian proses keperawatan dengan maksimal.
Perawat beranggapan bahwa pelayanan ke pasien lebih penting dibandingkan
dengan melakukan pendokumentasian proses asuhan keperawatan. Kurangnya
pengetahuan perawat akan mempengaruhi sikap perawat dalam
mendokumentasikan proses asuhan keperawatan, perawat akan cenderung
bersikap negatif atau buruk dalam mendokumentasikan proses asuhan
keperawatan (Khoirunisa, 2017). Hal ini dibuktikan dengan penelitian yang
dilakukan oleh Nuryani (2014) di RSUD dr. Soekarjo Tasikmalaya, menunjukan

2
dari 271 dokumen hanya 80 (29,5%) dokumen asuhan keperawatan yang
terdokumentasi dengan lengkap. Sehingga akan berdampak pada tidak
maksimalnya penulisan dokumentasi keperawatan.
Faktor – faktor yang mempengaruhi kualitas dokumentasi keperawatan
menurut Fatmawati, Noor & Maidin (2014) dibagi menjadi 2 (dua) yaitu faktor
internal dan faktor eksternal. Faktor internal meliputi pengetahuan, sikap,
kemampuan, persepsi dan motivasi. Faktor eksternal meliputi beban kerja, kondisi
kerja, format dokumentasi keperawatan, supervise dan reward.
Ketidakmaksimalnya penulisan dokumentasi keperawatan akan berdampak pada
nilai guna dokumentasi keperawatan seperti administrasi, hukum, keuangan,
penelitian dan pendidikan (Khoirunisa, 2017).
Pelayanan keperawatan berkualitas perlu untuk dipertahankan seiring
dengan tuntutan masyarakat yang beragam. Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) telah melakukan berbagai upaya dalam peningkatan pelaksanaan asuhan
keperawatan meliputi sosialisasi, pengawasan dan pelatihan. PPNI memiliki
pedoman asuhan keperawatan bagi perawat dalam upaya meningkatkan pelayanan
keperawatan saat berkerja di Indonesia maupun di dunia Internasional (PPNI,
2019).
Penelitian yang dilakukan oleh Rosa (2017) menunjukan dari 25 perawat di
Ruang Bugenvile RSUD MGR. Gabriel Manek, SVD Atambua didapatkan
sebanyak 9 perawat (36,0%) melakukan dokumentasi asuhan keperawatan dengan
kategori baik, 11 perawat (44,0%) dengan kategori cukup, dan 5 perawat (20,0%)
dengan kategori kurang. Penelitian yang dilakukan oleh Fitri (2019) menunjukan
dari 75 dokumen asuhan keperawatan di RS Daerah Kota Tidore Kepulauan
didapatkan sebanyak 31 dokumen (41,3%) dalam kategori tidak lengkap.
Penelitian yang dilakukan oleh Wirdah (2016) menunjukan dari 58
responden di RSUD Meuraxa Banda Aceh didapatkan sebanyak 39 responden
(67,2%) melakukan pengkajian pada kategori baik, 45 responden (77,6%)
melakukan diagnosa pada kategori baik, 47 responden (81,0%) melakukan
intervensi pada kategori baik, 35 responden (60,3%) melakukan implementasi
pada kategori baik, dan 45 responden (77,6%) melakukan evaluasi pada kategori
baik. Penelitian yang dilakukan oleh Asih (2017) menunjukan dari 77 perawat di
RSU Surya Husadha 37 perawat (48,0%) melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan pada kategori kurang lengkap.
Penelitian yang dilakukan oleh Erna (2019) menunjukan dari 23 perawat di
RSU Dharma Yadnya didapatkan sebanyak 6 perawat (26,1%) melakukan
dokumentasi asuhan keperawatan dalam kategori kurang lengkap. Penelitian yang
dilakukan oleh Wahyudi (2018) menunjukan dari 33 perawat di Ruang Rawat
Inap RSU B didapatkan sebanyak 12 perawat (36,4%) melakukan dokumentasi
asuhan keperawatan dalam kategori kurang lengkap.
Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan pada tanggal 30
Januari 2020 mengenai pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan di RSU
Dharma Yadnya tahap pengkajian dalam kategori baik 11 dokumen (55%), tahap
diagnosa dalam kategori baik 14 dokumen (70%), tahap intervensi dalam kategori
baik 13 dokumen (65%), tahap implementasi dalam kategori baik 15 dokumen
(75%), tahap evaluasi dalam kategori baik 17 dokumen (85%), dokumentasi

3
 proses keperawatan dalam kategori baik 15 dokumen (75%) dan kelengkapan
pengisian dokumentasi asuhan keperawatan secara keseluruhan termasuk kategori
cukup (70%).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan salah satu standar penting
dalam meningkatkan kualitas mutu rumah sakit, pelaksanaaan dokumentasi
asuhan keperawatan tidak kalah penting dengan pelaksanaan pelayanan langsung
kepada pasien. Peran penting dokumentasi dapat terlihan ketika dokumentasi
tersebut dilaksanakan dengan lengkap maka dapat mengurangi resiko kesalahan
dalam pemberian pelayanan kepada pasien, sehingga pelayanan asuhan
keperawatan dapat berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut, penulis tertarik
untuk melakukan sebuah literature review tentang Kelengkapan Dokumentasi
Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Serta Faktor-Faktor
Yang Mempengaruhinya.

METODE PENCARIAN LITERATURE

Metode yang digunkan dalam literature review ini menggunakan strategi
secara konprehensip, seperti pencarian artikel dalam database jurnal penelitian,
pencarian melalui internet, dan artikelnya ditinjau ulang. Pencarian database yang
digunakan meliputi Google Schooler, Elsevier, Sciene Direct, dan Proquest
dengan keyword atau kata kunci yaitu “Completeness, Documentation, Nursing
Care” dengan Boolean AND untuk pencarian jurnal internasional dan kata kunci
“Kelengkapan, Dokumentasi, Asuhan Keperwatan” dengan Boolean DAN untuk
pencarian jurnal nasional. Pencarian literatur dengan penelusuran artikel
penelitian yang sudah terpublikasikan dengan publication date 2015 – 2020.
Terdapat 33 artikel nasional dan 18 artikel internasional. Berdasarkan hasil
analisis melalui analisis abstrak ataupun fulltext dengan kriteria inklusi meliputi :
1) artikel yang telah terpublikasi resmi dan terdapat ISSN, 2) kesesuaian tujuan, 3)
kesesuaian topik mengenai kelengkapan dan faktor yang berpengaruh dalam
dokumentasi, 4) metode penelitian yang digunakan dimana metode deskriptif
untuk artikel yang tidak melaksanakan interventi dan metode eksperimen untuk
artikel yang melaksanakan intervensi kepada responden, 5) ukuran sampel dimana
40-500 sampel untuk artikel non-eksperimen dan 10-40 sampel untuk artikel
eksperimen, 6) hasil dari setiap artikel, serta 7) keterbatasan yang terjadi, maka
jurnal yang sesuai terdapat 10 artikel terdiri dari 6 artikel nasional dan 4 artikel
internasional. Selanjutnya 10 artikel tersebut dianalisis melalui eksrtraksi data
dalam bentuk tabel.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil
Peneliti Judul Tujuan Sampel Methode Outcome
1 2 3 4 5 6
Erna Implementation of Mendeskripsikan 111 Deskriptif Penelitian ini menunjuk-
K. Documentation of pelaksanaan dari kuantitatif kan bahwa kelengkapan
(2018) Nursing Care in dokumentasi dokumentasi asuhan ke-
Wates Hospital asuhan keperawa- perawatan pada aspek
tan di Rumah penilaian (77,5%), diag-

4
 1 2 3 4 5 6
Sakit Wates nosis (93,7%), peren-
canaan (73,9%), tindak-an
(45,9%), evaluasi (76,
6%), catatan asuhan kepe-
rawatan (45%). Keleng-
kapan dokumentasi
asuhan keperawatan di
Ruang Rawat Inap Rumah
Sakit Wates Kulon Progo
diklaim lengkap (27,9%).
Elon Analisis Keleng- Penelitian ini 477 Deskriptif Hasil penelitian menun-
Kusnadi kapan Dokumen- bertujuan meng- kuantitatif jukkan dokumentasi pro-
(2017) tasi Keperawatan analisis keleng- ses asuhan keperawatan
Di Ruang Rawat kapan dokumen- terisi dengan lengkap
Inap Non Inten- tasi asuhan kepe- sebanyak 87.84% dan
sive Rumah Sakit rawatan di ruang sebanyak 12.16% tidak
rawat inap non terisi dengan lengkap.
intensif Rumah Format evaluasi berupa
Sakit X D.A.R (Datum, Action,
Respone) tidak menggu-
nakan S.O.A.P (Subje-
ctive, Objective, Asses-
ment, Planing) atau
S.O.A.P.I.E.R. (Subjec-
tive, Objective, Asses-
ment, Planing, Imple-
mentation, Evaluation,
Reassesment).
Wisuda Kinerja Perawat Mendeskripsikan 40 Deskriptif Diketahui bahwa lebih
& Pelaksana Dalam kinerja perawat dari setengah responden
Putri Pendokumentasi- pelaksana dalam memiliki kinerja asuhan
(2019) an Asuhan Ke- melakukan doku- keperawatan dalam pen-
perawatan Di mentasi asuhan dokumentasian asuhan
Instalasi Rawat keperawatan di keperawatan yang kurang
Inap instalasi rawat baik yaitu sebanyak 75%.
inap di RSUD Sedangkan responden me-
Palembang miliki kinerja asuhan ke-
perawatan dalam pendo-
kumentasian asuhan kepe-
rawatan yang berkatagori
baik yaitu sebanyak 25%.
Agosti- Cross-Mapping of Untuk mengiden- 137 Deskriptif Lebih dari 80% dokumen
no, Nursing Care tifikasi hasil dok- Cross- sudah memenuhi ketentu-
Zeffiro, Terms Recordedin umentasi diagno- Mapping an pada diagnosis kepe-
Vellone, Italian Hospitals sis, intervensi dan rawatan, intervensi, dan

5
 1 2 3 4 5 6
& Ausili into the Standar- evaluasi berda- hasil sesuai NNN (Nanda-
(2018) dized NNN Termi- sarkan ketentuan I, NIC-NOC). Penelitian
nology sistematik NNN ini menunjukkan bahwa
(Nanda-I, NIC- hampir seluruh istilah
NOC) di Rumah yang digunakan oleh
Sakit Italia perawat sesuai dengan
standar namun masih
terdapat perawat yang
menggunakan istilah tidak
sesuai dengan ketentuan
standar.
Semac- Implementation of Untuk mengiden- 338 Deskriptif Pelaksanaan proses kepe-
hew nursing process tifikasi pelaksa- rawatan di Rumah Sakit
(2018) in clinical settings naan proses kepe- Felege Hiwot Referal
: the case of three rawatan pada tiga dilakukan dengan baik
governmental rumah sakit di sebesar 49,12%, Rumah
hospitals in Wilayah Amhara, Sakit Umum Debretabor
Ethiopia, 2017 Etiopia. dilakukan dengan baik
sebesar 68,18% dan
Rumah Sakit Umum
Finoteselam dilakukan
dengan baik sebesar
69,42%.
Amalia Faktor-Faktor Ke- Untuk mengana- 48 Deskiptif Hasil penelitian di-
(2018) lengkapan Pendo- lisis faktor-faktor analitik peroleh motivasi p =
kumentasian yang berhubung- 0,002, masa kerja p =
Asuhan Kepera- an dengan ke- 0,033, perawat p = 0,037,
watan Di Instalasi lengkapan pendo- pendidikan p = 0,000,
Rawat Inap kumentasian beban kerja perawat p =
RSUD Lubuk asuhan keperawa- 0,001, dengan batas nilai
Sikaping tan pada Instalasi P-value dibawah 0,050
rawat inap di dinyatakan memiliki
RSUD Lubuk hubungan, sehingga dapat
Sikaping. disimpulkan hubungan
motivasi, waktu kerja,
usia, pendidikan dan
beban kerja berpengaruh
dengan dokumentasi
asuhan keperawatan yang
perawat lakukan.
Abdelk- Factors Affecting Bertujuan untuk 100 Deskriptif Faktor-faktor yang mem-
der & Implementation mengidentifikasi pengaruhi implementasi
Othman Of Nursing Pro- hambatan dalam proses keperawatan
(2017) cess : Nurses pelaksanaan adalah kurangnya antu-
Perspective proses kepera- siasme, kekurangan staf

6
 1 2 3 4 5 6
(studi dilakukan watan dari sudut perawat, kurangnya tin-
di RS Universitas pandang perawat dak lanjut dan peman-
Mansoura, Mesir) tauan, kurangnya perhati-
an, kurang dalam instruksi
yang jelas, pendidikan
yang tidak memadai, dan
tidak percaya dalam
menerapkan perawatan
pasien sesuai dengan
proses keperawatan
Akhu- Quality Of Untuk menilai 434 Deskriptif Catatan asuhan elek-
zaheya Nursing Docume- dan memban- kompara- tronik lebih baik dari pada
(2018) ntation : Paper– dingkan kualitas tif catatan asuhan berbasis
Based Health catatan kesehatan kertas pada bagian proses
Records Versus berbasis kertas dan struktur. Dalam hal
Electronic–Based dan elektronik. kuantitas dan kualitas isi,
Health Records. catatan kertas lebih baik
(studi dilakukan daripada catatan asuhan
di Rumah Sakit elektronik.
Yordania Utara)
Simam- Penguatan Kiner- Bertujuan untuk 32 Quasi Hasil dari kegiatan me-
ora, ja Perawat Dalam meningkatkan Eksperi- nemukan bahwa deskrip-
Bukit, Pemberian Asuh- kinerja perawat men si kategori kinerja pe-
Purba, an Keperawatan dalam memberik- rawat sebelum pelatihan
& Melalui Pelatihan an asuhan kepe- mayoritas kinerja rendah
Siahaan Ronde Kepera- rawatan melalui (33,75%) dan kinerja
(2017) watan Di Rumah pelatihan ronde perawat sesudah pelatih-
Sakit Royal Prima keperawatan di an mayoritas kinerja
Medan Rumah Sakit tinggi (42,62%). Menun-
Royal Prima jukan ada pengaruh
Medan. pelatihan ronde kepe-
rawatan terhadap kinerja
perawat dalam pemberi-
an asuhan keperawatan di
rumah sakit Royal Prima
Medan
Rezkiki, Pengaruh Pelak- Penelitian ini ber- 10 Pre– Hasil penelitian berda-
Febriana sanaan Pre Dan tujuan mengeta- eksperi- sarkan uji Kolmogrov–
, Post Conference hui pengaruh mental smirnov observasi dilaku-
Anggra- Terhadap Pendo- pelasanaan pre dengan kan sebelum dan sesudah
ini kumentasian dan post confe- rancangan diberi perlakuan pre dan
(2019) Asuhan Kepera- rence terhadap one– post conference dari 10
watan pendokumentasi- group status didapat hasil p-
an asuhan kepe- pretest– value 0,000. Kesimpulan
rawatan posttes dari penelitian ini adalah

7
1 2 3 4 5 6
ada pengaruh pelaksanaan
pre dan post conference
terhadap pendokumen-
tasian asuhan keperawat-
an

Pembahasan
Tenaga keperawatan dimana saja bertugas, menghadapi klien dengan segala
macam kasus, dan melayani klien pada semua tingkat usia harus menggunakan
proses keperawatan serta harus terdokumentasi sesuai standar yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. Dokumentasi asuhan keperawatan mencakup
pernyataan dan pelaporan tentang seluruh tindakan keperawatan yang dilakukan
mulai dari pasien datang ke rumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit.
Dokumentasi yang efektif dan tepat menjamin kesinambungan pelayanan,
meminimalisasi resiko kesalahan, dan memberi perlindungan terhadap pasien
maupun perawat, dimana semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi masalah yang berhubungan
dengan proses keperawatan, dokumentasi tersebut dapat dijadikan barang bukti.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Erna (2018) dengan
menggunakan metode deskriptif kuantitatif menunjukan dari 111 dokumen yang
di tinjau kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan pada aspek penilaian
pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, evaluasi, catatan asuhan
keperawatan masih kurang lengkap. Hasil serupa yang menunjukan
ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan pada penelitian
Elon Kusnadi (2017) dengan menggunakan metode penelitian deskriptif
kuantitatif menunjukan dari 477 dokumen yang ditinjau dimana hasil dokumentasi
proses asuhan keperawatan masih ditemukan dokumen yang kurang lengkap .
Penelitian yang dilakukan oleh Wisuda & Putri (2019) juga menunjukan bahwa
masih ada dokumentasi asuhan keperawatan yang kurang lengkap berdasarkan 40
perawat sebagai responden.
Ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan tidak hanya terjadi di
rumah sakit Indonesia, tetapi terjadi juga di rumah sakit luar negeri, seperti hasil
dari penelitian Agostino, et al. (2018). dengan menggunakan metode cross-
mapping didapatkan masih terdapat perawat yang menggunakan istilah tidak
sesuai dengan syarat diagnosis keperawatan, intervensi, dan hasil sesuai NNN
(Nanda-I, NIC-NOC). Serta penelitian yang dilakukan oleh Semachew (2018) di
Rumah Sakit Felege Hiwot Referal, Rumah Sakit Umum Debretabor dan Rumah
Sakit Umum Finoteselam sebagian dokumentasi yang dijadikan sampel tidak
terisi dengan lengkap.
Faktor – faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan menurut penelitian Amalia (2018) menunjukan bahw hubungan
motivasi, waktu kerja, usia, dokumentasi pendidikan dan beban kerja berpengaruh
dengan dokumentasi asuhan keperawatan. Sementara penelitian yang dilakukan
oleh Abdelkader & Othman (2017) di Rumah Sakit Universitas Mansoura, Mesir
mengungkapkan faktor-faktor yang mempengaruhi implementasi proses

8
keperawatan adalah kurangnya antusiasme, kekurangan staf perawat, kurangnya
tindak lanjut dan pemantauan, kurangnya perhatian, kurang dalam instruksi yang
jelas, pendidikan yang tidak memadai, dan tidak percaya dalam menerapkan
perawatan pasien sesuai dengan proses keperawatan.
Berdasarkan hasil analisis mengenai faktor – faktor yang mempengaruhi
dokumentasi, penulis berasumsi bahwa motivasi merupakan faktor yang sangat
berpengaruh, menurut Nursalam (2016) mengatakan bahwa motivasi merupakan
perasaan atau pikiran yang mendorong seseorang melakukan pekerjaan atau
menjalankan kekuasaan, terutama dalam berperilaku. Motivasi tersebut dapat
sewaktu-waktu merubah perilaku seseorang, apabila seseorang memiliki motivasi
tinggi, maka pekerjaan akan dilakukan dengan maksimal, begitu juga sebaliknya,
apabila motivasi yang dimiliki rendah, maka perkerjaan akan dilakukan dengan
kurang maksimal.
Beberapa intervensi yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan, seperti penelitian yang dilakukan oleh
Simamora, et al. (2017) mengungkapkan bahwa dari 32 perawat yang mengikuti
pelatihan menunjukan ada pengaruh pelatihan ronde keperawatan terhadap kinerja
perawat dalam pemberian asuhan keperawatan di rumah sakit Royal Prima
Medan. Sementara menurut penelitian Reskiki, et al. (2019) terhadap 10 perawat
menunjukan setelah dilakukan intervensi ada pengaruh pelaksanaan pre dan post
conference terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan. Penelitian yang
dilakukan Akhu-zaheya (2018) di Rumah Sakit Yordania Utara, dilakukan
perbandingan kualitas antara dokumentasi menggunakan papper base dan
electronic base dengan hasil catatan kesehatan elektronik lebih baik daripada
catatan kesehatan berbasis kertas pada bagian proses pemasukan data dan struktur.
Dalam hal kuantitas dan kualitas isi, catatan kertas lebih baik daripada catatan
kesehatan elektronik.
Berdasarkan hasil analisis artikel, penelitian yang dilakukan oleh Elon
(2017) ditemukan keterbatasan dimana format evaluasi yang diterapkan oleh
rumah sakit masih menggunakan format D.A.R (Datum, Action, Respone) tidak
menggunakan S.O.A.P (Subjective, Objective, Assesment, Planing) atau
S.O.A.P.I.E.R. (Subjective, Objective, Assesment, Planing, Implementation,
Evaluation, Reassesment). Penelitian oleh Wisuda (2019) ditemukan keterbatasan
dimana kinerja perawat mendukuemtasikan asuhan keperawatan masih rendah hal
ini karena terlalu tingginya beban kerja perawat. Peneitian yang dilakukan oleh
Reszkiki (2019) ditemukan keterbatasan dimana jumlah sampel yang digunakan
hanya 10 sampel, sementara jumlah populasi terdapat 33 perawat, sebaiknya
peneliti mampu mengunakan sampe lebih banyak atay menggunakan total
sampling agar hasil penelitian lebih optimal. Penelitian yang dilakukan oleh
Amalia (2018) ditemukan keterbatasan dimana responden sulit untuk melakukan
pendokumentasian yang lengkap karena rumah sakit belum memiliki standar
asuhan keperawatan yang baku.
Penelitian yang dilakukan oleh Simamora, et al. (2017) ditemukan
keterbatasan dimana kinerja perawat masih rendah disebabkan kurangnya
motivasi perawat dalam bekerja dimana kinerja perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan, menentukan diagnosa keperawatan dan memodifikasi

9
rencana asuhan keperawatan masih kurang tergambar dari respon perawat dalam
menanggapi dan memberikan pelayanan kepada pasien masih kurang. Penelitian
oleh Semachew (2018) mengungkapkan keterbatasan dimana penelitian tersebut
adalah survei data sekunder dari sebuah implementasi proses keperawatan dan
metode ini tidak menyediakan hubungan sebab akibat. Penelitian oleh Akhu
(2018) menyatakan keterbatasan dimana catatan yang dianalisa dari dua rumah
sakit mungkin tidak mewakili semua catatan rumah sakit, karena sampel yang
digunakan dalam penelitian ini adalah sampel sesuai keinginan peneliti.
Penelitian yang dilakukan oleh Agostino (2018) ditemukan keterbatasan
dimana penggunaan metode cross-mapping pada penelitian tersebut dapat
menimbulkan interpretasi subjektif yang berbeda oleh masing-masing peneliti.
Penelitian yang dilakukan oleh Erna (2018) ditemukan keterbatasan dimana
terapat perbedaan antara instrument penelitian yang mengacu pada standar
Kementerian dengan format asuhan keperawatan yang dimiliki oleh rumah sakit.
penelitian yang dilakukan oleh Abdelkader (2017) ditemuka keterbatasan dimana
dari sudut pandang perawat sebagai responden mengungkapkan kurangnya
informasi mengenai proses keperawatan dan 100% responden yaitu perawat tidak
memiliki cukup waktu dalam penerapannya.
Hasil review ini dapat digunakan sebagai pedoman evaluasi kepada pihak
rumah sakit mengenai masih adanya dokumentasi asuhan keperawatan yang
kurang lengkap sehingga pihak rumah sakit dapat menyusun strategi agar
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan lengkap. Hasil
review ini juga dapat digunakan sebagai bahan evaluasi diri kepada perawat dalam
menjalankan tugasnya di bidang keperawatan agar lebih termotivasi untuk
meningkatkan kualitas dokumentasi karena dokumentasi yang lengkap tidak
hanya bermanfaat kepada rumah sakit, namun juga kepada pasien dan perawat itu
sendiri.

SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan
Berdasarkan dari 10 artikel yang telah ditelaah dapat disimpulkan bahwa,
masih terdapat perawat yang melakukan dokumentasi asuhan keperawatan dengan
kurang maksimal dengan rata-rata 45% dokumentasi tidak lengkap.
Ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan tersebut tidak hanya terjadi
di rumah sakit Indonesia, namun terjadi juga dibeberapa rumah sakit di negara
lainya. Terdapat beberapa faktor pemicu yang menyebabkan ketidaklengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan meliputi motivasi, waktu kerja, usia,
pendidikan, beban kerja, kurangnya antusiasme, kekurangan staf perawat,
kurangnya tindak lanjut dan pemantauan, kurangnya perhatian, kurang dalam
instruksi yang jelas. Upaya yang dapat dilakukan dalam meningkatkan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan seperti kegiatan pelatihan ronde keperawatan
dan pre-post conference yang berpengaruh efektif dalam pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan.

10
Saran
1. Kepada Bidang Keperawatan Rumah Sakit selaku penyusun kebijakan agar
menyusun rencana untuk meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan
keperawatan seperti kegiatan pelatihan melalui ronde keperawatan dan pre-
post conference kepada seluruh tenaga keperawatan yang bertugas.
2. Kepada Kepala Ruangan atau Tim Supervisi selaku pihak yang melaksanakan
pengawasan dan pembinaan agar lebih menekankan terutama dalam
kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan karena dokumentasi
merupakan salah satu standar penting dalam rumah sakit.
3. Kepada tenaga keperawatan selaku pihak yang menjalankan SOP (Standar
Operasional Prosedur) agar meningkatkan motivasi tidak hanya dalam
memberikan asuhan keperawatan namun juga ketika melakukan dokumentasi
asuhan keperawatan sehingga dokumentasi asuhan keperawatan dapat terisi
dengan lengkap sesuai standard yang ditetapkan.
4. Kepada Institusi Pendidikan sebagai tempat mengemban pendidikan bagi
calon tenaga keperawatan agar tetap memberikan materi dan bimbingan
mengenai pentingnya melakukan dokumentasi asuhan keperawatan dengan
lengkap

DAFTAR PUSTAKA
Abdelkader, F. A., & Othman, W. N. E. (2017). Factors Affecting Implementation
of Nursing Process : Nurses ’ Perspective, 6(3), 76–82.
https://doi.org/10.9790/1959-0603017682. (Diakses Tanggal : 9 April 2020).

Agostino, F. D., Zeffiro, V., Vellone, E., & Ausili, D. (2018). in Italian Hospitals
into the Standardized NNN Terminology Author contact :, 00(0), 1–10.
https://doi.org/10.1111/2047-3095.12200. (Diakses Tanggal : 18 April 2020).

Akhu-zaheya, L. (2018). Quality of nursing documentation : Paper-based health

records versus electronic-based health records, 578–589.
https://doi.org/10.1111/jocn.14097. (Diakses Tanggal : 20 April 2020).

Amalia. (2018). Jurnal Keperawatan : Faktor-Faktor Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap RSUD
Lubuk Sikaping. Prosiding Seminar Kesehatan Perintis, Vol., No, E-ISSN :
2622-2256. (Diakses Tanggal : 9 April 2020).

Asih, G. A. (2017). Hubungan Pengetahuan Dan Beban Kerja Perawat Dengan

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap
RSU Surya Husada. Skripsi Tidak Dipublikasikan. STIKes Wira Medika
Bali.

Dalami. (2011). Dokumentasi Keperawatan Berbasis Kurikulum Kopetensi.

Jakarta : Trans Info Media.

Elon Kusnadi. (2017). Jurnal Keperawatan : Analisis Kelengkapan Dokumentasi

11
 Keperawatan di Ruang Rawat Inap Non Intensive Rumah Sakit X. Jurnal
Bidang Ilmu Kesehatan, Vol. 9, 553-562. ISSN : 1693-6868. (Diakses
Tanggal : 13 April 2020).

Erna. (2019). Skripsi : Hubungan Self Efficacy Dengan Kepatuhan Perawat

Melakukan Dokumentasi Keperawatan Di Rsu Dharma Yadnya Denpasar.
Skripsi Tidak Dipublikasikan. STIKes Wira Medika Bali.

Erna K. (2018). Jurnal Keperawatan : Implementation of Documentation of

Nursing Care in Wates Hospital. Jurnal Ners Dan Kebidanan Indonesia, Vol.
6, No, 152–159 ISSN 2354–7642 (Print), ISSN 2503–1856 (On.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.21927/jnki.2018.6(2).152-159. (Diakses
Tanggal : 9 April 2020).

Fatmawati, Noor & Maidin. (2014). Jurnal Keperawatan : Gambaran Factor

Kinerja Perawat Dalam Mendokumentasikan Askep Di Rsud Syekh Yusuf
Gowa. Makassar : Universitas Hasanudin. Retrieved from
http://repository.unhas.ac.id/handle/123456789/10647. (Diakses Tanggal : 19
Desember 2019).

Fitri. (2019). Jurnal Keperawatan : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Daerah Kota
Tidore Kepulauan. Jurnal KESMAS, Vol. 8, No, 60–68. Retrieved from
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/kesmas/article/view/23943. (Diakses
Tanggal : 13 April 2020).

Khoirunisa. (2017). Jurnal Keperawatan : Hubungan Antara Pengetahuan Perawat

Tentang Dokumentasi Keperawatan Dengan Sikap Perawat Dalam
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap RSUD Dr.
Loekmono Hadi Kudus. Prosiding Hefa. ISSN: 2581-2270. p.419-426.
(Diakses Tanggal : 19 Desember 2019).

Kozier. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis, Edisi 5. Jakarta : EGC.

Nursalam. (2013). Konsep Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan.

Jakarta : Selamba Medika.

Nuryani. (2014). Jurnal Kesehatan : Hubungan Pengetahuan Perawat Dengan

Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di RSUD dr. Soekardjo
Kota Tasikmalaya. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, Vol.
2, No, ISSN 2337-6007. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.33560/.v2i2.17.
(Diakses Tanggal : 18 Desember 2019).

PPNI. (2019). Edukasi Standar Pedoman Asuhan Keperawatan. Retrieved from

http://www.ppni-inna.org/index.php/public/information/news-detail/454

12
Reskiki, Febriana & Anggraini. (2019). Jurnal Keperawatan : Pengaruh
Pelaksanaan Pre Dan Post Conference Terhadap Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan. Research of Education and Art Link in Nursing Journal, Vo.l
2, No, 21-28. e-ISSN : 2685-1997. (Diakses Tanggal : 20 April 2020).

Rosa. (2017). Jurnal Keperawatan : Hubungan Motivasi Perawat Dengan

Pelaksanan Dokumentasi Pengkajian Di Ruang Bogenvile RSUD MGR.
Gabriel Manek, SVD Atambua. Retrieved from
http://repository.unair.ac.id/id/eprint/77559 (Diakses Tanggal : 20 April
2020).

Semachew, A. (2018). Implementation of nursing process in clinical settings : the

case of three governmental hospitals in Ethiopia , 2017. BMC Research
Notes, 4–8. https://doi.org/10.1186/s13104-018-3275-z. (Diakses Tanggal :
19 Desember 2019).

Simamora, Bukit, Purba. & Siahaan. (2017). Jurnal Keperawatan : Penguatan

Kinerja Perawat Dalam Pemberian Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan
Ronde Keperawatan Di Rumah Sakit Royal Prima Medan. Jurnal
Pengabdian Kepada Masyarakat, Vol. 23, N, 300-303 p-ISSN: 0852-2715 |
e-ISSN: 2502-7220. (Diakses Tanggal : 20 April 2020).

Wahyudi. (2018). Skripsi : Hubungan Pengetahuan Dan Beban Kerja Perawat

Dengan Kepatuhan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang
Rawat Inap RSU B. Skripsi Tidak Dipublikasikan. STIKes Wira Medika
Bali.

Wirdah. (2016). Jurnal Keperawatan : Penerapan Asuhan Keperawatan Oleh

Perawat Pelaksana Di Rumah Sakit Banda Aceh. Jurnal Ilmiah Mahasiswa
Fakultas Keperawatan, Vol. 1, No, e-ISSN : 2716-3555. Retrieved from
http://jim.unsyiah.ac.id/FKep/article/view/1491. (Diakses Tanggal : 18
Desember 2020).

Wisuda & Putri. (2019). Jurnal Keperawatan : Kinerja Perawat Pelaksana Dalam
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap. Jurnal
‘Aisyiyah Medika, Vol.4, 230–238. ISSN Online : 2622–3872. ISSN Cetak :
2614-2791. (Diakses Tanggal : 20 April 2020).

13