Curso de Colposcopa - 2004

Abordaje de las lesiones premalignas del crvix

Expositor: Dr. Juan C. Avilez Cevasco Gneco Obstetra, HBCR

Se estima que anualmente en el mundo se diagnostican 500,000 casos de cncer crvicouterino invasor. Casi la mitad de ellos resultan mortales*

* OPS, OMS 2002.

PREMISAS A CONSIDERAR PREVIO AL TRATAMIENTO

Condiciones del gineclogo:

Manejo personalizado: dx, tx y segumiento por el mismo especialista. Contar con los medios diagnsticos y teraputicos.
Relacin estrecha con el personal de patologa.

PREMISAS A CONSIDERAR PREVIO AL TRATAMIENTO

Condiciones de la paciente: Edad. Deseo reproductivo. Factores de riesgo. Existencia de patologas asociadas. Disciplina.

PREMISAS A CONSIDERAR PREVIO AL TRATAMIENTO

Caractersticas de la lesin:
Grado de atipia.

Extensin y profundidad.

- Son elementos FUNDAMENTALES para la eleccin del tratamiento -

PREMISAS: Tamao y extensin de la lesin

rea en que se desarrolla la CIN: lmites ms externos de la zona de transformacin >>> Orificio cervical interno. Proporcionalidad. * - Mayor extensin de la lesin >>> mayor grado histolgico. Mayor extensin de la lesin >>> mayor % de fallos del tratamiento. Tamao de la lesin: factor pronstico de PRIMER orden para conocer la posibilidad de evolucin hacia una lesin invasora.

* Shafi, 1993.

PREMISAS: Tamao y extensin de la lesin

AFECCIN DE LAS CRIPTAS.*

El 88% de CIN tienen afeccin de las criptas glandulares. Profundidad de la lesin: 5.2 mm (mxima).

La tcnica teraputica ideal debe ser capaz de alcanzar una profundidad de 6 7 mm

* Abdul Karim y Boonstra. 1987

Es fundamental tener un diagnstico

HISTOLGICO para poder establecer un tratamiento determinado

TIPOS de TRATAMIENTO

TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS LOCALES. Electrocoagulacin. Termocoagulacin. Crioterapia. Lser. TRATAMIENTOS ESCISIONALES. Conizacin: bistur (fro), Lser, asa diatrmica. Histerectoma.

TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS LOCALES (TDL)

Son ms sencillas de aplicar. No presentan prcticamente complicaciones.

Desventaja: falta de obtencin de muestra para confirmacin histolgica y poca profundidad del tratamiento. Se indica sobre todo en el manejo de las CIN de bajo grado.

TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS LOCALES

CRITERIOS DE SELECCIN PARA TDL: * Al examen colposcpico: completa visualizacin de la ZT y de la lesin. Descartar la extensin al canal endocervical. Descartar la presencia de microinvasin o cncer invasivo. Correlacin entre mtodos diagnsticos. Garanta de seguimiento a la paciente. No deben utilizarse para lesiones de alto grado.
* Dexeis, Surs, Tresserra. 1999.

TDL: Crioterapia *

Tcnica barata, de fcil manejo. Los dispositivos para aplicacin del nitrgeno lquido deben adaptarse a la forma del crvix. No requiere anetesia. Hemorragia: mnima. Se logra conseguir una profundidad aprox. de 5 mm. Se aconseja en casos de CIN de bajo grado.

TDL: Crioterapia*

Esquema: sesin nica 2 congelaciones de 3 minutos, con pausa de 5 minutos. Las siguientes 2- 4 semanas aparece un flujo vaginal abundante, ftido. Tasa de fallos para NIC I: 5 10% (aumenta con el tamao de la lesin).

*Copelsson. Cervical Squamous and glandular intraepithelial neoplasia: Clinical features and review of manegment. 1992.

TDL: Vaporizacin con lser

Tcnica muy costosa. Mecanismo de accin: Lser >>> absorcin por tejidos >>> CALOR >>> LIC en ebullicin >>> Destruccin celular. Requiere aprendizaje, relativamente sencillo. Requiere anestesia local. til en lesiones focales. Consigue destruccin con una profundidad de 7 10 mm. Se consiguen mejores resultados que con crioterapia. Tasa de fallos: 6 10% (segn la gravedad del CIN).

Tcnicas Escisionales: Bistur fro*

Tcnica inicialmente utilizada. Requiere anestesia regional.

Hemorragias: frecuentes.
La mala cicatrizacin y estenosis son ms frecuentes. Se reserva para casos de ZT extensa, o sospecha de CA microinvasor con deseo de fertilidad. Tasa de fallo: 5%.

Tcnicas Escisionales: ASA DIATRMICA

Permite un estudio histolgico de alta confiabilidad. Tasa de complicaciones mnima, procedimiento sencillo, puede realizarse de manera ambulatoria. En genereal, el tamao del cono obtenido, ser menor que el obtenido con bistur fro.

Requiere: anestesia local, colposcopio y aspirador de humo.

Tcnicas Escisionales: ASA DIATRMICA

Puede hacerse resecciones de distinto tamao, segn el asa: 5 mm >>> 1 2 cm.

Hemorragia mnima. Porcentaje de fallos: 5%. Cicatrizacin con buenos resultados: tcnica de eleccin en caso de CIN alto grado + Deseo de fertilidad. Segn los resultados, puede ser considerada Diagnstica y/o teraputica.

Tcnicas Escisionales: ASA DIATRMICA

Hasta un 47% piezas obtenidas por asa, reportan lesiones infravaloradas con la biopsia. * 1 4% de lesiones de alto grado (segn la biopsia), pueden ser en realidad lesiones inicialmente invasoras (con resultado del cono por ASA). *

Diagnostica de 1 3 % de cnceres no sospechados por biopsia, que NO se hubieran detectados slo por la misma. *

*Buxton, Shafi. Colposcopically directed punch biopsy: a potentially misleading investigation. 1991.

ASA DIATRMICA: Criterios para considerar una conizacin TERAPUTICA

Tamao suficiente, en relacin con el tamao del crvix.

Mrgenes libres de lesin. Legrado del canal endocervical post-conizacin negativo. Colposcopa, citologa y determinacin de VPH negativas en seguimiento posterior

ASA DIATRMICA: Necesidad de 2 ASA

169 px con dx CIN III, Hospital Clnico de San Borja, Chile, enero 2000 diciembre 2001. Resultados comparables con otros estudios. ** Se les practic LEETZ* - Seguimiento por 15 meses. Se requiri una segundo ASA en 21 (12.8%) de pacientes. RAZONES: - PROGRESIN: 2 px >>> CA microinvasor >>> HTA. - PERSISTENCIA: 18 px. - 1 caso por patologa ginecolgica benigna.
Loop Excition of the Entire Transformation Zone.

ASA DIATRMICA: LEETZ

Del total de px a quienes se practic HTA como segundo tratamiento, en el 27.7% de casos la pieza qx fue NEGATIVA, incluyendo los 2 casos de microinvasin.

CONCLUSIN: - El seguimiento luego de un manejo escisional debe ser sin EXCEPCIN cito-colpo-histolgico. Reintervencin: casos con resultado de histologa positiva en el seguimiento. El hallazgo de mrgenes tomados NO es base suficiente para indicar una reintervencin.

Gonzlez F. et al. Rev Chil Obstet Ginecol. 2002; 67 (1): 41 - 3

Tcnicas Escisionales: HISTERECTOMA

Indicaciones: - Enfermedad ginecolgica asociada. - Persistencia / Progresin de lesiones posteriores a la conizacin. - Imposibilidad de dar seguimiento a la paciente. - Imposibilidad de realizacin de las tcnicas no radicales: atrofia severa.

Tcnicas Escisionales: HISTERECTOMA

Idealmente, antes de proponer una histerectoma, se debera contar con una conizacin cervical diagnstica por asa diatrmica.

Ferenczy. Optimal manegement of cervical cancer precursors: High grade lesions. 1998.

Manejo de las lesiones de Bajo Grado: VPH y NIC I

Tratamiento de las lesiones de bajo grado

Opciones de manejo: - Conducta activa: tratar todas las lesiones. - Conducta expectante: slo tratar las que persistan o progresen. - Tratarlas segn tipificacin de VPH.

CONDUCTA ACTIVA: Tratamientos Destructivos Locales / Escisionales

La tasa de curacin del las CIN de bajo grado es superior al 90%, an con los TDL. Segn la historia natural, el tratamiento evitar la aparicin del cncer. Menor impacto psicolgico que la conducta expectante.

Se logra un seguimiento ms ptimo

CONDUCTA EXPECTANTE: Tratar slo la persistencia y progresin

Alrededor del 65% de CIN de bajo grado sufrirn regresin >>> Evita el sobretratamiento.
Slo 1% de estas lesiones progresarn a una lesin invasora. Tratar aquellas lesiones persistentes o que progresan. Mtodo de eleccin: conizacin por ASA.

Tratamiento segn un segundo cribado

Se determina el tipo de VPH. CIN bajo grado + VPH 16 >>> 56 % de progresin. CIN bajo grado + VPH 6, 8 >>> 4 % de progresin. Se debe considerar que el VPH es un factor necesario, aunque NO nico.

VPH: Factores que intervienen en la evolucin

Cofactores de adquisicin: Conducta sexual de riesgo: edad del primer coito, promiscuidad, no uso del preservativo. Varn de riesgo.

Cofactores de progresin / regresin: VIRALES: genotipos, carga viral. GENTICOS: respuesta inmunitaria, susceptibilidad. MEDIOAMBIENTALES: paridad, contraceptivos orales, inmunosupresin, VIH.
Cofactor de adquisicin: Factores angiognicos.

Manejo de las lesiones de Bajo Grado*

Citologa: CIN bajo grado*
Repetir citologa si no es confiable

Citologa y colposcopa (-) Negativa

(Disociacin citohistolgica)

Citologa y/o colposcopa (+)

BIOPSIA

CONTROL ANUAL

ASA Positiva

TRATAMIENTO

*Cabero Roura. Ginecologa Oncolgica. 2002.

Manejo de las lesiones de Alto Grado: NIC II y III

Tratamiento de las lesiones de alto grado

Reporte de citologa (+) >>> Confirmacin, si el resultado no es confiable >>> BX.
Citologa (+) y Colposcopa normal >>> Estudio endocervical >>> Resultado (+) >>> CONO. Citologa (+) Colposcopa anormal biopsia concordante >>> TRATAMIENTO. El tratamiento ser siempre ESCISIONAL

Tratamiento de las lesiones de alto grado

Disociacin citohistolgica: incongruencia pap y bx.

Estudio endocervical (+) >>> Conizacin diagnstica.

Citologa (+) Bx (-) >>> Conizacin diagnstica.

Manejo de las lesiones de Alto Grado*

CITOLOGA: CIN Alto Grado

COLPOSCOPA NORMAL

ANORMAL

Estudio endocervical

CONCORDANCIA TRATAMIENTO

DISCORDANCIA

NEGATIVO Repetir PAP

POSITIVO Conizacin Lesin MS Severa

TRATAMIENTO
*Cabero Roura. Ginecologa Oncolgica. 2002

Lesiones premalignas: SEGUIMIENTO

Se reporta xito superior al 95%.

Se debe realizar pap y colposcopa siempre. En caso de hallazgos anormales >>> BIOPSIA.
Permite la deteccin de la enfermedad persistente / residual y de las recidivas. CIN bajo grado: Primer ao: control a los 3, 6 y 12 meses. Segundo ao: control c/ 6 meses. Luego: control anual.

Lesiones premalignas: SEGUIMIENTO

CIN alto grado:
Primer ao: control a los 3, 6, 9 y 12 meses. Segundo ao: control c/ 6 meses. Luego: control anual.

Lesiones premalignas: SEGUIMIENTO

Se debe hacer conciencia de NO abandonar el seguimiento posterior:

Pacientes que en el seguimiento tienen controles normales, tienen 3 veces ms probabilidades de desarrollar cncer que aquellas que nunca han presentado CIN. Pacientes que en el seguimiento presentan una citologa anormal tienen 20 veces ms probabilidades de desarrollar cncer que aquellas que nunca han presentado CIN.

Lesiones premalignas: SEGUIMIENTO

Fallo del tratamiento: lesiones extensas y mrgenes afectados. El seguimiento se realiza siempre mediante citologa y colposcopa >>> sensibilidad del 94 98 % para dx de enfermedad persistente. La citologa y colposcopa NO debe realizarse antes de los 3 meses luego del tratamiento >>> falsos positivos >>>> Reaccin inflamatoria / cicatrizal, regeneracin del epitelio.

Lesiones premalignas: SEGUIMIENTO

En caso de persistencia / recurrencia de la lesin, el abordaje debe SIEMPRE ser ESCISIONAL.

LESIN RESIDUAL
Es aquella anomala que aparece tras el tratamiento de un CIN dentro de los 12 primeros meses de seguimiento.
TX: SEIMPRE ESCISIONAL. >>> Examen histolgico de la pieza y mrgenes quirrgicos.

LESIN RESIDUAL
Mrgenes quirrgicos afectados (escisin incompleta) NO ES SINNIMO DE LESIN RESIDUAL:

El efecto trmico del asa puede dar falsos positivos en los mrgenes del cono. Si adems, se realiz electrocoagulacin del lecho, las posibilidades de enfermedad residual son menores. Mrgenes tomados, NO es criterio suficiente para definir una enfermedad residual.

Mrgenes tomados: CONDUCTA

Seguimiento con controles citolgicos y colposcpicos estrictos (1 control: 3 meses luego del tx) SEGUNDA CONIZACIN: en caso de persistencia o recidiva de a lesin (demostrado por pap y biopsia). Adenocarcinoma in situ >>> Histerectoma.

2 ASA: Microinvasin >>> 75 80% ya coexiste con un CA invasor >>> Histerectoma radical.

Es fundamental la toma de conciencia de la importancia del seguimiento por parte del paciente para garantizar la deteccin oportuna de persistencia o progresin de las lesiones

 Ganmosle la carrera al Cncer !!!

 Muchas

Muchas Gracias !!!

Gracias !!!