CANCER CERVICOUTERINO

Normal HPV Cervicitis-vaginitis Naboth Pólipo Cáncer

ANATOMIA CERVICAL

VPH
Los VPH pertenecen a la familia Papillomaviridae que son virus sin envoltura de ADN circular doble hebra y una cápside
viral.
- VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44),
o Lesiones benignas (ej: condilomas)
- VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59)
o Mayor probabilidad de hacer infecciones persistentes y con esto mayor riesgo de cáncer.

HISTORIA NATURAL:

Progresión gradual por etapas intraepiteliales preinvasoras (NIE-I, II y

III o CIS)
o NIE I regresa en cerca del 70% de los casos.
o NIE II tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%
o NIE III tasa de progresión a carcinoma invasor 70%. Tasa de
regresión 32%
El virus es capaz de penetrar hasta las células basales y la lesión o
displasia parte desde abajo. Mientras la membrana basal no se
mantenga alterada es displasia no cancer.
EPIDEMIOLOGÍA
 NIE 1 máxima prevalencia en mujeres jóvenes (2/3 Regresan espontáneamente, 1/3 progresa) similar que
infección HPV
 NIE 2 frecuencia aumenta hasta 34 años
 NIE 3 su frecuencia aumenta hasta 45 años

PREVENCION
- PRIMARIA: VACUNACION
- SECUNDARIA:
o CITOLOGIA-PAP
o COLPOSCOPIA
o TEST DE VPH
o HISTOLOGIA

El diagnóstico y tratamiento de la patología cervical se

basa en:
- Citología: PAP
- Colposcopia: orientan o sugieren patología. Cuando PAP
esta alterado
- Histología: confirma o descarta patología.

CITOLOGÍA
- Se sabe que los cambios neoplásicos del cuello uterino
son precedidos la mayoría de las veces de
transformaciones pre malignas
- Estas pueden ser detectadas mediante la citología
exfoliativa del cuello uterino papanicolau
- Entre 75% de las jóvenes se van a infectar con HPV y
85% lo va a eliminar, el 15% restante queda persistente.
El HPV favorece que cuando se altere el epitelio normal
produzca una displasia.
PAP: Técnica de estudio citológico que evalúa al microscopio las características de las células escamosas y columnares
obtenidas mediante visualización directa del cuello del útero .

Clasificación de Bethesda:
- ASCUS: 5-17% (aumenta a 25% si son VPH +)
- ASC-H: 27-40%
- ASGUS: 30-40%
- LSIL: 20-40%
- HSIL 80-85%

COLPOSCOPIA
El colposcopio es una lupa (10x – 40x) binocular que permite mirar con detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve
normal. La porción más importante a observar es la zona de transformación, descrita anteriormente.
- Acido Acetico
- Lugol

HISTOLOGIA
- Biopsia en Cono (Conización): Es un procedimiento quirúrgico que
utiliza un asa electroquirúrgica (LEEP), un láser o bisturí para extraer
una gran porción de tejido en forma de cono del cuello uterino.
- Esta biopsia incluye toda la zona de transformación, y por lo tanto, toda
la zona donde se desarrolla el cáncer de cuello uterino.
- Es diagnóstico y/o terapeutico

TRATAMIENTO LESIONES PRE INVASORAS : Su objetivo es eliminar lesiones visibles con métodos:
- FÍSICOS
o Diatermocoagulación: no se usa
o Criocoagulación o crioterapia (muerte celular ocurre a -10ºC, sonda produce -60ºC. 3-4 min. Halo > 4mm de
profundidad) Este tipo de tratamiento no permite sacar pieza para anatomía patológica, se produce flujo por
el tejido necrótico. Las glándulas tienen de 6 a 7mm por lo tanto no se trataba completamente, por esto se
dejo de usar.
Condiciones para crioterapia: Lesión > 90%
 Certeza que no hay cáncer invasor pequeña
 Lesión y ZT visibles en toda su extensión Lesión extensa 58%
 Concordancia cito-colpo-histológica Compromiso 73%
 Raspado canal cervical (-) NIE I 94%
 Lesión menor que sonda que congela NIE II 93%
 No exista compromiso glandular NIE
Éxito crioterapia:84%
III existe
 Seguimiento colposcópico y citológico: 4-10-18-24 meses
o Vaporización por laser de CO2 correlación entre tamaño
o Índice de curación > 90 % y grado de lesión

- QUIRÚRGICOS
o RESECCIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA- LEEP O LLETZ (cono
caliente) (ha reemplazado técnicas de destrucción física local por
dar tejido para estudio histológico)
 Es el que se usa actualmente
 Lesiones extensas
 Tratamiento canal, resección glándulas y lesiones visibles
 Buena Muestra
 Bordes quirúrgicos evaluables
 o Cono quirúrgico (cono frío): ya no se hace porque se requiere de anestesista y puntos.
 Zona de Transformación no visible completa
 Lesión profunda en Canal endocervical
 Compromiso glandular extenso Pieza de conización
 Canal + para LIE de AG
 Sospecha Invasión no precisada con técnicas ambulatorias

Seguimiento post cono

 Citología exo y endocervical a 4- 10 y 18 meses post cono
 Colposcopía en mismo período
 Control anual citológico
 Citología + = colposcopía y biopsia
% % persistencia % progresión CIS ¿Por qué
regresión seguimiento si
bajo grado?
NIE I 57 32 11
NIE II 43 35 22
NIE III 32 56 12
o HISTERECTOMÍA: reservada en mujeres con patología asociada, cuando lesión compromete fondos
vaginales. Lesiones asociadas como miomatosis, quistes, etc.
 En pacientes con patología anexial o uterina asociada
 Lesión en bordes de cono (conizaciones insuficientes repetidas)
 Compromisos de fondos vaginales: se recortan fondos vaginales con la histerectomía
 Imposibilidad de cono: frío o caliente
 Este tratamiento no agrega > seguridad al cono
- Inmunológicos
- Quimioterápicos

70% de los NIE regresan por eso se

siguen.

CÁNCER CERVICOUTERINO
Definición:
- El cáncer cervicouterino (CaCU) es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero
- Se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras (NIE), habitualmente de lenta y progresiva evolución
- en el tiempo.
- En grado variable evolucionan a displasia severa cuando compromete el epitelio superficial y luego a cáncer
- invasor, cuando traspasa la membrana basal.
- Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de
lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución:
o N.I.E. Leve (I)
o N.I.E. moderada (II)
o N.I.E severa o Cáncer in situ (superficie epitelial)
o Cáncer invasor (sobrepasa la membrana basal)

Número total de casos y muertes por tipo de cáncer en países menos y más desarrollados

Es un cáncer de paises en desarrollo

Tasa de mortalidad por principales

localizaciones de cáncer en la
mujer, Chile 2001

EPIDEMIOLOGIA
- Es el 4º tipo de cancer mascomun en mujeres y el 7º a nivel general

Incidencia:
- Chile : 14 por 100.000 mujeres entre 2003-2007
- USA: 3 a 6 por 100.000 mujeres.

Mortalidad:
- 2012 5.58 por 100.000
- 1990 14.34 por 100.000
Datos epidemiológicos del Cáncer de Cuello en Chile
- Es el Cáncer ginecológico más frecuente después de Mama.
- 3º lugar como causa de muerte por tumores malignos.
- Es el Tumor que tiene las MEJORES posibilidades de prevención por pesquisa y tratamiento oportuno de NIE.
- Principal causa de muerte y de años perdidos en la mujer entre los 30 y 55 años.
- Primer lugar de egresos hospitalarios por Cáncer.

- Edad de aparición:
o Entre los 40 y 60 años (1er peak, segundo peak a los 60 años)
o Infrecuente bajo los 30 años
o Rarísimo bajo los 20
o Rápido descenso sobre los 60 años

COFACTORES ETIOLÓGICOS
- Conducta sexual: Inicio precoz (antes de los 15 años) y Nº parejas (> 5)
- Paridad: Edad 1er parto y la gran multiparidad
- Condición socioeconómica: Pobreza, higiene
- Alimentación: Consumo Vit A (< 150000 U betacaroteno rr3)
- Tabaco
- Inmunosupresión: Tratamientos inmunosupresores (> riesgo)
- M.A.C: Hormonales > riesgo según meses uso. Barrera protectores (condón no protege)
- Enfermedades virales: Citomegalovirus, Herpes, HPV
- Factor masculino: Promiscuidad, Maridos Ca pene, Circuncisión, Viudos por cáncer de cuello

ETIOPATOGENIA
- Hay evidencias que el HPV con sus cepas de alto riesgo es el
agente de transmisión sexual fundamental en la génesis de
la NIE y del Cáncer de Cuello.
- Virus ADN doble cadena
- Más de 70 serotipos:
o Más de 20 predilección por tracto anogenital.
o Capacidad oncogénica variable:
18, 45, 56: muy alto riesgo.
16: alto riesgo.
31, 33, 35, 51, 52: riesgo intermedio.
6, 11, 41, 42, 43, 44: muy bajo riesgo. 6 y 11
relacionado con condiloma

HPV Y CÁNCER DE CUELLO

- Sin infección por HPV no hay Cáncer de cuello!!
- El 80 % de las mujeres infectadas eliminará
espontáneamente el virus.
- En aquellas que persista la infección se puede producir NIE
de alto grado, las que en un % variable progresarán a un
Cáncer de Cuello.

CLÍNICA
- Lesiones precursoras: generalmente asintomáticas
- Metrorragia: intermenstrual, postcoital (sinusorragia) , postaseo vaginal (duchas vaginales)
- Flujo claro, persistente, mal olor (infección), serosanguinolento (cuando es cáncer avanzado)
- Dolor: pélvico, ciático, lumbosacro
- Compromiso parametrial: obstrucción ureteral; Compromiso Rectal; Edema en extremidades inferiores; Caquexia ;
Adenopatías supraclaviculares. (cáncer avanzado)
- Síntomas de enfermedad avanzada:
o Dolor pélvico
 o Incontinencia
o Flujo serosanguinolento

DIAGNÓSTICO
- Citología - Histología
- Colposcopía - Clínica

Objetivos programas prevención 2°

- El screening de enfermedad preinvasora con frotis de Papanicolau (PAP).
- Concentración de los casos con PAP (+) en Policlinicos de Patología Cervical y su estratificación en distintos grupos
de riesgo con Colposcopia y Biopsia dirigida.
- Tratamiento casos de alto riesgo de enfermedad preinvasora, con diversas medidas ablativas
- Dificultades:
o Insuficiente cobertura (proporcion de pacientes con screening vigente). Optimo: 80%
o Inadecuada focalizacion. Mayor riesgo: 30-55 años.
o Mal manejo de los casos detectados.

Programa nacional de papanicolau

- Mujeres de 25 a 64 años - Periodicidad (PAP) cada 3 años (ideal anual)
- Preferentemente las que nunca se lo han tomado - Mujeres con PAP atrasado
- Las con factores de riesgo - Mujeres que se lo deben repetir
Reducción de tasas acumuladas de cáncer invasor según frecuencia PAP
Frecuencia PAP % Reducción tasa acumulada Nº PAP
En las pacientes que se pueden hacer cada 3 años, tendrían que Cada 1 año 93.3 30
haber sido negativo 3 años anteriores y con una cobertura del Cada 2 años 93.3 15
80%. Cada 3 años 91.4 10
Cada 4 años 83.9 6
Cada 5 años 64.2 3
Historia del screening en cáncer de cuello
- 1923 Papanicolau aisla células malignas en flujo vaginal
- 1924 Hinselmann buscaba tumores con colposcopio (biopsia)
- 1928 Schiller desarrollaba test lugol
- 1941 primera comunicación sobre la utilidad del PAP en diagnóstico de cáncer de cuello

CITOLOGÍA - “PAP”
- Citología exfoliativa del cuello. Muestra endo y exocervix.
- 5-7% de los PAP debiera resultar alterado, con celulas atípicas o neoplásicas.
- Sensibilidad: 70-80% para LIEAG, 60-70% para LIEBG
- Falsos (-): 5-50%. Aceptable 20%

Técnica Toma PAP

-
- Previo a Tacto Vaginal
- Espéculo sin lubricante
- Toma exocervical con espátula de Ayre
- Toma endocervical (citobrush o algodón)
- Extendido sobre portaobjetos
- Fijación de la placa (alcohol 96%, éter, laca)
- Rotular la placa
- Enviar a laboratorio
Clasificación de Bethesda
- Frotis inadecuado: Mal fijado, sangre.
- Frotis negativo para células neoplásicas
o Frotis satisfactorio: Representativa
o Frotis menos que óptimo: No representa unión escamo-columnar.
- Frotis atípico sin caracteres definidos: Atipias que puede ser neoplásica o tambien inflamatoria.
- Frotis sugerente de lesión intraepitelial de bajo grado:
o Probable infección por HPV sin signos de NIE
o NIE I (displasia leve) c/s signos de HPV.
- Frotis sugerente de lesión intraepitelial de alto grado:
o NIE II (displasia moderada)
o NIE III (displasia severa/ carcinoma in situ)
- Frotis sugerente de carcinoma invasor: Epidermoide, Adenocarcinoma, otros.
*El PAP no informa NIE, porque para informar NIE se necesita pieza. En el PAP se informa como LIE (lesion
intraepiteliales)

COLPOSCOPÍA
- Examen De cuello y vagina por medio óptico de aumento.
- Debe efectuarse sin regla (menopáusicas previa administración de
estrógenos)
- Aspecto macroscópico del Cuello Uterino:
o Tumor Exofítico (que característicamente sangra al contacto)
o Tumor Endofítico (aspecto sano, pero al tacto
bimanualcervix firme, indurado y en forma de barril)
o Tumor Ulcerativo (pequeño y ahuecado)
- Cuando hay HPV produce dos tipos de proteínas: proteína E6 y E7
alteran P53, por lo tanto si hay una lesión impide que el sistema inmune la corrija, no produce Ca sino que
predispone!

Técnica:
- Especuloscopía y examen cuello sin preparar
- Colposcopía: ac. Acético 3% (mejora visión por coagular las proteínas). Se tiñen células alteradas
- Test Schiller (Lugol) que tiñe glucógeno del tejido sano color pardo caoba. Schiller (–) Cuello se tiñe color pardo.
Schiller(+) no se colorea con Lugol . Tiñe células sanas o en reposo

Imágenes: normal/sospechosa, satisfactoria/insatisfactoria

- Imágenes Normales, no sospechosas o no biopsiables
- Lesiones diversas: Pólipos, Condilomas, Desgarros, etc.
- Imágenes sospechosas o biopsiables:

Leucoplasia Punteado o base Mosaico o empedrado Vasos atípicos

HISTOLOGÍA
- La NIE consiste en una proliferación atípica que sustituye progresivamente todos los estratos del epitelio.
- Los tres parámetros histológicos claves son:
o Atipía celular: pleomorfismo nuclear e hipercromasia.
o Atipía arquitectural: signo de pérdida de la maduración.
o Actividad proliferativa: presencia de figuras mitóticas suprabasales.
Diagnóstico se basa en atipias nucleares, figuras mitóticas anormales y perdida de la maduración normal del epitelio.
- NIE I (Displasia leve):
o Perdida de la maduración en el 1/3 inferior basal.
o Mitosis escasas y normales.
- NIE II (Displasia moderada)
o Perdida de la arquitectura normal en los 2/3 basales.
o Mayor número de mitosis.
- NIE III (Displasia severa y Carcinoma In Situ)
o Epitelio indiferenciado. Mitosis anormales.

Curetaje endocervical
Indicado cuando LEC no es visible. También si no hay lesión visible a la colposcopía.
Colposcopía no ve canal, es por esto que se hace el curetaje raspando todo lo que hay en el canal

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
- TUMORES EPITELIALES:
o Cáncer de células Escamosas: 85- 90 %
 De células grandes no queratinizantes
 De células grandes queratinizantes
 Células pequeñas
 Verrucosos
o Adenocarcinomas: 10- 15 %
 Típico  Papilar
 Adenoma maligno  Endometrioide
 Células claras  Adenoideoquísticos
 Mucinoso
o Otros: Adenoescamoso, Cáncer de células en vidrio esmerilado, tumor mesenquimáticos, tu de los ductos de
gartner, metastasis

ETAPIFICACIÓN CLINICA FIGO

Estadio 0 Carcinoma in situ. Neoplasia intraepitelial grado III
Estadio I Carcinoma confinado estrictamente al cérvix
Ia Ia1: invasión estromal no > 3 mm en profundidad y extensión < 7mm
Ia2: invasión estromal >3mm y <5mm. Extension <7mm
Ib Ib1: lesión clínicamente visible < 4cm
Ib2: lesión > 4 cm
Estadio II Carcinoma invade útero pero no alcanza pared pélvica o el tercio distal de vagina
IIa Sin compromiso parametrial evidente
IIb Compromiso parametrial obvio
Estadio III Carcinoma se extiende a pared pélvica. Tumor incluye tercio distal de vagina. Todos los casos con
hidronefrosis y riñón no funcionante (cuando llega hasta pared ósea y obstruye uréter)
IIIa Tumor alcanza tercio inferior de vagina sin alcanzar la pared pélvica
IIIb Extensión hasta la pared pelviana y/o hidronefrosis o riñón no funcionante
Estadio Carcinoma alcanza la pelvis verdadera o compromiso de mucosa vesical o rectal (biopsia)
IV
IVa Extensión a órganos adyacentes
IVb Extensión a órganos distantes

Distribución de casos según estadio:

- I:38%
- II:32%
- III:26%
- IV:4%

SOSPECHA CÁNCER CERVICOUTERINO (PROTOCOLO GES)

- Criterios de Sospecha:
o Mujeres Papanicolau (PAP) Positivo y
o Mujeres con Sospecha Clínica de Cáncer Cervicouterino. Referida a Toma de PAP y/o evaluación
ginecológica por signos o síntomas patológicos:
 Especuloscopía presenta una lesión cervical proliferativa y/o sangrante y/o friable, con o sin
antecedentes de sangramiento genital.
o Los Casos Sospechosos deben ser derivados al nivel secundario y/o terciario según corresponda.

DETERMINACIÓN EXTENSIÓN
- Exploración física completa
- Exámenes de laboratorio:
o Hemograma - Función hepática – ELP
o Perfil bioquímico - Orina completa
- Estudios radiológicos: TAC abd pelvis - Pielografía ev - Radiografía de tórax - cintigrama óseo
- Procedimientos:
o Biopsia – Conización – Histeroscopía
o Colposcopía - Legrado endocervical – Cistoscopía
o Proctoscopía
- Otros estudios: Linfografía – Ecografía – RNM – Gammagrafía -Laparoscopía

Manejo
*Tratamiento eleccion es la radioterapia, lo mejor es la braquiterapia. La externa se usa para lesiones metastasicas.
Siempre en estadio III-IV radio+quimioterapia
ALTERNATIVAS
- Etapas tempranas (Etapa 0 a Ib1): cirugía
- Etapas avanzadas (Ib2-IVa): radioterapia + quimioterapia
- IVb: paliación (radioterapia + quimioterapia)

CIRUGÍA EN CÁNCER DE CUELLO

- Conización (Etapa 0 a Ia Ia1)
- Histerectomía (etapa 0 a Ia Ia1)
- Histerectomía radical + linfadenectomía pelviana bilateral
(LPB) (etapa Ia2-Ib1-IIa)
- Traquelectomía radical + LPB (etapa Ia2 a Ib1)
- Exanteración (recurrencia central): se saca vejiga, recto,
utero.

RADIOTERAPIA (ETAPA I-IV)

- El tratamiento incluye radioterapia externa y braquiterapia
- Tipos
o Braquiterapia sola (etapa Ia1) la mas importante se deja un tandem en el cuello. Es la de elección.
o Radioterapia externa a la pelvis + braquiterapia (etapa Ia2-Ib1)
o Radio-quimioterapia (etapas Ib2-IVa)
o Radioterapia campo extendido (confirmado compromiso periaortico)
o Radioterapia paliativa (enfermedad sistemica, recurrencias)

QUIMIOTERAPIA
- Adyuvante radioterapia: cisplatino (es el más usado), 5-fluoracilo, hidroxiurea (Etapa Ib2-IVa)
- Enfermedad avanzada (paliacion etapa Ivb)
- Recurrencia: cisplatino, ifosfamida, taxanos, etc.

Seguimiento (AUGE)
- Neoplasias preinvasoras:
o Controles a los 3, 7 – 10 y 18 meses con: Clínica, PAP, colposcopía y curetaje.
o Si son Normales Atención primaria: PAP a los 6 meses, Anualmente por 2 años, después cada 3 años
- Cáncer invasor:
o Control cada 3 meses por 2 años, Control cada 6 meses año 3 – 5 , Control anual
o Control con: Clínica, PAP y exámenes según criterio clínico

Sobrevida
- I A (microinvasor) 98 A 100 %
- IB 85 A 90 %
- II 65 %
- III 24 %
- IV 15 %
Las pacientes del cáncer de cuello se muere de coma urémico por obstrucción
de los uréteres