Antibióticos

ANTIBITICOS
SITUACIONES
EN
ESPECIALES Y USO
RACIONAL
Trucchia, Rosana
IIa Ctedra de Infectologa FCM-UNC 2013
ANTIBITICOS USO RACIONAL
INTERRELACIONES HUSPED-MO-ATB
PACIENTE
ANTIMICROBIANO
FARMACODINAMIA
MICROORGANISMO
FARMACOCINTICA
Relacin entre el antimicrobiano y el paciente.
Incluye: absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin.
Curva CONCENTRACIN-TIEMPO: determinada por la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin del ATB.
Responsable de la concentracin tisular.
FARMACOCINTICA: PARMETROS
CONCENTRACIN MXIMA (Cmax): concentracin

mxima del ATB alcanzada durante el intervalo de administracin.
VIDA MEDIA (T): tiempo necesario para que el 50% de la concentracin sangunea del ATB sea eliminada.
REA BAJO LA CURVA (AUC): exposicin total al

ATB.
PARMETROS FARMACOCINTICOS
Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Aspects of Antibiotic Use in High-Risk Populations. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 821846
FARMACOCINTICA
BIODISPONIBILIDAD: fraccin del ATB en sangre, luego de la administracin extravascular. Administrados VO, 100% de biodisponibilidad: TMP-SMX, fluoroquinolonas, doxiciclina, rifampicina, clindamicina.
VOLUMEN DE DISTRIBUCIN (Vd): relaciona el total de

droga en el cuerpo con la concentracin de droga en sangre, orienta sobre la cantidad de droga distribuida a los tejidos. Vara segn: ATB; insuficiencia de los rganos excretores; obesidad; aumento de la
permeabilidad; hipoalbuminemia; estado de hidratacin.
FARMACODINAMIA
Interrelacin entre el perfil farmacocintico del ATB y
la susceptibilidad in vitro de la bacteria.
CIM: concentracin mnima del ATB a la cual se inhibe el crecimiento bacteriano.
CBM: concentracin bactericida mnima a la cual se

produce la muerte bacteriana.
FARMACODINAMIA: PARMETROS
Cmax/CIM: relacin entre la Cmax del ATB y la CIM del
patgeno.
AUC/CIM: relacin entre el AUC de la concentracin
del ATB durante 24 hs, respecto a la CIM del

patgeno.
T/CIM: tiempo en que la concentracin del ATB

supera la CIM durante el intervalo de administracin.
FARMACODINAMIA: CINTICA BACTERIANA
Accin bactericida CONCENTRACIN-DEPENDIENTE:

es ms rpida, con Cmax ms alta.
Efecto post ATB: tiempo posterior a la exposicin a un ATB, durante el cual la bacteria es incapaz de
reproducirse an cuando haya cado la CIM. Permite la

indicacin de una dosis diarias. Aminoglucsidos, Fluoroquinolonas.
FARMACODINAMIA: CINTICA BACTERIANA
Accin bactericida TIEMPO-DEPENDIENTE: es mxima
con Cmax 4 veces sobre la CIM y no aumenta con

concentraciones mayores. La actividad bactericida es funcin de la exposicin efectiva.
B-lactmicos, Glucopptidos.
AUC/CIM: la actividad bactericida depende del
tamao del AUC de la concentracin de droga libre y

del tiempo en que el ATB permanece por encima de CIM. Aminoglucsidos, Fluoroquinolonas.
PARMETROS FARMACODINMICOS
Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Aspects of Antibiotic Use in High-Risk Populations. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 821846
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

OMS (1985) Los pacientes deben recibir aquellos que
sean apropiados para sus necesidades clnicas, en dosis adaptadas a sus requerimientos personales, durante un
adecuado periodo de tiempo, y al menor costo para

ellos y su comunidad
50% de todos los medicamentos son prescriptos,

otorgados o vendidos de manera inapropiada.
50% de los pacientes fallan en tomarlos correctamente.
ANTIBITICOS
Bacteriostticos o bactericidas. Espectro reducido o

ampliado.
Indicados SOLO para el tratamiento de infecciones

BACTERIANAS.
Usos inapropiados ms frecuentes: tratamiento de

infecciones NO bacterianas; dosis inadecuadas; automedicacin.
Consecuencia
Emergencia de MO RESISTENTES
INDICACIN Y ELECCIN DEL ATB: RAZONAR Y CONTEXTUALIZAR!!

1. EST

INDICADO?
Solo en INFECCIONES BACTERIANAS Fiebre NO es = INFECCIN!!. Otras causas:
neoplasias, colagenopatas, drogas, hipersensibilidad, hipertiroidismo, enfermedades SNC, alteraciones hidroelectrolticas.
INDICACIN Y ELECCIN DEL ATB:
RAZONAR Y CONTEXTUALIZAR!!
2. CONSIDERAR
DIFERENTES VARIABLES
Del husped: edad; embarazo; lactancia; co morbilidades; inmunidad; contexto socio-econmico.
De la infeccin: lugar de adquisicin; localizacin;

severidad.
Del ATB: actividad bacteriosttica-bactericida; parmetros FC y FD; espectro; frecuencia de administracin; interacciones; toxicidad; costo.
INDICACIN Y ELECCIN DEL ATB: RAZONAR Y CONTEXTUALIZAR!!

3.
Si se realizaron cultivos, se debe modificar el tratamiento en funcin de los resultados.
4.
NO prolongar innecesariamente la duracin del
tratamiento.
ATB EN SITUACIONES
ESPECIALES
INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA HEPTICA-
EMBARAZO
CONSIDERACIONES
GENERALES
Tanto la IR como la IH cursan con reduccin del
aclaramiento del ATB, y si no se acompaa

simultneamente de una alteracin de su distribucin, repercutir directamente sobre la
T1/2,que aumentar.
La POSOLOGA contempla la dosis a administrar y el intervalo de tiempo entre cada una. La insuficiencia presente, exige adaptar una de ellas o ambas?.
VAS
DE ELIMINACIN DE LOS ANTIMICROBIANOS

RENAL B-lactmicos HEPTICA Macrlidos RyH Linezolid OTRAS Tetraciclinas Anfotericina B
Aminoglucsidos Lincosaminas Ciprofloxacina Glucopptidos Metronidazol Moxifloxacina
Levofloxacina
Etambutol Aciclovir ITRA
Rifampicina
Isoniacida Pirazinamida Azoles IP
Sulfamidas
ITRNA
INSUFICIENCIA RENAL
Absorcin oral errtica.

Aumento del volumen de distribucin. Prolongacin de T1/2; aumento de T/CIM y AUC/CIM. Hemodilisis o dilisis peritoneal: dosis
suplementarias.
Filtros dializadores de alta eficacia
y con flujo elevado.
Generalmente se indica aumentar
el intervalo de dosis.
AJUSTE
Cl
DE DOSIS EN
IR
Cr entre 30-50ml/min
reducir 30% la dosis diaria total.

Cl
Cr < 30ml/min reducir
60% la dosis diaria total.
AJUSTE
DE DOSIS EN
IR
Frmula para calcular Cl Cr estimativo
No obesos
(140-edad) x peso ideal 72 x creatinina

Resultado= Cl Cr en ml/min; en las mujeres multiplicar por 0,85.
Peso ideal, mtodo Devine
Varn = 50 kg + 0.91 [altura (cm) - 152.4]
Mujer = 45.5 kg + 0.91 [altura (cm) - 152.4]
AJUSTE
Obesos
Hombres
DE DOSIS EN
IR
(137-edad) x [(0,285 x peso en kg) + (12,1 x alt. en m)] 51 x creatinina Mujeres

(146-edad) x [(0,287 x peso) + (9,74 x altura)] 60 x creatinina
INSUFICIENCIA HEPTICA
Biodisponibilidad afectada por alteracin del volumen de distribucin, circulacin heptica y unin a proteinas.
Clasificacin de Child-Pugh
A= 5-6; B= 7-9; C= 10-15
AJUSTE
ATB Tigeciclina
DE DOSIS EN
Child-Pugh A
IH
Child-Pugh B Child-Pugh C 25mg/12hs Idem 250mg/8hs 80/400mg/12hs Idem Idem Evitar
Claritromicina 250mg/8-12hs Metronidazol TMP-SMX
Rifampicina
Isoniacida Pirazinamida Ketoconazol Precaucin
300-600mg/d
Precaucin 7,5mg/kg/d Evitar
Idem
Precaucin Evitar Evitar
EMBARAZO
TENER EN CUENTA:

Cambios farmacocinticos Riesgo teratognico
Toxicidad sobre embrin o feto
CATEGORAS
DE RIESGO
(FDA)
A: uso seguro, estudios en humanos.

B: uso seguro en animales. No hay estudios clnicos especficos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo.
C: estudios en animales, efectos embriotxicos o teratgenos. No hay estudios en humanos. Su beneficio teraputico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo teratgeno y puede estar justificado su uso en el embarazo bajo control mdico.
D: evidencias de riesgo para el feto humano. E: contraindicados en el embarazo.
B-LACTMICOS
Atraviesan la placenta.
Categora B. Excepcin: Imipenem C.
MACRLIDOS Y LINCOSAMINAS

Atraviesan la placenta.
Categora B. Excepcin: Claritromicina C. NO indicar sales de estolato de eritromicina (Ilosone )
QUINOLONAS
NO se recomienda su uso durante todo el embarazo.
Malformaciones msculo-esquelticas.
TETRACICLINAS
NO se recomienda su uso durante todo el embarazo.
Malformaciones esquelticas.
TRIMETOPRIMA -SULFAMETOXAZOL
No se recomienda su uso durante 1 trimestre: malformaciones congnitas.
No se recomienda su uso durante 3 trimestre: hiperbilirrubinemia y kernicterus en el neonato.
AMINOGLUCSIDOS
No se recomienda su uso durante el embarazo:
sordera congnita, nefrotoxicidad (+ cefalosporinas),

bloqueo neuromuscular (+ Mg++).
TUBERCULOSTTICOS
Isoniacida, rifampicina y etambutol los ms

seguros.
Pirazinamida no se recomienda. Estreptomicina contraindicada.
METRONIDAZOL
No durante 1 trimestre.
FOSFOMICINA
Seguro en ITU.
ANTES
DE INDICAR UN ANTIMICROBIANO
REFLEXIONE!
Primum nil nocere o Primum non nocere "lo
primero es no hacer dao
Cuando una medicina no hace dao deberamos
alegrarnos y no exigir adems que sirva para

algo. (Pierre Augustin Beaumarchais)
MUCHAS GRACIAS

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ANTIBITICOS USO RACIONAL

Responsable de la concentracin tisular.

CONCENTRACIN MXIMA (Cmax): concentracin

REA BAJO LA CURVA (AUC): exposicin total al

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN (Vd): relaciona el total de

permeabilidad; hipoalbuminemia; estado de hidratacin.

Interrelacin entre el perfil farmacocintico del ATB y

la susceptibilidad in vitro de la bacteria.

CIM: concentracin mnima del ATB a la cual se inhibe el crecimiento bacteriano.

CBM: concentracin bactericida mnima a la cual se

Cmax/CIM: relacin entre la Cmax del ATB y la CIM del

del ATB durante 24 hs, respecto a la CIM del

T/CIM: tiempo en que la concentracin del ATB

FARMACODINAMIA: CINTICA BACTERIANA

Accin bactericida CONCENTRACIN-DEPENDIENTE:

reproducirse an cuando haya cado la CIM. Permite la

FARMACODINAMIA: CINTICA BACTERIANA

Accin bactericida TIEMPO-DEPENDIENTE: es mxima

con Cmax 4 veces sobre la CIM y no aumenta con

AUC/CIM: la actividad bactericida depende del

tamao del AUC de la concentracin de droga libre y

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

adecuado periodo de tiempo, y al menor costo para

50% de todos los medicamentos son prescriptos,

50% de los pacientes fallan en tomarlos correctamente.

Bacteriostticos o bactericidas. Espectro reducido o

Indicados SOLO para el tratamiento de infecciones

Usos inapropiados ms frecuentes: tratamiento de

INDICACIN Y ELECCIN DEL ATB: RAZONAR Y CONTEXTUALIZAR!!

Solo en INFECCIONES BACTERIANAS Fiebre NO es = INFECCIN!!. Otras causas:

neoplasias, colagenopatas, drogas, hipersensibilidad, hipertiroidismo, enfermedades SNC, alteraciones hidroelectrolticas.

INDICACIN Y ELECCIN DEL ATB:

Del husped: edad; embarazo; lactancia; co morbilidades; inmunidad; contexto socio-econmico.

De la infeccin: lugar de adquisicin; localizacin;

INDICACIN Y ELECCIN DEL ATB: RAZONAR Y CONTEXTUALIZAR!!

Si se realizaron cultivos, se debe modificar el tratamiento en funcin de los resultados.

NO prolongar innecesariamente la duracin del

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA HEPTICA-

Tanto la IR como la IH cursan con reduccin del

aclaramiento del ATB, y si no se acompaa

DE ELIMINACIN DE LOS ANTIMICROBIANOS

Aminoglucsidos Lincosaminas Ciprofloxacina Glucopptidos Metronidazol Moxifloxacina

Absorcin oral errtica.

Filtros dializadores de alta eficacia

y con flujo elevado.

Generalmente se indica aumentar

reducir 30% la dosis diaria total.

Cr < 30ml/min reducir

60% la dosis diaria total.

Frmula para calcular Cl Cr estimativo

(140-edad) x peso ideal 72 x creatinina

Peso ideal, mtodo Devine

Varn = 50 kg + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

Mujer = 45.5 kg + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

(137-edad) x [(0,285 x peso en kg) + (12,1 x alt. en m)] 51 x creatinina Mujeres

A= 5-6; B= 7-9; C= 10-15

Claritromicina 250mg/8-12hs Metronidazol TMP-SMX

Cambios farmacocinticos Riesgo teratognico

Toxicidad sobre embrin o feto